Inclusão de Dependentes - Orientação para Preenchimento dos Formulários em anexo:

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Inclusão de Dependentes - Orientação para Preenchimento dos Formulários em anexo:

- Formulário: Movimentação Cadastral de Clientes (1ª folha): Assinalar na Opção: “Inclusão dependente”. Preencher os dados do titular e dos dependentes. Assinar em: “Assinatura do beneficiário Titular”. Os demais itens, deixar em branco, pois será preenchido pela IBBCA para não haver erros de preenchimento.

Observação: Se colocar no Formulário de Movimentação Cadastral o número do Cartão Nacional de Saúde será obrigatório anexar esse documento.

- Formulário: Carta de Orientação ao Beneficiário (Página 01): Ler com atenção todas as informações sobre a “Declaração de Saúde” – Preencher e assinar na Opção: “Beneficiário”. Caso seja incluso vários dependentes no plano, deverá ser impresso uma página 1 para cada dependente. Se o dependente for acima de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, sendo que o dependente assina. Se for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular.

- Formulário: Coletivo Por Adesão – Declaração de Saúde: (Páginas de 02 a 04): Na página 02, colocar

“Nome da empresa contratante: IBBCA”. Preencher os dados dos Beneficiários. Na página 03, preencher somente com as informações dos dependentes que estão sendo inclusos. Declarar somente lesões/doenças comprovadas, diagnosticadas por exames, médicos, etc. Na página 04, em “Declarações dos Beneficiários”: assinalar o terceiro quadradinho. O Titular assina em “Beneficiário Titular” e os dependentes: Se o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. Se for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. Rubricar páginas: 02 e 03.

- Formulário: Parecer do Médico Avaliador (Páginas de 05 à 07): Na página 05, apenas rubricar (o médico

quem assina). Na página 06: Titular assina em “Assinatura do Beneficiário Titular”, coloca seu nome e CPF. No caso dos dependentes, se for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os seus dados pessoais. Se for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular. Na Página 07: Preencher o nome do Beneficiário Titular e dos dependentes. O Titular assina em “Beneficiário Titular” e os dependentes: Se o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. Se for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular.

- Formulário: Termo Aditivo: Aditivo de Visão: Se o dependente for maior de 18 anos, ele precisa assinar e colocar os dados pessoais. Se for abaixo de 18 anos, colocar nome legível e CPF do dependente, porém quem assina é o Titular.

_________________________________________________________________________________________

- Anexo 1: Custo de Implantação e Taxa de Cadastramento): Preecher com o nome do Titular. Colocar o Tipo de Plano (Ex: Est+Enf+50%). Valor da Taxa: R$ 20,00 por Beneficiário (Colocar a soma de todos os inclusos no plano). Será cobrada a Taxa de inclusão, juntamente com a primeira mensalidade.

_________________________________________________________________________________________ Anexar cópia dos documentos:

- Esposa (o): RG, CPF e Certidão de Casamento;

- Companheira (o) sem eventual concorrência com o cônjuge: RG, CPF, Escritura Pública ou Declaração Particular (assinada pelo casal e por mais duas testemunhas reconhecidas em cartório);

- Filhos solteiros até 24 anos incompletos: RG, CPF, Certidão de Nascimento (se for menor de 18 anos); - Filhos Adotivos solteiro até 24 anos incompletos: RG, CPF, Certidão de Nascimento (se for menor de 18 anos) e termo de guarda ou tutela por decisão judicial;

- Enteados solteiros até 24 anos incompletos:: RG, CPF, Certidão de nascimento (Se for menor de 18 anos) e Certidão de Casamento ou União Estável dos Pais;

- Pessoas sob a

curatela do titular, por força de decisão judicial:

RG, CPF, e termo da decisão judicial.

OBSERVAÇÃO: Após o pagamento da primeira mensalidade, o Sindicalizado deverá solicitar o

Reembolso do Plano de Saúde diretamente ao seu RH - Campus-IFSC. Esta solicitação não é de responsabilidade do Sinasefe.

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EMPRESA CONTRATANTE: CONTRATO DE VENDA:

Para Alteração Cadastral é necessário descrever no campo observação o que deve ser alterado. Para Transferência de Beneficiário é necessário preencher os campos abaixo com os novos dados.

CÓDIGO DO CENTRO DE CUSTO (Somente para emp. com centro de custo):

Form-DVCR-01

Rev.08 Emissão: 03/07/2017

MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL DE CLIENTES

Preencher uma só operação por formulário:

2 4

Inclusão Dependente 2ª Via Cartão Alteração Cadastral Transferência de Beneficiário Inclusão Titular Inclusão Dependente

PLANO CONTRATADO (Número do registro ou nome do plano): CÓDIGO OU NOME DA FILIAL (Lotação):

OPERADORA:

CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO TITULAR

SEXO ESTADO CIVIL Nº CNS (Cartão Nacional Saúde) REALIZOU DECLARAÇÃO DE SAÚDE

E-MAIL FONE RESIDENCIAL FONE COMERCIAL FONE CELULAR

( ) ( ) ( )

DATA INÍCIO VIGÊNCIA PLANO:

1 - CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE NOME DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE PARENTESCO

Transferência apenas para o primeiro dia do mês seguinte. Inclusão para qualquer data até 10 dias retroativos ao recebimento na UGF.

D A D O S D O D E P E N D E N T E

PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO: CPF

______/______/________.

UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

D A D O S D O T I T U L A R NOME DO BENEFICIÁRIO TITULAR

3 1

S N

RECÉM ADMITIDO PLANO ANTERIOR UGF CARTA DE CARÊNCIA ANEXA ANIVERSÁRIO DO CONTRATO (adesão) OUTROS (inserir no campo observação)

ENDEREÇO DIFERENTE DO TITULAR? FONE DEPENDENTE E-MAIL DEPENDENTE ( )

3 - CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO DEPENDENTE NOME DO BENEFICIÁRIODEPENDENTE PARENTESCO

PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO: SIM: Anexar comprovante e

preencher fone ou e-mail. CPF SIM: Anexar comprovante e

preencher fone ou e-mail. CPF

PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO:

S N

PLANO ANTERIOR UGF CARTA DE CARENCIA ANEXA

ANIVERSÁRIO DO CONTRATO OUTROS (inserir no campo observação) RECEM NASCIDO

S N

GRAU DE PARENTESCO SEXO ESTADO CIVIL

OBS.:

Carimbo/Assinatura Contratante Assinatura do beneficiário titular: Recebimento Unimed: Digitação (preenchimento interno):

Data: Data:

SIM: Anexar comprovante e preencher fone ou e-mail.

PARA ANÁLISE DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA ASSINALE O MOTIVO: CPF

Conforme artigo 25 da RN 195/09, declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual. Em caso de contratos coletivos, o representante da empresa abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer o referido Manual ao

beneficiário titular. QUANDO O FORMULÁRIO ESTIVER INCOMPLETO, RASURADO OU INCONSISTENTE, A OPERAÇÃO NÃO SERÁ EFETUADA E O FORMULÁRIO DEVOLVIDO. Conforme Lei 9656/98 e RN 279/11 declaro que recebi as tabelas de

Preços com os valores pactuados com a Contratante e os valores por faixa etária para o execício do disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98. O representante da empresa abaixo assinado, responsabiliza-se por fornecer as tabelas de preços com os valores por faixa etária.

Esposo(a) Enteado(a) Companheiro(a) Sogro(a) Filho (a) Filha (a) Pai Mãe

Agregados C - Casado (a)

S - Solteiro (a)

D- Divorciao(a) V - Viúvo (a) M - Masculino F - Feminino

S N

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(11)

Inclusão de Dependentes - Orientação para Preenchimento dos Formulários em anexo:

curatela do titular, por força de decisão judicial:

Termo Aditivo

Declaro estar ciente que somente poderei realizar cirurgia refrativa se estiver

dentro dos limites estabelecidos pela diretriz de utilização que torna obrigatório a

cobertura cirúrgica nos casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há

pelo menos um ano, com:

1. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0, com ou sem

astigmatismo associado com grau até - 4,0; ou

2. hipermetropia grau até 6.0, com ou sem astigmatismo associado com grau

até - 4,0.