DOS BROTES DE ENVENENAMIENTO POR CONSUMO DE BACALAO SALADO EN PUERTO RICO*
ALFONSE T. MASI, M.D.Q, RAFAEL A. TIMOTHEE, M.D., M.S.P.H.b, ROLANDO ARMIJO, M.D., M.P.H.c, DARWIN ALONSO, Pn.D.d y LUIS E. MAINARDI, M.D.e
Se investigaron en Puerto Rico dos brotes de envenenamiento colectivo producido por alimentos. Según parece, ambos fueron debi- dos a bacalao salado (del Atlántico); ante- riormente no se habían atribuido a este alimento intoxicaciones de enterotoxina es- tafilocócica.
Estos brotes se notifican a los servicios lo- cales de salud pública y, a su vez, a la ofi- cina de Control de las Enfermedades Trans- misibles del Departamento de Salud del Estado Libre Asociado. Se registran los da- tos correspondientes a los alimentos y se hace un análisis de las tasas de ataque entre personas que consumen o que se abstienen de cada artículo alimenticio. La sección de bac- teriología de los alimentos del Departamento examina sistemáticamente los especímenes obtenidos para análisis de laboratorio. El Departamento de Bacteriología de la Escuela de Medicina, Universidad de Puerto Rico, efectuó estudios de laboratorio de carácter consultivo, y la Unidad de Estafilocosis del
* Presentado en la Conferencia del Servicio de Información Epidemiológiea, Centro de Enferme- dades Transmisibles, Secretaría de Sanidad, Edu- cación y Bienestar de Estados Unidos, Atlanta, Ceorgia, el 16 de mayo de 1958.
a Funcionario de Información Epidemiológica, Centro de Enfermedades Transmisihles, Secretaría de Sanidad, Educación y Bienestar, Estados Uni- dos.
b Jefe del Negociado de Control de Enfermeda- des Transmisibles, Departamento de Salud del Estado Libre Asociado, Puerto Rico.
c Profesor asociado de epidemiología, Universi- dad de Puerto Rico, Escuela de Medicina, San Juan, Puerto Rico.
d Profesor ayudante de bacteriología, Universi- dad de Puerto Rico, Escuela de Medicina, San Juan, Puerto Rico.
e Epidemiólogo asociado, Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Centro de Enfermedades Transmisibles pro- cedió a la tipificación de bacteriófagos de las cepas estafilocócicas aisladas.
BROTE EN EL HOSPITAL DEL DISTRITO DE PONCE
El primer incidente ocurrió el 5 de septiem- bre de 1957, después del almuerzo, y afectó a 303 personas. No se notificaron gastroen- teritis agudas fuera del hospital. Se exami- naron los síntomas principales y su frecuen-
cia en 267 personas.
Los primeros síntomas de este brote se pre- sentaron repentinamente y consistieron en vómitos, cefalalgia y dolores abdominales, pero no fiebre. La mayoría de los casos tuvie- ron diarrea y se observaron en varios de ellos mucosidades en las deposiciones. Hubo una defunción, relacionada con el incidente, en el caso de una mujer de 53 años, enferma cró- nica, que desde hacía mucho padecía Pem- phigus vulgaris, y el examen postmortem re- veló alteraciones del intestino compatibles con una inflamación aguda.
El promedio del tiempo transcurrido desde el almuerzo al comienzo de la enfermedad fue de tres horas y cuarto, con variaciones de 1 a 15 horas. El promedio de duración del tras- torno fue de 6 horas y cuarto, con variacio- nes de 2 a 24 horas.
El menú del almuerzo sospechoso consis- tió en bacalao salado, tomates, vegetales y frutas feculentos (ñame, batatas, plátanos), pan, mantequilla, leche íntegra y pasta de guayaba. La investigación de los antece- dentes y forma de preparación de cada ali- mento, y el análisis de las tasas de afección atribuidas a cada artículo, permitieron des- cartarlos a todos como causantes del trastorno con excepción del bacalao salado (cuadro No. 1). El primer grupo interrogado, el de los
que se habfan abstenido de comer bacalao, era muy exiguo; de ahí que se procediera a entrevistarse con todos los pacientes hospi- talizados, procurando incluir a los cardíacos y diabéticos que recibieron el mismo menú, con excepción del bacalao y la pasta de gua- yaba. 5610 se incluyó la pasta de guayaba como alimento de control para facilitar esta segunda encuesta (cuadro KO. 2). La elevada tasa de ataque (79,2 %) en pacientes que comieron ensalada de bacalao, y no pasta de guayaba, y la ausencia de trastornos de 37 pacientes cardíacos y diabéticos que no co- mieron la ensalada, indican, evidentemente, que el alimento causante de los trastornos fue el bacalao (P < 0,OOOl) El único pa- ciente cardíaco que tuvo síntomas, reconoci6 que había comido dicho artículo, a pesar de que le estaba prohibido. ?;o se observaron cambios significativos de temperatura en los pacientes que sufrieron gastroenteritis, en comparación con los demás.
El hospital tiene una sola cocina, cuyas condiciones higiénicas eran impecables. La manera corriente de preparar el bacalao sa- lado consistió en desalar los filetes en agua fría durante las doce horas de la noche y ponerlo en ensalada a la mañana siguiente, en que fue servido. No obstante, hubo un cambio importante en la manera de prepara- ción en la mañana anterior a la manifesta- ción de los trastornos: el bacalao salado se
CUADRO KO. l.-Tasa de ataque de gastroenteri- lis entre las personas que almorzaron en el Hospital del Distrito de Ponce el 6 de septiembre de 1967.
Alimentas (
Bacalao salado Tomates Rame Batatas Plátanos Pan Mantequilla Leche Integra. Pasta de
guayaba..
-
-
I
289 254 87,8/ 5 3 60,O 141 120 85,l 153 137 89,5 282 246 87,2 12 11 91,6 287 251 87,4 7 6 85,7 285 250 87,7 9 7 77,8 205 173 84,4 89 84 94,3 108 92 85,2 186 165 88,7 266 230 86,4 28 27 96,4 266 232 87,2 28 1 25 89,3 Tasa de
ataque %
CIJADRO No. 2.-Tasa de ataque de gastroenteri-
tis aguda de 196 pacientes que almorzaron en el
Hospital del Distrito de Ponce el 6 de septiembre de 1957.
Combinación de alimentos P~lWXl~S
‘Tasa de ataque expuestas
No. % Ensalada de bacalao y
pasta de guayaba Sin ensalada de bacalao ni
pasta de guayaba Ensalada de bacalao, no
pasta de guayaba Pasta de guayaba, no en-
salada de bacalao
-
133 120 90,2
37 0 0,o
24 19 79,2
2 0 090
puso a remojo por error, en agua caliente a las diez de la mañana. La temperatura me- dia de la cocina es de 373°C. durante el día y desciende a 22,2”C. de las 7 de la tarde a las 7 de la mañana. rZ la mañana siguiente, el bacalao se puso en ensalada y se distribuyó en carretillas de servicio. Los alimentos per- manecieron en éstas, que mantienen una temperatura de 73,9”C., de 60 a 90 minutos ant,es de su consumo. El brote repentino de gastroenteritis aguda se presenti> poco des- pués de esta comida.
Resultados de laboratorio
Mayo 19591 ENVENENAMIENTO POR ALIMENTOS 46’7 determinar la existencia de vectores de esta-
filococos porque, al comienzo, no se logró aislarlos en los alimentos. De todos modos, no hubo prueba alguna de lesiones purulen- t,as superficiales ni de antecedentes de re- cientes infecciones de las vías respiratorias superiores.
BROTE EN LA INSTITUCION DE MENORES DELINCUENTES
El segundo brote se presentó el 27 de no- viembre de 1957, poco después de un al- muerzo, y afectó a 236 de los 320 reclusos en la institución. Los síntomas fueron simi- lares a los observados en el brote anterior.
El promedio del tiempo transcurrido desde el almuerzo hasta la. aparición de los prime- ros síntomas fue poco menor de dos horas, con variaciones entre varios minutos y ocho horas. En las dos terceras partes de los pa- cientes, la enfermedad duró menos de 24 horas, y en el resto osciló de 1 a 4 días.
El menú consistió en ensalada de bacalao, arroz y frijoles, budín de pan, y pan. El análisis de las tasas de ataque de la afección por artículos alimenticios en 223 individuos revela, claramente, que el artículo nocivo fue la ensalada de bacalao (P < 0,OOOl) (cuadro Ko. 3). Además, el análisis de la tasa de ata- que por combinaciones de alimentos revela ausencia de trastornos en los reclusos que consumieron arroz y frijoles o budín y que se abstuvieron de comer ensalada (cuadro ì;;o. 4).
La preparación de la ensalada de bacalao en dicha instit,ución no dejó lugar a duda en
CUADRONO. 3.-Tasa de ataque de gastroenteri- tis aguda entre las personas que almorzaron en la Institución de Menores Delincuentes el 27 de no- viembre de 1957.
Alimento
‘- ~~__
Arroz y frijoles 221 177 80,l 2 2 100,o
Budín 194 159 81,5 29 20 69,0
Ensalada de
bacalao. 205 179 87,3 18 OO 0,O
Pan. . 202 1651 81,7 21 14 66,7
CUADRO No. $.-Tasa de ataque de gastroenteri- tis aguda de los que comieron combinaciones de ali- mentos en el almuerzo de la Institución de Menores Delincuentes el 27 de noviembre de 1957.
Combinaciones de alientos
/ c&ieron PERSONAS QUE LOS COMIE-
RON. 223
Arroz y habichuelas.. 221
con budín 193
sinbudín.. .._ 28
con bacalao. 203
sin bacalao 18
Budín 194
sin arroz. 1
con bacalao 184
sin bacalao. 10
Bacalao... _____ ___ 205
sin budín 21
sin arroz. 2
179 177 80,l 158 81,9
19 67,9 177 87,2
0 OJO
159 1 159 0 179 20 2
81,9
ll
.oo, 0 86,4oto 87,3 ll
95,2 .oo,o
-
80,3
cuanto a las circunstancias favorables a la producción de enterotoxina. La comida se prepara en una cocina aparte, que no reúne las condiciones higiénicas necesarias y cuyo personal está integrado por reclusos. A las tres de la tarde, o sea 20 horas antes de ser- virlo, se hirvieron 100 libras de bacalao du- rante una hora. Después se agregó agua fría a la caldera del bacalao, y tres residentes se encargaron de extraer las espinas del pes- cado. A las cinco y media de la tarde, cuando sólo se había limpiado de espinas una cuarta parte del bacalao, se interrumpió la labor hasta la mañana siguiente. El pescado per- maneció a la temperatura ambiente hasta las ll : 30 de la mañana siguiente, hora a que se sirvió ligeramente condimentado. Resultados de laboratorio
cepa de coagulnsa positiva de Staphylococcus pyogenes var. aureus en la ensalada de baca- lao, a una concentración calculada en 1 ,G X lo7 organismos por gramo. Todas las cepas fueron confirmadas por el Centro de Enfer- medades Transmisibles. La cepa aislada del bacalao y otras dos cepas de coagulasa posi- tiva observadas en el arroz y en el budín de pan, resultaron ser resistentes a los tipos de bacteriófagos utilizados. Asimismo, se de- mostró que diez de los doce manipuladores de los alimentos eran portadores de cepas de coagulasa positiva de Staphylococcus pyo- genes, var. aureus, entre ellas G cepas resis- tentes a los bacteriófagos.
PRODUCTION DE ENTEROTOXINA
Las cepas estafilocócicas aisladas del ba- calao salado del Hospital del Distrito de Ponce y de la Instituci6n de Menores De- lincuentes se transmitieron al Centro de Ingeniería Sanitaria Robert A. Taft, para la producción de enterotoxina.
Los filtrados de cultivos calentados se ex- perimentan mediante inyecciones intraveno- sas administradas a gatos. n’inguno de los animales a los que se inyectaron los filtrados de los mencionados cultivos mostraron la respuesta característica a la inyección de enterotoxina. Según el Dr. Foter no hay nin- guna prueba experimental completamente satisfactoria de la enterotoxina. Actualmente la prueba más segura consiste en adminis- trar los alimentos sospechosos a personas voluntarias, lo que resulta a todas luces improcedente como prueba habitual.
El suministro de alimentos sospechosos a animales de laboratorio de lugar a respuestas no específicas. El Dr. Foter opina que las in- yecciones intravenosas de filt,rados de culti- vos calentados de est,afilococos aislados de los alimentos, aplicadas a gatos, tienen un valor limitado. Las observaciones realizadas indican que una respuesta positiva es digna de confianza, pero en cambio el significado de una respuesta negativa es dudoso.
Existen pruebas de que los animales de la- boratorio utilizados para este tipo de prueba, es decir, el mono y el gato, son menos suscep-
tibles a la enterotoxina que el ser humano. Por consiguiente, es de urgente necesidad una prueba que pueda hacerse rápidamente con equipo sencillo y ofrezca un importante grado de confianza.
DISCUSION
El éxito del lahoratorio de la Escuela de Medicina de aislar estafilococos de la ensa- lada de bacalao se akibuyó al empleo de un medio de agar, leche y cloruro de sodio al 10 %, para la preparación de las placas, des- pués de hacer las diluciones apropiadas. Este tipo de medio selectivo no fue utilizado por la Sección de Bacteriología de los Alimentos. Se ha demostrado que los Staphylococcus pyogenes poseen gran tolerancia 3, la sal (l), habiéndose comprobado también la existen- cia de cepas enterot,oxígenas capaces de de- sarrollarse en un caldo de cloruro de sodio al 20% (2). Se había demostrado nnt,erior- mente que los medios nutrientes que contie- nen de 7,5 a 10 % de cloruro de sodio son
preferibles para el aislamiento de Staphylo- coccus pyogenes de fuentes sumamente con- taminadas con otros organismos (~3, 4).
Mayo 19591 ENVENENAMIENTO POR ALIMENTOS 469 restablecida, destruida por el ultimo calenta-
miento, produjera una enterotoxina, y que la cepa de coagulasa negativa apareciera como contaminante. No es probable que ningún factor térmico, por más perjudicial que sea para estos organismos, hubiera alte- rado una toxina ya formada (7).
Se estudió también la tipificación de bac- teriófagos de cepas de estafilococos de coagu- lasa positiva que producen enterotoxina (8 10). Aunque resultó que la inmensa mayoría de las cepas notificadas pertenecían a un grupo de tipos de bacteriófagos definido con bastante facilidad, el 12 %, aproximada- mente, eran resistentes a los bacteriófagos, como sucedió con la cepa aislada de la ensa- lada de bacalao que intervino en el brote ocurrido en la Institución de Menores Delin- cuentes.
Conviene hacer un breve examen de la manera de preparar el bacalao salado para determinar las posibilidades de que este alimento se contamine con estafilococos en- terotoxígenos. La carne y las cavidades del cuerpo del pescado de agua salada son esté- riles (ll), pero las superficies y las tripas pueden contaminarse en grado de lo2 a 10’. Dyer ha demostrado que el 73 % de la flora aeróbica del bacalao del Atlántico puede pertenecer al grupo microcócico, y que el 7% de éstos eran Stuphylococcus pyogenes vars. aureus y albus (12). Sin embargo, pa- rece que estos organismos son de origen ma- rino (13) y no se consideraron potencial- mente patógenos a causa de una reacción de coagulasa uniformemente negativa (14). Con la llegada del pescado a tierra y su manipu- lación, se produce un aumento de la flora microcócica, el cual dependerá de las condi- ciones higiénicas del local donde tenga lugar la manipulación (15). Del 10 al 16 % de estos últimos micrococos que se desarrollan a la temperatura de 98,6”F., no pudieron distin- guirse de los Staphylococcus pyogenes var. aureus de coagulasa positiva y deben ser considerados como posibles patógenos (16). El bacalao se corta en filetes y luego se sala, operación compleja que provoca la
inactivación de las enzimas bacterianas, nde- más de la eliminación de la humedad, lo que restringe la actividad microbiológica (17). Se esparce sal entre las capas de bacalao cortado, y se obtiene una concentración de un 20 % en un período de 14 a 16 días y, al mismo tiempo, se dejan escurrir todos los jugos, lo que origina una pérdida máxima de peso de 30 % (18). El pescado, en esa fase de cura de “almacenaje húmedo”, o fase “verde”, contiene algunos microorganismos, casi exclusivamente micrococos, y nunca llega a ser estéril (15). Cuando el pescado se echa a perder en esta fase, se dice que se pone “rosado” por la pigmentación carac- terística que produce la flora contaminante (19). Ya en 1886 (20) se observaron envene- namientos por alimentos relacionados con bacalao echado a perder y “rosado”, pero su naturaleza no ha sido clarament,e definida. Después de dicha operación, el pescado se pone a secar al aire y al sol, y deja de ser susceptible a dicha contaminación, a menos que se conserve en una humedad de 75 % o mayor. No obstante, Boury (21) ha demos- trado que el Xtaphylococcus pyogenes var. aureus puede sobrevivir en los filetes de ha- calao seco e incluso desarrollarse en condi- ciones de humedad adecuadas.
Este informe demostró el peligro, muchas veces ignorado, de remojar bacalao salado en agua a temperatura ambiente durante un tiempo prolongado. Si bien no se ha demos- trado todavía la existencia de una entero- toxina estafilocócica previamente formada en el bacalao salado durante su elaboración o almacenamiento, la extrapolación de las pruebas obtenidas obliga a pensar seria- mente en esta posibilidad. Por consiguiente, se necesita más información de garantía sobre las normas higiénicas apropiadas en estas fases, para salvaguardar la salud del público.
RESUMEN
de laboratorio encaminados a destacar el También se pone de manifiesto la gran im- peligro de infeccicin estafilocócica transmi- portancia de una minuciosa investigación tida por bacalao salado, tras prolongada de- epidemiológica, con detallados antecedentes salación en agua. Asimismo, se hace referen- relativos a alimentos.
cia a la gran inmunidad a la sal de los
estafilococos ent’erotoxígenos, y a los méto- AGRADECIMIENTO
dos comerciales de salar bacalao, con el fin Los autores expresan su reconocimiento a la de apoyar la opinión de que el microorgu- Srta. Dolores Lugo Danielsen y a la Dra. Elaine nismo no es destruido por la sal utilizada Upclyke, por su colaboración en los aspectos de para conservar parcialmente este alimento. laboratorio del presente estudio, al personal de En realidad, la adición al bacalao fresco de secretaría de la Oficina de Control de Enfermeda- concentraciones apropiadas de sal sólo ser- des Transmisibles y a la Sra. Maria Teresa viría para destruir las bacterias que pudren Pérez Pérez. Asimismo manifiestan su agradeci- el pescado y cuyo desarrollo puede inhibir miento al Dr. Milton J. Foter, Jefe Provisional, el del estafilococo. Se demostró la utilidad Sección de Alimentos y Leche, Centro de Inge- de un medio nutriente de cloruro de sodio al niería Sanitaria Robert A. Taft, por su atención 10% para el análisis de los especímenes ob- personal a las pruebas de enterotoxina estafilocó- cita de cepas seleccionadas, y por sus valiosas ob- tenidos en presuntas intoxicaciones de esta- servaciones sobre la interpretación de estos re-
filococos. sultados.
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TWO POISONING OUTBREAKS IN PUERTO RICO FROM
SALT PRESERVED CODFISH (Xummary)
The esperience of two mass outbreaks and lab- oratory studies have been described to demon- strate the hazard of Staphylococcus intoxication which may result from salt preserved cod fish fol- lowing extended exposure to water. Mention mas made of the high salt tolerance of enterotosigenic Stuphylococci and of the commercial techniques of salting cod in order to support the view that the organism is not destroyed by the Salt which is used in partially preserving this food. In fact the addition of suitable concentrations of salt may
serve to kill spoilage bacteria which might com- pete for growth with the Staphylococcus. The value of using a 10% sodium chloride-nutrient medium in analyzing specimens obtained from suspicious Staphylococcus intosications Ivas evi- dent.
