ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO
Curso de Mest rado em Enf ermagem Comunit ária
IMUNIZAÇÃO CONTRA O VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO NO
SEXO MASCULINO: PERCEÇÕES DOS PAIS
DISSERTAÇÃO
Orient ação:
Prof essora Dout ora Margarida Abreu
Co – orient ação:
Mest re Teresa Tomé Ribeiro
Sandra Crist ina Ferreira da Mot a
A nossa recompensa encont ra-se no esf orço e não no result ado. Um esf orço t ot al é uma vit ória complet a. O f ut uro dependerá daquilo que f azemos no present e.
I
AGRADECIMENTOS
Dedico ao meu pai (in memorian), a sua ausência f ez o silêncio, não t ive: o seu sorriso, os seus conselhos, a sua f orça, a sua coragem, o seu incent ivo para at ingir os meus obj et ivos, mas t ive a sua et erna presença, as recordações e a f é que sempre deposit ou em mim. Também é responsável por aquilo que sou hoj e. Apesar da sua ausência e da f elicidade não est ar complet a, por não est ar aqui, sei que est á f eliz.
À minha mãe pelo amor e dedicação, a sua experiência guiaram os meus passos, pela sua paciência mesmo nos moment os menos bons. Também é responsável por t er conseguido chegar a bom port o e ao f im dest e t rabalho árduo.
Obrigado por ser quem é.
À minha irmã por t udo o que me ensinou e a colaboração const ant e e inf indável que sempre me prest ou. Obrigado por ser minha irmã e amiga.
Ao meu cunhado pelo seu apoio incondicional e auxílio que est eve sempre present e. Obrigado por t udo.
À minha sobrinha pelo carinho e int eligência que t em most rado, sempre colaborant e e pacient e, mesmo nos moment os em que não podia est ar present e. Obrigado por ser quem é.
Obrigado aos meus prof essores e orient adoras pelo apoio incondicional e f orça que sempre most raram para me apoiar.
Obrigado a t odos os part icipant es nest e est udo porque sem eles não seria possível a sua realização.
II
ABREVIATURAS E SIGLAS
ADN – Ácido Desoxirribonucleico
ARS -Nort e – Administ ração Regional de Saúde do Nort e CCU – Cancro do Colo do Út ero
CPP – Classif icação Port uguesa de Prof issões DGS – Direção Geral de Saúde
EUA – Est ados Unidos da América
GEIDST – Grupo para o Est udo e Invest igação das Doenças Sexualment e· Transmissíveis
HIV - Vírus da Imunodef iciência Humana HPV - Vírus do Papiloma Humano
INE – Inst it ut o Nacional de Est at íst ica IST – Inf eções Sexualment e Transmissíveis LPCC – Liga Port uguesa Cont ra o Cancro n. º - número
OE – Ordem dos Enf ermeiros
OMS – Organização Mundial de Saúde p. – página
PNV - Plano Nacional de Vacinação
RSPVD – Revist a da Sociedade Port uguesa de Dermat ologia e Venereologia RCM - Resumo das Carat eríst icas do Medicament o
SPDV – Sociedade Port uguesa de Dermat ologia e Venereologia SPG – Sociedade Port uguesa de Ginecologia
SPPV – Sociedade Port uguesa de Papillomavírus Vol. – Volume
III
ÍNDICE
Página
INTRODUÇÃO……….………. 10
PARTE I – ENQUADRAMENTO TEÓRICO……….………. 15
1- A IMUNIZAÇÃO DO SEXO MASCULINO CONTRA O HPV: A IMPORTÂNCIA NO CONTROLE DO VÍRUS……….………. 16
1. 1 - O Vírus do Papiloma Humano……….………. 17
1.1.1 - A Epidemiologia do HPV………. 20
1.1.2 - Modo de Transmissão e Mecanismos da Inf eção……… 24
1.1.3 - Respost a Imunológica à Inf eção……… 26
1.1.4 - Fat ores de Risco………. 28
1.1.5 – O Trat ament o do HPV………. 29
1.1.6 – A Vacina Cont ra o HPV……….………. 32
1. 2 – A Enfermagem, a Promoção da Saúde e a Prevenção da Infeção Causada pelo HPV……….……… 33
PARTE II – ESTUDO EMPÍRICO………. …….……… 45
1- METODOLOGIA DO ESTUDO………. . .……….……… 46
1. 1 – Obj etivos e Questões de Investigação……… 46
1. 2 - Tipo de Estudo……….… 47
1. 3 – Contexto e Participantes.……….. .…. 48
IV
1. 5 – Questões Éticas……….. ……… 52
1. 6 - Estratégias de Tratamento e Análise de Dados……… 53
2- APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS……….…… 55
2. 1. Caracterização sociodemográfica dos pais dos adolescentes……… 55
2. 2- Conhecimentos dos Pais dos Adolescentes do Sexo Masculino em Relação ao HPV………. ……… 58
2. 3- Perceção dos Pais dos Adolescentes do Sexo Masculino em Relação ao HPV………. ……… 62
CONCLUSÃO………. ……… 66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….……… 70
ANEXOS……….……… 77
ANEXO I - Guião da Entrevista………. ……… 78
ANEXO II - Modelo do Consentimento Informado, Livre e Esclarecido para Participação em Investigação……….… 81
V
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
FIGURA 1: Mapa genét ico do HPV: import ant e no cont role da replicação e da t ranscrição viral……… 19 FIGURA 2: Incidência mundial est imada do HPV……… 20
VI
ÍNDICE DE QUADROS
Página
QUADRO 1: Caract erização sociodemográf ica dos pais dos adolescent es…….…… 56
QUADRO 2: Carat erização dos f ilhos………. .……… 57
QUADRO 3: Conheciment o dos pais acerca do HPV……….…… 58
QUADRO 4: Conheciment o dos pais acerca do modo de t ransmissão do HPV….… 60
QUADRO 5: Conheciment o dos pais acerca do t ipo de doenças associadas ao
HPV no sexo masculino……… 60 QUADRO 6: Conheciment o dos pais acerca da f orma de prevenção das doenças
causadas pelo HPV no sexo masculino………. ………. .. … 61 QUADRO 7: Perceção dos pais acerca da vacina cont ra o HPV……… 62
QUADRO 8: Perceção dos pais acerca da vacina cont ra o HPV se realizar no sexo masculino………. ……… 63 QUADRO 9: Perceção dos pais acerca da compra da vacina cont ra o HPV para o
VII
RESUMO
O Vírus do Papiloma Humano (HPV) é uma das causas mais comuns das Inf eções Sexualment e Transmissíveis (IST) a nível mundial em j ovens sexualment e at ivos. As pesquisas demonst ram que nos últ imos anos a problemát ica sobre o HPV t em como f oco de at enção o sexo f eminino e nest e o cancro cervical, mas o sexo masculino t ambém é uma preocupação, dado que o HPV est á associado a vários t ipos de cancros no homem. A lit erat ura demonst rou a ef icácia da vacina t et ravalent e cont ra o HPV no sexo masculino na prot eção cont ra vários t ipos de cancros causados por est e vírus. Consideramos import ant e que se t enha uma abordagem alargada de f orma a perceber quais os cust os e ganhos em saúde na implement ação da vacina cont ra o HPV no sexo masculino.
Nest e cont ext o emergiu a seguint e quest ão: Qual a perceção dos pais dos adolescent es do sexo masculino relat ivament e à vacina do Vírus do Papiloma Humano? Est e est udo t eve como obj et ivos: avaliar os conheciment os dos pais dos adolescent es do sexo masculino em relação ao HPV e ident if icar as perceções dos pais dos adolescent es do sexo masculino acerca da imunização cont ra o HPV. Realizamos um est udo de invest igação de nat ureza qualit at iva, explorat ório e t ransversal, com 16 pais de adolescent es do sexo masculino com idades compreendidas ent re os 13 e os 17 anos. Ut ilizamos como t écnica de recolha de dados a ent revist a semi-dirigida. No t rat ament o de dados recorremos à t écnica de análise de cont eúdo de Bardin.
VIII Os enf ermeiros t êm muit os desaf ios e cont ribut os a dar às comunidades e principalment e aos j ovens, sendo necessário int ensif icar ações est rat égicas de promoção da saúde nos cuidados de saúde primários. Os enf ermeiros t erão que assumir um papel int ervent ivo, devendo adot ar ações promot oras da saúde, para que a população desenvolva at it udes prevent ivas da doença.
IX
ABSTRACT
Human Papilloma Virus (HPV) is one of t he most common causes of sexually t ransmit t ed inf ect ions (STI) in sexually act ive young people worldwide. Research against HPV has demonst rat ed over t he recent years a f ocus one f emales and cervical cancer, but t he male is also a concern since HPV is associat ed whit several t ypes of cancers in men. The lit erat ure has demonst rat ed t he quadrivalent vaccine has shown ef f icacy against HPV inf ect ion t hroat cancers in men. We consider import ant t o have a comprehensive approach t o realize t he way which cost s and healt h gains in t he implement at ion of t he HPV vaccine in males.
Thus a research quest ion emerged: What t he percept ion of male adolescent s parent s regarding human papillomavirus vaccine? The st udy had as obj ect ives: evaluat e t he knowledge of male adolescent s parent s about HPV and ident if y t he percept ions of male adolescent s parent s about HPV immunizat ion. We developed qualit at ive, explorat ory and t ransversal st udy. Dat a were collect ed using a semi-st ruct ured int erview, wit h 16 male adolescent s parent s aged 13 and 17 years old. Analysis was based on Bardin’ s cont ent analyses.
The result s showed t he knowledge of male adolescent s parent s about HPV is associat ed t o: t he t ransmission, HPV inf ect ion associat ed wit h women - relat ed diseases, oncological disease. The percept ion of male adolescent s parent s about HPV immunizat ion considered: t he vaccine is a measure impact ing on healt h; t he most parent s undert ake t he vaccine and seem int erest ed in vaccinat ing t heir children.
It is import ant t hat nurses prepared t o elucidat e of male adolescent s parent s t o need t he vaccinat ed against HPV.
Nurses have many challenges and cont ribut ions t o t he communit ies and especially young people, being necessary t o int ensif y st rat egic act ions f or healt h promot ion in primary care. Nurses have t o t ake an act ive role, and should t ake act ions t hat promot e healt h, so t hat people develop at t it udes prevent ive disease.
10
INTRODUÇÃO
A inf eção causada pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) t em uma elevada prevalência a nível mundial, est imando-se que cerca de 75 a 80% da população sexualment e at iva será inf et ada durant e a sua vida. Met ade dos novos casos surgem nos t rês primeiros anos de at ividade sexual e as inf eções persist ent es podem evoluir para lesões cancerosas (Nadal e Manzione, 2006; Hossne, 2008; Burg e Palef sky. , 2009; Bragagnolo, Eli e Hass, 2010; Fedrizzi, 2011; Panat t o et al. , 2012).
O HPV t em uma elevada prevalência em j ovens sexualment e at ivos (Burg e Palef sky, 2009; Fedrizzi, 2011; Panat t o et al. , 2012). Em Port ugal a prevalência de iniciação sexual em j ovens at é aos 18 anos oscila ent re 23% e 27% (Ferreira, 2007; Ribeiro, 2011). No sexo masculino a iniciação sexual na sua maioria (53%) é ant es dos 17 anos de idade (Ferreira, 2007), t endendo a t er um maior número de parceiros sexuais (Ribeiro, 2011).
A causa mais comum de mort alidade relacionada com a inf eção pelo HPV no sexo f eminino é o cancro cervical, cuj a evolução é lent a e, geralment e assint omát ica (Palef sky, 2010). A inf eção no sexo f eminino est á relacionada não só com o cancro cervical, mas t ambém com out ros cancros, nomeadament e: o anal, o vulvar, o vaginal e o da orof aringe (Palef sky, 2010; Zimet e Rosent hal, 2010; Bonanni et al. , 2011; Panat t o et al. , 2012).
11 Perant e t odo est e cenário podemos af irmar que a inf eção causada pelo HPV é um problema de Saúde Pública (Hillman et al. , 2011; Leit e, Lisboa e Azevedo, 2011). Torna-se assim f undament al adot ar est rat égias de prevenção da doença que devem ser orient adas para evit ar o apareciment o da doença, reduzindo assim a incidência e prevalência da doença nas populações (Czeresnia, 2003).
Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS) (2012) a vacinação é uma medida prevent iva a nível individual e comunit ário cont ribuindo assim para aument ar quer a qualidade de vida quer a esperança de vida. O impact o da vacinação sobre a mort alidade e a morbilidade de doenças endémicas e epidémicas é t est emunho do papel det erminant e que a vacinação assume na melhoria da saúde das populações. A vacinação melhora a saúde de uma população, como um t odo, reduzindo assim os cust os dos cuidados de saúde.
No sexo f eminino a vacina t et ravalent e (Gardasil®) cont ra o HPV most rou ser bast ant e ef icaz na prevenção de condilomas acuminados anogenit ais e lesões carcinogénicas cervicais, da vulva e da vagina. Mas exist em evidências de que t ambém reduz lesões anogenit ais no sexo masculino (Shaf ran, 2009; Palef sky, 2010; Hillman et al. , 2011; St anley, 2012).
Em Port ugal desde dezembro de 2006 é comercializada a vacina t et ravalent e e est a est á int egrada no Plano Nacional de Vacinação (PNV) desde 2008, para o sexo f eminino. Desde out ubro de 2007 a vacina bivalent e (Cervarix®), t ambém é comercializada em Port ugal, para o sexo f eminino (DGS, 2008). Imunizar só o sexo f eminino cont ra o HPV como decisão economicament e possível e polit icament e viável é uma decisão aj ust ada às necessidades da população f eminina, mas a nossa preocupação est ende-se a t oda a população pelo benef ício que se apresent a t ambém para a população do sexo masculino.
Exist em out ras est rat égias para prevenir as IST, mas est as são de ef icácia limit ada na inf eção causada pelo HPV dada a sua elevada prevalência (Shaf ran, 2009; Bonanni et al. , 2011; St anley, 2012). St anley (2012) menciona que para prevenir as inf eções e doenças anogenit ais causadas pelo HPV que os est udos realizados t êm demonst rado a ef icácia da vacina cont ra o HPV no homem.
Hilman et al. (2011), no seu est udo realizado em vários países a nível mundial, demonst raram a ef icácia da vacina t et ravalent e cont ra o HPV em homens para prevenir a inf eção persist ent e e doenças associadas, (genót ipos 6, 11, 16, 18 com valores de 88, 9%, 94, 0%, 97, 9%, e 57, 0% respet ivament e).
12 respet ivament e, das inf eções persist ent es na região genit al ext erna causadas pelo HPV, (genót ipos 6, 11, 16 e 18).
Shaf ran (2009) ref ere um est udo realizado em homens que receberam t rês doses da vacina t et ravalent e em que est es se seroconvert eram em 98, 9%, 99, 2%, 98, 8% e 97, 4% (genót ipos do 6, 11, 16 e 18, respet ivament e). Nesse mesmo grupo de indivíduos a vacina most rou ef icácia cont ra as lesões genit ais ext ernas e inf eções persist ent es causadas pelo HPV em 90, 4% e 85, 6% respet ivament e. Em homossexuais, a vacina most rou ef icácia em lesões genit ais ext ernas e inf eções persist ent es causadas pelo HPV em 79% de 94, 4%, respet ivament e. Nest e grupo de indivíduos o est udo revelou seroconversão em 96, 5%, 97, 4%, 94, 2% e 89, 5% (genót ipos 6, 11, 16 e 18, respet ivament e).
Face a est es dados que most ram que a vacina t et ravalent e previne as doenças causadas pelo HPV, t ais como o cancro anogenit al, da orof aringe e os condilomas acuminados anogenit ais no sexo masculino, podemos dizer que previne a t ransmissão viral e vet ora ent re o sexo masculino e f eminino e t ambém ent re homossexuais.
Para que os programas de vacinação det enham um alt o impact o na população é necessário que os prof issionais de saúde t enham um papel vit al ao mant er a conf iança pública na vacinação, para que exist a uma garant ia de prot eção ao longo da vida (DGS, 2012).
No ent ant o, exist em muit os desaf ios relacionados com a implement ação da vacina cont ra o HPV no sexo masculino, est es passam pelas at it udes dos pais dos adolescent es, dos próprios adolescent es e dos prof issionais de saúde f ace a vacina cont ra o HPV. Tal como ref erem Zimet e Rosent hal (2010), no seu est udo de revisão da lit erat ura, sobre a vacina cont ra o HPV em homens: assunt os e desaf ios, em que f azem uma comparação ent re 43 est udos publicados a nível mundial, concluíram que os pais dos adolescent es e os adolescent es, est avam int eressados na realização da vacina, relat ivament e aos prof issionais de saúde os enf ermeiros most ram-se int eressados em recomendar a vacina, os médicos most ram-se recet ivos em recomendar a vacina, mas manif est aram maior int eresse em recomendar a vacina ao sexo f eminino, do que ao sexo masculino.
13 vacina e a novidade é que os pais dos adolescent es acredit am que os seus f ilhos não t êm at ividade sexual e que são novos de mais para realizar a vacina. O est udo ref ere que exist em dif erent es necessidades de inf ormação ent re os pais das adolescent es do sexo f eminino e os pais dos adolescent es do sexo masculino para haver t omada de decisão quant o à realização da vacina cont ra o HPV.
Como enf ermeira numa Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados, na minha prát ica const at o que exist e uma f alt a de conheciment os por part e dos pais dos adolescent es do sexo masculino relat ivament e à vacina cont ra o HPV, assim sendo é t ema de int eresse conhecer a perceção dos pais dos adolescent es acerca da vacina. Assim no âmbit o do III Curso de Mest rado em Enf ermagem Comunit ária emergiu a seguint e pergunt a de part ida: Qual a perceção dos pais dos adolescent es do sexo masculino relat ivament e à vacina do Vírus do Papiloma Humano?
Relat ivament e a est a problemát ica const at amos que exist em poucos est udos relacionados com a imunização do sexo masculino cont ra o HPV. Verif icamos que ao longo dest es últ imos anos os est udos realizados relacionados com est a problemát ica t êm como alvo pref erencial o sexo f eminino e o cancro cervical. Em Port ugal f oram realizados alguns est udos pelo Grupo para o Est udo e Invest igação das Doenças Sexualment e Transmissíveis (GEIDST) da Sociedade Port uguesa de Dermat ologia e Venereologia (SPDV). Apesar da dimensão do problema ser a nível mundial exist em poucos est udos sobre est a problemát ica realizados por enf ermeiros e os publicados f oram t odos realizados nout ros países, não t endo sido encont rados est udos em Port ugal.
Podemos ainda ref erir que em Port ugal a Liga Port uguesa Cont ra o Cancro (LPCC) realizou um inquérit o onl ine designado: Sobre o Inquérit o HPV – conheciment o, perceções, int enções. (LPCC, 2012). O inquérit o t eve como obj et ivo avaliar a perceção e nível de conheciment o dos port ugueses sobre o HPV. A recolha de dados f oi realizada ent re 18 a 21 de set embro de 2012, at ravés de quest ionário online conf idencial, a 3. 616 indivíduos resident es em Port ugal, com idade superior a 16 anos. Oit ent a por cent o dos inquiridos eram do sexo f eminino e 75% t inham ent re 18 e 35 anos de idade.
16
1- A IMUNIZAÇÃO DO SEXO MASCULINO CONTRA O HPV:
IMPORTÂNCIA NO CONTROLE DO VÍRUS
As inf eções/ doenças de t ransmissão sexual t êm sido uma das preocupações priorit árias nas abordagens de saúde reprodut iva a nível mundial pela sua elevada incidência, pelos cust os na qualidade de vida e por at ingir grupos et ários j ovens (ent re os 15-45 anos).
O HPV na sua f orma de inf eção anogenit al é a IST mais comum a nível mundial, com uma elevada incidência e prevalência em j ovens sexualment e at ivos (Burg e Palef sky, 2009; Fedrizzi, 2011; Panat t o et al. , 2012). A infeção cuj a origem é o HPV é a causa de quase t odos os cancros cervicais, bem como um número signif icat ivo de cancros de vulva e vagina (St anley, 2012). Porém, a inf eção causada pelo HPV no sexo masculino const it ui t ambém uma preocupação (Palef sky, 2010). O homem é o principal vet or da doença na mulher, mas a doença causada pelo HPV est á t ambém associada sit uações oncológicas no homem, nomeadament e, o cancro anal, do pénis e oral (Shaf ran, 2009; Palef sky, 2010; St anley, 2012).
17 Sabemos que a prevenção das IST em geral é o meio mais import ant e para evit ar est es problemas de saúde. Os meios de prevenção mais comuns são a ut ilização do preservat ivo, que diminui o índice de cont aminação causado pelo HPV, mas não o impede. A abst inência de qualquer prát ica sexual é o meio mais seguro de prevenção (Nadal e Manzione, 2006).
Por out ro lado não nos podemos esquecer que os enf ermeiros como def ensores dos ut ent es t êm um papel preponderant e na imunização cont ra o HPV do sexo masculino. (Peat e, 2011).
A vacina t et ravalent e cont ra o HPV demonst rou ser alt ament e ef icaz na prevenção de condilomas anogenit ais nas mulheres e de lesões pré-cancerosas cervicais, da vulva e da vagina. Dados mais recent es evidenciam que a vacina t et ravalent e cont ra o HPV é ef icaz reduzindo lesões genit ais ext ernas prevenindo a inf eção persist ent e e doenças associadas, em homens e j ovens do sexo masculino (Shaf ran, 2009; Palef sky, 2010; Hillman et al. , 2011; St anley, 2012).
Perant e as evidências de que a vacina cont ra o HPV é ef icaz no sexo masculino na prot eção cont ra vários t ipos de doenças causadas pelo HPV, é import ant e que os enf ermeiros se encont rem inf ormados para proporcionarem melhores cuidados aos indivíduos do sexo masculino, nomeadament e, em t ermos da inf ormação sobre a vacinação cont ra o HPV.
Para melhor ent endermos t oda a problemát ica em est udo, de seguida será apresent ado, o vírus do papiloma humano, a epidemiologia, o modo de t ransmissão do HPV, os f at ores de risco, a vacina cont ra o HPV, assim como o t ipo de t rat ament o. Por últ imo apresent aremos o papel da enf ermagem na promoção da saúde e na prevenção da inf eção causada pelo HPV.
1. 1– O Vírus do Papiloma Humano
O HPV pert ence á f amília do Papillomaviridae e ao género Papillomavir us, f oi det et ado em seres humanos e em animais (Villiers et al. , 2004; Sociedade Port uguesa de Papillomavírus - SPPV, 2009; Moreira, Lisboa e Azevedo, 2010, Caixet a, 2012). No homem f oram ident if icados os géneros Alphapapil l omavírus, que provocam inf eções anogenit ais e da mucosa oral e os géneros
18
Mupapillomavírus, que provocam inf eções da pele (Villiers et al. , 2004; Passos et al. , 2008; Moreira, Lisboa e Azevedo, 2010; Caixet a, 2012). Todos os HPV promovem inf eções das células epit eliais, podendo t ambém ser classif icados em epidermot rópicos e mucosot rópicos, de acordo com o t ropismo do t ecido inf et ado. Os epidermot rópicos t êm ligação ao epit élio escamoso querat inizado, causando inf eções na pele. Os mucosot rópicos inf et am as mucosas: urogenit al, anal, oral e respirat ória (Passos et al. , 2008; Caixet a, 2012).
O HPV é classif icado em vários t ipos e subt ipos e variant es de um mesmo t ipo, dependendo das dif erenças de sequência do seu genoma complet o; dest a f orma os HPV são genot ipados e não serot ipados (Villiers et al. , 2004; Passos et al. , 2008; Moreira, Lisboa e Azevedo, 2010; Caixet a, 2012). Sob o pont o de vist a molecular, est ão at ualment e ident if icados mais de 200 t ipos de genót ipos de HPV, dos quais mais de 100 est ão complet ament e sequenciados genet icament e e mais de 120 sequenciados parcialment e (Passos et al. , 2008; Sociedade Port uguesa de Ginecologia - SPG, 2010; Fedrizzi 2011).
O HPV é um vírus de pequenas dimensões, com uma est rut ura simples, const it uído por uma molécula de Ácido Desoxirribonucleico (ADN) com um invólucro denominado capsídeo viral, o qual apresent a simet ria icosaédrica com diâmet ro aproximado de 55 nanómet ros. O capsídeo viral é compost o por 72 unidades prot eicas designadas por capsómeros (Passos et al. , 2008; SPPV, 2009; Caixet a, 2012).
No genoma do HPV (f igura 1) o ADN circular de cadeia dupla cont ém cerca de 8. 000 pares de base, possuindo oit o f ases abert as de leit ura, designadas Open Reading Frame (ORF), que codif icam as prot eínas est rut urais necessárias à replicação e ao revest iment o viral.
A ORF divide-se em t rês part es f uncionais: a região precoce designada por E (Early), a região t ardia, designada por L (Lat e) e a região longa de cont rolo, designada por LCR (Long Cont rol Region).
A região precoce E (Early) codif ica as prot eínas E1 a E2 e de E4 a E7, que est ão envolvidas na indução e na regulação da sínt ese de ADN, visível logo após a inf eção:
• E1 – codif ica as prot eínas para a manut enção do genoma viral e est á associada à indução e replicação viral;
• E2 – t em uma import ant e f unção na replicação viral e regulação da represent ação genét ica do HPV;
19 • E5, E6 e E7 – est ão envolvidas na t ransf ormação celular e em conj unt o
limit am a respost a imunonológica do hospedeiro à inf eção.
A região t ardia L (Lat e) codif ica as prot eínas est rut urais do capsídeo L1 e L2, visível em est adios mais t ardios da inf eção:
• L1 – é a prot eína maior do capsídeo, é expressa após L2 no ciclo da replicação viral e int ervém na mont agem da part ícula viral de HPV;
• L2 – é a prot eína menor do capsídeo, que int erage com E2, f acilit ando o t ransport e de L1 para o núcleo. Tem um papel no encapsulament o do ADN viral, int erage com o ADN, e acredit a-se que f acilit a a mont agem da part ícula viral.
Figura 1: Mapa genét ico do HPV: import ant e no cont role da replicação e da t ranscrição viral (Adapt ado de Ferraro [ et al. ] 2011)
A região longa de cont rolo, LCR (Long Cont rol Region), não codif ica a prot eína, mas mant ém o cont rolo da cópia do vírus, sendo import ant e no cont rolo da replicação viral e na cópia dos genes virais e celulares (Villiers et . al. , 2004; Passos et al. , 2008; Bragagnolo, Eli e Hass, 2010; Ferraro et al. 2011; Caixet a, 2012).
E6-Provoca a destruição da proteína p53 da célula hospedeira.
E7-Inativa a proteína pRb da célula hospedeira impedindo o bloqueio do ciclo celular
E1-Replicação episomal do vírus
L1-Sintetiza a proteína principal do capsídeo viral
L2-Expressa a proteína secundária do capsídeo viral
E4 -Produz a proteína secundária do capsídeo viral. Maturação do vírus e alteração da matriz intracelular
E2-Controla a transcrição e a replicação viral. Regula
negativamente as funções das proteínas E6 e E7
20 1. 1. 1 - A epidemiol ogia do HPV
Est ima-se que mais de 630 milhões de homens e mulheres (uma em cada 10 pessoas) est ej am inf et ados com est e vírus (Organização Mundial da Saúde- OMS, 2009). A nível mundial, as est imat ivas ref erem que por ano a incidência do HPV sej a de cerca de 30 milhões de novos casos de condilomas anogenit ais diagnost icados, cerca de 30 milhões de novos casos de lesões cervicais de baixo risco oncogénico e de cerca 300 milhões de novos casos considerados posit ivos para o HPV mas sem manif est ação clínica (f igura 2), (Passos et al. , 2008). A inf eção causada pelo HPV é considerada um problema de Saúde Pública (Hillman et al. , 2011; Leit e, Lisboa e Azevedo, 2011).
0 50 100 150 200 250 300
Condilomas anogenitais
Lesões cervicais
Casos de HPV positivos
Milhões de novos casos por ano a nível Mundial
Figura 2: Incidência mundial est imada do HPV (Adapt ada de Passos et al. , 2008)
Como ref erimos ant eriorment e cerca de 75 a 80% da população sexualment e at iva será inf et ada com o HPV durant e a sua vida; a inf eção causada pelo HPV t em uma prevalência t ão elevada que met ade dos novos casos acont ece nos t rês primeiros anos de at ividade sexual (Nadal e Manzione 2006; Hossne, 2008; Burg e Palef sky, 2009; Bragagnolo, Eli e Hass, 2010; Fedrizzi, 2011; Panat t o et al. , 2012). A inf eção por HPV é muit o f requent e, mas na maioria dos casos é t ransit ória e aut o-limit ada, regredindo espont aneament e ao pont o de não ser det et ada nem com os mét odos mais sensíveis, ao f im de 1 a 2 anos, t em resolução espont ânea em 80% dos casos, t orna-se persist ent e nos rest ant es 20%, condição predisponent e para uma evolução desf avorável (Nadal e Manzione 2006, SPG, 2007). Segundo (Nadal e Manzione 2006) a preocupação reside nest as inf eções persist ent es que podem evoluir para lesões cancerosas.
21 e est á parcialment e relacionado com a et iologia dos cancros; da vagina, da vulva e do pénis, embora est es t ipos de cancros sej am menos f requent es, correspondem a cerca de 50. 000 casos a cada ano no mundo. Out ros dados sugerem que exist e o envolviment o pot encial do HPV na génese do cancro da orof aringe e do cancro anal; nest e t ipo de cancros a incidência e prevalência t em vindo a aument ar ent re os adult os mais j ovens em populações mais desenvolvidas (Sanj osé, 2012).
Relat ivament e ao sexo masculino podemos ref erir que os dados sobre a prevalência e a hist ória nat ural da inf eção causada pelo HPV são escassos e os que exist em ref erem que a incidência média acumulada ao longo da vida em het erossexuais, com idades ent re os 18 e os 44 anos, oscila ent re os 56 e 65%. Dest es 26 a 50% das inf eções são causadas pelos genót ipos de alt o risco oncogénico, sendo os mais prevalent es os genót ipos 16, 31, 51 e 84. Os homossexuais e bissexuais t êm prevalências maiores. A duração média da inf eção nos homens é de 4 a 5 meses, sendo igual quer para os vírus de alt o risco oncológico, quer para os de baixo risco oncogénico (Part ridge et al. , 2007).
Giuliano et al. (2009), no seu est udo prospet ivo que envolveu 1159 homens com idades compreendidas ent re os 17 aos 70 anos, oriundos dos EUA, Brasil e México, observados durant e uma média de 27, 5 meses, descobriram a exist ência de uma t axa de incidência de 39% de novas inf eções causadas pelo HPV. A t axa de incidência f oi independent e do país de origem, do número de parceiros ou parceiras sexuais e do t ipo de relacionament o sexual (homossexual, bissexual ou het erossexual) e diminuem signif icat ivament e com a idade nos circuncisados e aument am nos não circuncisados. A inf eção causada pelos genót ipos oncogénicos na região genit al f oi mais f requent e nos homossexuais.
Em Port ugal não exist em dados sobre a prevalência da inf eção causada pelo HPV (SPG, 2007; DGS, 2008).
22 carcinomas cervicais, 40 % dos cancros do pénis e 35% dos carcinomas da orof aringe (Passos et al., 2008; Fedrizzi, 2011; Leit e, Lisboa e Azevedo, 2011).
Relat ivament e ao cancro do ânus, cuj o precursor da doença é o genót ipo 16, podemos ref erir que é raro na população em geral mas a sua incidência t em vindo a aument ar nest as últ imas cinco décadas t ant o em homens como em mulheres (Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011). Nos homens, com idades compreendidas ent re os 20 e os 49 anos, o cancro do ânus t em vindo a aument ar nomeadament e ent re os homossexuais, sendo ainda maior na população port adora do HIV (St anley, 2012).
Em relação ao cancro do pénis est e é raro e const it ui menos de 0, 5 % dos casos de cancro nos homens; o ADN do HPV f oi encont rado em cerca de 40 a 50 % dos casos de cancro do pénis, cuj os genót ipos precursores da doença são o 16 e o 18. No ent ant o, pode at ingir indivíduos j ovens, uma vez que aproximadament e 22% dos casos são regist ados em doent es com idades inf eriores a 40 anos (Reis et . al. , 2010; Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011).
Epidemiologicament e o cancro do pénis est á relacionado com a não circuncisão, a presença de f imose, a higiene inadequada, as inf eções virais e o comport ament o sexual de risco (Reis et al. , 2010; Guidi, 2011). A neoplasia do pénis é rara na América do Nort e t alvez porque a circuncisão sej a uma prát ica comum nest e lugar do mundo, comparat ivament e com out ros países (Moreira, Lisboa e Azevedo, 2010; Reis et al. , 2010; Guidi, 2011). A incidência do cancro do pénis é maior em países em desenvolviment o do que em países desenvolvidos, est e f act o deve-se às circunst âncias socioeconómicas, é a da dif iculdade de acesso aos cuidados de saúde. As mulheres cuj os parceiros apresent am cancro do pénis possuem um risco 2, 8 a 3, 2 vezes mais elevado para o desenvolviment o do cancro do colo do út ero. (Reis et al. , 2010; Guidi, 2011).
O cancro da orof aringe cuj os genót ipos precursores da doença são o 16 e o 18 represent a cerca de 25 % dos cancros relacionados com o HPV, est á diret ament e associado ao t ipo de comport ament os sexuais dos indivíduos (Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011). A incidência dos cancros da orof aringe est á a aument ar na população em geral (Palef sky, 2010).
23 relat ivament e dif erent e de out ros t ipos de carcinomas, porque reagem muit o bem aos t rat ament os de quimiot erapia e radiot erapia (Ferraro et al. , 2011).
Exist em ainda out ros t ipos de pat ologias relacionadas com o HPV, t ais como os condilomas acuminados anogenit ais, e a papilomat ose respirat ória recorrent e que ocorrem com menor prevalência. Nest e t ipo de pat ologias os genót ipos precursores da doença são o 6 e o 11, designados genót ipos de baixo risco oncogénico (Shaf ran, 2009; Fedrizzi, 2011; Leit e, Lisboa e Azevedo, 2011; Caixet a, 2012).
Os condilomas acuminados anogenit ais (t ambém denominados de verrugas anogenit ais) são lesões int raepit eliais escamosas, que podem inf et ar o t rat o anogenit al, podendo f icar lat ent es ou causar lesões exof ít icas branco acinzent adas que apresent am uma superf ície irregular ou lobulada na pele ou mucosas (ânus, bolsa escrot al, colo do út ero, pénis, vulva, vagina, et c. …). Est as lesões podem ser discret as ou f ormar placas mais exuberant es. Sem t rat ament o adequado est as lesões podem regredir espont aneament e, mas se persist irem podem progredir para lesões pré cancerosas e event ualment e cancros (Passos et al. , 2008; Moreira, Lisboa e Azevedo, 2010; Calist ru et al. , 2011).
Na população Port uguesa desconhece-se a incidência dos condilomas anogenit ais. Nos Est ados Unidos da América (EUA) e Inglat erra a sua f requência t em t ido um aument o signif icat ivo na últ ima década, sobret udo na população j ovem, est imando-se que 1% dos indivíduos com menos de 50 anos j á t enha realizado t rat ament o a condilomas anogenit ais (SPG, 2007).
Relat ivament e à papilomat ose respirat ória t rat a-se de um t umor benigno que pode causar rouquidão e obst rução das vias aéreas (Palef sky, 2010; Viegas et al. , 2011), podendo af et ar pessoas de dif erent es idades (desde crianças com menos de um ano de idade at é pessoas idosas), (Kayode, 2012). Exist e um grande risco de degeneração maligna, os genót ipos precursores da doença são o 16 e o 18 e est ão associados à t ransf ormação maligna da doença, mas t ambém pode est ar associada ao genót ipo 11 sendo est e genót ipo o mais grave. Em 70% dos casos pode ser necessário realizar t raqueot omia (Viegas et al. , 2011).
24 Figura 3: Est imat iva e t ipo de doenças causadas pelos genót ipos 6, 11, 16 e 18 em homens e mulheres na Europa (Adapt ada de St anley, 2012)
1. 1. 2 - Modo de t ransmissão e mecanismos da inf eção
O HPV é t ransmit ido at ravés do cont act o com a pele e mucosas de indivíduos inf et ados, t em como f orma pref erencial de t ransmissão a via sexual (Passos et al. , 2008; SPG, 2010; Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011). Segundo est es aut ores o HPV apresent a uma alt a t axa de t ransmissibilidade. Para (Passos et al. , 2008; Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011) exist em out ras f ormas de t ransmissão que são, a perinat al e por cont at o anogenit al (Passos et al. , 2008; Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011).
Para que exist a t ransmissão do HPV é essencial o cont at o ent re duas superf ícies e a presença de microt raumat ismos na pele ou mucosa. At ravés do cont act o sexual, o vírus inf et a as camadas basais do epit élio, penet rando at ravés dos microt raumat ismos. Prát icas sexuais pot encialment e t raumát icas, como o coit o anal são f acilit adoras da t ransmissão do HPV (Passos et al. , 2008; SPG, 2010; Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011). Depois de inf et ar as camadas basais do epit élio, o ADN do HPV penet ra no núcleo da célula hospedeira e a inf eção pode evoluir de duas f ormas: a replicação episomal (lat ent e e produt iva) e a replicação
Masculino Feminino
Cancro do pénis
Cancro da vulva e vagina
Cancro anal
Cancro da orofaringe
Cancro cervical
25 carcinogénica (t ransf ormant e) (SPG, 2007; Passos et al. , 2008; Ferraro et al. , 2011).
O ADN viral na sua f orma produt iva (episomal) permanece no núcleo da célula do hospedeiro sendo ident if icado em lesões benignas. Para que exist a a int egração do ADN do HPV no genoma humano é necessária a desregulação do cont role t ranscricional dos genes virais da região E1e E2. Logo após a ent rada do HPV na célula hospedeira, os genes E1 e E2 t ornam-se visíveis após a inf eção codif icando as prot eínas necessárias para a replicação do ADN viral. As prot eínas at rás ref eridas part icipam na replicação do ADN viral e na regulação da expressão do genoma viral, sendo t ambém responsáveis por mant er o ADN viral como um episoma, daí a designação de replicação episomal. Os genes E1 e E2 permit em a replicação viral de 20 a 100 cópias do ADN do HPV pelas células (Passos et al. , 2008; Ferraro et al. , 2011).
Na replicação carcinogénica, t ambém designada carcinogénese (t ransf ormant e), a prot eína E2 f acilit a a separação do genoma do HPV durant e a divisão celular, originando a dist ribuição do ADN do HPV pelas células f ilhas. A prot eína t ambém est á envolvida na mont agem do vírião e t em a capacidade de reprimir a at ividade das prot eínas promot oras E6 e E7. A t ranscrição de E1 e E2 permit e a repressão de E6 e E7, possibilit ando a f unção de supressão t umoral da prot eína 53 (p53) e da prot eína ret inoblast oma (pRb), mant endo a homeost ase epit elial. Caso não ocorra a t ranscrição de E1 e E2, os genes oncogénicos E6 e E7 est arão disponíveis para se ligarem respet ivament e às prot eínas p53 e pRb (Passos et . al. , 2008; Ferraro et al. , 2011).
A prot eína E6 do HPV de alt o risco, suf icient e para induzir e mant er a t ransf ormação celular, t em sido reconhecida como sendo o elo de ligação da p53, causando a sua degradação via prot eassoma (26S). Est a degradação compromet e a int egração do ADN replicado, causando prej uízos ao ADN e inst abilidade dos cromossomas. Nas inf eções causadas pelo HPV de baixo risco as oncoprot eínas E6 t ambém se podem ligar à p53, mas com muit o menos af inidade não causam o seu enf raqueciment o (Passos et al. , 2008; Ferraro et al. , 2011).
26 1. 1. 3 - Respost a imunol ógica à inf eção
As inf eções causadas pelo HPV podem t er um período de incubação ent re t rês semanas e oit o meses, em média. Est a variabilidade est á relacionada com a compet ência imunológica individual e a carga viral (SPPV, 2009).
O indivíduo depois de ser inf et ado com o HPV poderá não desenvolver a doença. A respost a inicial do hospedeiro à inf eção é inespecíf ica e ocorre at ravés da at ivação da imunidade nat ural que é imediat a, com a ação das células Nat ural Killer (NK) produt oras de cit oquinas, nomeadament e Tumor Necrosis Fat or-α
(TNF-α) e interferões, produzidos pelos querat inócit os inf et ados. A respost a celular no local da inf eção é mediada pela imunidade das células locais, at ravés da ação das células T-helper 1 (Th1) (Passos et al. , 2008).
27 Figura 4: Respost a imunológica à inf eção causada pelo HPV (Adapt ada de Passos et al. , 2008)
O HPV pode escapar a t odo est e processo imunológico nat ural mant endo-se no local inf et ado. Se a respost a imunológica não f or suf icient e para eliminar a inf eção, as part ículas virais propagam-se por cont iguidade inf et ando as out ras células da pele e/ ou mucosa. A respost a imunológica do hospedeiro det ermina a evolução da inf eção no caso das inf eções persist ent es, o ADN viral pode int egrar-se no genoma das células do hospedeiro originando displasias de grau variável que podem, evoluir para carcinoma invasivo se não forem det et adas e t rat adas (Passos et al. , 2008).
As inf eções causadas pelo HPV, quando se t ornam persist ent es podem t er um período de lat ência muit o prolongado, ou sej a podem decorrer muit os anos desde o início da inf eção at é ao desenvolviment o de lesões oncológicas. Os indivíduos do sexo f eminino e masculino apresent am ao longo da sua vida dif erent es graus de risco para o desenvolviment o de lesões pré-cancerosas e cancerosas (Nadal e Manzione, 2006; Fedrizzi, 2011; Leit e, Lisboa e Azevedo, 2011).
As inf eções causadas pelo HPV podem-se expressar de t rês f ormas (SPG, 2004):
• A lat ent e, em que não exist em manif est ações clínicas. As inf eções só podem ser verif icadas se f orem realizados rast reios (colpocit ologia) ou ut ilizado um mét odo de diagnóst ico at ravés de t écnicas de biologia
Células fagocitárias Células NK
Linfócitos B Anticorpos
Linfócitos T Células T efetoras
Y Interferon
Resolução
Macrófago intraepitelial Células Langershans
Tempo
Imunidade natural Imunidade adquirida
Infeção causada pelo HPV
Infeção das células basais
Produção de citoquinas α -
28 molecular (t est e HPV) que permit e ident if icar a presença do ADN viral (SPG, 2004; Cost a, 2010; Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011).
• A subclínica, percet ível apenas at ravés da visualização com ampliação e após aplicação de subst âncias reagent es (ácido acét ico) (SPG, 2004; Moreira et al. 2010). A colposcopia permit e observar a coloração do epit élio do colo do út ero, vagina e vulva e assim ident if icar alt erações (SPG, 2004) Na Peniscopia a aplicação de um reagent e e a ampliação permit e verif icar o apareciment o de máculas subclínicas (áreas “ acet obrancas” , bem demarcadas, planas, de epit élio normal com ansas capilares visíveis na glande e prepúcio) (Moreira, Lisboa e Azevedo, 2010). • As clínicas são visíveis por exemplo os condilomas acuminados anogenit ais e
são f ont e de cont aminação de novos parceiros sexuais, podendo causar desconf ort o f ísico ou psíquico (Guidi, 2011).
1. 1. 4 - Fat ores de risco
O risco de inf eção causada pelo HPV exist e logo após o início da at ividade sexual (Leit e Lisboa e Azevedo, 2011). A inf eção causada pelo HPV é das mais comuns ent re os j ovens sexualment e at ivos (ent re os 15 e 25 anos de idade) (SPG, 2007; SPPV, 2009). Est ima-se que mais de 70 % dos parceiros das mulheres com inf eção cervical causada pelo HPV são port adores de ADN dest e vírus (Sant os, Maioral e Hass, 2010/ 2011). Exist e uma associação et iológica ent re a inf eção causada pelo HPV e o carcinoma cervical no sexo f eminino, em que o sexo masculino é um import ant e propagador do vírus (Palef sky, 2010; Zimet e Rosent hal. 2010; Hillman et al. , 2011; Reis et al. , 2011 Caixet a, 2012).
A inf eção por HPV é considerada necessária mas não suf icient e para o desenvolviment o dos vários t ipos de cancros associados ao HPV. Exist em f at ores de risco est rit ament e relacionados com o desenvolviment o da inf eção causada pelo HPV:
29 • Múlt iplos parceiros sexuais, as mulheres que t iveram mais do que um
parceiro sexual em poucos meses t êm um risco quat ro vezes maior de cont rair o HPV;
• O início precoce da at ividade sexual, os indivíduos que iniciam precocement e a at ividade sexual t em uma maior probabilidade de est ar expost os durant e mais t empo ao vírus;
• A co-inf eção com out ros microrganismos igualment e t ransmissíveis por via sexual, t ais como o vírus do Herpes Simplex t ipo 2 e a Chlamydia t rachomat is, est es t êm sido relacionados com o desenvolviment o do cancro cervical;
• As pessoas imunodeprimidas, os homens submet idos a t ransplant e de órgãos e homens e mulheres seroposit ivos para o HIV apresent am um maior risco de desenvolviment o de cancro anal;
• O t abagismo, est e é considerado um dos f at ores mais import ant es para o desenvolviment o do cancro cervical, pois o consumo de t abaco leva a uma imunossupressão genit al e, consequent ement e, a uma persist ência da inf eção causada pelo HPV;
• O uso de cont racet ivos orais exist e muit a cont rovérsia sobre a relação de risco ent re o uso de cont racet ivos orais e a inf eção do HPV, pois est a relação não est á devidament e est abelecida. (Passos et al. , 2008; SPPV, 2009; Palef sky, 2010; Moreira, Lisboa e Azevedo, 2010; Sarment o et al. , 2010; Campaner, Parellada e Cardoso, 2011; Fedrizzi, 2011).
1. 1. 5 O Trat ament o do HPV
Os mét odos de t rat ament o das doenças causadas pelo HPV são vários mas o seu obj et ivo principal é comum a t odos é a eliminação das inf eções. Os mét odos t erapêut icos podem ser realizados at ravés de meios químicos, f ísicos, cirúrgicos ou combinados (por exemplo meio químico e cirúrgico) (Isolan et al. , 2004; Calist ru et al. , 2011).
30 (um condiloma acuminado solit ário na base do pénis é dif erent e de uma lesão veget ant e ext ensa); a avaliação complet a das lesões exist ent es, nomeadament e, o est ado de saúde geral do ut ent e (os imunodeprimidos não t êm uma recomendação dif erent e de t rat ament o, mas est a depende do st at us da imunidade em moment os de crise, ext ensão da doença, et c. ) (Passos et al. , 2008; Guidi, 2011).
Para melhor se ent ender o t ipo de opção t erapêut ica em cada sit uação específ ica será descrit o de seguida os vários t ipos de t rat ament o para os condilomas acuminados anogenit ais, para a papilomat ose respirat ória e para os cancros invasivos causados pelo HPV, nomeadament e o cancro do pénis.
Segundo Calist ru et al. (2011), o t rat ament o dos condilomas acuminados exuberant es const it ui um desaf io, uma vez que as opções t erapêut icas são limit adas, exist e uma alt a t axa de recorrências e um grande risco de t ransf ormação maligna. As opções t erapêut icas para o t rat ament o dos condilomas acuminados anogenit ais podem ser classif icadas em químicas ou cirúrgicas. A opção pela f orma de t rat ament o deve t er em consideração o número, o t amanho, a morf ologia e a sua localização (Marianelli e Nadal, 2011).
Relat ivament e ao t rat ament o químico, podemos ref erir:
• O Imiquimod a 5% de apresent ação t ópica. Segundo (Manzione et al. , 2010; Val et al. , 2011) é um t rat ament o imunomodulador quimiot erápico e imuno est imulant e com at ividade ant i t umoral e ant i viral. Apresent ando-se como uma boa opção t erapêut ica conservadora, principalment e em pacient es j ovens com pequenas lesões múlt iplas, de dif ícil localização e abordagem cirúrgica (Val et al. , 2011);
• O ácido t ricloro-acét ico é usado na concent ração de 80 % a 90% na pele e mucosas. É aplicado pelo médico, uma ou duas vezes por semana, permit indo o acompanhament o de t odo o processo de reparação da lesão. Est e t ipo de t rat ament o pode ser realizado com segurança em grávidas (Primo, 2011);
• Os cremes à base de 5-f luorouracil não são recomendados devido aos ef eit os colat erais e ao pot encial iat rogénico (Marianelli e Nadal, 2011; Primo, 2011);
• O uso de int erf eron inj et ável ou int ralesional pode ser considerado em alguns casos, mas não deve ser ut ilizado como rot ina, devido aos seus ef eit os colat erais e ao seu elevado cust o (Sarment o et al. , 2010; Marianelli e Nadal, 2011).
31 • A elet rocaut erização consist e na aplicação de uma corrent e elét rica em
alt a-f requência que ao gerar calor dest rui os t ecidos permit indo a remoção das lesões (Primo, 2011);
• O t rat ament o com laser de CO2. Est e t ipo de t rat ament o t em um alt o cust o, apresent a bons result ados, mas f requent ement e é necessária a combinação com out ro mét odo cirúrgico, nomeadament e a criocirurgia (Carvalho et al. , 2010; Primo, 2011);
• O Árgon Plasma é ut ilizado para o t rat ament o de condilomas acuminados do canal anal e perianal. É execut ado com um aparelho regulado para a pot ência de 40 W, com 0, 6 lit ros de f luxo de Árgon, com exposição por anúscopio met álico largo e biselado, permit indo a dest ruição da lesão. No caso dos condilomas anogenit ais muit o exuberant es o t rat ament o é ef et uado no bloco operat ório (Sarment o et al. , 2010);
• A remoção cirúrgica consist e na exérse da lesão no bloco operat ório. Est a é realizada quando a lesão se apresent a de alt o grau, diagnost icada por biópsia, devendo ser t rat ada para evit ar a progressão e af ast ar uma event ual micro invasão inesperada, present e em 1 % dos casos (SPG, 2004); • A criot erapia consist e na congelação da lesão com duração de 15 a 60
segundos por ciclo, com 2 a 3 ciclos por sessão, sendo em alguns casos necessários t empos superiores. Est e mét odo é o mais ef icaz na redução do volume dos condilomas acuminados anogenit ais. Apenas os mét odos cirúrgicos t em t axa de resolução clínica primária pert o de 100 % (Calist ru et al. , 2011; Marianelli e Nadal. , 2011).
O t rat ament o realizado para eliminar os condilomas acuminados anogenit ais t em como propósit o clínico a remissão duradoura, porque não exist e nenhum mét odo que elimine complet ament e o vírus (Calist ru et al. , 2011; Marianelli e Nadal, 2011). Segundo Calist ru et al. (2011) e Leit e, Lisboa e Azevedo (2011) anualment e cerca de 1 a 2 % dos adult os sexualment e at ivos adquirem condilomas acuminados anogenit ais, com uma subst ancial morbilidade e um alt o cust o no seu t rat ament o.
32 t rat ament o at ual da doença. A t erapêut ica médica est á indicada em apenas 10 a 20 % dos casos como t erapêut ica adj uvant e (Viegas et al. , 2011).
Segundo Reis et al. (2010), o t rat ament o da neoplasia do pénis é sempre cirúrgico, com a exérse da lesão e em alguns casos com a amput ação parcial do membro e com a remoção de gânglios da região inguinal (é o primeiro local onde a met ást ase da doença se inst ala). O diagnóst ico precoce é indispensável para evit ar o desenvolviment o da doença e a amput ação, que causam consequências f ísicas e psicológicas para o doent e.
Face ao expost o, acredit amos que a prevenção do HPV at ravés da vacinação da população j ovem, ant es do primeiro cont at o sexual seria a melhor opção.
1. 1. 6 – A vacina cont ra o HPV
A vacinação e imunização são t ermos usados quase como sinónimos, mas a vacinação consist e na administ ração de vacinas e a imunização t em um sent ido mais amplo, est á conot ada com o processo de aquisição de imunidade após a administ ração de uma subst ancia imunobiológica, designada como vacina. Assim a vacina é um produt o ant igénico que leva ao apareciment o de imunidade at ravés de mecanismos muit o idênt icos aos desencadeados pela doença, com a f ormação de ant icorpos específ icos que agirão em caso de inf eção no combat e da doença (Feliciano, 2002).
Segundo Feliciano (2002) a vacinação além de prot eger a nível individual vai prot eger as comunidades. Com campanhas de vacinação bem planeadas e corret ament e realizadas consegue-se, o cont rolo das doenças t ransmissíveis ent re os indivíduos de uma comunidade podendo mesmo conseguir a erradicação da doença. Podemos ainda ref erir que segundo a DGS (2012) a vacinação é uma medida prevent iva que realizada a nível individual e comunit ário cont ribui para o aument o da esperança de vida, a melhoria da saúde de uma população, como um t odo, reduzindo assim os cust os dos cuidados de saúde e ef et ivas poupanças f inanceiras.
33 dezembro de 2006 e em março de 2008 f oi incluída no plano nacional de vacinação, para o sexo f eminino (Leit e, Lisboa e Azevedo, 2011). Est a vacina most rou ser bast ant e ef icaz na prevenção de condilomas acuminados anogenit ais, lesões pré cancerosas cervicais, da vulva e da vagina no sexo f eminino, mas exist em evidências da sua ef icácia no sexo masculino, cont ra vários t ipos de doenças causadas pelo HPV (Shaf ran, 2009; Palef sky, 2010; Hillman et al. , 2011; St anley, 2012).
Na Aust rália e na Áust ria a vacina t et ravalent e est á licenciada para o sexo masculino embora sej a of icialment e recomendada na Áust ria nos rapazes com idades compreendidas ent re os 9 e os 15 anos, na prevenção dos condilomas acuminados genit ais e na int errupção da cadeia de t ransmissão sexual (Leit e, Lisboa e Azevedo, 2011).
A vacina t et ravalent e cont ra o HPV (Gardasil®) é compost a por part ículas semelhant es aos vírus (VLPs), alt ament e purif icada da prot eína principal da cápside L1, dos genót ipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. (Resumo das Carat eríst icas do Medicament o - RCM, 2006). Segundo o RCM (2006) as VLPs são produzidas clonando o principal gene da cápside viral (L1) de dif erent es t ipos de HPV e expressas em vet ores (baculovirus – levedura). Est as VLPs t êm grande semelhança com os víriões do HPV, mas não cont êm mat erial genét ico, pelo que não são inf eciosas, nem oncológicas. Induzem níveis elevados de ant icorpos neut ralizant es quando administ radas por via int ramuscular. Cada dose de da vacina contém 20 μg de VLP do HPV 6, 40 μg de VLP do HPV 11, 40 μg de VLP do HPV 16 e 20 μg de VLP do HPV 18. É administ rada por via int ramuscular, no músculo delt oide, em 3 doses, de 0, 5ml cada, segundo um esquema 0, 2 e 6 meses, conf erindo imunidade para os genót ipos 6, 11, 16 e 18 (RCM, 2006).
1. 2 – A Enfermagem, a Promoção da Saúde e a Prevenção da
Infeção Causada pelo HPV
34 realizadas ações que est imulem o diálogo e a comunicação para a det eção precoce dos comport ament os de risco. É necessária a cont enção ef icaz do aument o da inf eção causada pelo HPV ent re os adolescent es dada a sua elevada prevalência e por est ar envolvida na et iologia de diversos cancros. Silveira et al. , (2012) def endem que numa t ent at iva de diminuir essa alt a incidência de HPV nest a f aixa et ária, devem exist ir mais prof issionais da saúde preparados para lidar com os adolescent es e melhores programas de inf ormação e educação.
Em Port ugal, segundo a DGS (2008) no seu Programa Nacional de Saúde Reprodut iva para o cont rolo da inf eção e doença causada pelo HPV, os enf ermeiros devem privilegiar as seguint es est rat égias int egradas na prevenção primária:
• Foment ar a vivência da sexualidade de f orma saudável e segura;
• Diminuir a incidência das doenças sexualment e t ransmissíveis e os seus ef eit os, nomeadament e, a inf ert ilidade;
• Melhorar a saúde e o bem-est ar dos indivíduos e das suas f amílias.
As orient ações da DGS (2008) ref erem que são necessárias int ervenções j unt o dos j ovens sexualment e at ivos e est as incluem:
• Fornecer, de f orma grat uit a, os cont racet ivos e explicar a f orma de ut ilização dest es;
• Ef et uar a prevenção, diagnóst ico e t rat ament o das doenças sexualment e t ransmissíveis;
• Promover a aceit ação de est ilos de vida saudáveis.
Mas o conheciment o da população em Port ugal sobre o HPV é muit o limit ado (SPG, 2007), sendo de ext rema import ância aument ar os níveis de conheciment os sobre est e t ema com a sua inclusão nas educações para a saúde nas escolas (aos adolescent es, pais dos adolescent es e prof essores), com a aquisição de conheciment os, capacidades e compet ências em promoção da saúde t al como recomenda o Plano Nacional de Saúde 2012-2016.
35 Port ugal int egra a Rede Europeia de Escolas Promot oras da Saúde, desde 1994, t endo sido conf irmada pelo Minist ério da Educação e pelo Minist ério da Saúde, at ravés da assinat ura de um prot ocolo em 2006 em que assumem o compromisso de increment ar modelos de parceria, para que os prof issionais de saúde e de educação assumam a promoção da saúde na escola como um invest iment o capaz de se t raduzir em ganhos em saúde (DGS, 2006).
Na promoção da saúde nas escolas os prof issionais de saúde desempenham o seu papel at ravés da criação de int ervenções est rat égicas para que os j ovens adquiram est ilos de vida saudáveis no sent ido da alt eração dos f at ores de risco. Na escola, o t rabalho de promoção da saúde com os alunos t em como pont o de part ida o que eles sabem e o que podem f azer para se prot eger, desenvolvendo em cada um dos j ovens a capacidade de int erpret ar a realidade e at uar de modo a criar at it udes e/ ou comport ament os adequados. Na prevenção de comport ament os de risco, a prioridade deverá ser dada às alt ernat ivas saudáveis e à promoção de at it udes assert ivas. Os obj et ivos são a promoção da aut onomia e da responsabilização dos j ovens (DGS, 2006).
Segundo Rodrigues, Pereira e Barroso (2005) a educação para a saúde t orna-se assim um dos melhores meios para sensibilizar um det erminado grupo de indivíduos para a perceção de comport ament os sexuais de risco e gerar modif icações desses mesmos comport ament os. Para t al, os aut ores recomendam ser necessário uma escut a at iva e uma ident if icação das convições de saúde, desenvolvendo uma relação de aj uda cuj o int eresse é o bem-est ar da pessoa, cooperando na aprendizagem da t omada de decisões aj udando a t ornar claras as opções que t êm à sua disposição. Deve-se ainda t er sempre em cont a as inf luências socais e os obst áculos á saúde de f orma a serem est abelecidas est rat égias que possam responder aos desaf ios e dif iculdades que possam vir a ser encont rados.
36 Por out ro lado consideramos essencial que se desenvolvam programas de educação para a sexualidade que levem à compreensão do que é a sexualidade e quais as decisões que cont ribuem para o desenvolviment o de proj et os de vida af et ivos (Ribeiro, 2006).
Souza et al. (2011) no seu est udo reaf irmam que os enf ermeiros dos cuidados de saúde primários nas suas consult as de enf ermagem dirigidas aos j ovens do sexo masculino devem orient a-los sobre o procediment o para a realização de higiene ínt ima ef icaz, incent ivar á realização do aut oexame f ísico do órgão genit al, consciencializar os j ovens sobre a import ância do aut oexame e do uso de preservat ivos.
Adicionalment e Souza et al. (2011) recomendam que sej am desenvolvidas medidas que incent ivem a população masculina a procurarem inf ormações nos serviços de saúde. Na sua prát ica os enf ermeiros apercebem-se que o número de homens que procuram o cent ro de saúde é inf erior ao número de mulheres, sendo necessária a elaboração de campanhas públicas de esclareciment o dirigidas ao público masculino. Consideram ainda relevant e o ensino do sexo f eminino em relação às ações prevent ivas para os cancros que at ingem os homens, vist o que a mulher exerce papel f undament al no cuidado da saúde masculina.
A enf ermagem t em por f oco de at enção o ut ent e. Compet e ao enf ermeiro cuidar da população, compreender e at ribuir um sent ido à experiência vivida pelos ut ent es, procurando uma aproximação à sua realidade e ao seu mundo. Assim, os enf ermeiros devem est ar preparados para elucidar os pais dos adolescent es do sexo masculino sobre a vacina cont ra o HPV, devendo assumir-se como um element o f undament al para a divulgação da inf ormação que t em ao seu dispor sobre a vacina e quais os seus ef eit os.
37 Sabemos que a promoção da saúde e prevenção da doença são pilares f undament ais para o desenvolviment o económico e social sust ent ável das populações, cont ribuindo para a melhoria da qualidade de vida das pessoas (Araúj o et al. , 2004). Segundo os mesmos aut ores é reconhecido pelas sociedades que a saúde não é uma conquist a, nem uma responsabilidade exclusiva do set or da saúde, mas o result ado de um conj unt o de f at ores, designadament e, sociais, económicos, polít icos e cult urais, que se art iculam de f orma part icular em cada sociedade, a part ir de condições específ icas, possibilit ando assim a exist ência de sociedades mais ou menos saudáveis.
A promoção da saúde t em vindo a ser discut ida por diversas inst âncias na área da saúde desde a década de 70, em vários países do mundo, t endo sido analisada pela primeira vez na Conf erencia Int ernacional sobre Cuidados de Saúde Primários – Saúde para t odos no ano 2000, realizada em 1978 em Alma-At a, Cazaquist ão. A part ir dest a conf erência deu-se um novo rumo às polít icas de saúde, nomeadament e, no que se ref ere à part icipação comunit ária, à responsabilidade dos dif erent es set ores da sociedade e aos cuidados de saúde primários como cuidados de saúde f undament ais que se devem basear em mét odos e t ecnologias, cient if icament e bem f undament adas e socialment e aceit áveis, colocados ao alcance de t odos os indivíduos e f amílias da comunidade, mediant e a sua plena part icipação, em que os cust os devem poder ser suport ados pela comunidade e pelo país, com o espírit o de aut oconf iança e aut odet erminação.
Na conf erência at rás ref erida, a promoção da saúde f oi def inida como um processo que se propõe aument ar a capacidade do indivíduo e da comunidade para at uar na melhoria da qualidade da sua saúde. Est e processo com a part icipação do indivíduo no cont role, t em como obj et ivo que o indivíduo e a comunidade at inj am um est ado de complet o bem-est ar f ísico, ment al e social. O indivíduo e a comunidade devem ainda est ar habilit ados a ident if icar e realizar as suas ideias, a sat isf azer as suas necessidades e a modif icar ou adapt ar-se ao meio. A saúde é ent endida como um recurso para a vida e não como uma f inalidade de vida. Est a declaração f oi um impulso import ant e para a lut a pela promoção da saúde que culminou com a I Conf erência Int ernacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ot t awa no Canadá em 1986.
38 A II Conf erência Int ernacional sobre Promoção de Saúde, ef et uada em Adelaide, na Aust rália, no ano de 1988, t eve como t ema cent ral a Promoção da Saúde e Polit icas Publicas Saudáveis. Deu cont inuidade às orient ações preconizadas pela Cart a de Alma At a e de Ot t awa. As est rat égias recomendadas por est a conf erência f oram:
• Polít icas públicas saudáveis cuj o principal obj et ivo é a criação de um ambient e propício que permit a às populações a realização de escolhas saudáveis e f avoráveis à saúde;
• O valor da saúde como um direit o humano f undament al e um sólido invest iment o social, t al como a equidade em saúde, o acesso a bens e serviços de saúde;
• A responsabilização pública pela saúde é um element o essencial no desenvolviment o de polít icas públicas saudáveis;
• A promoção da saúde numa abordagem int egrada do desenvolviment o social, que ext rapola os sist emas de cuidados de saúde;
• Parcerias no processo de f ormação de polít icas dos diversos set ores da sociedade no processo polít ico no desenvolviment o de ações de saúde. A III Conf erência Int ernacional sobre Promoção da Saúde – Ambient es Favoráveis à Saúde f oi realizada em j unho de 1991, em Sundsvall, na Suécia. Todas as nações f oram convidadas a part icipar at ivament e na promoção de ambient es f avoráveis à saúde. Est a conf erência t eve como pont o-chave o ambient e para a área da saúde, nas suas dimensões f ísica, social, espirit ual, económica e polít ica, int erligadas e em int eração dinâmica.
Em j ulho de 1997 realizou-se a IV Conf erência Int ernacional sobre Promoção da Saúde, designada - Promoção da Saúde no século XXI, em Jacart a, Indonésia. Est a conf erência ref orçou a ideia da promoção da saúde como um invest iment o essencial, um direit o f undament al do ser humano e um f at or imprescindível para o desenvolviment o económico e social. A Declaração de Jacart a def ine como condições essenciais para a saúde, a paz, a habit ação, a educação, a segurança social, as relações sociais, a aliment ação, os rendiment os, a capacit ação das mulheres, um ecossist ema est ável, a ut ilização sust ent ável dos recursos, j ust iça social, equidade e o respeit o pelos direit os humanos.
39 capacidades das pessoas e das comunidades. Na declaração de Jacart a são cinco as prioridades para a promoção da saúde para o século XXI: promover a responsabilidade social no que respeit a a saúde; ref orçar os invest iment os para o cresciment o em saúde; f ort alecer e dif undir as parcerias em saúde; ampliar a capacit ação da comunit ária e do indivíduo; garant ir inf raest rut uras para a promoção da saúde. Todos os governos que part iciparam nest a conf erência f oram convidados a est imular e pat ronear a criação de redes de promoção da saúde t ant o nos seus países, ent re os vários países part icipant es.
Na cidade do México realizou-se a V Conf erência Int ernacional sobre Promoção da Saúde – Promoção da Saúde: Rumo a Maior Equidade, em j unho de 2000. Nest a conf erência concluiu-se que muit os dos problemas de saúde ainda int erf erem no desenvolviment o social e económico, o que requer medidas urgent es no sent ido de promover uma sit uação mais j ust a em t ermos de bem-est ar e saúde.
Em agost o de 2005 f oi realizada em Banguecoque, Tailândia a VII Conf erência Int ernacional sobre Promoção da Saúde – Promoção da Saúde num Mundo Globalizado. Nest a conf erência a saúde é considerada um direit o f undament al do indivíduo. Exist e um conceit o posit ivo de saúde que inclui a qualidade de vida, a promoção da saúde como processo que permit e às pessoas melhorar o cont role da sua saúde at ravés da mobilização individual e colet iva,
Segundo Araúj o e Raquel (2004) além da promoção da saúde exist em out ras est rat égias para int ervir no processo saúde-doença e est as são a prevenção da doença, o seu t rat ament o e a reabilit ação. Todas est as est rat égias encont ram-se sit uadas em campos muit o específ icos, nomeadament e, do conheciment o, que é bast ant e complexo exigindo esf orços int egrados para levá-las a melhorar a saúde das populações. Ainda que muit as pessoas t enham vidas saudáveis, necessit am de est abilidade social, económica e cult ural, assim como de um ambient e saudável, aliment ação adequada, inf ormação e prevenção da doença.
40 Todos os programas de saúde pública desenvolvidos devem incluir est rat égias que previnam e/ ou evit em os f at ores de risco, j unt o dos j ovens sexualment e at ivos para ocorrer uma ef et iva diminuição da incidência e prevalência da doença. As medidas de prevenção primárias adot adas na população j ovem para a diminuição da incidência e prevalência da doença passam pela divulgação de inf ormação cient íf ica e de recomendações normat ivas, vacinação e educação sexual, para incent ivar uma mudança de est ilos de vida por part e dos adolescent es.
Mas a medida de prevenção primária com maior impact o no cont rolo das inf eções são as vacinas. Na Europa ent re 1965 e 1999, a redução da mort alidade causada por doenças inf eciosas devido ao impact o de novas vacinas f oi de 97 % (Bonanni et al. , 2011). Em Port ugal, relat ivament e ao HPV, desde dezembro de 2006 est á a ser comercializada a vacina t et ravalent e (Gardasil®), desenvolvida cont ra as inf eções causadas pelos genót ipos 16 e 18, responsáveis pelo cancro de colo do út ero e cont ra as inf eções causadas pelos genót ipos 6 e 11, responsáveis pelos condilomas anogenit ais. Desde out ubro de 2007 t ambém é comercializada a vacina bivalent e (Cervarix®), que conf ere imunidade cont ra as inf eções causadas pelos genót ipos 16 e 18 (DGS, 2008). A part ir de 2008 a vacina t et ravalent e cont ra o HPV f az part e do Plano Nacional de Vacinação (PNV), t endo sido administ rada, por rot ina, à coort e do sexo f eminino dos 13 anos de idade (DGS, 2012).
Segundo Hilt on et al. (2008) o programa de vacinação cont ra o HPV no sexo f eminino, em Inglat erra, t eve um enorme sucesso no seu primeiro ano de implement ação, pois exist iu uma enorme ação de divulgação do programa nos meios de comunicação social, mas t ambém pela ação das enf ermeiras escolares j unt o das adolescent es e dos pais dest as, est ando sempre disponíveis para elucidar as adolescent es e os seus pais sobre qualquer t ipo de dúvida que t ivessem.
