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ESEÑAS
F
INANCIAMIENTO
DEL SECTOR SALUD
EN CENTROAMERICA
Y PANAMAl
Una de las áreas estratégicas de apoyo en la aplicación de la política general de la Organización Panamericana de la Salud se encuentra en el fortalecimiento de la participación activa de los Go- biernos Miembros en el quehacer de la Organización. Esta participación se expresa, enue otras modalidades básicas, a través de las iniciativas especiales de cooperación conjunta de grupos de países con necesidades comunes en materia de salud. Este tipo de mecanismo responde tanto al principio de cooperación entre países reforzado por las acciones catalizador-as de la
OPSIOMS como a la búsqueda de “soluciones de escala”, subregionales y de varios países, como fórmula de racionalidad política, técnica y financiera en la cooperación internacional.
El Plan de Necesidades Prioritarias de Salud en Centroamérica y Panamá es un claro ejemplo de ese esfuerzo cooperativo. Además de emplear el consenso valorativo de la salud como base para promover el entendimiento y la colaboración entre países, ha logrado desarrollar múltiples proyectos subregionales y nacionales que tienen por ob- jeto satisfacer las necesidades básicas de salud en la subregión y que han pro- piciado la movilización de recursos nacionales así como la activación de fman- ciamiento externo. Con objeto de evaluar la capacidad de estos países de cubrir la parte nacional correspondiente de los proyectos que componen el Plan, se llevó a cabo el análisis de sus estructuras de fmanciamiento y del gasto del sector público de salud.
’ Basado en el documento “Estudio sobre el fmanciamiento del sector salud de los países de Centmmérica y Panamá”, preparado por Rubén Suárez-Berenguela bajo la coordinación de la División de Análisis y Planificación Estratégica de la OPS.
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Marco económico
El estudio se inició con el examen de la evolución económica de la subregión durante el período de 1980 a 1984. De este modo se obtuvo una visión del marco económico general dentro del cual se han desarrollado los programas de salud y las perspectivas sobre las condi- ciones económicas en las cuales se efectuaran los proyectos de salud del Plan. Se encontró que durante este período solamente dos países, Nicaragua y Panamá, mostraron un modesto creci- miento. En otros dos países, Belice y Honduras, la situación puede descri- birse como de estancamiento, mientras que en los demás -Costa Rica, El Salvador y Guatemala- se experimentó una contracción drástica de la economía. A nivel subregional, el ingreso per cápita de la población se redujo de aproximadamente $US 2 000 en 1980 a $US 1 160 en 1984, lo que signi- fica una reducción cercana a 40% en el nivel de ingreso real. El nivel de ingreso per cápita alcanzado en 1984 solo fue un 8 % mayor que el correspon- diente a 1970 (en $US constantes de 1980). Dos países, El Salvador y Nicara- gua, tuvieron niveles de ingreso per cápita menores a los observados en 1970, mientras que en el resto de los países las reducciones fueron de 50% en el caso de Honduras, 45 % en Guatemala, 35 % en Panamá, 25 % en Costa Rica y 14% en Belice.
La evolución de las finanzas públicas se caracterizó por un incremento en la participación del gasto público como proporción del producto interno bruto (PIB) que no se acompañó de los co-
rrespondientes incrementos en la participación de los ingresos fiscales. El re- sultado fue un aumento de la importancia relativa de los déficit guber- namentales.
Dentro de las perspectivas económicas de la subregión, era difkil esperar alguna mejora significativa en los nive- les de ingreso per cápita para los dos anos siguientes al período de estudio, y las estimaciones más optimistas sugerían el mantenimiento de los niveles ob- servados en 1984.
Evolución del gasto público en salud
En este contexto de recesión econó- mica, no todos los incrementos en las tasas de participación (gasto público total/PIB) se vieron reflejados en aumentos en el gasto real de los gobiernos. Entre 1980 y 1984, solo en tres de los países -Belice, Nicaragua y Panamá- hubo incrementos del gasto real, mientras que en El Salvador y Honduras se mantuvo prácticamente constante y en Costa Rica y Guatemala se redujo aproximadamente en 30%.
de Panamá y Belice, se mantuvo constante en Nicaragua y Honduras y tuvo reducciones de entre 24 y 46% en los demás países.
Los índices de esfuerzo nacional reve- lan que a pesar de la crisis económica de la subregión, la mayoría de los países redujeron (o incrementaron) el gasto en salud en una proporción similar a la reducción (o incremento) en el gasto público total. Las excepciones son El Salvador y Nicaragua, donde la variación del gasto en salud (reducción eh el primer país y aumento en el segundo) revela una pérdida de priorización del sector desde el punto de vista de asignación del gasto público.
En términos per cápita, el gasto público en salud tuvo incrementos importantes en Belice y Panamá, se
man-
tuvo casi constante en Nicaragua y se redujo en los otros países. En tres de ellos -Costa Rica, El Salvador y Guatemala-, entre 1980 y 1984 se experi- mentó una reducción de más de 30 % en el gasto público per cápita en salud (en términos reales). La media de este gasto para la subregión se redujo 16% durante este período.Fuentes de fbnciamiento
y gastos en salud
En función del grado de coordinación de los programas de las distintas instituciones de salud se deftieron tres ti- pos de sistemas: el sistema de salud integrado (Costa Rica y Panamá), el sis- tema único desalud (Belice y Nicaragua) y los sistemas de salud paralelos (El Salvador, Honduras y Guatemala).
Al analizar la estructura de fmancia- miento de las instituciones del sector se encontró que en todos los casos entre 85 y 95 % de los recursos de los ministerios de salud provenían de los aportes del Estado. Los ingresos procedentes de impuestos específicos de la venta de servicios solo tuvieron algún grado de significación en el caso de Costa Rica. Los recursos externos como fuente de financiamiento, donde pudieron ser identificados, representaron una proporción de alrededor de 10% de los re- cursos totales.
En términos de estructura del gasto, los rubros más importantes fueron los correspondientes al pago del personal y a la compra de materiales y suministros. Estas dos partidas representaron entre 60 y 80% del presupuesto. Las partidas con mayores reducciones en el gasto real fueron las de construcciones y mejoras de los establecimien- tos de salud.
Conclusiones
Teniendo en cuenta la situación económica de los países de la subregión, el comportamiento del gasto público total y en salud, y la estructura de fmanciamiento de las instituciones del sector, una visión optimista sería la de esperar un mantenimiento del gasto en salud en términos reales observado en 1984. Las perspectivas de cre- cimiento de los recursos dependen de la recuperación de las economías de dichos países, cosa que parece poco probable a corto plazo.
El estudio concluye que, dadas las limitaciones existentes respecto a la posibilidad de generar recursos adi- cionales en la forma tradicional de funcionamiento del sector, las partes nacionales correspondientes del Plan de Necesidades Prioritarias de Salud en Centroamérica y Panamá deberían ser cubiertas por medio de la reasigna- ción de los recursos actuales. Desde este punto de vista, es importante que los proyectos que componen el Plan sean incorporados dentro de los presupues- tos nacionales de los programas de salud. Esto permitiría establecer una clara delimitación del volumen de recursos que el sector puede reasignar a estos proyectos.
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FICACIA EN FUNCION
DE LOS COSTOS EN LA ATENCION
DEL PARTO1
Desde hace varios anos los pa%es en desarrollo aplican modelos simplificados de atención del parto que se basan en la delegación o reasignación de funciones mfdicas a personal auxiliar de enfermería y a comadronas empíricas, a quienes se capacita adecuadamente y se dota con los recursos materiales mínimos. Hasta el presente, las evalua- ciones de estos modelos se han caracterizado por utilizar indicadores adminis- trativos, tales como el número de consultas y de partos, como medida del empleo de los recursos, pero han tenido en cuenta muy pocos parámetros de la eficacia de la atención brindada y menos aun de su efecto sobre la salud maternoinfantil.
Con objeto de evaluar la eficacia en función de los costos de estos modelos según este último enfoque, la morbili- dad y la mortalidad de un grupo de madres e hijos en una sala de atención simplificada del parto se compararon con las de dos centros de atención más complejos y costosos; todos ellos están ubicados en la ciudad de Cali, Colom- bia. Entre julio de 1984 y octubre de 1985, del total de gestantes atendidas
