Artigo
Original
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Núcleo de Nutrição - Centro Acadêmico de Vitória - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) - Vitória de Santo Antão, PE - Brasil Correspondência: Hilda Carla Moura dos Santos
E-mail: carlinhatsuki@gmail.com
Rua F, 12 - Redenção - 55612-060 - Vitória de Santo Antão, PE - Brasil Recebido em: 08/07/2013 | Aceito em: 16/10/2013
Síndrome Metabólica e Outros Fatores de Risco para Doença Cardiovascular em
População de Obesos
Metabolic Syndrome and Other Risk Factors for Cardiovascular Disease in an Obese Population
Hilda Carla Moura dos Santos, Luciana Gonçalves de Orange, Cybelle Rolim de Lima, Maria Magdala Sales de Azevedo, Keila Fernandes Dourado, Sheylane Pereira de Andrade
Resumo
Fundamentos: A síndrome metabólica (SM) se
caracteriza pela perda da homeostase corporal. Está relacionada principalmente com a obesidade abdominal, que se associa às alterações no perfil lipídico, ao aumento da pressão arterial e à hiperinsulinemia, fatores esses que aumentam o risco de diabetes mellitus (DM) tipo 2, doenças cardiovasculares e resistência à insulina. A adesão ao exercício físico e a um plano alimentar saudável é fundamental no tratamento da SM.
Objetivo: Verificar a prevalência da síndrome
metabólica (SM) e outros fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV) em obesos.
Métodos: Estudo transversal incluindo 293 pacientes
obesos, acompanhados no ambulatório de nutrição. A SM foi definida segundo o NCEP-ATP III.
Resultados: Dos indivíduos avaliados (44 homens e
249 mulheres), 67,7 % apresentaram SM, sem diferença entre os sexos, e mais frequente nos idosos. As comorbidades mais prevalentes foram: dislipidemias (69,1 %), hipertensão arterial sistêmica (49,0 %) e diabetes mellitus ou intolerância à glicose (36,3 %). Aqueles com SM apresentaram maior frequência de outros indicadores para DCV (relação TG/HDL; razão cintura/estatura; LDL e CT).
Conclusão: Verificou-se elevada prevalência de SM
associada a várias comorbidades e outros indicadores para DCV.
Palavras-chave: Obesidade; Doenças cardiovasculares;
Síndrome X metabólica
Abstract
Background: Metabolic syndrome (MS) is characterized
by the loss of body homeostasis related mainly to abdominal obesity that is associated with lipid profile alterations, increased blood pressure and hyperinsulinemia, which are factors stepping up the risk of type 2 diabetes mellitus (DM2), cardiovascular disease and insulin resistance. Adherence to exercise and a healthy eating plan are vital for treating this syndrome.
Objective: To ascertain the prevalence of metabolic
syndrome (MS) and other risk factors for cardiovascular diseases (CVD) in obese patients.
Methods: Cross-sectional study of 293 obese patients
monitored at a nutrition outpatient clinic. MS was defined on the basis of the NCEP-ATP III.
Results: Among the 44 men and 249 women
evaluated, 67.7% had MS, with no significant difference between genders, but more frequent among the elderly. The most prevalent comorbidities were dyslipidemia (69.1%), systemic hypertension (49.0%) and diabetes mellitus or glucose intolerance (36.3%). Patients with MS presented higher rates for other CVD indicators (TG/HDL ratio, waist/height ratio, LDL and TC).
Conclusion: The prevalence of MS was high,
associated with several other comorbidities and CVD indicators.
Keywords: Obesity; Cardiovascular diseases;
Introdução
A obesidade é uma doença multifatorial resultante do acúmulo de tecido adiposo que afeta praticamente todas as idades e grupos socioeconômicos. É definida como doença crônica e progressiva por causa das numerosas comorbidades associadas1,2. Dentre essas, destaca-se a
síndrome metabólica (SM), um complexo distúrbio decorrente da perda da homeostase corporal, que envolve o metabolismo dos glicídios, lipídeos e proteínas, assim como a programação e a predisposição genética3.
A SM tem prevalência estimada entre 20-25 % na população geral, com comportamento crescente nas últimas décadas. Essa prevalência é ainda maior em homens e mulheres mais velhos, chegando a 42 % em indivíduos >60 anos4.
A obesidade abdominal ou central é um dos principais fatores de risco para esta síndrome5 e está diretamente
associada às alterações no perfil lipídico, ao aumento da pressão arterial e à hiperinsulinemia, fatores estes que aumentam o risco do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), doenças cardiovasculares (DCV) e resistência à insulina (RI)6. Esta última refere-se à diminuição da
ação da insulina endógena em seus tecidos-alvo, resultando em elevados níveis plasmáticos de glicose que induzem o pâncreas a liberar excesso de insulina (hiperinsulinemia) que, em longo prazo, culmina com intolerância à glicose e DM27.
Indivíduos com SM apresentam risco duas a três vezes maior de doenças cardiovasculares. Assim, há um enorme apelo médico e socioeconômico para se identificar os marcadores da SM que possam auxiliar no combate à progressão da atual epidemia8.
Segundo o National Cholesterol Education Program’s
Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)9, para
diagnosticar a SM é necessário o indivíduo apresentar pelo menos três dos seguintes fatores: obesidade central por meio da circunferência da cintura (CC) (homens >102 cm e mulheres >88 cm); dislipidemia (DSL) (triglicerídeos (TG) ≥150 mg/dL ou HDL <40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres); pressão arterial (PA) sistólica ≥130 mmHg ou PA diastólica ≥85 mmHg; e hiperglicemia de jejum (glicemia de jejum (GJ) ≥110 mg/dL)9.
Sabe-se que no tratamento de indivíduos obesos com ou sem SM, a perda ponderal é bastante relevante. Dados da literatura apontam que a perda de 7-10 % do peso inicial já é suficiente para promover melhora na circunferência abdominal, no perfil lipídico e na glicemia10. Portanto, a adesão a tratamento dietoterápico
e à prática de exercícios físicos são fundamentais no tratamento da SM, bem como da obesidade se for o caso. O plano alimentar proposto deve ser
individualizado, no qual inicialmente se devem estabelecer as necessidades do indivíduo a partir da avaliação nutricional, incluindo a determinação do índice de massa corporal, circunferência do abdômen e, quando possível, a composição corpórea11, o que
permitirá uma adequada conduta nutricional.
Este trabalho teve por objetivo verificar a prevalência da SM e de outros fatores de risco para desenvolvimento de doenças cardiovasculares em população obesa em acompanhamento dietoterápico.
Métodos
O estudo foi desenvolvido no Centro de Saúde de Especialidades da Vitória (CESV) do município de Vitória de Santo Antão, PE, no período de janeiro a novembro 2011.
Estudo do tipo transversal, com os dados coletados em fichas de avaliação nutricional de pacientes obesos atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no CESV. Foram incluídos apenas pacientes consultados por nutricionista do CESV com diagnóstico de obesidade [IMC ≥30 kg/m2 para adultos (20-59 anos) e IMC
>27 kg/m2 para idosos (>60 anos)], com idade ≥20 anos,
e excluídos os pacientes em período gestacional, amputados, oncológicos e com distúrbios neurológicos. A avaliação nutricional incluiu dados laboratoriais e medidas antropométricas baseadas em informações coletadas nos documentos analisados. A antropometria consistiu em: peso, estatura, índice de massa corporal e circunferência da cintura.
O estado nutricional daqueles com idade entre 20-59 anos foi avaliado segundo o IMC de acordo com a Organização Mundial da Saúde12; e dos idosos também
através do IMC, segundo critérios de Lipschitz13.
Os dados bioquímicos analisados foram glicemia de jejum (GJ), colesterol total (CT), triglicerídeos (TG), HDL e LDL, utilizando-se o kit Human®. Para a classificação do perfil lipídico utilizou-se a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose14, e para a glicemia de jejum as
recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes15.
Foram avaliados os seguintes indicadores de risco cardiovascular: razão TG/HDL baseando-se na classificação de Hanak et al.16, a qual considera risco
cardiovascular quando TG/HDL ≥3,8; e razão cintura/ estatura de acordo com Pitanga e Lessa17, que preconizam
Os cálculos estatísticos foram realizados utilizando-se os softwares SPSS 13.0 para Windows e o Excel 2003. Todos os testes foram aplicados com 95 % de confiança. Os resultados estão apresentados com suas respectivas frequências absoluta e relativa. As variáveis numéricas estão expressas em médias±desvio-padrão.
Para as variáveis quantitativas foi utilizado o teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Para verificar a existência de associação foi utilizado o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher para as variáveis categóricas. Na comparação entre os grupos: teste t de Student (distribuição normal) e Mann-Whitney (não normal).
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde (UFPE), sob o nº CAAE- 0259.0.172.000-11.
Resultados
Foram avaliados 293 indivíduos obesos, 44 (15 %) homens e 249 (85 %) mulheres. Houve predomínio de adultos na faixa etária de 20-59 anos: 220 indivíduos (75,1 %) e 73 (24,9 %) com idade ≥60 anos. Outras características clínicas da população estudada podem ser observadas na Tabela 1.
A prevalência de SM na população estudada foi 67,7 %, sendo 65,9 % nas mulheres e 78,4 % nos homens, sem significado estatístico. A SM se mostrou mais
prevalente nos idosos (84,8 %) em relação aos não idosos (61,5 %).
Na Tabela 2 pode ser observada a prevalência dos componentes da SM segundo os critérios da NCEP-ATP III. Destaca-se que todos os critérios apresentaram diferença significativa (p≤0,001) entre os portadores ou não de SM. Presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e obesidade abdominal foram os componentes mais frequentes.
No que se refere aos outros indicadores de risco cardiovascular analisados, verificou-se que todos os indivíduos apresentavam pelo menos um indicador positivo. Do total de pacientes, 37,3 % tinham a razão TG/HDL ≥3,8 e 100,0 % apresentavam a razão cintura/ estatura (RC/Est) ≥0,52 para homens e ≥0,53 para mulheres. Ressalta-se que o LDL e o CT, embora não sejam considerados critérios diagnósticos para a SM, apresentaram diferença significativa entre os grupos (p<0,05) (Tabela 3).
A comorbidade mais prevalente foi a DSL, presente em 201 (69,1 %) pacientes do total, sendo: 159 (54,6 %) com CT elevado, 121 (54,3 %) com HDL baixo, 147 (53,1 %) com TG elevado e 42 (19,6 %) com LDL elevado. Em seguida a HAS, presente em 173 (49 %) pacientes, se apresentou mais prevalente, acompanhada do DM ou intolerância à glicose que esteve presente em 103 (36,3 %) pacientes. Entretanto na avaliação da frequência dessas comorbidades, verificou-se maior frequência de DSL e/ou HAS no sexo feminino e da DM isolada no sexo masculino (Tabela 4).
Tabela 1
Características da população obesa estudada, de acordo com o sexo Variáveis Sexo p-valor Masculino Média ± DP Feminino Média ± DP Peso 91,4 ± 16,47 81,9 ± 13,15 <0,001 * CC 108,7 ± 8,84 104,7 ± 9,99 0,014 * CT 200,9 ± 45,13 209,7 ± 49,52 0,278 * LDL 113,4 ± 30,32 121,2 ± 45,07 0,235 * Mediana (Q1; Q3) Mediana (Q1; Q3) Idade 57,0 (37,0; 64,0) 45,0 (32,0; 57,0) 0,008 ** Estatura 164,3 (156,4; 168,4) 153,9 (148,8; 159,0) < 0,001 ** IMC 32,8 (30,7; 36,8) 33,8 (31,3; 37,0) 0,341 ** GJ 106,5 (84,0; 148,0) 90,0 (80,0; 115,5) 0,024 ** HDL 42,0 (35,5; 55,0) 47,0 (41,0; 58,0) 0,025 ** TG 194,0 (122,5; 278,5) 152,5 (109,3; 199,0) 0,019 **
CC=circunferência da cintura; CT=colesterol total; IMC=índice de massa corporal; GJ=glicemia de jejum; TG=triglicerídeos; LDL=lipoproteína de baixa densidade; HDL=lipoproteína de alta densidade
Tabela 2
Prevalência dos componentes da síndrome metabólica segundo a NCEP-ATP III
Variáveis Síndrome metabólica p-valor Sim Não n % n % PAS ≥130 mmHg ou PAD ≥85mmHg Presente 134 79,8 29 36,3 < 0,001* Ausente 34 20,2 51 63,7 Glicemia de jejum < 110 mg/dL1 75 45,2 71 94,7 < 0,001* 110-125 mg/dL2 17 10,2 0 0,0 >126 mg/dL3 74 44,6 4 5,3 Obesidade abdominal Ausente 2 1,2 9 11,3 0,001** Presente 163 98,8 71 88,8 Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL 117 70,5 16 20,5 < 0,001* Aceitável 49 29,5 62 79,5 HDL Aceitável 43 30,3 59 73,7 < 0,001* Baixo 99 69,7 21 26,3 Tabela 3
Prevalência de outros fatores de risco para doença cardiovascular na população estudada
Variáveis Síndrome metabólica p-valor Sim Não n % n % TG/HDL ≥ 3,8 71 50,7 11 14,1 < 0,001 * Normal 69 49,3 67 85,9 CT > 200 mg/dL 108 64,3 26 32,5 < 0,001 * Aceitável 60 35,7 54 67,5 LDL ≥ 160 mg/dL 32 23,7 09 11,5 0,047 * Aceitável 103 76,3 69 88,5 IMC Obesidade grau 1 114 67,9 47 58,7 0,372 * Obesidade grau 2 38 22,6 23 28,8 Obesidade grau 3 16 9,5 10 12,5
TG/HDL=Razão triglicerídeos/lipoproteína de alta densidade; CT=colesterol total; LDL=lipoproteína de baixa densidade; IMC=índice de massa corporal
(*) Teste do qui-quadrado
PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; HDL=lipoproteína de alta densidade; (1) Aceitável; (2) Intolerância à glicose; (3) Diabetes
Discussão
Baseado nos critérios do NCEP-ATP III, uma alta prevalência da síndrome metabólica (SM) foi encontrada na população estudada. Quando comparado a outros estudos, verifica-se que esta prevalência assemelha-se com a do estudo de Oliveira et al.18 que encontrou alta prevalência em
pacientes obesos. Esses resultados já eram esperados, já que indivíduos obesos têm maiores chances de serem portadores de SM19.
No grupo de obesos avaliados predominou a presença feminina, presumivelmente, por se preocuparem mais em procurar assistência à saúde em relação aos homens, no entanto, sem diferença significativa em relação à SM. Alguns estudos encontraram maior frequência dessa síndrome em mulheres18,20,21.
A idade se apresentou como uma variável de grande influência sobre a SM, coerente com outros autores. Eles justificam que a influência da senescência ocorre porque, na atualidade, aqueles com mais idade, adquiriram hábitos de vida mais caracteristicamente urbanos, além do acesso a bens que reduzem a demanda de esforço físico para a realização de suas tarefas cotidianas e contribuem para o desequilíbrio do balanço energético e ganho de peso corporal18,22,23.
Ocorre então uma redistribuição de gordura (aumento na gordura corporal total e redução do tecido muscular), as quais podem desencadear o aparecimento de doenças como as DCV e DM24.
Em relação aos critérios para a SM, os componentes mais frequentes foram, em sequência: PA elevada, obesidade abdominal, hipertrigliceridemia, HDL baixo e hiperglicemia ou intolerância à glicose. Os dois
primeiros mais frequentes se devem à forte relação destes com a obesidade e SM25,26. Salaroli et al.23,
verificando os componentes da SM entre homens e mulheres, encontraram a HAS como a mais frequente em ambos os sexos, similarmente aos achados do presente trabalho23. A obesidade central foi menos
frequente nos homens e ocupou o terceiro lugar nas mulheres, provavelmente em decorrência de a população pesquisada não ser composta apenas por obesos.
Sullivan e Samuel27, avaliando o efeito da terapia
Pritikinem em 67 pacientes com SM, durante 12-15 dias (terapia consiste na adoção de exercício físico regular e de uma dieta com muito baixo teor de gordura, baixo teor de sódio e rica em fibras), encontraram diminuição do IMC, níveis pressóricos, glicemia, LDL (10-15 %), triglicerídeos (36 %) e como consequência dessas modificações, 37 % dos pacientes saíram do diagnóstico de SM27. Confirmando esses achados, Azadbakht et al.28,
verificando o efeito do modelo dietético Dietary
Approaches to Stop Hypertension (DASH): dieta rica em frutas, vegetais, produtos lácteos pobres em gorduras e associada a um consumo restrito de sódio (<5,8 g NaCl/dia), em 116 indivíduos portadores de SM, observaram melhora acentuada no perfil de todos os componentes da SM (reduções de cintura abdominal, peso, triglicerídeos e níveis pressóricos e aumento do HDL)28.
Destaca-se também que a mediana do HDL foi menor entre os homens do estudo. Rigo et al.21, estudando
uma população idosa de ambos os sexos, encontraram que a metade tinha SM e que os homens apresentavam valores menores de HDL em relação aos valores das mulheres21. Sugere-se que esse resultado esteja
relacionado à idade dos homens, que apresentaram Tabela 4
Comorbidades encontradas na população obesa estudada, de acordo com o sexo Comorbidades Sexo Masculino Feminino n % n % Nenhuma 2 4,5 36 14,5 HAS e/ou DSL 15 34,1 119 47,8
Diabetes ou intolerância à glicose 5 11,4 5 2,0
Doenças do TGI 1 2,3 1 0,4
Doenças ósseas 0 0,0 1 0,4
Doenças associadas* 21 47,7 87 34,9
mediana maior [57,0 (37,0; 64,0)], uma vez que a idade avançada é condição que dificulta a prática de exercícios físicos, fator que eleva o HDL sérico, segundo Durstine e Haskell29.
Vale salientar que embora os parâmetros de LDL e CT não sejam considerados critérios para a SM segundo o NCEP-ATP III, na amostra estudada mostraram-se elevados naqueles pacientes portadores da SM, como também as razões TG/HDL e cintura/estatura, esta última demonstrando uma forte associação entre a obesidade e a SM e, portanto, alta sensibilidade como indicador de risco cardiovascular. Freitas et al.20
verificaram de maneira similar que a razão TG/HDL foi mais alta naqueles em que a síndrome foi diagnosticada20, confirmando que portadores da SM
apresentam frequentemente aumento da fração pequena e densa do LDL que possui um potencial aterosclerótico maior30. A partir desses achados, torna-se
relevante a necessidade de avaliar estes e outros parâmetros de risco cardiovascular nesses pacientes. Como exemplo, a presença do tabagismo, que não foi incluída nas fichas dos pacientes estudados; no entanto este hábito é um importante fator de risco aterosclerótico, que deve ser avaliado14.
Em relação à classificação do IMC, a obesidade grau I foi a mais prevalente no atual estudo, tanto no total da população quanto naqueles com SM. Este achado sugere um melhor prognóstico no tratamento desses pacientes, uma vez que a perda de peso alcançada com adequada orientação nutricional e prática de exercício físico trará mais rapidamente a classificação do IMC para a normalidade31,32.
Embora a maioria dos pacientes apresentasse obesidade grau I, verificou-se alta prevalência de comorbidades nesses indivíduos, o que pode ser justificado pela idade dos participantes, que é diretamente proporcional ao surgimento de comorbidades, como demonstrado em alguns estudos18,22,23,26.
Destaca-se ainda que todos os participantes apresentavam pelo menos um indicador positivo para risco cardiovascular, diferente do estudo de Souza et al.26, que
observou que apenas 50 % dos indivíduos eram p o r t a d o r e s d e a l g u m r i s c o p a r a e v e n t o s cardiovasculares26. Esse fato advém da diferença entre
os indivíduos avaliados; a obesidade, fator de inclusão do presente estudo, por si só já é considerada um fator de risco cardiovascular33. Quanto à CC, os homens
apresentaram valores maiores em relação às mulheres, possivelmente porque a obesidade abdominal (androide) ocorre comumente em homens2,34.
A comorbidade mais prevalente na população estudada foi DSL, seguida da HAS e DM, coerente, em parte com os achados de Carneiro et al.19, que também
analisaram essas variáveis em uma população com excesso de peso (sobrepeso e obesidade) e detectaram maior prevalência de hipercolesterolemia (49,1 %), seguida da HAS (43,8 %), DM ou intolerância à glicose (21,8 %) e hipertrigliceridemia (21,3 %). Esses autores concluíram que a obesidade favorece a ocorrência dos fatores de risco cardiovascular19. Ressalta-se que no
presente estudo esses valores percentuais se apresentaram mais elevados, considerando-se a diferença entre as populações estudadas.
Entretanto, o estudo de Souza et al.26 realizado com a
população geral demonstrou percentuais bem menores (6,0 % para DM, 24,2 % para DSL e 30,5 % para HAS), embora mais frequentes em indivíduos com excesso de peso26. Além disso, Porto et al.35,
avaliando obesos grau III, encontraram prevalência mais alta de HAS (66,0 %) e de LDL elevado (66,7 %) do que a do atual estudo e evidenciaram a relação entre IMC elevado com maior frequência de HAS, DM e outros distúrbios metabólicos35. Provavelmente isto
se deve à elevada quantidade de gordura que os obesos mórbidos possuem, que proporciona maiores complicações relacionadas à gênese da HAS e outras comorbidades12,36.
Carneiro et al.19 verificaram que a HAS era a única
variável que continuou a se elevar junto com o IMC, fato este também observado nos estudos citados anteriormente12,35,36. Verifica-se, assim, a relação
diretamente proporcional do surgimento dessas comorbidades com o IMC, sendo mais acentuada com a HAS.
Em relação ao sexo e comorbidades, verificou-se que a HAS e/ou DSL foram mais prevalentes no sexo feminino e a DM isolada no sexo masculino, coerente com os valores médios superiores da GJ e de TG plasmático na população masculina. Esses dados sugerem que os pacientes em estudo provavelmente apresentavam hábitos alimentares inadequados, caracterizados principalmente por dieta rica em glicídios, sobretudo de alto índice glicêmico, o que já está comprovadamente relacionado com o ganho de peso excessivo e também com a elevação de glicemia plasmática e hipertrigliceridemia37,38.
O diagnóstico precoce da SM se faz necessário a fim de reduzir os riscos para DCV associados. Sugere-se que através de uma equipe multidisciplinar, sejam realizadas ações que objetivem a prevenção dos fatores que determinam o desenvolvimento da obesidade e da SM. Profissionais como o nutricionista e o educador físico são indispensáveis nesse tratamento, tendo em vista que o exercício físico associado a uma dieta equilibrada promove uma perda ponderal. Esta auxilia na regulação do perfil lipídico, redução da pressão arterial, resistência à insulina e circunferência abdominal, contribuindo dessa forma com a redução da morbimortalidade nessa população.
Conclusão
A população de obesos estudada apresentou elevada prevalência de SM; confirmando a íntima relação da obesidade com a presença desta síndrome. Não houve diferença significativa entre os sexos, e o diagnóstico da SM foi mais frequente nos idosos. Foram identificadas outras comorbidades, com maior frequência nos pacientes portadores de SM.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento
O estudo não apresentou fontes de financiamento externo. Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) de graduação em Nutrição de Hilda Carla Moura dos Santos pelo Centro Acadêmico de Vitória da Universidade Federal de Pernambuco.
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