Los valores vinculados a equidad
en la reforma de la atención médica
en Argentina
Eq uity issue s in he alth c are re fo rm
in Arg e ntina
1 Cen tro de Estu dios San itarios y Sociales. Esp añ a 401, 2000 Rosario, Argen tin a. 2 Un iversidad Nacion al d e Rosario. En tre Ríos 758, 2000 Rosario, Argen tin a.
Su san a Belm artin o 1,2
Abst ract Th is article an alyz es th e h istorical an d con tem p orary d evelop m en t of th e Argen tin e h ealth care system from th e view p oin t of equ ity, a p rin cip le w h ich is n ot exp licitly m en tion ed in th e system ’s fou n d in g d ocu m en ts. How ever, oth er valu es can be id en tified su ch as u n iversal care, a ccessibilit y, a n d solid a rit y, w h ich a re closely rela t ed t o equ it y. N ev ert h eless, t h e p olit ica l d y-n am ics ch aracteriziy-n g th e d evelop m ey-n t of th e cou y-n try’s h ealth care system led to th e su p p ressioy-n of m ore u n iversalistic ap p roach es, w ith grou p solid arity th e on ly rem ain in g p rin cip le p rovid in g stru ctu re to th e system . Th e 1980s fin an cial crisis h igh ligh ted th e relative valu e of th is p rin cip le a s t h e ba sis for a n equ it a ble syst em . Th e a u t h ors illu st ra t e t h e cu rren t sit u a t ion w it h d a t a on coverage u n d er th e m ed ical social secu rity system .
Key words Equ ity; Health Care Reform ; Health System ; Health Services Accessibility
Resumen Este artícu lo an aliza el d esarrollo h istórico y con tem p orán eo d el sistem a d e aten ción m éd ica en Argen tin a d esd e el p u n to d e vista d e la equ id ad , p rin cip io qu e n o se form u la exp líci-tam en te en su s fu n d am en tos organ iz ativos. En tre éstos se id en tifican otros valores, u n iversald aiversald , accesibiliiversald aiversald , soliiversald ariiversald aiversald , qu e p u eiversald en acercarse al valor equ iiversald aiversald . Sin em bargo la iversald in ám ica p olítiica qu e icaracterizó el d esarrollo d el sistem a d e servicios con d u jo a la su p resión d e los en -foqu es m ás u n iversalistas, p erm an ecien d o tan sólo com o p rin cip io ord en ad or d el sistem a la so-lid arid ad gru p al. La crisis fin an ciera d e los añ os 80 p u so d e m an ifiesto el relativo valor d e ese p rin cip io p ara fu n d ar u n sistem a equ itativo. Para ilu strar la situ ación actu al, se u tiliz a algu n a in form acion d isp on ible sobre las con d icion es d e cobertu ra d e ben eficiarios d el sistem a d e segu -rid ad social m éd ica.
Eq u id a d e s u n co n ce p t o a u se n t e e n e l sist e m a d e ser vicio s d e sa lu d en Argen tin a . En lo s a ñ o s d e vige n cia d e l m o d e lo o rga n iza t ivo q u e p re -d o m in ó e n t re 1940 y 1990, e l vo ca b le e q u i-d a -d n o a p a rece en u n cia d o en la fo rm u la ció n d e lo s p r in cip io s o rd e n a d o re s d e l sist e m a . Lo s re fe -ren tes va ló rico s q u e se p ro p u siero n co m o so s-t é n d e su o rga n iza c ió n fu e ro n u n ive r sa lid a d , a c c e sib ilid a d , so lid a r id a d . Ca d a u n o d e e llo s p u ed e a b ord a rse com o u n a lectu ra p a rcia l o u n a c e rc a m ie n t o a l va lo r e q u id a d , q u e p a ra e st e a r t íc u lo se d e fin e e n t é r m in o s m u y ge n e ra le s co m o igu a ld a d d e o p o rt u n id a d e s in d ivid u a le s p a ra la sa t isfa cció n d e u n co n ju n t o d e n e ce si-d a si-d es b á sica s o a sp ira cio n es so cia lm en te si-d efi-n id as. Eefi-n p aralelo, u efi-n iversalid ad rem ite al otorga m ien to d e u n a cob ertu ra igu a lita ria a la tota lid a d d e la p o b la ció n ; a ccesib ilid a d a u n a rela cion p ob la ción / servicios q u e ga ra n tice la a ten -ció n a to d o a q u é l q u e la n e ce site y co n fo rm e a la ín d ole d e su n ecesid a d , solid a rid a d a la u tili-za ció n d e lo s a p o r t e s in d ivid u a le s vo lca d o s a l sist e m a d e m a n e ra q u e ge n e re su b sid io s cr u -za d o s en tre a q u éllo s q u e m á s tien en y q u ien es m á s n e c e sit a n ; p e rd u ra c ió n e n e l t ie m p o d e a q u é l se n cillo p r in cip io q u e o r ie n t ó la a ct ivi-d a ivi-d ivi-d e la s p r im e ra s a so cia cio n e s m u t u a le s e n el p a ís: ca d a u n o a p orta segú n su s recu rsos, to-d os con su m en segú n su s n ecesito-d a to-d es.
Si se b u sca u n re gistro m á s a m p lio d e l u n i-verso d e va lores socia les vin cu la d os a la sa lu d y su a t e n ció n , e s p o sib le re t o m a r lo s p r in cip io s p ro p u e st o s p a ra la re o rga n iza ció n d e l sist e m a d e servicio s en lo s a ñ o s 70, m o m en to d e fu erte recu p era ció n p o lítico -id eo ló gica d e lo s va lo res d e ju st ic ia so c ia l y p o lít ic a re d ist r ib u t iva q u e h a b ía n p resid id o la tra n sform a ción d e la socied a socied a rge n tin a e n lo s a ñ o s 40. En m ú ltip le s socied o -cu m e n t o s su rgid o s d e o rga n iza cio n e s q u e a s-p ira n a lid era r la reo rga n iza ció n d el sistem a d e servicio s se reitera n lo s va lo res b á sico s a trib u i-d os a la organ ización sectorial en aq u éllos a ñ os: e l re c o n o c im ie n t o d e la sa lu d c o m o va lo r so -cia l y d erech o h u m a n o, ga ra n tiza d o s p o r el Es-ta d o; la vigen cia d e la solid a rid a d com o p rin ci-p io ético; la n ecesid a d d e ci-p on er en m a rch a u n a fin a n cia ció n q u e re sp o n d a a lo s p r in cip io s d e solid a rid a d socia l y ju sticia d istrib u tiva .
Ta m b ié n lo s p ro fe sio n a le s m é d ico s, a t ra -vé s d e su s o rga n ism o s gre m ia le s re p re se n t a t ivo s, d e fie n d e n e n e sa coyu n t u ra fo r m a s o rga -n iza tiva s q u e se p u ed e-n p e-n sa r e-n térm i-n o s d e p ro m o c ió n d e c o n d ic io n e s d e e q u id a d e n la a ten ció n m éd ica . Se h a b la en ese m o m en to d e u n a so la m e d ic in a p a ra t o d o s lo s h a b it a n t e s d e l p a ís q u e ga ra n t ic e a t o d o s lo s in d ivid u o s, en igu a ld a d d e co n d icio n es, la s m ejo res a ccio n e s d e p re ve n ció n , re cu p e ra ció n y re h a b ilit a
ción d e la sa lu d , b a jo la resp on sa b ilid a d p rim a -ria d el Esta d o.
Aú n c u a n d o la s fo r m a s o rga n iza t iva s so n o b jeto d e u n a fu erte co n troversia q u e term in a -rá o b sta cu liza n d o cu a lq u ier refo rm a , lo s tra d cio n a le s p r in cip io s o rd e n a d o re s so n d e fe n d i-d o s i-d e si-d e t o i-d o s lo s fre n t e s. En e llo s la n o ció n d e eq u id a d sigu e a u sen te, a u n q u e p a rcia lm en -t e re c o n o c id a a -t ra vé s d e o -t ro s re fe re n -t e s d e va lor (Belm a rtin o & Bloch , 1994).
El e je d e l d e b a t e so b re la m e jo r o rga n iza -ció n d e l sist e m a d e se r vicio s se u b ica , e n e so s a ñ os, en la ten sión en tre in tegra ción y p lu ra lis-m o, p re se n t á n d o se a lis-m b a s p o sic io n e s c o lis-m o d e fe n so ra s d e u n m o d e lo o rga n iza tivo co n ca -p a cid a d d e -p o t e n cia r lo s va lo re s t ra d icio n a le s a sign a d o s a l sist e m a . Esa t e n sió n re p ro d u ce y sin t e t iza la d in á m ic a p o lít ic a q u e c o n st it u ye u n a ca ra cte rística h istó rica d e l siste m a d e se rvicios d e sa lu d : la con fron ta ción en tre ra cion a -lid a d técn ica vs. im p era tivos p olíticos, q u e d ep la za a u n se gu n d o ep la n o lo s va lo re s ep ro ep u e s-tos com o su fu n d a m en to – otorgá n d oles ca rá c-ter d e recu rso id eo ló gico legitim a d o r – y resu l-ta en el la rgo p la zo en u n m od elo fra gm en l-ta d o, h e t e ro gé n e o, in e ficie n t e, e st ra t ifica d o y re fo r-za d o r d e exclu sio n es o rigin a d a s a n ivel d el sis-tem a econ óm ico y d e la estru ctu ra socia l.
La h ip ó tesis d e tra b a jo q u e o rien ta la a rgu -m en ta ción d e este texto es q u e esa -m is-m a lógi-c a su st e n t ó lo s d o s m ovim ie n t o s d e re fo r m a se ct o r ia l ge n e ra d o s d e sd e e l Est a d o e n la ú lt i-m a d éca d a : el p rii-m ero p u esto en i-m a rch a a p a tir d e 1991 b a jo el go b iern o d el Presid en te Ca r-los Men em ; el segu n d o en con stru cción en este m o m e n t o a p a r t ir d e in icia t iva s su rgid a s d e la Alia n za d e p a r t id o s a c t u a lm e n t e e n e l p o d e r. An tes d e d efen d er esa h ip ó tesis, p a rece co n ve-n ie ve-n t e re cu p e ra r la im p o r t a ve-n cia d e la h ist o r ia c o m o ge n e ra d o ra d e c o n d ic io n e s c a p a c e s d e m o d e la r la e fe ct iva im p le m e n t a ció n d e p o lít i-ca s sectoria les.
Los pilares históricos del sistema: solidaridad grupal y particularismo
en sistem a s d e co b ertu ra u n iversa l a la s co n d cion es a socia d a s con la vigen cia d el va lor eq u i-d a i-d , la solii-d a rii-d a i-d gru p a l im p on e u n p rim er lí-m ite a esa a p roxilí-m a ción .
Ese es u n o d e lo s ra sgo s co m u n es a m u tu a lid a d es y o b ra s so cia les: la s m u tu a lid a d es co n fo rm a ro n d e m a n e ra te m p ra n a fo rm a s d e p re -visió n so lid a ria d e st in a d a s a fin a n cia r t a n t o la a t e n c ió n m é d ic a c o m o o t ro s r ie sgo s vit a le s. Lo s fa ct o re s co n vo ca n t e s q u e a p e la n a la in t e gra c ió n d e la p o b la c ió n e n t a le s o rga n iza c io -n e s fu e ro -n e -n lo s p rim e ro s t ie m p o s m ú lt ip le s, ge n e ra n d o lo s p r im e ro s e st ím u lo s a la fra g-m en ta ció n : la n a cio n a lid a d d e o rigen , la p erte-n e erte-n c ia a d e t e r m ierte-n a d o gre m io, la a d h e sió erte-n a d eterm in a d a religión u orga n iza ción p olítica .
D e m a n e ra p a u la t in a , e n u n m ovim ie n t o q u e se a firm a e n lo s a ñ o s 20 y 30, co m e n za ro n a p red o m in a r la s o rga n iza cio n es q u e reu n ía n a p e r so n a s in se r t a s e n u n a m ism a a ct ivid a d la b ora l, ya se tra ta ra d e m iem b ros d e u n sin d ica -t o o e m p le a d o s d e e m p re sa s e in s-t i-t u c io n e s p r iva d a s y e st a t a le s, y la fin a n c ia c ió n d e la a te n ció n m é d ica se co n virtió e n o b je tivo p rio -rita rio, a u n q u e n o exclu yen te, d e la m a yoría d e e lla s. La fra gm e n t a ció n o r igin a r ia , sin e m b a rgo, n o fu e su p era d a , a ú n cu a n d o m u ch a s o rga n izacion es com en zaron tem p ran am en te a co n -sid e ra r la c o m o u n a lim it a c ió n se r ia p a ra e l o to rga m ien to d e u n a co b ertu ra a d ecu a d a (Bel-m a rtin o et a l., 1987).
Sob re esa d isp ersión origin a l, a p a rtir d e los a ñ o s 40 el Esta d o co m ien za a p o n er en m a rch a p olítica s d irigid a s a cen tra liza r y n orm a tiza r la s in st it u cio n e s d e a t e n ció n m é d ica . El go b ie rn o q u e su rge d e l go lp e m ilit a r d e 1943 y e l p o st e -r io -r go b ie -r n o p e -ro n ist a d e 1946- 1955 lle va n ad elan te u n p rogram a d e exp an sión d e las á rea s so cia les, en p a rticu la r la o rga n iza ció n d e servi-c io s d e a t e n servi-c ió n m é d iservi-c a e n t o d o e l t e r r it o r io n a cio n a l. Co m o co n se cu e n cia , se ce n t ra liza rá e n u n Min ist e r io d e Sa lu d d e ju r isd icció n n a cion a l la a d m in istra ción d e la s p olítica s sa n ita -ria s a n tes d isp ersa s en d iferen tes m in isterio s o ra d ica d a s e n ju r isd iccio n e s p rovin cia le s, y se p ro d u cirá u n a n o ta b le exp a n sió n d e la ca p a ci-d a ci-d in sta la ci-d a ci-d el secto r p ú b lico, q u e ci-d u p lica rá e n p o co s a ñ o s e l n ú m e ro d e ca m a s (Be lm a r t i-n o & Bloch , 1994).
Ese im p u lso e st a t a l h a cia la co n so lid a ció n d e u n a form a in stitu cion a l a d ecu a d a a l forta le-c im ie n t o d e lo s p r in le-c ip io s d e u n ive r sa lid a d , a cce sib ilid a d igu a lita ria y so lid a rid a d id e n tifi-ca d o s co m o fu n d a m e n t o s d e l sist e m a se ve li-m ita d o, en p rili-m er lu ga r, p o r la a ten ció n q u e el m ism o go b iern o p ero n ista o to rga a la s d em a n -d a s -d e lo s sin -d ica t o s, q u e p re fie re n o rga n iza r su s p ro p io s se r vicio s d e a te n ció n m é d ica co n
-fo r m e a la t ra d ició n m u t u a list a . Su rge n a sí la s p r im e ra s o b ra s so cia le s, ca ra ct e r iza d a s p o r la a filia ció n y e l a p o rt e o b liga t o rio s d e lo s t ra b a -ja d o re s d e u n a d e t e r m in a d a a ct ivid a d y p o r la con trib u ción d e los resp ectivos em p lea d ores.
Un se gu n d o lím it e a la a c c ió n e st a t a l e n m a t e r ia d e sa lu d se p re se n t a a p a r t ir d e la cr i-sis fisca l d e l Esta d o, q u e e n lo s a ñ o s 50 se h a rá re c u r re n t e, y la n u e va o r ie n t a c ió n p o lít ic a d e lo s go b iern o s p o sterio res a 1955, q u e p ro cu ra n red u cir la in terven ción estatal en aq u ellas á rea s su sc e p t ib le s d e se r c u b ie r t a s p o r la a c t ivid a d p riva d a .
En co n secu en cia , la s in sta la cio n es d e a ten -ción m éd ica d el su b sector p ú b lico in gresa rá n a p a rtir d e los a ñ os 60 en u n len to p roceso d e d e-terioro, y la s a u torid a d es d e sa lu d d em ostra rá n e sc a sa vo c a c ió n re gu la d o ra so b re la s n u e va s fo r m a s d e fin a n c ia c ió n y o rga n iza c ió n d e lo s se r vicio s m é d ico s, q u e q u e d a r á n b a jo e l co n t ro l d e d o s gra n d e s co n ju n t o s d e o rga n iza cio -n e s d e b a se c o r p o ra t iva : e l q u e a gr u p a a la s o b ra s so cia le s e n t a n t o e n t id a d e s fin a n cia d o -ra s d e la d e m a n d a , re sp a ld a d a s p o lít ica m e n t e p o r la Co n fe d e ra ció n Ge n e ra l d e l Tra b a jo, y e l c o n fo r m a d o p o r la s o rga n iza c io n e s m é d ic o -gre m ia le s y sa n a t o r ia le s q u e lo gra n e l co n t ro l oligop ólico d e la oferta .
La institucionalización del modelo
El sist e m a se in st it u c io n a liza e n 1970 c o n e l d icta d o d e la Le y 18.610 (Arge n tin a , 1970), p o r la cu a l se ge n e ra liza la co b e r t u ra d e la s o b ra s so cia le s a la t o t a lid a d d e la p o b la ció n e n re la -c ió n d e d e p e n d e n -c ia . La sa n -c ió n d e e st a le y sign ifica rá , e n la p rá ct ica si n o e n e l d iscu rso, la re sign a ció n d e lo s p r in cip io s d e u n ive rsa li-za ción y a ccesib ilid a d igu a lita ria , y con form a rá d e m a n e ra d e fin it iva u n m o d e lo b a sa d o e n la so lid a rid a d gru p a l. La in tegra ció n será su p era -d a p o r el p lu ra lism o, m o -d a li-d a -d eu fó n ica u tili-za d a p a ra d e sign a r u n m o d e lo p a r t ic u la r ist a , in e ficie n t e, d e st in a d o a re p ro d u cir e n e l sist e -m a d e servicio s la s d esigu a ld a d es p resen tes en e l m e rca d o d e t ra b a jo y la s d e r iva d a s d e l d ife -ren te a cceso a la s d ecision es d el Esta d o.
re-cu rso s resu lta n tes d e la s co n d icio n es la b o ra les esp ecífica s d e ca d a a ctivid a d .
La ca p a cid a d re gu la d o ra d e l INOS se m o s-tró in su ficien te p a ra a ten u a r la h eterogen eid a d c a ra c t e r íst ic a d e l sist e m a d e o b ra s so c ia le s, p u e st a d e m a n ifie st o e n la s d im e n sio n e s d e la ca r t e ra d e b e n e ficia r io s, lo s re cu rso s d isp o n i-b les p o r i-b en eficia rio, la estru ctu ra d e ser vicio s o fre cid a , e l p e r fil d e co n su m o p o r a filia d o, la s con d icion es d e a ccesib ilid a d d eterm in a d a s p or la d iferen te in cid en cia d e co p a go s, la estru ctu -ra d e co sto s, y el m o d elo d e o rga n iza ció n d e la a t e n ció n m é d ica d e sa rro lla d o. De e llo re su lt a u n sistem a con form a d o p or u n m osa ico d e d is-t in is-t a s siis-t u a c io n e s re gio n a le s y p o r a c is-t ivid a d p rod u ctiva .
A p a rtir d e la p u esta en m a rch a d el m o d elo se su ce d ie ro n d ive rso s in t e n t o s d e re fo r m u la -ció n . La s re fo rm a s p ro p u e sta s te n d ía n , p o r u n la d o, a a segu ra r u n a m ejor u tiliza ción d e los re-cu rso s re ca u d a d o s y m a yo r igu a ld a d e n la d is-trib u ción d e los b en eficios, p or el otro, a retira r a lo s sin d ica to s el co n tro l d e la s o b ra s so cia les, q u e p a u la t in a m e n t e se co n virt ie ro n e n fu e n t e d e p o d e r p o lítico y e co n ó m ico p a ra e sa s o rga -n iza cio-n es.
Ta le s in t e n t o s – p ro d u cid o s e n 1973, 1978, 1985 – fra ca sa ro n a n te la ce rra d a o p o sició n d e la Co n fed era ció n Gen era l d el Tra b a jo. En 1989, co n la sa n ció n d e la s Leyes 23.660 y 23.661 (Ar-gen tin a , 1989a , 1989b ), se m o d ifica la n o rm a ti-va q u e re gu la e l sist e m a . La Le y 23.661 o t o rga la co n d u cció n d el sistem a a u n n u evo o rga n is-m o d e p e n d ie n t e d e l Min ist e r io d e Sa lu d y Ac-ció n So cia l, la Ad m in istra Ac-ció n Na cio n a l d el Segu ro d e Sa lu d (ANSSAL), q u e rep ro d u ce la in o -p era n cia regu la toria d e su a n tecesor, el INOS.
Dinámica de la distribución del ingreso, el empleo y las condiciones de pobreza
Un a r t íc u lo re c ie n t e d e Alt im ir & Be c c a r ía (2000) p e r m it e c o n st r u ir u n a a p ro xim a c io n sin té tica y d isp o n e r d e u n a h ip ó te sis in te rp re ta tiva p a ra la cu estión d e la d istrib u ción d el in -greso en Argen tin a en la s ú ltim a s d éca d a s. Pa ra d e sc r ib ir la d in á m ic a d e lo s ú lt im o s 25 a ñ o s, lo s a u to res a p lica n co eficien tes d e Gin i a la in fo r m a ció n p rove n ie n t e d e la En cu e st a Pe r m a n e n t e d e Ho ga re s q u e re a liza e l In st it u t o Na cio n a l d e Esta d ística y Ce n so (INDEC) co n p e rio d icid a d se m e st ra l, d ife re n cia n d o e n e l a n á -lisis lo s in d ica d o res vin cu la d o s a in greso d e lo s h o ga re s, in gre so d e p e rce p to re s in d ivid u a le s y re m u n e ra cio n e s h o ra ria s. Lo s m ovim ie n to s d e m á s la rgo p la zo req u ieren la co m p a tib iliza ció n d e d ife re n t e s m e d ic io n e s, lle gá n d o se a a lgú n
con sen so q u e p erm ite form u lar u n a sín tesis es-q u em á tica a p lica b le a la s ú ltim a s seis d éca d a s. Pa ra llega r a esa sín tesis, p u ed e tom a rse co-m o p u n t o d e p a r t id a e l sign ifica t ivo a u co-m e n t o d e 8 p u n t o s p o rc e n t u a le s d e la p a r t ic ip a c ió n d e lo s sa la rio s en el in greso to ta l q u e se p ro d u jo en la segu n d a m ita d d e los a ñ os 40 y se m a n -t u vo h a s-t a 1953. En -t re e se a ñ o y 1961 la d e sigu a ld a d a n ive l n a cio n a l a u m e n t ó m o d e ra d a m en te (a n ivel d e u n 0,05 d el ín d ice Gin i). El in -d ica -d o r se e sta b iliza a lo la rgo -d e lo s a ñ o s 60 y co m ien zo s d e lo s 70; en co n tra p o sició n , a p a r-tir d e 1974, se co n stitu ye en u n a evid en cia a d icio n a l d e la crisis d e in tegra icio n so cia l q u e p a -d e c e e l p a ís: e n t é r m in o s -d e l c o e fic ie n t e Gin i a p lica d o a l in gre so to ta l d e l h o ga r, la s d ife re n -cia s se u b ica ría n en tre u n 0,356 p a ra 1970 y u n 0,447 p a ra 1999; si se co n sid e ra e l in gre so p er
capita,lo s co eficien tes resp ectivo s sería n 0,343 p a ra 1974 y 0,472 p a ra 1999 (Alt im ir & Be cca -ría , 2000).
Se gú n la in t e r p re t a ció n p ro p o rcio n a d a e n e l e st u d io c it a d o, la so st e n id a c o n c e n t ra c ió n d e l in gre so d e lo s h o ga re s, e n e l la rgo p la zo, p u ed e verse com o el en ca d en a m ien to d e resu lta d o s igu a lm e n te n e ga tivo s d e fa se s m u y d ife -re n t e s d e u n p ro lo n ga d o p ro ce so d e t ra n sfo r-m a cio n e s. En la se gu n d a r-m it a d d e lo s se t e n t a , el p rin cip a l fa ctor q u e llevó a u n a u m en to d e la d e sigu a ld a d q u e se re co n o ce co m o e l m á s in -ten so d e lo s ú ltim o s 25 a ñ o s fu e la co n tra cció n sa la ria l, p ie za ce n tra l d e la p o lítica d e e sta b ili-za cio n y lib e ra liili-za ció n d e la e co n o m ía p u e st a e n m a rc h a p o r e l go b ie r n o m ilit a r d e 1976-1983. En lo s 80 e l d e te rio ro d istrib u tivo h a b ría e st a d o m á s e n ra iza d o e n la in fla c ió n y e l d e -se m p le o q u e e n ca m b io s e st r u ct u ra le s a n ive l d e la p ro d u cció n . A p a r t ir d e 1991, e n u n co n -t e x-t o d e e s-t a b ilid a d d e p re cio s y re cu p e ra ció n e c o n ó m ic a c o n c a m b io t é c n ic o, la p r in c ip a l re sp o n sa b ilid a d e n e l a u m e n t o d e la d e sigu a l-d a l-d se a l-d ju l-d ic a a la ir r u p c ió n l-d e l l-d e se m p le o estru ctu ral. En el p eríod o m ás recien te, en ca m -b io, el in crem en to d e la d esigu a ld a d se vin cu la a la d iferen cia ción d e in gresos p or n iveles ed u -ca t ivo s. Ese p ro ce so se m a n ifie st a d e sd e 1994, cu a n d o co m ie n za a cre ce r la d isp e rsió n d e la s rem u n era cion es d e los ocu p a d os.
En rela ción a la d esocu p a ción b a sta señ a la r q u e ésta , en ese a ñ o, a lca n za u n p ico d e 18,4%, d e ca e le n t a m e n t e h a st a 1998, cu a n d o re gist ra u n p o rc e n t a je d e 12,2% y vu e lve a c re c e r im p u lsa d a p o r la recesió n d e lo s ú ltim o s a ñ o s p a -ra u b ica rse en m a yo d e 2000 en 15,4% y, en o c-tu b re, en 14,7%.
-b a jo e n re la ció n d e d e p e n d e n cia n o re co n o ci-d o co m o t a l, q u e su p o n e la fa lt a ci-d e co b e r t u ra so cia l p a ra e l t ra b a ja d o r y su fa m ilia . Se gú n la in fo rm a ció n d isp o n ib le, u n 72% d e lo s n u e vo s e m p le o s ge n e ra d o s a lo la rgo d e lo s a ñ o s 90 con stitu iría tra b a jo n o registra d o o “en n egro”. En lo vin cu la d o a la s d im en sio n es d e la p o -b la c ió n e n sit u a c ió n d e p o -b re za , la s fo r m a s u su a le s d e m e d ició n h a n d ife re n cia d o a q u é lla c o n n e c e sid a d e s b á sic a s in sa t isfe c h a s (q u e id e n t ifica a lo s p o b re s e st r u ct u ra le s) y la co n fo rm a d a p o r lo s h o ga res cu yo s in greso s n o cu -b ren lo s co sto s d e u n a ca n a sta d e -b ien es y ser-vicio s b á sico s (n u evo s p o b res) o d e u n a ca n a st a d e a lim e n st o s e n co n d icio n e s d e p ro p o rcio -n a r lo s -n u t r ie -n t e s -n e ce sa r io s p a ra u -n a fa m ilia tip o (in d igen tes). La p rim era m o d a lid a d d e regist ro id e n t ifica la p o b re za q u e a fe ct a a se ct o -re s so cia le s q u e h a n vivid o h ist ó r ica m e n t e e n situ a cion es d e ca ren cia . El p orcen ta je d e h oga -res a fecta d os d ism in u yó d esd e 16,4% en 1980 a 12% e n 1996. El se gu n d o tip o d e re gistro – q u e op era d efin ien d o u n a lín ea de pobreza– id en ti-fica a lo s secto res recien tem en te p a u p eriza d o s q u e, a u n q u e sa tisfa cen su s n ecesid a d es p rim a r ia s, n o re cib e n in gre so su ficie n t e p a ra la a d -q u isició n d e la ca n a st a b á sica d e b ie n e s y se r-vicios. El p orcen ta je d e p ob la ción a fecta d a cre-c ió e n fo r m a sign ificre-c a t iva e n u n p e r ío d o d e q u in ce a ñ o s e n a q u é llo s ce n tro s u rb a n o s d o n -d e se co n ce n tra la m e -d ició n e sta -d ística (Ca p i-t a l Fe d e ra l y Gra n Bu e n o s Aire s), p a sa n d o d e re p re se n t a r e l 3,2% d e la p o b la ció n , a l p r in ci-p io d e lo s a ñ o s 80, a co n st it u ir e l 18,9% d e lo s h o ga re s, o e l 26,7% d e la s p e rso n a s e n o ctu b re d e 1999.
En m a r zo d e 2000 se co n o ce n la s p r im e ra s cifra s oficia les p a ra la tota lid a d d el p a ís: el 37% d e la p ob la ción – q u e su m a 12 m illon es d e p erso n a s si se co n sid e ra n la s q u e vive n e n ciu d a d es d e m á s d e cin co m il h a b ita n tes, y 14 m illo n e s si se in clu ye la p o b la ció n ru ra l y la a se n ta d a e n a glo m e ra d o s p e q u e ñ o s – n o t ie n e e l in gre so su ficie n te p a ra co m p ra r u n a ca n a sta b á sica d e b ien es y ser vicio s, estim a d a p a ra la Ca -p it a l Fe d e ra l e n 490 -p e so s/ d ó la re s m e n su a le s p a ra u n a fa m ilia t ip o, co n fo r m a d a p o r m a t r i-m o n io y d o s h ijo s. En t re e lla s, ca si cu a t ro i-m il-lo n e s d e p e rso n a s se u b ica b a n p o r d e b a jo d e l n ive l d e in d ige n cia , n o d isp o n ie n d o d e lo s 235 p e so s m e n su a le s q u e le s p e rm itiría n e l a cce so a la c a n a st a b á sic a d e a lim e n t o s (SIEM PRO, 2000).
Lo s d a t o s p re se n t a d o s ilu st ra n p o r sí só lo s e l d e t e r io ro d e la s c o n d ic io n e s d e vid a d e lo s se ct o re s m á s d e sp ro t e gid o s d e la so cie d a d a r-gen tin a . No se h a registra d o u n crecim ien to en p a ra lelo d e lo s recu rso s a fecta d o s a so lu cio n a r
su s p ro b le m a s d e sa lu d / e n fe r m e d a d , ya se a p o r u n a m a yo r a sign a c ió n p re su p u e st a r ia o p o r u n m a n e jo m á s e fic ie n t e d e lo s d isp o n ib le s. Lo s p ro ib le m a s a so cia d o s a la d e so cu p a -ció n y la d isp e rsió n d e la s re m u n e ra cio n e s d e lo s o cu p a d o s h a n a gra va d o la crisis fin a n cie ra p reexisten te en la s o b ra s so cia les. El em p o b re-cim ie n t o re la t ivo d e la p o b la ció n co n e se t ip o d e co b ertu ra h a a u m en ta d o el flu jo d e d em a n -d a h a cia el su b sistem a p ú b lico, q u e se h a visto e n p a ra le lo a fe c t a d o p o r la s p o lít ic a s d e c o n -ten ción d el d eseq u ilib rio fisca l. Este p a n ora m a d e b e co n se r va rse co m o t e ló n d e fo n d o, cu a n -d o se t ra t a -d e e va lu a r e n t é r m in o s -d e e q u i-d a -d lo s re su lt a d o s d e la s d isp o sicio n e s d e re fo r m a d el sistem a d e servicios d e a ten ción m éd ica .
La eficacia de las políticas de reforma
La d ife re n c ia e n lo s re c u r so s d e st in a d o s a la cob ertu ra d e los b en eficia rios d e ob ra s socia les d e d ife re n t e s ju r isd iccio n e s co lo ca e n la m e sa d e d e b a t e d o s p ro b le m á t ic a s re la t iva m e n t e a so cia d a s: la e fica cia d e la s p o lít ica s d e re fo r-m a y e l r-m a n t e n ir-m ie n t o d e la fra gr-m e n t a ció n y d e la h e t e ro ge n e id a d e n la c o b e r t u ra d e d ife -ren tes p ob la cion es.
Lo s p o b re s re su lt a d o s d e la p o lít ic a d e re fo rm a h a n sid o re co n o cid o s e n u n a rt ícu lo re -cien te p o r u n o d e lo s m iem b ro s cla ve d el eq u ip o a ca rgo d e su d ise ñ o. Se ñ a la n d o e l ip ro b le -m a co -m o p a r t e d e lo q u e se ca ra ct e r iza co -m o
fracaso san itario d e la Argen tin a(Gio rd a n o & Co lin a , 2000), la s ca u sa s d e l d e se m p e ñ o d e ficie n t e n o se re la cio n a n co n la s e st ra t e gia s se le c c io n a d a s sin o c o n lo s lím it e s e n su im p le m e n t a c ió n . En p a ra le lo, se re c h a za e l a rgu m e n to q u e vin cu la e l p o b re d e se m p e ñ o se cto r ia l a la sit u a c ió n e c o n ó m ic a d e l p a ís, e l d e -sem p leo, la in form a lid a d y la p olítica d e red u cc ió n d e la s cc o n t r ib u cc io n e s p a t ro n a le s, so st e -n ie-n d o q u e la ca u sa s d e ese fra ca so -n o ra d ica -n e n ca re n cia s fin a n cie ra s, sin o e n la d e ficie n t e o rga n iza c ió n q u e c o n t in ú a im p e ra n d o e n e l sist e m a d e sa lu d . Es e n e st e p u n t o d o n d e la t e n sió n e n t re ra cio n a lid a d t é cn ica vs. im p e ra -tivos p olíticos m u estra su con tin u a vigen cia en la im p le m e n t a c ió n d e la s p o lít ic a s d e fin id a s p a ra el sector.
Pa ra d isp o n er d e u n p u n to d e co m p a ra ció n en tre ob jetivos p rop u estos y resu lta d os ob ten id o s p o r la s p o lítica s id e refo rm a co n vien e recu -p era r a q u í lo s ra sgo s gen era les d el d ia gn ó stico e la b o ra d o p o r lo s re fo r m a d o re s y e l d e rro t e ro d e los ca m b ios a n u n cia d os.
o b liga ció n im p u e st a a ca d a t ra b a ja d o r d e ca -n a liza r su s co -n trib u cio -n e s d e se gu rid a d so cia l m éd ica a la o b ra so cia l co rresp o n d ien te a l resp ectivo sin d ica to. Se con stitu iría resp or ese m eca n ism o u n a p ob la ción ca u tiva , n o se p rod u cién -d o p o r co n sigu ien te in cen tivo s p a ra m ejo ra r la c a lid a d y la c a n t id a d d e lo s se r vic io s b r in d a -d o s, n i p a ra o rga n iza r u n a a -d m in istra ció n m á s eficien te d e lo s resp ectivo s recu rso s. En co n se-cu e n cia , se co n sid e ra q u e la ge n e ra ció n d e u n cie rt o n ive l d e co m p e t e n cia e n t re la s d ist in t a s o rga n iza cio n es en cu a n to a la ca p ta ció n d e su s b e n e ficia r io s p o d ría , p o r u n a p a r t e, e st im u la r en ella s la b ú sq u ed a d e m a yo res n iveles d e efi-ca cia y eficien cia en la gestión d e los recu rsos a su ca rgo, p or la otra , a ten u a r la s gra n d es d isp a -rid a d es existen tes en rela ción a l n ú m ero d e b e-n e fic ia r io s y d isp o e-n ib ilid a d d e re c u r so s, e e-n t a n t o e le m e n t o s d e la h e t e ro ge n e id a d d e l sis-tem a a lega d os recu rren sis-tem en te com o ca u sa d e la d isp a r id a d d e b e n e ficio s o t o rga d o s a la p o -b la ción a ca rgo.
Ot ro d e lo s co m p o n e n te s crítico s d e l siste -m a se vin cu la b a a la existen cia d e u n a p ro p o r-c ió n r-c re r-c ie n t e d e b e n e fir-c ia r io s o b liga d o s a a cu d ir p a ra su a ten ció n a lo s ser vicio s d el su b -sector p ú b lico. Esto se rela cion a con la s d ificu lta d es fin a n ciera s q u e o b liga n a la s o b ra s so cia -les a esta b lecer co p a go s p a ra el a cceso a la s d i-fe re n t e s p rá ct ica s. A e llo se su m a e l co b ro p o r p a r t e d e la gra n m a yo r ía d e lo s p ro fe sio n a le s d e u n p a go a d icio n a l, d e n o m in a d o p lu s, e n e l m o m e n t o d e re a liza r se la p re st a c ió n . Est o s ga st o s d e b o lsillo q u e d e b e n e fe c t u a r se e n e l m o m en to d e so licita r la a ten ció n lim ita n el a c-c e so a lo s se r vic-c io s fin a n c-c ia d o s p o r la s o b ra s so cia les d e la p o b la ció n b en eficia ria d e m en o -re s -re c u r so s, q u e se ve o b liga d a p o r c o n si-gu ie n t e a a cu d ir a la s in st it u cio n e s d e l se ct o r p ú b lico.
Est a circu n st a n cia , d e re co n o cim ie n t o ge n era liza d o, o to rga fu n d a m en to a la id ea d e p o -n e r e -n p r á c t ic a m e c a -n ism o s q u e p e r m it a -n e l c o b ro d e e st a s p re st a c io n e s p o r p a r t e d e lo s h o sp ita les y cen tro s d e sa lu d , d e m a n era d e a l-lega r n u evo s recu rso s q u e a livien su co n d ició n crón ica d e d efin a n cia m ien to y d eterioro.
La p o sib ilid a d d e e st a b le ce r co n t ra t o s e n -t re e l su b se c -t o r p ú b lic o y la s o b ra s so c ia le s c o n st it u ye, p o r c o n sigu ie n t e, u n o d e lo s e st í-m u lo s su b ya cen tes a la p o lítica d e d escen tra li-za ció n h o sp it a la r ia , u n id a a la e xp e ct a t iva d e ge n e ra r p o r e sa vía u n a m a yo r e ficie n cia e n la u tiliza ción d e los recu rsos q u e le son a sign a d os p or los resp ectivos p resu p u estos.
Má s a llá d e e se d ia gn ó st ico fo r m u la d o so -b re a lgu n a s d isto rsio n e s re co n o cid a s e n e l sist e m a d e se r vicio s y la co n fia n za e n la co m p e
-lid a d d e l se r vicio o fre cid o p o r la s e n tid a d e s fi-n a fi-n cia d ora s (Giord a fi-n o, 1993).
El in terés p or regu la r la a ctivid a d d e la s in stitu cio n es fin a n cia d o ra s n o estu vo a co m p a ñ a d o p o r u n a p re o cu p a ció n e q u iva le n t e e n re la -ció n a la o ferta d e a ten -ció n m éd ica . El su p u est o q u e o rie n est a la re fo rm a e n e sest a á re a e s la ge n e ra ció n d e u n a co m p e te n cia e n tre p rove e d o -res d efin id a p o r ca lid a d y p recio, d e m a n era d e ga ra n t iza r u n a d e cu a d o valu e for m on eye n la a p lic a c ió n d e lo s re c u r so s d e l sist e m a . La a c -c ió n d e l Est a d o se lim it a r ía e n e st e -c a so a la a cre d it a ció n y ca t e go r iza ció n d e lo s se r vicio s d e a te n ció n . Ta m p o co se o to rga su ficie n te im -p o r t a n c ia a la s lim it a c io n e s q u e e n fre n t a e l co n su m id o r p a ra re a liza r o p cio n e s a d e cu a d a m e n t e in fo r m a d a s e n e l m e rc a d o d e la a t e n -ción m éd ica (Belm a rtin o, 2000).
La s d im e n sio n e s d e e st e t ra b a jo n o p e rm it e n u n a d e sc r ip c ió n c o m p le it a d e lo s in sit r u -m e n t o s a p lic a d o s a la re fo r -m a . En t é r -m in o s m u y gen era les h a b ría q u e señ a la r q u e la d esre-gu la c ió n d e la s o b ra s so c ia le s se p ro d u jo d e m a n era in co m p leta y ta rd ía , m ien tra s la vigen cia d e la lib erta d d e co n tra ta ció n en tre en tid a d e s fin a n cia d o ra s y p rove e d o re s se im p u so rá -p id a m en te y m o d ificó sign ifica tiva m en te la es-t r u c es-t u ra y o rga n iza c ió n d e la o fe r es-t a d e se r vi-c io s. In d e p e n d ie n t e m e n t e d e l fra vi-c a so d e la d esregu la ción y d e la in trod u cción d e m eca n is-m o s d e co is-m p eten cia , la p reo cu p a ció n p o r is-m e-jo ra r la ge st ió n d e la s o b ra s so c ia le s t u vo u n re sp a ld o im p o r t a n t e d e l Ba n c o Mu n d ia l, q u e o to rgó créd ito s en co n d icio n es m u y fa vo ra b les a la s e n tid a d e s q u e a ce p ta b a n p a rticip a r d e su p ro gra m a d e re c o n ve r sió n . En lo re fe r id o a l sector p ú b lico, la tra n sform a ción d el h osp ita l a p a rtir d e su in co rp o ra ció n a l ré gim e n d e a u to -gestió n tu vo efecto s lim ita d o s. La ca p ta ció n d e n u evos recu rsos n o fu e sign ifica tiva , la p reocu -p a ció n -p o r la e ficie n cia se ca n a lizó e n a lgu n a s ju risd iccio n es en el fo rta lecim ien to d e la a ten ció n p r im a r ia , la h e t e ro ge n e id a d d e sit u a cio -n e s sigu ió sie -n d o la re gla , re p ro d u cie -n d o ló gi-ca d e p a r t icu la r ism o q u e gi-ca ra ct e r izó e l d e sa r-rollo h istórico d el sistem a .
Pa ra re c u p e ra r e l o b je t ivo in ic ia l d e e st e tra b a jo se in te n ta rá a co n tin u a ció n e va lu a r a l-gu n o s resu lta d o s q u e p u ed en ser leíd o s en tér-m in o s d e re a liza ció n d e la s t ra n sfo r tér-m a cio n e s e sp e ra d a s y, a cce so r ia m e n t e, d e m a yo r o m e -n o r e q u id a d p re se -n t e e -n la o rga -n iza c ió -n d e l sistem a .
Resultados de la reforma: la situación de las obras sociales
Es p osib le p rop on er u n a eva lu a ción d el im p a c-t o d e la s p o líc-t ica s d e re fo r m a e n la e sc-t r u cc-t u ra d e l sist e m a d e o b ra s so cia le s a p a r t ir d e la in -fo rm a ció n e sta d ística co n te n id a e n u n a p u b li-ca ció n d e la Su p e r in t e n d e n cia d e Se r vicio s d e Sa lu d , q u e p e r m it e u n d ia gn ó st ico ge n e ra l d e la d ist r ib u ció n d e b e n e ficia r io s y re cu rso s y la u t iliza c ió n d e a t e n c ió n m é d ic a (Su p e r in t e n -d en cia -d e Servicios -d e Sa lu -d , 1999).
La p rim e ra o b se r va ció n q u e su rge d e l a n á -lisis d e esa in fo rm a ció n es la p erd u ra ció n d e la h e t e ro ge n e id a d e n la d ist rib u ció n d e re cu rso s y b en eficia rio s p o r o b ra so cia l. Si la d esregu la ció n fra ca só co m o in stru m en to d e ra cio n a liza ción d e la s ob ra s socia les, es evid en te q u e ta m -b ién fra ca sa ro n lo s in cen tivo s p resen tes en lo s a cu erd o s co n el Ba n co Mu n d ia l y la p o lítica d e se gu im ie n to y co n tro l a ca rgo d e la Su p e rite n -d e n cia -d e Se r vicio s -d e Sa lu -d (SSS), o rga n ism o c re a d o a p a r t ir d e la s re c o m e n d a c io n e s d e l Ba n co co m o in st a n cia t é cn ica d e su p e r visió n , fisca liza ció n y co n t ro l d e lo s a ge n t e s q u e o p e -ra n en el sistem a .
Co n fo rm e a lo s d a to s p ro p o rcio n d o s p o r la SSS, el n ú m ero d e o b ra s so cia les h a b ría d ism i-n u íd o d e u i-n to ta l d e 361 re gistra d a s e i-n 1994, a 290 e n fe b re ro d e 1999. Po r d ife re n t e s ra zo n e s – d a to s m u y in co m p leto s, in scrip ció n d e in sti-tu cio n es q u e n o registra n b en eficia rio s a ca rgo y otra s situ a cion es p a rticu la res–, el a n á lisis q u e se p resen ta a con tin u a ción se h a lim ita d o a 257 ob ra s socia les.
Lo q u e in teresa d esta ca r a q u í es la gra n d isp e rsió n d e b e n e ficia r io s e n t re la s o b ra s so cia -le s sin d ic a -le s q u e sigu e re p ro d u c ie n d o la e s-t r u c s-t u ra a n s-t e r io r a la re fo r m a : u n 10% d e la s in stitu cion es cu en ta con m á s d e cien m il b en e-ficia r io s, m ie n t ra s e l 56% t ie n e m e n o s d e d ie z m il. An te la con tu n d en cia d e la s cifra s, h a ce in -n e ce sa r io su b ra ya r la s d ife re -n cia s re su lt a -n t e s en ca p a cid a d d e gestión d e riesgo.
Sin e m b a rgo, e l a gru p a m ie n t o d e la s o b ra s so c ia le s se gú n su n ú m e ro d e b e n e fic ia r io s o cu lt a la d isp a rid a d d e re cu rso s in t e rn a a l siste m a : e l ra n go d e in gre so p o r in d ivid u o p ro siste gid o se u b ica e n re gist ro re la t iva m e n t e e st re -c h o : d e sd e 45 a 29 p e so s p o r b e n e fi-c ia r io p o r m es, gen era n d o la a p a rien cia d e u n sistem a re-la t iva m e n t e igu a lit a r io. El p ro b le m a a p a re c e co n o tro s m a tice s si la s o b ra s so cia le s se a gru -p a n se gú n e l in gre so -p o r b e n e ficia r io. Esa e s-tra tegia d e a n á lisis m u ess-tra u n a ess-tra tifica ció n n eta segú n n iveles d e in greso:
fi-ciario, se u b ican d os gran d es con ju n tos d e ob ra socia les, el q u e a gru p a a l p erson a l d e d irección d e em p resa s (23 o b ra s so cia les) y el q u e n u clea a la s a ct ivid a d e s m e jo r re m u n e ra d a s e n t re la s o b ra s so c ia le s sin d ic a le s (74 o b ra s so c ia le s), q u e reú n en , resp ectiva m en te, 79 y 69 p esos p or b en eficia rio p o r m es. En este n ivel se u b ica n el 16,6% d e los b en eficia rios y el 35,45% d e los re-cu rsos d el sistem a .
• En se gu n d o t é r m in o se u b ica o t ro co n ju n -t o, d e fin id o p o r in gre so s m e n su a le s p ro m e d io e n t re 20 y 40 p e so s p o r b e n e fic ia r io, m á s im -p o rta n te en cu a n to a l n ú m ero d e b en eficia rio s c u b ie r t o s (30,92% d e lo s b e n e fic ia r io s, a lo s q u e co rre sp o n d e e l 26,63% d e lo s re cu rso s d e l sist e m a ). Se t ra t a d e u n c o n ju n t o d e 99 o b ra s socia les, con u n ra n go d e in gresos p rom ed io d e 29 p esos p or b en eficia rio.
• El tercer n ivel, con form a d o p or 44 ob ra s so-cia les, corresp on d e a a q u élla s q u e cu en ta n con re cu rso s p o r b e n e ficia rio e n u n ra n go e n tre 10 y 20 p e so s m e n su a le s. En e st e p u n t o se re gis-t ra n ya d ific u lgis-t a d e s se r ia s p a ra a lc a n za r u n a c o b e r t u ra su fic ie n t e : e l 20,56% d e lo s b e n e fi-cia r io s t ie n e a su d isp o sició n e l 10,56% d e lo s recu rso s d el sistem a , co n u n in greso p ro m ed io a lgo m e n o r a 16 p e so s m e n su a le s p o r b e n e fi-cia rio.
• El cu a r t o n ive l e xp re sa co n d icio n e s d e ca -re n cia , h a cié n d o se d ifícil im a gin a r có m o e st a p ob la ción p od ría ob ten er la cob ertu ra d e a ten -ció n m é d ica p a ra la cu a l a p o rt a u n p o rce n t a je d e su sa la r io. Re ú n e la s o b ra s so cia le s co n u n in gre so m e n o r a d ie z p e so s p o r b e n e fic ia r io p o r m es, 16 in stitu cio n es, co n u n p ro m ed io d e p o co m á s d e se is p e so s m e n su a le s p o r b e n e fi-cia r io. En t é r m in o s p o rce n t u a le s re p re se n t a n u n a p o rció n ín fim a d el sistem a en cu a n to a lo s b en eficia rios, 1,03%, y d esd eñ a b le en cu a n to a l m o n t o d e re cu r so s in vo lu cra d o s, e l 0,18%. Se tra ta , sin em b a rgo, d e p o co m á s d e 170.000 se-re s h u m a n o s, se gu ra m e n te vivie n d o e n co n d i-cio n e s d e ca re n cia , p e se a t e n e r u n e m p le o e n re gla y re a liza r lo s a p o r t e s re q u e r id o s p a ra t e -n er d erech o a la p rotecció-n d el sistem a .
Las cifras reflejan con clarid ad los lím ites d e la solid arid ad gru p al com o m ecan ism o ap to p a-ra co n stru ir u n sistem a q u e ga a-ra n tice u n a cce-so igu alitario a la cob ertu ra d e aten ción m éd ica.
Pa ra c o m p le t a r e st e in t e n t o d e a p ro xim a -ció n a la s co n d icio n e s d e e q u id a d vige n t e s e n e l sist e m a d e se gu r id a d so c ia l m é d ic a p u e d e ser ú til m o stra r la s d isp a rid a d es registra d a s en la u t iliza c ió n d e se r vic io s e n t re b e n e fic ia r io s d e la s ob ra s socia les.
La Ta b la 1 ilu stra d o s d isto rsio n e s fre cu e n -t e s e n la co m p ra d e a -t e n ció n m é d ica p a ra su s b en eficia rios p or p a rte d e la s ob ra s socia les. La
p r im e ra e s la su b p re st a ció n , q u e p u e d e re su l-t a r d e d ific u ll-t a d e s d e d ife re n l-t e ín d o le p a ra e l a cce so d e lo s b e n e ficia rio s a l siste m a d e se r vi-cios o d e u n a estra tegia d e los p roveed ores d estin a d a a red u cir el co n su m o d e a ten ció n cu a n -d o e l co n t ra t o co n la in st it u cio n fin a n cia -d o ra se n ego cia so b re la b a se d e u n p a go p o r cá p ita . La segu n d a es la so b rep resta ció n , m o tivo reco -n o cid o d e d e fi-n a -n cia ció -n d e l sist e m a cu a -n d o lo s c o n t ra t o s se n e go c ia n a p a r t ir d e la lib re e le c c ió n d e l m é d ic o p o r e l u su a r io y e l p a go p o r p re sta ció n , q u e re cib e u n e stím u lo a d icio n a l c u a n d o se ve r ific a u n so b re d im e n sio n a -m ie n t o d e la o fe r t a y p ro fe sio n a le s d isco n fo r-m es co n la rer-m u n era ció n q u e p ercib en . La s ci-fra s q u e ilu stra n el p rob lem a se sin tetiza n en la Ta b la 1.
En ese Ta b la se p resen ta n la s o b ra s so cia les segú n in greso m en su a l p o r b en eficia rio, y d en -t ro d e ca d a ca -t e go ría se d iscr im in a e l n ú m e ro d e b e n e ficia r io s se gú n u n in d ica d o r q u e p ro -c u ra m e d ir d ife re n t e s n ive le s d e u t iliza -c ió n . Pa ra ela b o ra rlo se h a d efin id o co m o n o rm a u n n ú m e ro d e co n su lt a s p o r b e n e fica r io / a ñ o e n t re t re s y se is; la su b p re st a c ió n e st a r ía re p re sen ta d a p or m en os d e tres con su lta s b en eficia -r io / a ñ o y la so b -re p -re st a c ió n p o -r m á s d e se is. La d e fin ició n d e lo q u e se ría u t iliza ció n se gú n n o rm a n o es a rb itra ria , se b a sa en la s estip u la c io n e s m á s c o m u n e s d e lo s c o n t ra t o s c a p it a -d o s, q u e e st a b le ce n co m o u n o -d e lo s cr it e r io s p a ra eva lu a r u tiliza ción u n p rom ed io d e 5 con -su lt a s p o r b e n e ficia r io / a ñ o. Pu e d e, p o r co n sigu ien te, con sid era rse q u e el cu a d ro se h a orga -n iza d o so b re u -n criterio a m p lio d e -n o rm a , q u e o t o rga m a yo r sign ific a c ió n a lo s c a so s q u e se u b ica n fu era d e ella .
e q u id a d e n la re la c ió n n e c e sid a d e s/ re c u r so s d estin a d os a sa tisfa cerla s.
Ta n to la s a u torid a d es q u e lleva ron a d ela n te la re fo rm a d e co m ie n zo s d e lo s a ñ o s 90, co m o a q u é lla s q u e e st á n p ro gra m a n d o e n e st e m o -m en to (en ero d e 2001) u n a refo r-m u la ció n -m á s so lid a ria d e l sist e m a d e o b ra s so cia le s, p ro cu -ra ro n co m p e n sa r e se d é ficit co n u n a re d ist r i-b u ció n i-b a sa d a e n lo s re cu rso s d e l Fo n d o So li-d a r io li-d e Re li-d ist r ib u c ió n , in st it u íli-d o p o r la Le y 18.610/ 70 (Arge n tin a , 1970) y m a n e ja d o d e sd e en to n ces en térm in o s p u ra m en te p o lítico s, sin lle ga r a cu m p lir la fu n ció n q u e e sa le gisla ció n le e n co m e n d a b a : d ist r ib u ir re cu rso s d e sd e la s ob ras sociales con m ayor in greso p or cáp ita h a -cia a q u élla s en con d icion es m en os fa vora b les.
En p ro cu ra d e revertir esa situ a ció n , se d is-p on e, en 1995, la u tiliza ción d e los recu rsos d el Fo n d o So lid a r io d e Re d ist r ib u ció n (FSR), p ro ven ien tes d e u n 10% d e lo s a p o rtes y co n trib u -cio n es reca u d a d o s p o r la to ta lid a d d e la s o b ra s so c ia le s, p a ra ga ra n t iza r a la t o t a lid a d d e lo s b en eficia rio s d el sistem a u n a p o rte m ín im o d e cu a ren ta p esos p or gru p o fa m ilia r. Da d o q u e la d im e n sió n p ro m e d io d e l gr u p o fa m ilia r e n e l c o n ju n t o d e o b ra s so c ia le s e ra d e 2,5 m ie m b ro s, se e st im a b a u n in gre so m ín im o d e a p ro -xim a d a m e n te d ie cise is p e so s p o r b e n e ficia rio. La s cifra s p re se n t a d a s d e in gre so s p o r b e n e ficia r io m u e st ra n q u e e se su p u e st o n o se cu m -p lió , a l m e n o s -p a ra a q u é lla s in st it u cio n e s q u e d e c la ra n u n p ro m e d io d e in gre so p o r b e n e ficia rio m e n o r a d ie z p e so s m e n su a le s. Esa a p a -ren te in con sisten cia p u ed e ser exp lica d a con la p resen cia d e tra b a ja d o res em p lea d o s a tiem p o p a rcia l o en a ctivid a d es esta cio n a les, q u e p u ed en ten er in gresos p roven ien tes ed e otra ocu p a -ción y la corresp on d ien te cob ertu ra .
La a ct u a l a d m in ist ra ció n a va n za so b re e se m e c a n ism o so lid a r io a p a r t ir d e d o s e st ra t e
gia s. La p rim era con siste en m od ifica r el m eca n ism o d e cá lcu lo d e la s con trib u cion es rea liza -d a s p o r la s o b ra s so c ia le s a l FSR, p a sa n -d o -d e u n a c o n t r ib u c ió n u n ifo r m e d e l 10% a u n e s-q u e m a d e c o n t r ib u c ió n se gú n sa la r io : h a st a 700 p e so s, la co n t rib u ció n se rá d e l 10%, e n u n sa la r io d e 700 a 1.500 lle ga rá a l 15% y a u m e n -ta rá a u n 20% en lo s sa la rio s su p erio res a 1.500 p e so s. En se gu n d o t é r m in o, la ga ra n t ía d e in -greso m ín im o d eja d e ca lcu la rse sob re el gru p o fa m ilia r y p a sa a se r d e ve in te p e so s p o r b e n e -ficia rio.
Am b a s p o lít ic a s p u e d e n in t e r p re t a r se c o -m o in t e n t o s o r ie n t a d o s a -m e jo ra r la e q u id a d d e l sist e m a , su p e ra n d o lo s lím it e s p ro p io s d e lo s m eca n ism o s d e so lid a rid a d gru p a l y ga ra n -tiza n d o u n su b sid io d esd e los gru p os d e m a yor in gre so a a q u é llo s c o n re c u r so s in su fic ie n t e s p a ra fin a n c ia r u n a c o b e r t u ra a d e c u a d a . Am b a s, sin e m b a rgo, t ie n e n a l m e n o s d o s lim it a cio n e s. En p rim e r lu ga r, e l su b sid io n o se e sta -b le ce p o r u n cá lcu lo d e la s n e ce sid a d e s d e lo s u su a rio s – o d e lo s co sto s p revisto s p a ra su d e-m a n d a d e a t e n ció n e-m é d ica –, sin o e n fu n ció n d e la p o sib ilid a d d e re ca u d a r n u e vo s re cu rso s (im p o sició n d e l Im p u e st o a l Va lo r Agre ga d o a lo s se gu ro s p r iva d o s) o d e re d ist r ib u ir d e m a -n e ra m á s p ro gre siva lo s re cu rso s e xiste -n te s e -n e l sist e m a ; n a d a ga ra n t iza q u e lo s n u e vo s in -gre so s p o r b e n e fic ia r io se a n su fic ie n t e s p a ra b rin d a r la cob ertu ra n ecesa ria . En segu n d o térm in o, la re gu la ció n d e la SSS se litérm ita a la s re -la c io n e s e n t re b e n e fic ia r io s y o b ra s so c ia le s, n o se verificá n d ose a va n ces en la regu la ción d e la s re la cio n e s e n t re fin a n cia d o ra s y p rove e d o res, y m en o s a ú n d e la s esta b lecid a s en tre p ro -veed o res y p a cien tes: n o se h a a va n za d o co n la c a t e go r iza c ió n d e lo s se r vic io s, la rga m e n t e a n u n c ia d a , n o se h a n re gu la d o la in c o r p o ra -ción y la u tiliza -ción d e tecn ología com p leja , n o
Tab la 1
Be ne fic iario s se g ún utilizac ió n d e ate nc ió n mé d ic a (c o nsultas p o r b e ne fic iario / año ) e n o b ras so c iale s ag rup ad as se g ún ing re so p o r b e ne fic iario .
O bras sociales según Consultas B/ A M enos de 3 M ás de 6 Totales por tipo rango de ingresos según norma consultas B/ A consultas B/ A de obra social
n % n % n % n %
Pe rso nal d e d ire c c ió n 445.308 33,27 893.077 66,73 1.338.385 100,0 Sind ic ale s. Más d e 40 p e so s B/ M 1.222.463 85,89 91.026 6,40 109.759 7,71 1.423.248 100,0 Sind ic ale s. Entre 20 y 40 p e so s B/ M 1.804.819 35,07 3.273.129 63,60 68.391 1,33 5.146.339 100,0 Sind ic ale s. Entre 10 y 20 p e so s B/ M 951.292 28,27 2.385.123 70,88 28.409 0,85 3.364.824 100,0 Sind ic ale s. Me no s d e 10 p e so s B/ M 159.310 93,69 10.725 6,31 170.035 100,0 To tale s se g ún utilizac ió n 4.423.882 38,66 5.908.588 51,64 1.110.361 9,70 11.442.831 100,0
Fue nte : SSS (1999).
Referencias
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se estim u la la u tiliza ció n d e n o rm a s d e gestió n c lín ic a , n o e xist e n in gú n t ip o d e su p e r visió n so b re e l cu m p lim ie n t o d e lo s co n t ra t o s firm a -d os en tre ob ra s socia les y re-d es -d e p rovee-d ores en térm in os d e la efectiva a ten ción b rin d a d a .
Breve reflexión final
Bu sc a r la e q u id a d e n re la c io n e s so c ia le s q u e n u n c a la id e n t ific a ro n c o m o va lo r su st a n t ivo p a re ce u n a ta re a im p o sib le. En siste m a s co m o el a rgen tin o la s ten sio n es en tre u n iversa lid a d / p a r t ic u la r ism o ; c iu d a d a n ía / c lie n t e la ; re p re se n t a ció n t e rr it o r ia l/ co rp o ra t ivism o ; d e cisio n es in stitu cion a les/ p u ja d istrib u tiva ; orga n iza -cio n es d e b a se p o p u la r/ sin d ica to s co n tro la d o s p o r c ú p u la s p re b e n d a r ia s, so n la s q u e ve rd a -d era m en te im p o rta n en la -d efin ició n -d el sistem a d e se r vicio s d e a t e n ció n sistem é d ica . Lo s re fe -ren tes va ló rico s fo rm a n en gen era l p a rte d e u n d iscu rso b a sa d o e n e l d e b e r se r t e cn o crá t ico y so n r á p id a m e n t e su p e ra d o s p o r la n e c e sid a d d e d a r re sp u e sta a e xige n cia s p rove n ie n te s d e l
sistem a p olítico. No tod a la resp on sa b ilid a d in -cu m b e a lo s d ir ige n t e s, sin e m b a rgo, h a y ra sgo s d e la cu lt u ra p o lít ica q u e se gu ra m e n t e in -cid en en la p a sivid a d d e lo s ciu d a d a n o s/ b en e-ficia r io s. Po r m o t ivo s a ú n n o su ficie n t e m e n t e e xp lica d o s, la a p e la ció n a la ciu d a d a n ía n o h a in co rp o ra d o n u n ca co m o in gred ien te su sta n ti-vo la d e m a n d a d e se r vicio s d e sa lu d . El a cce so a la aten ción m éd ica se p ercib e com o u n a cu es-t ió n p r iva d a , la re la c ió n c o n e l m é d ic o lo e s a ú n m á s; n in gú n d irige n te – sin d ica l o m é d ico – h a re co n o cid o n u n ca e l ca rá ct e r p ú blicod e l siste m a d e co n trib u cio n e s o b liga to ria s, re ch a -za n d o el d erech o d el Esta d o p a ra in ter ven ir en su fu n cion a m ien to.
La p ersp ectiva p a trim o n ia lista q u e d o m in a e n e l siste m a e xp lica la a ce p ta ció n d e la ló gica d e so lid a r id a d gr u p a l u t iliza d a p a ra o rga n iza r su s in st it u cio n e s d e co b e r t u ra . Lo s la zo s in t e -gra d o re s, n u n ca d e m a sia d o fu e r t e s, se d e b ili-t a n p ro gre siva m e n ili-t e, d a n d o p a so a u n a ló gica d e p resion es p a rticu la riza d a s q u e con stitu ye la p rin cip a l fu erza d e regu la ción d el sistem a .
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Recib id o el 20 d e feb rero d e 2001
