PARÂMETROS FUNCIONAIS E ARTROCINEMÁTICOS

UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO

Curso de Fisioterapia

ANA CAROLINA PEREIRA

LUANA TAÍS DE FARIA

PARÂMETROS FUNCIONAIS E ARTROCINEMÁTICOS

EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DO IMPACTO

Bragança Paulista

2012

ANA CAROLINA PEREIRA – R.A. 001200900059

LUANA TAÍS DE FARIA – R.A. 001200900043

PARÂMETROS FUNCIONAIS E ARTROCINEMÁTICOS

EM INDIVÍDUOS COM SÍNDROME DO IMPACTO

Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.

Orientador: Prof. Ms. Cláudio Fusaro

Bragança Paulista

2012

FARIA, Luana Taís & PEREIRA, Ana Carolina. Parâmetros funcionais e artrocinemáticos

em indivíduos com Síndrome do Impacto. Monografia defendida e aprovada em 10 de

dezembro de 2012 na Universidade São Francisco pela banca examinadora constituída pelos professores:

Banca Examinadora:

Profº. Ms. Cláudio Fusaro (Orientador) Universidade São Francisco

Profª Dra. Rosimeire Simprini Padula (Examinadora) Universidade São Francisco

Profª. Ms. Nathália Aiello Montoro (Examinadora) Universidade São Francisco

A Deus, nossos pais, amigos, professores, ao orientador Cláudio Fusaro e aos pacientes que fizeram parte da nossa formação acadêmica.

AGRADECIMENTOS

A DEUS por mais uma etapa de estudos vencida, por me dar a oportunidade nestes quatro anos (iniciais) a me dedicar à Fisioterapia, profissão que amo e admiro, e poder fazer o bem a todos que precisam.

Aos meus pais, Valdir Alves Pereira e Ana Aparecida de Moraes Pereira, por me apoiarem e incentivarem em todos os momentos, pelo exemplo de amor, educação e perseverança, sem vocês nada disso seria possível.

Ao meu namorado Kleber Leilsson dos Santos por estar presente e torcendo por minha vitória e pelo auxílio em muitos momentos com a formatação deste trabalho.

Ao professor Cláudio Fusaro, pelo privilégio na orientação deste trabalho, pela dedicação profissional nos transmitindo seu valioso conhecimento em meio à correria que o dia-a-dia lhe impunha.

À professora Rosimeire Simprini Padula pela orientação metodológica e pela atenção dedicada, correções e incentivos.

À professora Nathália Aiello Montoro por aceitar nosso convite em participar da banca examinadora.

Aos mestres, obrigada por contribuírem com minha formação, pelo compromisso, profissionalismo, competência e dedicação que desenvolveram suas atividades.

A todos os profissionais, médicos e fisioterapeutas, que nos auxiliaram encaminhando seus pacientes para serem voluntários desta pesquisa, e principalmente agradeço aos pacientes que colaboraram voluntariamente, vocês foram essenciais para nossa formação acadêmica.

Aos amigos inseparáveis que adquiri durante o curso. Em especial ao meu grupo de estágio: Alessandra, Angélica, Luana, Tainã e Tiago, que dividiram suas realizações e conhecimentos, experiências e dúvidas durante aulas teóricas, práticas e o estágio.

Por fim, agradeço em especial à Luana, parceira na idealização deste trabalho, pela amizade firmada durante esses anos e pelo apoio em todos os momentos. Obrigada por tudo!

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, pelo seu amor infinito, pelo dom que me deste de poder cuidar de outras pessoas, através de minha profissão que eu tanto amo. Sem fé nunca poderia ter chegado onde cheguei e sei que não iria ter forças para continuar minha caminhada.

Ao meu pai Lazaro, por todo esforço e dedicação que teve para tornar realidade o seu sonho de ver sua filha formada, a mãe Isaura, heroína que me apoiou em todas as horas difíceis de desânimo e cansaço. Aos meus pais agradeço pelo amor incondicional, toda dedicação, carinho, incentivo e orações em meu favor, vocês são meus maiores exemplos de vida.

Ao meu irmão Junior, em quem tenho orgulho de me espelhar, pelo companheirismo, conselhos, favores e pelo carinho que você tem por mim, sei que você não é somente um irmão, mais sim, um amigo e companheiro que eu posso contar em todas as horas. A minha cunhada Cristina pela palavra amiga e sábia, sempre quando eu precisei.

A todos os meus familiares, avós, tios e primos, pela contribuição maravilhosa. Sou grata a Deus por ter esta família abençoada.

Ao meu namorado Welington, pela compreensão, preocupação, companheirismo e amor que me dedicou especialmente nestes últimos quatro anos, eu te amo.

Ao meu professor e amigo Cláudio Fusaro, que se dedicou na orientação deste trabalho, obrigada por ter me apontado com seriedade, paciência e crítica o caminho para me tornar uma profissional melhor.

À professora Rosimeire Simprini Padula pela orientação metodológica e pela dedicação na formulação deste trabalho.

À professora Nathália Aiello Montoro por aceitar nosso convite em participar da banca examinadora.

Não poderia deixar de agradecer aos demais mestres, pelo privilégio de terem compartilhado seus conhecimentos e experiência. Obrigada pela paciência, companheirismo e pela contribuição na minha futura vida profissional.

A todos os profissionais que colaboraram na elaboração deste trabalho, em especial as fisioterapeutas Giovanna e Juliana pelo apoio e amizade. Aos voluntários desta pesquisa, que foram parte fundamental para a concretização de mais esta vitória.

Aos meus amigos de classe, em especial Tainã, Tiago, Alessandra e Ana Carolina, a quem eu aprendi a amar. Obrigada por todos os momentos que passamos juntos, pela paciência, sorrisos, abraços, pela mão que sempre se estendia quando eu precisava. Esta caminhada não seria a mesma sem vocês.

Em especial agradeço a Ana Carolina, amiga que eu tive ao lado durante a realização deste trabalho.

Obrigada a todos que, mesmo não citados aqui, contribuíram para a conclusão desta etapa importante da minha vida!

“É costume oriental fazer recair sobre os pais todo mérito, toda glória que um homem conquiste na vida. Esta maneira de ver pode ser criticada ou desaprovada, porém, no meu caso, ela seria muito justa, pois tudo devo a meu pai.”

FARIA, Luana Taís & PEREIRA, Ana Carolina. Parâmetros funcionais e artrocinemáticos

em indivíduos com Síndrome do Impacto, 2012. Trabalho de conclusão de curso

(Graduação em Fisioterapia) – Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área da Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista.

RESUMO

Introdução: As disfunções na articulação glenoumeral são comumente encontradas

na prática clínica, dentre elas, a síndrome do impacto destaca-se como uma das mais presentes entre os indivíduos, podendo afetar a funcionalidade e influenciar a qualidade de vida. Para determinação de um diagnóstico preciso e um tratamento adequado é necessária uma avaliação minuciosa. Objetivo: Analisar os parâmetros artrocinemáticos e biomecânicos da articulação escápulo-umeral e glenoumeral em pacientes com síndrome do impacto. Método: A amostra foi composta por 25 voluntários, sendo 76% (n=19) do sexo feminino e 24% (n=6) do sexo masculino, com média de idade de 47,32 ± 11,97 anos, com diagnóstico de síndrome do impacto confirmado por meio de positividade do teste de Hawkins-Kennedy. Foram mensuradas a amplitude de movimento (ADM) por meio de goniometria e força muscular por meio de teste manual segundo a escala de Oxford de todos os movimentos dos ombros, verificada presença de arco doloroso durante abdução de ombro, aplicado testes especiais de Neer, Jobe, Subescapular de Gerber e Speed, verificadas alterações do ritmo escápulo-umeral, avaliada postura escapular por meio de biofotogrametria e aplicado questionário SPADI. Resultados: Houve redução estatisticamente significativa da ADM e força muscular dos ombros acometidos; presença de arco doloroso entre 70° a 120° e alterações do ritmo escápulo-umeral, grande incidência de positividade em todos os teste aplicados e não houve uma predominância de algum padrão postural adotado no lado acometido. Em relação ao SPADI, foram verificados altos índices de incapacidade e principalmente dor nos indivíduos da amostra. Conclusão: Indivíduos com síndrome do impacto apresentam alterações funcionais e artrocinemáticas do complexo articular do ombro e que estas repercutem negativamente nas atividades de vida diária.

Palavras-chave: Síndrome do Impacto, Avaliação Fisioterapêutica, ADM, Força muscular,

ABSTRACT

Introduction: Glenohumeral joint disfunctions are commonly found in clinical

practice. The Syndrome of the Impact can be highlighted as one of the most frequent one among individuals and can affect the functioning of the shoulder joint and of the superior member, influencing in the individual’s quality of life. In order to have an accurate diagnosis and na appropriate treatment, a meticulous evaluation is necessary. Objective: Analyse the joint kinematics and biomechanical parameters of the scapulohumeral and glenohumeral joint in patients with the Syndrome of the Impact. Twenty-five volunteers took part of this study, being 76% (n=19) female and 24% (n=6) male, with average age of 47,32 ± 11,97 years and Syndrome of the Impact confirmed diagnosis based on a positive Hawkins-Kennedy test. The range of movement (ADM) was measured through goniometry and muscle strength in a mannual test acording to the Oxford scale for all of the shoulder movements. The presence of painful ARCH during shoulder abduction was verified. Special tests of Neer, Jobe, Subescapular of Gerber and Speed were taken. Rythm alterations in the scapulohumeral were verified. The scapular posture was evaluated through a biophotogrammetry. The SPADI questionnaire was taken. Results: Showed that there was statistically significant reduction of the ADM and of the muscle strength of the affected shoulder. There were also presence of: painful arc between 70 and 120; alterations of the scapulohumeral rythm; high incidence of positivity in all of the taken tests. There was no predominance of any postural pattern adopted in the affected side. In relation to SPADI, high levels of incapacity and mainly pain were verified in the individuals of the sample.

Conclusion: The individuals with the Syndrome of the Impact have functional and joint

kinematics alterations of the shoulder joint complex and these alterations have an important negative influence in daily-life activities.

Key words: Syndrome of the Impact, Physiotherapeutic Evaluation, ADM, Muscle strength,

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 – Marcações de referência do protocolo SAPO em vista posterior ... 25 FIGURA 2 – Posicionamento para coleta de imagens ... 25 FIGURA 3 – Marcação e medição da presença de abdução ou adução escapular ... 27 FIGURA 4 – Marcação e medição da presença de rotação para cima ou para baixo das

escápulas ... 27

FIGURA 5 – Marcação e medição da inclinação do ombro ... 28 FIGURA 6 – Marcação e medição da inclinação da cabeça ... 28 GRÁFICO 1 – Testes especiais aplicados na articulação glenoumeral em indivíduos com

síndrome do impacto ... 31

GRÁFICO 2 – Distribuição dos domínios de incapacidade, dor e a pontuação final dos

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Valores da ADM dos ombros acometidos e não acometidos pela Síndrome do

Impacto ... 29

TABELA 2 – Valores da força muscular dos ombros acometidos e não acometidos pela

Síndrome do Impacto ... 30

SUMÁRIO

3.2.1 Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido para o português ... 21

3.2.2 Software para Avaliação Postural (SAPO) ... 21

3.3 Procedimentos ... 21

3.3.1 Amplitude de movimento (ADM) ... 22

3.3.2 Força muscular ... 23

3.3.3 Testes especiais ... 23

3.3.4 Biofotogrametria ... 24

3.3.5 Ritmo escapulo umeral ... 26

3.4 Análise de dados ... 26

3.4.1 Analise da biofotogrametria pelo software SAPO ... 26

4 RESULTADOS ... 29 5 DISCUSSÃO... 33 6 CONCLUSÃO ... 42 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 43 REFERÊNCIAS ... 44 ANEXOS ... 49

ANEXO A – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) ... 50

ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ... 51

ANEXO C – Ficha de avaliação ... 53

ANEXO D – Escala de funcionalidade e dor (SPADI-Brasil) ... 56

ANEXO E – Manual de orientações ... 57

1 INTRODUÇÃO

O complexo do ombro é composto por 20 músculos, 3 articulações ósseas e 3 articulações funcionais que permitem diversos movimentos, porém a articulação glenoumeral é pouco estável (SOUZA et al., 2007). A mobilidade dessa articulação e sua instabilidade são resultado da fossa glenóide ser rasa, a cabeça umeral ser grande e redonda e existir frouxidão capsular, o que predispõe a lesões (CUNHA et al.,1992; DALBOSCO, 2004).

Com prevalência de cerca 20% a 33% da população e considerada umas das comumente causas de dor músculo esquelética, as disfunções do ombro permanecem atrás apenas das dores na região cervical e lombar, sendo considerada uma importante precursora de morbidades e incapacidades (LOPES et al., 2006; MARTINS et al., 2010; SOUZA et al., 2007). Dentre as afecções que acometem essa estrutura podemos citar algumas como a capsulite adesiva, osteoartrite glenoumeral e acromioclavicular e a síndrome do impacto, tendo esta última se destacado como uma das principais causas de disfunção e dor, representando 44% a 65% dos episódios de dor no ombro (CASTRO, 2009; PHADKE et al., 2009; POLITTI et al., 2006).

A síndrome do impacto foi descrita pela primeira vez por Neer em 1972, é decorrente do impacto e compressão no arco coracoacromial das estruturas presentes no espaço subacromial, sendo elas a bursa subacromial, tendões dos músculos do manguito rotador (supraespinhal, infraespinhal, redondo menor, subescapular), especialmente o tendão do músculo supraespinhal e tendão da cabeça longa do bíceps. O impacto ocorre devido ao excesso de movimento de abdução e flexão de ombro, principalmente acima de 90°, gerando redução progressiva do espaço subacromial, microtraumas que com o tempo acarretam em aumento da espessura e fibrose da bursa subacromial e tendinite, fibroses ou em casos extremos, onde o mecanismo de lesão não é revertido, a ruptura do manguito rotador (DALBOSCO, 2004; METZKER, 2010; SOUZA et al.,2007).

A síndrome do impacto ocorre principalmente em indivíduos entre 40 a 50 anos de idade, que executam tarefas como lustrar, moer, lixar ou atividades que incluem carga excessiva imposta sobre os membros superiores, vibrações e abdução associada à flexão dos braços por tempo prolongado (METZKER, 2010; SOUZA et al., 2007). Contudo, indivíduos jovens, com idade inferior a 20 anos, principalmente os que praticam algumas modalidades esportivas como natação, beisebol, voleibol, arremesso de peso e dardos e tênis também podem ser acometidos, assim como a população acima de 65 anos de idade,

agravados pelas repercussões biológicas do envelhecimento no complexo articular do ombro (POLITTI et al., 2006).

Segundo o Instituto Nacional de Seguro Social do Brasil as desordens músculo esqueléticas, decorrentes do trabalho, representam mais de 80% dos diagnósticos que implicam em aposentadoria por invalidez ou concessão de auxílio-acidente. Dentre essas desordens, inclui-se a síndrome do impacto, apresentando grande conflito socioeconômico (CAMARGO et al., 2007). Sabe-se que os fatores biomecânicos como a repetitividade dos movimentos e as posturas inadequadas adotadas no trabalho, assim como a intensificação da carga física e a jornada cumprida pelo profissional tem relação com a presença da sintomatologia desta patologia (BELLAVER & VILAGRA, 2011).

A etiologia da síndrome do impacto é multifatorial, não existindo apenas um fator isolado que a provoque, sendo necessária uma investigação mais minuciosa dos fatores que geraram essa patologia, através de uma boa avaliação. Ela pode ser dividida em causas intrínsecas e extrínsecas, onde são incluídos os fatores primários e secundários (DALBOSCO, 2004; GIORDANO et al., 2000).

As causas intrínsecas são relacionadas com processos degenerativos e inflamatórios dos músculos que compõe o manguito rotador, devido à constante agressão exercida pelo impacto dos tendões. A diminuição da função exercida pela musculatura é outra causa, já que acarreta na superiorização do úmero (DALBOSCO, 2004). Segundo Politti et al. (2006) e Metzker (2010), pacientes que apresentam síndrome do impacto tem considerável redução da força muscular, que por sua vez, podem ser relacionadas com a diminuição do suprimento sanguíneo.

Nas causas extrínsecas, o impacto mecânico por repetição nos tendões do manguito rotador decorre de uma estrutura externa, sendo que o impacto primário é resultante das variações na forma e alterações da superfície do acrômio e cabeça umeral, como acrômio plano e com escassa inclinação, cabeça umeral posicionada mais superiormente ou presença de esporões na articulação acrômio clavicular. Por sua vez, o acrômio pode ser de três tipos, de acordo com sua forma: reto, curvo ou ganchoso. O acrômio ganchoso é o que trás maior impacto às estruturas (LIMA et al., 2007; METZKER, 2010; SOUZA et al., 2007). Dentro das causas extrínsecas temos ainda as secundárias, que são decorrentes de uma diminuição relativa do espaço subacromial por outro distúrbio ou patologia, como nos casos das instabilidades glenoumeral e escapulotorácica (DALBOSCO, 2004).

Estruturas estáticas e dinâmicas são necessárias para que haja uma estabilização do ombro. Os estabilizadores estáticos são os ligamentos glenoumeral superior, médio e inferior, acromioclavicular, coracoumeral; a superfície articular; a cápsula articular; o lábio da glenóide; a força de adesão/coesão e a pressão negativa. Já os estabilizadores dinâmicos

são os músculos do manguito rotador, deltóide, peitoral maior, coracobraquial, bíceps braquial, grande dorsal e redondo maior (DALBOSCO, 2004).

É necessário que seja realizada uma boa anamnese e um bom exame físico antes de qualquer intervenção para a síndrome do impacto para que se possa determinar um diagnóstico disfuncional preciso (TOLEDO et al., 2009). O diagnóstico dessa síndrome deve ser fundamentado na anamnese, exame físico e exames de imagem. Uma pesquisa minuciosa sobre a patologia deve incluir tempo dos sintomas, assim como estes se apresentam, deve-se questionar ainda histórico de trauma, tipo de prática esportiva e/ou ocupação de trabalho, a dominância, sexo, idade e tratamentos prévios (ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004; CASTRO, 2009).

No exame físico é incluída a inspeção, onde são pesquisadas assimetrias da cintura escapular, atrofias das fossas infraespinhal e supraespinhal, deformidades da coluna cervicotorácica, cicatrizes e deformidades, seguidas pela palpação das estruturas ósseas e tecidos moles (ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004; METZER, 2010).

A mensuração da amplitude de movimento (ADM) e da força dos músculos que agem no complexo articular do ombro são essenciais. A presença de arco doloroso entre 70º a 120º graus de abdução vertical indica irritação do manguito rotador, assim como alguns testes ortopédicos que também tem a função de detectar a presença de síndrome do impacto por meio de irritação do manguito rotador ou de algum componente específico como a bursa subacromial ou tendão do músculo bíceps braquial que também compõe as estruturas presentes no espaço subacromial (ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004).

Os exames complementares podem ser utilizados para confirmação dos achados obtidos pelo exame físico (CASTRO, 2009). El-Kouba et al. (2010) afirmam que a radiografia é um exame específico e muito utilizado e que a ressonância magnética e ultrassonografia são métodos confiáveis e com alta acurácia para o diagnóstico de comprometimentos do manguito rotador.

As ADMs normais da articulação do ombro são, aproximadamente, 180° de flexão e abdução vertical, 90° de rotação interna e externa e 45° de extensão e da adução horizontal. Na síndrome do impacto essas amplitudes podem estar diminuídas por diversas causas, como por exemplo, encurtamentos musculares, retrações e aderências dos tecidos articulares e periarticulares (DUTTON, 2010; MARQUES, 2003).

Um dos métodos mais utilizados para a mensuração da ADM que um indivíduo apresenta é a goniometria, sua utilização tem sido pesquisada por vários trabalhos que têm comprovado a sua grande reprodutibilidade e confiabilidade(ANDRADE et al., 2003).

A ADM que uma articulação apresenta reflete a sua integridade. Alterações da morfologia da cápsula, tendões, ligamentos ou músculos que cruzam uma articulação ocasionam sua redução (SANTOS et al., 2011). Durante a avaliação, o indivíduo com

síndrome do impacto pode referir dor ao realizar certos movimentos de ombro. A presença de arco doloroso durante a abdução do braço em 70° a 120° pode estar relacionado ao acometimento do músculo supraespinhal (DALBOSCO, 2004).

A presença de dor durante a realização de movimentos de rotação interna e externa do braço pode significar comprometimento do músculo subescapular e dos músculos infraespinhal e redondo menor, respectivamente. Geralmente, essas dores têm como etiologia a tendinite, ruptura parcial ou total dos tendões desses músculos citados e bursite subacromial subdeltóidea (LIMA et al., 2007).

O conhecimento do nível de força muscular também é importante, tanto para avaliar a capacidade funcional ocupacional, como para prescrição adequada de exercícios. A síndrome do impacto, assim como outros acometimentos de ombro, pode ser causada ou ter como consequência a redução da força muscular (CORTEZ et al., 2011; POLITTI et al., 2006).

Importantes funções biomecânicas são realizadas pelos músculos que compõe o manguito rotador e o músculo deltoide, decorrentes das forças vetoriais contrárias desempenhadas por eles durante a elevação do braço. Durante a flexão ou abdução do braço, o músculo deltoide promove uma força no sentido superior que eleva a cabeça do úmero, em contrapartida, os músculos do manguito rotador realizam uma força oposta que acarreta na centralização da cabeça umeral, deslizando-a inferiormente, dessa forma impedindo o impacto da cabeça do úmero contra o arco coracoacromial ou sobre o próprio manguito rotador (METZER, 2010).

Sendo assim, alterações anátomo-patológicas que promovam alteração da biomecânica normal do complexo articular do ombro, onde o músculo deltoide prevaleça sobre o manguito rotador, poderá acarretar em microlesões traumáticas de origem inflamatória e/ou degenerativas (METZER, 2010).

A escápula gera a base estável para a articulação glenoumeral executar seus movimentos e, portanto, merece atenção durante a avaliação de ombro. A escápula pode apresentar várias alterações posturais, tais como, escápula alada, mais baixas, rotacionada, dinâmica, estática, inclinada, sendo sua avaliação complexa e de difícil mensuração (DUTTON, 2010).

Um recurso eficaz para verificar alterações posturais é a biofotogrametria, que é um método não invasivo que aplica medições em fotogramas de registro de movimentos corporais. Apresenta duas vantagens na efetividade de sua aplicação clínica: baixo custo do sistema de fotointerpretação de imagens e a precisão e reprodutibilidade dos resultados (BARAÚNA et al., 2004). Atualmente, se utiliza o protocolo SAPO de marcações e medidas para correlacionar as alterações da postura normal e poder realizar a devida análise das fotografias que é executada de forma consistente através de softwares de análise, sendo o

software para avaliação postural (SAPO) o mais completo para tal avaliação. (http://sapo.incubadora.fapesp.br, 23/02/2010).

Existe uma relação funcional entre as articulações escapulotorácica e glenoumeral chamada ritmo escápulo-umeral, sendo esta relação usada para avaliar a qualidade do movimento do complexo do ombro, tendo a finalidade de preservar as relações comprimento-tensão dos músculos glenoumerais durante o movimento dos membros superiores, pois posiciona corretamente a cavidade glenóide para acoplar a cabeça do úmero impedindo o excesso de movimento entre o acrômio e o úmero (CASTRO & ALDABEC, 2009).

Pode-se observar o ritmo escápulo-umeral através da palpação do ângulo inferior da escápula durante o movimento de abdução vertical do ombro e mensurar os ângulos do movimento através da goniometria, sendo que o movimento consiste em uma variação de 2:1, ou seja, para cada 3 graus de flexão ou abdução de ombro que um indivíduo realiza, 2 graus são da articulação glenoumeral e 1 a rotação da escápula (FORTE et al., 2009).

Os testes especiais são comumente utilizados para tentativa diagnóstica ou confirmação de achados. Existem vários testes que podem ser aplicados na articulação glenoumeral, sendo que cada um tem a finalidade de confirmar ou excluir patologias como instabilidades, lesões labiais e também impacto das estruturas presentes no espaço subacromial sobre o arco coracoacromial(MAGEE, 2005).

Os principais testes utilizados para determinação de possíveis acometimentos no espaço subacromial são os testes de Neer, Hawkins-Kennedy, Jobe, Subescapular de Gerber, Speed, além de outros como teste de Yochum, Yeargason, Patte, onde dor, crepitação, subluxação ou incapacidade funcional são indicativos de positividade para os testes (METZKER, 2010; ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004).

O conceito qualidade de vida (QV) é utilizado em diversas áreas, tais como, economia, sociologia, educação, sociocultural, especialidades da saúde. Giovanni Pires et al. (1998) apud Leal (2012), define “Qualidade de vida significa muitas coisas. Diz respeito a como as pessoas vivem, sentem e compreendem seu quotidiano. Envolve, portanto, saúde, educação, transporte, moradia, trabalho e participação nas decisões que lhes dizem respeito determinam como vive o mundo. Compreende desse modo, situações extremamente variadas, como , anos de escolaridade, atendimento digno em casos de doenças e acidentes, conforto e pontualidade nas condições para se dirigir a diferentes locais, alimentação em quantidade suficiente e qualidade adequada e, até mesmo, posse de aparelhos eletrodomésticos”.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) declara que a saúde não se restringe à ausência de doença, mas engloba a percepção individual de um completo bem-estar físico, mental e social. Nas últimas décadas, o interesse pelo conceito de qualidade de vida na

área da saúde ganhou espaço, principalmente relacionado às políticas e práticas no setor (CAMPOLINA & CICONELLI, 2006).

Antigamente o foco principal da avaliação era somente o exame físico e exames complementares, sem a preocupação em verificar aspectos psicossociais, ambientais e comportamentais. Sabe-se hoje, que questionar o paciente sobre suas condições de saúde e hábitos de vida implicam em melhores escolhas terapêuticas. A avaliação da qualidade de vida, por exemplo, é fundamental para determinar o impacto da doença na vida do indivíduo (MARTINS et al., 2010; LOPES, et al., 2006).

A QV pode servir como um indicador nos julgamentos clínicos de doenças específicas, na avaliação do impacto físico e psicossocial que as enfermidades, disfunções ou incapacidades acarretam nas pessoas acometidas, permitir um melhor conhecimento do paciente e de sua adaptação à condição. Dessa forma, serve como instrumento de grande valia na prática clínica, influenciando condutas e podendo ser utilizado para verificar o resultado do tratamento empregado pelo profissional da saúde (SEIDL & ZANNON, 2004).

Os instrumentos comumente utilizados para mensuração da QV são os questionários, sendo as formas mais comuns de administração a entrevista e a auto-aplicação. Muitos questionários voltados para o ombro e membro superior já foram traduzidos e adaptados para a Língua Portuguesa do Brasil, sendo um desses o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) (LOPES et al., 2006).

Destacado entre os seis questionários de maior qualidade, o SPADI é um ques-tionário de qualidade de vida desenvolvido para avaliar a dor e a incapacidade associadas às disfunções de ombro. Consiste em 13 itens, cinco deles relacionados com o domínio de dor e oito com a função; cada item pontuado em uma Escala de Avaliação Numérica (EN) de 0 a 10 pontos. A pontuação final do questionário, assim como a pontuação obtida separadamente por cada domínio, é convertida em porcentagem para valores que variam de 0 a 100, sendo que a maior pontuação indica uma pior condição da disfunção do ombro (MARTINS et al., 2010).

A avaliação detalhada da articulação do ombro será primordial para a escolha de um tratamento em detrimento de outro. Para que a avaliação seja eficaz devem-se estabelecer quais fatores biomecânicos predispõe um indivíduo às patologias musculoesqueléticas do ombro, analisar a mecânica dos movimentos e determinar quais alterações estão presentes nessa articulação. Sendo assim, o objetivo desse trabalho é avaliar os diferentes aspectos funcionais e biomecânicos do complexo articular do ombro e verificar a existência de correlações entre tais achados, levantando que influências são determinadas na qualidade de vida dos indivíduos com síndrome do impacto.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Analisar os parâmetros artrocinemáticos e biomecânicos da articulação escápulo-umeral e glenoescápulo-umeral em pacientes com síndrome do impacto.

2.2 Objetivos específicos

a) Verificar a ADM da articulação dos ombros e compará-las;

b) Verificar o grau de força muscular no complexo do ombro bilateralmente e compará-las;

c) Constatar a presença de arco doloroso entre 70º a 120º durante o movimento de abdução vertical do ombro;

d) Analisar o rítmo escápulo-umeral;

e) Verificar se há positividade nos testes especiais de ombro;

f) Avaliar o grau de incapacidade e dor em indivíduos com síndrome do impacto; g) Avaliar alterações posturais da escápula, ombro e cabeça em vista posterior;

h) Verificar se existe correlação entre os achados artrocinemáticos e biomecânicos em pacientes com síndrome de impacto.

3 MÉTODO

3.1 Sujeitos

Participaram do estudo 25 voluntários, de ambos os gêneros, com diagnóstico clínico de síndrome do impacto, estabelecido há pelo menos três meses, confirmado por meio de positividade no teste de Hawkins-Kennedy (vide explicações em 3.3.3), com faixa etária de 18 a 60 anos.

Critérios de exclusão:

 Os indivíduos que não conseguiram realizar de forma ativa (dinâmica) a abdução de ombro;

 Sujeitos submetidos a procedimentos operatórios;

 Indivíduos que estavam fazendo uso de medicação anti-inflamatória;

 Indivíduos que não obtiveram positividade em pelo menos dois dos cinco testes citados no item 3.3 de procedimentos.

3.2 Materiais e equipamentos

Foram utilizados os seguintes materiais para o estudo:

 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - (Anexo B);

 Ficha de avaliação (Anexo C);

 Escala de funcionalidade e dor Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido para o português (Anexo D);

 Goniômetro;

 Máquina fotográfica digital Samsung, 7.2 mega pixels;

 Tripé marca Sony, modelo VCT- 50 V;

 Marcadores adesivos;

 Bolas de isopor;

 Fita dupla face;

 Manual de orientações (Anexo E);

 Software de avaliação postural (SAPO);

3.2.1 Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido para o

português

O questionário consiste em 13 itens distribuídos no domínio de dor (cinco itens) e de função (oito itens), sendo cada item pontuado em uma escala numérica de 0 a 10 pontos. Há a opção nunca anteriormente (NA), quando o individuo não realiza o item, que ira modificar a pontuação possível final, pois se exclui essa pergunta. A pontuação final do questionário, bem como a pontuação obtida separadamente por cada domínio, é convertida em percentagem para valores que variam de 0 a 100, com a maior pontuação indicando pior condição de disfunção do ombro.

3.2.2 Software para Avaliação Postural (SAPO)

A avaliação postural foi realizada por meio do Software para Avaliação Postural (SAPO), o qual consiste em avaliação bi-dimensional estática da postura humana. A lógica do programa e seus recursos de interface contemplam a calibração de escala, rotação de imagens para definição vertical, ajuste de zoom, medição de ângulos e distâncias, marcação livre de pontos e marcação de pontos segundo protocolos (http://sapo.incubadora.fapesp.br, 23/02/2010).

3.3 Procedimentos

Após a aprovação do projeto pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade São Francisco sob o protocolo 0499.0.142.000-11 (Anexo A), foi realizada reunião prévia com médicos da especialidade Ortopedia do ambulatório da Universidade São Francisco onde foram explanados os detalhes do projeto. Foi solicitado que encaminhassem pacientes com diagnóstico definido de síndrome do impacto com o intuito de participar do estudo. Também foram verificados na lista de espera e na agenda de pacientes em atendimento na clínica escola de fisioterapia da USF aqueles que tinham diagnóstico de síndrome de impacto, que foram convidados a participar do estudo.

Todos os procedimentos foram explicados aos pacientes encaminhados, bem como os detalhes do projeto onde foram questionados para manifestarem voluntariamente o aceite em participar do estudo.

Após aceitarem participar do estudo, os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Na avaliação foram realizados os seguintes procedimentos:

 Preenchimento de ficha com dados pessoais;

 Aplicação da escala de funcionalidade e dor Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) traduzido para o português, por meio de entrevista realizada por único avaliador;

 Verificação da presença do arco doloroso entre 70º a 120º durante movimento ativo de abdução vertical do ombro;

 Mensuração da ADM de todos os movimentos do ombro (vide explicações em 3.3.1);

 Graduação da força dos músculos atuantes no ombro (vide explicações em 3.3.2);

 Aplicação dos testes especiais: Neer, Jobe, Subescapular de Gerber e Speed (vide explicações em 3.3.3);

 Avaliação de alterações posturais da escápula através da biofotogrametria (vide explicações em 3.3.4);

 Avaliação do ritmo escápulo-umeral (vide explicações em 3.3.5);

 Entrega e explicação de manual com orientações sobre posturas, movimentos e carga que induzem ao agravo da síndrome do impacto.

3.3.1 Amplitude de movimento (ADM)

A ADM dos movimentos de flexão, extensão, abdução vertical, adução horizontal, rotação interna e rotação externa de ombro, foram mensuradas de forma ativa por meio de goniometria, segundo a autora Marques (2003).

Foi solicitado ao voluntário que realizasse o movimento até sua amplitude máxima, sendo que a mensuração foi realizada bilateralmente e por um único avaliador. Durante o procedimento foi orientado e corrigido quaisquer movimentos compensatórios.

3.3.2 Força muscular

Para a graduação da força dos músculos atuantes na execução dos movimentos de flexão, extensão, abdução vertical, adução horizontal, rotação interna e rotação externa de ombro foi utilizado teste manual e classificado segundo a Escala de Oxford (SOUZA, 2001).

Escala de Oxford (VASCONCELOS et al., 2008)

 Grau 0: Nenhuma evidência de contração pela visão ou palpação;

 Grau 1: Ligeira contração, nenhum movimento;

 Grau 2: Movimento através da amplitude completa na posição com gravidade eliminada;

 Grau 3: Movimento através da amplitude completa contra a gravidade;

 Grau 4: Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência moderada;

 Grau 5: Movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência máxima.

A avaliação foi realizada bilateralmente, por um único avaliador. Durante o procedimento foi orientado e corrigido quaisquer movimentos compensatórios.

3.3.3 Testes especiais

a) Teste de Hawkins-Kennedy: Paciente em pé, o examinador flexiona o seu membro superior para frente à 90º de flexão de ombro e cotovelo, em seguida deve-se forçadamente realizar rotação interna do ombro, deste modo gerando atrito das estruturas subacromiais com o arco coracoacromial, o que é confirmado pela presença de dor (MAGEE, 2005).

b) Teste de Neer: O membro superior do paciente deve ser elevado de maneira passiva forçada com o membro rodado medialmente pelo avaliador, provocando dessa maneira o compressão do tubérculo maior contra a borda antero-inferior do acrômio, sendo considerado positivo quando o paciente apresentar dor e expressão de apreensão (MAGEE, 2005).

c) Teste de Jobe: Paciente em pé, com os membros superiores abduzidos a 90º no plano escapular e em rotação medial, o examinador aplica uma força no sentido inferior, que deve ser resistida pelo paciente, a incapacidade de realizar o teste e a presença de dor indicam patologia do músculo supraespinhal (SOUZA, 2001).

d) Teste subescapular de Gerber: Ao paciente é solicitado que coloque a mão atrás das costas, ao nível de L5, e em seguida a afastá-la das costas com uma leve pressão do examinador contra o movimento executado, a incapacidade de execução do teste determina patologia do músculo subescapular (SOUZA, 2001).

e) Teste de Speed: Com o antebraço do paciente completamente estendido, supinado e flexionado a 45º, o examinador deve colocar seus dedos sobre o sulco bicipital e a sua mão oposta sobre o punho do paciente, que deve elevar seu braço à frente, contra a resistência, sendo que a presença de dor espontânea ou durante a palpação do sulco bicipital indica tendinite do músculo bíceps braquial (CIPRIANO, 1999).

3.3.4 Biofotogrametria

Para a realização da biofotogrametria, os participantes da amostragem tiveram os pontos anatômicos segundo o protocolo SAPO de marcações e medidas em vista posterior, definidos previamente com adesivos e bolas de isopor. Para garantir a preservação do sigilo da identificação do voluntário e melhor organização das avaliadoras, cada voluntário foi numerado segundo sua ficha de avaliação e este número estava presente nas imagens fotográficas (Figura 1).

Os participantes então foram posicionados em vista posterior e em posição anatômica, a uma distância de 1,25 metros do equipamento fotográfico. A altura do equipamento foi mantida em 1,0 metro (RODRIGUES & KOCK, 2006). O plano de fundo de tecido azul apresentava marcação do eixo x e eixo y em 1,0 metro para posterior calibração do software SAPO e a numeração referente ao voluntário (Figura 2).

FIGURA 1 – Marcações de referência do protocolo SAPO em vista posterior

Com a captação da imagem, esta pode ser visualizada em sua plenitude onde os pontos de marcação foram analisados pelo software de análise postural SAPO, que emitiu um relatório sobre a situação postural das escápulas do indivíduo analisado.

3.3.5 Rítmo escápulo umeral

O ritmo escápulo-umeral foi avaliado por meio da palpação do ângulo inferior da escápula durante o movimento de abdução vertical da articulação glenoumeral para verificar o início da movimentação da escápula. Para isso foi realizada goniometria, posicionando-se o braço fixo do goniômetro na linha axilar média, eixo em direção ao acrômio e braço móvel mantido a 45°. Durante o movimento de abdução vertical do ombro, o avaliador observou se o início do movimento escapular ocorria antes, depois ou em 45° (SOUZA, 2001).

3.4 Análise de dados

As medidas das variáveis são apresentadas de forma descritiva e os dados referentes a ADM e força muscular foram comparados a partir do teste de Análise de Variância - Wilcoxon. O pacote de análise de dados utilizado foi Excel 2007. Os dados com homogeneidade de variância em relação aos resultados do questionário SPADI foram analisados através da aplicação do teste estatístico teste t não pareado. Para todos os testes o nível de significância foi estabelecido em p<0,05.

3.4.1 Analise da biofotogrametria pelo software SAPO

A análise das alterações posturais da escápula foi verificada segundo os padrões referidos por Ferreira (2005) e Polisseni et al. (2010):

 Presença de abdução ou adução das escápulas verificada através da distância entre bordo medial da escápula e processo espinhoso T7. Para demarcar o bordo medial da escápula utilizou-se uma reta do ponto da intersecção entre a margem medial e a espinha da escápula até o ponto referente ao ângulo inferior da escápula. A distância 1 refere-se a escápula direita e distância 3 refere-se a escápula esquerda (Figura 3).

FIGURA 3 – Marcação e medição da presença de abdução ou adução escapular

 Presença de rotação para cima ou para baixo das escápulas verificada através do ângulo entre T3 e ângulo inferior da escápula e uma linha na vertical. O ângulo 3 refere-se a escápula direita e o ângulo 4 à escápula esquerda (Figura 4).

FIGURA 4 – Marcação e medição da presença de rotação para cima ou para baixo das

 A análise da inclinação do ombro foi verificada através do ângulo entre os dois acrômios (Figura 5) e a horizontal e a análise da inclinação da cabeça através do ângulo entre os dois lóbulos da orelha e a horizontal (Figura 6).

FIGURA 5 – Marcação e medição da inclinação do ombro

4 RESULTADOS

A amostra foi composta por 25 voluntários, 76% (n=19) do sexo feminino e 24% (n=6) do sexo masculino, com média de idade de 47,32 ± 11,97 anos, com diagnóstico de síndrome do impacto confirmado por meio de positividade do teste de Hawkins-Kennedy.

Dos voluntários 44% (n=11) apresentaram disfunção no ombro direito, 24% (n=6) no esquerdo e 32% (n=8) apresentaram disfunção em ambos os ombros, sendo que 3 relataram maior acometimento no ombro esquerdo e 5 no direito; 96% dos voluntários (n=24) apresentaram membro superior direito como dominante. Nos voluntários que apresentavam patologia em ambos os ombros, não foi observada maior tempo de acometimento em relação aos outros indivíduos.

Questionados sobre o tempo que apresentam a patologia, 20% (n=5) relatam ter iniciado os sintomas há menos de sete meses, 20% (n=5) entre sete e 12 meses, 28% (n=7) de 13 a 24 meses e 32% (n=8) há mais de 25 meses.

Dos voluntários 72% (n=18) já realizaram tratamento fisioterapêutico, a média de tempo do tratamento foi de 9,19 ± 14,99 meses, sendo que 61% (n=11) ainda prosseguem com a terapia, 28% (n=7) relataram nunca ter realizado tratamento fisioterapêutico.

Com relação às atividades ocupacionais 44% (n=11) realizam movimentos acima de 90° de flexão/abdução de ombro.

Analisando a ADM nos ombros, há redução da amplitude de todos os movimentos, tanto dos ombros acometidos quanto nos ombros não acometidos, com diferença estatisticamente significativa (p<0,05) para as ADM de flexão, abdução vertical, adução horizontal e rotação externa (tabela 1).

TABELA 1 – Valores da ADM dos ombros acometidos e não acometidos pela Síndrome do

Impacto

ADM (graus) Flexão Extensão Abdução vertical Adução horizontal Rotação interna Rotação externa Acometido (n 33) 124,76 ± 30,66 34,88 ± 8,59 128,94 ± 34,96 27,94 ± 9,58 68,61 ± 17,39 65,91 ± 19,80 Não acometido (n 17) 154,94 ± 16,21 40,41 ± 8,80 157,82 ± 24,72 37,59 ± 7,23 74,71 ± 15,90 78,18 ± 15,99 Valor de p p= 0,006 * p= 0,074 p= 0,007 * p= 0,009 * p= 0,232 p= 0,004 * *teste de Wilcoxon p<0,05.

Com relação à força dos músculos atuantes na articulação glenoumeral, foi observada redução da força muscular (grau 4 ou menos pela escala de Oxford) no ombro

acometido, com diferença estatisticamente significativa (p<0,05) para os movimentos de flexão, abdução vertical, adução horizontal, rotação interna e rotação externa do ombro acometido, comparado com o ombro não acometido (tabela 2).

TABELA 2 – Valores da força muscular dos ombros acometidos e não acometidos pela

Síndrome do Impacto

*teste de Wilcoxon p<0,05.

A presença de arco doloroso entre 70º a 120º foi observada em 76,92% (n=20) dos ombros acometidos da amostra.

O ritmo escápulo-umeral apresentou alteração em 96% (n=24) dos voluntários avaliados, sendo que 44% (n=11) apresentaram inicio da excursão da escápula antes de 45º de abdução vertical de ombro e 52% (n=13) depois de 45º de abdução vertical de ombro.

Força muscular (Escala de

Oxford)

Flexão Extensão Abdução vertical Adução horizontal Rotação interna Rotação externa 5 30,30% (10) 60,61% (20) 15,15% (5) 39,39% (13) 42,42% (14) 42,42% (14) Acometido 4 30,30% (10) 27,27% (9) 27,27% (9) 27,27% (9) 33,33% (11) 18,18% (6) % (n 33) 3 39,39% (13) 12,12% (4) 57,58% (19) 30,30% (10) 21,21% (7) 39,39% (13) 2 0% (0) 0% (0) 0% (0) 3,03% (1) 3,03% (1) 0% (0) 1 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) Não 5 88,24% (15) 76,47% (13) 88,24% (15) 94,12% (16) 88,24% (15) 88,24% (15) acometido 4 5,88%(1) 17,65% (3) 0% (0) 0% (0) 11,76% (2) 5,88% (1) % (n 17) 3 5,88%(1) 5,88%(1) 11,76% (2) 5,88%(1) 0% (0) 5,88%(1) 2 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 1 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) 0% (0) Valor de p p= 0,001* p= 0,130 p= 0,000* p= 0,003* p= 0,002* p= 0,002*

Apresentaram positividade nos testes especiais, realizados apenas no ombro acometido, sendo 76% (n=19) no teste Neer, 72% (n=18) no teste de Jobe, 92% (n=23) no teste Subescapular de Gerber e 72% (n=18) no teste de Speed (Gráfico 1).

GRÁFICO 1 – Testes especiais aplicados na articulação glenoumeral em indivíduos com

síndrome do impacto

O gráfico 2 exibe a distribuição dos domínios de incapacidade, dor e a pontuação final dos dois quesitos avaliados pelo questionário SPADI, sendo que, maior pontuação indica pior condição de disfunção do ombro.

GRÁFICO 2 – Distribuição dos domínios de incapacidade, dor e a pontuação final dos

quesitos avaliados pelo SPADI

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Teste de impacto de Neer Teste de Jobe Teste Subescapular de Gerber Teste de Speed

Negativo Positivo

Em relação às alterações posturais avaliadas por meio da biofotogrametria e analisadas pelo software SAPO, verificamos nesta amostra que 100% (n=25) dos voluntários apresentam rotação para cima de ambas as escápulas, sem prevalência de maior rotação para a escápula direita ou esquerda; 68% (n=17) apresentam inclinação do ombro para a direita e 32% (n=8) inclinação do ombro para a esquerda; 68% (n=17) apresentam inclinação da cabeça para a direita e 32% (n=8) inclinação da cabeça para a esquerda.

Referente às inclinações de cabeça e ombro, não há relação de igualdade entre as inclinações, apresentando diferentes padrões posturais entre os voluntários; há voluntários que não apresentaram inclinação de cabeça e ombro para o mesmo lado.

Também observamos que 100% (n=25) dos voluntários apresentaram abdução da escápula direita e 96% (n=24) abdução da escápula esquerda, sendo que, neste caso, apenas um voluntário apresentou escápula esquerda dentro dos padrões de normalidade para abdução, que segundo Polisseni et al. (2010) é entre 5 e 7,5 cm de distância da coluna vertebral ao bordo medial da escápula.

Na tabela 3 podemos observar a média das alterações dos ângulos e medições de distâncias para análise das alterações posturais avaliadas.

TABELA 3 – Valores das distâncias e ângulos analisadas por meio da biofotogrametria Distância 1 (cm) Distância 3 (cm) Ângulo 0 (graus) Ângulo 1 (graus) Ângulo 3 (graus) Ângulo 4 (graus) Média 11,69 11,80 1,13 0,88 33,41 33,74 Desvio padrão 1,96 1,56 2,91 2,17 4,71 4,36

Distância 1 = distância entre bordo medial da escápula D e processo espinhoso T7; Distância 3 = distância entre bordo medial da escápula E e processo espinhoso T7; Ângulo 0 = ângulo entre os dois lóbulos da orelha e a horizontal; Ângulo 1 = ângulo entre os dois acrômios e a horizontal; Ângulo 3 = ângulo entre T3 e ângulo inferior da escápula D / linha vertical ; Ângulo 4 = ângulo entre T3 e ângulo inferior da escápula E / linha vertical.

Não houve predominância de alguma das alterações posturais avaliadas, exceto entre os voluntários que apresentavam patologia em ambos os ombros, sendo verificado que 87,5% (n=7) apresentavam inclinação do ombro para o lado mais acometido.

5 DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo mostraram que a maioria dos voluntários é do sexo feminino com média de idade de 47,32 anos e que apresentam disfunção no ombro direito há mais de 25 meses, grande parte dos sujeitos já realizou tratamento fisioterapêutico e quase metade executa movimentos acima de 90° de flexão/abdução de ombro em sua atividade ocupacional. Há redução estatisticamente significativa de ADM e força muscular dos ombros acometidos quando comparados com os ombros não acometidos. A presença de arco doloroso entre 70º a 120º e alterações no rítmo escápulo-umeral também estão presentes na maior parte dos ombros com disfunção. A positividade nos testes especiais teve grande incidência nos testes de Jobe, Neer, Subescapular de Gerber e Speed. Os sujeitos do estudo apresentaram altos índices de incapacidade e principalmente de dor pela escala de incapacidade e dor – SPADI e não houve uma predominância de algum padrão postural adotado no lado acometido.

Os resultados deste estudo demonstraram predominância de problemas musculoesqueléticos no sexo feminino e entre as causas que podem ser relacionadas são relevantes: a menor força muscular, a hipermobilidade articular e a maior incidência devido à procura maior das mulheres por tratamento médico quando comparado aos homens.

Vários estudos confirmam a grande prevalência de síndrome do impacto entre as mulheres. Lima, Barbosa e Alfieri (2007) tiveram 100% de sua amostra de pacientes com síndrome do impacto composta por mulheres; Giordano et al. (2000) também observaram resultados semelhantes, tendo em sua amostra o sexo feminino representado por 76,2% dos pacientes com síndrome do impacto da pesquisa.

A idade é um item importante dentro da avaliação, pois auxilia na determinação de alterações que um segmento pode apresentar. Durante a avaliação do complexo articular do ombro, observamos que a informação da idade que o paciente apresenta pode indicar acometimentos específicos, por exemplo, processos inflamatórios dos músculos do manguito rotador que são mais comumente observados em indivíduos jovens, diferente dos processos degenerativos que são mais comuns em indivíduos com idade mais avançada.

Em nossa pesquisa a média de idade dos pacientes avaliados foi de 47 anos. Corroborando com esses dados, Metzker (2010) afirma maior prevalência de síndrome do impacto em indivíduos com idade entre 40 a 50 anos e correlaciona esse dado com atividades do trabalho que incluem carga excessiva, vibrações e elevação por tempo prolongado do membro superior e também com atividades esportivas como tênis, natação e voleibol.

É provável que o maior uso de um determinado segmento possa estar relacionado com maior probabilidade de desenvolvimento de disfunções. Sendo assim, o membro dominante pode apresentar maior probabilidade de evoluir com algum tipo de disfunção. Esta situação é mais evidente em atletas ou trabalhadores devido à sobrecarga imposta ao membro dominante em maior intensidade e com maior predominância de execução de suas atividades.

Assim como em nosso estudo, Ejnisman et al. (2001) observaram que 63% dos indivíduos de sua amostra apresentaram o membro dominante como acometido. Sabe-se que o déficit de força dos músculos nos manguito rotador pode predispor ou agravar a síndrome do impacto. Fonseca, Albuquerque e Bertolini (2010) observaram em seu estudo a condição de maior força de rotadores internos e externos no ombro dominante em indivíduos saudáveis e se considerarmos este pressuposto levantamos a hipótese de que ombros dominantes apresentam melhor condição de estabilidade da articulação glenoumeral com a promoção de depressão adequada da cabeça umeral durante os movimentos de abdução vertical e flexão do ombro, diminuindo a probabilidade deste ombro dominante permitir o surgimento da síndrome do impacto.

Compreendemos que o tempo que um indivíduo apresenta determinada patologia pode ter relação direta com maior comprometimento das estruturas acometidas, isso quando o mecanismo de lesão não é revertido. Um tratamento adequado pode ter relação com a melhora do quadro, assim como um tratamento não eficaz ou a não procura por tratamento pode significar maior agravo do quadro.

Portanto, uma avaliação precisa do tempo de acometimento influencia na determinação da propedêutica a ser adotada, já que devemos sempre considerar a fase em que o paciente se apresenta.

Em nosso estudo a maior parte dos voluntários apresenta disfunção no ombro a mais de dois anos, o que provavelmente relaciona uma maior chance desses indivíduos em evoluir com piora do quadro quando não tratados corretamente.

Castro (2009) e Metzker (2010) afirmam o quanto é importante o conhecimento do tempo que os indivíduos apresentam a patologia e em que fase estão para assim empregar um tratamento adequado.

É escassa a presença de pesquisas que mostrem a relação entre o tempo em que o paciente apresenta a síndrome do impacto e sua relação com o tratamento e também com déficits funcionais, como redução da força muscular e dor que estes indivíduos apresentam. Cabe ressaltar a importância de novos estudos que avaliem pacientes com disfunção no ombro, observando as diferenças entre os grupos com distinto tempo de acometimento.

Neste estudo, ao questionar os voluntários sobre qual atividade ocupacional exerciam, observamos que quase metade da amostra realiza atividades com braços elevados, confirmandoa condição de que os movimentos de flexão e abdução de ombro por tempo prolongando e/ou acima de 90º podem influenciar o desenvolvimento de distúrbios no ombro. Almeida et al. (2008) observaram prevalência de 55% de afastamentos de trabalhadores por acometimentos do músculo supraespinhal, evidenciando um importante problema epidemiológico.

Sabemos que a ADM pode estar diminuída por várias causas em pacientes com síndrome do impacto e que a determinação do fator que leva a essa redução é complexa, porém essencial para o diagnóstico e tratamento adequados. Dentre tais fatores, podemos incluir: o processo inflamatório dos tendões dos músculos do manguito rotador e músculo bíceps braquial, da bursa subacromial, da cápsula articular; alterações na articulação coracoacromial, acrômio clavicular, esternoclavicular e escapulo torácica; comprimento e força reduzida dos músculos responsáveis pelo movimento do complexo articular do ombro e finalmente, dor.

Segundo Dutton (2010), a redução da ADM pode ser ocasionada por alterações nas estruturas periarticulares, incluindo desenvolvimento de aderências e encurtamentos dos ligamentos, músculos ou da cápsula articular. Outras causas incluem problemas não estruturais como a presença de espasmo muscular protetor ou a presença de dor.

Pacientes com síndrome do impacto podem apresentar redução da ADM dos movimentos de flexão e abdução vertical de ombro, já que, segundo Dutton (2010), dor durante a elevação do braço representa tendinopatia do manguito rotador, devido ao impacto das estruturas presentes no espaço subacromial, e tais informações confirmam resultado estatisticamente significativo reduzido da ADM de flexão e abdução do ombro acometido, observado neste estudo.

O complexo articular do ombro tem escassa estabilidade óssea, de tal modo, para impedir a formação de limitações funcionais e estruturais progressivas, a integridade da força muscular se torna essencial (FONSECA, ALBUQUERQUE & BERTOLINI, 2010).

Outro fator que acreditamos ter relação com redução das ADMs é o fato da mesma ter sido avaliada de maneira ativa, o que necessita de contração muscular; como podemos observar a flexão, abdução vertical, adução horizontal e rotação externa apresentaram redução significativa da força muscular e da ADM, diferente da extensão que neste estudo não apresentou redução significativa da ADM e força muscular.

Consideramos que a redução da força muscular pode ser causa ou consequência da síndrome do impacto. Um manguito rotador fraco promove desequilíbrio na biomecânica normal da articulação glenoumeral durante os movimentos de flexão, abdução ou elevação

do braço. Isso leva a uma superiorização da cabeça umeral e posteriormente ao impacto das estruturas presentes no espaço subacromial contra o arco coracoacromial.

Dutton (2010), afirma que quando os músculos do manguito rotador são fracos, o músculo deltóide eleva a parte proximal do úmero na carência de um efeito depressor adequado proveniente desse músculo, acarretando a redução no espaço subacromial e consecutivamente o impacto das estruturas presentes neste espaço sob a região anterior do acrômio.

Em nosso estudo foi observada uma redução da força dos músculos que compõe o manguito rotador. Metzker (2010) e Fonseca, Albuquerque e Bertolini (2010) também afirmam que alterações anatômica ou patológica, como a redução da força muscular, ocasionam microlesões traumáticas de origem degenerativa e/ou inflamatória.

Quando a síndrome do impacto já se encontra instalada, também podemos inferir que pode ocorrer à redução da força muscular como parte de um processo de inibição reflexa decorrente da lesão nos tendões dos músculos do manguito rotador e bíceps braquial, gerando, dessa forma, um ciclo vicioso.

Dentre os músculos que compõe o manguito rotador, o músculo supraespinhal se destaca como principal depressor da cabeça umeral. Em nosso trabalho foi observada maior redução da força do músculo supraespinhal, responsável pela abdução do ombro, comparado com os outros grupos musculares. Kim et al. (2009) também observaram por meio de avaliação da força isocinética do ombro sintomático de indivíduos com algum grau de ruptura dos músculos do manguito rotador, maior redução da força muscular do músculo supraespinhal e infraespinhal.

O músculo bíceps braquial, também atua de forma a favorecer a depressão e compressão da cabeça umeral contra a cavidade glenóide, sendo importante componente na estabilização da articulação glenoumeral (METZKER, 2010). A redução da força muscular do mesmo em decorrência do processo inflamatório ocorre secundariamente a outras patologias do ombro como impacto, instabilidade, bursite e patologia labral (DUTTON, 2010). Sendo assim, deduzimos que se os músculos do manguito rotador encontram-se com déficit de força, uma sobrecarga do músculo bíceps braquial pode ocorrer, o que pode resultar na formação de um processo inflamatório e consecutivamente redução da força muscular do músculo bíceps braquial, o que foi confirmado neste estudo.

Os dados referentes à redução da força dos músculos atuantes na rotação interna e externa de ombro observados nesta pesquisa estão de acordo com os estudos recentes de Marcondes e colaboradores, que em 2011 encontraram redução da força dos músculos responsáveis pela rotação interna, externa e elevação no ombro sintomático, comparado ao ombro não acometido em pacientes com síndrome do impacto, avaliado por meio de dinamômetro isométrico manual.

Fonseca, Albuquerque e Bertolini (2010) também observaram redução da força muscular de rotação interna e externa do ombro acometido quando comparado ao lado não acometido de pacientes com síndrome do impacto. Neste estudo, a avaliação foi realizada a partir da mensuração da força isométrica, com uso de célula de carga.

Os músculos responsáveis pelo movimento de extensão do ombro são: tríceps braquial, deltoide posterior, redondo maior e menor e latíssimo do dorso, uma hipótese para força muscular estar preservada nos músculos responsáveis por esse movimento é o fato da maioria não fazer parte dos músculos acometidos pela síndrome do impacto, exceto o músculo redondo menor.

Outra possibilidade que nós acreditamos ter relação com os resultados encontrados em nosso estudo é que pacientes com acometimento em ombro apresentam dor durante o movimento e/ou esforços executados com o membro superior, consecutivamente procuram preservar o membro acometido, evitando a realização de atividades com o mesmo, o que pode desenvolver redução progressiva da força muscular. É interessante ressaltar que a maioria dos indivíduos avaliados apresentam dor no ombro há mais de 25 meses.

A presença de dor é uma informação relevante dentro da avaliação. Sabemos que quando o terapeuta consegue interpretar de forma eficaz os padrões e características da dor que o paciente apresenta, ele é capaz de descartar e/ou estabelecer as estruturas comprometidas. O complexo articular do ombro é composto por varias articulações e músculos que podem dificultar o processo da determinação de um diagnóstico preciso, além disso, a postura e patologias na coluna cervical também podem influenciar na determinação das estruturas acometidas.

Andrade, Filho e Queiroz (2004) afirmam que a dor é o principal sintoma em pacientes com síndrome do impacto e a mesma se manifesta normalmente na região ântero-lateral do ombro e face lateral do braço. Garzedin et al. (2008) observaram que lesões do manguito rotador ou síndrome do manguito rotador são as causas mais frequentes de dor, verificada em estudo que analisou os dados de 77 prontuários de pacientes portadores de síndrome do ombro doloroso.

Nosso estudo observou presença de arco doloroso entre 70º a 120º em 76,92% dos ombros acometidos avaliados. Lim et al. (2001) afirmam que tendinite do músculo supra espinhal e comprometimento do manguito rotador são sugestivos em pacientes que apresentam dor durante a abdução do ombro de 60º a 120º, corrobando assim com os dados observados em nossa pesquisa. Outros autores também afirmam que a presença de arco doloroso indica bursite subacromial, ruptura, impacto ou irritação do manguito rotador (DUTTON, 2010; ANDRADE, FILHO & QUEIROZ, 2004).

Reconhecemos que a escápula tem relação direta na artrocinemática da articulação glenoumeral e exerce papel importante na função do membro superior. Os movimentos

sincronizados da escápula, mais precisamente da cavidade glenóide e úmero que ocorrem durante a elevação do braço, são denominados como rítmo escápulo-umeral. Este ritmo envolve o movimento sincronizado da articulação glenoumeral e escapulo torácica, em uma razão de 2:1 respectivamente durante a abdução vertical do ombro após 30º a 45º.

O conhecimento do movimento escápulo-umeral de indivíduos com síndrome do impacto é essencial, já que alterações biomecânicas podem influenciar na qualidade da cinética do complexo do ombro e causar e/ou agravar o impacto das estruturas presentes no espaço subacromial sobre o arco coracoacromial.

O estudo de Ludewing e Cook (2000) que analisou a ação da musculatura escápulo torácica e a cinemática glenoumeral e escapulo torácica em indivíduos assintomáticos e pacientes com síndrome do impacto constatou uma diminuição da rotação escapular para cima entre 30º a 60º de abdução de ombro, confirmando os dados observados em nosso trabalho, onde a maioria dos pacientes apresentaram início da excursão da escápula depois de 45º de abdução do ombro.

Varios estudos avaliam a atividade dos músculos escapulares em pacientes com síndrome do impacto e evidenciam alterações na atividade normal desses músculos, como atividade reduzida do músculo serrátil anterior, responsável por rodar a escápula de modo ascendente e do músculo trapézio médio e inferior, responsáveis pela estabilização medial da escápula e maior ativação do músculo trapézio superior, responsável pela elevação e retração da clavícula (LUDEWING & COOK, 2000; PHADKE, CAMARGO & LUDEWING, 2009). Dutton (2010) e Souza et al. (2007) associam a disfunção do músculo serrátil anterior com a síndrome do impacto, afirmando que quando este músculo encontra-se com algum tipo de déficit ocorre alamento escapular e movimento do arco coracoacromial para frente e para baixo, reduzindo o espaço subacromial e consequentemente ocasionando ou agravando o impacto subacromial.

Os autores Andrade, Filho e Queiroz (2004) afirmam que quando há um equilíbrio dos músculos escapulo torácicos, ocorre uma rotação superior da escápula durante a elevação do braço, desse modo evitando o contato anormal do manguito rotador e tubérculo maior com a arco coracoacromial, confirmando a importância do conhecimento da ação desses músculos para a adoção de propedêutica adequada.

Os testes especiais auxiliam na determinação do diagnóstico e atuam de forma a indicar ou descartar o comprometimento de alguma estrutura, como é de conhecimento do profissional fisioterapeuta. O complexo articular do ombro envolve articulações, músculos e bursas que podem ser comprometidas em pacientes com síndrome do impacto, dessa forma os testes especiais são de grande valia na determinação de tratamento adequado.

Entre os testes que podem ser aplicados no ombro, destacam-se os testes de Hawkins-Kennedy, Neer e Jobe que promovem o impacto dos músculos do manguito