AVALIAÇÃO DA DOR EM POPULAÇÃO

(1)

A

VALIAÇÃO DA DOR EM POPULAÇÃO

ESPECIAL

:P

OPULAÇÃO

P

EDIÁTRICA

E

N

EONATAL

Angélica Arantes Silva de Oliveira Enfermeira Ms. Centro de Tratamento Intensivo Neonatal do

Instituto da Criança

PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA EM FISIOPATOLOGIA E TERAPÊUTICA DA DOR - 2016

(2)

CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO

DO CONCEITO DE DOR

A dor é um dos problemas médicos mais antigos da humanidade e se apresenta como uma das causas universais de sofrimento humano.

Meldrun , M L. A capsule history of pain Management. JAMA. 2003;290:2470-2475

Howard, RF. Current Status of Pain Management in Children. JAMA.

2003;290(18): 2464-2469

Até a década de 1970: quase nenhum interesse pela pesquisa sobre dor infantil

(3)

CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO

DO CONCEITO DE DOR

 Durante a década de 1980: aumento

considerável das investigações sobre o tema

 No final do século passado surgiram as

primeiras publicações que apontavam o

tratamento inadequado da dor em pediatria

(4)

CONTEXTO HISTÓRICO: EVOLUÇÃO

DO CONCEITO DE DOR

 Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do

Adolescente – Resolução nº 41 de 13/10/1995 – Direitos da Criança e do Adolescente

Hospitalizados: Artigo 7º - "Direito a não sentir

(5)

DEFINIÇÃO DE DOR

 Dor é definida como uma experiência sensorial e emocional

desagradável, descrita em termos de uma lesão tecidual, real ou potencial. É sempre subjetiva e o indivíduo aprende a

descrevê-la a partir de suas experiências anteriores IASP, 1986

 Em 2001, a IASP adicionou à definição de dor a seguinte

ressalva: ”a inabilidade para comunicar a dor não exclui a

possibilidade de que o indivíduo esteja experienciando dor”.

(6)

FISIOPATOLOGIA DO DOR

N

EONATAL

Vias aferentes sensitivas 20° semana Elementos funcionais para transmissão da dor 24° semana Vias transmissoras completamente desenvolvidas 30° semana

Por volta da 7ª. semana de gestação já existem

receptores sensoriais na região perioral , que se espalham por toda superfície corporal até o redor da 20ª. semana.

Fitzgerald M. The development of pain mechanisms. Br Med Bull 1991;47:667-675. Schellinck HM, e col..Rodent models of newborn pain.In:McGrath PJ,Finley GA.Eds. Chronic and Recurrent Pain in Children and Adolescents.Seattle,IASP Press,1999;39-55

(7)

FISIOPATOLOGIA DA DOR

NEONATAL

Densidade dos receptores cutâneos da dor

Guinsburg R.Neurobiologia da dor no recém-nascido.Rev.Dor 2005;6(3):614-620.

Taxa de

substâncias

(8)

F

ISIOPATOLOGIA

DA DOR

NEONATAL

Os pré requisitos anatômicos, fisiológicos e bioquímicos para a percepção da dor estão presentes desde a vida intrauterina.

Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl anaesthetic in preterm neonates undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet 1987;1: 243–8.

(9)

REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS

DOLOROSAS

REPERCUSSÕES A CURTO PRAZO

• Alterações fisiológicas, resposta endócrino-metabólica de

estresse e manifestações comportamentais (Guinsburg, 1999; Gaiva, 2001)

• Comprometimento dos múltiplos sistemas orgânicos, dos

processos cicatriciais, complicações cirúrgicas e prolongamento do tempo de internação

(Jorgensen, 1999; Cavalcante, Teixeira e Franco, 2000)

• Aumento dos índices de morbi-mortalidade

(10)

REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS

DOLOROSAS

REPERCUSSÕES A LONGO PRAZO

• Hipersensibilidade aumentada na área da lesão tecidual

(Peters et al., 2005)

• Efeitos neurobiológicos prolongados na estrutura cerebral e no

sistema nervoso periférico, levando a alterações nos limiares de dor e em sua percepção (Okada e Teixeira, 2003) • Alterações no desenvolvimento cerebral e nas aquisições

neurológicas, emocionais e cognitivas posteriores, afetando o desenvolvimento futuro da criança (Anand, Phil e Car, 1989; Grunau, 2000;

(11)

REPERCUSSÕES DAS EXPERIÊNCIAS

DOLOROSAS

 Filhos de mães diabéticas punções repetidas de calcâneo após o nascimento apresentaram respostas à dor mais intensa durante punção venosa em comparação com outras crianças.

 Crianças expostas à dor da circuncisão ao nascimento evoluíram

com mais dor à imunização após 4 a 6 meses.

 Crianças expostas a sondagem gástrica no momento do

nascimento evidenciaram 3 vezes maior probabilidade de desenvolver síndrome do intestino irritável durante a adolescência ou na idade adulta.

 Adolescentes, que foram RN pré-termo, também apresentam

maior sensibilidade à dor somática em relação aos adolescentes nascidos a termo.

(12)

VIVÊNCIA DA DOR NO RN

(http://www.hssvicosa.com.br/principal.php?pag=utin neonatal) oIluminação; oRuídos; oManipulação frequente (Mountcastle, 2010) oInúmero procedimentos dolorosos. o8-10 procedimentos

dolorosos por dia( Batalha, Santos e Guimarães, 2007).

o50-150 procedimentos

(13)

INDICADORES DE DOR NO RN

Indicadores comportamentais e fisiológicos do RN frente à experiência dolorosa

Comportamentais

- Resposta corporal generalizada:

choro rigidez ou agitação.

- Expressão facial de dor: sobrancelhas abaixadas e juntas, olhos apertados, boca aberta e um pouco quadrada

(14)

INDICADORES DE DOR NO RN

Olhos fechados e apertados Sulco nasolabial Fronte saliente

(15)

INDICADORES DE DOR NO RN

Fisiológicos

Frequência cardíaca Frequência respiratória

Queda da saturação de oxigênio Sudorese Pupilas dilatadas Palidez Rubor Aumento de pressão intracraniana

(16)

INDICADORES DE DOR NO RN

Bioquímicos Cortisol (aldosterona, glucagon, supressão da atividade da insulina)  Glicemia  Catecolaminas (adrenalina e noradrenalina)

(17)

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR

Descrever a intensidade e a localização da dor. Triar os neonatos que necessitam de analgesia.

Monitorar a evolução da dor após a introdução de uma medida analgésica.

Predizer se uma intervenção analgésica

(18)

A

VALIAÇÃO DA DOR NEONATAL

 As escalas de dor são consideradas elementos

facilitadores para a sua avaliação à beira do leito

(Nicolau et al.,2008b; Friaça et al., 2010)

 Silva e Silva (2010) em seu trabalho de revisão

sistemática,encontrou 28 escalas de avaliação em recém-nascidos

 Não existe um padrão-ouro para avaliação da

dor em RN.

(19)

AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL

A avaliação da dor do recém-nascido deve incluir:

 comportamento do RN

 parâmetros fisiológicos

 exame físico

(20)

AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL

• Neonatal Facial Coding System (NFCS)

• Crying, Requires of oxigen for saturation above 95%, Incresed vital signs, Expression, Sleep (CRIES)

• Neonatal Infant Pain System (NIPS) • Premature Infant Pain Profile (PIPP)

• Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS)

(21)

AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL

As escalas PIPP e CRIES são as mais indicadas para mensurar a dor neonatal em razão da adequada avaliação

psicométrica e utilidade clínica.

A escala NIPS também apresenta uma consistente validade e confiabilidade e há vários estudos científicos publicados quanto a sua utilidade clínica.

(22)

AVALIAÇÃO DA DOR NEONATAL

A escala NFCS possui extensa e reconhecida avaliação psicométrica, porém tem sido mais usada em pesquisas.

A N-PASS é uma escala nova e não validada no Brasil, mas tem sido apontada como bem desenvolvida e apropriada para mensurar dor contínua.

(23)

Escala População alvo Indicadores incluídos Duração da dor

Neonatal infant pain scale (NIPS)

RN pré-termo e a termo

Expressão facial, choro, padrão respiratório, movimentos dos membros

superiores e inferiores, e estado de alerta Dor aguda: Punção de calcanhar, intubação, aspiração gástrica e de tubo traqueal, e venopunção

Premature infant pain profile (PIPP)

Idade gestacional, estado de alerta, frequência cardíaca, saturação de oxigênio e expressão facial

Dor aguda:

Punção de calcanhar e venopunção

Dor prolongada:

Pós-cirurgia

Neonatal pain, agitation and sedation scale (N-PASS) RN pré-termo e a termo Choro/irritabilidade, comportamento, expressão facial, tônus/extremidades e sinais vitais Dor prolongada: Ventilação mecânica e pós-cirurgia Crying requires increased oxygen administration, increased vital signs, expression, sleeplessness (CRIES)

Choro, expressão facial, necessidade de oxigênio suplementar, sinais vitais e

padrão do sono

Dor prolongada:

Pós-cirurgia

Modified neonatal facial coding system (NFCS)

RN pré-termo e a termo, podendo ser

usada

até aos 18 meses de idade

Expressão facial: testa franzida, olhos cerrados, aprofundamento do sulco nasolabial e estiramento horizontal da boca Dor aguda: Venopunção, punção de calcanhar e injecção intramuscular Dor prolongada: Pós-cirurgia

(24)

N

FCS

(

SISTEMA DE CODIFICAÇÃO FACIAL NEONATAL

)

 Avalia a presença ou ausência de determinados

movimentos faciais, constituindo resposta específica a dor aguda.

Dor > 3 pontos

Grunau e Craig, 1987

Detalhe 0 1

Fronte Saliente Não Sim

Fenda Palpebral Estreitada Não Sim

Sulco Naso-Labial Aprofundado Não Sim

Boca Aberta Não Sim

Boca Estirada (horizontal/vertical) Não Sim

Língua Tensa Não Sim

Protusão da Língua Não Sim

(25)

N

IPS

(

NEONATAL INFANT PAIN SCORE

)

 É capaz de diferenciar estímulos dolorosos dos

não dolorosos;

 Fácil aplicação na prática clínica.

 É considerado dor ≥ 3 pontos.

Indicador 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos

Expressão facial Relaxada Contraída

--Choro Ausente ‘Resmungos’ Vigoroso

Respiração Regular Diferente da basal

--Braços Relaxados Fletidos/estendidos

--Pernas Relaxadas Fletidos/estendidos

(26)

P

IPP

(

PERFIL DE DOR EM PREMATUROS

)

 Foi desenvolvida especificamente para avaliar a

dor em procedimentos dolorosos e pós-operatório

(Linhares e Doca,2010)

 É uma das únicas escala que valoriza a idade

gestacional do neonato como indicador.

 É descrita como um dos instrumentos mais

válidos e confiáveis para avaliação da dor aguda neonatal

 ESCORE:

 ≤ 6: Ausência de dor ou dor mínima ;  > 12: Dor moderada a intensa

(27)

P

IPP

(

)

 O PIPP é composto por:

o 3 indicadores comportamentais (mímica facial):

- sobrancelhas salientes, olhos espremidos e sulco nasolabial

o 2 indicadores fisiológicos:

- frequência cardíaca e saturação de oxigênio

o 2 indicadores contextuais:

(28)

P

IPP

(

)

Processo Indicador 0 1 2 3

Idade Gestacional 36 semanas ou mais 32 a 35 semanas e 6 dias 28 a 31 semanas e 6 dias Menos de 28 semanas Observar o RN durante 15 segundos Estado Comportamental Ativo/desperto Olhos abertos Movimentos faciais Choro Quieto/desperto Olhos abertos Nenhum movimento facial Ativo/sono Olhos fechados Movimentos faciais Quieto/sono Olhos fechados Nenhum movimento facial FC FC máxima Aumento de 0 a 4 bpm Aumento de 5 a 14 bpm Aumento de 15 a 24 bpm Aumento de 25 ou mais bpm

Sat.O₂ SatO₂mínima Diminuição de 0 a

2,4% Diminuição de 2,5 a 4,9% Diminuição de 5 a 7,4% Diminuição de 7,5% ou mais Observar o RN durante 30 segundos após o procedimento Testa franzida Olhos contraídos Acentuação do sulco nasolabial Nenhum Nenhum Nenhum Mínimo Mínimo Mínimo Moderado Moderado Moderado Máximo Máximo Máximo Stevens et al, 1996

(29)

C

RIES

(C

RYING

,

REQUIRES OF OXYGEN FOR SATURATION ABOVE

95%,

INCREASED VITAL SIGNS EXPRESSION

,

SLEEP

)

 Específica para avaliar dor pós-operatória.

 A avaliação deve ser feita a cada 2 horas no

pós-operatório imediato e a partir da 24ª hora,a cada 4 horas.

PONTUAÇAO

Parâmetros 0 1 2

Choro Sem choro alto, facilmente

consolado Inconsolável

Necessidade de O₂ para manter Sat > 95 Nenhuma Fi O₂< 30% Fi O₂>30% Aumento de sinais vitais FC e PA  pré-operatório FC ou PA  < 20% do pré-operatório FC ou PA > 20% do pré-operatório

Expressão facial Sem contração (careta) Careta esporádica Careta e choro sem vocalização

Estado de alerta/sono

Sono contínuo Acordado em intervalos frequentes Acordado constantemente Existe a necessidade de comparação dos parâmetros antes e após intervenção cirúrgica. Krechel e Bildner, 1995

(30)

N-

PASS

(

NEONATAL PAIN AGITATION AND SEDATION SCALE

)

 Utilizada para avaliar dor ou sedação em RN sob

ventilação mecânica ou no pós-operatório (Hummel et al,

2008).

 É importante lembrar de acrescentar:

 3 pontos < 28 semanas  2 pontos 28-31 semanas  1 ponto 31-35 (Hummel et al., 2008).  Escore :  -5 à -2 sedação leve;  -10 à -5 sedação alta;

 >3 é considerado dor,necessitando de intervenção

(31)

N-

PASS

(

NEONATAL PAIN AGITATION AND SEDATION SCALE

)

Critério de Avaliação Sedação Sedação/ Dor Dor/Agitação

-2 -1 0/0 1 2

Choro / Irritabilidade Sem choro diante de estímulo doloroso Gemidos com estímulos dolorosos Sem sedação; Sem sinal de dor

Irritável ou chorando, em intervalos; Consolável Choro alto ou em silêncio contínuo; Inconsolável Estado Comportamental Nenhum alerta a qualquer estímulo; Nenhum movimento espontâneo Desperta minimamente a estímulos; Pouco movimento espontâneo Sem sedação; Sem sinal de dor

Inquieto, se contorcendo; Desperta freqüentemente Chutando constantemente acordado ; Desperta minimamente (não sedado)

Expressão Facial Boca relaxada; Nenhuma expressão

Expressões minimas com estimulos

Sem sedação; Sem sinal de dor

Qualquer expressão de dor intermitente

Qualquer expressão de dor contínua

Tônus de Extremidade Sem reflexo de

preensão; Tônus flácido Reflexo de preensão fraco; ↓tônus muscular Sem sedação; Sem sinal de dor

Punhos ou dedos cerrados intermitente; O corpo não é tenso

Punhos ou dedos cerrados contínuo; Corpo é tenso Sinais Vitais (Frequência cardíaca, freqüência respiratória, saturação O₂)

Não houve variação com estímulos; Hipoventilação ou apnéia

<10% da

variabilidade da linha de base com estímulos

Sem sedação; Sem sinal de dor

↑ 10-20% do valor basal; SaO 76-85% com a estimulação recuperação rápida -↑ 20% da linha de base SaO2 75% com estimulação -recuperação lenta ; Fora de sincronia com ventilação

(32)

D

ESAFIOS NA UTILIZAÇÃO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM

-

NASCIDO

 Desconhecimento dos instrumentos (Debillon et al., 2002;

Barbosa e Valle, 2006; Sousa et al. 2006 ).

 Crenças que os instrumentos disponíveis não são

confiáveis (Debillon et al., 2002).

 Falta de tempo (Debillon et al., 2002; Rocha, 2009).

 Alegação que procedimentos rotineiros não

causam dor (Cardoso et al.,2010).

 Déficit de recursos humanos (Rocha, 2009).

 Falta de relacionamento interpessoal

profissional-paciente (Aymar e Coutinho,2008) .

(33)

A

VALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA

Considera‐se como norma de boa prática na avaliação da dor:

 Acreditar sempre na criança que refere dor;

 Privilegiar a auto‐avaliação a partir dos 3 anos, sempre que

possível;

 Dar tempo à criança para expressar a sua dor;

 Ter sempre presente o comportamento habitual da criança ou de

uma criança sem dor da mesma idade;

 Dialogar com a criança (a partir dos 3 anos) / pais / cuidador

principal, observar a criança e utilizar um instrumento de avaliação da dor;

 Realizar a história de dor na admissão da criança ao hospital e

na primeira consulta;

 Manter o mesmo instrumento em todas as avaliações da mesma

(34)

A

VALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA

 Menores de 4 anos ou crianças sem capacidade

para verbalizar:

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).

 Entre 4 e 6 anos

a) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised). Válida a partir dos 4 anos;

b) Escala de faces de Wong‐Baker. Válida a partir dos 3 anos.

(35)

A

VALIAÇÃO DA DOR NA CRIANÇA

 A partir de 6 anos

a) EVA (Escala Visual Analógica); b) EN (Escala Numérica);

c) FPS‐R (Faces Pain Scale – Revised); d) Escala de faces de Wong‐Baker.

(36)

O- nenhuma dor; 1 a 3 – dor leve; 4 a 6 – dor moderada; 7 a 9 – dor intensa; 10 – dor insuportável Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S., 2003

(37)

(38)

(39)

As escalas Comfort e Ramsay podem ser utilizadas na população pediátrica de terapia

intensiva para avaliação da sedação

(40)

CONSIDERAÇÕES

 Sensibilização dos profissionais;

 Capacitação dos profissionais;

 A avaliação da dor nesta população deve fazer

parte da rotina dos cuidados de enfermagem e da equipe médica para que o seu diagnóstico bem como a sua intensidade sejam constantemente

avaliados frente a uma conduta analgésica estabelecida.

(41)

O

BRIGADO POR SE INTERESSAR PELA

MINHA DOR