Implante imediato em área estética relato de caso com um ano de acompanhamento

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Relato de caso / Case report Como citar este artigo:

Castro HL, Corazza PH. Implante imediato em área estética – relato de caso com um ano de acompanhamento. Full Dent. Sci. 2014;

5(19):422-428.

Implante imediato em área estética – relato de caso com um ano de acompanhamento

Immediate dental implant in aesthetic region – a case report with one year follow-up

Humberto Lago de Castro ¹ Pedro Henrique Corazza ²

1 Me. e Dr. em Odontologia Restauradora, Especialidade Prótese Dentária – ICT/UNESP, Prof. das Disciplinas de Prótese Parcial Fixa e Clínica de Reabilitação – UBC.

2 Me. – ICT/UNESP, Doutorando em Prótese Dentária – ICT/UNESP, Visiting Student at University of Mississipi Medical Center – USA.

E-mail do autor: [email protected] Recebido para publicação: 10/09/2013 Aprovado para publicação: 03/02/2014

Resumo

Fraturas complexas de incisivos centrais são situações clínicas que requerem uma abor- dagem imediata, principalmente devido ao apelo estético. A utilização do próprio fragmento fraturado constitui uma ótima alternativa para restauração provisória, permitindo um estudo mais detalhado do caso. Caso a opção seja extração e instalação de um implante imediato, esse fragmento também poderá ser utilizado na restauração provisória sobre implante, o que auxilia na manutenção do contorno gengival. Sendo assim, a proposta desse artigo é relatar um caso clínico com um ano de acompanhamento de uma reabilitação com implante na re- gião de incisivo central superior após fratura do elemento dentário por trauma, utilizando o fragmento fraturado para os procedimentos restauradores provisórios.

Descritores: Implantes dentários, estética dentária, restauração dentária temporária, ce- râmica, carga imediata em implante dentário.

Abstract

Complex fractures of central incisors are clinical situations which require immediate approach, mainly due to aesthetic issues. The fractured fragment itself is a great alternative to temporary restoration, allowing a detailed study of the case. When the chosen approach is the extraction of the tooth and immediate implant installation, this fragment can also be used for temporary restoration on implant, which is helpful for maintaining the gingival anatomy.

Thus, the aim of this article was to report a case with one year follow-up of implant rehabilita- tion at the maxillary central incisor region after tooth fracture by trauma, using the fractured fragment for temporary restorative procedures.

Descriptors: Dental implants, dental aesthetics, temporary dental restoration, ceramics, immediate load, dental implant.

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Relato de caso / Case report

Castro HL, Corazza PH.

Introdução

Fratura dos dentes anteriores provocada por trauma é uma situação clínica bastante comum, especialmente entre jovens do sexo masculino^1,9. Apesar de alguns tipos de fraturas serem simples e de fácil tratamento, as fraturas coronárias complexas, que envolvem uma por- ção extensa da coroa, contabilizam aproximadamente 20% de todas as lesões por trauma¹. O tratamento para esse tipo de lesão pode variar muito e depende de inú- meros fatores, o que pode gerar dúvida no profissional que se depara com essa situação. Para facilitar a comuni- cação entre os profissionais, foi criada uma classificação internacional denominada WHO, que atribui scores de 1 a 10 de acordo com o tipo de fratura dentária, da mais leve até a mais complexa³. Pacientes que tiveram fraturas radiculares com comunicação com a cavidade oral encontram-se em uma das situações mais desfavoráveis da classificação, uma vez que dificilmente o elemento afetado poderá ser mantido em boca³. Nesse caso, tra- tamentos protéticos reabilitadores devem ser pensados e discutidos antes mesmo da exodontia do elemento.

Os implantes dentários surgiram nas últimas déca- das como uma ótima alternativa para perdas unitárias de elementos, sendo capazes de reabilitar estética e funcionalmente grande parte dos casos. Um dos maio- res problemas da instalação de implantes em áreas esté- ticas está relacionado ao contorno inadequado da gengiva marginal livre na região peri-implantar, formando um inadequado perfil de emergência¹³. Os resultados finais podem ser melhorados quando a instalação do implante é realizada imediatamente após a extração do dente, o que permite a manutenção do contorno ósseo e tecido mole que existia antes da cirurgia^7,8,14. Implantes com conexão cônica apresentam vantagens frente aos implantes de hexágono externo e interno, nos quesitos de selamento implante/pilar, manutenção do torque de instalação, estabilidade do pilar e menor perda óssea marginal nos implantes de conexão côni- ca¹², o que nos garante uma melhor manutenção dos tecidos duros e moles na área do implante.

Essa região pode também ser trabalhada com res- taurações provisórias, responsáveis pela promoção do contorno correto da gengiva, otimizando o resultado estético do tratamento finalizado¹³. A restauração pro- visória pode ser efetuada de inúmeras maneiras e depende de cada situação clínica. A utilização do próprio dente do paciente é uma alternativa para restaurações estéticas temporárias, havendo relatos na literatura de sua utilização como pôntico² ou provisório para casos unitários⁴. Outra importante consideração de um tratamento reabilitador estético refere-se ao contorno, cor e translucidez da própria restauração, que deve seguir um padrão fornecido pelos dentes naturais. Nesse caso, as cerâmicas odontológicas constituem uma classe de material que oferece excelente e duradoura estética,

aliada a uma satisfatória resistência mecânica^5,8. Com isso, a proposta desse artigo é relatar um caso clínico com um ano de acompanhamento de uma reabilitação com implante na região de incisivo central superior, após fratura do elemento por trauma.

Relato de caso

Paciente masculino, 27 anos, compareceu ao con- sultório odontológico logo após sofrer um acidente ciclístico com trauma dos incisivos centrais superiores.

Após a avaliação clínica detalhada do caso, verificou-se fratura dos elementos 11 e 21 (Figura 1). A fratura do elemento 11 estendeu-se desde a região cérvico-vestibular do dente, até a porção radicular (infra-óssea) na face palatina (Classificação WHO: #5). Já o elemento 21 teve uma clássica fratura Classe IV na sua porção mésio-incisal (Classificação WHO: #2).

Procedeu-se assim com o tratamento de emergên- cia buscando alívio do estímulo doloroso do paciente:

anestesia, extirpação do tecido pulpar, preparo quími- co mecânico do canal radicular e preenchimento com pasta à base de hidróxido de cálcio (Pasta Calen, SS White^®, Rio de Janeiro, Brasil).

Devido ao apelo estético, o fragmento do elemento 11 foi fixado ao sítio fraturado com uma pequena quantidade de cimento resinoso (RelyX U100, 3M ESPE^®, St.

Paul, EUA) e contido com fio ortodôntico aos dentes vizinhos (Figura 2). Procedeu-se com o alívio oclusal e aguardou-se 10 dias para a recuperação do trauma nos tecidos moles labiais. A fratura do elemento 21 foi res- taurada com resina composta (cor DA2 e EA2, Opallis, FGM^®, Joinville, Brasil) nessa mesma consulta.

Três planos de tratamento foram apresentados, detalhando suas vantagens, desvantagens e previsão de tempo de tratamento:

1. Elemento 11 - Endodontia, extrusão ortodôn- tica da porção remanescente (3 a 4 mm), nú- cleo intrarradicular e prótese parcial fixa uni- tária. Elemento 21 - Restauração direta com resina composta;

2. Elemento 11 – Exodontia e prótese adesiva do elemento. Elemento 21 - Preparo, provisório e prótese parcial fixa cerâmica;

3. Elemento 11 - Exodontia e instalação de implante imediato com preenchimento do alvéo- lo com biomaterial, prótese provisória imediata e prótese cerâmica sobre implante unitário.

Elemento 21 - Restauração direta com resina composta (ou fragmento cerâmico).

Após discussão com o paciente, optou-se pelo tratamento #3. Decorrido dez dias, efetuou-se a extração atraumática do elemento 11 e a instalação imediata de um implante cônico cone morse (4,3 x 16 mm; Ne- odent^®, Curitiba, Brasil). Após atingir um travamento inicial de 55 N/cm², selecionou-se e instalou-se um pilar Full Dent. Sci. 2014; 5(19):422-428.

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Figura 1 (A-D) – Imagens iniciais do caso, obtidas na primeira consulta do paciente. O trauma dos tecidos moles pode ser observado, bem como a fratura infra-óssea do elemento 11.

Figura 2 (A-B) – Aspecto dos elementos anteriores após a fixação do fragmento fraturado, contenção e alívio oclusal.

(Munhão Universal CM 3,3 x 4 x 2,5 mm; Neodent^®) com torque de 32 N/cm². Como esse pilar pode ser utilizado tanto para a prótese provisória como para a definitiva, este não foi mais removido de posição, visando uma maior preservação dos tecidos peri-implantares (Figura 3). Após a instalação do pilar, um material de preenchimento à base de hidroxiapatita (Osteogen, Im-

pladent^®, Nova Iorque, EUA), que possui uma reabsor- ção lenta, foi inserido no gap entre o osso e o implante.

Isso é desejável porque a parede vestibular na região de incisivo central superior geralmente é muito fina e poderá ser reabsorvida com facilidade, levando a uma retração do tecido gengival e deixando a coroa dental com um aspecto alongado, prejudicando a estética.

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O fragmento resultante da fratura da coroa (fragmento autógeno) foi utilizado para a confecção da pró- tese provisória. Para isso, o fragmento foi ajustado e passou por um condicionamento com ácido fosfórico 37% (Condac 37, FGM^®) por 15 segundos na dentina e 30 segundos no esmalte (somente nas porções internas do dente que entraram em contato com a resina), lava- gem com spray de ar e água durante 15 segundos, re- moção do excesso de umidade e aplicação do sistema adesivo (Single Bond Plus, 3M ESPE^®). O adesivo foi en-

Figura 3 (A-B) – Região do elemento 11 após a instalação do implante e do Munhão Universal CM. A) Vista oclusal e B) vista vestibular.

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tão fotopolimerizado por 15 segundos (Optilight Max, Gnatus, Brasil). Um cilindro acrílico pré-fabricado (Cilin- dro do Munhão Universal, Neodent^®) foi posicionado sobre o pilar. Sobre este, posicionou-se o fragmento e reembasou-se o conjunto com resina composta (cor A2, Z100, 3M ESPE^®) (Figura 4). Procedeu-se com o acabamento, polimento e ajuste oclusal da restauração provisória, que foi cimentada ao pilar com cimento à base de óxido de zinco sem eugenol (Temp-Bond^® NE, Kerr, Orange, EUA) (Figura 5).

Figura 4 (A-D) – Processo de confecção da prótese provisória (1): condicionamento do fragmento e reembasamento.

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Figura 5 (A-D) – Processo de confecção da prótese provisória (2): Acabamento, polimento e cimentação. O espaço radiolúcido entre o pilar e a coroa após a cimentação corresponde ao cilindro acrílico pré-fabricado.

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A restauração de resina composta do elemento 21 foi substituída 30 dias após a consulta inicial.

Após 5 meses, a prótese provisória foi removida e o condicionamento dos tecidos vizinhos ao implante mostrou-se satisfatório, permitindo que se iniciasse o processo de obtenção da coroa. Por razões estéticas e mecânicas, optou-se por uma coroa cerâmica livre de metal à base de dissilicato de lítio (IPS e.max Press, Ivo- clar Vivadent^®, Schaan, Liechtenstein). Assim, efetuou- -se a moldagem de transferência do pilar e dos tecidos circunvizinhos. Primeiramente, posicionou-se o transfe- rente (Transfer do Munhão Universal, Neodent^®) sobre o pilar. Em seguida, tomou-se a impressão do arco superior (moldagem única) com silicone polimerizado por re- ação de adição (Elite, Zhermack^®, Badia Polesine, Itália).

Após o tempo de espera recomendado pelo fabricante, removeu-se cuidadosamente a moldeira e verificou-se a precisão da moldagem. O análogo do pilar protético foi posicionado sobre o molde e as regiões circunvizinhas ao implante foram isoladas com vaselina. Após isso, apli- cou-se gengiva artificial (Gingifast, Zhermack^®) na região de interesse e verteu-se gesso especial tipo IV (Durone, Dentisply^®, Petrópolis, RJ, Brasil), utilizado para a cons- trução da restauração pelo laboratório. Nessa mesma sessão foi selecionada a cor desejada da restauração, utilizando-se uma escala de cor Vita 3D Master. Tendo em vista a alta translucidez da região incisal dos incisi-

vos naturais do paciente, optou-se por uma restauração estratificada, ou seja, corpo da restauração à base de dissilicato de lítio, estratificada por uma porcelana com melhores propriedades ópticas (IPS e.max Ceram, Ivo- clar Vivadent^®). A cor selecionada foi a 3L2,5 na cervical, 3M2 no corpo do dente e região incisal com alta translucidez. Os dados da cor foram escritos em esquema e enviados ao laboratório juntamente com fotografias do caso, facilitando o trabalho do técnico.

A infraestrutura da coroa foi encerada e injetada em forno, seguindo-se as orientações do sistema e.max Press. Previamente à estratificação, efetuou-se a prova na réplica do pilar protético (modelo) para comprovar a adaptação e contorno. O mesmo modelo foi utilizado para a aplicação da porcelana (Figura 6).

O procedimento de cimentação iniciou-se pela descontaminação do pilar protético com algodão em- bebido em clorexidina a 2%. A limpeza da superfície interna da cerâmica foi realizada com algodão embe- bido em álcool 70%. O procedimento de cimentação foi realizado pela técnica de remoção de excesso de cimento coroa-análogo. Nessa técnica, a coroa é previamente cimentada a um análogo do pilar protético e imediatamente removida, para que fique apenas a quantidade de cimento necessário para a cimentação no interior da coroa. O conjunto coroa/cimento foi, en- tão, levado em posição e mantido sob pressão digital

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Figura 6 – Coroa totalmente cerâmica, com infraestrutura à base de dissilicato de lítio finalizada.

constante até a presa do cimento à base de hidróxido de cálcio (Hydro C, Dentsply^®, Petrópolis, Brasil). Os ex- cessos de cimento foram cuidadosamente removidos com auxílio de pinça clínica e fio dental.

Na sessão de cimentação da coroa verificou-se um resultado estético satisfatório quanto à anatomia, coloração e translucidez da coroa (Figura 7). Também pôde-se verificar um pequeno trauma no tecido gengival gerado pela remoção do excesso de cimento, que desapareceu após uma semana. A Figura 8 ilustra o

aspecto do tratamento restaurador um ano após a ci- mentação definitiva. O resultado estético do tratamen- to continuou satisfatório e o tecido gengival circunvi- zinho ao implante teve uma boa recuperação, o que permitiu inclusive o fechamento do black space que o paciente possuía antes da fratura do elemento. Radio- graficamente, notou-se uma radiopacidade ao redor da plataforma do implante cone morse, o que sugere formação de tecido ósseo, desejável para esse tipo de reabilitação (Figura 9).

Figura 9 – Aspecto ra- diográfico do tratamento após um ano.

Figura 7 – Comparação da região incisal do elemento 11 previamente sua remoção. A) Após a fratura e B) com a prótese cerâmica finalizada na consulta de cimentação.

Figura 8 – Aspecto do tratamento um ano após a cimentação definitiva da coroa. O resultado continua satisfatório, tendo destaque o excelente aspecto do tecido gengival.

Discussão

Fraturas complexas dos incisivos centrais superiores são situações facilmente encontradas no consultório e podem gerar dúvidas a respeito do melhor tratamento.

A situação psicológica em que o paciente se encon- tra no momento pode ser considerada um agravante.

Após todos os procedimentos emergenciais, os implantes dentários constituem uma ótima alternativa para

o tratamento odontológico. Para recompor a estética até o momento da prótese final, o elemento fraturado do indivíduo pode ser utilizado^2,4. No presente caso clínico, a fratura do elemento próximo à região cervical permitiu que ele fosse utilizado, provisoriamente, tanto no momento anterior à instalação do implante, como após sua instalação, adaptado ao pilar protético.

Tal fato foi favorável ao caso, uma vez que seria mui-

to difícil reproduzir o formato anatômico, coloração e Castro HL, Corazza PH.

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translucidez do elemento natural em um provisório de resina acrílica. Além disso, o perfil de emergência fornecido pelo dente natural permitiu um contorno ade- quado do tecido gengival na prótese final. No caso de implantes em regiões estéticas, o contorno gengival é bastante crítico, sendo muitas vezes necessário recor- rer a cirurgias de enxerto de tecido conjuntivo para a solução do caso^10,13. No caso exposto, não foram ne- cessárias cirurgias corretivas, tendo destaque a excelente recuperação tecidual após um ano de tratamento (Figura 8).

Radiograficamente verificou-se uma formação de tecido ósseo na plataforma do implante após um ano, o que pode ser atribuído ao tipo de conexão (cone morse) utilizada. Esta observação concorda com os resultados de uma revisão sistemática¹² que comparou conexões cônicas e não cônicas, concluindo que as conexões cônicas apresentaram menor perda óssea ao redor da plataforma, além de proporcionarem melhor selamento marginal, torque e estabilidade.

O presente caso clínico também demonstrou que as cerâmicas odontológicas têm a capacidade de reproduzir detalhes de translucidez dos dentes jovens, com estética satisfatória mesmo após um ano de uso clíni- co. Estudos clínicos com 2 anos⁶ e 4 anos¹¹ de acompanhamento demonstraram que o material cerâmico utilizado nesse estudo (dissilicato de lítio) possui boa previsibilidade clínica, com índices de sucesso de 100%

após 2 anos⁶ e 96,3% após 4 anos¹¹. Ressalta-se, com isso, a importância da seleção não somente da cor, mas dos tipos de cerâmica por parte do cirurgião dentista, levando em consideração resistência mecânica e apelo estético do paciente. Para isso, um conhecimento pré- vio das propriedades dos materiais é fundamental.

Conclusão

Após avaliação detalhada do caso, pode-se con- cluir que a reabilitação com implante imediato do tipo cone morse consiste em uma ótima alternativa para fraturas complexas de incisivos centrais. A utilização do fragmento autógeno como restauração provisória sim- plifica o tratamento e traz bons resultados estéticos, auxiliando inclusive no contorno gengival e perfil de emergência da restauração finalizada.

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