UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE
LICENCIATURA EM EDUCAÇÃO FÍSICA
REABILITAÇÃO NEUROMUSCULAR DE LESÕES NO
JOELHO: UMA PRÁTICA DOMICILIAR
DESENVOLVIDA PELO PROFISSIONAL DE
EDUCAÇÃO FÍSICA INTEGRADO AO PROGRAMA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)
SIRLEY LIMA BARRETO
FEIRA DE SANTANA
2004
SIRLEY LIMA BARRETO
REABILITAÇÃO NEUROMUSCULAR DE LESÕES NO
JOELHO: UMA PRÁTICA DOMICILIAR DESENVOLVIDA
PELO PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FÍSICA
INTEGRADO AO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
(PSF)
Monografia
apresentada
ao
curso de Educação Física da
Universidade Estadual de Feira
de Santana, em cumprimento
parcial aos requisitos para a
obtenção do grau de Licenciado
em Educação Física.
Orientador(a): Prof. Dra. Suzi de
Almeida V. Barboni
FEIRA DE SANTANA
2004
Minha dedicação é toda especial à meus pais, que sempre acreditaram em mim, até quando nem eu mesma acreditava; que não pouparam esforços para que pudesse agora estar concluindo mais uma etapa da minha vida.
AGRADECIMENTOS
• À Jeová Deus, que criou essa inigualável máquina que é o ser humano, dotada das mais singulares qualidades;
• À Gil, Sid e Alex, que foram meus companheiros desde o início e me ajudaram SEMPRE que precisei;
• À Emília e Ilma, a quem eu sempre abusava, por morar mais próximo de mim; • À Neto, que entrou nas nossas vidas no meio do curso, mas que conseguiu ser tão
inesquecível quanto os outros;
• Ao professor Torres, que me ajudou a ver que o basquete era realmente tudo de bom, como eu já imaginava;
• À minha orientadora Suzi, que com toda a sua paciência e otimismo, me ajudou a construir essa monografia;
• À quem eu considero meu co-orientador, Marcos Temístocles, que apesar de não tê-lo abusado muito, sempre soube que podia contar com ele;
• Aos meus colegas da Conexão Saúde que muitas vezes deixaram seus afazeres para me substituir no trabalho enquanto corria atrás da monografia;
• Ao meu esposo Fábio, que foi muito paciente e até me ajudou a comprar um computador pensando especialmente na monografia;
• Ao meu professor de basquete e amigo Kal, que sempre me dizia palavras de encorajamento;
• Aos meus colegas de basquete e, em especial, Cascia, Aline e Daiana, com quem eu construí grande parte da minha vida;
• Aos meus irmãos espirituais, com quem sei que poderei contar sempre; • À toda a minha família, que me apoiava com sua união;
• À minhas colegas de república, que foram minha segunda família durante os quatro anos que morei em Feira de Santana;
• A todos os professores;
• A todos os colegas com quem convivi, mesmo que por apenas um semestre; • A todos os funcionários do Parque Esportivo e do Colegiado, que sempre
mostraram ser nossos companheiros nessa caminhada.
RESUMO
O presente estudo mostra a importância do profissional de Educação Física na reabilitação neuromuscular das lesões no joelho, de forma intradomiciliar, não-invasiva, de baixo custo e integrado na equipe multiprofissional do Programa Saúde da Família(PSF). Para tanto foi realizado um levantamento bibliográfico utilizando produções científicas recentes, as quais foram analisadas e confrontadas. Diante dos achados, concluiu-se que o profissional de Educação Física pode, e deve, integrar a equipe PSF, universalizando, dessa forma, o acesso, a atividade física, cujo acesso encontra-se totalmente privatizado em FSA. Com esta inclusão e garantido-se que seja realizada de forma segura sob a supervisão de um profissional capacitado, a qualidade de vida pode ser melhorada, as seqüelas resultantes das lesões podem ser minimizados, tendo seu tratamento barateado pela prática da atividade física. Ressalte-se ainda, a possibilidade de atendimento individualizado, podendo dessa forma haver melhores resultados, pela proximidade professor de Educação Física com o paciente e com os outros profissionais da equipe.
SUMÁRIO
1.Introdução 7 1.1.Problema 11 1.2.Hipóteses 12 1.3.Estado do Tema 13 1.4.Justificativa 16 1.5.Objetivos 17 2.Metodologia 18 3.Desenvolvimento 193.1 Anatomia funcional e estrutural do joelho 19
3.1.1.Anatomia estrutural 19 3.1.2.Anatomia funcional 22
3.2.Principais lesões da articulação do joelho 24
3.2.1.Lesões por predisposição estrutural 24
3.2.2.Lesões por uso excessivo (microtraumáticas) 25
3.2.3.Lesões por trauma direto (macrotraumáticas) 29
3.2.4.Artrites 36
3.2.5.Artroses 37
3.3.Tratamento: reabilitação convencional de lesões no joelho e proposta de terapêutica intradomiciliar 38
3.3.1.Atividades realizadas durante a reabilitação 39
3.3.2.Pratica intradomiciliar dos exercícios terapêuticos 44 3.4.Intervenção do profissional de Educação Física no Programa de Saúde da Família 47
3.5.Terapêutica a ser desenvolvida pelo profissional de Educação Física 49 4.Conclusão 51
5.Anexos 53
1.INTRODUÇÃO
A articulação do joelho foi elaborada ao longo da evolução para dar mobilidade e estabilidade ao corpo humano. Esta articulação alonga e encurta funcionalmente o membro inferior, junto com o quadril e o tornozelo, suporta o peso do corpo quando o indivíduo está em pé e é uma unidade funcional primária para a atividade de andar, subir e sentar.
Como o joelho é a articulação primária entre o quadril e o pé, problemas nessas duas áreas irão interferir na função do joelho na marcha. Ainda devido a sua posição no corpo humano, o joelho é bastante suscetível a lesões traumáticas por ser submetido constantemente a esforços (já que se localiza entre os dois braços de alavanca, o fêmur e a tíbia) e, não ser protegido por tecido adiposo nem por músculo. Esta apresentação tanto no que se refere à posição anatômica, quanto a falta de proteção contribui para a alta incidência de lesões que acometem a articulação. Essas particularidades fazem-se presentes como fatores principais nas patologias que a comprometem, sejam elas de maior ou menor gravidade.
O joelho precisa estar livre de dor e estável para a sustentação do peso do corpo e marcha normal, desempenhando assim suas funções. Lesões traumáticas, agudas ou lesões crônicas, deformidades congênitas e degeneração articular nessa região podem causar dor intensa, instabilidade articular, grave deformidade, limitação de mobilidade ou limitação da amplitude de movimento (que podem ser por instalação de hipotrofia muscular) causando alteração na marcha e afastamento das atividades profissionais e/ou esportivas.
Uma das lesões mais comuns no joelho é o comprometimento de estruturas ligamentares e meniscais, responsáveis pela estabilidade articular estática. Estas lesões podem ser tratadas conservadoramente, através de tratamento clínico e fisioterápico, ou cirurgicamente com posterior terapia.
Os tipos de procedimento médico e fisioterápico aos quais os pacientes eram submetidos há alguns anos, quer por falta de um maior conhecimento científico da complexidade articular, quer por escassez de recursos tecnológicos existentes, deixavam os acometidos sujeitos a seqüelas, resultando em afastamento de suas atividades laborativas, desportivas e/ou recreacionais.
Nos últimos 10 anos vem-se observando um número crescente de pesquisadores preocupados com o desenvolvimento de técnicas que proporcionem maior estabilidade e funcionalidade articular associado ao início precoce do tratamento fisioterápico a fim de minimizar os danos à articulação, bem como no tratamento pós-cirúrgico.
As principais repercussões na artrocinética do joelho foram observadas em pacientes submetidos a intervenção cirúrgica por comprometimento ligamentar, sobretudo na reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). Este fato também pode ser associado ao encaminhamento tardio do indivíduo ao tratamento fisioterápico ou como na maioria das vezes, devido ao desconhecimento dos processos cirúrgicos aos quais foram submetidos não procurando tratamento fisioterápico adequado.
Lalonde (1974 cit. BARBONI, 2002) aponta como determinantes do processo saúde-doença de uma população uma multiplicidade de fatores como: os biológicos ou inalteráveis – herança genética, idade, sexo, etc. – , o estilo de vida ou comportamentos autodeterminados e adquiridos no convívio social – tabagismo, dieta, sedentarismo, etc. – os fatores ambientais ou ambiente físico, social e psíquico - poluição ambiental por agentes químicos radioativos, tipo de inserção na força de trabalho, estresse, entre outros; e o acesso ao serviço de saúde (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 1999 cit. MACEDO, 2004).
As lesões do joelho podem estar relacionadas com alguns fatores, a exemplo das causas genéticas (má formação), doenças e agravos (raquitismo, obesidade) e causas externas (acidentes de trânsito, lesões ocupacionais ou pela prática de esportes e outros). O somatório dos dois últimos indica que o indivíduo tem mais chance de desenvolver doenças do aparelho locomotor quando agravado por outros fatores da modernidade, como o estilo de vida.
Sendo as causas genéticas difíceis de serem controladas pelas tecnologias atuais, um dos desafios para as políticas na área de saúde, e especificamente para o Programa Saúde da Família (PSF), consiste não só na redução dos outros fatores, mas também promover sua reabilitação.
Se os problemas genéticos e alguns acidentes são inevitáveis, inerentes a própria vida urbana, e os meios para eliminá-los ainda não foram conquistados pela ciência, cabe
então a busca de políticas sociais para amparar a população acometida por estes problemas de saúde.
Do ponto de vista ético, a maioria dos acidentes, pela magnitude com que acontecem no Brasil e especificamente em Feira de Santana, poderiam ser evitados pelos meios disponíveis, mas continuam acontecendo em grande número, gerando uma multidão de mutilados e incapazes.
Diversos estudos têm mostrado que mesmo sendo bem conhecidas as doenças do aparelho locomotor, estas persistem tendo como pano de fundo a falta de acesso ou acesso tardio ao serviço de saúde, por diversos motivos.
Dessa forma, a condição para a recuperação da saúde dos indivíduos afetados por lesões no aparelho locomotor, em especial no joelho, na conjuntura social-econômica brasileira, pode estar relacionada a uma intervenção mais eficaz do serviço público de saúde. Neste aspecto, PSF pode se constituir num excelente aliado para a população, garantindo através da inserção do profissional de Educação Física na equipe, a promoção e reabilitação da saúde, contribuindo de forma significativa por meio da prática de atividade física, para a melhoria da qualidade de vida da população.
A atividade física orientada por profissional capacitado é capaz de promover modificações notórias no joelho, aumentando a autonomia dos afetados e influindo também na auto-estima, não só por mecanismos fisiológicos, mas também, pela influência de aspectos subjetivos, produzindo sensação de bem-estar e redução do estresse psíquico, permitindo rápido retorno à rotina ativa.
Objetivando ampliar a discussão sobre a intervenção por parte dos Professores de Educação Física no PSF na cidade de Feira de Santana, este projeto vem demonstrar essa necessidade e propor meios para que esse profissional possa estar inserido na equipe multiprofissional com trabalhos de forma integrada, aproximando-o do médico, melhorando os resultados de sua intervenção quanto à atividade física e qualidade de vida da população.
Neste contexto, a proposta de atividade física orientada e diferenciada no PSF surge como um elemento em oposição ao modelo clássico individual, medicalizado e ao alto custo do tratamento.
Logo, se alguns dos movimentos do joelho podem ser reabilitados e a extensão de algumas lesões podem ser controladas pela atividade física, é eticamente inadmissível que a prevenção – a atividade física orientada e diferenciada – ou a reabilitação – não estejam disponíveis para toda a população e muito menos que o acesso possa variar em função da condição social do indivíduo. Diz-se isso porque as metodologias/tecnologias que podem reabilitar a marcha dos acometidos, não só em Feira de Santana, mas na maioria das regiões, são disponíveis para uns e não para outros, dependendo de sua condição social, uma vez que são amplamente difundidas apenas em espaços privados como hospitais, clínicas de fisioterapias e academias particulares.
Neste particular, ressalte-se o compromisso da Universidade Estadual de Feira de Santana, e em especial do Departamento de Saúde, onde está alocado o Curso de Licenciatura em Educação Física, o qual consiste em produzir, reproduzir e socializar
conhecimentos, formando profissionais com consciência de cidadania que promovam, previnam, tratem e reabilitem em relação à saúde, tendo em vista o atendimento à demanda social e contribuam para a melhoria da qualidade de vida
(www.uefs.br/uefs/saude/cursos.htm). Com isso, definiu-se a opção filosófica do Departamento pela Saúde Coletiva (MORAIS, 2003).
Tendo em vista os dados aqui apresentados, este estudo monográfico justifica-se considerando que o seu desenvolvimento não se limitará a só apresentar dados já existentes na literatura, mas propor formas de intervenção, ratificando que o profissional de Educação Física deve atuar juntamente com outros profissionais também inseridos no Programa de Saúde da Família, na reabilitação da saúde.
1.1. PROBLEMA:
Como o profissional de Educação Física pode contribuir para a reabilitação neuromuscular de lesões no joelho em domicílio integrado ao Programa de Saúde da Família?
1.2. HIPÓTESES
O profissional de Educação Física pode realizar a reabilitação neuromuscular de lesões do joelho, tanto de forma conservadora como no pós-cirúrgico, por meio de exercícios físicos que aumentem a amplitude de movimento do joelho sem que este seja acompanhado de processo doloroso;
A reabilitação neuromuscular de patologias do joelho realizadas em domicílio podem ser feitos por um valor financeiro mais barato para o SUS do que nas clínicas de fisioterapia;
A inserção de um programa de reabilitação e reeducação da articulação do joelho a ser desenvolvido pelo profissional de Educação Física integrado a equipe do PSF contribui para a saúde coletiva;
O currículo do Curso de Licenciatura em Educação Física da UEFS inclui disciplinas que dão base para que o profissional formado possa integrar a equipe PSF e esteja apto para realizar reabilitação neuromuscular .
1.3.ESTADO DO TEMA
Ao contrário do que se imagina, as lesões de joelho são muito comuns e não são provocadas apenas por traumas decorridos de atividade atlética, acidentes e crescimento da população idosa(CAILLIET, 2001),podem ser também congênitas. Além disso, não são apenas os atletas profissionais ou amadores que correm o risco de adquirir uma lesão no joelho, os não-atletas também desenvolvem os mais variados problemas na articulação. Por exemplo, cerca de 30% das crianças com idade a partir de três anos apresentam alguma deformidade de joelho, cuja principal causa é a genética. Ou seja, são hereditários (Moraes).
A medicina, também auxiliada pela engenharia, e a ergonomia tem proporcionado uma melhor compreensão das funções do joelho, cujas lesões podem agora ser
reconstituídas com precisão e os danos resultantes aos tecidos podem ser melhor entendidos(CAILLIET, 2001).
Com o advento da ressonância magnética para o diagnóstico preciso da gravidade da lesão e dos procedimentos e equipamentos cirúrgicos, como a artroscopia (procedimento minimamente invasivo, uma espécie de videocirurgia, que permite visualizar precisamente as lesões nos tendões e articulações, além de tratá-las e prevenir a evolução das mesmas), os índices de cura têm elevado significativamente, girando em torno de 90% dos casos. Contudo, é preciso salientar a importância da fisioterapia no processo de recuperação das lesões de joelho que dependem de intervenção cirúrgica. A fisioterapia é tão fundamental quanto a cirurgia, é indispensável para o sucesso do tratamento. Além do mais,
o tratamento das lesões no joelho varia de acordo com a gravidade das mesmas e pode envolver desde antiinflamatórios, fisioterapia executada em clínicas especializadas e até, em alguns casos, procedimentos cirúrgicos; daí a importância de se realizar o diagnóstico preciso do tipo de lesão e,
posteriormente a aplicação de tratamento adequado(MORAES).
Podem acontecer lesões isoladas ou combinadas e as mais comuns são: a lesão cruzado anterior (LCA – que afeta o ligamento cruzado anterior, responsável pela estabilidade do joelho “anteriormente”, não permitindo o movimento para frente) e a lesão menisco medial (LMM). As mais graves são as combinadas LCA e LCP (lesão cruzado posterior – que afeta o ligamento posterior, responsável pela estabilidade do joelho “posteriormente”, não permitindo o movimento para trás), mais ligamentos colaterais, localizados nas laterais do joelho, responsáveis pela estabilidade lateral e medial da articulação. As chamadas deformidades dos joelhos varo (joelho para fora e perna para dentro), e valgo (joelho para dentro e perna para fora, joelho em “X”) são os problemas mais comuns congênitos e que se manifestam por volta dos três ou quatro anos de idade. O joelho varo pode ser causado também pelo raquitismo – deficiência de vitamina D. É importante chamar a atenção das mães para este tipo de problema, já que hoje existem ferramentas na medicina que possibilitam o tratamento adequado, com excelentes resultados(MORAES).
O diagnóstico das lesões causadas por traumas pode ser clínico com exame de ressonância nuclear magnética e algumas vezes por via artroscópica (quando a cavidade articular é analisada com a ajuda de um aparelho especial chamado artroscópio). As lesões meniscais e de cartilagem (chamadas condrais) evoluem muito bem com a artroscopia, pois
é considerada menos agressiva e invasiva do que as cirurgias convencionais e possibilita a prevenção de lesões tardias graves como artrose precoce, além de permitir recuperação mais rápida(MORAES). Os esportistas estão mais sujeitos a lesões, dependendo da modalidade esportiva. Os surfistas, por exemplo, sofrem mais com meniscos e ligamentos rompidos devido à força aplicada em uma manobra, quando o joelho é forçado a um movimento brusco de rotação. No voleibol, os saltos constantes e a impulsão vertical provocam lesões na articulação do joelho. Os ciclistas reclamam com freqüência de dor nos membros inferiores e isso se deve, geralmente, a lesões provocadas pela inadequação das dimensões da bicicleta ao corpo do atleta. Além destas peculiaridades, as variações anatômicas de quem pedala, a intensidade, a forma de treinamento e a duração dos treinos também são responsáveis pelo problema. Importante destacar também que
O preparo físico e muscular é importantíssimo, tanto para atletas como não atletas. Alongar, caminhar, fazer teste ergométrico periodicamente e manter o peso com uma alimentação balanceada são alguns dos procedimentos que devem fazer parte da rotina de todos. É a melhor forma de manter
uma vida saudável e livre de lesões(MORAES)
Já para os atletas profissionais, a exigência de preparo físico é muito maior e mais freqüente. Mesmo assim, o calendário exaustivo dos campeonatos em grande parte das modalidades favorece o aparecimento das lesões, apesar de todos os cuidados dos técnicos e comissões esportivas.
O aumento da incidência de lesões no joelho tem sido constatado em adolescentes, jovens, homens acima de 45 anos e mulheres, estas últimas porque estão praticando cada vez mais esporte.
1.4.JUSTIFICATIVA
Tendo observado na prática diária o crescente número de pessoas, inclusive em Feira de Santana, que são acometidas por patologias na articulação do joelho, por diversas etiologias, surgiu a idéia de fazer essa pesquisa.
Além do aumento no número de casos, observei pelo levantamento bibliográfico prévio que a terapia pode ser simplificada, não-invasiva e realizada intradomiciliar, melhorando acessibilidade à reabilitação bem como reeducação da articulação do joelho.
Como há demanda populacional local e uma vez que o Programa de Saúde da Família (PSF) já possui diversas equipes em Feira de Santana a proposta desta monografia baseia-se na apresentação e na sistematização de um programa de reabilitação do joelho a ser executado pelo profissional de Educação Física integrado a equipe PSF de forma intradomiciliar, de baixo custo e incorporando pouca tecnologia.
Além disso, se constitui num avanço para o SUS, o atendimento intradomiciliar para pessoas com dificuldade de locomoção, garantindo portanto, o preceito constitucional de igualdade de direitos e acesso ao serviço público de saúde.
1.5.OBJETIVOS
Apresentar as patologias que mais comumente acometem a articulação do joelho, bem como as possibilidades de uma intervenção não-cirúrgica em tais casos;
Identificar as vantagens da realização da reabilitação neuromuscular nas lesões do joelho em domicílios;
Demonstrar que os profissionais de Educação Física integrados a equipe do PSF podem desenvolver um programa de reabilitação neuromuscular, muitas vezes não-invasivo e de boa resolutividade das patologias do joelho;
Reforçar a contribuição positiva de um programa de reabilitação no PSF;
Discutir a reabilitação física como um dos campos de atuação do profissional de Educação Física na equipe multidisciplinar do PSF.
2. METODOLOGIA
Esse estudo será realizado com base em Marconi e Lakatos (1996), sendo considerada uma pesquisa de base bibliográfica cujo desenvolvimento se dará a partir de
material já publicado (fontes secundárias) relacionado à atividade física, que se constitui principalmente de livros e artigos científicos, bem como de matérias localizadas na Internet. Para tanto, serão selecionados livros da Biblioteca da Universidade Estadual de Feira de Santana que trazem alguma abordagem relacionado ao tema da pesquisa e que tiverem uma contribuição significativa a dar ao projeto. O mesmo procedimento será feito com os artigos de periódicos científicos bem como aqueles encontrados por meio de pesquisas na Internet (Portal da CAPES).
Depois de selecionadas as fontes documentais que contribuirão para a construção da monografia, serão feitos os fichamentos para posterior análise e confronto de dados; a partir dos dados obtidos é que se montará um esboço de proposta deste estudo.
Apesar de ser baseada em artigos já elaborados, a pesquisa bibliográfica “não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre o assunto, mas propicia o exame de um tema sob um novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras” (MARCONI & LAKATOS, 1996).
.
3. DESENVOLVIMENTO
A articulação do joelho é uma estrutura bastante complexa e muito vulnerável aos mais diversos tipos de lesões, isso devido ao fato de suas superfícies serem anatomicamente incongruentes, com a presença de meniscos, estruturas ligamentares intrínsecas e alinhamento dos tendões musculares. Devido a essa complexidade é importante entender de anatomia funcional normal do joelho e avaliação do desvio da normalidade para compreender suas patologia.
3.1.1.ANATOMIA ESTRUTURAL
A articulação do joelho é considerada a articulação de maior complexidade do corpo humano, visto ser formada por duas articulações estrutural e funcionalmente diferentes: a articulação tibiofemoral e patelofemoral.
Articulação tibiofemoral: componentes ósseos
A articulação tibiofemoral é constituída pela extremidade distal do fêmur e pela extremidade proximal da tíbia. A extremidade distal do fêmur possui duas superfícies condilares, em forma de cela, convexas e assimétricas, revestidas por cartilagem separados por uma fossa intercondilar; essa fossa é profunda e larga, do tamanho aproximado de um polegar.
A superfície tibial possui duas concavidades, as quais são opostas aos côndilos femorais, mesmo assim, seu encaixe não é perfeito, visto que as superfícies articulares côncavas são mais rasas que as superfícies articulares convexas, além de haver diferenças nas suas curvaturas.
Uma articulação é considerada uma “articulação congruente verdadeira” quando as curvas que participam da articulação se encaixam perfeitamente umas as outras e não há necessidade de lubrificação da sinóvia, ao passo que um grau de incongruência deve mover o lubrificante para cada lado da articulação, como acontece na articulação do joelho, onde o suporte maior é dado pelos ligamentos enquanto os músculos ficam responsáveis pela ação cinética.
A congruência da articulação tibiofemoral só é alcançada pela inserção de meniscos entre os côndilos femorais e o platô tibial. Esses meniscos são formados de fibrocartilagem em formato de cunha cuja função mecânica é promover segurança na distribuição de pressão entre o fêmur e a tíbia. A medida que proporcionam uma articulação mais congruente, ajudam também a lubrificar a articulação (CAILLIET, 2001).
Devido à incongruência da articulação, o joelho possui pouca estabilidade; embora os meniscos melhorem a estabilidade estática, eles não tem efeito no componente cinético; os músculos concedem movimento mas pouco contribuem para sua estabilidade; a cápsula atua essencialmente para conter o liquido sinovial nutriente mas também não contribui muito para a estabilidade. O papel estabilizador é desempenhado principalmente pelos ligamentos, tanto na forma estática como na forma cinética do movimento.
Os ligamentos são um tipo de tecido conjuntivo que se assemelham em estrutura e em função aos tendões, embora a disposição do componente das fibras seja mais irregular que nos tendões. “Devido a sua composição, os tendões podem ser restaurados mais rapidamente e recuperam-se melhor de lesões do que os ligamentos; os tendões costumam ser empregados na substituição cirúrgica de ligamentos lesionados” (CAILLIET, 2001).
Os ligamentos cruzados são considerados mais importantes que os ligamentos laterais para assegurar um funcionamento normal (CAILLIET, 2001). Há dois ligamentos cruzados: o ligamento cruzado anterior (LCA), que é mais freqüentemente envolvido na deficiência, e o ligamento cruzado posterior (LCP).
Esses ligamentos são bastante resistentes, situam-se dentro da articulação e se encontram formando a letra X: O LCA insere-se adiante da eminência intercondilar da tíbia, unindo-se com a extremidade anterior do menisco lateral e dirige-se para trás, onde se fixa na parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur; já o LCP, mais curto,
insere-se na fossa intercondilar posterior da tíbia e dirige-se para a parte anterior da face medial do côndilo medial do fêmur
Vários músculos atuam no sentido de mover e estabilizar o joelho e fazem parte desse grupo: extensor anterior, flexor posterior, adutor medial e abdutor lateral.
O principal grupo extensor é o quadríceps femoral, formado pelo reto femoral e os três vastos (lateral, medial e intermédio). Cruzando a articulação do quadril, o reto femoral exerce forças flexoras.
Articulação patelofemoral
A patela é um osso sesamóide que se acha inserido no tendão do quadríceps.
A parte interna da patela é coberta por cartilagem e desliza sobre a cartilagem da fossa intercondilar femoral, assim como a articulação tibiofemoral, a articulação patelofemoral é incongruente.
O músculo sartório e o tensor da fáscia lata também fazem parte do grupo muscular anterior da coxa.
O músculos da parte posterior da coxa são designados de músculos isquiotibiais e divide-se em grupos medial e lateral. O grupo medial é formado pelos músculos semimembranoso e semitendinoso. O bíceps femoral é o principal músculo lateral do grupo isquiotibial. O músculo poplíteo também é flexor do joelho, mas muito fraco.
Os músculos posteriores da panturrilha são formados pelo gastrocnêmio e pelo sóleo. O primeiro nasce de duas cabeças achatadas e tendinosas descendo para a perna e unindo-se ao músculo sóleo.
“As bursas em geral se localizam em locais de tecido móvel a fim de permitir a ação sem fricção e de diminui o atrito e a inflamação desses tecidos contíguos” (CAILLIET, 2001). Existem, pelo menos, 11 bursas na região da articulação do joelho.
Para compreender as patologias e o tratamento adequado é necessário compreender a anatomia funcional normal do joelho e como avaliar o desvio da normalidade, “A maneira como o joelho funciona estabelece o modo pelo qual a lesão, a deficiência, a identificação e o tratamento são determinados” (CAILLIET, 2001).
Tanto no movimento de flexão como no movimento de extensão existe uma rotação do joelho. durante a flexão a tíbia roda internamente sobre o mesmo eixo e, durante a extensão, roda externamente sobre o mesmo eixo. Esse movimento de rotação é devido a incongruência da articulação, que possui uma diferença no comprimento das superfícies articulares dos côndilos femorais e seus correspondentes côndilos laterais.
Quando há extensão completa do joelho, os ligamentos colaterais medial e lateral ficam tensos, não permitindo rotação da tíbia nem movimento em varo ou valgo.
O ligamento cruzado anterior (LCA) é quem limita a rotação interna e a rotação externa; por isso, a insuficiência do LCA é considerado a causa mais comum de instabilidade no joelho,que leva à osteo-artrite pós – traumática (CAILLIET, 2001)
Lesões de LCA precisam ser tratados não só com substituição e fortalecimento dos ligamentos remanescentes, mas também com treinamento de coordenação muscular, já que o tendão reparado ou substituído encontra-se sem nervos aferentes.
Os meniscos inserem-se essencialmente na tíbia e a articulação consiste nos espaços meniscofemoral e menisco tíbial.
Os principais músculos que agem na articulação do joelho são as quatro cabeças do quadríceps femoral e o grupo posterior de músculos, predominantemente os isquiotibiais.
No movimento de extensão, os últimos 15° são os mais importantes para estabilizar a articulação do joelho, pois o quadríceps necessita de 60° a mais de força. Acreditava-se que o vasto medial era o responsável pelos últimos graus de extensão pois era o mais atrofiado e último a recupera-se após uma lesão de joelho. Hoje sabe-se que ele atua em toda a amplitude de movimento, com mais intensidade nos últimos graus. Essa atrofia é devido a esse músculo ser acentuadamente obliquo e superficial. Considera-se atualmente que o alinhamento horizontal do vasto medial evita que a patela deslize em sentido lateral. (CAILLIET, 2001).
Quando há relato de dores na articulação do joelho costuma haver uma dificuldade maior em contrair o músculo quadríceps, resultando em atrofia.
Esses fatores de inibição e excitação são importantes na prescrição de exercícios: exercícios com peso, por exemplo, podem agravar a dor. Nesse caso, seria interessante realizar exercícios sem suporte do peso, de preferência, começando com isometria, depois com ativos assistidos, ativos, e então, resistidos(CAILLIET, 2001).
O alinhamento da patela dentro da fossa femoral pode resultar em patologias e deficiências.
3.2.PRINCIPAIS LESÕES DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
As principais causas de dor na região anterior do joelho têm sido relacionada às patologias da articulação patelofemoral (CAILLIET, 2001). Algumas das causas mais
comuns de dores na articulação do joelho são: lesão por predisposição estrutural e lesões traumáticas.
3.2.1.LESÕES POR PREDISPOSIÇÃO ESTRUTURAL
Genuvalgo
É a deformidade que se caracteriza pela aparência de joelhos muito juntos( em forma de tesoura ou em forma de X). Consiste em uma angulação medial do joelho e desvio para fora do eixo longitudinal da tíbia e do fêmur.(ARAGÃO, 2002)
Essa deformidade, quando aparece em crianças de 2 a 6 anos, costuma ser corrigido espontaneamente; alguns médicos recomendam o uso de aparelhos.
No genu valgo ocorre também uma frouxidão do ligamento colateral medial do joelho.
Genuvaro
É a deformidade que se caracteriza pelo arqueamento dos membros inferiores. Também conhecida como “pernas de cowboy”, consiste numa angulação externa da articulação do joelho, com o eixo do fêmur e da tíbia desviando-se medialmente.(ARAGÃO, 2002)
3.2.2.LESÕES POR USO EXCESSIVO (MICROTRUMÁTICAS)
É um processo degenerativo ou amolecimento da cartilagem hialina na superfície posterior da patela(TEMÍSTOCLES). Essa cartilagem é muito pouco vascularizada e sua recuperação fica prejudicada.
Pode ser causada não só por impactos repetitivos; outros fatores que predispõem o aparecimento dessa condição incluem: músculos do quadríceps enfraquecidos, observado a hipotrofia do Vasto Medial Oblíquo(VMO); fratura de patela; aumento do ângulo Q; patela luxável; patela protrusa; geno valgum; alterações da fossa troclear; o uso excessivo de salto alto também pode ser um agravante
Os sintomas mais comuns são dor ao levantar e ao agachar, dor quando a patela é comprimida contra o fêmur e estalos durante a flexão e a extensão do joelho.
O tratamento é realizado com a administração de analgésicos, fortalecimento do quadríceps com ênfase no VMO, alongamento de isquiotibiais e banda iliotibial e propriocepção.
Síndrome da dor patelo-femoral
A síndrome da dor patelo-femoral é caracterizada por dores na região medial, lateral, retropatelar ou peripatelar e descrita como uma dor difusa, sutil e latejante, que é agravada com o aumento da força de compressão na articulação, como subir e descer escadas ou agachar-se(SILVA).
A causa não é totalmente conhecida, mas alguns fatores parecem influenciar: sobrecarga constante, anormalidades ósseas, insuficiência do quadríceps, falta de flexibilidade de isquiotibiais, mau alinhamento do membro inferior, entre outros.
É decorrente do uso excessivo do mecanismo patelofemoral como as forças resultantes da aceleração e da desaceleração nas atividades de salto. A patologia está no tendão ósseo do mecanismo patelar, dentro dos ligamentos supra e infrapatelares e na inserção do tubérculo. Na verdade, não é uma tendinite (não há inflamação), pois não há ruptura das fibrilas do tendão.(CAILLIET, 2001)
Ocorre quando há inflamação do tendão infrapatelar que, dependendo do grau, que varia de 1 a 4, pode evoluir de pequena sensação dolorosa até a incapacidade.
No tratamento, o repouso total deve ser evitado, pois retarda o processo de proliferação e remodelação do tendão( SOARES, 2000 cit. TEMÌSTOCLES).
Síndrome do atrito na banda íliotibial
Quando o tensor da fáscia lata desenvolve tensão para auxiliar na estabilização da pelve, isso aumenta o atrito entre o trato iliotibial e o côndilo lateral do fêmur durante a flexão/extensão, podendo resultar em sintomas de dor e aumento da sensibilidade na face lateral do joelho. A irritação associada ao desgaste pode causar inflamação de uma bolsa adjacente à banda iliotibial no epicôndilo femoral lateral.
Os sintomas mais comuns são dor, principalmente durante a corrida(por isso também é conhecida como Joelho de Corredor), aumento da sensibilidade e inflamação local. Geralmente caminhar resolve os sintomas, mas a dor retorna rapidamente quando o atleta volta a correr
O tratamento é realizado com a administração de analgésicos, gelo, DAINE, redução do esforço e alongamento da banda iliotibial(SCHENCK, 2003).
Caracterizada como uma dor na inserção do tendão proximal a patela. Possíveis predisposições para esta condição podem incluir a rigidez do quadríceps e músculos posteriores da coxa.(SCENCK, 2003)
O tratamento realizado para a tendinite do quadríceps é o mesmo para a tendinite patelar; deve-se ter repouso das atividades de alto impacto, realização de exercícios de baixo impacto, alongamento dos músculos posteriores da coxa; se o tratamento conservador não for bem sucedido, faz-se uma IRM para determinar se alguma parte do tendão está modificada
Fraturas patelares por estresse ou por fadiga
Esse tipo de fratura resulta de uma falha existente no equilíbrio ósseo normal por causa de microtrumas repetitivos ou por causa de uso excessivo, combinado ao repouso inadequado.
Geralmente o paciente relata dor na região anterior do joelho que aumenta com a atividade e reduz no repouso.(SCENCK, 2003)
Os exercícios de baixo impacto, como natação e ciclismo, podem ser realizados desde que não causem dor.
Lesões na cartilagem
Além das lesões que ocorrem por uso repetitivo, as lesões ligamentares também contribuem para que ocorram a chamada artrite por desgaste ou osteoartrite, ambas formam pequenas ou grandes fendas nas superfícies do fêmur, tíbia e patela. Há dor, inchaço, crepitação e travamento. Os danos podem ser superficiais, não cicatrizam e não progridem, caso seja na área onde não participa da sustentação do peso; profundas , se estendem para abaixo do osso subcondral, não cicatrizam, progredindo para osteoartrite; osteocondrais ,
que passa pelo osso subcondral podendo cicatrizar por inflamação.(PETERSON e RENSTRÖM, 2002 cit. SANTOS, 2004)
O tratamento é a redução dos exercícios, fortalecimento da musculatura da coxa e antiinflamatórios.Só haverá cirurgia quando houver desbridamento (estimulação da reparação fibroblástica , ou seja, infiltração de células na área defeituosa) de cartilagens soltas e de retalhos cartilaginosos que interferem na função articular.(SANTOS, 2004)
Bursite
Ocorre quando a bursa (saco cheio de fluido lubrificante que reduz o atrito entre dois diferentes tipos de tecido, como tendão e osso) fica inflamada(TEMÍSTOCLES).
A bursite causa dor em torno da lesão, provocando uma dificuldade no movimento; pode também causar edema local e, às vezes, febre.
Há 4 tipos principais de bursite bursite pré-patelar, bursite infrapatelar subcutânea, bursite infrapatelar profunda e a bursite suprapatelar.( SANTOS, 2004)
O alongamento e aquecimento local antes da prática de atividade física pode ajudar na prevenção.(AGENDA SAUDE)
O diagnóstico é feito através de exame físico e história da lesão. O tratamento é baseado em antiinflamatórios.
Osteocondrite dissecante
É uma condição dolorosa do joelho onde há fragmentação da cartilagem articular; este fragmento pode estar parcial ou completamente separado do osso remanescente, tornando-se um corpo estranho dentro da articulação. ( CAILLIET, 2001). Ocorre mais comumente em crianças e adolescentes do sexo masculino(osteocondrite juvenil) ou em
adultos(osteocondrite dissecante). Inicialmente, a dor é contínua e mal localizada durante e após exercícios, a rigidez pode ser agravada e o joelho pode travar.
O tratamento é feito com imobilização ou, em alguns casos, com intervenção cirúrgica. A fase final consiste na recuperação da força muscular e mobilidade articular, com prioridade para os músculos do quadríceps(TEMÍSTOCLES).
Lesão no músculo-tendão do bíceps femoral distal
É ocasionada por aterrissagem e saltos repetitivos, causando lesão na junção músculo-tendão ou na inserção do tendão à cabeça da fíbula; pode ainda gerar fragmentos ósseos e ser combinada com lesão de LCL. Os sintomas mais comuns são inchaço e dor.(SANTOS, 2004)
Assim, o tratamento consistirá basicamente de exercícios de força, alongamentos, antiinflamatórios e imobilização.
Já a cirurgia será efetuada apenas se houver ruptura completa.
3.2.3.LESÕES POR TRAUMA DIRETO (MACROTRAUMÁTICAS)
Lesões de ligamento são bastante comuns quando ocorre algum tipo de traumatismo na articulação do joelho. Os principais ligamentos da articulação do joelho são mostrados na figura que segue:
Fonte: http://www.fisionet.com.br/anatomia.asp?page=1&cat=36
A ruptura do ligamento cruzado anterior(fig. A) é geralmente ligada a atividade esportiva.
Essa ruptura é geralmente observada quando o quadríces é fortemente contraído; um estalo pode ser percebido acompanhado de uma sensação de deslocamento; observa-se também dor e inchaço de intensidade variável.(ORTOPEDIE.COM) Para comprovar uma ruptura de LCA costuma-se usar o teste de Lachman-Trillat.
No tratamento da ruptura ou lesão total do LCA pode-se utilizar da intervenção cirúrgica, embora possa ser feito apenas tratamento conservador em alguns casos, principalmente em pacientes mais idosos sem ambição de praticar esportes.
A RM(Ressonância Magnética ) é o exame mais confiável para o diagnóstico da ruptura dos ligamentos e das lesões meniscais.
No caso de necessitar de intervenção cirúrgica, o primeiro passo pós-cirurgia é o trabalho neuromuscular, que pode ser feito através de reeducação proprioceptiva( ajuda a prevenir a reruptura) e alongamento associado à musculação.(ORTOPEDIE.COM) A reabilitação após a reconstrução do ligamento cruzado anterior inclui o ganho de amplitude de movimento completa rapidamente no pós-operatório. Exercícios de cadeia cinética fechada são realizados, como o leg press e bicicleta. Inicialmente exercício de cadeia aberta são evitados. Aproximadamente 90% dos pacientes terão um joelho normal após a reconstrução.(MEDICINA DO ESPORTE)
Figura A
Fonte: www.ortopedie.com/br/ligamento_cruzado_anterior
Lesão no ligamento cruzado posterior
É uma lesão menos comum, acontece com uma queda sobre a tíbia proximal anterior com o pé em flexão plantar, ou um golpe direto no mesmo local. É uma lesão muitas vezes assintomática, não afetando a estabilidade do joelho, e o diagnóstico da lesão não é realizado; somente 2 semanas depois aparecem os sintomas, como dor anterior no
Visão anterior (*) do joelho em flexão (sem a “rotula”-patela- ): ligamento cruzado anterior em vermelho
joelho, efusão leve, dificuldade de desacelerar e correr devido a subluxação na tíbia.(SANTOS, 2004)
Cuidadoso exame do joelho, verificando se a tíbia não está subluxada posteriormente é essencial ao diagnóstico. O teste da gaveta posterior é útil. Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, ligamentos colaterais e do ligamento cruzado anterior podem ocorrer e deve ser considerada a possibilidade de ter havido luxação do joelho.(MEDICINA DO ESPORTE)
O tratamento conservado da lesão do ligamento cruzado posterior é recomendado na maioria das lesões. Alguns autores recomendam a reconstrução em lesões isoladas quando se demonstra uma instabilidade posterior maior que 15mm. O fortalecimento do músculo quadríceps pode compensar a perda deste ligamento, e alguns atletas podem continuar as suas atividades. Pacientes com instabilidade sintomática depois da reabilitação são candidatos à cirurgia.(MEDICINA DO ESPORTE)
Lesão no ligamento colateral medial
Acontece com um golpe direto na lateral do joelho com o pé fixo no solo, ou seja, uma força valga, ou essa mesma força sobre o joelho com a tíbia em rotação externa com pé no solo.(SANTOS, 2004)
Nas lesões isoladas deste ligamento o paciente apresentará edema localizado, dor ao estresse em valgo e ausência de hemartrose. É importante examinar todos ligamentos e meniscos do joelho quando se suspeita de lesão do ligamento colateral medial, pois podem haver lesões associadas.
Sua ruptura pode ocorrer em dois pontos: femoral ou tibial , o jogador sente a dor medial, consegue realizar a extensão, caso a ruptura não tenha ocorrido na origem femoral ou se não houve ruptura do ligamento cruzado anterior .Será realizado o Teste de Lachman ou Gaveta Posterior para observar se há lesões combinadas com os ligamentos cruzados
Se a lesão for isolada, o tratamento consiste na mobilização precoce e fortalecimento. Um brace estabilizando o valgo pode ser útil. Tratamento cirúrgico destas lesões é raramente necessário.(MEDICINA DO ESPORTE)
Lesão no ligamento colateral lateral
Lesões deste ligamento são menos comuns que o medial, pois tem que haver um golpe na região medial do joelho; geralmente são mais graves e raramente são lesões isoladas, pois os ligamentos cruzados e o complexo postero-lateral é freqüentemente
lesionado.(MEDICINA DO ESPORTE)
O tratamento destas lesões é difícil. Em lesões combinadas, o complexo postero-lateral, incluindo o ligamento colateral lateral deve ser reparado e os ligamentos cruzados reconstruídos.
Deve-se realizar um Teste de estresse em varo em 30º de flexão. O tratamento deve ser conservador, quando afeta somente o LCL, mas quando atinge o complexo lateral, deve haver a cirurgia, mesmo não havendo bons procedimentos de reconstrução.(SANTOS, 2004)
Lesão no menisco
Geralmente, ou ruptura dos meniscos só ocorre quando estes estão submetidos a pressão o tração anormal.(RICKLIN, 1981)
Ricklin(1981) tentou explicar o mecanismo de ruptura dos meniscos da seguinte maneira: o menisco( fig. B), ao se deslocar para o interior da articulação, seria aprisionado e esmagado por uma espécie de pinça formada pelos côndilos do fêmur e da tíbia; quando submetido a forças intensas, esse menisco se partiria em sentido longitudunal, deslocando-se todo, ou em parte, para o interior da articulação. Alguns fatores predispõem a essa
ruptura:constituição e variações morfológicas congênitas, lesões dos ligamentos, alterações degenerativas, atividades específicas.
O tratamento conservador das lesões dos meniscos depende do tipo das alterações encontradas no exame clínico
É importante que o treino muscular do quadríceps comece durante a fase de imobilização para prevenir a atrofia muscular.(RICKLIN, 1981) Os movimentos ativos cuidadosos podem começar logo após a retirada do aparelho de gesso ou alguns dias após o acidente(nos casos em que não haja necessidade de imobilização)
Figura B
Fonte: http://www.fisionet.com.br/anatomia.asp?page=1&cat=36
A sinovite, geralmente causada por traumatismos, pode ser também ser causada por uso excessivo.
O que ocorre é uma lesão na membrana sinovial, fazendo com que cause um gradiente de pressão dentro da articulação devido ao extravasamento do liquido sinovial; assim, devido ao trauma, as suas enzimas lisossômicas quebram o ácido que possui, reduzindo a sua viscosidade protetora. Nos sintomas, o jogador sente a presença de liquido na articulação, espasmos, dor e limitação dos movimentos, portanto o tratamento é através do fortalecimento do quadríceps, calor e aspiração do liquido.(SANTOS, 2004)
Ruptura do tendão patelar e do quadríceps
Ocorre geralmente em tendões que já se encontravam em processos degenerativos, assim quando realizam um movimento que o force a realizar uma distensão, ou seja, um alongamento além do permitido pelo seu limite, acarreta em uma ruptura. O paciente sente um estalo, dor, não consegue se movimentar, inchaço.(SANTOS, 2004)
Ruptura aguda completa do tendão deve ser reparada cirurgicamente. Se não tratada, ocorrerá migração proximal e encurtamento do quadríceps. O reparo produz excelentes resultados. Após o reparo imobiliza-se o joelho em extensão.(MEDICINA DO ESPORTE)
O tratamento é feito com gelo, repouso, exercícios (com aumento gradual da intensidade), imobilização e antiinflamatórios. A cirurgia só se mostra necessária se os sintomas persistirem .
Luxação no joelho
Considerada uma das lesões mais graves no joelho no ambiente atlético; é uma situação emergencial devido ao potencial de rupturas vasculares (devido a proximidade da artéria poplítea com a tíbia proximal pode haver obstrução do fluxo arterial com a luxação).(SCHENCK, 2003)
O mecanismo de lesão é parecido com o da ruptura do LCP , mas com aplicação de uma força maior que termina lesionando normalmente o LCA , LCP e estruturas capsulares, no momento o atleta não consegue ficar em pé. Realizam Teste de Extensão e Flexão dos dedos dos pés para testar os ramos fibular e tibial do nervo ciático. Se o suprimento sangüíneo estiver comprometido para a extremidade do membro inferior, devera haver cirurgia. O retorno ao esporte acontece dentro de 9-12 meses.(SANTOS,2004)
O tratamento inicial consiste de exercícios de fortalecimento muscular do vasto medial, exceto na luxação traumática aguda, que pode ser tratada cirurgicamente para reconstruir os estabilizadores mediais rompidos(BARROS).
Fraturas osteocondrais
A Luxação patelar que ocasiona fratura no côndilo femoral e também fratura medial na faceta patelar é uma das causas, podendo ser por meio de uma queda na superfície dura com o pé em dorsiflexão, assim ambas causando travamento, crepitações e efusões.
O tratamento consiste na imobilização do joelho, aplicando-se compressa fria no inchaço e utilizando-se da fisioterapia se não houver nenhum bloqueio mecânico, pois os corpos livres são absorvidos pela sinóvia do joelho e reabsorvidos. Se houver algum bloqueio e crepitação, realiza-se uma artroscopia.(SANTOS, 2004)
3.2.4.ARTRITES
É uma doença sistêmica , um distúrbio inflamatório do tecido conjuntivo com envolvimento primário das membranas sinoviais(CAILLIET, 2001).
A artrite é mais comum em mulheres de meia idade, mas pode afetar qualquer pessoa; histórico de artrite na família, fumo, obesidade e um histórico de transfusões de sangue são fatores de risco significativos.
O diagnóstico da artrite reumatóide são observados: (1)rigidez matutina, (2) dor no movimento articular, (3) tumefação simétrica das articulações, (4) nódulos subcutâneos, (5) alterações típicas observadas nas radiografias e (6) teste positivo para o fator reumatóide(CAILLIET, 2001).
O tratamento da artrite costuma envolver uma combinação de remédios, exercícios e mudanças no estilo de vida. Os programas de exercícios podem envolver exercícios isométricos, aeróbicos e isotônicos (DESPERTAI, 2001). A perda de peso pode reduzir significativamente a dor nas articulações.
Não existe um remédio que cure a artrite, apenas aliviar seus sintomas debilitantes
3.2.5. ARTROSES
É a doença articular mais freqüente e a cartilagem é o tecido inicialmente afetado; há também uma deficiência funcional(CAILLIET, 2001). A cartilagem está aderida à superfície dos ossos que se articulam entre si.
A osteoartrite( sinônimo de artrose) tem inicio quando alguns constituintes protéicos modificam-se e outros diminuem em número ou tamanho. Esse processo é acompanhado da liberação de enzimas que provocam uma reação inflamatória no local (ABC DA SAÚDE, 2003).
Devido a reação inflamatória, todos os elementos da articulação sofrem hipertrofia; o grau de comprometimento pode variar, podendo evoluir até a destruição da articulação ou estacionar logo no início.
O paciente relata desconforto articular, dor e limitação do movimento.
A partir dos 50 anos aumenta muito a prevalência, e são mais freqüentes em obesos(no caso da osteoartrite do joelho); o diabetes e o hipotireoidismo também favorecem o desenvolvimento da artrose(ABC DA SAUDE, 2003).
A dor no joelho osteoartrítico tem sido tratada com antiinflamatórios. Para manter a nutrição e a regeneração da cartilagem lesada, é necessária a compressão-relaxamento alternada da cartilagem do joelho. A caminhada deve ser encorajada, mas modificada, dependendo do estágio da degeneração, é comum haver redução na velocidade da marcha(CAILLIET, 2001).
3.3.TRATAMENTO: REABILITAÇÃO CONVENCIONAL DE LESÕES NO JOELHO E PROPOSTA DE TERAPÊUTICA INTRADOMICILIAR
Ultimamente tem sido desenvolvido e aperfeiçoado novos programas de reabilitação, proporcionando uma recuperação cada vez mais rápida e eficiente.
Na avaliação da deficiência é que é determinado o tecido ou tecidos responsáveis pela deficiência do movimento e os seus graus de envolvimento para posterior seleção de técnicas de tratamento específicas. Dependendo da lesão, o tratamento pode ser direcionado à cápsula, unidade musculotendinosa ou a ambos. A seleção das técnicas adequadas de tratamento vai ampliar ao máximo os resultados. Resultados positivos podem ser medidos através de um aumento na amplitude de movimento sem que este seja acompanhado de dor ou efusão (GOULD ,1993).
Os traumas em geral costumam causar rigidez na articulação os e músculos se tornam mais fracos, e é muito mais incapacitante ter articulação rígida do que ter os músculos fracos, visto que a função dos músculos não é só mover a articulação, mas protegê-la. Por isso, o paciente deve recuperar primeiro a força muscular e então aumentar a amplitude do movimento articular sob o controle dos músculos(WILSON, 1978).
Schenck(2003) classifica em quatro as fases de reabilitação do joelho.
A primeira fase envolve o tratamento pós-traumático ou pós-operatório; esta fase pode envolver a proteção do joelho através de imobilização, utilização de órteses protetoras e restrições na carga de peso até que o paciente possa andar sem mancar.
A fase 2 visa restabelecer a amplitude de movimento e a mobilidade da articulação. Os exercícios de resistência são realizados para manter ou restabelecer o condicionamento; a propriocepção e o equilíbrio avançam e as atividades funcionais leves podem ser iniciadas Na fase 3 essas atividades continuam e é implementado o treinamento de velocidade e potência
A fase 4 envolve os critérios de retorno ao jogo.(no caso dos pacientes que são atletas)
Ele também cita quatro fatores considerados os mais importantes e que servem como ponto de partida para a reabilitação. São eles: amplitude de movimentos e flexibilidade, força, propriocepção e cinestesia, resistência, coordenação e precisão funcional.
3.3.1.ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE A REABILITAÇÃO
Cada fase da reabilitação pode envolver a realização de atividades isométricas, isotônicas, isocinéticas, de equilíbrio e propriocepção, resistência, potencia.
Quando realiza-se o tratamento com o exercício ativo, tanto os músculos são fortalecidos como há a prevenção da atrofia óssea, estimula a circulação, aumenta a coordenação e restaura a função.
A forma mais comum de aumentar a força de um músculo é por meio da realização de exercícios resistidos cuja carga vai aumentando progressivamente(WILSON, 1978).Não é interessante também que o exercício se torne chato e repetitivo e cabe estar fazendo variações dos exercícios, mantendo-se o mesmo objetivo do trabalho.
Os exercícios que fortalecem os músculos consistem em contrações musculares repetidas contra uma dada resistência, e essas contrações podem ser estáticas (isométricas) e ativas (isotônicas).
Os exercícios isométricos acontecem quando um músculo contrai-se e produz força sem nenhuma alteração macroscópica no ângulo da articulação; são muitas vezes chamadas de estáticas ou de sustentação(SMITH, WEISS, LEHMKUHL, 1997).
SCHENCK(2003) sugere alguns exercícios isométricos: • Contradição do quadríceps
O paciente deita-se em decúbito dorsal, senta-se ou fica e pé com o joelho afetado em extensão total. O paciente contrai os músculos do quadríceps e mantém por 10 segundos. O uso de um estimulador muscular elétrico (EME) ou de uma unidade de “biofeedback” pode ajudar o paciente a manter a contração. Unidades de EME portáteis de baixa intensidade para o uso domestico são menos eficazes que as unidades clinicas de alta intensidade no que diz respeito à recuperação da forca do quadríceps. O paciente deve ser monitorado para que excute padrões corretos de ativação muscular, de modo que os glúteos e os músculos posteriores da coxa não substituam a atividade do quadríceps.
• Contração dos músculos posteriores da coxa
O paciente senta-se ou deita-se em decúbito dorsal e pressiona o calcanhar da extremidade afetada na superfície de apoio, usando os músculos posteriores da coxa. O paciente devera ser monitorado para evitar os padrões de substituição pelos glúteos.
o calcanhar afetado na superfície de apoio. • Isométricos multiangulares
O quadríceps e os músculos posteriores da coxa podem ser isometricamente exercitados em vários graus de flexão do joelho. Estes ângulos serão determinados pelo diagnostico do paciente,as precauções pós-cirúrgicas e a tolerância. O nível de forças de cisalhamento no LCA e no LCP, as forças de reação na articulação patelofemoral e os níveis de estabilidade patelar variam com as diferentes posições. O treinador atlético irá sensatamente determinar quais posições são mais seguras e apropriadas para o paciente em cada estagio da reabilitação.
0s exercícios isotônico ocorrem quando o paciente contrai com força os músculos, levantando uma carga verticalmente,uma resistência oferecida contra a gravidade.(SMITH, WEISS e LEHMKUHL, 1997)
Os exercícios isotônicos podem ser considerados uma evolução dos exercícios isométricos, devendo se iniciar com uma execução de curta amplitude, contra a resistência de molas ou pesos. A sobrecarga deve ser de forma gradual (o aumento de apenas 200gr pode ser considerado significativo) e nunca de forma súbita.
A recuperação dos movimentos articulares também faz parte do processo de reabilitação; já que a lesão tende a deixar a articulação mais rígida, seja por causa direta da lesão ou em conseqüência da imobilização, é importante que o paciente mova ativamente a articulação, até mesmos com ajuda de alguém, contanto que esses movimentos não lhe causem dor.
Em relação aos exercícios isotônicos, SCHENCK(2003) ainda sugere: • Erguer a perna reta
Inicialmente, estes exercícios podem ser realizados usando somente o peso da extremidade. À medida que a força do atleta melhora, pesos externos podem ser fixados à coxa, ao joelho ou ao tornozelo.
Flexão: O paciente deita-se supino com a extremidade não-afetada flexionada e a
extremidade envolvida em extensão total. Primeiro, o paciente encaixa o quadríceps envolvido e depois ergue o calcanhar da mesa.
Abdução: O paciente deita-se sobre o lado não-afetado com o joelho não-afetado flexionado
e a extremidade afetada em extensão total. Primeiro, o paciente encaixa quadríceps e depois ergue a extremidade afetada da mesa.
Extensão: O paciente deita-se em decúbito ventral com os joelhos em extensão total.
Primeiro, o paciente encaixa o quadríceps afetado e depois ergue a extremidade envolvida da mesa.
Adução: O paciente deita-se sobre o lado envolvido com o joelho afetado em extensão total
e a extremidade não-afetada cruzada sobre a envolvida. O paciente primeiro contrai o quadríceps envolvido e depois ergue a extremidade envolvida da mesa.
• Agachamento
O movimento de agachar-se pode ser realizado de muitas maneiras com vários auxílios, incluindo pesos livres, bolas de ginástica, elásticos de resistência, paredes e barras guiadas. Ele pode ser realizado em uma amplitude de movimento limitada conforme a necessidade individual do atleta. A atividade dos músculos posteriores da coxa é facilitada pela flexão do tronco.
• Exercícios de “step”
Estes exercícios começam com pouca altura e vão avançando à medida que a AM e a força melhoram. Vetores de movimento laterais, para frente e para trás podem ser usados.
O paciente começa subindo em um banquinho baixo, primeiro com um pé. Depois com o outro, e depois descendo do banquinho da mesma ordem.
• Extensão do joelho em cadeia fechada terminal
O paciente em pé com o joelho afetado em aproximadamente 30º de flexão. A resistência é aplicada atrás do joelho proximal à fossa poplítea e o paciente endireita o joelho contraindo o quadríceps. O treinador atlético deverá monitorar o paciente para que não ocorra substituição pelos glúteos.
Rosca de perna: O paciente deita-se em decúbito ventral e a resistência e aplicada
posteriormente e proximal ao tornozelo. Arcos limitados de movimento podem ser usados.
Extensão da perna: O paciente está sentado e a resistência é aplicada anteriormente e
proximal ao tornozelo. Arcos limitados de movimento podem ser usados.
Abdução/adução/flexão/extensão: O paciente fica em pé e a resistência é aplicada
proximalmente ao joelho ou ao tornozelo, em direções lateral , medial, anterior e posterior. Os quadris são abduzidos, aduzidos, flexionados e estendidos contra a resistência.
Erguer a panturrilha: O paciente senta-se com resistência aplicada sobre a coxa proximal
ao joelho enquanto o tornozelo realiza flexão plantar contra a resistência. Uma posição alternativa é com o peso sobre os ombros ou segurando as mãos.
Além do exercício ativo, também costuma ser bastante utilizado como exercício terapêutico a facilitação neuromuscular propioceptiva, que é planejada para reforçar músculos paralisados por afecção neurológica e que pode ser adaptada para a reabilitação em geral(WILSON, 1978).
Sobre propriocepção, SCHENCK(2003) ainda cita alguns exemplos: • Chutes em pé com elásticos
O paciente fica em pé apoiado apenas sobre a extremidade afetada. Um elástico ou faixa envolvem o pé e o tornozelo não-afetados e o paciente chuta contra tensão do elástico ou faixa enquanto tenta manter o equilíbrio. Os padrões de flexão dos quadris, adução, abdução, extensão ou diagonais podem ser usados.
• Exercícios sobre uma perna só
Os exercícios sobre uma perna só podem ser realizados com ou sem movimento da perna não-afetada. O paciente fica em pé apoiado apenas sobre a perna afetada e tenta manter o equilíbrio pelo maior tempo possível. A principio, podem ser usadas dicas visuais
para melhorar o desempenho. Mais tarde, o paciente poderá realizar o mesmo exercício com os olhos fechados, para aumentar a dificuldade. O movimento da perna não-afetada também poderá aumentar a dificuldade. A incorporação de movimentos como agarrar, lançar, manipular objetos ou atividades com bolas medicinais com a extremidade superior não-afetada produz forças de reação ao longo do corpo que também aumentam a dificuldade da atividade.
• Minitrampolins
O paciente pode realizar exercícios de uma perna só, em pé, sobre a superfície em movimento de um trampolim em miniatura. Aqui, também, dicas visuais e o movimento das extremidades superiores podem aumentar a dificuldade da atividade.
• Trave de equilíbrio
A trave de equilíbrio proporciona ao paciente a dificuldade de manobrar sobre uma base de apoio estreita. Os equilíbrios estático e dinâmico pode ser desafiados com variações do exercício sobre uma perna só e andando para frente, para trás, de lado e do calcanhar para os dedos.
• Tabua vestibular
A tabua vestibular,tipicamente, desafia o paciente em duas direções: para frente e para trás, e de lado a lado. Como ela tem uma área superficial maior que outras superfícies de treino mais instáveis, o paciente pode realizar atividades que envolvem distancias maiores ou o ajoelhar-se e pode focalizar-se no controle das duas direções de movimento.
• Estabilização rítmica
A estabilização rítmica poderá ser realizada em posições funcionais como em um agachamento, em escadas, ou em um aparelho de treino de esqui em declive. O paciente mantém a posição enquanto o treinador atlético tenta demovê-lo através de perturbações. A força aplicada pelo treinador atlético poderá ser individualizada, de acordo com a tolerância do paciente.
Nos casos em que for possível, preferencialmente nas fases iniciais da recuperação, quando o paciente pode não ter a confiança necessária para exercitar o membro lesado contra a gravidade, podemos nos utilizar também da hidroterapia. Esta costuma ser realizada em piscinas aquecidas, e o efeito antigravidade poderá dar mais confiança ao paciente, pois o calor e a flutuação na água relaxam o espasmo muscular.
Os profissionais do exercício terapêutico têm à sua disponibilidade uma variedade de possíveis locais para a sua atuação profissional: Hospitais de Reabilitação, onde os pacientes permanecem por um período prolongado; Centros para Pacientes em Observação, onde os pacientes ficam durante o dia e retornam para casa durante a noite; Centros Esportivos; Prática Particular, que pode ser feito até mesmo na casa do paciente, método que já tem sido utilizado em várias cidades do país.
3.3.2.PRATICA INTRADOMICILIAR DOS EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS
Nesse momento, o que mais nos interessa é essa prática intradomiciliar, que vem auxiliar não somente os pacientes com limitações de locomoção, mas também diminuir os custos do tratamento, especialmente no caso da reabilitação, cujo trabalho precisa ser desenvolvido diariamente.
A rede pública de saúde tem sido tratada com desdém até mesmo pelos governos, por reduzir a qualidade dos atendimentos e por deixar de lado os investimentos, e o resultado disso é a diminuição da capacidade de trabalho, da qualidade e da expectativa de vida (VAZ, 1993).
Os serviços de saúde aqui no Brasil são centrados na doença e no hospital, o que exige uma grande estruturação e muitos equipamentos; o resultado disso são enormes filas e congestionamentos nas unidades. A utilização de medidas preventivas seria menos custoso e mais humanizado, não quase não se vê esse tipo de preocupação sincera com a qualidade de vida (VAZ, 1993).
A locomoção até os hospitais e até mesmo alguns casos de internação poderia ser evitados, reduzindo a carência dos leitos hospitalares e melhorando a qualidade de atendimento através da sua descentralização; e isso seria possível se a prestação de serviços fosse transferida para unidades mais simples e para a própria residência.
Vaz (1993) propõe algumas alternativas de desconcentração de serviços de saúde, de acordo com os graus de complexidade:
Visitas domiciliares: além dos atendimentos nos postos de saúde, os profissionais de
