Doenças transmitidas por carrapatos

(1)

Carlinhos foi passear na chácara da avó e hoje

a mãe achou um carrapato na sua virilha.

Doutor. O que eu faço agora?

Doenças transmitidas por carrapatos

Dra. Jaqueline Dario Capobiango

(2)

Doenças transmitidas por carrapatos

Carrapato estrela (Amblyomma)

(3)

(4)

Doenças transmitidas por carrapatos

Agentes etiológicos Animais:

Cavalo, cão, gato, boi, capivara, gambá

Bactérias:

Rickettsia spp -Rickettsia rickettsii (cocobacilo Gram neg)

Ehrlichia spp - Ehrlichia chaffeensis

Anaplasma spp - Anaplasma phagocytophilum

Borrelia burgdorferi (Doença de Lyme) (espiroqueta)

Borrelia duttonii (Febre recorrente - piolho também)

Babesia microti (Babesiose)

Virus Powassan, linhagem II (encefalite)

(5)

Doenças transmitidas por carrapatos

(6)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

No Brasil, a febre maculosa brasileira

causada por Rickettsia rickettsii é a

(7)

(8)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Atividades de lazer - florestas, rios e cachoeiras = 66,7%

Domiciliar em 65,4 % das mulheres; durante lazer em 30,6 % dos homens Exposição a carrapatos = 72.7 %

(9)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

(10)

41 25 20 54 76 90 62 57 60 79 ₇₈ 106 92 80 107 125 104 92 0 0 0 6 8 30 22 35 27 41 27 28 41 36 56 26 29 29 0 20 40 60 80 100 120 140 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Casos confirmados de Febre Maculosa – Brasil, 2000 a 2017

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste

http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/febre-maculosa/situacao-epidemiologica São Paulo= 44%, SC =22%

(11)

0 0 0 0 0 0 1 2 2 1 3 2 4 2 4 6 3 6 0 0 0 6 8 36 21 31 25 38 24 25 37 32 51 20 26 22 0 10 20 30 40 50 60

Casos confirmados no Sul do Brasil, 2000 a 2017

Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul

http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/febre-maculosa/situacao-epidemiologica Paraná (25,2 %)

(12)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Masc < 15 = 13%

Fem < 15 = 25%

Total < 15 = 17% (n =209/1245)

(13)

Definição de caso Suspeito

 picada de carrapatos e/ou contato com animais domésticos e/ou

silvestres e/ou ter frequentado área sabidamente de transmissão de febre maculosa, nos últimos 15 dias;

 exantema máculo-papular, entre o 2º e o 5º dias de evolução, e/ou

manifestações hemorrágicas

Exantema em 40% dos casos confirmados

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

(14)

2016

O cão pode atuar como

importante

(15)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Pistas epidemiológicas

1)exposição direta ao carrapato

2)exposição recreativa ou ocupacional a habitats infestados por carrapatos

3) viajar para áreas êndemicas para doenças transmitidas por carrapatos com

ocorrência de doença semelhante em membros da família, colegas de trabalho

ou cães de estimação:

 Infecções com espécies de R. rickettsii e Ehrlichia foram observadas

simultaneamente em humanos e seu animal de estimação cães.

 O reconhecimento da morte de um cão pela RMSF levou ao reconhecimento e

tratamento adequado da RMSF no dono doente.

(16)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Local da picada do carrapato

 Localização da picada pode ser obscura e é tipicamente indolor.

 A ausência de uma picada não exclui a doença.

 Alguns pacientes que negam exposição ao carrapato podem descrever

lesões cutâneas pruriginosas, eritematosas ou ulceradas prévias.

Manifestação em cães

Quadro inaparente a grave: febre, letargia, diminuição do apetite, tremores, injeção escleral, erupção maculopapular em orelhas e em pele exposta, lesões petequiais em membranas mucosas.

(17)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

3 a 12 dias após a picada: febre, cefaléia, calafrios, mal-estar e mialgia

Exantema:

Pequenas manchas (1–5 mm de diâmetro), máculas cor-de-rosa nos tornozelos, pulsos ou

antebraços que posteriormente se espalharam para as palmas das mãos, solas, braços,

pernas e tronco, geralmente poupando o rosto.

Nos próximos dias a erupção se torna maculopapular, às vezes com petéquias centrais .

A erupção purpúrica clássica de extremidades ou generalizada, incluindo envolvendo palmas

e plantas, aparece no dia 5º ou 6º dia (indicativo de doença avançada).

Quadro clínico

Tríade clássica: febre, exantema e carrapato

(18)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Rickettsia parkeri

Exantema

maculopapular ou vesiculopapular não-pruriginoso (90%):

A erupção envolve principalmente o tronco e extremidades, pode envolver as

palmas das mãos e plantas (50%) e face ( <20% ). Lesão ulcerada (escara) com

linfadenopatia regional.

(19)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Rickettsia

364D

PLOS Neglected Tropical Diseases, October 5, 2016 DOI:10.1371/journal.pntd.0005020

(20)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Exames inespecíficos:

Trombocitopenia

Leucocitos normais ou discreto aumento, com aumento de imaturos

ALT e AST pouco elevadas

Proteina C reativa elevada

Hiponatremia

(21)

Caso Confirmado: Critério laboratorial

RIFI – soroconversão de IgG

(anticorpos IgM devem ser interpretados com cuidado – baixa sensibilidade e especificidade)

- 1ª amostra de soro (fase aguda) não reagente e 2ª amostra (após 14 a 21 dias) com título > 128; ou

- aumento de quatro vezes os títulos obtidos em duas amostras de soro (com intervalo de 14 a 21 dias).

Imunohistoquimica: antígenos reagentes para Rickettsia sp

.(biópsia da pele -erupção cutânea ou escara - 100% específico e 70% sensível)

PCR (desde 2011 no Brasil): reagente

(maior sensibilidade em tecido que em sangue)

Cultura positiva(cultura em Cel Vero E6)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

(22)

Critério clínico-epidemiológico

Só para o encerramento de casos que foram a óbito (sem coleta de exames)

Paciente com sinais e sintomas compatíveis com a doença, antecedentes

epidemiológicos (frequentado áreas sabidamente de transmissão da doença)

e que tenham apresentado picada de carrapatos

e/ou contato com animais domésticos

e/ou contato com animais silvestres

e/ou vínculo com casos confirmados laboratorialmente.

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Caso Confirmado:

(23)

(24)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Brasil. Guia de Vigilância em Saúde, 2017

(25)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

2013

1999–2012 = crianças com <10 anos tinham risco 5 vezes maior

de morte que crianças mais velhas e adultos.

Maiores taxas de mortalidade podem estar relacionadas a tratamento inadequado ou tardio.

(26)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Tratamento

 Duração: até 3 dias após defervescência e com melhora clínica.

Total mínimo de 5 a 7 dias.

 Alternativa: macrolídeos (claritromicina ou azitromicina EV ou

VO). Azitromicina = 10 mg/kg/dia por 5 dias.

 Fluoroquinolonas não são recomendadas para tratamento.

 Sulfonamidas são contra-indicadas, pois estão associadas ao

aumento da gravidade.

(27)

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

Tratamento empírico para

Doença meningocócica e

Febre Maculosa

quando não é possível

excluir uma delas:

(28)

Doenças transmitidas por carrapatos

Carlinhos foi passear na chácara da avó e hoje

a mãe achou um carrapato na sua virilha.

(29)

(30)

Estudos de terapia antibacteriana preventiva para infecções por

rickettsias são limitados.

Os dados disponíveis não apoiam o tratamento profilático para

pessoas que tiveram recentes picadas de carrapatos e não estão

doentes.

Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses

CDC, MMWR, v. 65 (2), 2016. AAP, Red Book. 2018

(31)

Febre recorrente

 Etiologia: Borrelia spp.

 PI : 4 a 18 dias.

 Episódios recorrentes de febre e sintomas inespecíficos (cefaléia, calafrios,

mialgia, artralgia e dor abdominal)

 Seguido por uma semana (variação de 3 a 36 dias) de bem-estar ou sintomas

leves inespecíficos

Outros: Manifestações gastrointestinais - náuseas, vômitos, diarréia,

hepatomegalia, esplenomegalia (50%), Tosse seca (25%); Exantema

macular, papular ou petequial (20%); Meningite (3%); Manifestações

oculares - dor ocular, fotofobia e injeção conjuntival (< 10%); M

iocardite

(arritimia).

(32)

Recaídas dos sintomas:

Espiroquetemias recorrentes e respostas imunes associadas.

 A Borrelia muda os antígenos de superfície: uma nova variante (sorotipo)

emerge e o ciclo é repetido (“antigenic switching”).

 IgM: erradicação bacteriana, com remoção da Borrelia da corrente sanguínea.

 As Borrelia sobreviventes alteraram as proteínas da membrana externa:

os anticorpos IgM originais não são mais eficazes.

 Um único organismo pode produzir até 40 proteínas antigênicas de membrana

variantes: seis ou mais recaídas podem ocorrer ao longo de vários meses.

Fisiopatogenia

(33)

Febre recorrente

Diagnóstico

 Pesquisa direta - esfregaço leucocitário (coloração de Giemsa, corante laranja

de acridina ou exame de campo escuro)

 Sorologia: ELISA (com proteína GlpQ)

Reação cruzada com outras espiroquetas (doença de Lyme e sífilis)

 PCR: sangue

 Cultura

(34)

Febre recorrente

Tratamento

 Doxiciclina, amoxicilina ou ceftriaxona (meningoencefalite) – 10 dias

 Doxiciclina - erradica espiroquetas teciduais e prevene recaídas.

 Penicilina:

 destruição menos rápida de espiroquetas do que a doxiciclina.

 reação de Jarisch-Herxheimer em 54% (tratamento com volume e

anti-térmico).

(35)

Medidas preventivas para STBRF incluem o uso de profilaxia com doxiciclina e pulverização acaricida de camas e áreas de dormir infestadas por carrapatos

(36)

 Estudo duplo cego, placebo controlado

 Entre militares de Israel, treinamento em pares em mata e cavernas

 46 receberam placebo (10 adoeceram) e 47 doxiciclina (nenhum adoeceu)  Conclusão:

 Doxiciclina por 5 dias: 100% eficaz em prevenir doença, em situação de elevado risco de exposição  Em um ambiente com menor risco de exposição: um maior número de pessoas precisaria ser tratada

(todas como provável exposição). Isto acarretaria um menor benefício, com maior risco de reações adversas.

 Profilaxia tem que ser rápida: PI é em média 5 -7 dias (até 10).

 Outra opção: PCR para diagnóstico precoce da infecção, ainda no período de incubação.

(37)

Doença de Lyme

Doença por espiroqueta = Borrelia burgdorferi (ainda não foi isolada em

amostras de qualquer tipo no Brasil, incluindo reservatórios humanos, animais

ou carrapatos).

Brasil = Borrelia lonestari e Borrelia theileri Carrapatos (Amblyomma e Riphicephalus)

Síndrome Baggio-Yoshinari

 Primeiros casos em SP (década de 90)  Após = Manaus, Espírito Santo,

Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Tocantins.

Carranza-Tamayo, C.O. Braz J Infect Dis. 2012;16(6):586–589 Yoshinari N.H. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(3): 363-9

(38)

Doença de Lyme

Três estágios:

I. Localização primária (eritema migratório): exantema ou pápula eritematosa, de caráter expansivo e com centro claro (uma lesão e após várias); febre, cefaleia, mialgia, artralgia, artrite, adenomegalia.

II. Infecção disseminada (semanas mais tarde): complicações articulares, neurológicas e cardíacas.

III. Infecção persistente tardia (duração superior a seis meses): mialgia, artralgia, dor radicular, disestesias, sintomas neurocognitivos e intensa fadiga

Quadro clínico

(39)

Doença de Lyme

Eritema migratório

 PI = 10 dias (3 dias até semanas)

 Uma lesão com centro claro

 Duração da lesão pele: 30 dias a meses

 Fase secundária: febre e novas lesões

anulares, oligoartrite (joelho)

 Crônica: poliartrite

(40)

Doença de Lyme

(41)

Doença de Lyme

 Meningite linfo-monocitárias;

 Miosite;

 Neurite de pares cranianos (desvio da rima bucal, alterações de visão,

alterações de audição);

 Neuropatia periférica sensitivo-motora;

 Síndromes desmielinizantes;

 Distúrbios do cognitivo (déficit de aprendizado, perda de memória,

distúrbios do sono);

 Artrite de grandes articulações;

 Arritmias;

 Fadiga crônica

_{Wormser G.P. et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134}FEIGIN and CHERRY’s. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th , 2018

Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 139-44

(42)

Doença de Lyme

Diagnóstico

 Sorologia: Elisa e Western Blot (usam antígenos de Borrelia burgdorferi)

WB é positivo em 50% dos casos na fase inicial e em 80% na convalescença. Falso positivo de ELISA e WB: sífilis, LES, ARJ, MNI

(43)

Doença de Lyme

Tratamento – forma clínica

Feigin and Cherry, 2018

(44)

Doença de Lyme

(45)

Doença de Lyme

.

Rev Assoc Med Bras 2009; 55(2): 139-44

Doença de Lyme-símile: Teste de ELISA com títulos de IgM > 1/100 e IgG > 1/400 e WB positivo

(duas bandas para IgM ou quatro bandas para IgG ou duas bandas IgG e uma banda IgM)

n= 333 crianças, 193 (57,9%) negativas para os patógenos estudados (B19, HHV-6, rubéola, sarampo, enterovírus, dengue e estreptococcia):

somente amostras negativas foram testadas para DLS (Doença de Lyme Símile)

Resultados:

 Idade < 6 anos (83,2%); média = 4,6 anos.

 Procedentes da cidade de Franco da Rocha/ SP = 58,3%  Incidência = ELISA e WB contra a B. burgdorferi = 6,2%

(n = 12)

 Exantema: máculo-papular em 33,3% (4/12), urticariforme 25,0%(3/12) e escarlatiniforme 16,7%(2/12).

(46)

 O risco de adquirir infecção por B. burgdorferi após uma picada de carrapato Ixodes é baixo, mesmo em áreas endêmicas (Brasil nem tem documentado...)

 Nos EUA e na Europa: se a espécie de carrapato, o estágio e a duração da ligação não puderem ser determinados, a abordagem é “esperar e observar”

 O prognóstico para pacientes que são tratados para eritema migratório é excelente

Doença de Lyme

FEIGIN and CHERRY’s. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th , 2018 Wormser G.P. et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134

Prevenção

 A incidência de infecção aumenta em 20 vezes para carrapatos aderidos por 72 horas ou mais.

Um estudo em uma área hiperendêmica (EUA), onde um carrapato I. scapularis foi analisado dentro de 72 horas

(47)

Para pessoas que removem carrapatos, há 4 opções

para uso de antimicrobianos:

1. todas as pessoas

2. apenas pessoas que se acredita estarem em risco desenvolvimento da doença de Lyme:

aqueles que removem uma carrapato I. scapularis ou I. pacificus, após pelo menos 36 h aderido 3. apenas pessoas que desenvolvem eritema migratório ou outros sinais e sintomas

4. todas as pessoas que soroconverterem para B. Burgdorferi (Teste negativo para positivo).

Doença de Lyme

Prevenção

(48)

Doença de Lyme

Prevenção

 Pode ser oferecida uma dose única de doxiciclina a doentes adultos (dose de 200 mg) e a crianças com mais de 8 anos de idade (4 mg / kg, até uma dose máxima de 200 mg) (BI).

quando existirem todas as seguintes circunstâncias :

 o carrapato ligado pode ser identificado com segurança como um carrapato adulto ou ninfa I. scapularis, aderido por mais de 36 h e com ingurgitamento com sangue,  a profilaxia pode ser iniciada dentro de 72 h do tempo que o carrapato foi removido,  a informação ecológica indica que a taxa local de infecção desses carrapatos com

B. burgdorferi é > 20%,

 a doxiciclina não é contra-indicada.

(49)

Doença de Lyme

Prevenção

 Uso rotineiro de profilaxia antimicrobiana ou teste sorológico não é recomendado (E-III).  Para indicar profilaxia antimicrobiana os profissionais de saúde devem aprender a

identificar carrapatos I. scapularis, incluindo suas fases e diferenciar carrapatos que estão ingurgitados com sangue (A-III).

Wormser G.P. et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134

Ninfas Adultos

(50)

Doença de Lyme

Prevenção

Wormser G.P. et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134

 A amoxicilina não deve substituir a doxiciclina (em pessoas para quem a doxiciclina é contraindicada) por causa da: ausência de dados, provável necessidade de um regime de vários dias (e seus efeitos adversos efeitos colaterais), excelente eficácia do

tratamento com Doxiciclina se a infecção se desenvolvesse e o risco extremamente baixo risco de que uma pessoa com uma picada reconhecida desenvolva uma

complicação grave da doença de Lyme (D-III).

 O risco de adquirir a doença de Lyme após uma picada de carrapato no grupo placebo foi o mesmo que o risco de desenvolver uma erupção cutânea com o uso de

(51)

Doença transmitida por carrapatos

Prevenção primária (trabalhando ao ar livre)

O melhor método para prevenir a infecção por bactérias transmitidas por Ixodes

é evitar a exposição a carrapatos (BIII):

• Usar repelentes contendo DEET (20 -30%), IR3535, picaridin (> 15%).

• Usar roupas de proteção e camisas de mangas compridas, calças, meias e sapatos fechados. • Roupa tratada ou impregnada com permetrina – reduzir número de picadas.

• Proteger os animais de estimação das picadas de carrapatos: aplicar regularmente acaricidas aprovados pelo veterinário (acaricidas tópicos, coleiras com acaricida, acaricidas orais).

• Limitar a exposição a habitats infestados por carrapatos e/ou por animais infestados por carrapatos.

Wormser G.P. et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134 Feigin and Cherry, 2018

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Doenças transmitidas por carrapatos

Carlinhos foi passear na chácara da avó e hoje

a mãe achou um carrapato na sua virilha.

(53)

Doenças adquiridas por carrapatos

Prevenção

1) Tomar banho logo depois de passar tempo de lazer ou de trabalho em local de risco:

localizar diáriamente carrapatos recém fixados, antes que eles possam transmitir um agente infeccioso (BIII).

2) Realizar verificações regulares de carrapatos em pessoas e animais.

3) Remover os carrapatos imediatamente. Locais no humano: couro cabeludo,

abdômen, axilas e virilha, sob meias e ao longo a linha do cinto. Locais nos cães: em torno e dentro das orelhas, entre os dedos e nas axilas e virilha.

Usar pinças ou fórceps (não os dedos) para remover carrapatos aderidos.

(54)

Após a remoção dos carrapatos, lavar a área com água e sabão, aplicar um desinfetante (álcool ou iodo)

no local da picada, lavar bem as mãos.

Armazenar o carrapato -20 C, pois no caso de o paciente desenvolver uma doença, pode-se analisar o carrapato e realizar o isolamento do agente.

Philippe Parola; Didier Raoult. Clin Infect Dis. 2001; 32:897–928

Não remover com os dedos nus porque os fluidos do corpo do carrapato podem conter microrganismos. Os carrapatos removidos também não devem ser esmagados com os dedos.

(55)

Doença de Lyme

Prevenção

4) Pessoas que removeram carrapatos devem ser monitoradas de perto quanto a sinais e sintomas de doenças transmitidas por carrapatos por até 1 mês.

5) Aqueles que desenvolvem uma erupção cutânea no local da picada do carrapato ou múltiplas lesões cutâneas em outros lugares, ou uma doença inespecífica generalizada, devem prontamente procurar atendimento médico para tratamento.

6) Pulverização com acaricida de camas e áreas de dormir infestadas.

Wormser G.P. et al. IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2006 Nov 1;43(9):1089-134 Feigin and Cherry, 2018

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