PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS E DA SAÚDE

PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE

Adilson Peron

ENTENDENDO AS RAZÕES PARA A RECUSA DA

COLECISTECTOMIA EM INDIVÍDUOS COM COLELITÍASE.

COMO AJUDÁ-LOS EM SUA DECISÃO.

MESTRADO PROFISSIONAL

ENTENDENDO AS RAZÕES PARA A RECUSA DA

COLECISTECTOMIA EM INDIVÍDUOS COM COLELITÍASE.

COMO AJUDÁ-LOS EM SUA DECISÃO.

PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EDUCAÇÃO NAS PROFISSÕES DA SAÚDE

SOROCABA/SP

2013

Banca Examinadora

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Gostaria de iniciar os agradecimentos à Pontifícia Universidade Católica por me dar mais essa oportunidade de crescimento profissional, sem a qual essa dissertação não aconteceria, pois há 29 anos fiz a Faculdade de Medicina aqui em Sorocaba, e fiquei muito contente em saber que teria o primeiro Mestrado nesta Faculdade e tive a ideia de me inscrever para a seleção, sendo aprovado.

Agradecer à paciência de meu orientador Prof. Dr. Fernando Antonio de Almeida, por me guiar nesta jornada de novos conhecimentos, de novos desafios e por uma ótima orientação para o desenvolvimento desta dissertação, que, para mim, tem um grande significado.

Outro grande agradecimento a minha co-orientadora Profa. Dra. Ana Laura Schliemann, por ter me ajudado nos conhecimentos específicos de psicologia, sem os quais não teria desenvolvido este trabalho.

Um grande agradecimento ao meu colega Dr. Pércio Campos Correia Pinto, por ter me acompanhado no ambulatório de especialidades, juntamente com os seus pacientes para engrandecer este trabalho, sem os quais não haveria seu desenvolvimento.

Um agradecimento muito especial à minha turma de mestrandos de 2011 que em nossas reuniões semanais foi de muita ajuda com muitas amizades e um grande carinho entre todos, uma boa sorte em suas vidas e em seus estudos.

Um agradecimento aos funcionários da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas PUC-SP Campus Sorocaba, nas figuras de Isabel Cristina Campos Feitosa e Antonio Pedro de Melo como bibliotecários, Sueli Aparecida Falsarella e Paulo José Hellneister Andrade do laboratório de informática, à Heloisa Helena Armênio, secretária do Programa de Estudos Pós-Graduados Educação nas profissões da Saúde, pelo acolhimento, atenção e paciência com que nos orientou para que nossos trabalhos tivessem êxito.

Um agradecimento muito especial às duas funcionárias da minha clínica, Glauce Rafaela Leite e Eliane Ferreira de Souza pela grande ajuda em todas as etapa da minha dissertação, e como acolheram bem os participantes da pesquisa com muito carinho e profissionalismo.

“A educação é a ferramenta mais poderosa que podemos usar para mudarmos o mundo”

colelitíase. Como ajudá-los em sua decisão.

Introdução: A colelitíase é uma doença de resolução cirúrgica muito prevalente, com aproximadamente 60.000 internações por ano no SUS. Muitas vezes é assintomática ou oligossintomática e as principais complicações advêm da migração dos cálculos para as vias biliares baixas. Apesar das complicações serem graves e com risco de morte, muitos pacientes se recusam ao tratamento cirúrgico. Objetivos: Entender as razões pelas quais os indivíduos com colelitíase recusam a colecistectomia antes que ocorram complicações inerentes à presença de cálculos na vesícula, nas vias biliares e a possível pancreatite. Métodos: Para conhecer as justificativas da recusa à cirurgia realizamos entrevistas individuais segundo um roteiro de perguntas pré-determinadas. Nestas entrevistas procuramos avaliar o grau de conhecimento dos indivíduos sobre a doença e suas complicações e as razões para a recusa do tratamento cirúrgico. Entrevistamos 20 indivíduos portadores de colelitíase que se recusavam ou adiavam sem uma justificativa plausível o tratamento cirúrgico. A estas entrevistas aplicamos a análise temática (Minayo, 2006). Resultados: A grande maioria dos entrevistados tem bom conhecimento de sua doença, das possíveis complicações, foram bem orientados e tiveram a indicação cirúrgica pelos seus médicos assistentes. A recusa para a cirurgia foi baseada (principalmente) em experiências negativas próprias ou de familiares com o ato cirúrgico, incluindo aí a anestesia; medos inexplicáveis do ato cirúrgico e alguns não conseguiram especificar a razão para a recusa, preferiram correr o risco e esperar pelas complicações para então ter que resolvê-las. Conclusões: As razões para a recusa à resolução cirúrgica da colelitíase são diversas, mas estão intimamente ligadas às experiências cirúrgicas negativas pessoais ou de pessoas relacionadas ou a complexos problemas de natureza psicológicas que devem ser adequadamente abordados pelo cirurgião e por outros profissionais habilitados. Nosso estudo faz a proposta de um termo de consentimento livre e esclarecido que traz todas as informações sobre a cirurgia, seus riscos pré e pós-operatório assim como figuras com formato amigável que pretendem informar e ajudar o paciente na sua decisão.

with cholelithiasis. How to help them in their decision.

Introduction: Cholelithiasis is very prevalent surgical disease, with approximately 60,000 admissions per year in the Unified Health System in Brazil (Sistema Único de Saúde - SUS). Is often asymptomatic or oligosymptomatic and major complications arise from the migration of calculi to biliary low tract. Despite these complications are severe and life threatening, many patients refuse surgical treatment. Objectives: To understand the reasons why individuals with cholelithiasis refuse cholecystectomy before complications inherent to the presence of gallstones in the bile duct and pancreatitis occur. Methods: To investigate the justifications for refusing to submit to surgery we performed individual interviews according to a predetermined script. In these interviews, we evaluate the degree of knowledge of individuals about the disease and its complications and the reasons for the refusal of surgical treatment. We interviewed 20 individuals with cholelithiasis who refused or postponed surgical treatment without a plausible reason. In these interviews, we apply the thematic analysis (MINAYO, 2006). Results: The majority of participants has good knowledge of their disease and its possible complications, were well oriented and had the right surgical indications by their physicians. The refusal for surgery is based primarily on negative experiences of themselves or family members with surgery, including anesthesia; unexplained fears of surgery and, some, cannot specify the reason for the denial or prefer to get the risk and wait for complications to then have to solve them compulsorily. Conclusions: The reasons for the refusal to surgical resolution of cholelithiasis are diverse, but are closely related to personal negative surgical experiences or related persons or complex problems of psychological nature that must be adequately addressed by the surgeon and other qualified professionals. Our study has the proposal of an informed consent that brings all the information about the surgery, its preoperative and postoperative risks, as well as figures with friendly format intended to inform and to help the patients in their decisions.

Tabela 1- Cirurgias laparoscópicas realizadas entre 2010 A 2012 ... 15

Tabela 2 - Cirurgias abertas realizadas entre 2010 A 2012 ... 15

Tabela 3 - Caracterização dos participantes do estudo ... 24

Tabela 4 - Sintomas mais comuns apresentados pelos participantes ... 26

Tabela 5 - Exames realizados para realizar o diagnóstico de colelitíase ... 28

Tabela 6 - Indicação do tratamento cirúrgico para a colelitíase ... 28

Tabela 7 - Conhecimento dos participantes sobre a colelitíase ... 29

Tabela 8 - Comportamento dos participantes frente à tomada de decisão de submeter-se à cirurgia ... 30

Tabela 9 - Razões alegadas pelos participantes para recusar ou adiar a cirurgia .... 31

Tabela 10- Cirurgias realizadas nos participantes do estudo ... 49

LISTA DE QUADROS Quadro 1- Roteiro das perguntas feitas em entrevistas com 20 indivíduos ... 22

1 - INTRODUÇÃO ... 10

1.1 Apresentação ... 10

1.2. Colelitíase ... 10

2.OBJETIVOS ... 17

3.MATERIAL E MÉTODOS ... 18

3.1 Participantes da Pesquisa ... 20

3.2 Local da Pesquisa ... 21

3.3 Entrevistas ... 21

3.4 Aspectos Éticos ... 23

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 24

5. CONCLUSÕES ... 50

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 51

REFERÊNCIAS ... 52

APÊNDICES ... 56

APÊNDICE A – Reprodução das entrevistas e da análise de conteúdo feitas com os participantes da amostra de pacientes que recusaram a cirurgia de colecistectomia. ... 56

APÊNDICE B - Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa ... 74

APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação do estudo, das entrevistas ... 74

APÊNDICE D - Itens do Projeto de Pesquisa ... 75

APÊNDICE E – Questionário de Identificação ... 77

1 - INTRODUÇÃO

1.1 Apresentação

Esta dissertação foi motivada pelos meus muitos anos de plantão em emergências, onde pacientes com quadro agudo de colecistite, pancreatite e em mau estado geral procuravam tratamento tentavam sua melhora com dificuldades. A grande maioria sabia que tinha colelitíase. Desses casos, dois ficaram gravados por mim e minha equipe: uma jovem que tinha dado à luz há poucos dias e deu entrada na emergência com pancreatite grave, evoluindo com dores fortes, desequilíbrio hidroeletrolítico e, no ultrassom e tomografia, a presença de calculose biliar e pancreatite edematosa grave. A jovem evoluiu muito rapidamente com quadro séptico e, em um dia, faleceu deixando uma criança que acabara de nascer.

Outro caso, um rapaz jovem com dois filhos pequenos e crises de dor abdominal há poucos dias, não quis ficar internado, retornando alguns dias depois já em quadro de necrose pancreática e na unidade de terapia intensiva não resistiu, falecendo após laparotomia e drenagem da cavidade abdominal.

Com o aperfeiçoamento das técnicas diagnósticas e do tratamento cirúrgico, deveríamos ter um menor número de complicações agudas, mas isso não vem acontecendo.

Além disso, minha experiência cirúrgica mostrou-me que pessoas com colelitíase que durante muito tempo eram oligossintomáticas ou assintomáticas, acabaram evoluindo para complicações agudas que punham suas vidas em risco. Ao relatar estas histórias e minha experiência para o orientador, juntos decidimos estudar a razão destas recusas e, entendendo o fenômeno, propor formas de ajudar estas pessoas na sua decisão terapêutica levando-as a correr menores riscos.

1.2. Colelitíase

coledocolitíase e colangites). Ocorre em 3 e 20% da população mundial.1 _{No idoso,} é a cirurgia abdominal mais comum, com prevalência de 21,4% na faixa etária de 60 a 69 anos, e 27,5% nos indivíduos acima de 70 anos.2 Pode evoluir sem sintomas em 50 a 77% dos casos.3,4

A colelitíase e as suas complicações são as doenças mais comuns do sistema digestório, acometendo cerca de 20 milhões de americanos e com um custo direto ou indireto aproximado, no ano de 2000, de seis bilhões de dólares.5,6

A migração dos cálculos frequentemente causa sintomas e pode evoluir como um quadro agudo, muitas vezes grave quando não operados. Além destas complicações inflamatórias loco-regionais, a colelitíase pode predispor à neoplasia de vesícula.7

A colelitíase pode ser classificada em sintomática e assintomática. Os sintomas abdominais mais comuns são cólicas, geralmente no lado superior direito do abdômen, dispepsia, intolerância aos alimentos gordurosos, náuseas e vômitos. As assintomáticas correspondem a dois terços dos casos de colelitíase. Entretanto, mesmo estas, após dez anos de evolução apresentam por volta de 10% a 30% de complicações como colecistite aguda, empiema vesicular, coledocolitíase, colangite pancreatite.8

Sostre e colaboradores (1992) acreditam que indivíduos com cálculos vesiculares não apresentam sintomas, pelo fato de não terem esvaziamento vesicular adequado por falta de colecistocinina, um hormônio produzido no intestino responsável pela contração da vesícula, reduzindo a fração de ejeção biliar.9 _Não havendo a contração da vesícula não haveria mobilização dos cálculos e não se desenvolveria crise de colecistite e de outras complicações derivadas da mobilidade dos cálculos.10–12

Os cálculos podem ser de dois tipos, de colesterol e de pigmentos biliares. A formação de cálculos de colesterol é influenciada pela presença de alterações no metabolismo lipídico, obesidade e hormônios femininos (estrógeno), sendo comum em multíparas.7

A formação dos cálculos (litogênese) é influenciada por múltiplos fatores. A vesícula biliar armazena bile do refluxo advindo do fechamento do esfíncter de Oddi e nela a bile se concentra. A chegada do alimento no intestino desencadeia o reflexo neural que se soma à ação da colecistocinina levando à contração da vesícula, que esvazia seu conteúdo em 75%. Quando esse mecanismo não acontece, há estase da bile, distensão da vesícula e isquemia. Ocorre ainda a secreção de fosfolipase que ativa a lecitina, promovendo um processo inflamatório, por liberação de mediadores pró-inflamatórios.15 Soma-se também a translocação bacteriana (E. coli, Salmonela sp) e a diminuição da quantidade de líquidos, aumentando a concentração da bile e favorecendo a formação dos cálculos.15

Uma extensa revisão da literatura analisou os possíveis tratamentos não cirúrgicos disponíveis à época para colelitíase, como o uso de ácidos queno e ursodeoxicólicos16 e a litotripsia extracorpórea por ondas de choque.17 Nenhum deles foi considerado eficaz a longo prazo, confirmando que a cirurgia de retirada da vesícula é o único tratamento comprovadamente eficaz para resolução da colelitíase.18

A colecistectomia por laparotomia é realizada desde 1880. A cirurgia minimamente invasiva surgiu nos anos 1980 e a cirurgia vídeo laparoscópica passou a ser realizada partir de 1993.13,19 _{A mortalidade cirúrgica é de 0,31 a 2% nas} estatísticas e trabalhos pesquisados.20

Nos casos em que a colelitíase complica-se com colecistite, não há dificuldades para a indicação da cirurgia pelo médico assistente, pois o quadro é muito agudo, sintomático e progressivo, levando o paciente a não discutir a indicação cirúrgica. Entretanto, nos casos assintomáticos, oligossintomáticos e sem complicações, há mais dificuldades na indicação da cirurgia, já que, alguns indivíduos que não apresentam dores não sentem necessidade da intervenção, a menos que entrem em fase aguda (colecistite, pancreatite ou colangite). 7

Neste sentido, a literatura também não apresenta uniformidade na conduta com a colelitíase assintomática. Muitos pesquisadores criam critérios próprios dando preferência por operar os pacientes com cálculos maiores (por exemplo, maiores de três centímetros), expectativa de vida do paciente de mais de vinte anos, prevalência de câncer em determinada população, vesícula não funcionante, ducto cístico obliterado e vesícula em porcelana (calcificada).22 Outros acham que a cirurgia eletiva deveria ser feita em qualquer situação, pois a técnica atual predominante (vídeo laparoscopia) é pouco agressiva.4

Alguns autores têm sugerido que a presença de cálculos no interior da vesícula biliar pode estar associada à neoplasia das vias biliares, pois estas são mais frequentes em indivíduos com colelitíase, mesmo assintomáticas.23 _{O processo} inflamatório crônico associado ao tempo da presença dos cálculos na vesícula podem ser os fatores predisponentes à degeneração neoplásica.24 _{Estes achados} vieram reforçar a indicação da cirurgia de retirada da vesícula em indivíduos portadores de colelitíase mesmo assintomáticos.25

A primeira colecistectomia foi realizada por Carl Langenbuch em 1882, com uma incisão em “T”. Ao longo do tempo com a evolução da técnica as incisões foram se modificando em incisões medianas, subcostais, transversas, oblíquas e através do músculo retal abdominal. 26

realizada por Philip Mouret, França, em 1987. Desde então devido ao grande sucesso a técnica espalhou-se por todo o mundo.28

No Brasil, a primeira cirurgia laparoscópica foi realizada por Thomas Szeco, em 1993.29 A partir daí foi realizada com frequência crescente, com maior número de indicações e por maior número de cirurgiões. A introdução deste método permitiu que a cirurgia de retirada da vesícula, fosse feita mesmo em indivíduos com colelitíase pouco sintomáticas, reduzindo o tempo de internação, com menos dor no período pós-operatório e rápido retorno às atividades laborativas. Entre todas as técnicas de colecistectomia disponíveis, a laparoscópica é a que tem menor índice de mortalidade, inferior a1%.18

A colecistectomia laparoscópica provoca menor agressão cirúrgica, menor resposta hormonal ao trauma cirúrgico, pós-operatório que resulta em menor uso de analgésicos e sedativos e retorno mais breve ao trabalho.30 Seu custo no início era mais elevado, mas tem diminuído gradativamente e equipes cirúrgicas têm se esforçado em treinar todos os membros para alcançar melhores resultados.31

Em levantamento realizado por Boffem 2002,32 as afecções mais comuns que demandam procedimentos cirúrgicos foram as cirurgias no aparelho digestivo (34% das cirurgias), em que predominam a colecistectomia (14%), herniorrafias (12%) e apendicectomias (11%); as cirurgias relacionadas ao aparelho genitourinário (26%), com maior frequência de histerectomias (14%); as cirurgias no sistema osteomuscular (11%); e condições decorrentes de causas externas (10%). Portanto, percebe-se que as colecistectomias são procedimentos cirúrgicos frequentes, vindo daí sua importância e abordagem neste estudo.

Tabela 1- Cirurgias laparoscópicas realizadas entre 2010 A 2012

Laparoscópica 2010 2011 2012

Urgências 1.875 2.788 2.732

Eletivas 7.782 9.564 10.414

Total 9.657 12.352 13.146

Fonte: Região São Paulo. www.tabnet.datasus.gov.br 33

Observa-se que o número de cirurgias aumentou significativamente no período de dois anos, sendo que a grande maioria destas foi feita de forma eletiva.

Tabela 2 - Cirurgias abertas realizadas entre 2010 A 2012 Laparotômica

Aberta

2010 2011 2012

Urgências 9.786 9.112 8.765

Eletivas 15.000 13.381 13.917

Total 24.786 22.493 22.682

Total geral 34.443 34.845 35.828

Fonte: Região São Paulo. www.tabnet.datasus.gov.br 33

Examinando os dados do DATASUS/SP e considerando as razões apresentadas acima, é possível afirmar que, em minha prática cirúrgica ao longo dos últimos 25 anos, a colecistectomia deve ser sempre realizada em pacientes com colelitíase, mesmo que assintomática, desde que os riscos não ultrapassem os benefícios.30

Entretanto, mesmo com todo o conhecimento acumulado na área, as indicações médicas precisas e o reconhecimento pelos pacientes de que a cirurgia é tratamento de escolha para a doença, alguns indivíduos portadores de colelitíase não aceitam a cirurgia.

É natural que se tenha medo e expectativa diante do inesperado de uma cirurgia, mesmo que não seja emergencial e que nos possibilite um planejamento. Neste momento de conflito, nossos medos e dúvidas estão aflorados.34 Assim, é esperado que alguns indivíduos recusem ou adiem o tratamento cirúrgico até o momento em que isso não seja mais possível ou esteja além de sua vontade.35

A experiência ocasional em casos desta natureza e a reflexão sobre a intrigante decisão de pacientes que recusam a cirurgia apesar de terem conhecimento das possíveis complicações decorrentes desta conduta, nos motivou a realizar este estudo, em que se procurou explorar as razões pelas quais os indivíduos com colelitíase rejeitam o tratamento cirúrgico. Tal conhecimento poderá contribuir para a nossa própria conduta pessoal, assim como possibilitará dividi-lo e discuti-lo com a comunidade de atenção à saúde.

2.OBJETIVOS

 Entender as razões pelas quais algumas pessoas com colelitíase se recusam ou adiam o tratamento cirúrgico;

 Entender o grau de conhecimento que os indivíduos portadores de colelitíase têm sobre sua doença, as possíveis complicações e as consequências da recusa ao tratamento cirúrgico;

 Identificar nas falas espontâneas dos pacientes preocupações relacionadas ao procedimento cirúrgico, seus medos e crenças;

3.MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa e quantitativa, baseada em 20 entrevistas realizadas com paciente que sofrem de colelitíase, que, apesar de terem indicação médica para realizar a cirurgia de colecistectomia, não a aceitavam mesmo diante da orientação do profissional e optaram por adiar essa decisão terapêutica.

No processo de análise dos discursos, foram identificadas as seguintes categorias de razões para adiar ou rejeitar a cirurgia e que serão retomadas adiante nos resultados e na discussão.

Essas categorias foram baseadas nos autores que fundamentaram a introdução desse trabalho34-37 e foram agrupadas em:

 Psicológicas: definem a relação emocional do sujeito com as intercorrências e experiências a que é submetido. Por emocional, entende-se os sentimentos, emoções, racionalizações que uma pessoa faz sobre os fatos. Essa condição está centrada nas elaborações psíquicas feitas a partir das experiências pessoais e coletivas;

 Educacionais: definem as formas de aprendizagem formal e informal;

 Sociais: definem as relações sociais que a pessoa vive e expressa com seus semelhantes, nos diversos cenários em que transita, tais como a família, a escola, o trabalho enfim toda vez que estabelece relações interpessoais;

 Culturais: definem as formas de entender o mundo através da sua vivência com a sua comunidade de origem ou atual. Essa categoria expressa as crenças, as formas de convivência na comunidade, as formas de enxergar o processo de saúde/doença, por exemplo, “os chás que curam pedras”;

 Crenças religiosas: definem a relação da pessoa com o sagrado e a noção de transcendência e finitude;

ainda o medo enquanto um estado de apreensão, de atenção, esperando que algo ruim vá acontecer. Para além das definições da palavra, o medo é uma sensação. Essa sensação está ligada a um estado em que o organismo se coloca em alerta, diante de algo que se acredita ser uma ameaça. O medo é um estado de alerta extremamente importante para a sobrevivência humana. Uma pessoa sem medo nenhum pode se expor a situações extremamente perigosas, arriscando a própria vida, sem medir as possíveis consequências trágicas de seus atos;

 A ansiedade: é um vago e incômodo sentimento de desconforto ou temor, com resposta autonômica (a fonte não é específica ou é desconhecida ao indivíduo); é um sinal de alerta que chama a atenção para um perigo iminente e permite a tomada de decisão ou medidas para lidar com a ameaça. As pesquisas nesse campo associam um alto grau de medo um alto grau de ansiedade.38_;

 Medo e ansiedade diante do inesperado de uma cirurgia: O processo cirúrgico é invasivo e gera, em seu âmago, dor e sofrimento físico e por isso os aspectos emocionais ficam mobilizados. O medo e a ansiedade são uma resposta fisiológica e comum diante dessa realidade, mas em alguns casos chegam ao ponto extremo de imobilizar a pessoa para a tomada de uma decisão racional;

 Medo e ansiedade diante da história familiar: Quando uma pessoa tem em sua historia de vida pessoal ou familiar experiências negativas com o ambiente médico, ou quando houve uma intervenção de final considerado negativo, via de regra, essa situação gera um medo inexplicável e generalizado sobre qualquer nova forma de procedimento. As relações familiares são definidoras do desenvolvimento do psiquismo e imprimem no ser humano alguns sentimentos e reações que passam a fazer parte do rol de explicações para a vida, por exemplo, “se meu pai morreu dessa cirurgia, eu também vou morrer”. Nesse exemplo, podemos observar o quanto o impacto emocional se faz maior, mais presente e, mesmo diante da racionalidade, há um bloqueio emocional que não me permite pensar que são corpos diferentes, momentos diferentes e procedimentos diferentes que podem levar a outro final, também diferente;

 Medo e ansiedade diante do sofrimento: O sofrimento é o maior medo do ser humano. A ansiedade gerada pela possibilidade do sofrimento já gera um quadro ansioso que pode piorar diante da experiência do sofrimento verdadeiro. O sofrimento é um sentimento dito real, alguns procedimentos médicos geram dor e sofrimento, mas também pode ser visto como virtual. Nesse sentido entende-se os medos criados antes da vivencia, como por exemplo o medo de injeção, vai doer e eu vou sofrer. Essa noção de sofrimento está baseada na vivência do outro, se meus pais, minhas figuras de confiança dizem que dói, então dói, e não esta firmada na condição pessoal de sofrer;

 Medo e ansiedade diante da morte: A morte é uma condição inerente a vida, mas na mesma medida se apresenta como o grande drama a ser evitado. A noção de finitude fere a subjetividade e a crença de que o ser humano é eterno.

Essas categorias não esgotam as possibilidades de entendimento sobre as dificuldades das pessoas tomarem decisão sobre o processo cirúrgico sem estarem sobre pressão e urgência do tempo, mas foram essas as escolhidas pelo pesquisador diante do seu impacto emocional, como já descrito pela literatura.

3.1 Participantes da Pesquisa

A pesquisa foi realizada com 20 participantes de ambos os sexos, com idades de 19 a 70 anos e com diagnósticos de colelitíase, confirmados pela ultrassonografia abdominal ou outro método diagnóstico de imagem, com os sintomas clássicos da doença, com poucos sintomas ou “assintomáticos”.

Os critérios de inclusão no estudo foram: 1. A presença de cálculo no interior da vesícula biliar (diagnosticado por método de imagem); 2. A negativa do indivíduo de realizar a colecistectomia de forma eletiva ou o adiamento sucessivo da cirurgia por motivos pouco justificáveis e 3. Terem aceitado participar do estudo já tendo assinado o Termo De Consentimento Livre E Esclarecido (TCLE).

utilizado na pesquisa qualitativa quando diante dos dados coletados, os mesmos deixam de ser inéditos e passam a configurar e representar uma estrutura comum sobre o fenômeno estudado. No caso dessa pesquisa, o número de vinte participantes estabeleceu a condição acima descrita.

3.2 Local da Pesquisa

Os participantes dessa pesquisa foram recrutados no consultório particular do autor deste estudo (n=11) e no Ambulatório de Especialidades da Rede Municipal de Saúde de Sorocaba (n=9). Após a identificação dos pacientes, a natureza do estudo foi-lhes explicada e a seguir foi aplicado o TCLE e colhida a assinatura de acordo com o que preconiza a Resolução 196/96. As entrevistas foram realizadas no consultório do autor.

3.3 Entrevistas

Para melhor investigar e entender as razões da negativa em aceitar o tratamento cirúrgico (colecistectomia), foram realizadas entrevistas com todos os participantes do estudo. Esses indivíduos, apesar da negativa cirúrgica, em nenhum momento foram abandonados pelo médico responsável e continuam sendo acompanhados no sentido de identificar precocemente e prevenir eventuais complicações.

Quadro 1- Roteiro das perguntas feitas em entrevistas com 20 indivíduos 1 - Quais eram os seus sintomas no momento do diagnóstico e os sintomas atuais?

2- Qual(is) foi(ram) o(s) exame(s) realizado(s) para o diagnóstico da colelitíase?

3 _– Quem indicou o tratamento cirúrgico para a colelitíase?

4 _– O que você sabe sobre a sua doença?

5 _– O que você espera acontecer para operar?

6 _– Quais são seus motivos para não realizar o tratamento cirúrgico?

Na análise qualitativa das entrevistas buscou-se privilegiar as falas, conceitos e reflexões dos participantes com o intuito de estabelecer trocas mais detalhadas e aprofundadas sobre o tema em questão, suas causas e consequências da decisão negativa de realizar a cirurgia.

A análise quantitativa foi feita de forma descritiva objetivando a evolução do participante dentro do período de acompanhamento informando suas ideias e representações nos discursos.

Optou-se pela demonstração dos resultados por tabelas de apresentação dos dados dos participantes e do conteúdo das entrevistas para todas as questões feitas com a intenção de demonstrar a opinião dos participantes da forma mais fidedigna possível.

Na apresentação dos resultados escolheu-se, como ilustração, frases que representam os tópicos abordados, bem como a ideia central.

3.4 Aspectos Éticos

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados obtidos no estudo serão apresentados em forma de tabelas e divididos segundo seu conteúdo.

Tabela 3 - Caracterização dos participantes do estudo

Parâmetro Categorias Número

Faixas etárias de 19 a 35 anos 36 a 60 anos Maiores que 60 anos

2 (10%) 16 (80%)

2 (10%)

Gênero Feminino

Masculino

16 (80%) 04 (20%)

Raça Brancos 20 (100%)

Religião Católicos

Não católicos

11 (55%) 09 (45%)

Situação conjugal Casados

Viúvos Não responderam

08 (40%) 02 (10%) 10 (50%)

Tempo de diagnóstico De 3 a 6 meses De 06 a 01 ano Mais que 1 ano

09 (45%) 06 (30%) 05 (25%)

Sintomas Leves

Sem sintomas

18 (90%) 02 (10%)

Comorbidades e doenças

associadas _Hipertensão Gastrites

Síndrome do Intestino Irritável

Diabetes Dislipidemia

Hipotireoidismo, gravidez e neoplasia intestinal Arritmia Cardíaca 06 (30%) 05 (25%) 05 (25%) 03 (15%) 03 (15%) 03 (15%) 02 (10%)

IMC Entre 28 a 35 Média de 32,5

A tabela 3 apresenta a caracterização dos participantes do estudo. Podemos notar que a porcentagem de mulheres (80%) superou a de homens (20%) e que a faixa etária predominante se encontra entre 36 a 60 anos (80%). O tempo de diagnóstico mais prevalente foi entre 3 meses a 1 ano 15 (75%), a maior parte dos participantes apresentavam sintomas leves 18 (90%) e 30% apresentavam alguma alteração metabólica. Desta forma, a amostra de indivíduos portadores de colelitíase do nosso estudo assemelha-se aos clássicos relatos da literatura.7,13,18,23

Alguns dos participantes do estudo já eram pacientes do pesquisador há algum tempo e vinham sendo acompanhados em consultório por outras doenças e, nesse ínterim, foi feito o diagnóstico de colelitíase. Embora do ponto de vista médico a decisão pela cirurgia seja simples, alguns pacientes reagiram pronta e negativamente à notícia da necessidade da cirurgia. Muitas vezes apresentavam um pavor, acompanhado pela sensação de que tudo iria dar errado.

Este tipo de paciente reage negativamente ao procedimento desde o pré-operatório, na cirurgia, no pós-operatório e no retorno ao cotidiano. Estes pacientes mantêm-se resistentes ao procedimento cirúrgico causando por vezes um grande atraso para resolução da doença e expondo-se a complicações desnecessárias, mesmo sendo informado pelo médico de que os dados estatísticos são favoráveis e que a tecnologia atualmente disponível irá lhes garantir segurança e favorecerá o retorno rápido às atividades habituais e ao convívio com seus familiares.

Para entender melhor essa decisão de recusa do tratamento cirúrgico, buscou-se a técnica das entrevistas individuais, proporcionando um ambiente adequado e livre para que o participante tivesse plena oportunidade de expressão, evitando-se também interferir em sua reflexão.

ANÁLISE

Seguindo o roteiro pré-estabelecido da pesquisa, a seguir apresentamos um resumo interpretativo dos discursos dos participantes da pesquisa. As entrevistas completas de todos os sujeitos incluídos, assim como os quadros das análises das entrevistas estão disponíveis no APÊNDICE A

Pergunta 1. Quais eram os seus sintomas no momento do diagnóstico e os sintomas atuais? Essa pergunta foi feita para explorar os sintomas apresentados pelos participantes e entender se eram graves ou traziam desconforto importante.

Tabela 4 - Sintomas mais comuns apresentados pelos participantes

Sintomas Número

Vômitos e náuseas 15 (75%)

Mal estar, tontura e desmaio 14 (70%)

Dores abdominais fortes 12 (60%)

Dores de "estômago", refluxo e distensão abdominal

12 (60%)

Fonte: Tabela elaborada pelo autor.

o diagnóstico correto de colelitíase ou, nos exames só foram encontrados distúrbios funcionais, "gastrite" ou "colite" e a ultrassonografia era sempre normal.

Entretanto, depois de alguns meses ou anos, os sintomas se intensificaram e a ultrassonografia mostrou cálculos no interior da vesícula. Além disso, em muitos desses indivíduos após a cirurgia de urgência ou de forma eletiva, os sintomas digestivos não foram mais notados por eles, achado que também é descrito na literatura que os classifica como "colelitíase silenciosa" mas que na realidade tem uma série de sintomas associados, mas que não permitem o diagnóstico.

Ilustra essa condição a frase abaixo:

“...muita ânsia, passo muito mal quando como, principalmente comida gordurosa. Já estava fazendo tratamento para estômago, pois sempre tive gastrite, mas quando descobri era pedra na vesícula...” (participante 04, 31 anos sexo feminino)

Já a participante de número 15 do sexo feminino e com 70 anos refere sobre o mesmo tema:

“...o que eu tinha há muito tempo era boca muito amarga, não tinha dores. Agora em agosto de 2011 comecei a ter dor no estômago, do nada, foi aumentado até que refletiu nas costas. Passei na

emergência, fui internada, fizeram vários exames, inclusive no coração, pois suspeitaram de infarto,

mas não era, deu pancreatite depois de vários exames. Fiquei 7 dias internada apareceram cálculos

na vesícula...”

Do ponto de vista clinico, observa-se que os sintomas já existiam anteriormente, não foram suficientemente investigados ou a ultrassonografia, exame considerado padrão ouro para o diagnóstico de colelitíase, ainda não mostrava alterações.

Pergunta 2. Qual(is) foi(ram) o(s) exame(s) realizado(s) para o diagnóstico da colelitíase?

Tabela 5 - Exames realizados para realizar o diagnóstico de colelitíase

Exame Número

Ultrassonografia 18 (90%)

Tomografia computadorizada 02 (10%)

Fonte: Tabela elaborada pelo autor.

Pergunta 3. Quem indicou o tratamento cirúrgico para a colelitíase?

Tabela 6 - Indicação do tratamento cirúrgico para a colelitíase

Médicos Número

Médico que acompanhava o participante

15 (75%)

Médicos de outras especialidades ou da urgência

05 (25%)

Fonte: Tabela elaborada pelo autor.

O médico do paciente ou da emergência indicaram a cirurgia devido a presença de cálculos no interior da vesícula, mesmo que tenham tido outros sintomas digestivos não relacionados à colelitíase. Espera-se que o médico seja um elemento catalisador do processo de adesão ao tratamento. A indicação correta do tratamento foi feita na totalidade dos casos, mas os pacientes procuram outros profissionais na esperança de um diagnóstico ou proposta de tratamento diferente ou que a cura venha como uma dádiva (divina).

Abaixo exemplos de alguns relatos entendidos como mais significativos:

“…espero que nos meus exames, se Deus quiser, não vou precisar operar, eu tenho muita fé, que elas [pedras] irão sair.” Paciente de número 1 com 39 anos.

Aqui um exemplo de religiosidade que durante as falas muitos acreditam que vão se curar se Deus assim quiser.

Pergunta 4. O que você sabe sobre a sua doença?

A tabela 7 apresenta os dados que foram encontrados em relação ao conhecimento que os participantes tinham da doença na ocasião das entrevistas.

Tabela 7 - Conhecimento dos participantes sobre a colelitíase

Conhecimento de sua doença Número

Tem conhecimento pleno de sua doença e suas complicações

11 (55%)

Têm pouco conhecimento de sua doença e complicações

03 (15%)

Nenhum conhecimento, faltando informações básicas

06 (30%)

Fonte: Tabela elaborada pelo autor.

A maioria dos participantes da pesquisa (55%) expressam grande conhecimento de sua doença a ponto de descrevê-la com detalhes, incluindo as complicações como pancreatite, cálculo em região de colédoco, perfurações de vesícula e outras complicações, mas mesmo assim não querem operar.

As categorias de análise observadas são as sociais, educacionais e psicológicas. O que aqui cabe notar é que existe uma grande diferença no processo de decisão sobre ter o conhecimento e sentir-se seguro para realizá-lo.

Algumas frases que melhor representam este comportamento são:

“... pelo fato do meu fígado não funcionar bem, criaram pedras na vesícula. Quando eu descobri a doença estive pesquisando e de todas as pessoas que eu conheço, mais ou menos 30% delas não

tiveram melhoras dos sintoma, minha sogra ficou normal e irmã da minha sogra, não melhorou...”

participante de número 12, sexo feminino, com 38 anos

Nessa fala observa-se a importância da história familiar nesse processo de decisão. A categoria da história familiar associa-se ao medo do sofrimento e da dor. A fala abaixo segue o mesmo caminho.

“... tenho conhecimento que a pedra na vesícula, se escapar pode dar pancreatite e a dor é muito maior, mesmo assim quero esperar pois tenho medo da anestesia...” participante de número 16,

masculino com 55 anos.

Pergunta 5. O que você espera acontecer para operar?

A maioria dos indivíduos espera chegar ao quadro de urgência para operar (90% da amostra). Esperam uma decisão alheia "da medicina" ou uma "imposição do destino", resultando nas complicações próprias da doença. Vimos pessoas que sofrem com esses sintomas e outras não, mas não querem decidir sozinhas sobre o tratamento definitivo, como que aguardando um alívio após acontecer a cirurgia:

Tabela 8 - Comportamento dos participantes frente à tomada de decisão de submeter-se à cirurgia

O que espera acontecer Número

Esperar até o último momento 08 (40%) Esperar entrar em crise forte de dor 05 (25%) Esperar romper a vesícula e operar

de urgência

05 (25%)

Tanto faz 02 (10%)

Do ponto de vista emocional, pode-se observar que há uma expectativa mágica de que a doença possa curar-se espontaneamente. As categorias apresentadas são culturais e sugerem que esperam que o sofrimento seja o fator importante para a tomada de decisão ou a decisão seja imposta pela equipe médica.

“...eu tenho medo daquela areia que tem na vesícula descer novamente no pâncreas e dar uma pancreatite aguda ou uma infecção generalizada. Eu não sei mas estou nas mãos de vocês que

sabem o que é melhor para mim não vou dizer nem sim nem não...” participante de número 15, sexo

feminino, com 69 anos

“...espero ficar pior até quando não aguentar mais e ir para a emergência...” participante de número

16, masculino com 55 anos

“...vou primeiro fazer o tratamento de tireoide e depois vou arrumar coragem para fazer a cirurgia, pois tenho medo da anestesia, pois perdi minha mãe fazendo uma cirurgia...” participante de número

20 sexo feminino com 40 anos.

Esta última utiliza uma justificativa irrelevante (tratamento de tireoide) para adiar a decisão, mas reconhecendo que o importante é o medo da anestesia, pois teve experiência extremamente negativa com a mãe que faleceu na cirurgia.

Pergunta 6. Quais são seus motivos para não realizar o tratamento cirúrgico?

A tabela 9 apresenta as razões mais frequentes para que os participantes se neguem a realizar ou adiem a cirurgia.

Tabela 9 - Razões alegadas pelos participantes para recusar ou adiar a cirurgia

Limitações Número

Medo da anestesia 13 (65%)

Medo de complicações relacionadas à cirurgia

07 (35%)

A maioria dos indivíduos (65%) relata ter medo da anestesia ou de suas complicações e 35% dos participantes remetem sua decisão a experiências traumáticas, sejam pessoais ou com pessoas de sua convivência.

Diante das categorias elencadas nesse trabalho pode-se observar que o inesperado, o medo do sofrimento e da morte são preponderantes.

Na interpretação de Kubbler-Ross os indivíduos com doenças crônicas passam por diferentes fases no processo que lidará com a doença, nem sempre na ordem cronológica descrita abaixo e, muitas vezes, tendo progressão e regressão destas fases. 37 São elas:

1. Negação e isolamento: "Isso não pode estar acontecendo comigo."; 2. Raiva: "Por que eu? Não é justo.";

3. Negociação e diálogo: "Deixe-me viver apenas até meus filhos crescerem."; 4. Depressão: "Estou tão triste. Por que me preocupar com qualquer coisa?";

5. Aceitação: "Tudo vai acabar bem.".

Estas fases e perguntas denominam os indivíduos com doenças crônicas à semelhança dos sentimentos diante da morte e do luto. Não querem operar pelo sentimento de perda da família, de seus afazeres habituais, de sua rotina.

Alguns também já tiveram contato com a morte ou sofrimento de um ente querido, demonstrando não somente medo, mas também raiva, pouca esperança, ou seja, não têm a coragem para tomar a decisão e esperam que alguém o fará por eles, seja o destino ou as complicações, ou mesmo a medicina, não cabendo a eles essas decisões conscientemente.

Alguns relatos dos participantes espelham estes comportamento:

“.... O médico indicou a cirurgia, mas a vesícula estava muito inflamada e não dava para operar daquele jeito. Pediu para eu voltar uns 10 dias e repetir a ultrassonografia e indicou a cirurgia, porém

tenho muito medo de fazer cirurgia...”

Nessa fala parece que existe um alivio pela inflamação porque a cirurgia foi adiada devido à complicação e não por decisão da paciente participante da pesquisa.

“...Medo pelo fato de perdido um irmão na cirurgia e tenho medo de tudo do hospital, da anestesia e até o momento da cirurgia é muito angustiante...” Participante de número 6, sexo masculino e com 37

anos,

“...tenho medo da anestesia, pois tive quatro cesáreas, todas complicadas e a última foi muito

traumática pois eu senti toda a cirurgia, tomei morfina, passei muito mal senti todas as dores eu tenho

muito medo de tomar uma anestesia de novo para uma cirurgia e tornar a acontecer, embora os

médicos falem que não, mas eu tenho medo, uma coisa ele falar e outra é você ter um exame que

garanta que isso não vai acontecer, pois eu não tenho medo de tirar a vesícula e sim da anestesia

...”.

Participante de número 12 sexo feminino e com 38 anos

“...tenho medo da cirurgia em si e da anestesia, minha mãe passou por uma cirurgia e sofreu desde a

internação até o pós-operatório. Ela passou muito mal mesmo, isso gera muita insegurança...”.

Participante de número 18, sexo feminino, com 48 anos.

“...não quero operar. Tenho pavor de hospital, não quero nem passar perto do hospital. Meu pai operou e sofreu muito com dor no pós-operatório...”.

Participante de número19, sexo feminino, com 48 anos.

“...tenho medo da anestesia, tenho medo de ficar debilitada.”.

Participante de número 20, sexo feminino, com 40 anos.

O número de frases citadas acima expressam que os participantes da pesquisa, de forma geral, valorizam esse medo do sofrimento e da morte como o limite das possibilidades na tomada de decisão.

Este dado comprova nossa interpretação de que estes indivíduos, embora tenham todo o conhecimento da gravidade de risco da doença, não estão preparados do ponto de vista psicológico para assumir a decisão de seu próprio destino. Assim, esperam que um acontecimento "fortuito" os encaminhe inexoravelmente para o que consideram o seu destino.

Do ponto de vista médico, as doenças se caracterizam como uma alteração estrutural ou funcional do organismo e, muitas vezes, necessitam de algum procedimento para reparação dessa função ou mesmo da retirada de um órgão para se alcançar o sucesso terapêutico.36 Já, do ponto de vista da psicologia o adoecer é uma situação inesperada para a qual não estamos preparados, pois ninguém escolhe adoecer.41 O procedimento cirúrgico é tão ou mais inesperado e desconhecido do que a própria doença. A ansiedade provocada pelas intervenções cirúrgicas é gerada pelas muitas mudanças e adaptação às várias fases que envolvem o procedimento em si, desde o pré-operatório, os exames, o ato cirúrgico, o pós-operatório e novamente o seu retorno às condições anteriores à cirurgia.

A cirurgia e o processo de internação e hospitalização provocam no indivíduo doente uma ruptura com seu ambiente familiar, trabalho, modifica seus hábitos e costumes, pode perder seu poder decisório, bem como sua individualidade. Esse quadro pode estar acrescido de sentimentos de medos, principalmente o medo da anestesia, do procedimento e a dúvida da recuperação ou de ansiedades.42 _O indivíduo que irá se submeter a uma cirurgia encontra-se em conflito, pois seus medos, incertezas e dúvidas estão aflorados, segundo Zen e Brutscher 34 ao mesmo tempo em que existe uma necessidade física do procedimento.

Inclui-se neste cenário sua família, suas dúvidas e medos. Como conduzir e ajudar, então, estes indivíduos no período pré-operatório, durante sua internação e recuperação, em seu afastamento e retorno ao trabalho, enfim, em seu cotidiano?

Volta ao trabalho sem restrições: Esta é uma preocupação presente na maioria dos pacientes, independente do sexo, as mulheres estão mais preocupadas com afazeres domésticos, enquanto os homens com o trabalho regular.

Retorno à atividade sexual: Os homens preocupam-se mais com este aspecto e alguns querem inclusive saber se a cirurgia pode prejudicar o desempenho sexual, tendo medo de que o ato sexual acabe por piorar sua condição de saúde, ou mesmo complicar a cicatrização e evolução com piora.

Alimentação: É a preocupação mais comum entre os pacientes para o pós-operatório, porque desde o diagnóstico da colelitíase, recomenda-se que evitem alimentos gordurosos. No pós-operatório essa preocupação volta pelo medo de que ainda haja alguma influência destes alimentos na cicatrização, tanto interna quanto externa, e querem saber se ocorrerá complicações como anteriormente com pedras que tenham ficado ou que se formem novamente os cálculos.

Dúvidas quanto à urgência em realizar a cirurgia?: Entende-se que a urgência significa maior risco de morte e interrupção do processo do dia a dia.

“... doutor, será que eu posso esperar minha filha que virá de nordeste para ficar comigo no

pós-operatório? Ela chegará em 3 dias...”

É fundamental pensar-se na superação das situações como essas, em que pacientes têm muitas dúvidas quando, se precisam operar, se há tempo para decisão, para se organizarem no trabalho, em casa e com seus familiares.

Tenho diabetes e hipertensão, o que devo fazer no pós operatório? Tenho problemas de tireoide, trato primeiramente a tireoide e depois opero ou poço operar assim mesmo? Tomo muitos remédios, o que devo fazer, antes da cirurgia pois preciso ficar em jejum

dores e sintomas que iriam afetar os hábitos de sua vida, deixando, muitas vezes, o procedimento para uma situação de emergência, o que pode prejudicar a resolução da sua doença.

Segundo Potter, deve-se ter sempre em mente sete itens para melhor promover a educação em saúde para o paciente cirúrgico, estabelecendo canais de comunicação e vínculos entre os profissionais e o indivíduo que irá se submeter a qualquer procedimento cirúrgico. 44

Os sete itens são:

Quadro 2 - Orientação pré-operatória

1- verificar o grau de conhecimento do indivíduo a respeito do tratamento cirúrgico.

2- estimular o indivíduo a fazer perguntas e expressar suas preocupações. 3 _– traçar estratégias de ensino que melhor se adapte ao indivíduo

4 – coordenar seus esforços, conhecimentos científicos e educacionais, para que os medos e anseios sejam dissipados. Respondendo às perguntas de forma verídica com linguagem clara e objetiva.

5 _– incluir a família e outras pessoas próximas no processo de ensino. 6 _– oferecer informações gerais sobre a cirurgia.

7 – descrever o ambiente, pessoal e equipamentos, que o indivíduo pode esperar ver e ouvir no Centro Cirúrgico e na sala de recuperação anestésica.

Imagina-se que além da consulta individual na qual deve-se estimular a participação de um acompanhante que pode ajudar a encorajar o paciente, uma conversa em grupo de intervenção poderá também auxiliá-los na decisão terapêutica, diminuindo suas ansiedades e medos.

respondia integralmente às questões levantadas em nosso estudo. Assim, pedimos autorização para adaptá-lo às necessidades levantadas no nosso estudo.

A construção do material educativo.

Durante o processo de análise do estudo entendemos que os pacientes que irão se submeter a um procedimento cirúrgico de uma forma geral e, em particular, os que têm dificuldade em decidir-se pelo tratamento cirúrgico, necessitam ser completamente instruídos sobre tudo que cerca o procedimento, desde as informações das causas da doença, de suas possibilidades terapêuticas, dos riscos e benefícios do tratamento proposto e das mudanças da rotina do indivíduo no pré e pós-operatório. Levando-se em conta que o tratamento envolve necessariamente o procedimento cirúrgico, então o paciente necessita entender claramente todos os preparativos pré-operatórios e pós-operatórios, tendo tempo para familiarizar-se com todas estas novas informações que cercam a proposta terapêutica.

A orientação atual do Ministério da Saúde e dos estudiosos em bioética clinica é que há uma grande necessidade de instrumentos de informação e comunicação que esclareçam e eduquem o paciente. Por isso optamos por trabalhar com o material já existente do CBCD adaptando-o a realidade cultural dos participantes dessa pesquisa.

Termo de Consentimento Esclarecido e Informado

Recentemente, associações e serviços de especialistas começaram a utilizar o Termo de Consentimento Esclarecido e Informado (TCEI) que instrui e informa o paciente e familiares sobre o procedimento a ser realizado, mas seu objetivo principal é salvaguardar os profissionais envolvidos no procedimento de futuras demandas por eventuais complicações inerentes ao procedimento e mesmo por erro médico.

do procedimento, esclarecendo bastante sobre o assunto, mas notamos que muitas das questões levantadas nas entrevistas deste trabalho ainda ficaram em aberto. Assim, fizemos contato com o CBCD pedindo autorização para utilizar aquele instrumento como ponto de partida, como documento base para elaborarmos um novo TCEI que pudesse complementar o documento original do CBCD adicionando as informações das questões importantes por nós identificadas e que não faziam parte do documento original. Cabe ressaltar que para esse fim de pesquisa foi obtida a anuência do CBCD para utilização e adaptação do seu instrumento.

Termo Consentimento Esclarecido e Informado

(Adaptado por Peron

_–

2013)

O que é a vesícula biliar

A vesícula biliar é uma espécie de bolsa que recebe e concentra a bile, líquido produzido no fígado, funcionando como um reservatório da bile. A bile tem a função de ajudar a digestão de alguns alimentos, principalmente os alimentos gordurosos. Assim, ela é liberada principalmente quando comemos estes alimentos. A bile é lançada na via biliar (ducto colédoco) que é o canal que leva a bile da vesícula e do fígado para o intestino, desembocando no intestino junto com o ducto pancreático, que traz a secreção que vem do pâncreas e ajuda a digestão dos alimentos com proteínas. (Figura 1)

Como a pedra (cálculo) é formada na vesícula?

A bile contém várias substâncias, entre as quais sais de colesterol e pigmentos, por isso tem a cor verde escura. Quando algumas dessas substâncias aumentam em quantidade na bile, elas podem se depositar e com o passar dos meses, anos, estes depósitos se unem e formam as pedras (cálculos). Outros locais do organismo, como os rins, a bexiga e os canais da saliva da lágrima também podem formar pedras (cálculos). Mas, as pedras desses locais são diferentes das pedras da vesícula.

Como são as pedras (cálculos)?

O número, o tamanho, a forma e a cor das pedras na vesícula são bastante variáveis. Algumas pessoas só tem uma pedra, enquanto outras têm várias. As pedras também podem variar de tamanho, desde diminutas como um grão de areia até grandes como uma laranja (Figura 2)

Figura 2. Fotografia mostrando pedras (cálculos) da vesícula biliar de vários tamanhos, formas e cores.

Quem pode ter pedra (cálculo) na vesícula?

Pedra ou cálculo da vesícula é uma doença bastante comum. Cerca de 10% das pessoas tem pedra na vesícula. Mais de 10 milhões de brasileiros tem esse problema. Qualquer pessoa pode ter pedra na vesícula, mas algumas têm maior probabilidade, de acordo com certas variáveis como:

Idade:

Mulher:

Hereditariedade:

Sintomas e complicações causadas pelas pedras na vesícula

Muitos indivíduos que tem pedra na vesícula não tem sintomas. A possibilidade de uma pessoa apresentar sintomas ou complicações não depende do número ou tamanho das pedras. Às vezes, uma única pedra pequena pode ocasionar complicações graves, como, por exemplo, a pancreatite aguda.

A presença de pedras na vesícula pode ocasionar desde sintomas leves até intensos e graves, sendo os mais comuns:

 Dor forte no abdômen (barriga), geralmente no lado direito ou na região na região do estômago. Esta dor dura de minutos a horas, mas quando for mais prolongada pode indicar que está o ocorrendo uma complicação. Neste caso você deve procurar atendimento médico com urgência;

 Náuseas (enjoo) e vômitos, principalmente quando come determinados alimentos (gordurosos, ovo, banana, etc.);

 Inflamação ou infecção da vesícula (colecistite). Neste caso, além da dor aparecem outros sintomas como febre, mal estar e prostração. É um quadro grave, que necessita atendimento de urgência, pois a vesícula pode até romper-se, piorando muito o quadro e pondo a vida em risco;

 Icterícia (cor amarela da parte branca dos olhos e da pele). Geralmente ocorre quando o canal que leva a bile ao intestino (colédoco) é obstruído por uma pedra. A "bile" fica acumulada no fígado, reflui para o sangue e faz com que a pele fique amarela;

Diagnóstico

O melhor método para diagnosticar pedra na vesícula é o ultrassom do abdômen. A tomografia pode não mostrar as pedras em boa parte dos pacientes.

Tratamento

A única forma de tratamento efetivo para a pedra ou cálculo na vesícula é a retirada cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia). Outros tratamentos, como litotripsia (“quebrar a pedra” com aparelhos especiais) e medicamentos para dissolver as pedras, já foram testados, não dão bons resultados e não devem ser usados, pois só atrasam o tratamento correto. Da mesma forma receitas mágicas de chás e alimentos recomendados por pessoas leigas baseadas em experiência pessoal, de conhecidos e em crenças populares, devem ser evitados, pois só irão atrasar o diagnóstico e o tratamento definitivo, que é a retirada cirúrgica da vesícula

A retirada da vesícula por via laparoscópica é possível na maioria dos pacientes (“operação dos furinhos”) (Figura 3). Inicialmente, é injetado gás (gás carbônico) dentro do abdômen (barriga) para criar um espaço, onde o cirurgião poderá fazer a operação com segurança. Após a realização de 4 furinhos de meio centímetro, uma câmera de televisão é colocada dentro do abdômen através de um dos furinhos para que o cirurgião e sua equipe possam visualizar todo abdômen em uma televisão (Figura 4). Os instrumentos para realizar a cirurgia (pinças, tesouras, material de sutura, etc.) são colocados através dos outros furinhos (Figura 5).

Figura 4. O cirurgião e a sua equipe podem visualizar todos os órgãos do abdômen (barriga) em uma televisão. O Abdômen é filmado por uma pequena câmara colocada através de um dos furinhos.

Figura 5. Foto da cirurgia laparoscópica está mostrando a operação de retirada da vesícula biliar.

sobre a cirurgia. Mesmo pessoas que tenham outras doenças, se estas estiverem bem controladas o risco de complicações é pequeno. Entretanto, em condições de inflamação e infecção aguda da vesícula (colecistite) a cirurgia torna-se imperativa na urgência.

Após a retirada da vesícula, vou ter alguma restrição na minha

alimentação?

Você não precisará modificar a sua dieta após a operação, porque a vesícula tem uma função muito pouco importante no organismo, que é a de armazenar bile. A vesícula não produz bile, apenas ajuda no seu armazenamento. A produção da bile pelo fígado continua normal após a retirada da vesícula. Não existe nenhuma sequela ou consequência para o organismo após a retirada da vesícula. Assim, a maioria das pessoas que tinham intolerância a certos alimentos, náuseas, vômitos, desconforto ou dor após alimentar-se, com a retirada da vesícula estes sintomas desaparecem ou melhoram muito. Porém, há um grupo de pessoas (aproximadamente 20%) nas quais os sintomas persistem após a cirurgia, mas o risco de ter as complicações das quais falamos anteriormente estará reduzido.

O Tratamento Cirúrgico

 Recuperação pós-cirúrgica: A maioria dos pacientes fica internada no hospital somente 1 dia e pode retornar ao trabalho e realizar todas as atividades, inclusive as esportivas em 1 ou 2 semanas;

 Resolução completa e definitiva da doença, embora como dissemos, em algumas pessoas os sintomas permanecem;

 Pouca dor no período pós-operatório. Como a cirurgia laparoscópica é pouco invasiva e lesa pouco os tecidos ao redor da vesícula, a dor no período pós-operatório é discreta e melhora com analgésicos comuns;

 Risco de infecção e de complicações. Quando a cirurgia e feita de forma programada (eletiva), o risco de infecção e outras complicações é pequeno, por volta de 0,1 %. Porém, quando é feita em emergência devido a complicações (colecistite) o risco é maior (chegando a 3 %) e o tempo de internação e recuperação também serão maiores;

 Risco de morte. O risco de morte é baixo. Mesmo em indivíduos idosos o risco de morte relacionada à cirurgia é inferior a 0,5%. Porém, se a cirurgia for realizada em emergência por infecção ou outras complicações o risco de morte sobe para 1 %.

A cirurgia é 100% segura?

A pesar dos resultados do tratamento cirúrgico serem excelentes, alguns pacientes podem ter complicações, como em qualquer procedimento cirúrgico. As complicações mais comuns são lesão de vísceras, infecção, sangramento e o risco anestésico(baixo). Caso não seja possível realizar a operação pela técnica vide laparoscópica (“técnica dos furinhos”), pode ser necessário fazer uma incisão (corte) maior no seu abdômen para terminar a operação. Os riscos da operação são mais comuns nos pacientes que apresentam doença grave ou complicações como inflamação da vesícula, icterícia, pancreatite aguda, no momento da operação. Nestas situações, a operação é geralmente mais difícil de ser realizada e deve ser realizada de emergência.

Comorbidades (doenças associadas)

assegurar o bom controle destas doenças associadas antes da cirurgia, garantindo a maior segurança do paciente.

Anestesia e Avaliação Pré-anestésica

Muitas pessoa têm medo ou ficam apreensivas e ansiosas diante da anestesia. Na maioria das vezes isso é gerado pelo desconhecimento do assunto, eventuais relatos de pessoas relacionadas, amigos e até da mídia impressa e televisiva.

Há muito tempo a anestesia é um procedimento cercado de toda a segurança para o paciente e as medicações e anestésicos utilizados têm avanços a cada dia. Não há razões para pensar que você será submetido a uma anestesia e “não irá acordar mais”, como alguns argumentam. Todo o seu organismo é monitorado durante o procedimento anestésico pela equipe de médicos, enfermeiros e técnicos. Sua pressão, sua respiração e o ritmo cardíaco são cuidadosamente acompanhados batimento a batimento pela equipe e por aparelhos com alarmes próprios e automáticos. Além disso, alguns acreditam (ou fantasiam) que durante a anestesia ocorram sonhos, pesadelos e memórias desagradáveis. Nada disso acontece. Você dorme relaxadamente e acorda como se nada tivesse acontecido, descansado.

monitorados, você terá chance de ser atendido(a) imediatamente e com menor risco. 45

A colecistectomia, a cirurgia que precisa fazer, requer anestesia geral. Antes de entrar para a sala cirúrgica você já recebe um medicamento indutor do sono que tem ação imediata. A anestesia geral impede que você sinta dor e também que tenha consciência da dor. Ao final da cirurgia você recebe um outro medicamento que o faz acordar e tudo se passa com você dormindo tranquilamente naquele período. E não tenha dúvidas: durante todo o período da cirurgia você está sendo cuidadosamente controlado pelo anestesiologista.

Orientação Pós-Operatória

A recuperação da cirurgia é geralmente muito rápida e a maioria das pessoas volta às suas atividades normais em poucos dias. As orientações devem ser seguidas para que você tenha pouco desconforto e sua recuperação ocorra sem intercorrências

1. Não tem dieta especial. Você pode comer ou ingerir qualquer alimento que você queira, inclusive alimentos sólidos. Alguns pacientes podem eventualmente apresentar náuseas e vômitos no primeiro dia após a operação devido aos medicamentos e anestésicos recebidos. Se você tiver náuseas e vômitos, ingira somente líquidos em pequenas quantidades de cada vez. Estes sintomas geralmente desaparecem em 1 ou 2 dias, após o organismo eliminar os medicamentos recebidos no hospital. Se as náuseas e vômitos persistirem após este período, procure o seu médico.

2. Dor no ombro é frequente após este tipo de operação. Esta dor é provocada pelo gás injetado no abdômen e isso irrita um nervo do diafragma que fica entre o abdômen e o tórax. Ela não é devida à torção ou mau jeito no ombro. A dor no ombro geralmente desaparece em poucas horas ou dias. Se ela for intensa, tome analgésico (remédio para dor) prescrito pelo seu médico.

micropore. Seque o abdômen normalmente com toalha, sem necessidade de cuidados especiais com os cortes. Entretanto, se o corte tiver aparência de infecção (vermelho, com dor, secreção de pus ou com cheiro forte), contate o seu médico.

4. Respire fundo 3 vezes a cada hora para expandir melhor o seu pulmão e evitar complicações, como febre e pneumonia.

5. Evite ficar muito tempo deitado ou sentado. Procure andar várias vezes ao dia. Pode andar bastante, subir escada ou mesmo correr. Não tem perigo. Assim que você estiver se movimentando rápido e com pouca dor, pode dirigir. Você poderá erguer até 20kg no primeiro mês e após este período você não tem mais limitações.

Apesar do termo de consentimento esclarecido e informado ser o mais informativo e completo possível, ele não é definitivo e nem desobriga o médico de uma participação efetiva, esclarecendo eventuais dúvidas dos pacientes, revendo e discutindo pontos nos quais os pacientes tenham dificuldades, dando tempo para que pensem, remarcando novas consultas para que retomem o assunto, enfim, participando efetivamente do processo e não apenas assinando-o. Nesse sentido, a relação médico paciente é de grande importância, porque ela nos fortalece e nos aproxima de nossos pacientes, deixando-os menos ansiosos quanto aos risco da cirurgia e auxiliando-os em seu enfrentamento perante a situação nova que a cirurgia traz.

Segundo Paulo Freire

[...] ensinar é uma especificidade humana e deve ser conduzida de forma segura e firme na atuação, respeitando as liberdades, discutindo suas próprias posições e aceitando revê-las. Educar é a troca de saberes relativos e não absolutos entre pessoas, o que a torna a base das relações educativas.43

Evolução dos Participantes no Período do Estudo