USO DOS MONOFILAMENTOS DE SEMMES-WEINSTEIN NO EXAME
DE PACIENTES COM CÂNCER
Nomes dos autores
Fernanda Aparecida de Ornelas Massuia
Paula Ponce Lopes
Nome dos orientadores
Gilberto Uemura
José Ricardo Rodrigues
Lins – SP
USO DOS MONOFILAMENTOS DE SEMMES-WEINSTEIN NO EXAME DE PACIENTES COM CÂNCER
Resumo
Introdução: A avaliação de sensibilidade apresenta total importância nas lesões pós cirurgia de mama pelo trauma no nervo intercostobraquial, acarretando a queixa de hipoestesia, no seu dermátomo, levando desde pequenos desconfortos até a influencia nas atividades de vida diária ou na qualidade de vida. Ojetivos: Observar o uso do estesiômetro na avaliação sensitiva, no dermátomo no nervo intercostobraquial, em pacientes portador de câncer de mama. Material e métodos: No período de 2006 a 2008, foram avaliadas 120 mulheres após cirurgia mamária de câncer de mama pelo estesiômetro. As variáveis foram: tempo para aplicação, visualização da evolução pelo paciente, forma de graduar os resultados obtidos pelo equipamento e transporte do mesmo. Resultados: Rapidez na avaliação sensitiva, melhor visualização da evolução pelos pacientes, melhor condição de graduação dos resultados obtidos e fácil transporte para avaliação. Conclusão: O uso dos monofilamentos foi imprescindível na detecção do dano neural em pacientes portadores de câncer.
Palavras-chave: Monofilamentos de Semmes-Weinstein. Sensibilidade. Câncer de mama
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é uma doença que atinge principalmente as mulheres. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) aponta, para 2008, a presença de 49.400 novos casos1. Em 2008 e 2009 deverão surgir 466,730 novos casos2 .
Como forma de se tentar amenizar o grau de morbidade e o número de mortalidade há grande preocupação, entre a comunidade médica, em desenvolver métodos de detecção precoce e terapêutica, como a intervenção cirúrgica a qual pode desenvolver comprometimentos emocionais e/ou físicos às pacientes.
Dentre as complicações físicas mais comuns, após o procedimento cirúrgico, pode ser citada a alteração de sensibilidade a qual pode levar desde aos pequenos desconfortos até a influencia nas atividades de vida diária (AVD´s).
A alteração de sensibilidade pode estar relacionada ao procedimento da linfadenectomia axilar.
Esta alteração sensitiva pode ser decorrente à lesão do nervo sensitivo chamado intercostobraquial (ICB)3.
Para melhor direcionamento da terapêutica há a necessidade de uma avaliação sensitiva minuciosa.
A avaliação de sensibilidade apresenta total importância no arsenal avaliativo de sensibilidade, no tratamento de lesões dos nervos periféricos em pacientes com câncer de mama. Estas lesões podem ser decorrentes a traumas do nervo intercostobraquial, acarretando a queixa de hipoestesia, no seu dermátomo o qual pode levar desde pequenos desconfortos até influenciar nas atividades de vida diária ou na qualidade de vida desses pacientes.
Para a prática da avaliação sensitiva, atualmente há preferência por testes confiáveis e válidos, como os monofilamentos de náilon, desenvolvidos por Semmes e Weinstein apartir dos trabalhos de Von Frey 4,5,6.
No final de 1800 Von Frey, estudava leves limites de toques, com fios de cabelo e pêlos de cavalos apresentando-se diferente em relação a flexibilidade e seus diâmetros focando nos diferentes limiares de pressão e tato7. Após esta pesquisa, Semmes e Weinsten desenvolveu os monofilamentos, os quais foram utilizados para diferenciar lesão dos sistemas nervosos central e periférico entre os veteranos de guerra próximo a 1960, sendo desenvolvido um conjunto com 20 monofilamentos para avaliação do limiar de força referente a variação de pressão 8.
Estudos comparando os monofilamentos de Semmes-Weinsten com testes de temperatura, grafestesia, dor, discriminação de dois pontos, estereognosia e propriocepção foram realizados em 1967 por Von Prince & Butler9.
Foram a partir de estudos realizados por Semmes Weinstein,Werner e Omer a possibilidade de se reduzir o número de monofilamentos8.
Os autores Naafs&Dagne, em 1977 utilizaram os monofilamentos para avaliação sensitiva10.
Em 1987 Bell & Tomancik concluiu em seu trabalho com mais de 40 kits de monofilamentos que na presença de diâmetro e comprimento correto as forças de aplicações são replicáveis. Com o diâmetro crescente pode haver variáveis como em qualquer instrumento manual para teste9.
O teste de sensibilidade com os monofilamentos se apresenta como método confiável e válido para a avaliação fisioterapêutica e este estudo se fazem necessário na tentativa de diminuir as dúvidas de interpretação do estudo sensitivo e suas respectivas condutas após aplicação do mesmo. Nesta contextualização o objetivo deste estudo é analisar a utilização dos monofilamentos de Semmes Weinsten como forma avaliativa sensitiva, no dermátomo no nervo intercostobraquial, em pacientes portador de câncer de mama.
No período de 2006 a 2008, foi avaliada a amostra de conveniência com 120 mulheres após cirurgia mamária de câncer de mama com queixa de hipoestesia no dermátomo do nervo intercostobraquial, seguindo o código de ética e a Resolução 196/96 do CNS.
Para melhor aplicabilidade do instrumento e padronização do local foram selecionados dois pontos referenciais na região deste dermátomo.
Apesar do dermátomo do nervo intercostobraquial estar incluso na região da axila, não foi estudada a região anatômica, por dois motivos: 1 - pelas queixas de desconforto dos sujeitos serem, em geral, referente ao membro superior, raramente à axila; 2 - pelas cirurgias de mastectomia, em que a cicatriz pode se prolongar até à axila, prejudicar a resposta sensitiva.
Antes de iniciar esta avaliação foi esclarecido o procedimento e à discriminação da sensibilidade no membro homolateral à cirurgia, comparada, com o exame análogo, ao membro contralateral. Foram orientadas quanto ao fechamento dos olhos, durante o teste, impedindo o auxílio visual.
Na avaliação foi utilizado um jogo de monofilamentos de Semmes Weinsten da marca Sorri®, composto por seis monofilamentos coloridos, em que cada cor corresponde a um limiar de sensibilidade.
O teste foi iniciado com o monofilamento de menor pressão (0,05g). Na ausência de percepção, foi utilizado o próximo, seguindo seus respectivos pesos, de forma crescente.
A localização alvo deste procedimento foi o dermátomo do nervo intercostobraquial, localizado na face medial e súpero-posterior do braço, padronizado com os braços em abdução de 90o com rotação externa e com o antebraço em flexão de 90 o, em decúbito dorsal.
Foi utilizada a mesma posição, dos membros superiores, para a avaliação subjetiva, tratamento e para a determinação dos pontos específicos, no dermátomo do NICB.
Para padronização foram marcados dois pontos referenciais: o processo coracoide e o epicôndilo medial.
Com uma fita métrica, foi verificada a distância entre estes dois pontos e dividido em três espaços iguais. Na citada distância, foram levantados dois pontos: o proximal e o distal, em relação ao tronco.
Nestes pontos, foram realizadas as circunferências no segmento, com uma fita métrica, passando por cada ponto. A partir do ponto proximal, foi demarcado o P1, à 3 cm em direção à região medial e do ponto distal, à 2 cm na mesma direção, representando o P2.
A diferença de 3 e 2 cm é justificável pela forma anatômica do braço, pela diminuição do trofismo em direção a região distal, que possibilita a aproximação dos pontos específicos para a região do dermátomo do NICB.
Para observar o uso deste instrumento junto foram levantadas as seguintes variáveis; tempo para aplicação, visualização da evolução pelo paciente, forma de graduar os resultados obtidos pelo equipamento e transporte do mesmo.
Frente às variáveis levantadas foi verificada rapidez na avaliação sensitiva, melhor visualização da evolução pelos pacientes, melhor condição de graduação dos resultados obtidos e fácil transporte para avaliação.
DESENVOLVIMENTO
A – Velocidade de avaliação.
Com a utilização dos monofilamentos de Semmes Weinsten há diminuição do tempo de avaliação sensitiva, pois com a percepção do primeiro (verde) se encerra a avaliação naquele ponto.
B – Visualização da evolução.
Com a notificação da cor há melhor condições de visualização pelo paciente.
C – Graduação da resposta.
Com a apresentação das cores dos monofilamentos no respectivo tempo e local há a possibilidade de comparar os diferentes momentos.
D – Padronização do local de avaliação
Com a pré determinação dos pontos específicos da avaliação na determinada área do dermátomo do nervo intercostobraquial há a padronização do local da avaliação.
E – Reproduzir
Com a padronização do dermátomo há a possibilidade de se reproduzir o teste em diferentes centros e escolas.
F - Discussão
Com a padronização e reprodução da metodologia os resultados em diferentes centros e escolas podem ser discutidos bem como as condutas fisioterapêuticas.
1) O que é que o artigo conseguiu, e qual a sua relevância.
Conseguiu padronizar o local de avaliação e com isso possibilitar a integração de vários centros de pesquisas e escolas, com linhas de pesquisa em mastologia.
2) As vantagens e limitações das propostas que o artigo apresenta.
As vantagens:
- padronização do local de avaliação do dermátomo do nervo intercostobraquial.
- visualização da evolução de cada paciente.
Limitação:
- Falta de objetividade na avaliação quanto a resposta neurofisiológica. Segundo Brown11 (1983) e Dumitru12 (1995) há técnicas de estimativa precisa para a pesquisa de alterações neurológicas, como a eletroneuromiografia. Todavia, no caso específico do nervo ICB, não existe técnica eletrofisiológica desenvolvida para estudá-lo. Segundo Dumitru12 (1995), esta técnica é indicada para a análise de fibras finas relacionadas à dor e à temperatura.
3) Referência e eventuais aplicações dos resultados obtidos
Com a determinação do dermátomo do nervo intercostobraquial sugere-se sua aplicação como forma de padronização para avaliação deste nervo em diferentes serviços e que futuramente se possa comparar os resultados levantados em diferentes condutas fisioterapêuticas.
Foram encontrados outros trabalhos, em que os pesquisadores utilizaram o mesmo instrumento avaliativo, os monofilamentos, como Prado13 em 2002, analisando a sensibilidade do nervo tibial em portadores de Diabetes Mellitus; Cardoso14 em 2003, a sensibilidade palmar na região do nervo mediano e Gomes15 em 2004, a sensibilidade do retalho miocutâneo do reto abdominal.
A aplicabilidade se torna necessário principalmente pelo número de pacientes com queixa. Assa16 (1974) e Latteri17 et al. (1985) relataram alterações de sensibilidade do braço e axila, em pacientes submetidas à secção do nervo ICB, após seis meses, em 100% dos casos analisados. Warmuth18 et al.(1998) após observarem as complicações pós-operatórias em 330 pacientes, submetidas à linfadenectomia axilar, verificaram a dormência e dor na face medial do braço em 35% e 30% dos casos respectivamente, após dois a cinco anos da cirurgia.
4) Recomendações para um futuro trabalho.
Sugere-se comparar esta opção avaliativa com outros métodos.
CONCLUSÃO
Foi observado que o uso dos monofilamentos de Semmes Weinsten no dermátomo no nervo intercostobraquial, foi imprescindível na detecção do dano neural em pacientes portadores de câncer, sendo necessária a uniformização do teste para que além desta detecção possa também haver a graduação do comprometimento.
Abstract
Introduction: The evaluation of sensitivity presents all important lesions after breast surgery for trauma intercostobrachial nerve, leading to complaints of numbness in his dermatome, leading from minor discomfort to the influence on activities of daily living or quality of life. Ojete: To observe the use of esthesiometer sensory evaluation, the dermatome intercostobrachial nerve in patients with breast cancer. Material and methods: From 2006 to 2008, were evaluated 120 women after breast surgery for breast cancer by esthesiometer. The variables were: time for application development by viewing the patient, a graduate of the results of the equipment and transport it. Results: Speed in the sensory evaluation, the better view of evolution by patients, better condition ranking of results and easy transport for evaluation. Conclusion: The use of monofilament was essential in detecting nerve damage in patients with cancer.
REFERÊNCIAS
1. Brasil. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): INCA; 2008. Disponível em: <http://www.inca.org.br>. Acessado em: 3 jan. 2008.
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12. Dumitru, D. – Electrodiagnostic Medicine. St. Louis, Mosby, 1995. 878 p. 13. Prado, C.R, Faria, R. S, Fregonesi, S. L. M. Avaliação Sensitiva do Nervo
Tibial através de Monofilamentos em Portadores de Diabetes Mellitus
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reto abdominal em mulheres submetidas à reconstrução mamária imediata após mastectomia por câncer de mama [S.I., 2004]. Disponível em: http://www.sogesp.com.br/jornal/detalhes_jornal.asp?ed=52&sum=6. Acesso em: 29 nov, 2004.
16. Assa, J., The intercostobrachial nerve in radical mastectomy. J Surg
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17. Latteri M, Bajardi G, La Nasa S, Spinnato G, Pantuso G, Fricano S. Nota di tecnica in chirurgia oncologica: la preservazione del nervo intercostobrachiale in corso di linfoadenectomia ascellare. Minerva Chir 1985; 40:7-11.
18. Warmuth, M.A. et al. Complications of axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast: a report based on a patient survey. Cancer, v.83, p.1362-1368, 1998.
Autores
Fernanda Aparecida de Ornelas Massuia – Fisioterapeuta, docente da Universidade Católica de Santos e Universidade Paulista de Ensino, aluna de pós doutorado em Fisioterapia pela Ufscar – professora.fernanda@ig.com.br – (14) 32391754
Paula Ponce Lopes – Fisioterapeuta, especialista em Ortopedia – (14) 30111363
Orientadores
Gilberto Uemura – Ginecologista, Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp
José Ricardo Paciencia Rodrigues – Ginecologista, Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp
