A N Á L I S E S DE R E V I S T A S
T E N T A T I V A P A R A E X P L I C A R O M E C A N I S M O F I S I O L Ó G I C O D A P A L A V R A E D O P E N S A M E N T O P E L A D O U T R I N A D E P A V L O V ( A N A T T E M P T T O E X P L A I N B A S I C P H Y S I O L O G I C A L M E C H A N I S M U S O F S P E E C H A N D T H I N K I N G F R O M T H E P O I N T O F V I E W O F P A V L O V ' S D O C T R I N E ) . A c t a U n i v e r s i t a t i s P a -l a c k i a n a e O -l o m u c a e n s i s ( T c h e c o s -l o v a q u i a ) , 2:55-76, 1955.
O a u t o r p r o c u r a e x p l i c a r o m e c a n i s m o da p a l a v r a e d o p e n s a m e n t o c o m b a s e nas c o n c e p ç õ e s da e s c o l a d e P a v l o v , s e g u n d o as q u a i s o s u b s t r a t o f i s i o l ó g i c o d a p a l a v r a é c o n s t i t u i d o p o r c o n e x õ e s c o n d i c i o n a d a s e c o m p l e x a s de a n a l i s a d o r e s o u e s t e r e o t i p o s , de a c o r d o c o m a t e r m i n o l o g i a p a v l o v i a n a . P a v l o v a d m i t e d o i s s i s t e m a s de s i n a l i z a ç ã o : o p r i m e i r o , c o m u m a o h o m e n s e a n i m a i s , é c o n s t i t u i d o p e l o s c o m -p l e x o s d e r e f l e x o s c o n d i c i o n a d o s q ú e d ã o o sinal d i r e t o da r e a l i d a d e o b j e t i v a ; o s e g u n d o , a p a n á g i o dos seres h u m a n o s e r e p r e s e n t a d o p e l a l i n g u a g e m , é c o n s t i t u i d o p e l o s sinais de r e a l i d a d e , p e r m i t i n d o a o h o m e m a a b s t r a ç ã o ; a n a l i s a d o r e s c o r t i c a i s s ã o a g r u p a m e n t o s c e l u l a r e s do c ó r t e x c e r e b r a l c o m u m a f u n ç ã o p r e d o m i n a n t e ; e s t e r e o t i p o s d i n â m i c o s s ã o c o m p l e x o s d e c o n e x õ e s c o n d i c i o n a d a s r e l a c i o n a d a s a u m ou m a i s a n a l i s a d o r e s , às v e z e s d e f l a g r a d o s p o r u m só e l e m e n t o c o n d i c i o n a d o .
S e g u n d o o a u t o r a f u n ç ã o da p a l a v r a n ã o e s t á c o n e c t a d a a u m a z o n a l i m i -t a d a d o c é r e b r o ou a q u a l q u e r a n a l i s a d o r e s p e c i a l , m a s é o r e s u l -t a d o da a -t i v i d a d e c o n j u g a d a de c e r t o s a n a l i s a d o r e s . A sua e x e c u ç ã o se b a s e i a n u m a r c o a f e r e n t e , p r ó p r i o c e p t i v o ( m ú s c u l o s f o n a d o r e s e a r t i c u l a d o r e s ) e u m a r c o e f e r e n t e , m o t o r . E s t e r e f l e x o i n c o n d i c i o n a d o é p r o j e t a d o p a r a os n í v e i s s u p e r i o r e s do s i s t e m a n e r v o s o a t é a l c a n ç a r o c ó r t e x c e r e b r a l , o n d e se j u n t a a o u t r o s a n a l i s a d o r e s , e s p e c i a l m e n t e o a c ú s t i c o e o ó p t i c o . O p r o c e s s o de p e r c e p ç ã o e c o n h e c i m e n t o é f e i t o e m d o i s t e m p o s : 1 ) r e f l e x ã o d i r e t a de u m o b j e t o ou a ç ã o e f e t u a - s e p o r u m e s t e r e o t i p o d e a n á l i s e o u u m c o m p l e x o do p r i m e i r o s i s t e m a d e s i n a l i z a ç ã o ; 2 ) c o n e x ã o d e s t e e s t e r e o t i p o d i r e t o i n i c i a l m e n t e c o m o v o c á b u l o o u v i d o e, m a i s t a r d e , c o m o v o c á b u l o p r o n u n c i a d o , l i d o ou e s c r i t o . P e l a a ç ã o c o m p l i c a d a e r e f i n a d a d o s a n a l i s a d o -r e s e m e d i a n t e sua c o o p e -r a ç ã o m ú t u a , v ã o se f o -r m a n d o v á -r i o s t i p o s de c a d e i a s de r e f l e x o s c o n d i c i o n a d o s ou e s t e r e o t i p o s q u e , n o m e c a n i s m o f i s i o l ó g i c o d a p a l a -v r a , s ã o os s e g u i n t e s : 1 ) e s t e r e o t i p o a n a l i s a d o r d o p r i m e i r o s i s t e m a de s i n a l i z a ç ã o
( s e n s o r i a l ) ; 2 ) e s t e r e o t i p o a n a l i s a d o r do s o m ( a c ú s t i c o ) ; 3 ) e s t e r e o t i p o a n a l i s a d o r d a p r o n ú n c i a ( l o g o e s t é s i c o , p r ó p r i o c e p t i v o , q u i n e s t é s i c o ) ; 4 ) e s t e r e o t i p o m o t o r ; 5> e s t e r e o t i p o a n a l i s a d o r ó p t i c o ( l e i t u r a ) ; 6 ) e s t e r e o t i p o s a n a l i s a d o r e s g r a f o q u i -n e s t é s i c o e g r a f o - m o t o r ( e s c r i t a ) .
A p r i n c i p a l c a d e i a é f o r m a d a p e l o e s t e r e o t i p o p r ó p r i o c e p t i v o ( l o g o e s t é s i c o ) q u e se m a n i f e s t a , na m e n t e h u m a n a , sob a f o r m a e s p e c i a l da p a l a v r a i n t e r n a ou p e n -s a m e n t o . A a n á l i -s e p -s i c o l ó g i c a c o n f i r m a o f a t o de q u e nó-s n ã o o u v i m o -s no-s-sa p a l a v r a ( o u f a l a ) i n t e r n a , m a s , " p r o n u n c i a m o s i n t e r n a m e n t e " , p e r c e b e n d o as coisas c o m o se t i v e s s e m sido p r o n u n c i a d a s i n t e r n a m e n t e . S e g u n d o a c o n c e p ç ã o d e P a v l o v , p a r a o q u a l o c ó r t e x c e r e b r a l é u m c o m p l e x o de a n a l i s a d o r e s , o a u t o r e x p l i c a t o d a s as a ç õ e s d a l i n g u a g e m e do p e n s a m e n t o e m t e r m o s de c o a ç ã o d e a n a l i s a d o r e s e d o s d o i s s i s t e m a s de s i n a l i z a ç ã o d o h o m e m .
R E L A Ç Õ E S E N T R E A N T I C O A G U L A N T E S E I N F A R T O C E R E B R A L H E M O R R Á G I C O E M A N I M A I S D E E X P E R I Ê N C I A ( R E L A T I O N S H I P B E T W E E N A N T I C O A G U L A N T S A N D H E M O R R A G I C C E R E B R A L I N F A R C T I O N I N E X P E R I
-M E N T A L A N I -M A L S ) . -M . W . W O O D , K . G. W A K I N , G. P . S A Y R E , C. H . -M I L L I K A N
E J. P . W H I S N A N T . A r c h . N e u r o l . a . P s y c h í a t . , 79:390-396 ( a b r i l ) 1958.
E n q u a n t o q u e o e m p r e g o de a n t i c o a g u l a n t e s e m casos de processos t r o m b o -e m b ó l i c o s -e x t r a c -e r -e b r a i s é, d-e m o d o p r a t i c a m -e n t -e u n i f o r m -e , a c -e i t o na p r á t i c a m é d i c a , i n ú m e r a s c o n t r o v e r s i a s a i n d a d i v i d e m os n e u r o l o g i s t a s s o b r e as v a n t a g e n s e os r i s c o s dessa t e r a p ê u t i c a e m p r o c e s s o s v a s c u l a r e s c e r e b r a i s n ã o h e m o r r á g i c o s . Se, p o r u m l a d o , a l g u n s a u t o r e s r e g i s t r a m casos de t r a n s f o r m a ç ã o h e m o r r á g i c a de i n f a r t o s i s q u é m i c o s na v i g ê n c i a d o t r a t a m e n t o a n t i c o a g u l a n t e , d e o u t r a p a r t e , os p r e c o n i z a d o r e s desse p r o c e s s o t e r a p ê u t i c o a s s i n a l a m a f r e q ü ê n c i a c o m q u e essa t r a n s f o r m a ç ã o o c o r r e na a u s ê n c i a de q u a l q u e r m e d i c a m e n t o a g i n d o s o b r e a c o a g u l a ç ã o s a n g ü í n e a . T r a b a l h o s p r é v i o s de o u t r o s i n v e s t i g a d o r e s j á h a v i a m d e m o n s t r a d o q u e o uso de a n t i c o a g u l a n t e n ã o a u m e n t a a h e m o r r a g i a e m i n f a r t o s d o m i o -c á r d i o i n d u z i d o s e x p e r i m e n t a l m e n t e .
N a c l í n i c a , d o i s p r o b l e m a s f u n d a m e n t a i s p r e o c u p a m o m é d i c o na i n d i c a ç ã o de a n t i c o a g u l a n t e s p a r a o t r a t a m e n t o de a c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a i s : 1 ) as d i f i -c u l d a d e s n o d i a g n ó s t i -c o d i f e r e n -c i a l e n t r e a -c i d e n t e s i s q u é m i -c o s e h e m o r r á g i -c o s ; 2 ) as c o n s e q ü ê n c i a r e a i s de r e d u ç ã o da a t i v i d a d e de p r o t r o m b i n a s o b r e o i n f a r t o i s q u é -m i c o . P a r a c o n t r i b u i r na s o l u ç ã o desse ú l t i -m o p r o b l e -m a , os a u t o r e s p r o c u r a r a -m i n v e s t i g a r se os i n f a r t o s p r o d u z i d o s e x p e r i m e n t a l m e n t e e m c ã e s sob v i g ê n c i a de a t i v i d a d e s da p r o t r o m b i n a r e d u z i d a s de 10 a 30% se t o r n a m m a i s h e m o r r á g i c o s e m c o m p a r a ç ã o c o m i n f a r t o s p r o d u z i d o s e m cães d e c o n t r o l e , c o m t e m p o s n o r m a i s de p r o t r o m b i n a . E m 39 c ã e s f o r a m d e t e r m i n a d o s i n f a r t o s c e r e b r a i s u n i l a t e r a i s p o r i n j e ç ã o d e v i n i l - a c e t a t o na c a r ó t i d a i n t e r n a , c o m s o b r e v i d a d e 48 h o r a s . A 25 desses a n i m a i s f o r a m m i n i s t r a d o s a n t i c o a g u l a n t e s ( c u m a r í n i c o s ) de 5 V2 a 7V¿
h o r a s a p ó s a i n j e ç ã o e m b o l i z a n t e , d e f o r m a a m a n t e r a a t i v i d a d e de p r o t r o m b i n a a 1030% d o n o r m a l . N o s d e m a i s 14 c a s o s n e n h u m a n t i c o a g u l a n t e f o i usado, E s -t u d o s h i s -t o l ó g i c o s s u b s e q ü e n -t e s d e m o n s -t r a r a m q u e os i n f a r -t o s c e r e b r a i s e r a m m a i s h e m o r r á g i c o s e a m o r t a l i d a d e m a i o r q u a n d o os c ã e s r e c e b i a m a n t i c o a g u l a n t e s l o g o a p ó s a i n d i ç ã o do i n f a r t o e m c o m p a r a ç ã o c o m o g r u p o c o n t r o l e .
R . M E L A R A G N O
M E C A N I S M O D E P R O D U Ç Ã O D O E D E M A D E P A P I L A N A S Í N D R O M E D E G U I L L A I N - B A R R É ( M E C H A N I S M O F P R O D U C T I O N O F P A P I L L E D E M A I N T H E G U I L L A I N B A R R É S Y N D R O M E ) . R . J . J O Y N T . N e u r o l o g y , 8:812 ( j a n e i -r o ) , 1958.
O a u t o r r e l a t a u m c a s o d e s í n d r o m e de G u i l a i n - B a r r é c o m s i n t o m a t o l o g i a de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a , n o q u a l f o i f e i t a c r a n e o t o m i a d e s c o m p r e s s i v a à d i r e i t a e b i ó s i a d o l o b o t e m p o r a l . A b i ó p s i a m o s t r o u a c e n t u a d o e d e m a i n t r a c e l u l a r ; n ã o h a v i a s i n a i s d e p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o a t i v o , d e a l t e r a ç õ e s v a s c u l a r e s , n e m d e s m i e -l i n i z a ç ã o .
R e v e n d o a l i t e r a t u r a , o a u t o r r e c o l h e u v á r i o s a r g u m e n t o s f a v o r á v e i s à h i p ó t e s e d e q u e a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e o e d e m a de p a p i l a d e c o r r a m d o d é f i c i t de a b s o r -ç ã o l i q u ó r i c a a o n í v e l d a s v i l o s i d a d e s a r a c n ó i d e a s : 1 ) nos casos d e s í n d r o m e d e G u i l l a i n B a r é c o m e d e m a d e p a p i l a a q u a n t i d a d e d e p r o t e í n a s n o l i q ü i d o c e f a l o r -r a q u i d i a n o é, e m g e -r a l , b a s t a n t e e l e v a d a ; 2 ) o a p a -r e c i m e n t o d o e d e m a de p a p i l a c o s t u m a ser t a r d i o , p o d e n d o ser a t r i b u í d o à e f e t i v a ç ã o do b l o q u e i o a o n i v e l d a s v i l o s i d a d e s a r a c n ó i d e a s ; 3 ) G a r d n e r e c o l s . m o s t r a r a m , e m cães, q u e a a d i ç ã o d o s o r o c o m p r o t e í n a s r e d u z a a b s o r ç ã o d e s o l u ç ã o de R i n g e r a o n í v e l d o e s p a ç a s u b a r a c n ó i d e o ; 4 ) D e n n y B r o w n r e l a t o u u m c a s o e m q u e v e r i f i c o u , p e l o e s t u d o a n a -t o m o p a -t o l ó g i c o , a p r e s e n ç a de m a -t e r i a l a m o r f o , p r o v a v e l m e n -t e c o n s -t i -t u í d o p o r p r o t e í n a s , nas v i l o s i d a d e s a r a c n ó i d e a s ; 5 ) a c o m p a r a ç ã o c o m c e r t o s t u m o r e s e m q u e , c o n c o m i t a n t e m e n t e c o m o a u m e n t o d e p r o t e í n a s , h á e d e m a de p a p i l a , s e m b l o q u e i o do t r â n s i t o l i q u ó r i c o ; 6 ) a b o a c o n t a c t u a ç ã o c o m o m e i o a m b i e n t e , o e l e t r e n c e f a l o g r a m a n o r m a l e o i n d i c e d e A y a l a e l e v a d o f a l a m c o n t r a a p r e s e n ç a d e e d e m a c e r e b r a l . E n t r e t a n t o , h á e v i d ê n c i a s a n á t o m o - p a t o l ó g i c a s de q u e p o d e o c o r r e r e d e m a c e r e b r a l na s í n d r o m e d e G u i l l a i n B a r r é , c o n f o r m e r e l a t o s d e R o s e -m a n e A r i n g , P o l o n e B a k e r , S c h e i n k e r , H a y -m a k e r e K e r n o h a n . O a u t o r é -m a i s f a v o r á v e l à h i p ó t e s e d e q u e a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e o p a p i l e d e m a na s í n d r o -m e de G u i l l a i n - B a r r é s e j a -m d e c o r r e n t e s d e e d e -m a c e r e b r a l , s e n d o p r o v á v e l q u e os f a t o r e s r e s p o n s á v e i s p e l o e d e m a das r a í z e s , p o s s a m t a m b é m , e m c e r t o s casos, d e t e r -m i n a r e d e -m a c e r e b r a l .
S Y L V I O S A R A I V A
S I G N I F I C A Ç Ã O C L I N I C A D A H I P O T E N S Ã O D O L I Q Ü I D O C E F A L O R R A Q U I D I A N O ( C L I N I C A L S I G N I F I C A N C E O F L O W C E R E B R A L S P T N A L F L U I D P R E S S U R E ) . H . A . SCHENKIN K B . E. FiNNESON. N e u r o l o g y , 8:157-163 ( m a r ç o ) 1958.
A s h i p e r t e n s õ e s d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o t ê m sido b e m e s t u d a d a s q u a n t o à s i g n i f i c a ç ã o d i a g n o s t i c a e p r o g n ó s t i c a ; e n t r e t a n t o o m e s m o n ã o se d á c o m as h i p o t e n s õ e s l i q u ó r i c a s q u e , f r e q ü e n t e m e n t e , n e m s i q u e r s ã o t o m a d a s e m c o n s i d e r a ç ã o , a p e s a r d e n u m e r o s a s r e f e r ê n c i a s a v a r i a d a s c o n d i ç õ e s q u e as p o d e m d e t e r -m i n a r . H i p o t e n s ã o l i q u ó r i c a é r e l a t i v a -m e n t e c o -m u -m a p ó s i n t e r v e n ç õ e s c i r ú r g i c a s i n t r a c r a n i a n a s — e s p e c i a l m e n t e a p ó s a e x t i r p a ç ã o de h e m a t o m a s — a p ó s t r a u m a -t i s m o s c r a n i a n o s e a p ó s p u n ç õ e s l o m b a r e s p a r a e x a m e do l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o . T ê m s i d o r e g i s t r a d o s , t a m b é m , casos e m q u e a h i p o t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a — c o m s i n t o m a t o l o g i a q u e se a s s e m e l h a m u i t o à da h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a — o c o r r e de m a n e i r a m a i s ou m e n o s b r u s c a e s e m c a u s a a p a r e n t e ( h i p o t e n s õ e s i n t r a c r a n i a n a s p r i m á r i a s ) . N ã o s e n d o p o s s í v e l m e d i r a p r o d u ç ã o e a a b s o r ç ã o d o l i q ü i d o c e f a l o r -r a q u i d i a n o , t a i s h i p o t e n s õ e s t ê m sido a t -r i b u i d a s , h i p o t e t i c a m e n t e à d i m i n u i ç ã o da p r o d u ç ã o desse l i q ü i d o , p o s s i v e l m e n t e d e v i d a a u m r e f l e x o e s p a s m o - v a s c u l a r dos p l e x o s c o r o i d e s ou a u m d i s t ú r b i o de c e n t r o s n e u r o - v e g e t a t i v o s h i p o t a l â m i c o s .
B a s e a d o s n o e s t u d o de 32 casos c l í n i c o s , S h e n k i n e F i n n e s o n s u g e r e m q u e , a o m e n o s e m boa p a r t e dos casos de h i p o t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a , o d i s t ú r b i o e s t e j a l i g a d o à i n s u f i c i ê n c i a do v o l u m e s a n g ü í n e o c e r e b r a l . E s t a a f i r m a t i v a é b a s e a d a e m estudos f e i t o s c o m o m é t o d o d o ó x i d o n i t r o s o q u e d e m o n s t r a m q u e u m a d i m i n u i ç ã o de 3 1 % do f l u x o s a n g ü í n e o c e r e b r a l é a c o m p a n h a d a d e u m a d i m i n u i ç ã o a p r e c i á v e l ( 2 7 % ) d a p r e s s ã o d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o . T a m b é m j á f o r a d e m o n s t r a d o ( C o b b e F r e m o n t - S m i t h ) q u e a h i p e r v e n t i l a ç ã o d i m i n u i , p a r a l e l a m e n t e , o a f l u x o s a n g ü í n e o c e r e b r a l e a p r e s s ã o d o l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o , a s s i m c o m o , q u e a a d m i n i s t r a ç ã o d e d i ó x i d o de c a r b o n o t e m e f e i t o c o n t r á r i o , i s t o é, a u m e n t a o a f l u x o s a n g ü í n e o a o e n c é f a l o e a p r e s s ã o l i q u ó r i c a . P a r t i n d o destes estudos, S h e n k i n e F i n n e s o n m e d i c a r a m seus d o e n t e s , c o m e x c e l e n t e s r e s u l t a d o s , m e d i a n t e h i d r a t a ç ã o a d e q u a d a e, e s p e c i a l m e n t e , m e d i a n t e a i n a l a ç ã o de d i ó x i d o de c a r b o n o .
A P R O P Ó S I T O D E D U A S O B S E R V A Ç Õ E S D E D E G E N E R A Ç Ã O D O C O R P O C A L O S O . H Á U M A S Í N D R O M E C L Í N I C A C A R A C T E R Í S T I C A D A D O E N Ç A D E M A R C H I A F A V A B I G N A M I ? ( A P R O P Ô S D E D E U X O B S E R V A T I O N S D E D É G É N E -R E S C E N C E D U C O -R P S C A L L E U X . E X 1 S T E - T - I L U N S Y N D -R O M E C L I N I Q U E C A R A C T E R I S T I Q U E D E L A M A L A D I E D E M A R C H I A F A V A - B I G N A M I ? ) G .
B O U D I N , J . B A R B I Z E T E S. B R I O N . R e v . N e u r o l . , 97:433-449, 1957.
A d e g e n e r a ç ã o d o c o r p o c a l o s o f o i d e s c r i t a e m a l c o ó l a t r a s , e m 1903, p o r M a r -c h i a f a v a e B i g n a m i . Casos r e l a t a d o s u l t e r i o r m e n t e e v i d e n -c i a r a m d e g e n e r a ç ã o d o c o r p o c a l o s o a s s o c i a d a m u i t a s v e z e s a p r o c e s s o s d e g e n e r a t i v o s c o m i s s u r a i s ou a lesões c a r a c t e r í s t i c a s d a e n c e f a l o p a t i a d e W e r n i c k e . C o n q u a n t o t e n h a sido e s t a -b e l e c i d o o q u a d r o a n a t ô m i c o d a d o e n ç a , a c a r a c t e r i a z ç ã o c l í n i c a t e m p e r m a n e c i d o o b s c u r a . P a r a O r l a n d o p o d e r - s e - á s u s p e i t a r d a d o e n ç a d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i q u a n d o , e m u m a l c o ó l a t r a c r ô n i c o , o c o r r e r r á p i d a q u e d a d o e s t a d o g e r a l , d i s a r t r i a , e x c i t a ç ã o p s i c o m o t o r a e sinais d e d e m ê n c i a .
Os a u t o r e s t i v e r a m o p o r t u n i d a d e d e a c o m p a n h a r dois casos d e a l c o ó l a t r a s nos q u a i s a a u t ó p s i a r e v e l o u d e g e n e r a ç ã o d o c o r p o c a l o s o . A m b o s a p r e s e n t a v a m o m e s m o q u a d r o c l í n i c o : s í n d r o m e d e m e n c i a l e h i p e r t o n i a m u s c u l a r . A s e m e l h a n ç a e n t r e os d o i s casos e r a t a l q u e , b a s e a d o s n o p r i m e i r o c a s o , os a u t o r e s f i z e r a m o d i a g n ó s t i c o d o o u t r o c a s o , c o n f i r m a d o p e l o e s t u d o a n á t o m o - p a t o l ó g i c o . A a n á l i s e dos d a d o s c l í n i c o s a p r e s e n t a d o s p e l o s p a c i e n t e s p e r m i t i u i d e n t i f i c a r u m a s é r i e d e c a r a c t e r e s c o m u n s : 1 ) d e m ê n c i a t o t a l ; 2 ) h i p e r t o n i a g e n e r a l i z a d a , c o m os m e m bros s u p e r i o r e s e m f l e x ã o , q u e se e x a g e r a v a às m e n o r e s t e n t a t i v a s d e m o b i l i z a -ç ã o ; 3 ) a s t a s i a - a b a s i a ; 4 ) h i p e r r e f l e x i a p r o f u n d a e sinal d e B a b i n s k i b i l a t e r a l ; 5 ) c o m p r o m e t i m e n t o d a m u s c u l a t u r a o c u l a r e x t r í n s e c a .
S Y L V I O S A R A I V A
L E U C O E N C E F A L I T E E S C L E R O S A N T E S U B A G U D A D O A D U L T O ( L E U C O E N C É -P H A L I T E S C L É R O S A N T E S U B A I G Ü E D E L ' A D U L T E ) . M . W E N D E R . R e v u e N e u r o l . , 97:285-294 ( o u t u b r o ) 1957.
O a u t o r e s b o ç a o c o n c e i t o d a l e u c o e n c e f a l i t e e s c l e r o s a n t e s u b a g u d a ( L E S S ) e a s s i n a l a a s d i f i c u l d a d e s e i n c e r t e z a s q u a n t o à e t i o l o g i a e a o s a s p e c t o s h i s t o p a t o l ó -g i c o s . A m i t e a p o s s í v e l i d e n t i d a d e e n t r e esta a f e c ç ã o e a e n c e f a l i t e c o m i n c l u s õ e s n u c l e a r e s d e D a w s o n e a p a n a n c e f a l i t e d e P e t t e e D õ r i n g . A s e g u i r , o a u t o r d e s -c r e v e o q u a d r o -c l í n i -c o d a L E E S -c h a m a n d o a a t e n ç ã o p a r a o i n í -c i o l e n t o -c o m s i n t o m a s d e r e b a i x a m e n t o m e n t a l g l o b a l p r o g r e s s i v o , a o l a d o d e sinais n e u r o l ó -g i c o s f o c a i s , e s p e c i a l m e n t e d e s o r d e n s d a f a l a , l i n -g u a -g e m , p r a x i a e -g n o s i a , a l é m d e p o s s í v e l c o m p r o m e t i m e n t o p a r c i a l d a v i s ã o c o r t i c a l ; r e f e r e - s e t a m b é m à e v o l u ç ã o da. d o e n ç a , c o m a g r a v a ç ã o r á p i d a d o s s i n t o m a s p s í q u i c o s e d e m e n c i a ç ã o , a p a r e c i m e n t o d e s í n d r o m e e x t r a p i r a m i d a l g r a v e c o n s t i t u í d a p r i n c i p a l m e n t e p o r m o v i m e n t o s i n v o l u n t á r i o s e s p o n t â n e o s c o m p l e x o s e v a r i á v e i s , c o m a l t e r a ç õ e s d o t o n o m u s -c u l a r ; e m fase m a i s a v a n ç a d a i n s t a l a - s e o q u a d r o d a d e -c o r t i -c a ç ã o , d e s -c e r e b r a ç ã o e c o m a t e r m i n a l , e m g e r a l 9 o u 10 m e s e s a p ó s o i n í c i o d a m o l é s t i a . O e x a m e h i s t o p a t o l ó g i c o m o s t r a l e s õ e s i n f l a m a t ó r i a s n a s u b s t â n c i a b r a n c a d o s h e m i s f é r i o s c e r e -brais, e m p a r t i c u l a r n a s p o r ç õ e s a d j a c e n t e s a o l o b o o c c i p i t a l : t r a t a - s e d e p r o c e s s o d e s m i e l i n i z a n t e i r r e g u l a r , d e g r a u s d i v e r s o s e m a l d e l i m i t a d o , a c o m p a n h a d o d e g l i c o s e d e d i f e r e n t e s i n t e n s i d a d e s ( f i b r i l a r , difusa o u n o d u l a r ) , a l é m d e i n f i l t r a -ç õ e s p e r i v a s c u l a r e s l i n f o p l a s m o c i t á r i a s . É s t e q u a d r o h i s t o p a t o l ó g i c o é g r a n d e m e n t e v a r i á v e l ; e n t r e t a n t o h á n o t á v e l p r e v a l ê n c i a d a s lesões n a s u b s t â n c i a b r a n c a d o s h e m i s f é r i o s , e m b o r a p o s s a m s e r e n c o n t r a d a s , t a m b é m , n a s u b s t â n c i a c i n z e n t a , p o r é m s e m p r e j u n t o à s u b s t â n c i a b r a n c a . O t r a b a l h o é d o c u m e n t a d o p o r u m a o b s e r v a ç ã o a n á t o m o - c l í n i c a .
E N C E F A L I T E P R O G R E S S I V A H I P E R C I N É T I C A S U B A G U D A D A C R I A N Ç A N A B U L G A R I A . ( L ' E N C E P H A L I T E P R O G R E S S I V E H I P E R C I N É T I Q U E S U B A I G U E C H E Z L ' E N F A N T , E N B U L G A R I E ) . G. U S U N O F F , S. BoJiNOV E I V . G U É O R G U I E V . A c t a N e u r o l . e t P s y c h i a t . B e l g i q u e , 57:913-922 ( n o v e m b r o ) 1957.
Os a u t o r e s r e l a t a m 28 casos de e n c e f a l i t e p r o g r e s s i v a s u b a g u d a d e p r o g n ó s t i c o g r a v e , p r o c u r a n d o r e l a c i o n á - l a à l e u c o e n c e f a l i t e e s c l e r o s a n t e s u b a g u d a ( L E S S ) , à p a n e n c e f a l i t e de P e t t e e D õ r i n g e à e n c e f a l i t e c o m i n c l u s õ e s n u c l e a r e s de D a w s o n . D o p o n t o d e v i s t a c l í n i c o f o r a m a s s i n a l a d a s , i n i c i a l m e n t e , h i p e r c i n e s i a s ( m i o c l o n i a s , b a l i s m o s o u e s p a s m o s de t o r s ã o ) r í t m i c a s e e s t e r e o t i p a d a s , q u e d i m i n u í a m de i n t e n s i d a d e à m e d i d a q u e a d o e n ç a e v o l u i a e m v i r t u d e d e c a q u e x i a e d o a p a r e c i -m e n t o d e h i p o t o n i a o u de r i g i d e z , c o -m p l e t a n d o - s e o q u a d r o c o -m a s i n t o -m a t o l o g i a d e d e s c o r t i c a ç ã o e d e s c e r e b r a ç ã o . N o d e c u r s o d a a f e c ç ã o f o r a m a s s i n a l a d o s : r e b a i -x a m e n t o i n t e l e c t u a l g l o b a l , e s t a d o d e m e n c i a l e sinais f o c a i s ( c o n v u l s õ e s , a f a s i a , a p r a x i a , a g n o s i a ) , a l é m d e a l t e r a ç õ e s v e g e t a t i v a s .
J O S É L A M A R T I N E DE A S S I S
C A R A C T E R Í S T I C A S E F A S E S D A D E S A G R E G A Ç Ã O M E N T A L N A L E U C O E N C E F A L I T E E S C L E R O S A N T E S U B A G U D A ( C A R A C T È R E S E T É T A P E S D E L A D É -T É R I O R A -T I O N P S Y C H I Q U E D A N S L A L E U C O E N C É P H A L I -T E S C L É R O S A N -T E S U B A I G U E ) . E . N A S S E R T S E V A N G E E T R U Y D E N . L ' E n c é p h a l e , 1:31-72, 1958.
Os a u t o r e s p r o c u r a m e s t u d a r os d i s t ú r b i o s p s í q u i c o s q u e o c o r r e m na e v o l u ç ã o d a l e u c o e n c e f a l i t e e s c l e r o s a n t e s u b a g u d a ( L E S S ) , t e n t a n d o e s c l a r e c e r as fases da r e g r e s s ã o m e n t a l e as c a r a c t e r í s t i c a s d i f e r e n c i a i s e n t r e as m a n i f e s t a ç õ e s p s í q u i c a s d e s t e t i p o de e n c e f a l i t e c o m as o u t r a s f o r m a s de d e m ê n c i a s o r g â n i c a s . Os a u t o r e s d o c u m e n t a m o t r a b a l h o c o m 10 o b s e r v a ç õ e s c l í n i c a s e 4 o u t r a s a n á t o m o - c l í n i c a s , e s t u d a n d o a s p r i n c i p a l m e n t e do p o n t o de v i s t a p s i c o l ó g i c o . O e s t u d o e l e t r e n c e f a l o -g r á f i c o f o i f e i t o e m t o d o s os casos.
Os a u t o r e s c o n c l u e m q u e e x i s t e u m e s t a d o d e m e n c i a l e v o l u t i v o r e a l a t i n g i n d o g l o b a l m e n t e t o d a s as f a c u l d a d e s m e n t a i s , q u e a e v o l u ç ã o se f a z p o r s u r t o s s u c e s s i v o s a c o m e t e n d o t a n t o a e s f e r a p s í q u i c a c o m o a n e u r o l ó g i c a , q u e as a q u i s i ç õ e s m a i s r e c e n t e s d e s a p a r e c e m e m p r i m e i r o l u g a r e q u e o q u a d r o c l i n i c o v a r i a c o n s o a n t e a i d a d e do p a c i e n t e ( p r é e s c o l a r , e s c o l a r e p u b e r d a d e ) . N a i d a d e p r é e s c o l a r , a d e -m ê n c i a e a a f a s i a d o -m i n a -m o q u a d r o c l í n i c o ; na i d a d e e s c o l a r h á d e -m ê n c i a g l o b a l c o m p e r d a das n o ç õ e s a p r e n d i d a s , c o n s t i t u i n d o o q u a d r o d e t i p o e s q u i z o f r ê n i c o , f o r m a s i m p l e s ; na p u b e r d a d e , a l é m do a s p e c t o p s í q u i c o de f e i t i o e s q u i z o f r ê n i c o , os sinais n e u r o l ó g i c o s d e f o c o m o s t r a m - s e d e m o d o b e m n í t i d o .
J O S É L A M A R T I N E DE A s s i s
E S T U D O A N Á T O M O C L 1 N I C O D E U M C A S O D E L E U C O E N C E F A L I T E E S C L E R O S A N T E S U B A G U D A . ( E T U D E A N A T O M O C L I N I Q U E D ' U N C A S D E L E U C O -E N C É P H A L I T -E S C L É R O S A N T -E S U B A I G U -E ) . J . M . B R U C H -E R -E G . D -E C H -E F . A c t a N e u r o l . e t P s y c h i a t . B é l g i c a , 57:775-791, 1957.
-m i s f é r i o s c e r e b r a i s ; o c ó r t e x c e r e b r a l e os g â n g l i o s da base f o r a -m a t i n g i d o s p e l o p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o e m a l g u n s p o n t o s ; o t r o n c o do e n c é f a l o , c e r e b e l o e m e d u l a e s p i n a l f o r a m p o u c o a f e t a d o s .
J O S É L A M A R T I N E DE A S S I S
L E S Õ E S C E R E B R A I S A P Ó S C O N V U L S Õ E S F E B R I S ( B R A I N D A M A G E A F T E R F E B R I L E C O N V U L S I O N S ) . M A L C O L M F O W L E R . A r c h . D i s . C h i l d h o o d , 52:67-76
( a b r i l ) 1957.
E s t u d o c l í n i c o d e 5 c r i a n ç a s , c o m m e n o s de d o i s a n o s d e i d a d e , q u e t i v e r a m c o n v u l s õ e s f e b r i s p r o l o n g a d a s : o e s t u d o p o s t m o r t e m f o i f e i t o e m 4 casos. A s m o l é s t i a s f e b r i s a p r e s e n t a d a s p e l a s c r i a n ç a s f o r a m : g a s t r o e n t e r i t e s ( 2 ) , b r o n c o p n e u -m o n i a d u r a n t e s a r a -m p o ( 1 ) , i n f e c ç ã o d o t r a t o r e s p i r a t ó r i o s u p e r i o r ( 1 ) , -m o l é s t i a n ã o i d e n t i f i c a d a ( 1 ) . A a n a m n é s e e e x a m e f í s i c o m o s t r a r a m , d e i n t e r e s s e : 3 casos a p r e s e n t a v a m o t i t e m é d i a p u r u l e n t a , s e n d o u m a b i l a t e r a l c o m m a s t o i d i t e ; t o d a s as c r i a n ç a s e n t r a r a m e m e s t a d o c o m a t o s o ou, p e l o m e n o s , p e r m a n e c e r a m i n c o n s c i e n t e s <í c o m c i a n o s e d u r a n t e as crises, m a i s o u m e n o s p r o l o n g a d a s ; e m 4 casos h o u v e s e q ü e l a s p a r a l í t i c a s g r a v e s ( h e m i p l e g i a d i r e i t a e m u m e q u a d r i p l e g i a e s p á s t i c a e m t r ê s ) ; as c o n v u l s õ e s d u r a r a m de 45 m i n u t o s a 2 h o r a s e m e i a , sendo q u e , e m •
doi s casos, r e p e t i r a m - s e v á r i a s v e z e s ; as c r i a n ç a s e r a m n o r m a i s e n ã o t i n h a m t i d o c o n v u l s õ e s de q u a l q u e r t i p o a t é o m o m e n t o da m o l é s t i a f e b r i l . Os e x a m e s de l i q ü i d o c e f a l o r r a q u i d i a n o m o s t r a r a m d i s c r e t a d i s s o c i a ç ã o p r o t e i n o - c i t o l ó g i c a e m 3 casos, a l t e r a ç ã o a q u e o a u t o r p a r e c e n ã o d a r i m p o r t â n c i a ; f o i f e i t a pesquisa de v í r u s e m t o d o s os casos n ã o t e n d o sido, e m n e n h u m d e l e s , i d e n t i f i c a d o q u a l q u e r m i c r o r g a n i s m o q u e e x p l i c a s s e as lesões c e r e b r a i s . N o s 4 casos l e t a i s o e x a m e a n á t o m o p a t o -l ó g i c o m o s t r o u n e c r o s e n e u r o n a -l , de d i s t r i b u i ç ã o e s e v e r i d a d e v a r i á v e i s , n o c ó r t e x c e r e b r a l ; o t á l a m o e os n ú c l e o s c a u d a d o e a m i g d a l ó i d e e s t a v a m l e s a d o s e m 3 casos, s e n d o q u e , e m um, a p e n a s u n i l a t e r a l m e n t e .
R e s s a l t e m o s a l g u n s p o n t o s q u e p o d e m d a r m a r g e m a d ú v i d a s e c r í t i c a s . P r i -m e i r a -m e n t e , q u a n t o à n o r -m a l i d a d e dessas c r i a n ç a s , o a u t o r n ã o f o r n e c e d a d o s o b j e t i v o s ( c o n d i ç õ e s de n a s c i m e n t o , d e s e n v o l v i m e n t o n e u r o - p s i c o - m o t o r , p e r í m e t r o s c r a n i a n o s ) , q u e s ã o da m a i o r r e l e v â n c i a , m o r m e n t e se l e v a r m o s e m c o n s i d e r a ç ã o q u e t a i s c r i a n ç a s , a p ó s c o n v u l s õ e s f e b r i s , e n t r a r a m i m e d i a t a m e n t e e m e s t a d o c o m a -t o s o ou, p e l o m e n o s , f i c a r a m i n c o n s c i e n -t e s , e q u e a l g u m a s a p r e s e n -t a r a m s e q ü e l a s n e u r o l ó g i c a s ou m e n t a i s m a i s ou m e n o s g r a v e s . O r a , s a b i d o é, q u e m u i t a s são as c r i a n ç a s q u e t ê m c o n v u l s õ e s d u r a n t e m o l é s t i a s f e b r i s , às v e z e s p r o l o n g a d a s , n ã o a p r e s e n t a n d o s e q ü e l a s t ã o g r a v e s , i n c l u s i v e o ê x i t o l e t a l . E v i d e n t e m e n t e , os casos a p r e s e n t a d o s d e v e r i a m ser m e l h o r e x a m i n a d o s p a r a d e s p i s t a r u m a p o s s í v l e n c e f a -l o p a t i a a n t e r i o r , c o n g ê n i t a ou a d q u i r i d a , p a r a p o d e r m o s c o m p r e n d e r de q u e m o d o c o n v u l s õ e s o c o r r e n d o d u r a n t e m o l é s t i a s f e b r i s n ã o e n c e f á l i c a s p o d e r i a m d e f l a g r a r d e g e r a ç õ e s t ã o i n t e n s a s e e x t e n s a s n o c ó r t e x c e r e b r a l e e m o u t r a s p a r t e s do e n c é -f a l o . S a b e m o s q u e as c o n v u l s õ e s p o d e m , p o r si m e s m a s c a u s a r lesões c e r e b r a i s , m a s , d e m u i t o m e n o r g r a v i d a d e q u e as r e l a t a d a s n e s t e t r a b a l h o ( e m g e r a l , a p e n a s g l i o s e l o c a l i z a d a n o c o r n o de A m m o n ) .
Q u a n t o às lesões a n á t o m o - p a t o l ó g i c a s , e m n e n h u m dos casos h a v i a i n f e c ç ã o das m e n i n g e s o u i n f i l t r a d o i n f l a m a t ó r i o n í t i d o nas á r e a s a f e t a d a s . A s l e s õ e s de n e c r o -se n e u r o n a l a s s e m e l h a v a m - s e às d e s c r i t a s p o r C o u r v i l l e ( A r c h . N e u r o l . a. P s y c h i a t . , 79:6-30, j a n e i r o , 1958) e e n c o n t r a d a s e m casos de e p i l e p s i a s e p a r a l i s i a s c e r e b r a i s c o m ou s e m d e f i c i ê n c i a m e n t a l . R e s s a l t a C o u r v i l l e a i m p o r t â n c i a , n ã o dos t r a u -m a s de p a r t o , -m a s s i -m do f a t o r a n ó x i a q u e os a c o -m p a n h a , a q u e c h a -m a a n ó x i a p a r a - n a t a l , q u e p o d e r i a p r o d u z i r t a i s lesões d e g e n e r a t i v a s , seja p o r m e c a n i s m o g e r a l d e a n o x e m i a , seja p o r m e c a n i s m o v a s c u l a r l o c a l ( v a s o e s p a s m o ) ou p o r a m b o s . C o u r v i l l e a d m i t e q u e as e p i l e p s i a s e os e s t a d o s e s p á s t i c o s c o m ou s e m d e f i c i ê n c i a m e n t a l a c o m p a n h a d o s f r e q ü e n t e m e n t e p o r crises c o n v u l s i v a s s e r i a m c o n s e q ü ê n c i a s d e s t a a n ó x i a ; e n t r e t a n t o , F o w l e r a d m i t e q u e estes e s t a d o s r e s u l t e m d a s p r ó p r i a s c o n v u l s õ e s f e b r i s p r o l o n g a d a s , o q u e nos p a r e c e ser u m a a f i r m a ç ã o •
f a z e m p a r t e de u m c o n j u n t o d e s i n t o m a s e s i n a i s do q u a l as c o n v u l s õ e s t a m b é m p a r t i c i p a m , d e f l a g r a d a s ou n ã o p o r m o l é s t i a s f e b r i s .
S o b r e a e t i o l o g i a d e s t e s 5 casos, d e v e m o s r e s s a l t a r a e x i s t ê n c i a de u m e s t a d o i n f e c c i o s o g e n e r a l i z a d o q u e p o d e r i a t e r d e f l a g r a d o ou c a u s a d o , e m s i s t e m a s ner-v o s o s j á a b i o t r ó f i c o s , lesões e x t e n s a s e i n t e n s a s c o m o as d e s c r i t a s p e l o a u t o r ; t a l d e f l a g r a ç ã o p o d e r i a ser e x p l i c a d a seja p o r m e c a n i s m o a l é r g i c o , seja p o r a t a q u e d i r e t o ou p o r t r o m b o f l e b i t e s a p a r t i r de o t i t e s m é d i a s ( e m 3 c a s o s ) . W o l f f , e m r e c e n t e t r a b a l h o ( J . M e n t a l S c i e n c e , 10:610-628, j u l h o 1 9 5 5 ) , t a m b é m d e s c r e v e t a i s t i p o s de d e g e n e r a ç ã o c h e g a n d o à g l i c o s e , d e s e n c a d e a d a s p o r f e n ô m e n o i n i c i a l de t r o m b o s e dos seios d u r a i s , a p a r t i r de o t i t e s m é d i a s ; e m b o r a e m c e r t o s casos c l í n i -c o - p a t o l ó g i -c o s , n ã o t e n h a e n -c o n t r a d o e v i d ê n -c i a s d e s t a t r o m b o s e , este a u t o r p ô d e c o m p r o v a r t a l f a t o e x p e r i m e n t a l m e n t e .
A R O N D I A M E N T
C R I S E S U N C I N A D A S ( U N C I N A T E F I T S ) . D A V I D D A L Y . N e u r o l o g y , 8:250-261 ( a b r i l ) . 1958.
O a u t o r e s t u d a as m a n i f e s t a ç õ e s u n c i n a d a s a p r e s e n t a d a s p o r 55 p a c i e n t e s p o r -t a d o r e s d e -t u m o r e s -t e m p o r a i s ( 2 0 c a s o s ) , de a n e u r i s m a da c a r ó -t i d a i n -t e r n a na p o r ç ã o s e l a r ( 1 ) , d e e s c l e r o s e t u b e r o s a ( 1 ) , de a t r o f i a t e m p o r a l d e m o n s t r a d a p e l a p n e u m e n c e f a l o g r a f i a ( 6 ) ; e m 14 casos só f o r a m a s s i n a l a d a s d e s c a r g a s a n o r m a i s n o E E G ; nos casos r e s t a n t e s n ã o f o i p o s s í v e l e s t a b e l e c e r a n a t u r e z a n e m a l o c a l i -z a ç ã o e x a t a d o p r o c e s s o p a t o l ó g i c o . Os f e n ô m e n o s o l f a t i v o s s ã o r e p r e s e n t a d o s p o r a l u c i n a ç õ e s e i l u s õ e s ; as a l u c i n a ç õ e s s ã o d e s a g r a d á v e i s ou n e u t r a s , t e n d e n d o s e m -p r e a se r e -p e t i r e m c a d a a t a q u e ; as i l u s õ e s o l f a t i v a s r e -p r e s e n t a m u m a a l t e r a ç ã o n o c a r á t e r d o e s t í m u l o o l f a t i v o n o r m a l . A s a l u c i n a ç õ e s g u s t a t i v a s são d e s a g r a d á -v e i s o u n e u t r a s , r e p r o d u z i n d o o g o s t o a z e d o , a m a r g o , á c i d o ou m e t á l i c o . O f a t o de ser m u i t o r a r o o a p a r e c i m e n t o s i m u l t â n e o d e a l u c i n a ç õ e s o l f a t i v a s e g u s t a t i -v a s f a z s u p o r q u e os c e n t r o s c o r t i c a i s c o r r e s p o n d e n t e s s e j a m s e p a r a d o s ; u m t i p o de a l u c i n a ç ã o p o d e ser s u b s t i t u i d o p o r o u t r o , o q u e foi i n t e r p r e t a d o c o m o r e s u l -t a n -t e d a p r o g r e s s ã o d a l e s ã o i n -t r a c r a n i a n a . A s s o c i a d a m e n -t e p o d e m o c o r r e r sensa-ç õ e s d e s a g r a d á v e i s n o n a r i z , b o c a e g a r g a n t a ( s e n s a sensa-ç õ e s r i n o s t o m a i s ) . E n t r e u m a c r i s e e o u t r a , as a l t e r a ç õ e s g u s t a t i v a s e o l f a t i v a s p o d e m ser p e r s i s t e n t e s , h o m o , c o n t r a o u b i l a t e r a i s , P o d e m o c o r r e r , a s s o c i a d a m e n t e , crises m a s t i g a t ó r i a s ou c o m s a l i v a ç ã o , m o v i m e n t o s c o n t r a l a t e r a i s d a f a c e , " d r e a m y s t a t e s " e " v o l u m i n o u s m e n -t a l s -t a -t e " . D o s 55 p a c i e n -t e s , 12 a p r e s e n -t a v a m d i s -t ú r b i o s a f e -t i v o s . Os d i s -t ú r b i o s v e g e t a t i v o s s ã o r e l a t i v a m e n t e f r e q ü e n t e s ( n á u s e a s , v ô m i t o s , p a l i d e z , r u b o r , t a q u i -c a r d i a ) ; o a u t o r a d m i t e q u e
estes
d i s t ú r b i o s são m a i s f r e q ü e n t e m e n t e a s s o c i a d o s a d e s c a r g a s das r e g i õ e s o r b i t o - f r o n t a l , i n s u l a r e â n t e r o - t e m p o r a l .D a v i d D a l y c o n s i d e r a p r o v á v e l q u e as á r e a s de p r o j e ç ã o das p e r c e p ç õ e s o l f a -t i v a s e s -t e j a m l o c a l i z a d a s n o uncus e n q u a n -t o q u e as d o g o s -t o e s -t a r i a m l o c a l i z a d a s na insula. P a r a M a g n u s , P e n f i e l d e J a s p e r os i m p u l s o s o l f a t i v o s , g u s t a t i v o s e as s e n s a ç õ e s t á c t e i s o r a i s c o n v e r g e m p a r a as a d j a c ê n c i a s d o l o b o t e m p o r a l e do uncus, disso r e s u l t a n d o e f e i t o s m o t o r e s , c o m o m a s t i g a ç ã o e s a l i v a ç ã o ; o p r e s e n t e e s t u d o a m p l i a esse c o n c e i t o , p o i s d e s c a r g a s e p i l é p t i c a s nessa r e g i ã o p o d e m d e t e r m i n a r d i s t ú r b i o s g u s t a t i v o s , o l f a t i v o s , s e n s a ç õ e s r i n o s t o m a i s , s a l i v a ç ã o ou m o v i m e n t o s m a s t i g a t ó r i o s , i s o l a d a o u c o m b i n a d a m e n t e . P o r t a n t o , a e x p r e s s ã o crise u n c i n a -da n ã o é a p r o p r i a d a , p o i s a p e n a s u m dos e l e m e n t o s ( d i s t ú r b i o s o l f a t i v o s ) d e p e n d e do uncus. O p o s t u l a d o d e H e r r i c k s e g u n d o o q u a l o r i n e n c é f a l o , a l é m de ser o c e n t r o d a o l f a ç ã o , f u n c i o n a c o m o a t i v a d o r i n e s p e c í f i c o p a r a t o d a s as a t i v i d a d e s c o r t i c a i s , f o i c o n f i r m a d o , pois a essa á r e a c h e g a m i m p u l s o s c o m i n f o r m a ç õ e s d o e s t a d o i n t e r n o d o o r g a n i s m o , a s s i m c o m o e x c i t a ç õ e s o r i u n d a s do a m b i e n t e e x t e r n o ; às á r e a s v i z i n h a s é a t r i b u i d a a p r o p r i e d a d e de g u a r d a r m e m ó r i a de e x p e r i ê n c i a s p a s s a d a s ; dessa c o n f l u ê n c i a r e s u l t a m p a d r õ e s c o m p l e x o s de a t i v i d a d e n e u r o n a l q u e p o d e m d a r o r i g e m a a l t e r a ç õ e s da o r i e n t a ç ã o e x t e r n a e a r e a ç õ e s de a j u s t a m e n t o do m e i o i n t e r n o .
O E F E I T O D O S E S T Í M U L O S O L F A T O R I O S N O I M P E D I M E N T O D A S C R I S E S U N C I N A D A S ( T H E E F F E C T O F O L F A C T O R Y S T I M U L I I N A R R E S T I N G U N C I -N A T E F I T S ) . R O B E R T E F R O -N . B r a i n , 79:267-281 ( j u n h o ) 1956.
É s a b i d o q u e a l g u n s p a c i e n t e s , d u r a n t e a f a s e d e a u r a e p i l é p t i c a , u t i l i z a m m a n o b r a s , e m g e r a l e s t í m u l o s s e n s o r i a i s , c o m o f i t o d e f a z e r a b o r t a r a c r i s e . G o w e r s f o r m u l o u a h i p ó t e s e de q u e estes e s t í m u l o s u s u r p a r i a m o u t o r n a r i a m t e m p o r a r i a m e n t e r e f r a t á r i a s as v i a s c e n t r a i s u t i l i z a d a s p e l a d e s c a r g a e p i l é p t i c a , e m b a r -g a n d o sua m a r c h a .
R o b e r t E f r o n a p r e s e n t a o c a s o d e urna p a c i e n t e c o m crises c o n v u l s i v a s t i p o g r a n d e m a l e c o m a u r a o l f a t o r i a , na q u a l f o i f e i t o t r a t a m e n t o à b a s e de e s t í m u l o s o l f a t o r i o s . T r a t a v a s e de m u l h e r c o m 41 a n o s de i d a d e , c u j a s crises t i n h a m i n i c i a d o a o s 15 anos. O i n í c i o da c r i s e e r a c a r a c t e r i z a d o p o r u m a s e n s a ç ã o de d e s p e r -s o n a l i z a ç ã o e m r e l a ç ã o à -sua p r ó p r i a pe-s-soa, " c o m o -se e -s t i v e -s -s e e m d o i -s l u g a r e -s a o m e s m o t e m p o " . A s e g u i r , a p r e s e n t a v a u m a s é r i e de a t o s a u t o m á t i c o s . A d u r a ç ã o destes f e n ó m e n o s p r e m o n i t ó r i o s e r a d e 20 a 30 m i n u t o s e, d u r a n t e t o d o e s t e t e m p o , a p a c i e n t e t i n h a a l u c i n a ç õ e s o l f a t i v a s . T e r m i n a d a e s t a f a s e q u e c h e g a v a s e m p r e a u m " p o n t o c r í t i c o " , s e g u n d o o d i z e r da p a c i e n t e , s o b r e v i n h a m a l u -c i n a ç õ e s a u d i t i v a s , a p ó s o q u e se p r o -c e s s a v a a -c r i s e -c o n v u l s i v a .
E f r o n p r o c u r o u e s t a b e l e c e r u m r e f l e x o i n i b i d o r u t i l i z a n d o u m a s u b s t â n c i a de o d o r f o r t e e e s t r a n h o a n t e s q u e o c o r r e s s e m as a l u c i n a ç õ e s o l f a t i v a s . E x p e r i m e n t o u p r i m e i r a m e n t e o n - e t i l - b u t i r a t o q u e f a l h o u , t e n d o a p a c i e n t e r e f e r i d o q u e esta d r o g a t i n h a u m c h e i r o s i m i l a r a o o d o r e n d ó g e n o , i s t o é, a o o d o r q u e s e n t i a e m suas a l u c i n a ç õ e s . F o r a m usadas, e n t ã o , d r o g a s c o m c h e i r o d i f e r e n t e . O s u l f a t o de h i d r o g ê n i o , c h e i r a d o j u s t a m e n t e a n t e s d o " m o m e n t o c r í t i c o " , m o s t r o u - s e c a p a z de i n i b i r as crises; e n t r e t a n t o , o uso dessa d r o g a p r o v o c o u o a p a r e c i m e n t o de sinais de e n v e n e n a m e n t o . F o i e m p r e g a d o , d e p o i s , o B A L ( d i m e r c a p r o l ) , c o m c h e i r o sim i l a r à d r o g a a n t e r i o r ; os sucessos f o r a sim sim e l h o r e s j á a p a r t i r da p r i sim e i r a e x p e r i ê n c i a ( a ç ã o f a c i l i t a d o r a d o e s t í m u l o a n t e r i o r ? ) . P a r a a f a s t a r a h i p ó t e s e de a l -g u m a i n f l u ê n c i a da c o n f i -g u r a ç ã o m o l e c u l a r , pois, o B A L t a m b é m a p r e s e n t a o -g r u p o S H , f o r a m e s t u d a d a s o u t r a s s u b s t â n c i a s ( s o l u ç ã o a l c o ó l i c a d e e s c a t o l , ó l e o s p e r -f u m a d o s d i v e r s o s , e s s ê n c i a de j a s m i m ) , s e n d o o b t i d o s r e s u l t a d o s c o m a s o l u ç ã o d e e s c a t o l e c o m a essência de j a s m i m . F o r a m f e i t o s e s t u d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s p a r a p r e c i s a r os e f e i t o s f i s i o l ó g i c o s destes v á r i o s e s t í m u l o s o l f a t i v o s . . Os t r a ç a d o s f o r a m o b t i d o s ( e l e t r o d o s t i m p á n i c o s e e s f e n o i d a i s ) e m crises i n d u z i d a s p e l o C a r d i a -z o l ; a p ó s 2' e 10", q u a n d o a p a c i e n t e r e f e r i u e s t a r p r ó x i m o seu " p o n t o c r i t i c o " , s u r g i u u m s u r t o de e s p í c u l a s na á r e a u n c i n a d a e s q u e r d a ; 28" d e p o i s o m e s m o o c o r r e u na á r e a t e m p o r a l d i r e i t a ; n e s t e m o m e n t o e r a d a d o à p a c i e n t e , p a r a c h e i r a r , u m a das d r o g a s i n i b i d o r a s , s e n d o v e r i f i c a d o q u e o E E G se n o r m a l i z a v a .
T r a t a - s e , assim, d e i n t e r e s s a n t e t r a b a l h o n o c a m p o dos r e f l e x o s c o n d i c i o n a d o s q u e t o d o s n e u r o l o g i s t a s e n e u r o - f i s i o l o g i s t a s d e v e m ler, n ã o só p e l a s i m p o r t a n t e s a p l i c a ç õ e s c l í n i c o t e r p ê u t i c a s q u e dai p o d e m r e s u l t a r , c o m o t a m b é m p e l o s e s c l a r e -c i m e n t o s q u e p o d e r ã o a d v i r , d o -c o n h e -c i m e n t o dos pro-cessos -c o r t i -c a i s de e x -c i t a ç ã o e i n i b i ç ã o , p a r a a p a t o g ê n e s e d a s d e s c a r g a s e p i l é p t i c a s .
A R O N D I A M E N T
I N I B I Ç Ã O C O N D I C I O N A D A D E C R I S E S U N C I N A D A S ( T H E C O N D I T I O N E D I N H I -B I T O N O F U N C I N A T E F I T S ) . R . E F R O N . -B r a i n , 80:251-261, 1957.
q u a n t o às suas m a n i f e s t a ç õ e s e a l g u m a s d i m i n u e m de i n t e n s i d a d e , a p o n t o de a l g u m a s v e z e s d e s a p a r e c e r e m . T o d o s estes f a t o s a i n d a n ã o t i n h a m sido s u f i c i e n t e m e n t e a n a l i s a d o s e o m e c a n i s m o de a ç ã o de t a i s e s t í m u l o s i n i b i d o r e s e r a d e s c o -n h e c i d o .
E f r o n , e m u m c a s o de e p i l e p s i a t e m p o r a l n o q u a l as crises se i n i c i a v a m p o r d e s p e r s o n a l i z a ç ã o e p e n s a m e n t o f o r ç a d o s e g u i d a s de a l u c i n a ç õ e s o l f a t i v a s e a u d i t i v a s e de m o v i m e n t o s a d v e r s i v o s da c a b e ç a q u e c u l m i n a v a m e m c o n v u l s õ e s c l o n i c o t ô n i c a s e d e m a i s m a n i f e s t a ç õ e s de g r a n d e m a l , p ô d e e s t a b e l e c e r u m r e f l e x o c o n d i -c i o n a d o i n i b i d o r q u e a t u o u t e r a p é u t i -c a m e n t e , e l i m i n a n d o t o d a s as m a n i f e s t a ç õ e s , s e m o e m p r e g o de q u a l q u e r t e r a p ê u t i c a m e d i c a m e n t o s a . T r a t a v a - s e de p a c i e n t e q u e s o f r i a d e crises h á l o n g o s a n o s e q u e n o t a r a q u e a l g u m a s v e z e s c o n s e g u i a i n -t e r r o m p e r a crise q u a n d o , na f a s e i n i c i a l de d e s p e r s o n a l i z a ç ã o , c h e i r a v a u m a subst â n c i a f o r subst e m e n subst e o d o r í f e r a . C o m o e n subst r e essas s u b s subst â n c i a s e s subst a v a i n c l u i d a a e s s ê n cia d e j a s m i m , E f r o n u t i l i z o u e s t a s u b s t â n c i a c o m o a g e n t e e s p e c í f i c o ( n ã o c o n d i c i o -n a d o ) p a r a e s t a b e l e c e r u m r e f l e x o c o -n d i c i o -n a d o c o m u m a g e -n t e -n ã o e s p e c í f i c o ( n o c a s o , u m b r a c e l e t e de p r a t a ) . D e p o i s de e x p o r d e t a l h a d a m e n t e a t é c n i c a usada p a r a o c o n d i c i o n a m e n t o d o r e f l e x o i n i b i d o r , E f r o n r e l a t a os r e s u l t a d o s q u e f o r a m s u r p r e e n d e n t e s , p o i s q u e d e p o i s q u e a p r e n d e u a usar, e m m o m e n t o o p o r t u n o , o r e f l e x o c o n d i c i c i o n a d o —• o l h a n d o f i x a m e n t e o b r a c e l e t e e p r o v o c a n d o , assim, a s e n s a ç ã o d o f o r t e c h e i r o de j a s m i m — a p a c i e n t e n u n c a m a i s t e v e a t a q u e s e p ô d e r e t o r n a r às suas a t i v i d a d e s s o c i a i s e f a m i l i a r e s . M u i t o i n t e r e s s a n t e é o e s t u d o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o do c a s o , f e i t o m e d i a n t e a a p l i c a ç ã o de doses p r o g r e s s i v a m e n t e c r e s c e n t e s d e c a r d i a z o l e a u t i l i z a ç ã o s i m u l t â n e a da e s t i m u l a ç ã o i n i b i d o r a c o n d i c i o n a d a , f i c a n d o c a b a l m e n t e d e m o n s t r a d a a a ç ã o e f i c i e n t e d e s t a ú l t i m a p a r a o i m p e -d i m e n t o -da p r o p a g a ç ã o -da -d i s r i t m i a e l é t r i c a t e m p o r a l q u e i n i c i a v a as crises q u e a p a c i e n t e a p r e s e n t a v a .
O. L A N G E
S Y N C O P E A N D S E I Z U R E . A C A S E S T U D Y . D . L . L L O Y D - S M I T H E W . F . T . T A T L O W . E E G C l i n . N e u r o p h y s i o l . , 10:153-157 ( f e v e r e i r o ) 1958.
N e m s e m p r e é f á c i l o d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e as s i n c o p e s d e v i d a s à ins-t a b i l i d a d e v a s o - m o ins-t o r a e c e r ins-t a s crises e p i l é p ins-t i c a s de ins-t i p o v a s o - v a g a l . O c a s o o r a r e l a t a d o t e m g r a n d e i n t e r e s s e sob e s t e p o n t o de v i s t a , pois m o s t r a q u e , h a v e n d o u m f o c o c e r e b r a l e l e t r e n c e f a l o g r à f i c a m e n t e a t i v o m a s c l i n i c a m e n t e l a t e n t e , a s s í n c o p e s v a s o - m o t o r a s p o d e m r e v e s t i r os a s p e c t o s de crises e p i l é p t i c a s . T r a t a v a - s e de u m a v i a d o r q u e desde a a d o l e s c ê n c i a t i n h a d e s m a i o s t o d a s as v e z e s e m q u e e r a s u b m e t i d o a p u n ç õ e s v e n o s a s . E n t r e t a n t o , e x a m e s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s f e i t o s e m e s t a d o h í g i d o m o s t r a r a m h a v e r l i g e i r a a n o r m a l i d a d e f o c a l ( o n d a s l e n t a s 5-6 c / s , de b a i x a v o l t a g e m e, o c a s i o n a l m e n t e , o n d a s s h a r p ) n o l o b o t e m p o r a l e s q u e r d o . D i a n t e d e s t e a c h a d o e p o r q u e a l g u n s dos d e s m a i o s r e l a t a d o s p e l o p a c i e n t e a p r e s e n -t a v a m c e r -t a s p a r -t i c u l a r i d a d e s q u e s u g e r i a m e p i l e p s i a ( m i o c l o n i a s ) foi r e p e -t i d o o e x a m e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o na v i g ê n c i a d e c o n d i ç õ e s q u e h a b i t u a l m e n t e p r o v o c a -v a m os d e m a i o s , isto é, d u r a n t e p u n ç ã o -v e n o s a , s e n d o n o t a d o q u e p o u c o s s e g u n d o s d e p o i s d e i n i c i a d o a s í n c o p e v a s o d e p r e s s o r a ( b r a d i c a r d i a , h i p o t e n s ã o a r t e r i a l , s u d o rese, p a l i d e z na f a c e , r e s f r i a m e n t o das e x t r e m i d a d e s , p e r d a dos s e n t i d o s ) , a g r a v a -r a m - s e , e l e t -r e n c e f a l o g -r à f i c a m e n t e , as a l t e -r a ç õ e s focais, d i f u n d i n d o - s e , i n i c i a l m e n t e , p a r a o o u t r o l o b o t e m p o r a l e, depois, p a r a t o d o o c ó r t e x ; a o m e s m o t e m p o s u r g i r a m m i o c l o n i a s e d e s v i o c o n j u g a d o dos o l h o s p a r a c i m a . F i c o u d e m o n s t r a d o , assim, q u e a s í n c o p e p r o v o c a d a p e l a i n s t a b i l i d a d e v a s o m o t o r a d e t e r m i n a i s q u e m i a c e r e -b r a l e a n ó x i a as quais, e n t ã o , c o n t r i -b u e m p a r a a e c l o s ã o da c r i s e e p i l é p t i c a . O a u t o r , a p r o p ó s i t o d e s t e c a s o , c o m e n t a a q u e s t ã o dos l i m i t e s n o s o l õ g i c o s e n t r e s í n c o p e s v a s o - d e p r e s s o r a s e a e p i l e p s i a , s e n d o de o p i n i ã o q u e e n t r e estes e s t a d o s possa h a v e r , a o m e n o s e m c e r t o s casos, a n t e s q u e u m a l i m i t a ç ã o r í g i d a , a p e n a s u m a g r a d a ç ã o , a e p i l e p s i a p r o l o n g a n d o u m e s t a d o s i n c o p a i .
C R A N I O F A R I N G E O M A S E M I N D I V Í D U O S I D O S O S ( C R A N I O P H A R Y N G I O M A S I N
T H E A G E D ) . P . T I B E R I N , G . M . G O L D B E R G E A . S C H W A R T Z . N e u r o l o g y , 8:51-54
( j a n e i r o ) , 1958.
C r a n i o f a r i n g e o m a s , c o n q u a n t o s e j a m d i a g n o s t i c a d o s p r i n c i p a l m e n t e e m c r i a n -ç a s ou e m a d u l t o s j o v e n s , p o d e m se m a n i f e s t a r e m q u a l q u e r i d a d e . Os a u t o r e s r e l a t a m d o i s casos d e c r a n i o f a r i n g e o m a e m p a c i e n t e s i d o s o s ( 6 0 e 65 a n o s ) , c h a -m a n d o a t e n ç ã o p a r a o f a t o de q u e esse t u -m o r c o n g ê n i t o t e n h a se -m a n t i d o s e -m sinais c l í n i c o s a t é essa i d a d e . Os p a c i e n t e s a p r e s e n t a v a m d e t e r i o r a ç ã o m e n t a l , n ã o s e n d o p o s s í v e l e s t a b e l e c e r se as a l t e r a ç õ e s p s í q u i c a s d e c o r r i a m de c o m p r e s s ã o s o b r e o t e r c e i r o v e n t r í c u l o e os l o b o s f r o n t a i s e t e m p o r a i s , ou se d e c o r r i a d o a u m e n t o de p r e s s ã o i n t r a c r a n i a n a . A l é m disso, e m u m dos casos, h a v i a p e r d a p r o g r e s s i v a d a v i s ã o e s i n a i s d e d i s f u n ç ã o p i t u i t á r i o - h i p o t a l â m i e a , b e m c o m o s i n t o m a t o l o g i a f r o n t a l ( g r a s p i n g , h i p e r r e f l e x i a p r o f u n d a e sinais p i r a m i d a i s ) . O o u t r o c a s o se c a r a c t e r i z o u p o r p e r d a d e c o n s c i ê n c i a s e m o u t r o s sinais o b j e t i v o s ; i n i c i a l m e n t e o q u a d r o c l i n i c o foi a t r i b u í d o a u m p r o c e s s o a r t e r i o s c l e r ó t i c o , s u g e r i d o p e l o e x a m e o f t a l -m o l ó g i c o .
S Y L V I O S A R A I V A
S I N T O M A T O L O G I A E C O R R E L A Ç Õ E S C L Í N I C O P A T O L Ó G I C A S D O S C O L E S T E A T O M A S I N T R A C R A N I A N O S ( S Y N T O M A T O L O G I E E T C O R R É L A T I O N S C L 1 N I C O -P A T H O L O G I Q U E S D E S C H O L E S T É A T O M E S I N T R A C R A N I E N S ) . R . L O W E E F . L. D E B O R S U . N e u r o - C h i r u r g i e , 3:268-275 ( o u t u b r o - d e z e m b b r o ) 1957.
Sob o t í t u l o g e r a l de c o l e s t e a t o m a s os a u t o r e s i n c l u e m os t u m o r e s d e r m ó i d e s e e p i d e r m ó i d e s , c o n s i d e r a n d o os d o i s t i p o s c o m o i n c l u s õ e s e c t o d é r m i c a s q u e m i g r a r a m , a o m e s m o t e m p o q u e o t e c i d o d a c r i s t a n e u r a l , p a r a o i n t e r i o r d o e s t o j o c r a n i a n o . N ã o f o r a m c o n s i d e r a d o s os t u m o r e s s i t u a d o s f o r a da d u r a - m a t e r ( 1 0 c a s o s ) , p o i s a p r e s e n t a m o r i g e m e s i n t o m a t o l o g i a d i f e r e n t e dos i n t r a - d u r a i s ( 1 5 c a s o s ) . O e l e m e n t o p a t o l ó g i c o e s s e n c i a l é u m a a r a c n o i d i t e i n t e n s a q u e e n v o l v e o t u m o r e c o m p r o m e t e a v a s c u l a r i z a ç ã o do t e c i d o n e r v o s o s u b j a c e n t e , d e t e r m i n a n d o u m a l e s ã o i s q u é m i c a e a s i n t o m a t o l o g i a c o r r e s p o n d e n t e , e m u m a f a s e e m q u e o t u m o r é a i n d a de p e q u e n o v o l u m e . A s i n t o m a t o l o g i a dos c o l e s t e a t o m a s i n t r a d u r a i s é a n a l i s a d a e os d o e n t e s d i s t r i b u í d o s e m 6 g r u p o s , de a c o r d o c o m a l o c a l i z a ç ã o d o p r o c e s s o . Os a u t o r e s a c r e -d i t a m q u e t o -d o s os casos -d e s c r i t o s p o s s a m ser e n c a i x a -d o s n e s t a c l a s s i f i c a ç ã o , se b e m q u e a l g u n s a p r e s e n t e m c a r a c t e r e s c o m u n s a dois o u m a i s g r u p o s . É i n t e r e s s a n t e n o t a r q u e h a v i a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e m a p e n a s u m t e r ç o dos casos e q u e a e v o l u ç ã o d o p r o c e s s o é b a s t a n t e l e n t a ( a t é 20 a n o s ) . A p n e u m e n c e f a l o g r a f i a é o m é -t o d o d e e s c o l h a p a r a a e l u c i d a ç ã o d o d i a g n ó s -t i c o .
G I L B E R T O M . DE A L M E I D A
C O N S I D E R A Ç Õ E S S O B R E U M A S É R I E D E 103 C A S O S D E A N E U R I S M A S A R T E -R I A I S I N T -R A C -R A N I A N O S ( C O N S I D É -R A T I O N S S U -R U N E S É -R I E D E 103 C A S D ' A N É V R I S M E S A R T É R I E L S I N T R A C R A N I E N S ) . F . C O L U M E L L A , G. C . N I C O L A E G. B . D E L Z A N N O . N e u r o - C h i r u r g i e , 3:259-261 ( o u t u b r o - d e z e m b r o ) 1957.
a n e u r i s m a c o m m u s c u l o s ã o i n s u f i c i e n t e s . A e v o l u ç ã o e m casos n ã o s u b m e t i d o s à c i r u r g i a é m e n o s c a t a s t r ó f i c a d o q u e pensa a m a i o r i a dos a u t o r e s , sendo m e s m o , n e s t a série, a p a r e n t e m e n t e m a i s f a v o r á v e l q u e nos casos s u b m e t i d o s à i n t e r v e n ç ã o . É p r o v á v e l q u e , s e n d o a b a n d o n a d a s o p e r a ç õ e s i n a d e q u a d a s ( l i g a d u r a da c a r ó t i d a no p e s -c o ç o e p r o t e ç ã o -c o m m ú s -c u l o ) os r e s u l t a d o s d o t r a t a m e n t o -c i r ú r g i -c o m e l h o r e m .
G I L B E R T O M . DE A L M E I D A
C O N S I D E R A Ç Õ E S S O B R E U M A S É R I E D E 46 A N E U R I S M A S S U P R A C L I N O I D E U S R O T O S . A V A L I A Ç Ã O D O T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O ( R É F L E X I O N S S U R U N E S É R I E D E 46 A N É V R Y S M E S S U P R A C L I N O I D I E N S R O M P U S . É V A L U A T I O N D U
T R A I T E M E N T C H I R U R G I C A L ) . C L . G R O S , B . V L A H O V I T C H E E B . A N T E R O C H E .
N e u r o - C h i r u r g i e , 3:253-258 ( o u t u b r o - d e z e m b r o ) 1957.
Os a u t o r e s e s t u d a r a m 46 p a c i e n t e s p o r t a d o r e s d e a n e u r i s m a s i n t r a c r a n i a n o s . A a r t é r i o g r a f i a foi r e a l i z a d a e m 42 casos, t e n d o h a v i d o , a p ó s e s t e e x a m e , p i o r a d o q u a d r o n e u r o l ó g i c o e m q u a t r o casos e ê x i t o l e t a l e m d o i s o u t r o s . F o r a m o p e r a d o s 31 p a c i e n t e s — l i g a d u r a da c a r ó t i d a , n o p e s c o ç o ( 2 ) , c l i p a g e m d o c o l o a n e u r i s m á t i c o ( 1 9 ) , p r o t e ç ã o do a n e u r i s m a c o m m ú s c u l o ( 8 ) e t r a p p i n g ( 2 ) — c o m m o r t a l i d a d e o p e -r a t ó -r i a d e 22,5% .
O a t a q u e d i r e t o a o s a n e u r i s m a s a p r e s e n t a m o r t a l i d a d e a l t a , p o r é m v a r i á v e l de u m a e s t a t í s t i c a p a r a o u t r a ; é e v i d e n t e q u e , a l é m da t é c n i c a o p e r a t ó r i a , o u t r o s f a t o r e s , c o m o a e s c o l h a d o c a s o e d o m o m e n t o da o p e r a ç ã o , t ê m g r a n d e i m p o r t â n c i a . A e x p e r i ê n c i a dos a u t o r e s m o s t r a que, na m a i o r i a dos casos, é i n t e r e s s a n t e r e a l i z a r a a n g i o -g r a f i a nos p r i m e i r o s d i a s a p ó s a h e m o r r a -g i a ; nos casos e x t r e m a m e n t e -g r a v e s o e x a m e d e v e r á ser p r o t e l a d o . E m casos g r a v e s c o m s i n a i s d e s o f r i m e n t o d i e n c e f á l i c o , a o p e -r a ç ã o é i n ú t i l e p e -r i g o s a , d e v e n d o se-r a d i a d a p a -r a q u a n d o o p a c i e n t e a p -r e s e n t a -r sinais de r e c u p e r a ç ã o . N o p e r í o d o q u i e s c e n t e , os r i s c o s d e v i d o s a o v a s o - e s p a s m o e à isq u e m i a c e r e b r a l s ã o r e d u z i d o s ; c o n t u d o a g u a r d a r p o r m u i t o t e m p o o m o m e n t o f a v o -r á v e l a p -r e s e n t a o p e -r i g o d e h e m o -r -r a g i a -r e c u -r -r e n t e .
É i n t e r e s s a n t e v e r i f i c a r q u e a m o r t a l i d a d e d u r a n t e a h o s p i t a l i z a ç ã o ( c a s o s o p e -r a d o s ou n ã o ) f o i d e 4 1 , 3 % , p o -r c e n t a g e m e s t a p -r ó x i m a d a o b s e -r v a d a e m sé-ries de h e m o r r a g i a s m e n í n g é i a s n ã o t r a t a d a s ; e n t r e t a n t o os d o e n t e s o p e r a d o s e s t ã o a o a b r i g o de r e c i d i v a s .
G I L B E R T O M . DE A L M E I D A
C O N S I D E R A Ç Õ E S S O B R E O T R A T A M E N T O C I R Ú R G I C O D O S A N E U R I S M A S S A -C U L A R E S I N T R A -C R A N I A N O S D A -C A R Ó T I D A I N T E R N A E D E S E U S R A M O S ( C O N S I D É R A T I O N S S U R L E T R A I T E M E N T C H I R U R G I C A L D E S A N E U R I S M E S S A C C U L A I R E S I N T R A C R A N I E N S D E L A C A R Ó T I D E I N T E N E E T D E S E S B R A N C H E S ) . P . F R U G O N I E R . R U B E R T I . N e u r o C h i r u r g i e , 3:241252 ( o u t u b r o -d e z e m b r o ) , 1957.
ú n i c o r e c u r s o e m c e r t o s a n e u r i s m a s , c o m o os da b i f u r c a ç ã o c a r o t í d e a e nos casos de r e c u s a d o p a c i e n t e e m s u b m e t e r - s e a u m a c r a n i o t o m i a p a r a a a b o r d a g e m d i r e t a ; e n i p r e g a m n o , t a m b é m c o m o c o m p l e m e n t o das a b o r d a g e n s d i r e t a s , q u a n d o o a n e u -r i s m a n ã o o f e -r e c e c o n d i ç õ e s p a -r a u m a l i g a d u -r a do c o l o q u e , n e s t a c o n t i n g ê n c i a , é s u b s t i t u í d a p e l a p r o t e ç ã o d o s a c o a n e u r i s m á t i c o c o m f r a g m e n t o d e m ú s c u l o ou de o u t r a s s u b s t â n c i a s . A d m i t e m os a u t o r e s q u e a sua i n e x p e r i ê n c i a i n i c i a l os t e n h a l e v a d o a o uso e m l a r g a e s c a l a dessa c o n d u t a t e r a p ê u t i c a , p e r f a z e n d o c o m os casos de r e c u s a do p a c i e n t e e os de i n d i c a ç ã o f o r m a l , um t o t a l p r e p o n d e r a n t e na sua ca-s u í ca-s t i c a . Q u a n d o a l i g a d u r a da c a r ó t i c a na r e g i ã o c e r v i c a l ca-se i m p õ e , a c o n ca-s e l h a m q u e s e j a e x e c u t a d a u n i c a m e n t e s o b r e o r a m o i n t e r n o .
R e f e r i n d o - s e à a b o r d a g e m d i r e t a dessas m a l f o r m a ç õ e s v a s c u l a r e s , os a u t o r e s m o s t r a m a s u p r e m a c i a deste p r o c e s s o o p e r a t ó r i o , pois t o d o s os 17 p a c i e n t e s q u e s o -b r e v i v e r a m à i n t e r v e n ç ã o , t i v e r a m u m " f o l l o w - u p " n e g a t i v o q u a n t o a r e l i q u a t s . R e s s a l t a m , n o e n t a n t o , o risco c i r ú r g i c o d o m é t o d o , r e f e r i n d o 4 casos d e m o r t e , o c o r -r i d o s e m c o n s e q ü ê n c i a da -r o t u -r a d o a n e u -r i s m a , d u -r a n t e as m a n o b -r a s no s e n t i d o d e a l c a n ç a r o seu c o l o . N o a t a q u e d i r e t o , a sede dos processos l e v o u os a u t o r e s a t r a t á l o s de f o r m a s d i f e r e n t e s . E m 14 p a c i e n t e s , cuja a b o r d a g e m da c e r v i x a n e u r i s -m á t i c a -m o s t r o u - s e e x e q ü í v e l , a l i g a d u r a foi p r a t i c a d a p o r -m e i o d o c l i p ou c o -m f i o de seda; v a l e r e g i s t r a r , n e s t e g r u p o , u m c a s o f a t a l de h e m o r r a g i a r e c u r r e n t e , no 2 5 . ' d i a do p ó s - o p e r a t ó r i o , v e r i f i c a d o n u m p a c i e n t e e m q u e foi r e s s e c a d o o s a c o do
a n e u r i s m a , d e p o i s d e l i g a d o o seu c o l o . E m o u t r o s 6 casos, d a d a a t o p o g r a f i a da l e s ã o , e s t a f o i r e v e s t i d a c o m f r a g m e n t o de m ú s c u l o , s e n d o o t r a t a m e n t o c o m p l e t a d o , na m e s m a o c a s i ã o , c o m a l i g a d u r a da c a r ó t i d a n o p e s c o ç o . O " t r a p p i n g " f o i e m p r e -g a d o nos d o i s p a c i e n t e s r e s t a n t e s na s é r i e de 22 q u e f o r a m s u b m e t i d o s a o m é t o d o de a t a q u e d i r e t o .
N o q u e d i z r e s p e i t o a o m o m e n t o m a i s p r o p í c i o p a r a a e x e c u ç ã o da a b o r d a g e m d i r e t a , os a u t o r e s se i n c o r p o r a m à o p i n i ã o da m a i o r i a dos n e u r o c i r u r g i õ e s , r e c o n h e -c e n d o q u e a i n t e r v e n ç ã o e m fase a g u d a , ou seja, d e n t r o dos 20 d i a s s u b s e q ü e n t e s a o a c i d e n t e h e m o r r á g i c o , e n c e r r a a c e n t u a d o p e r i g o . A d v e r t e m , p o r o u t r o l a d o , q u e os e p i s ó d i o s h e m o r r á g i c o s às v e z e s s ã o r e p e t t i d o s e m i n t e r v a l o s de p o u c o s d i a s sendo, pois, p e r i g o s a u m a e s p e r a p r o l o n g a d a ; p e n s a n d o d e s t a m a n e i r a , i n t e r v i e r a m e m 6 de seus p a c i e n t e s , cuja s i n t o m a t o l o g i a e r a das m a i s g r a v e s , c o n s e g u i n d o o e x p r e s -s i v o r e -s u l t a d o de 4 -suce-s-so-s o p e r a t ó r i o -s .
T e c e n d o c o m e n t á r i o s s o b r e os i n ú m e r o s p o n t o s d o s i s t e m a da c a r ó t i d a i n t e r n a e m q u e se l o c a l i z a m d e f o r m a ç õ e s a n e r i s m á t i c a s , os a u t o r e s s a l i e n t a m a g r a v i d a d e d a q u e l a s s i t u a d a s na a r t é r i a c o m u n i c a n t e a n t e r i o r , i n f e l i z m e n t e as de m a i o r f r e -q ü ê n c i a ; nesses a n e u r i s m a s n e m s e m p r e é p o s s í v e l a l i g a d u r a do c o l o , r e s u l t a n d o in-s e g u r a a p r o t e ç ã o c o m m ú in-s c u l o e d e in-s a r r a z o a d a a l i g a d u r a da c a r ó t i d a na r e g i ã o c e r v i c a l , e m f a c e do a b a s t e c i m e n t t o a r t e r i a l b i - l a t e r a l , m e r c ê da p r ó p r i a c o n s t i t u i ç ã o a n a t ô m i c a d o s i s t e m a a r t e r i a l i n t r a c r a n i a n o . Os a u t o r e s c o n c l u e m o t r a b a l h o c o n -v i c t o s d a e x c e l ê n c i a do m é t t o d o da l i g a d u r a d o c o l o dos a n e u r i s m a s , d i z e n d o ser esse o p r o c e d i m e n t o i d e a l e ú n i c o v e r d a d e i r a m e n t e f i s i o l ó g i c o e e f i c a z , q u e d e v e ser p o s t o e m p r á t i c a s e m p r e q u e p o s s í v e l .
A L U I Z I O V . F R E I R E
A N G I O M A S V E N O S O S R A C É M O S O S D A M E D U L A E S P I N H A L ( A N G I O M A R A C E M O S U M M E D U L L A E S P I N A L I S ) . J O R G E N T H E R K E L S E N . A c t a P s y c h i a t . e t N e u -rol. S c a n d i n a v i c a , 33:219-231, 1958.
