Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar as técnicas utilizadas para o controle do ganho de peso na gestação. Foram selecionados estudos randomizados, publicados entre 2001 e 2011, em língua portuguesa e inglesa, nas bases eletrônicas de dados PubMed, MEDLINE, SciELO e Cochrane. As palavras-chave foram: “ganho de peso”, “dieta”, “gestantes”, “gestação”, “comportamento alimentar” ou “nutrição materna” e suas equivalências na língua inglesa. Os filtros foram humanos, mulheres e ensaios clínicos. Foram excluídos estudos em que as gestantes iniciavam a pesquisa com algum tipo de doença (diabetes, câncer, HIV, hipertensão) ou que apresentavam gestação de gemelares. As principais técnicas aplicadas pelos autores foram a prescrição dietética individualizada, orientações alimentares gerais, consultas frequentes com nutricionista ou médico e a prática de atividade física. Entre os onze artigos selecionados, dez (90,9%) estudos associaram duas ou mais técnicas no Grupo Intervenção, sendo que as mais utilizadas foram as consultas frequentes com os profissionais de saúde e o estímulo à prática de atividade física. Seis (54,5%) estudos foram eficazes no controle do ganho de peso com a associação de duas ou mais técnicas. A associação entre diferentes técnicas e o início precoce das intervenções conseguiu controlar adequadamente o ganho de peso na maioria dos estudos.Abstract
The objective of this study was to evaluate the techniques for controlof the weight gain during pregnancy. The randomized trials published between 2001 and 2011, in Portuguese or English languages, in electronic databases PubMed, MEDLINE, SciELO and Cochrane were selected. The keywords were: “weight gain”, “diet”, “pregnant women”, “pregnancy”, “maternal nutrition” or “feeding behavior” and their equivalents for the Portuguese language. The filters were human, women and clinical trials. We excluded all studies in pregnant women who had began the research with some type of illness (diabetes, cancer, HIV, hypertension) or who had gemelar pregnancies. The main techniques applied by the authors were individualized dietary prescription, general dietary guidelines, frequent consultations with a nutritionist or doctor, and physical activity. Among the eleven selected articles, ten (90.0%) studies have linked two or more techniques in the Intervention Group and the most frequently used were consultations with health professionals and encouragement for physical activity. Six (54.5%) studies were effective in controlling weight gain with the combination of two or more techniques. The association between different techniques and early interventions could properly control the weight gain in most of the studies.
Bárbara Miranda Ferreira Costa1 Régis Resende Paulinelli2 Maria Alves Barbosa3
Palavras-chave Cuidado pré-natal Ganho de peso Gestantes Hábitos alimentares Keywords Prenatal care Weight gain Pregnant women Food habits
1 Departamento de Nutrição da Universidade Paulista (Unip) – Goiânia (GO), Brasil.
2 Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG) – Goiânia (GO), Brasil. 3 Faculdade de Enfermagem da UFG – Goiânia (GO), Brasil.
Endereço para correspondência: Bárbara Miranda Ferreira Costa – Rua 90, 1.168 – apto. 304 – Setor Marista – CEP: 74180-015 – Goiânia (GO), Brasil – E-mail: babinut@hotmail.com
Controle do ganho de peso materno na gestação
– revisão sistematizada
Introdução
A obesidade na gestação pode estar associada a inúmeras e graves complicações, como; diabetes mellitus gestacional, macros-somia, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, retenção de peso pós-parto,
aumento no número de cesáreas, entre outras1,2 (D).
As mulheres, antes de engravidar, deveriam procurar ade-quar o peso para evitarem a obesidade, que pode agravar-se
nessa fase3 (D).
O Institute of Medicine (IOM) determinou faixas de ganho de peso de acordo com o índice de massa corpórea (IMC) pré-gestacional. Para as mulheres que iniciam eutróficas o ganho de peso deve ser entre 11,5–16 kg; para as com sobrepeso, entre 7–11,5 kg, e para as obesas, no máximo 7 kg. Essas limitações têm como objetivo uma gestação saudável e um bom resultado
obstétrico e neonatal4 (D). Apesar dessa recomendação, não é
incomum mulheres ganharem mais peso que o recomendado. Nos últimos 10 anos, vários autores têm relatado altas incidências de ganho de peso excessivo na gestação. Nucci et al., mostraram em seu trabalho que 29% das pacientes se encontravam acima das
recomendações5 (B). Stulbach et al., em 2007, observaram que
37% das mulheres estavam acima das recomendações do IOM
ao término da gestação6 (B). Stuebe et al. encontraram 51% de
gestantes ganhando peso excessivo nessa fase7 (B).
Acredita-se que a alimentação equilibrada e a prática de exercícios físicos podem auxiliar no controle do ganho de peso. Infelizmente, a maioria das mulheres quando engravida passa a se alimentar em quantidades maiores, ao mesmo tempo em que as atividades esportivas geralmente são reduzidas, podendo levá-las a um maior ganho de peso. Além da quantidade, a qualidade da dieta parece importante. Costa et al., mostraram em seus estudos com mulheres brasileiras que o consumo excessivo de proteínas na
gestação esteve associado a um ganho ponderal excessivo8 (B).
Vários autores vêm tentando, por meio de estudos rando-mizados, avaliar se o aconselhamento nutricional, a prescrição de dieta individualizada e o estímulo à prática de exercícios físicos durante a gestação são efetivos no controle do ganho ponderal.
O objetivo desta revisão sistematizada foi avaliar a eficácia das técnicas utilizadas durante o pré-natal para o controle do ganho de peso na gestação, em mulheres saudáveis, por meio de estudos randomizados.
Metodologia
As bases de dados MEDLINE, SciELO, PubMed e Co-chrane foram avaliadas entre novembro e dezembro de 2011
para a seleção de estudos randomizados sobre o controle do ganho de peso materno em gestantes saudáveis. Todos os estudos analisados foram classificados como grau de reco-mendação A [classificação proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB) para a classificação dos trabalhos, que está disponível no site http://www.amb.org.br] por se tratarem de estudos randomizados.
O grau de recomendação e a força de evidência científica são, assim, definidos: A: estudos experimentais ou observacio-nais de melhor consistência (meta-análises ou ensaios clínicos randomizados); B: estudos experimentais ou observacionais de menor consistência (outros ensaios não randomizados, estudo observacional, caso-controle); C: relatos ou séries de casos (estudos não controlados); D: opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Como estratégias de busca, foram utilizadas as palavras-chave: “ganho de peso”, “dieta”, “gestantes”, “gestação”, “compor-tamento alimentar” ou “nutrição materna” e suas respcetivas equivalências na língua inglesa (“weight gain”, “diet”, “pregnant
women”, “pregnancy”, “feeding behavior” or “maternal nutrition”).
Foram incluídos trabalhos mais recentes (publicados nos últimos 10 anos) (2001 a 2011), em língua portuguesa e inglesa. Os filtros utilizados foram humanos, mulheres e ensaios clínicos. Foram excluídos todos os estudos nos quais as gestantes iniciavam a pesquisa com algum tipo de doença (diabetes, câncer, HIV, hipertensão) ou que apresentavam gestações gemelares.
Ao todo, foram encontrados 858 artigos. Aplicados os critérios de inclusão e de exclusão, foram selecionados para análise, pelo título e desenho do estudo, 16 artigos. Destes, após a leitura do Abstract e do artigo completo foram incluídos 11 estudos experimentais randomizados que abordavam o aconselhamen-to nutricional e o estímulo à prática de atividade física para a redução do ganho ponderal gestacional.
Resultados
Foram selecionados e incluídos na análise 11 estudos expe-rimentais randomizados. Quatro (36,4%) estudos separaram a amostra entre gestantes com baixo peso, eutróficas e com
excesso de peso9-11 (A), cinco (45,5%) incluíram apenas
ges-tantes com excesso de peso e/ou obesas12-15 (A) e dois (18,2%)
não especificaram o IMC pré-gestacional16-19 (A). Um artigo
utilizou dois Grupos de Intervenção para testar o efeito do índice glicêmico e o teor de gordura da dieta ao invés de
No total, foram analisados 10 artigos com Grupos In-tervenção (n=910 pacientes) e Controle (n=876 pacientes) e um com dois Grupos de Intervenção (n=46 gestantes no total). O desenho dos estudos, a caracterização das amostras, os tipos de intervenção, os resultados e conclusões de cada estudo podem sem vistas na Tabela 1.
Dentre as técnicas aplicadas pelos autores se destacam a prescrição dietética individualizada, orientações alimentares gerais, consultas frequentes com nutricionista ou médico e a prática de atividade física. Dos 11 estudos experimentais analisados, 6 (54,5%) prescreveram dieta individualizada às pacientes, sendo que desses 4 (66,6%) conseguiram controlar o ganho de peso no Grupo Intervenção. As orientações dieté-ticas foram dadas por seis (54,5%) estudos, e na metade deles (50%) essa intervenção foi efetiva. As consultas frequentes com os profissionais de saúde visando o controle do ganho de peso através da revisão da dieta e dos objetivos propostos foi utilizada por nove (81,8%) estudos, e cinco (55,5%) deles tiveram eficácia com a intervenção. Em relação à prática de atividade física, oito (72,7%) estudos incentivaram as gestantes a se exercitarem durante o período gestacional, e metade deles (50%) obtiveram resultados positivos no controle do peso (Tabela 1).
A associação de diferentes técnicas foi bastante utilizada pelos autores. Dez (90,9%) estudos associaram duas ou mais técnicas no Grupo Intervenção, sendo que as mais utilizadas foram as consultas frequentes com os profissionais de saúde e o estímulo à prática de atividade física. seis (54,5%) estudos foram efizazes no controle do ganho de peso com a associação de duas ou mais técnicas.
Discussão
A alimentação saudável e a prática de atividade física na gestação são consideradas muito importantes no controle do ganho ponderal, mas não existe consenso quanto à forma em que essas orientações devem ser feitas para se obter bons
resultados20,21 (D).
Dos estudos analisados que trabalharam apenas com ges-tantes obesas, o de Wolff et al. utilizou como metodologia a prescrição dietética com limitação calórica para as gestantes com distribuição dos macronutrientes da seguinte maneira: carboidratos (CHO) 50–55%, lipídios (LIP) <30% e
prote-ínas (PTN) de 15–20% do total calórico12 (A). Ainda foram
fornecidas 10 horas de consulta com um nutricionista durante todo o período gestacional para o aconselhamento dietético. Thornton et al. também utilizaram a prescrição individual
de dieta às gestantes, porém adotando como distribuição de macronutrientes; CHO 40%, LIP 30% e PTN 30% e ainda, como diferencial, realizaram aconselhamento para a prática
de 30 minutos diários de caminhada14 (A).
Apesar da diferença na distribuição dos macronutrientes, os dois estudos supracitados tiveram resultados positivos, sendo que o Grupo Intervenção ganhou menos peso do que o Grupo Controle. O primeiro estudo trabalhou a distribui-ção de macronutrientes prescrita e recomendada pelo IOM,
20094 (D) (CHO 46–65%, LIP 20–35%, PTN 10–35%), mas
pode-se perceber que, mesmo com o aumento no consumo de proteínas e redução de carboidratos (abaixo da recomendação do IOM) aconselhados pelo segundo estudo, a prescrição de
dieta individualizada foi eficiente12,14 (A). Fica então o
ques-tionamento se o efeito no controle do ganho ponderal não estaria mais relacionado ao consumo calórico total do que à proporção dos macronutrientes.
Guelinckx et al. também utilizaram como distribuição de macronutrientes o recomendado pelo IOM, 2009 (CHO 50–55%, LIP 30–35% e PTN 9–11%) por meio de orien-tações alimentares por panfletos explicativos ou mesmo em consulta com um nutricionista, porém não prescreveram uma
dieta individualizada com a limitação calórica13 (A). Esses
autores não conseguiram evitar o ganho ponderal acima das recomendações do IOM.
Quando analisado, o estudo realizado por Quinlivan et al.
a mesma contradição aparece19 (A). Esses autores realizaram
apenas orientações sobre práticas alimentares saudáveis, com nutricionista, durante cinco minutos em cada consulta de pré-natal e ainda forneceram atendimento psicológico se houvesse necessidade. O efeito foi positivo em relação ao ganho de peso, pois aquelas que receberam as orientações ganharam menos peso do que as que não receberam as orientações alimentares. Seria então importante a abordagem psicológica durante a gestação para o controle do ganho de peso ou o mais impor-tante seria o contato com o nutricionista ou médico em cada consulta, abordando os hábitos alimentares praticados? Os autores acreditam que não há um único fator responsável pelo controle do ganho de peso e sim uma associação de medidas. A prescrição dietética individualizada com o controle no consumo calórico associado a encontros com nutricionista em todas as consultas de pré-natal para a discussão dos objetivos propostos e acompanhamento psicológico, se necessário, seriam suficientes para adequar o ganho ponderal dentro das recomendações do IOM.
Dentre os trabalhos que separam os resultados encontrados em diferentes classes de IMC também há contradições. Polley et al.,
Autores Amostra Tratamento Resultados Ganho de peso Polley et al., 2002 9. País: EU A
n=110 IMC>19,8 kg/m² Idade>18 anos IG<20 semanas Grupo Intervenção:
57
Grupo Controle:
53
Grupo Intervenção: Orientações sobre alimentação e exercícios
.
Grupo Controle: Rotina pré-natal com suplementação de multivitamínicos e ferro
.
A intervenção reduziu o percentual de mulheres eutróficas que exceder
am as recomendações do IOM
(33 x 58%,
p<0,005).
Entre as com sobrepeso a diferença não foi significante (59 x 32%,
p=0,09).
Efeitos positivos
.
A intervenção foi eficaz no controle do ganho de peso somente nas gestantes eutróficas
.
Hui et al., 2006
16.
País:
Canadá
n=45 IG< 6 semanas Idade:
26,2 anos
Sem diabetes
.
Grupo Intervenção: IMC=23,4 (+3,9) kg/m² Grupo Controle: IMC=25,7 (+6,3) kg/m² Grupo Intervenção: Plano alimentar individualizado
.
Estímulo à atividade física. Grupo Controle: Rotina pré-natal com estímulo à atividade física e alimentação saudável. Grupo Intervenção: GP=14,2 (±5,3) kg;
DMG=4%
GP dentro do IOM=21% Grupo Controle: GP=14,2 (±6,3) kg (p=1,00) DMG=10% (p=0,50) GP dentro do IOM=33% (p=0,70)
Sem efeitos
.
Não houve diferença significante entre os grupos em relação ao ganho de peso e o peso ao nascer
. W olff et al., 2008 12. País: Dinamarca
n=50 Obesas não diabéticas;
Idade>18
e <45 anos; IG=15 (+3) semanas Grupo Intervenção:
23
Grupo Controle:
27
Grupo Intervenção: Consultas com nutricionista; LIP<30%;
PTN 15–20%;
CHO 50–55%.
Grupo Controle: Rotina pré-natal. Grupo Intervenção: Redução no consumo calórico de CHO e LIP;
aumento de PTN . GP=6,6 (±5,5) kg Grupo Controle: GP=13,3 (±7,5) kg (p<0,01) Efeitos positivos .
O Grupo Intervenção ganhou menos peso que o Controle
.
Guelinckx et al., 2009
13.
País: Bélgica n=122; Gestantes obesas; Idade=29 (
± 4) anos; IMC PPG=33,6 ( ± 4,2) kg/m²; IG<15 semanas . Grupos Intervenção: 1) F older: 37 2) F older+ nutricionista: 42 Grupo Controle: 43 Grupos Intervenção: 1) F older:
orientações sobre alimentação e
atividade física; 2)Folder + nutricionista:
consultas com
nutricionista;
LIP 30–35%;
CHO 50–55%,
PTN
9–11%. Grupo Controle: Rotina pré-natal. Grupos Intervenção: Menor consumo de energia,
LIP , aumento de PTN , fibr as e vegetais . 1) F older: GP=10,9 (±5,6) kg 2) F older + nutricionista: GP=9,8 (±7,6) kg
Grupo Controle: Maior consumo de LIP e fibr
as e redução de PTN
.
GP=10,6 (±6,9) kg (p=0,749)
Sem efeitos
.
Apesar de ter havido mudanças na dieta,
não houve diferença
em relação ao ganho de peso entre os grupos
. Não houve
aumento na pr
ática de atividade física.
Asbee et al., 2009
17.
País:
EU
A
n=00 IG>6 e <16 semanas Idade=18– 49 anos
.
Grupo Intervenção:
57
Grupo Controle:
43
Grupo Intervenção: Orientações alimentares e atividade física (consulta com nutricionista).
CHO=40%;
PTN=30%;
LIP=30%
Grupo Controle: Rotina pré-natal. Grupo Intervenção: GP=13 (±5,62) kg Grupo Controle: GP=16 (±6,97) kg (p=0,01) Fez mais cesárea (p=0,09)
Efeitos positivos
.
Grupo Intervenção ganhou menos peso que o Controle
.
IMC: índice de massa corporal; IG: idade gestacional; N: númer
o de indivíduos na amostra; LIP: lipídios; CHO: carboidratos; PTN: pr
oteínas; VET
: valor energético total; GP: ganho de peso total; PPG: peso pr
é-gestacional; IOM: Institute of Medicine ; DMG: diabetes Mellitus gestacional. Tabela 1 -
Onze estudos randomizados selecionados que avaliaram difer
entes técnicas no contr
Autores Amostra Tratamento Resultados Ganho de peso Thornton et al., 2009 14. País: EU A
n=232 IG>12 e <28 semanas IMC>30kg/m² Grupo Intervenção:
116
Idade=26,8 anos Grupo Controle:
116
Idade=27,3 anos
Grupo Intervenção: Plano alimentar individual
VET=18–24 kcal/kg;
CHO=40%;
PTN=30%;
LIP=30%.
Grupo Controle: Rotina pré-natal.
Os 2 grupos receber
am
estímulo à atividade física.
Grupo Intervenção: GP=5,0 (±6,
8) kg
Grupo Controle: GP=14,1 (±7,4) kg (p<0,01). Apresentou maior incidência de hipertensão gestacional (p<0,46)
Efeitos positivos
.
Grupo Intervenção ganhou menos peso que o Grupo Controle
. Rhodes et al., 2010 15. País: EU A n=46 IMC PPG>25 e <45 kg/m²; Idade> 5 anos; IG=13–28 semanas
Grupos Intervenção: Baixo índice glicêmico:
25
Baixo teor de gordur
a:
21
Orientações alimentares
, estímulo à atividade
física.
Encontros com nutricionista.
Baixo índice glicêmico CHO=45%;
LIP=35%;
PTN=20%
Baixo teor de gordur
a
CHO=55%,
LIP=25%,
PTN=20%
Baixo índice glicêmico CHO=48,8%,
LIP=30,5%,
PTN=21,9%;
VET=1641
(± 461) kcal GP=6,4 (±4,5) kg Baixo teor de gordur
a CHO=52,3%, LIP=27,9%, PTN=21,2%; VET=1665 (± 266) kcal GP=6,9 (±4,2) kg (p=0,74) Sem efeitos .
Não houve diferença no ganho de peso materno
.
Não houve diferença no peso ao nascer
. Vítolo et al., 2011 10. País: Br asil
n=315 Idade<35 anos Grupo Intervenção: Baixo peso=16 Eutrofia=84 Sobrepeso=56 Grupo Controle: Baixo peso=21 Eutrofia=80 Sobrepeso=58 Grupo Intervenção: Orientações alimentares
,
estímulo ao consumo de frutas
, verdur
as e
legumes
.
Grupo Controle: Rotina pré-natal. Não recebeu orientações
.
Grupo Intervenção: GP semanal: Baixo peso=507,8 (±496,1) kg Eutrofia=460,7 (±135,2) kg Sobrepeso=342,2 (±143,6) kg Grupo Controle: Baixo peso=496,1 kg (±177,0) (p=0,8) Eutrofia=492,2 kg (±222,1) (p=0,2) Sobrepeso=420,2 kg (±185,4) (p=0,01)
Sem efeitos
.
Não houve diferença no ganho de peso
.
O grupo com excesso de peso teve redução na velocidade de ganho de peso
. Jackson et al., 2011 18. País: EU A
n=287 Idade>18 anos IG<26 semanas Grupo Intervenção:
134
Grupo Controle: 153 Grupo Intervenção: Orientações alimentares e incentivo à atividade física. Grupo Controle: Rotina pré-natal. Grupo Intervenção: Aumento de frutas e vegetais;
gr ãos integr ais , peixe , redução de fritur as e gordur as sólidas . GP=15,2 kg Grupo Controle: GP=15,2 kg (p=0,95) Sem efeitos . Mudanças na dieta,
mas não houve diferença em relação ao
ganho de peso . Phelan et al., 2011 11. País: EU A
n=401 IG=10–16 semanas IMC PPG=19,8–40 kg/m² Não fumantes>18 anos
.
Grupo Intervenção:
201
Grupo Controle:
200
Grupo Intervenção: Orientações alimentares e atividade física; encontro com nutricionista;
VET=20 kcal/kg.
Grupo Controle: Rotina pré-natal. Grupo Intervenção: Eutrofia:
GP=15,3 (±4,4) kg
Sobrepeso:
GP=14,7 (±6,9) kg
Grupo Controle: Eutrofia:
GP=16,2 (±4,6) kg (p<0,01) Sobrepeso: GP=15,1 (±7,5) kg (p=0,33) Efeitos positivos , apenas par a as gestantes eutróficas . J á as
com sobrepeso e obesidade não obtiver
am resultados . Quinliv an et al., 2011 19. País: Austr ália
n=124 IMC>25 kg/m² Grupo Intervenção:
63
Idade=28,3 anos Grupo Controle: 61 Idade=29,5 anos Grupo Intervenção: 1°) Manter o pré-natal;
2°) P
esar no início da
consulta; 3°) Intervenção dietética resumida; 4°) Av
aliação
psicológica
Grupo Controle: Rotina pré-natal. Grupo Intervenção: GP=7 kg:
DMG (6%)
Grupo Controle: GP=13,8 kg (p<0,01) DMG (29%) (p=0,04)
Efeitos positivos
.
A intervenção foi eficaz no Controle do ganho de peso das gestantes e na incidência de DMG
.
IMC: índice de massa corporal; IG: idade gestacional; N: númer
o de indivíduos na amostra; LIP: lipídios; CHO: carboidratos; PTN: pr
oteínas; VET
: valor energético total; GP: ganho de peso total; PPG: peso pr
é-gestacional; IOM: Institute of Medicine ; DMG: diabetes Mellitus gestacional. Tabela 1 - Continuação
Asbee et al., Phelan et al. e Vítolo et al. abordaram as gestantes com orientações dietéticas por meio de encontros com nutricio-nista, ligações telefônicas, e-mails e material impresso contendo informações sobre hábitos alimentares saudáveis, enfocando o consumo de frutas e verduras e redução no consumo de gordu-ras9-11,17 (A). Os 3 primeiros estudos citados ainda enfocaram a prática regular de atividade física por, pelo menos, 30 minutos na maioria dos dias da semana, enquanto o estudo de Vítolo et al. não abordou esse aspecto.
Os estudos de Polley et al. e Phelan et al. conseguiram reduzir o ganho de peso total somente em gestantes com IMC
pré-gestacional de eutrofia9,11 (A). O de Asbee et al. conseguiu
controlar o ganho de peso entre o Grupo Intervenção, mas não
deixou claro a diferença entre as categorias de IMC17 (A). Já
o estudo de Vítolo et al. não conseguiu adequar o ganho de peso dentro das recomendações do IOM em nenhuma
catego-ria de IMC10 (A). Essa diferença pode ser devida a 4 fatores.
Em primeiro lugar, os estudos de Phelan et al.11 (A), Asbee
et al.17 (A). e Polley et al.9 (A). incluíram gestantes até 16,
16 e 20 semanas de gestação, respectivamente, enquanto que Vítolo et al. incluíram gestantes até 29 semanas de gestação. Essa diferença pode ter sido decisiva, uma vez que não se aconselha a perda de peso nesse período. Assim, a interven-ção tardia pode ser menos eficiente. Outra diferença deve-se ao fato de que no estudo de Vítolo et al. foram realizados apenas dois encontros com as gestantes, enquanto os demais realizaram vários encontros. Como já havia sido discutido anteriormente, acredita-se que o número de encontros com médicos e nutricionistas a fim de se discutir a alimentação tem importância no controle ponderal na gestação. Em relação à prática de atividade física, o estudo de Vítolo et al. não abordou esse aspecto, que pode ser um fator de auxílio no
controle do ganho de peso10 (A). Em relação às técnicas
uti-lizadas, o de Vítolo et al. foi o único estudo que não associou técnicas, incluindo apenas as orientações dietéticas para uma
alimentação saudável10 (A). Portanto, parece recomendável
a associação de mais de uma técnica para se obter resultados no controle do ganho ponderal na gestação.
Os estudos que não diferenciaram as gestantes pelo esta-do nutricional pré-gestacional não encontraram resultaesta-dos
positivos em relação ao ganho ponderal na gestação16,18 (A).
Em relação à metodologia empregada, cada estudo utilizou uma técnica diferente, o que dificulta a comparação. Jackson et al. aplicaram um programa de computador que orientava as gestantes quanto aos hábitos alimentares saudáveis e à
prática de atividade física18 (A). Hui et al. utilizaram um
plano alimentar individualizado associado a orientações sobre
alimentação saudável e a prática de atividade física16 (A). A
explicação para a ausência de resultados positivos em relação ao ganho ponderal gestacional pode ser devido ao fato de ambos terem incluído gestantes até 26 semanas de gestação. Essa seleção tardia pode ter sido decisiva, uma vez que as gestantes já poderiam ter excedido seu ganho de peso. Jackson et al. relatam que 13% das gestantes já haviam ganhado mais
peso que o recomendado quando entraram no estudo18 (A).
Assim, a intervenção precoce parece importante para o melhor resultado ponderal, uma vez que não são aconselháveis dietas de emagrecimento, mas sim a redução no ritmo de ganho de peso. Hui et al. também ressaltam o pequeno número da
amostra (n=45) para demonstrar tais efeitos16 (A).
O único estudo que testou a qualidade da dieta no controle ponderal na gestação também não encontrou resultados positivos. Rhodes et al. aplicaram uma dieta de baixo índice glicêmico a um grupo de gestantes tendo como distribuição de macronu-trientes: (CHO 45%, LIP 35%, PTN 20% do valor calórico total) e para outro grupo aplicou uma dieta com baixos teores de gorduras com: CHO 55%, LIP 25% e PTN 20% do valor
calórico total15 (A). O valor calórico total e o estímulo à prática
de atividade física foram iguais para ambos os grupos. A dieta foi prescrita na primeira consulta e os pacientes tiveram mais dois encontros de uma hora de duração para aconselhamento. Essas medidas não foram suficientes para o controle do ganho de peso, mostrando que a proporção entre os macronutrientes e a qualidade da dieta empregada não são fatores decisivos no ganho ponderal na gestação. As limitações deste estudo foram o pequeno número da amostra (n=46) e o fato de não terem feito uma avaliação formal da prática de atividade física realizada
pelas gestantes15 (A).
Conclusão
Após a análise de todos os estudos randomizados testan-do diferentes práticas com o objetivo de controlar o ganho ponderal na gestação, acredita-se ser necessária a associação de diferentes técnicas para resultados satisfatórios. Parece também importante começar precocemente o pré-natal e a introdução dessas medidas. Mais estudos envolvendo um maior número de gestantes em diferentes classes de IMC pré-gestacional são necessários para determinar a real im-portância independente do controle do consumo calórico, da distribuição de macronutrientes, da prática de atividade física e do número de encontros necessários com o nutricionista para um adequado aconselhamento e revisão dos objetivos propostos durante o pré-natal.
Leituras suplementares
1. Andreto LM, Souza AI, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE. Fatores associados ao ganho ponderal excessivo em gestantes atendidas em um serviço público de pré-natal na cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Cad Saude Publica. 2006;22(11):2401-9.
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6. Stulbach TE, Benício MHDA, Andreazza R, Kono S. Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de pré-natal de baixo risco. Rev Bras Epidemiol. 2007;10:99-108.
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