Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 número4

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Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4): 349-66 355

À

beira do leito

Referências

1.Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, Nishi-kawa H, Takada Y, Kudoh S, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1999; 17:2692-9.

2. Curran W, Scott C, Langer R, Komaki JL, Hauser S, Movsas B, et al. Phase III compa-rison of sequential vs concurrent chemo-radiation for patients with unresectable stage III non-small cell lung cancer (NSCLC): Report of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9410. Lung Cancer 2000; 29:93. (abstract 302).

Clínica Cirúrgica

Clínica CirúrgicaClínica Cirúrgica

HERNIOPLASTIA

INGUINAL

HOJE

. . .

LICHTENSTEIN

SEMPRE

?????

Todos sabemos que a ocorrência de diversas técnicas cirúrgicas para um mesmo fim demonstra não estar havendo satisfação completa com os métodos em uso.

Na hernioplastia inguinal não é diferente. E por isso, com o avanço dos conhecimentos e das pesquisas, novas idéias surgem constan-temente. Na década de 80 foi descrita por Lichtenstein a técnica de hernioplastia inguinal sem tensão.

Os excelentes resultados apresentados pelo autor e a reprodução destes resultados em todo o meio científico determinaram sua rápida difusão no meio cirúrgico, sendo então considerada por muitos como método ideal de reparo para esta enfermidade.

É importante lembrar que devemos adap-tar a técnica ao doente e não o doente à técnica. Portanto, hoje não há espaço para se pensar em uma hernioplastia inguinal sem levar em consideração a possibilidade de reforço a Lichtenstein, mas esquecer técnicas comprovadas, como o reforço a Mc Vay, Shoudice, Stoppa, Bassini, etc seria mesmo um absurdo.

Somos partidários da técnica descrita por Irving L. Lichtenstein há muitos anos e propagadores de seus benefícios, mas nem por isso deixamos de lembrar os riscos de infecção, edema, hematoma, seroma,

rejeição ou recidiva (a técnica não é mila-grosa), assim como em outras técnicas, e, portanto, a orientação ao doente de que “colocarei uma tela e seus problemas esta-rão resolvidos” pode ser falsa ou mesmo pretensiosa por parte do cirurgião.

DARCY LISBÃO MOREIRADE CARVALHO

PEDRO LUIZ SQUILACCI LEME

Referências

1. Forte A, D’Urso A, Palumbo P, Lo Storto G, Gallinaro LS, Bezzi M, et al. Inguinal hernio-plasty: the gold standard of hernia repair. Hernia 2003; 7(1):35-8.

2. Amid PK. The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty. Hernia 2003, 7(1):13-6.

3. Lichtenstein IL. Hernia repair without disa-bility. 2nd ed. Tokyo: Ishiyaku Euroamerica Inc.; 1986.

Ginecologia

GinecologiaGinecologia

Ginecologia Ginecologia

ENDOMETRIOSE

DE

VVVVVAGINA

AGINA

...

COMO

ABORD

ABORDAR

ABORD

AR

CIRURGICAMENTE

?????

Dentro dos quadros de endometriose pélvica, a de localização vaginal é pouco freqüente. A manifestação clínica caracte-riza-se, geralmente, por dispareunia de profundidade, dificultando o relacionamen-to sexual, podendo também se acompanhar de graus variados de dismenorréia. É funda-mental que se avalie o sito exato destas lesões e a abordagem cirúrgica deve ser por via abdominal (de preferência laparos-cópica) e não por via vaginal.

Caso Clínico

S.M.A, 30 anos, nulípara, nuligesta, com queixa de dispareunia de profundidade, dis-menorréia e pequeno sangramento ao coito. Ao exame ginecológico detectou-se presença de nódulos escuros de 0,5 a 1,0 cm de diâmetro, localizados no 1/3 superior da vagina, logo abaixo do lábio posterior do colo do útero. Ao exame de toque os nódulos apresentavam-se dolorosos. O restante do exame ginecológico, bem como a ecografia vaginal não mostravam alterações

signifi-cativas. A determinação sérica do CA 125 revelou resultado de 30 (limite superior de normalidade). A paciente foi encaminhada para colposcopia e foi solicitada biópsia dos nódulos. O anatomo- patológico das lesões evidenciou presença de epitélio glandular endometrial de permeio a fibras musculares. Com esse diagnóstico foi indicada video-laparoscopia, cujo resultado mostrou cavida-de abdominal sem alterações significativas, identificando o útero de tamanho e forma normais, ovários de aspecto normal e tubas uterinas normais. O fundo de saco útero-retal mostrava-se livre, porém notaram-se lesões escuras nas regiões dos ligamentos útero-sacros. Não se constatou nódulos entre os ligamentos útero-sacros; entretanto, à palpa-ção com instrumental laparoscópico desta região notou-se irregularidade que coincidia com os nódulos de vagina. Com este quadro, decidiu-se pela excisão das lesões dos liga-mentos útero-sacros e abertura por via lapa-roscópica da cúpula vaginal. Assim, introdu-ziu-se na vagina instrumental para apresen-tação da cúpula utilizado em cirurgias cópicas e, com o bisturi ultrassônico laparos-cópico, procedeu-se à abertura da vagina. Uma vez aberta, observou-se a presença de quatro nódulos escuros, endurecidos e de 1cm de diâmetro. Retirou-se uma faixa de 1cm a 1,5cm de vagina. A utilização do palpador especial fez com que não houvesse saída de gás durante o procedimento e dessa forma evitou-se a perda do pneumoperitônio. A su-tura vaginal foi realizada por via laparoscópica. A alta hospitalar ocorreu 24 hs após o proce-dimento. O estudo anatomopatológico da peça cirúrgica confirmou tratar-se de endometriose vaginal. A paciente foi orientada a utilizar contraceptivo oral após o procedimento.

Apesar da reativação da via vaginal para cirurgias de retirada de útero, a endometriose de vagina não deve ser abordada por esta via, pois as lesões na vagina podem representar uma ponta do “iceberg” de um grande implan-te endometriótico propriamenimplan-te dito. A via laparoscópica, além de fazer um diagnóstico mais amplo e efetivo, permite uma aborda-gem segura e eficaz com retirada de todo implante endometriótico.