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Importância da análise da freqüência cardíaca no teste de esforço *

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Academic year: 2021

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ARTIGO

DE REVISÃO

Importância da análise da freqüência

cardíaca no teste de esforço

*

Artur Haddad Herdy

1

, Carlos Eduardo Schio Fay

2

, Christian Bornschein

2

e Ricardo Stein

3

* Trabalho realizado no Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Pós-Graduação em Cardiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

1. Mestre em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Chefe do Serviço de Reabilitação Cardiovascular do Instituto do Coração de Santa Catarina.

2. Acadêmico de Medicina.

3. Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor do Curso de Pós-Graduação em Cardiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Médico do Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Recebido em 23/10/02 2a versão recebida em 5/4/03 Aceito em 21/5/03

Endereço para correspondência: Ricardo Stein

Hospital de Clínicas de Porto Alegre Unidade de Métodos Não-Invasivos Rua Ramiro Barcelos, 2.350, sala 2.061 90035-003 – Porto Alegre

Tels.: (51) 3316-8288/9806-2423 E-mail: kuqui2@terra.com.br

em evidências com potencial de impacto clínico, ou seja, algo que possa ser utilizado no mundo real.

Palavras-chave: Comportamento da freqüência cardíaca.

Prognós-tico. Teste de esforço. RESUMEN

La importancia del análisis de la frecuencia cardíaca en las pruebas de esfuerzo

La ergometría, a principios de este siglo experimenta un periodo de transición. Después de algunos años de re-lativo estancamiento, el test de esfuerzo volvió a ocupar espacio nobiliario en revistas médicas de circulación in-ternacional. En la práctica, a partir de esos estudios, dife-rentes informaciones provenientes del test de esfuerzo han sido utilizadas como instrumento de diagnóstico de alto valor, por ser de fácil aplicabilidad y bajo costo, lo que refuerza su importancia en la práctica clínica del cardio-logista, y esto hace que el test de esfuerzo siga desempe-ñando un papel principal. A comienzos de los años setenta fue iniciada una investigación relativa a la influencia del sistema nervioso autónomo en el comportamiento de la FC

en todas las fases de una prueba ergométrica. Desde en-tonces, diversas hipótesis han sido lanzadas con la inten-ción de aclarar cuáles serían los mecanismos relaciona-dos a la respuesta cronotrópica durante el esfuerzo y su comportamiento en la fase de recuperación. En este artí-culo de actualización, procuramos exponer informaciones importantes sobre el déficit cronotrópico y sobre la recu-peración anormal de la frecuencia cardíaca, enfatizando sobre la implicación en el diagnóstico de ambas variables, siempre centrados en evidencias con potencial de impacto clínico, o sea, algo que pueda ser utilizado en el mundo real.

Palabras clave: Comportamiento de la frecuencia cardiaca. Prog-nóstico. Prueba de esfuerzo.

INTRODUÇÃO

No início do século passado, em 1908, Eithoven descre-veu as alterações do segmento ST durante o esforço1. Na década de 30, pela primeira vez, o eletrocardiograma asso-ciado ao esforço físico foi utilizado como ferramenta

diag-RESUMO

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nóstica para pacientes com angina2. Desde então, a ergo-metria passou a ser utilizada como método diagnóstico para detecção de doença coronariana obstrutiva. Em uma época em que predominava o conceito da isquemia representada pela lesão obstrutiva das coronárias epicárdicas, algumas limitações desse método ficaram evidentes: sensibilidade em torno de 70% e especificidade na ordem de 80% para o diagnóstico anatômico de coronariopatia obstrutiva3.

No entanto, na década de 80, o foco da análise do eletro-cardiograma de esforço começa a ser modificado e novos horizontes surgem, não apenas na busca de informações diagnósticas, mas também informações de grande valor prognóstico começam a ser realmente exploradas. A partir desse momento, a capacidade funcional passou a ser valo-rizada como uma variável importante, tanto na predição de mortalidade cardiovascular quanto em se tratando de mor-talidade por todas as causas4-7. Através da medida do tem-po de duração do teste, do número de METs atingidos e da determinação direta do consumo máximo de oxigênio atra-vés do teste cardiopulmonar integrado, os cardiologistas que utilizam o teste de esforço passaram a estratificar pa-cientes no sentido de maior ou menor risco de morte a médio e longo prazo. O inverso também se mostrou verdadeiro, uma vez que existe um potencial de reversão desse prog-nóstico através do treinamento físico, como demonstrado por Blair et al.8. Para aumento de um minuto na duração do exercício no teste ergométrico existe redução de 7,9% no risco de morte. Dentro dessa linha de pesquisa, o próxi-mo passo foi dado com o intuito de estabelecer escores prognósticos como os de Duke e Veterans Affair (VA), em que são analisadas as modificações do ST, a capacidade funcional e a presença de sintomas de insuficiência coro-nariana (fig. 1).

De posse dessas informações, o universo da ergometria internacional tornou realidade a visão prognóstica do teste ergométrico. Concomitantemente, e não por acaso,

tam-bém observou-se a mudança do paradigma da insuficiên-cia coronariana, no qual a teoria anatômica perdia espaço para aquela que preconizava a demonstração funcional da isquemia.

Por ser um método de rápida realização, com baixo cus-to e com informações de real importância a serem obtidas de forma pouco complexa, novos horizontes continuaram a ser explorados na ergometria, objetivando mais informa-ções prognósticas. Dentro desse escopo, surgiu o método de análise da freqüência cardíaca (FC) durante o esforço e o seu comportamento na fase de recuperação (pós-esfor-ço).

1) Resposta da freqüência cardíaca durante o esfor-ço e seus determinantes (fig. 2)

Ao longo das últimas três décadas, diferentes pesquisa-dores exploraram qual seria a influência do sistema nervo-so autônomo no comportamento da FC em todas as fases de um teste ergométrico. Em 1986, Araújo demonstrava a participação vagal nos primeiros momentos da recupera-ção9. Posteriormente, Colucci et al.10 observaram diferen-ça significativa na variação da FC entre indivíduos normais e pacientes com insuficiência cardíaca. Tal fato ficou evi-dente, uma vez que ambos os grupos eram estimulados com isoproterenol e aqueles com insuficiência cardíaca apre-sentaram o fenômeno da dessensibilização betadrenérgica como causa do déficit cronotrópico. Em trabalho publica-do em 1991, Ribeiro et al. evidenciaram que no início publica-do esforço físico ocorre retirada do parassimpático e progres-siva ativação simpática11. Arai et al. demonstraram, atra-vés da análise espectral, que na progressão do esforço existe diminuição progressiva da atividade vagal, com aumento da atividade do sistema simpático até o pico do esforço, ocorrendo maior participação vagal no início da

recupera-ESCORE DE DUKE = METS – (5x Depressão de ST em mm) – (4x Índice de Angina)

Índice de Angina = “0” se angina ausente,

“1” se angina ocorre durante o teste, “2” se angina é a causa de suspensão do teste. ESCORE VETERANS AFFAIRS

VA = 5x (ICC/Dig) + Depressão de ST (mm) + Alteração do Escore de PAS – METS

Alteração do Escore da PAS: 0 para elevação acima de 40 anos 5 para queda abaixo do nível de repouso.

Fig. 1 – Fórmulas de Duke e do Veterans Affairs (VA) para cálculo de

escore prognóstico

Fig. 2 – Atuação do sistema nervoso autônomo na evolução da

freqüên-cia cardíaca durante o esforço e na recuperação no teste ergométrico Resposta da FC

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ção12. Imai et al., estudando atletas e pacientes cardíacos, corroboraram esses achados, demonstrando a ação simpá-tica no auge do esforço e a importância da ação parassim-pática entre o trigésimo segundo e o segundo minuto no período de recuperação13.

2) Atividade vagal e prognóstico

A modulação do tônus vagal tem-se correlacionado in-diretamente com o risco de morte em pacientes pós-infarto do miocárdio e em adultos saudáveis14-16. Pacientes com atenuação da atividade vagal, demonstrada por diminui-ção da variabilidade RR ou por diminuição do barorrefle-xo, apresentam maior risco de morte súbita. O aumento da atividade simpática, além de ser fator desencadeante de arritmias, é um importante marcador de risco de morte em pacientes com insuficiência cardíaca17. Inúmeros estudos apontam a ação protetora parassimpática no risco de morte cardiovascular e por todas as causas. Tais fatos geraram a hipótese de que o comportamento da FC durante o esforço poderia ser uma medida indireta e fiel da atividade autonô-mica, a qual pode ser correlacionada com maior ou menor risco de morte.

3) Principais estudos sobre análise da FC durante o teste ergométrico

Vários estudos foram realizados demonstrando o valor prognóstico da FC no TE e o grupo da Cleveland Clinic tem-se destacado nesta linha de pesquisa.

3a) Déficit cronotrópico

O primeiro estudo de impacto publicado por Lauer et

al.18 avaliou, através da coorte da segunda geração de Fra-minghan, 1.575 homens saudáveis, com média de idade de 43 anos, sem uso de betabloqueadores, que foram subme-tidos a TE submáximo, sendo utilizado protocolo de Bru-ce. Os testes eram interrompidos ao ser atingida 85% da freqüência cardíaca máxima (FC max) prevista para idade. O déficit cronotrópico foi estudado sob três aspectos: a in-capacidade de atingir 85% da FC max, a variação da FC no repouso (FC rep) e aquela do pico do esforço e um índice cronotrópico, este introduzido na literatura mundial pela primeira vez nesse estudo. Nesse experimento o índice foi avaliado no final do segundo estágio (a capacidade de atin-gir o segundo estágio foi critério de inclusão) e foi defini-do pela fórmula:

FC 2o estágio – FC rep x 100

FC max predita – FC rep

Tal variável tem por objetivo minimizar, na análise da competência cronotrópica, a influência da idade, do sexo, da FC de repouso e da capacidade funcional. Após

segui-mento médio de 7,7 anos, três variáveis foram preditoras quanto à incidência de doença coronariana e morte por to-das as causas (p < 0,01): a incapacidade de atingir a FC

prevista, a menor variação da FC cardíaca e o índice crono-trópico. Após análise multivariada, a variação da FC se cor-relacionou inversamente com o risco de doença coronaria-na (p = 0,0003) e morte (p = 0,04). Os autores concluíram que a incompetência cronotrópica foi fator preditor inde-pendente de morte, assim como de incidência de DAC.

Posteriormente, o mesmo grupo19 investigou 2.953 pa-cientes (1.877 homens, com média de idade de 58 anos), sem uso de betabloqueadores, que foram submetidos a TE

sintoma-limitado durante cintilografia perfusional miocár-dica. O objetivo era avaliar a associação do déficit crono-trópico com defeitos de perfusão e a incidência de morte por todas as causas durante um período médio de dois anos. Nesse estudo, o déficit cronotrópico foi definido como in-capacidade de atingir 85% da FC max prevista para a idade (220 – idade), além de ter sido utilizado outro índice cro-notrópico. O índice foi avaliado pela FC do esforço máximo e considerado anormal quando menor que 80%.

FC max – FC rep x 100 > 80 220 – idade – FC rep

Um baixo índice cronotrópico foi preditor independente de morte (RR = 2,19; 95% IC; 1,43-3,44; p < 0,001), assim como a falência de atingir 85% da FC max (RR = 1,84; 95%

IC 1,13-3,00; p = 0,01). Os autores também observaram associação independente e aditiva do déficit cronotrópico com o risco de morte. Também é digno de nota que ocor-reu maior incidência de defeitos perfusionais nos testes em que o déficit cronotrópico foi observado. Tais achados le-vantaram o questionamento a respeito da denominação de teste inválido ou não diagnóstico, quando na presença de déficit cronotrópico e a importância da obtenção dos dois dados (resposta cronotrópica e defeitos de perfusão), como elementos fundamentais de análise prognóstica.

3b) Recuperação da freqüência cardíaca

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no qual a velocidade da esteira era mantida a 2,4km/h, com 2,5% de inclinação, pelo menos por dois minutos. Após ajuste estatístico, foi obtido o melhor valor de FC para cor-te, com objetivo de identificar o risco de morte por todas as causas. O ponto de corte foi de 12 batimentos, ou seja, queda da FC do pico do esforço para o primeiro minuto da recuperação menor ou igual a 12 foi considerado anormal. Nesse estudo, a recuperação anormal da FC foi fortemente associada com risco de morte em seis anos, sendo o risco relativo ajustado de 2,0 (95% IC, 1,5-2,7; p < 0,001), e uma sensibilidade de 56% e especificidade de 77%. Também foi observada importante associação entre baixa capacida-de funcional e recuperação anormal da FC.

Com objetivo de esclarecer se a recuperação anormal da

FC também apresentava valor prognóstico em TE submáxi-mo, Cole et al.21 utilizaram as avaliações iniciais do Lipid

Research Clinics (estudo que investigou a prevalência de

dislipidemia na população norte-americana), que incluíam

TE submáximo. O protocolo utilizado consistia de TE, que era interrompido ao atingir 85 a 90% da FC max por um minuto. A recuperação passiva foi realizada com os pa-cientes sentados imediatamente após o esforço. Nesse ex-perimento, foi estipulado que um decréscimo da FC menor ou igual a 42 batimentos no segundo minuto da recupera-ção traduzia resposta anormal. A recuperarecupera-ção anormal, após seguimento de 12 anos, foi preditivo de morte e o risco relativo foi de 2,6 (95% IC, 2,06-3,02 p < 0,001), o qual se manteve significativo após ajuste para fatores de risco, par-ticipação em atividades físicas, para freqüência cardíaca de repouso e de esforço. Também foi observada associa-ção entre recuperaassocia-ção anormal da FC e ausência de exercí-cios regulares (sedentarismo).

A recuperação anormal da FC e o escore de Duke são preditores independentes de morte. A associação entre ambos foi estudada por Nishime et al.22, em 9.454 pacien-tes, com média de idade de 53 anos (78% homens), todos submetidos a teste ergométrico convencional sintoma-li-mitado em um grande centro. A recuperação foi ativa (ve-locidade de 2,4km/hora e inclinação de 2,5%) e o valor de 12 batimentos no primeiro minuto foi considerado como ponto de corte. A recuperação anormal e o escore de Duke se mostraram fatores independentes de morte ao longo dos 5,2 anos de seguimento. Quando a recuperação anormal foi associada a um baixo escore, o prognóstico mostrou ser ainda pior.

A recuperação ativa tem sido alvo de críticas, devido à menor sensibilidade de detecção de isquemia, quando com-parado com a recuperação passiva. Watanabe et al.23 acom-panharam, por três anos, 5.438 pacientes sem história de insuficiência cardíaca ou valvulopatias, que foram subme-tidos a ecocardiografia com estresse famacológico e TE

sin-toma-limitado. O decréscimo na FC de 18 batimentos ou menos do pico do esforço até o primeiro minuto da recu-peração foi considerado anormal. A recurecu-peração anormal foi avaliada em conjunto com a função ventricular esquer-da. Dentro dessa associação, os autores verificaram que a recuperação anormal apresentou um risco relativo de mor-te de 3,9 (95% IC; 2,9-5,3; p < 0,0001) e que o risco au-mentado existe na presença ou não de disfunção ventricu-lar esquerda (fração de ejeção ≤ 40%), mostrando-se como fator de risco independente e aditivo.

Com objetivo de validar esse instrumento prognóstico em outra grande amostra populacional, outro grupo de des-taque na ergometria mundial investigou o valor da recupe-ração anormal da FC no TE. Shetler et al.24 acompanharam 2.193 homens (média de idade de 59 anos), por um perío-do de sete anos, toperío-dos submetiperío-dos a TE para avaliação de dor torácica em dois centros do Veterans Affairs (VA). To-dos os pacientes foram posteriormente encaminhaTo-dos ao cateterismo cardíaco. O protocolo utilizado foi teste em esteira ergométrica sintoma-limitado com recuperação pas-siva em decúbito dorsal. Outro objetivo desse estudo foi avaliar o poder diagnóstico da recuperação anormal quan-to à insuficiência coronariana. Nesse estudo foi possível validar os números da recuperação da FC previamente pu-blicados como anormais na predição de mortalidade e en-controu-se, como melhor ponto de corte para morte nessa população, menos de 22 batimentos no segundo minuto da recuperação. Em outras palavras, o risco de morte de uma recuperação anormal da FC no segundo minuto pós-esfor-ço foi 2,6 vezes maior do que nos indivíduos com recupe-ração fisiológica da FC. No entanto, cabe salientar que a recuperação anormal não se mostrou um bom instrumento diagnóstico para lesões coronárias obstrutivas ≥ 50%. Por fim, esse estudo também demonstrou haver associação en-tre recuperação anormal e baixa capacidade física como preditores de morte independentes e aditivos.

COMENTÁRIOS E CONSIDERAÇÕES FINAIS

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Por outro lado, a recuperação da FC no pós-esforço está intimamente ligada à modulação do tônus vagal. Já está bem estabelecido maior risco de morte quando existe di-minuição na atividade parassimpática. A recuperação anor-mal da FC é uma ferramenta simples e confiável da dimi-nuição da ação vagal. Para que essa ferramenta possa ser utilizada na prática clínica, devemos ter o cuidado de apli-car em nossa análise da recuperação da FC os valores estu-dados que mais se aproximam da nossa população e do protocolo de recuperação utilizado, seja ele ativo ou passi-vo.

Concluindo, já é chegada a hora de olharmos com mais atenção para as evidências científicas relacionadas à res-posta cronotrópica durante o esforço e àquela que ocorre nos primeiros minutos da recuperação. Nos laudos do TE, informações como as provenientes do escore de Duke e da análise da FC podem ser rotineiramente incorporadas, pois trazem informações acessíveis de alto valor prognóstico que complementam a avaliação diagnóstica tão amplamente utilizada.

Todos os autores declararam não haver qualquer poten-cial conflito de interesses referente a este artigo.

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