Farmacologia da Imunossupressão

Farmacologia da Imunossupressão

Elsa Brandão Joana Melo Ricardo Amorim

Mestrado em Bioquímica

Farmacologia Molecular e Celular

2012

Índice

1. Inibidores da expressão genética ... 9

i. Glucocorticóides ... 9

2. Inibidores específicos da sinalização dos linfócitos ... 11

2.1. Inibidores da calcineurina ... 11

i. Ciclosporina A ... 12

ii. Tacrólimus ... 13

iii. CsA e Tacrólimus ... 14

3. Agentes citotóxicos ... 15

3.1. Antimetabolitos ... 15

i. Azatioprina ... 16

ii. Micofenolato mofetil ... 16

iii. Metotrexato ... 17 iv. Sirólimus ... 17 3.2. Agentes alquilantes ... 18 i. Ciclofosfamida ... 18 4. Anticorpos ... 18 4.1. Anticorpos policlonais ... 18 4.2. Anticorpos monoclonais ... 19 i. Anticorpos anti-CD3 ... 19

iii. Anticorpos anti-CD25 ... 21

iv. Anticorpos anti-CD58 ... 22

v. Anticorpos anti-TNF-α ... 22

vi. Anticorpos imunomodeladores ... 23

4.3. Inibição da co-estimulação com proteínas recombinantes ... 24

4.4. Bloqueio da adesão celular ... 24

Artrite Reumatóide ... 25

Esclerose Múltipla ... 26

Transplantes ... 28

Conclusões ... 30

Resumo

O sistema imunitário é um sistema bastante complexo que pretende defender o organismo de agentes infecciosos. O seu correcto funcionamento permite o desenvolvimento de uma resposta imunitária a fim de evitar o dano tecidual e a ocorrência de doenças. Por vezes, a resposta imunitária que se desenvolve nem sempre é a desejada. Isto acontece em casos de transplantes e também em doenças autoimunes.

As doenças autoimunes resultam do reconhecimento pelo sistema imunitário de antigénios próprios como estranhos, resultando em danos nos tecidos. Por sua vez, a transplantação é o processo de tirar células, tecidos ou orgãos (enxertos) de um indivíduo e implantá-los num indivíduo diferente, normalmente. No entanto, o sucesso deste procedimento depende da resposta imunitária do receptor ao tecido transplantado e a rejeição ou aceitação do enxerto é ditada pelo MHC do receptor.

O uso de fármacos imunossupressores pode ajudar a suprimir a resposta indesejada nos dois casos referidos. Desta forma, pode evitar-se a rejeição de transplantes e pode-se proceder ao tratamento de doenças autoimunes. Ao longo do tempo, os fármacos imunossupressores têm evoluído em termos das suas propriedades, permitindo obter melhores resultados e aumentar a qualidade de vida dos doentes, com menor número de efeitos adversos.

Estes fármacos estão divididos em categorias de acordo com a função que vão desempenhar a nível biológico. Das várias categorias, destacam-se os reguladores da expressão de genes, os inibidores da sinalização dos linfócitos, os antimetabolitos, os agentes alquilantes e os anticorpos que inibem preferencialmente a imunidade humoral. Para além destes, têm sido também muito utilizados anticorpos exógenos que, na maioria das vezes, sofrem um processo de humanização. Eles podem actuar de diversas formas, desde a ligação às regiões variáveis ao bloqueio da adesão celular. Uma grande vantagem destes fármacos imunossupressores é a sua elevada especificidade.

Por último, são referidos casos de estudo que descrevem duas doenças autoimunes (artrite reumatoide e esclerose múltipla) e o processo de transplantação, dando-se enfase a alguma da terapia farmacológica que tem sido utilizada para o tratamento das doenças e para o sucesso dos transplantes.

Introdução

O sistema imunitário é o sistema biológico responsável por defender o organismo de agentes infecciosos, isto é, por conferir imunidade. Esta defesa é conseguida pela acção conjunta e coordenada de certas células e moléculas, que desenvolvem uma resposta imunitária de forma a erradicar os agentes invasores. O correcto funcionamento e desenvolvimento de uma resposta imunitária é de extrema importância para evitar o dano tecidual e a ocorrência de doenças infecciosas, inflamatórias, autoimunes e cancro [1].

As células do sistema imunitário têm que maturar correctamente e reconhecer os antigénios próprios dos estranhos, de modo a serem capazes de originar uma resposta imunitária apenas a antigénios estranhos. Por exemplo, durante o desenvolvimento das células T no timo, ocorrem fenómenos de delecção clonal. Numa primeira fase, os linfócitos sofrem selecção positiva, na qual os receptores das células T (TCR) se ligam com baixa afinidade a moléculas de MHC próprias, impedindo que estes entrem em apoptose. Deste modo, apenas células T CD8+, que são específicas para moléculas de MHC classe I, e células T CD4+, específicas para moléculas de MHC classe II, vão maturar. Estes linfócitos são novamente seleccionados de acordo com a afinidade de ligação a complexos MHC-péptidos apresentados por células apresentadoras de antigénios (APC). Os linfócitos que apresentam uma elevada afinidade de ligação sofrem selecção negativa, pela indução da apoptose, impedindo assim que as células T em desenvolvimento que expressam TCR reactivos contra antigénios próprios continuem o processo de desenvolvimento [1]. Após activação das células T naive por reconhecimento do complexo MHC-péptido, ocorre a sua diferenciação em várias populações celulares com funções efectoras diferentes. As células T helper 1 (Th1) produzem citocinas pró-inflamatórias, como o IFN-γ que activa os macrófagos para matarem patogénicos intracelulares (Figura 1). Por outro lado, as células Th2 secretam citocinas anti-inflamatórias, como a interleucina-4 (IL-4) que é importante na eliminação de patogénicos extracelulares (Figura 1). A desregulação no balanço entre as citocinas Th1 e Th2 tem sido implicada na imunopatogénese de várias doenças, incluindo na Esclerose Múltipla (EM). As células Th17 representam uma linhagem diferente de células T efectoras, sendo a sua expansão induzida pela IL-23 produzida por macrófagos e células dendríticas (Figura 1). Curiosamente, a razão entre o número

de células Th1 e Th17 parece ser um ponto crítico da inflamação do sistema nervoso central (SNC), onde uma elevada razão de células Th17 em relação a células Th1 está associada com a infiltração de células T no parênquima cerebral e posterior inflamação [2]. Uma última subpopulação de células T é a de células T reguladoras (Treg), que expressa o factor de transcrição Foxp3. A principal função destas células é a de suprimir a resposta imunológica (Figura 1) [1].

Figura 1. Activação e diferenciação das células T CD4+ naive em subconjuntos funcionalmente distintos de células T (Th1, Th2, Th17 e Treg) sob a influência de citocinas específicas [1].

O facto de não ocorrer resposta após o reconhecimento de antigénios próprios pelas células T e B, que já tinham sido expostos a esses mesmos antigénios durante o seu desenvolvimento, é denominado de tolerância imunológica [1, 3]. Quando o sistema imunitário reconhece os seus antigénios como estranhos e reage contra eles, devido a erros no processo de maturação, há o desenvolvimento de uma doença autoimune. O sistema imunitário está, por isso, constantemente a ser desafiado para distinguir o que é próprio do que não é, de forma a desenvolver uma resposta correcta e eficaz [1].

A resposta imunitária desenvolvida em situações de doenças autoimunes ou em casos de transplantação é indesejada, existindo a possibilidade de suprimi-la com

recurso a fármacos imunossupressores. Deste modo, consegue-se evitar a rejeição de orgãos, tecidos ou células transplantados e tratar doenças autoimunes [4].

Doenças autoimunes

Quando o sistema imunitário de um indivíduo reage contra os seus próprios tecidos e reconhece os antigénios próprios como estranhos, provocando o dano do tecido, está-se perante uma situação de autoimunidade. A autoimunidade é uma importante causa de doença, continuando desconhecido o estímulo que despoleta a maioria das doenças autoimunes em humanos [1, 5]. Sabe-se que as doenças autoimunes são causadas fundamentalmente por uma perda da tolerância imunológica, podendo existir uma selecção anormal de células T e B auto-reactivas e uma apresentação errada de antigénios próprios ao sistema imunitário, durante o processo de maturação. Factores genéticos ou ambientais contribuem para que ocorra o desenvolvimento da autoimunidade [1].

A maioria das doenças autoimunes é poligénica e os indivíduos afectados herdam polimorfismos genéticos que contribuem para a susceptibilidade a essas doenças, sugerindo que os genes em causa influenciam mecanismos de regulação imunitária e de tolerância imunológica [1, 6]. Os genes do complexo de histocompatibilidade (MHC) são os que mais estão associados a esta susceptibilidade, uma vez que as moléculas de MHC estão envolvidas na selecção e activação das células T. Nomeadamente, as moléculas de MHC classe II seleccionam e activam as células T CD4+, que regulam as respostas imunitárias celular e humoral aos antigénios proteicos apresentados [1, 7].

Infecções por microrganismos podem também contribuir para o desenvolvimento da autoimunidade de diversas formas:

 A resposta imunitária num tecido infectado resulta na activação de APC que vão apresentar antigénios do patogénio às células T, resultando na activação dos mesmos. Com o decorrer da resposta e devido ao excesso de inflamação, as APC apresentam também antigénios próprios às células T, promovendo uma resposta imunitária contra o próprio tecido [1, 6];

 Os agentes infecciosos podem também possuir antigénios que se assemelham estruturalmente a antigénios próprios, ocorrendo por isso o desenvolvimento de uma resposta imunológica contra os antigénios dos agentes infecciosos, mas também contra os antigénios próprios. Este mecanismo de indução de autoimunidade é denominado de mimetismo molecular [1, 6];

 Uma outra causa para o desenvolvimento de autoimunidade é a exposição do sistema imunológico a antigénios crípticos [5].

As populações de células reguladoras são importantes no controlo da auto-reactividade através da produção de citocinas que inibem as células auto-reactivas. A alteração no número e função destas células também contribui para a autoimunidade [6]. O tratamento actual para as doenças autoimunes é direccionado para a redução da activação do sistema imunológico e dos danos provocados pelas respostas imunitárias. Os agentes farmacológicos actualmente disponíveis provocam, na sua maioria, imunossupressão generalizada, não sendo dirigidos contra uma fisiopatologia específica [5].

Transplantes

Transplantação é o processo de tirar células, tecidos ou orgãos (enxertos) de um indivíduo e implantá-los num indivíduo diferente, normalmente. Na prática clínica, este processo é usado para superar um défice funcional ou anatómico num indivíduo receptor. O principal factor que limita o sucesso de uma transplantação é a resposta imunitária do receptor ao tecido transplantado [1, 5]. O MHC do receptor apresenta um papel crucial na aceitação ou rejeição do enxerto. Uma vez que os tecidos do dador e do receptor expressam moléculas de MHC diferentes, o sistema imunitário do receptor reconhece o enxerto como estranho, desenvolvendo uma resposta inflamatória contra o mesmo [1, 5]. No entanto, quanto maior for a correspondência entre as moléculas de MHC do tecido transplantado e do receptor, maior a probabilidade do enxerto ser aceite por este [8].

A rejeição imunológica de transplantes é uma das principais barreiras à transplantação e pode ser dividida em três fases, de acordo com o momento de início ou

com as características histopatológicas observadas: rejeição hiperaguda, aguda e crónica.

A rejeição hiperaguda é mediada por anticorpos pré-existentes do receptor contra antigénios endoteliais do dador, poucos minutos após o início da vascularização do enxerto. Esta interacção leva à activação do complemento, resultando no dano endotelial, inflamação e trombose. Se o tipo sanguíneo do dador for correspondente ao tecido do receptor, este tipo de rejeição pode ser prevenido [1, 4, 5].

A rejeição aguda é mediada por células T citotóxicos e por anticorpos produzidos contra os aloantigénios (antigénios do dador), uma semana após a transplantação. A resposta celular provoca lesões no endotélio e no parênquima, enquanto a resposta humoral é especialmente dirigida para as células endoteliais. Com recurso à imunossupressão, a rejeição aguda pode ser evitada, podendo no entanto ocorrer episódios de rejeição em meses ou anos após a transplantação [1, 4, 5].

Por último, a rejeição crónica só ocorre meses ou anos após o transplante e constitui a patologia mais comum e potencialmente fatal associada a estas intervenções. Acredita-se que as células T activadas contra os aloantigénios libertam citocinas e recrutam macrófagos para o enxerto, que por sua vez induzem inflamação crónica e lesam o tecido. A lesão provocada no vaso sanguíneo induz a proliferação do músculo liso da íntima, levando à falência irreversível do enxerto. A produção crónica de anticorpos por células B activadas e a subsequente activação de proteínas do complemento podem também contribuir para o processo [1, 4, 5].

A apresentação de aloantigénios por moléculas de MHC às células T do receptor pode ocorrer por reconhecimento directo ou indirecto (Figura 2). O reconhecimento directo envolve a apresentação de moléculas de MHC classe I alogénicas intactas por células do enxerto a células T CD8+ do receptor, levando à sua activação e destruição do tecido. O reconhecimento indirecto envolve o processamento de moléculas de MHC do enxerto por APC do receptor e a apresentação dos péptidos por moléculas de MHC classe II do hospedeiro a células T CD4+ [1, 8]. Enquanto o reconhecimento directo tem um papel activo na rejeição aguda, o reconhecimento indirecto está envolvido na rejeição crónica [8].

Figura 2. Reconhecimento directo e indirecto de aloantigénios pelas células T [1].

A imunossupressão é actualmente necessária para a sobrevivência de enxertos. Apesar de existirem várias formas de imunossupressão, incluindo formas mais generalizadas ou mais específicas, não existe um agente imunossupressor que seja completamente seguro e livre de efeitos secundários tóxicos [8]. Os principais objectivos no recurso a este método são os de prevenir a rejeição do orgãos transplantados, minimizar a toxicidade dos fármacos e dos seus efeitos secundários e minimizar o risco de infecções, ambicionando-se portanto um processo de imunossupressão óptimo que permita a aceitação do enxerto de forma segura e livre de efeitos secundários adversos para o receptor. A extensão da imunossupressão vai ter um impacto significativo na incidência de infecções e tumores [4, 8].

O uso de fármacos imunossupressores é o método actual de escolha, no entanto, o seu uso restringe-se à transplantação de orgãos ou tecidos em pacientes que apresentem doenças fatais [8].

Agentes imunossupressores

Os diferentes fármacos utilizados na supressão do sistema imunitário humano já são usados há mais de um século. Um dos grandes problemas dos fármacos que surgiram inicialmente foi a falta de especificidade, que causava toxicidade e diversos efeitos adversos. Durante os últimos 50 anos foram surgindo mais agentes imunossupressores e a sua segurança e eficácia melhoraram significativamente, quando

comparados com os anteriores, apesar de também apresentarem alguns efeitos adversos (tabela 1) [4].

Tabela 1. Datas de descoberta de fármacos imunossupressores [9].

Actualmente, os diferentes fármacos imunossupressores são divididos em vários grupos de acordo com o mecanismo de acção:

a. Reguladores da expressão de genes - os glucocorticóides exercem actividade

anti-inflamatória e imunossupressora principalmente inibindo a expressão de genes para a IL-2 e outros mediadores;

b. Inibidores de sinalização de linfócitos - a Ciclosporina e o Tacrólimus inibem a actividade fosfatase da calcineurina, suprimindo assim a produção de IL-2 e de outras citocinas. Por sua vez, a rapamicina inibe as cinases que são requeridas para o ciclo celular e para respostas à IL-2. Este agente também induz a apoptose de células T activadas.

c. Antimetabolitos (inibidores da síntese de novo de purinas e pirimidinas) - o caso

do metotrexato e seus derivados de poliglutamato suprimem as respostas inflamatórias através da libertação de adenosina. Estes agentes induzem a apoptose de células T activadas e inibe a síntese tanto de purinas como de pirimidinas. A Azatioprina inibe diversas enzimas da síntese de purinas. O ácido micofenólico inibe a inosina monofosfato desidrogenase, depletando assim os nucleótidos de guanosina. Além disso, o ácido micofenólico também induz a apoptose de células T activadas;

d. Agentes alquilantes - os metabolitos da ciclofosfamida alquilam as bases de

DNA e suprimem preferencialmente as respostas mediadas pelos linfócitos B;

Os compostos imunossupressores e anti-inflamatórios em desenvolvimento incluem inibidores da cinase p38 e da isoforma tipo IV do AMP cíclico fosfodiesterase, que é expressa em linfócitos e monócitos. Uma grande promessa da aplicação de fármacos imunossupressores é o seu uso para induzir tolerância a enxertos [9].

A selecção do agente imunossupressor é adaptada segundo o tecido transplantado (uma vez que alguns agentes podem ser tóxicos para os orgãos transplantados), a saúde do paciente, o risco de infecção. O risco de rejeição também varia de órgão para órgão, o que influencia a dose necessária de imunossupressor [4].

Estes objectivos devem ser atingidos recorrendo ao menor número e dose de drogas possíveis que forem eficazes, tanto para o paciente como para a sobrevivência do órgão transplantado [4].

1. Inibidores da expressão genética i. Glucocorticóides

A relação entre a função adrenocortical e a imunidade é complexa. Apesar dos efeitos prejudiciais já conhecidos, (dosagens farmacológicas de glucocorticóides sobre o processo imunológico) há evidências de que grandes quantidades fisiológicas de cortisol (o principal glucocorticóide natural produzido pelo córtex adrenal humano) são necessárias para o desenvolvimento e manutenção da imunidade normal. Recentemente detectou-se que a relação de retroalimentação entre o sistema imunitário e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, bem como a sensibilização do processo imunológico na protecção contra infecções, parecem estar de alguma forma modificados/deficientes e desta forma envolvidos no desenvolvimento de desordens autoimunes, doenças malignas e na síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) [10].

Os glucocorticóides são hormonas esteróides que exercem acções fisiológicas através da sua ligação ao receptor citosólico de glucocorticóides. A sua expressão genética é regulada pelo complexo glucocorticóide-receptor, sendo que este, ao ser transferido para o núcleo, liga-se a elementos de resposta a glucocorticóides na zona promotora de genes específicos. Estes compostos desempenham efeitos metabólicos importantes em quase todas as células do organismo e a sua utilização em doses farmacológicas inibe a activação e função de células do sistema imune [5]. Desta forma, eles regulam negativamente a expressão de genes que codificam citocinas (e.g. 1, IL-2, IL-6, TNF-α) e mediadores inflamatórios (prostaglandinas, leucotrienos, PAF,

bradicinina, histamina), levando a que estes possam inibir a síntese de prostaglandinas através de vários mecanismos incluindo a inibição da transcrição ciclo-oxigenase 2 e activação de proteínas (lipocortina-1 e fosfatase MAPK), que impedem a fosfolipase A2

citosólica. A sua acção actua também ao nível da regulação negativa indirecta na libertação de IL-8; IL-12; IL-15; IL-17; IL-18; IFN-α e IFN-β. Adicionalmente, a activação do factor NF-kB (factor anti-apoptótico) na presença destes compostos é inibida, o que leva à apoptose das células activadas. Os glucocorticóides possuem efeitos anti-inflamatórios muito diversos, visto que lisam e induzem a redistribuição dos linfócitos, provocando uma redução rápida e transitória das contagens dos linfócitos nos gânglios linfáticos, baço e corrente sanguínea. A sua acção anti-inflamatória é conseguida também pela redução da proliferação e diferenciação dos linfócitos T e B e pela libertação de citocinas pelas células T, verificando-se assim uma diminuição da actividade bactericida/fungicida dos neutrófilos e monócitos (figura 3) [4].

Como já referido, a administração de glucocorticóides é profundamente anti-inflamatória e imunossupressora, sendo a utilização deste fármaco justificada no tratamento de várias doenças inflamatórias, como a artrite reumatóide, e na rejeição de tecidos. No entanto, a sua utilização apresenta efeitos adversos relevantes a longo prazo, sendo necessário recorrer a uma investigação detalhada do histórico médico do paciente de forma a efectuar um melhor tratamento. A interrupção do tratamento de forma abrupta pode conduzir a uma insuficiência supra-renal aguda, pois os níveis de hormona adrenocorticotrófica (ACTH) demoram semanas a serem repostos pelo hipotálamo e pela hipófise, podendo verificar-se um agravamento da doença devido à desinibição do sistema imune. De forma a evitar tais problemas deve-se proceder a uma redução lenta do tratamento. Actualmente, o Hidrocortisona, o Prednisolona e o Dexametasona são os fármacos mais conhecidos [5].

Figura 3. Mecanismos de regulação genética por parte dos glucocorticóides [11].

2. Inibidores específicos da sinalização dos linfócitos 2.1 Inibidores da calcineurina

A calcineurina pertence a uma superfamília de proteínas, fosfatases de serina/treonina, e a sua actividade é estreitamente regulada por Ca2+/calmudolina. Trata-se de um heterodímero composto por uma subunidade catalítica, calcineurina A (CnA), e por uma subunidade reguladora, calcineurina B (CnB). A CnA possui duas isoformas, a CnA e a CnA, sendo a CnA a isoforma predominante expressa nas células T. A ligação do TCR ao seu ligando induz o aumento dos níveis intracelulares de Ca2+ e, consequentemente, a activação da calmudolina. A calmudolina activada interage posteriormente com a CnA e liberta o domínio autoinibitório da CnA a partir do seu centro activo, levando à activação da sua actividade de fosfatase [12].

Um grande avanço no estudo da calcineurina foi o reconhecimento da sua importância clínica como alvo de fármacos imunossupressores como a Ciclosporina A (CsA) e o Tacrólimus (FK506), extremamente usados em transplantes. A CsA forma complexos com ciclofilinas e o Tacrólimus forma complexos com FKBP12 (proteína de ligação ao FK506), inibindo a actividade de fosfatase da calcineurina sobre proteínas e péptidos. A acção imunossupressora destes compostos resulta na prevenção da desfosforilação de factores de transcrição da família NFAT (Nuclear Factors of

i. Ciclosporina A

Vinte anos após o início de transplantes de órgãos, a CsA continua a ser um dos fármacos imunossupressores mais utilizados. Este fármaco consiste num polipéptido cíclico formado por 11 aminoácidos e é isolado a partir dos fungos Cyclindrocarpon

lucidium e Tricoderma polysporum (Figura 4) [12].

Figura 4. Estrutura química da Ciclosporina.

O polipéptido é responsável pela inibição da activação das células T, bloqueando a transcrição dos genes de citocinas, incluindo os genes da IL-2 e IL-4. Após entrar nas células T, a CsA liga-se com elevada afinidade às ciclofilinas, especialmente à ciclofilina A (citosólica) que é a mais abundante cicloflina existente nas células T [12]. A IL-2 é uma citocina muito importante que actua de modo autócrino e parácrino, desempenhando um papel fundamental na activação de células T [1].

As ciclofilinas são proteínas citosólicas ubíquas que possuem actividade peptidil-prolina-cis-trans-isomerase (PPIase), ou seja, possivelmente uma actividade enzimática relacionada com o folding das proteínas. Segundo Liu e colaboradores, o complexo ciclofilina-CsA pode associar-se a uma outra proteína citosólica, a calcineurina [14]. Este complexo liga-se directamente à CnA e inibe a sua actividade de fosfatase. No entanto, a CsA não consegue inibir algumas vias de activação de células T independentes de Ca2+, como a estimulação através de CD28 na presença de PMA (Phorbol Myristate Acetate) [12].

Numa situação normal, a calcineurina desfosforila membros da família NFAT, permitindo que estes sejam translocados para o núcleo e seja activada a expressão de genes. Existem estudos que mostraram, inclusivé, que a calcineurina activada também é translocada para o núcleo em conjunto com membros da família NFAT, o que permite manter a activação [15]. Os membros NFAT1, NFAT2 e NAFT4 estão envolvidos na activação transcripcional dos genes que codificam citocinas, especificamente a IL-2 e IL-4, e também CD40L.

A presença de CsA previne a desfosforilação mediada pela calcineurina, pois inibe a translocação nuclear de membros da família NFAT e, consequentemente, inibe a expressão de genes em células T activadas, bloqueando a sua proliferação clonal e diferenciação e inibindo a imunidade celular mediada pelas células T. A CsA aumenta também a expressão de TGF-β, um potente inibidor da proliferação de células T citotóxicas. Sem dúvida, a inibição da via calcineurina/NFAT é um dos mecanismos de imunossupressão mediado pela CsA (Figura 5) [12].

Figura 5. Mecanismo de acção de alguns dos fármacos imunossupressores [16].

Porém, um dos grandes problemas deste fármaco deve-se à sua toxicidade renal (nefrotoxicidade) caracterizada pela vasoconstrição intra-renal, que é acompanhada de redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, o que provoca a retenção de Na2+ e H2O, favorecendo a deterioração da função renal [17]. Além deste

problema, a CsA apresenta efeitos adversos como hipertensão, hiperlipidemia, neurotoxicidade e hepatotoxicidade [5].

ii. Tacrólimus

O Tacrólimus (também conhecido como FK506) é um imunossupressor cerca de 10 a 100 vezes mais potente que a CsA, extremamente utilizado em dermatologia. Possui uma estrutura distinta da CsA e consiste num macrólido isolado a partir de

Streptomyces tsukubaensis (Figura 6), no entanto o seu mecanismo de acção é bastante

semelhante (figura 4) [5, 18].

Figura 6. Estrutura química do Tacrólimus.

O seu principal alvo são as células T, inibindo a sua activação e a expressão de genes que codificam para citocinas. O Tacrólimus liga-se a proteínas intracelulares designadas FKBP, formando um complexo que inibe a propriedade fosfatase da calcineurina. Ao inibir a desfosforilação da calcineurina é evitada a translocação de NFAT para o núcleo e a formação de complexo de NFAT activo para transcrição (Figura 5). O Tacrólimus intervém numa fase precoce de activação das células T, levando a várias consequências secundárias, as quais podem constituir medidas eficazes e terapêuticas que são necessárias à imunossupressão. No entanto, também apresenta efeitos adversos como nefrotoxicidade, neurotoxicidade, hiperglicémia e diabetes [18].

iii. CsA e Tacrólimus

Alguns dos efeitos imunossupressores da CsA e do Tacrólimus têm sido atribuídos à habilidade destes fármacos induzirem a produção de uma potente citocina imunossupressora, a TGF-β. Esta citocina é cerca de 10000 vezes mais potente do que a CsA. O seu efeito está relacionado com a capacidade de mimetizar as características imunossupressoras da CsA e do Tacrólimus, inibindo a proliferação clonal das células T citotóxicas. No entanto, também apresenta efeitos secundários como hipertensão e fibrose, entre outros [5, 19]. Os mecanismos de acção destes dois fármacos estão representados na figura 7.

Figura 7. Mecanismos de acção da Ciclosporina A e do Tacrólimus [5].

3. Agentes citotóxicos

Para além de serem usados na imunossupressão, os agentes citotóxicos também podem ser usados para quimioterapia neoplásica. Este grupo pode subdividir-se em dois: os antimetabolitos e os agentes alquilantes. Os antimetabolitos são análogos estruturais de metabolitos naturais e inibem vias essenciais envolvendo esses metabolitos. Os agentes alquilantes, através da conjugação de grupos alquilo no DNA, interferem na sua replicação e também na expressão genética [5].

3.1 Antimetabolitos

Durante muito tempo foram extremamente usados devido ao seu forte efeito imunossupressor, no entanto a sua baixa selectividade é causadora de vários efeitos adversos. Eles competem com os constituintes metabólicos nas reacções celulares, causando uma diminuição da velocidade dos processos. Os antimetabolitos são também responsáveis pela inibição da síntese de DNA e do ácido ribonucleico (RNA) e actuam na fase S do ciclo celular. A Azatioprina (AZA) afecta todas as células que sofrem divisão rápida, podendo causar efeitos lesivos na mucosa gastrointestinal e medula óssea. Os antimetabolitos mais recentes, como por exemplo o micofenolato mofetil, exercem menos efeitos adversos e podem ser utilizados em doses mais baixas. De uma forma geral, os antimetabolitos podem tanto afectar a imunidade humoral como a celular [5].

i. Azatioprina

A AZA é um fármaco imunossupressor amplamente usado para o tratamento de doenças autoimunes e transplantes. Pertence à classe das tiopurinas, pró-fármacos que necessitam de ser metabolizados para poderem exercer a sua acção citotóxica. Neste caso, é uma forma pró-fármaco do antimetabolito, a 6-mercaptopurina (6-MP), que é lentamente libertada à medida que a AZA reage de forma não enzimática com compostos sulfidrílicos, como a glutationa (Figura 8) [5, 20].

Figura 8. Formação da mercaptopurina a partir da azatioprina [5].

A libertação lenta de 6-MP a partir da AZA favorece a imunossupressão, caracterizada pela inibição da síntese de novo das purinas, levando à inibição da proliferação clonal das células T e das respostas humoral e celular. Isto acontece porque as células B e T são particularmente dependentes da via de novo para a síntese das purinas. Como efeitos adversos provoca supressão da medula óssea (leucopenia), toxicidade gastrointestinal, hepatoxicidade e diversas interacções medicamentosas [5].

ii. Micofenolato Mofetil

O Micofenolato Mofetil (MMF) é um éster morfolinoetílico do ácido micofenólico (MPA) e existe sob a forma de pró-fármaco. O ácido micofenólico é um potente inibidor reversível não competitivo da inosina monofosfato desidrogenase, uma enzima crucial na síntese de purinas. Assim, o micofenolato mofetil actua como um inibidor da proliferação de células T e B através do bloqueio da produção de nucleótidos de guanosina e interfere com a glicosilação de moléculas de adesão.

Relativamente à AZA, vários estudos têm mostrado que o seu efeito é mais potente como imunossupressor pós-transplante. Possui ainda a mesma acção que a AZA

ao inibir a síntese de novo de purinas. Os efeitos indesejáveis caracterizam-se pela

supressão da medula óssea e toxicidade gastrointestinal [21, 22].

iii. Metotrexato

Este fármaco é um antagonista do ácido fólico com actividade antiproliferativa utilizado desde a década de 1950 no tratamento de neoplasias malignas, sendo o seu uso destinado a desordens reumáticas, psoríase e outras doenças inflamatórias autoimunes. A sua função é inibir competitivamente a dihidrofolato reductase, diminuindo assim a disponibilidade intracelular de tetrahidrofolato. Este último composto é um co-factor importante na síntese de timidilato monofosfato e, consequentemente, na síntese de novo de purinas o que resulta na inibição da síntese de DNA [5, 23].

iv. Sirólimus

Este imunossupressor, também conhecido como rapamicina, trata-se de um metabolito antifúngico produzido Streptomyces hygroscopicus, responsável pela inibição da sinalização dos linfócitos. Este agente afecta a sinalização das células T via IL-2, propriedade que é partilhada também pelo Tacrólimus e pela Ciclosporina. Tem sido sugerido que estes três agentes exercem o seu efeito imunossupressor pela ligação a proteínas citosólicas (figura 5). Neste caso, o Sirólimus liga-se ao FKBP, formando o complexo Sirólimus-FKBP que bloqueia posteriormente uma proteína citosólica designada mTOR (Molecular target of Rapamycin). Esta proteína é uma fosforilase que é activada pela IL-2 e regula diversas proteínas envolvidas na proliferação das células T. O Sirólimus não bloqueia a síntese de IL-2, mas bloqueia a activação das células T por IL-2 ao bloquear a via de transdução de sinal associada ao receptor da IL-2 [24]. Afecta ainda a imunidade celular e humoral, pois bloqueia a proliferação das células B e a produção de anticorpos, influenciando também a progressão do ciclo celular na fase de G1 para S. Uma das vantagens deste agente é não ser nefrotóxico, como a Ciclosporina e o Tacrólimus, no entanto, quando usado em conjunto com estes, agrava a sua nefrotoxicidade. Apresenta vários riscos quando usado em transplantes de pulmão e fígado e efeitos adversos como hiperlipidémia, leucopenia, anemia, febre e perturbações gastrointestinais [5].

3.2 Agentes alquilantes i. Ciclofosfamida

Este fármaco é dos mais utilizados no tratamento de doenças do sistema imunitário (por exemplo, em transplantes de medula óssea) e o seu efeito pode ser exercido a nível da imunidade humoral e celular. No entanto, é essencialmente exercido a nível da imunidade humoral, concretamente na supressão da produção de anticorpos, apesar de poder intensificar a resposta das células T. A Ciclofosfamida é bem absorvida por administração oral e está relativamente inerte, até ser clivada a ligação fósforo-azoto e assim ser metabolizada pelo fígado numa “mustarda” fosfamida activa. Esta “mustarda” pode alquilar o DNA e suprimir a divisão celular, uma vez que os grupos alquilo provocam ligações cruzadas entre os locais nucleofílicos das cadeias de DNA, provocando uma replicação defeituosa [5].

A Ciclofosfamida apresenta alguns efeitos adversos como perturbações gastrointestinais, cardiotoxicidade, mielosupressão e cistite hemorrágica. No entanto, ainda é bastante usada, pois ainda não se descobriu um imunossupressor seguro para a formação de anticorpos [4, 5, 9].

4. Anticorpos

A utilização de anticorpos tem proporcionado um tratamento eficaz em doenças autoimunes, bem como na rejeição de transplantes, visto que, causam a depleção de células reactivas do sistema imunitário. Como já é conhecido, quando um sistema imunitário reage contra um antigénio há o desenvolvimento de uma resposta imunológica adaptativa, que se caracteriza por uma expansão clonal de células reactivas específicas contra o antigénio [1]. Assim sendo, a utilização de anticorpos exógenos específicos para antigénios expressos na superfície de células imunes reactivas pode ser encarada como um tratamento eficaz na medida em que pode levar à eliminação destas mesmas células. O uso de anticorpos monoclonais bem como de proteínas de fusão-Fc permite uma modulação directa e indirecta do sistema imunológico com potencial para induzir imunossupressão e imunoestimulação [4].

4.1 Anticorpos Policlonais

Dentro dos anticorpos policlonais podem-se destacar as imunoglobulinas purificadas comercialmente a partir de soros de recipientes não humanos (coelho;

cavalo; cabra) contra antigénios de linfócitos humanos. A globulina anti-timócito (ATG), por exemplo, é uma preparação de anticorpos induzidos pela injecção de timócitos humanos em coelhos. Os anticorpos de coelhos são policlonais e provavelmente dirigidos contra numerosos epítopos nas células T humanas. No que diz respeito ao seu mecanismo de acção, esta imunoglobulina contém anticorpos citotóxicos que se ligam a moléculas na superfície das células T. Estes anticorpos destroem os linfócitos circulantes por acção citotóxica directa, mediada por células e/ou pelo complemento, e bloqueiam a sua função, verificando-se contudo a manutenção da imunidade humoral [5].

Uma vez que a ATG é dirigida essencialmente contra todas as células T, o tratamento com esta imunoglobulina resulta numa ampla imunossupressão que normalmente leva a infecções. Este anticorpo foi aprovado para uso no tratamento da rejeição aguda do transplante renal e é administrado por via intravenosa durante uma a duas semanas. O tratamento com ATG é frequentemente complicado por febre, mialgia, náusea, cefaleia e diarreia, como componentes da Síndrome de Libertação de Citocinas. Esta síndrome, que é comum a muitos fármacos de anticorpos dirigidos contra linfócitos, resulta da activação das células T e da libertação de citocinas por estas, antes da sua remoção por macrófagos. A síndrome de libertação de citocinas ocorre normalmente após as primeiras doses do tratamento com ATG e os sintomas desaparecem à medida que as células T vão sendo eliminadas. Entretanto, a administração de doses sucessivas de ATG pode ser complicada pelo desenvolvimento de anticorpos contra epítopos específicos destas mesmas imunoglobulinas [5].

4.2 Anticorpos Monoclonais i. Anticorpos anti-CD3

O OKT3 é um anticorpo monoclonal anti-CD3 de rato. O CD3 é um componente dos receptores das células T importante para a activação do TCR, sendo especificamente expresso tanto nas células T CD4 como nas células T CD8. O tratamento com este fármaco causa depleção da quantidade disponível de células T através da activação, mediada pelo anticorpo, do complemento e depuração dos imunocomplexos. Por exemplo, no tratamento da rejeição aguda do transplante renal é utilizado o OKT3. Em casos onde a CsA e os glucocorticóides não têm o efeito desejado, este anticorpo é encarado como opção alternativa. O seu mecanismo de acção traduz-se de pela ligação

ao CD3, verificando-se uma dessensibilização do TCR, conduzindo a uma depleção das células T da corrente sanguínea e orgãos linfáticos secundários (Figura 5). Há, no entanto, uma manutenção da imunidade humoral [4, 5].

Como o OKT3 é dirigido contra todas as células T, o tratamento com esse anticorpo pode resultar em imunossupressão profunda. Contudo, essa imunossupressão é transitória, observando-se uma normalização dos níveis de células T dentro de uma semana após a interrupção da terapia. Além disso, como o OKT3 se liga ao CD3, a terapia com OKT3 pode activar amplamente as células T, resultando no Síndrome de Liberação de Citocinas. A administração de glucocorticóides antes da injecção do OKT3 evita a libertação de citocinas e reduz significativamente as reacções da primeira dose [5].

Outra limitação da administração do OKT3 está no facto de que este é reconhecido como estranho, logo, pode ocorrer a indução da produção de anticorpos contra regiões do OKT3 específicas. Para solucionar este problema, recorre-se à humanização dos anticorpos terapêuticos. Nesta abordagem, as porções do anticorpo não envolvidas na ligação ao antigénio específico são modificadas para as sequências humanas correspondentes. Os anticorpos podem ser parcial ou totalmente humanizados, fazendo com que a humanização limite a probabilidade de produção de anticorpos humanos contra o anticorpo terapêutico, aumentando a eficiência clínica deste e permitindo o seu uso a longo prazo (Figura 9). Por último, devido à sua natureza monoclonal, os efeitos na supressão da resposta imunitária são mais consistentes e previsíveis comparativamente com globulina anti-linfócito (anticorpo policlonal) [5].

Figura 9. Humanização de anticorpos através de modificações introduzidas em anticorpos recombinantes.

Pode-se recorrer à fusão genética da região variável do anticorpo original (de rato) com a região constante de uma imunoglobulina humana, formando uma quimera. Apesar da introdução de uma região constante humana, este tipo de construção ainda mostra uma grande imunogenicidade devido à preservação da

região variável de rato. Para a construção de um anticorpo totalmente humanizado, uma região constante é fundida com uma região variável desenhada de forma a que a sua sequência seja a mais próxima possível de uma região variável de anticorpo humano [25].

ii. Anticorpos anti-CD20

O Rituximab é um exemplo de anticorpo monoclonal anti-CD20 quimérico IgG1, ou seja, parcialmente humanizado. O CD20 é expresso à superfície de todas as células B maduras e a administração de Rituximab provoca a depleção profunda das células B circulantes por lise mediada por um processo de citotoxicidade celular mediada por anticorpos (ADCC). No início foi comercializado para o tratamento de linfomas não-Hodgkin’s resistentes à quimioterapia, vindo mais tarde também a ser aprovado no tratamento da artrite reumatóide a inibidores do TNF-α e da leucemia linfóide crónica. Os seus efeitos adversos caracterizam-se por infecções oportunistas, falência renal aguda e toxicidade pulmonar [5].

iii. Anticorpos anti-CD25

O Daclizumab (mABs humanizado IgG1) e o Basiliximab (mABs quimérico IgG1) são anticorpos dirigidos contra a CD25, o receptor de IL-2 de alta afinidade (Figura 5). O uso de anticorpos dirigidos contra este receptor foi inicialmente testado na artrite reumatóide e constatado que há depleção prolongada e persistente de todas as células T, com duração de acção prolongada, que se estende por vários anos. A terapia com anticorpos anti-CD25 produziu melhoras nos sintomas da artrite. A IL-2 medeia as etapas iniciais no processo de activação das células T. Como o CD25 só é expresso em células T activadas, o tratamento com anticorpos anti-CD25 é especificamente dirigido para células T que foram activadas por um estímulo MHC-antigénio. O seu mecanismo de acção caracteriza-se pela ligação à subunidade-α do receptor da IL-2 (IL-2R) na superfície das células T activadas, bloqueando as reacções de activação dessas células. O Daclizumab tem menor afinidade que o Basiliximab para o IL-2R [4, 5].

O Daclizumab é administrado no transplante renal para inibir a rejeição aguda do órgão e utilizado como componente de esquemas imunossupressores após transplante de órgãos. Normalmente, o Daclizumab é administrado num esquema de cinco doses, sendo a primeira administrada imediatamente após o transplante, e as outras quatro doses, em intervalos de duas semanas. Esse tipo de esquema de dosagem, em que o fármaco é administrado apenas por um curto período de tempo após o

transplante é designado como terapia de indução. Como efeitos adversos podem ocorrer reacções anafiláticas e infecções oportunistas [4].

Outro fármaco utlizado é o Alemtuzumab que é constituído por um anticorpo monoclonal humanizado IgG1 e é dirigido ao CD25. Este fármaco foi aprovado como terapia adjuvante no tratamento da leucemia linfóide crónica de células B e da EM. Os efeitos adversos são infecções, broncoespasmo, hipotensão e febre [4].

iv. Anticorpos anti-CD58

O CD58 (ou LFA-3) é uma molécula de adesão celular presente na superfície das APC que se liga ao CD2, um antigénio expresso em altos níveis à superfície das células T efectoras. A interacção entre estas duas moléculas promove a proliferação das células T e o aumento da citotoxicidade dependente de células T. Como a população de células T efectoras apresenta-se elevada em pacientes com psoríase (doença autoimune da pele), utilizou-se um agente farmacológico no combate a esta patologia de forma a romper a interacção CD2-LFA-3. O Alefacept é uma proteína de fusão LFA-3/F que interrompe a sinalização de CD2-LFA-3 através de sua ligação à CD2, inibindo assim a activação das células T. Além disso, a porção F do Alefacept pode activar as células NK para provocar a depleção destas células. Na prática clínica, o Alefacept diminui significativamente a gravidade da psoríase. Uma vez que o CD2 é expresso em outras células do sistema imunitário adaptativo, a administração de Alefacept também provoca uma redução dependente da dose nas populações de células T CD4+ e T CD8+. A terapia com Alefacept pode estar associada a um risco aumentado de infecções graves e de neoplasias malignas [5].

v. Anticorpos anti-TNF-α

É importante referir ainda que anticorpos como o Infliximab (mABs quimérico IgG1), o Adalimumab (mABs humanizado IgG1) e o Etanercept (Proteína de fusão humanizado TNFR-FcIgG1), são anti-TNF-α e impedem a ligação do TNF- α aos seus receptores. Desta forma, levam à supressão da expressão e da libertação de IL-8, IL-12, IL-15, IL-17, IL-18, IFN-α e IFN-β, bastante importantes em processos como a adesão celular; fluxo sanguíneo, vasodilatação e permeabilidade. A sua comercialização destina-se ao tratamento da artrite reumatóide, psoríase e Doença de Crohn. Em caso de toxicidade pode resultar em infecções urinárias e respiratórias [5].

vi. Anticorpos imunomoduladores

Alguns fármacos disponíveis no mercado apresentam efeito imunomodulador, como sendo o fármaco humanizado Bevacizumab (mABs humanizado IgG1), anticorpo anti-VEGF que impede a ligação do factor de crescimento endotelial vascular (VEGF), levando a um bloqueio da angiogénese e a um efeito antiproliferativo (Figura 10). O seu uso clínico é importante no tratamento do cancro do ovário, renal e colón em associação com quimioterapia. Os efeitos nefastos são hipertensão e hemorragia [5].

Figura 10. Mecanismo de acção do Bevacizumab. Adaptado de Choueiri, et al [26].

O Cetuximab (mABs quimérico IgG1) por seu lado é um anticorpo quimérico anti-EGF que impede a ligação do factor de crescimento epidérmico (EGF), bloqueando também a angiogénese e promovendo um efeito antiproliferativo e a indução de apoptose. A sua administração foi aprovada para o cancro do colón rectal. Os efeitos secundários são recções de hipersensibilidade severa cutânea [5].

O Panitumumab (mABs humanizado IgG2), um anticorpo humanizado anti-EGFR apresenta um mecanismo de acção muito semelhante ao Cetuximab. Por fim, o Trastuzumab, anticorpo humanizado anti-ErbB2 (HER-2) impede a ligação do factor de crescimento epidérmico humano 2 ao seu receptor (HER-2), impedindo a angiogénese. Verifica-se ainda efeito antiproliferativo com indução de apoptose e diminuição da produção do VEGF. A sua administração é importante no cancro da mama HER2+, sendo cardiotóxico [5].

4.3 Inibição da co-estimulação com proteínas recombinantes

Na activação de células do sistema imune pressupõe-se a existência de dois sinais, daí que se fale de uma co-estimulação. Se o primeiro sinal for fornecido na ausência de um segundo sinal, a célula-alvo imune pode tornar-se anérgica. Como a indução de anergia pode levar a uma aceitação prolongada de um enxerto ou limitar a extensão de uma doença auto-imune, a inibição da co-estimulação representa uma estratégia viável para imunossupressão. Vários agentes terapêuticos inibem a co-estimulação ao bloquear o segundo sinal necessário para a activação celular [1, 5].

Das terapias conhecidas até ao momento pode-se referir o Abatacept, que consiste no CTLA-4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4) fundido com uma região constante da IgG1. O Abatacept forma um complexo com moléculas B7 co-estimuladoras à superfície das APC (Figura 5). Quando a APC interage com uma célula T, ocorre a ligação MHC-TCR (primeiro sinal), porém o complexo de B7 com o Abatacept impede a libertação de um sinal co-estimulador (segundo sinal), e as células T desenvolvem anergia ou sofrem apoptose. Este tipo de fármacos apresenta regulação negativa para uma população de células T específicas. O Abatacept foi aprovado para o tratamento da artrite reumatóide refractária a inibidores do TNF-α. Os seus principais efeitos adversos consistem em exacerbações da bronquite em pacientes com doença pulmonar obstrutiva preexistente e num aumento da susceptibilidade a infecções [5].

O Belatacept apresenta estrutura bastante semelhante ao Abatacept, mas com maior afinidade para B7-1 e B7-2 (Figura 5). Pensa-se que o Belatacept possa ser utilizado como agente imunossupressor em transplantes de órgãos. O Ipilimumab é um anticorpo humanizado para a molécula CTLA-4 e também é utilizado neste tipo de situações [5].

4.4 Bloqueio da adesão celular

O recrutamento e o aumento do número de células inflamatórias nos locais de lesão constituem um elemento essencial da maioria das doenças autoimunes (excepto doenças autoimunes puramente humorais). Os fármacos que inibem a migração celular para os locais de inflamação também podem inibir a apresentação de antigénios e a citotoxicidade, conduzindo a mecanismos importantes de tratamento. A adesão e a migração das células T dependem da interacção de integrinas de superfície celular com moléculas de adesão intercelulares (ICAM). Todas as células expressam LFA-1

(CD11a/CD18), uma integrina que se liga à ICAM-1. O Efalizumab é um anticorpo monoclonal dirigido contra a LFA-1. Ao romper a interacção LFA-1–ICAM-1, o Efalizumab limita a adesão, a activação e a migração das células T para os locais de inflamação. Este fármaco é comercializado para o tratamento da psoríase. Os efeitos adversos importantes consistem em trombocitopenia imunologicamente mediada, anemia hemolítica imunologicamente mediada, taxa aumentada de infecção e possível risco aumentado de neoplasia maligna. Ao contrário do Alefacept, que parece causar a depleção de uma população de células patogénicas, o Efalizumab bloqueia a adesão e a migração das células T, sem erradicá-las. Por conseguinte, os sintomas da psoríase retornam prontamente após a interrupção de um ciclo de Efalizumab, enquanto os pacientes podem manter uma melhoria clínica durante muitos meses após um ciclo de 12 semanas de Alefacept [4, 5].

As integrinas α-4 são críticas para adesão e o estabelecimento das células do sistema imunitário. A integrina medeia interacções entre células do sistema imunitária que expressam as moléculas VCAM-1 e MAdCAM-1 (Human mucosal addressin cell adhesion molecule-1). O Natalizumab é um anticorpo monoclonal dirigido contra a integrina α-4 e inibe as interacções que esta medeia (Figura 5). O Natalizumab é utilizado no tratamento da EM, no entanto, durante a vigilância do fármaco, alguns pacientes tratados desenvolveram leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP), um distúrbio desmielinizante raro causado pela infecção pelo papovavírus. Este facto impediu a continuação deste produto no mercado. O Natalizumab foi posteriormente reaprovado para uso no tratamento da esclerose múltipla [4, 5].

Artrite reumatóide

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória sistémica e crónica que afecta aproximadamente 1% da população. Afecta as articulações sinoviais das extremidades, principalmente os dedos, mas também as grandes articulações, como joelhos, cotovelos, ombros e tornozelos, acabando por ter diversas repercussões na qualidade de vida dos doentes e reflectindo-se em várias desordens funcionais e incapacidades [1, 27]. É caracterizada pela inflamação do líquido sinovial e está associada à destruição da cartilagem articular e do osso, sugerindo uma resposta imune local [28]. Células T

CD4+, células B activadas, macrófagos e outras células inflamatórias são encontradas nas zonas afectadas. Citocinas como IL-1, IL-8, TNF-α e IFN-γ também foram encontradas no fluido sinovial. O TNF-α parece ter um papel de destaque neste processo ao activar células sinoviais residentes para produzirem enzimas proteolíticas, como a colagenase, que medeia a destruição da cartilagem, ligamentos e tendões nas articulações. Muitas das citocinas que se pensa estarem envolvidas na iniciação da destruição da articulação são produzidas, provavelmente, como resultado da activação de macrófagos e células T presentes no local [1].

A compreensão dos mecanismos moleculares e celulares subjacentes à doença foi fundamental para o desenvolvimento de novas terapias com alvos moleculares específicos. Nas últimas duas décadas, os avanços no tratamento transformaram para melhor a qualidade de vida dos doentes, através por exemplo, do uso inteligente e precoce dos glucocorticóides. A mudança de terapia da artrite reumatóide tem ocorrido inicialmente por se controlarem os sintomas (através do uso de fármacos anti-inflamatórios não esteróides e do uso de glucocorticóides) e depois por controlar o processo da doença com eliminação da inflamação (uso de DMARDs –

disease-modifyinf antirheumatic drugs - e de agentes biológicos) [28, 29].

A utilização da terapia anti-TNF-α também tem permitido melhorar os sintomas e diminuir o progresso da doença, mas os elevados custos e também os seus efeitos adversos têm diminuído a sua utilização. Porém, os glucocorticóides continuam ainda a ser essenciais na terapia combinada em doentes diagnosticados com artrite reumatóide, controlando rapidamente os sintomas e a progressão da doença. O seu efeito tanto pode ser observado isoladamente como em conjunto com outros DMARDs, como o metotrexato. No entanto, novas terapias, incluindo as que incluem agentes biológicos, estão a ser testadas tanto a nível clínico como a nível económico para que possam ser alternativas no futuro [29].

Esclerose múltipla

A EM é uma doença autoimune do SNC mediada por células T, que afecta principalmente adultos com idades compreendidas entre os 20 e os 40 anos. As consequências patológicas desta condição são a desmielinização, inflamação, gliose

reactiva e perda de oligodendrócitos e de axónios, que induzem incapacidade neurológica significativa [30]. A origem desta doença permanece desconhecida, mas sabe-se que ela apenas ocorre em indivíduos geneticamente susceptíveis [1, 30].

As células T auto-reactivas específicas para a mielina encontram-se num estado activado, principalmente no sangue periférico e no líquido cefalorraquidiano de doentes com EM, atravessando a barreira hematoencefálica devido à presença de moléculas de adesão, quimiocinas e metaloproteinases da matriz (MMP). Uma molécula de adesão importante que está envolvida na extravasão leucocitária é a integrina α4β1 (VLA-4), expressa à superfície de células activadas e que interage com o VCAM-1, expresso nas células endoteliais dos capilares [31]. Já no SNC, as células T CD4+ específicas para a mielina são reactivadas por antigénios de mielina apresentados por moléculas de MHC classe II à superfície de APC, principalmente por células da microglia. Esta reactivação desencadeia a libertação de citoquinas pró-inflamatórias, como IFN-γ e IL-12, e de mediadores solúveis que vão perturbar a barreira hematoencefálica e estimular a quimiotaxia, resultando num maior acúmulo de células inflamatórias no SNC. Os macrófagos e as células T atacam a mielina dos oligodendrócitos e as células B diferenciam-se em plasmócitos, secretando anticorpos que activam mais macrófagos e o complemento. A activação do complemento leva à formação de complexos membranares e de poros nas membranas da mielina [32]

A administração de glucocorticóides é utilizada como um agente imunossupressor em pacientes com EM. Os efeitos imunológicos observados são a inibição da activação das células T e da produção de citocinas pró-inflamatórias (como a IL-2), estimulação da produção de citocinas Th2 anti-inflamatórias, inibição da expressão de moléculas de MHC classe II e de moléculas de adesão [32].

Outros agentes imunossupressores utilizados que suprimem as respostas das células T e B são a Mitoxantrona e a Ciclofosfamida. Este último apresenta uma resposta imunossupressora forte e altera a resposta imunitária de Th1 para Th2, por um mecanismo ainda desconhecido [33].

Também o Rituximab, um anticorpo monoclonal anti-CD20, é usado na imunossupressão em doentes com EM. Como já foi referido, este anticorpo depleta células B, tendo sido demonstrado que a depleção destas células reduz as lesões cerebrais inflamatórias, presumivelmente através da diminuição da capacidade de apresentação de antigénios e da produção de citoquinas por parte das células B [34].

É de salientar que novos fármacos precisam de ser desenvolvidos, de modo a conseguirem-se tratar os pacientes tendo em conta o estadio da doença.

Transplantes

Os fármacos utilizados para suprimir a resposta imunitária são essenciais no tratamento de doentes que receberam um transplante de orgãos [4], tendo que se considerar o risco de rejeição do enxerto, em cada doente, visto que vai determinar a estratégia de imunossupressão a usar [35].

A indução da imunossupressão é iniciada durante o transplante em si e, geralmente, termina aos 7 a 10 dias após o transplante. Esta terapia envolve a administração de anticorpos imunossupressores altamente potentes e que actuam de formas diferentes, com o objectivo de impedirem a activação das células T. O Daclizumab e o Basiliximab são dois anticorpos monoclonais anti-CD25 que impedem a ligação da IL-2, o OKT3 é um anticorpo dirigido ao receptor CD3 presente à superfície das células T e o Atgam e o Thymoglobulin anticorpos policlonais que induzem a imunossupressão e tratam a rejeição aguda. Estes dois ligam-se a uma vasta gama de receptores CD dos linfócitos, induzindo a lise das células T mediada pelo complemento, com a sua consequente depleção. Apesar de serem imunossupressores potentes, apresentam a desvantagem de expor os pacientes a infecções e de induzir a libertação de citocinas pelas células T, provocando dores de cabeça, febre e náuseas [4].

Após a fase inicial de indução de imunossupressão, os pacientes transplantados têm que alterar a toma dos fármacos imunossupressores e mantê-los de forma vitalícia, de forma a prevenir a rejeição aguda do enxerto e assegurar a duração tanto do enxerto como da vida do paciente. A toma de antimetabolitos imunossupressores interfere com vias metabólicas essenciais em várias células do sistema imunitário, inibindo a sua proliferação e, eventualmente, induzindo a sua apoptose. A Azatriopina foi o primeiro antimetabolito usado para induzir a imunossupressão em indivíduos transplantados, uma vez que interfere com o metabolismo de purinas, logo, com a replicação de células linfóides. Contudo, este fármaco apresenta pouca especificidade, inibindo também a replicação de células de tecidos altamente proliferativos. O aparecimento de novos antimetabolitos imunossupressores permitiu a inibição da proliferação de células T de

forma mais específica. Por exemplo, o MPA e o MMF inibem uma isoforma da enzima IMPDH, essencial na formação da guanosina, que se encontra preferencialmente nas células T. Como estas são altamente susceptíveis ao seu bloqueio, a especificidade do MPA e do MMF é elevada e reduz significativamente os efeitos tóxicos noutros tecidos [4].

Um outro mecanismo de acção de agentes imunossupressores é a inibição da sinalização por citocinas envolvidas na activação de linfócitos. A CsA e o Tacrolimus inibem a libertação de IL-2 por células T activadas, apresentando este último uma potência superior. Um terceiro fármaco que afecta a sinalização das células T via IL-2 é o Sirolimus, uma vez que bloqueia a activação das células T pela IL-2, sem bloquear a sua síntese [4]. A terapia imunossupressora utilizando a CsA permitiu um melhoramento significativo do sucesso dos transplantes (aumentou em cerca de 90% a taxa de sobrevivência dos enxertos num ano) prevenindo a rejeição de enxertos, particularmente em transplantes renais [17].

Os glucocorticóides são os agentes imunossupressores de primeira linha usados em situações de transplantes devido às suas acções anti-inflamatórias e imuno-modeladoras. A sua administração reduz o número de linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos circulantes, reduz a libertação de citocinas inflamatórias por macrófagos e monócitos e inibe a síntese de prostaglandinas. Os efeitos adversos observados após o uso deste agente são dependentes do tempo e da dose administrada [4].

O principal objectivo em pós-transplantes continua a ser a manutenção de baixos níveis de imunossupressão, para assegurar a diminuição dos efeitos adversos, enquanto se evita a rejeição do enxerto [35].

Conclusões

Existem várias terapias disponíveis para a supressão da resposta imunitária adaptativa desenvolvida, variando na abordagem e na especificidade e toxicidade da resposta. Como já referido, os glucocorticóides apresentam baixa especificidade e toxicidade considerável, apesar de serem imunossupressores potentes. Também os agentes citotóxicos apresentam especificidade reduzida e toxicidade considerável. Pelo contrário, os inibidores da sinalização dos linfócitos manifestam especificidade relativa, mas toxicidade relevante. Por fim, os anticorpos são altamente específicos, salientando-se a maior consistência e previsibilidade nos efeitos da imunossupressão por parte dos anticorpos monoclonais, relativamente aos policlonais.

Apesar de já terem sido feitos avanços significativos na terapia imunossupressora, muitos desafios continuam, como sendo a redução da toxicidade das drogas e o aumento da sua especificidade para os tecidos, isto é, aumentar a especificidade da imunossupressão sem, no entanto, induzir os efeitos secundários com ela relacionados.

Bibliografia

1. Abbas, A. K., Lichtman, A. H., and Pillai, S., Cellular and molecular

immunology. 7th ed2012, Philadelphia: Elsevier/Saunders. x, 545 p.

2. Stromnes, I. M., et al., Differential regulation of central nervous system

autoimmunity by T(H)1 and T(H)17 cells. Nat Med, 2008. 14(3): p. 337-42.

3. Takakubo, Y. and Konttinen, Y. T., Immune-regulatory mechanisms in systemic

autoimmune and rheumatic diseases. Clin Dev Immunol, 2012. 2012: p. 941346.

4. Zdanowicz, M. M., The pharmacology of immunosuppression. Am J Pharm Educ, 2009. 73(8): p. 144.

5. Golan, D. E. and Tashjian, A. H., Principles of pharmacology : the

pathophysiologic basis of drug therapy. 3rd ed2012, Philadelphia: Wolters

Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. xxi, 954 p.

6. Davidson, A. and Diamond, B., Autoimmune diseases. N Engl J Med, 2001.

345(5): p. 340-50.

7. Fernando, M. M., et al., Defining the role of the MHC in autoimmunity: a review

and pooled analysis. PLoS Genet, 2008. 4(4): p. e1000024.

8. Rossini, A. A., Greiner, D. L., and Mordes, J. P., Induction of immunologic

tolerance for transplantation. Physiol Rev, 1999. 79(1): p. 99-141.

9. Allison, A. C., Immunosuppressive drugs: the first 50 years and a glance

forward. Immunopharmacology, 2000. 47(2-3): p. 63-83.

10. Jefferies, W. M., Cortisol and immunity. Med Hypotheses, 1991. 34(3): p. 198-208.

11. University, S. M. http://img.medscape.com/article/588/548/588548-fig3.jpg. April 2012].

12. Matsuda, S. and Koyasu, S., Mechanisms of action of cyclosporine. Immunopharmacology, 2000. 47(2-3): p. 119-25.

13. Li, H., Rao, A., and Hogan, P. G., Interaction of calcineurin with substrates and

targeting proteins. Trends Cell Biol, 2011. 21(2): p. 91-103.

14. Liu, J., et al., Calcineurin is a common target of cyclophilin-cyclosporin A and

15. Shibasaki, F., et al., Role of kinases and the phosphatase calcineurin in the

nuclear shuttling of transcription factor NF-AT4. Nature, 1996. 382(6589): p.

370-3.

16. Liu, E. H., et al., T cell-directed therapies: lessons learned and future prospects. Nat Immunol, 2007. 8(1): p. 25-30.

17. Kumar, M. S., et al., Chronic cyclosporine nephrotoxicity in renal

transplantation: is it the effect of preservation? Transplant Proc, 1989. 21(1 Pt

2): p. 1552-3.

18. Assmann, T., Homey, B., and Ruzicka, T., Applications of tacrolimus for the

treatment of skin disorders. Immunopharmacology, 2000. 47(2-3): p. 203-13.

19. Hamawy, M. M. and Knechtle, S. J., An overview of the actions of cyclosporine

and FK506. Transplantation reviews (Orlando, Fla.), 2003. 17(4): p. 165-171.

20. Petit, E., et al., Differential toxic effects of azathioprine, 6-mercaptopurine and

6-thioguanine on human hepatocytes. Toxicol In Vitro, 2008. 22(3): p. 632-42.

21. Allison, A. C. and Eugui, E. M., Mycophenolate mofetil and its mechanisms of

action. Immunopharmacology, 2000. 47(2-3): p. 85-118.

22. Ducloux, D., et al., Mycophenolate mofetil in cyclosporine-associated

nephrotoxicity. Transplant Proc, 1998. 30(6): p. 2825-7.

23. Hyoun, S. C., Obican, S. G., and Scialli, A. R., Teratogen update: Methotrexate. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 2012. 94(4): p. 187-207.

24. Degiannis, D. and Hornung, N., Rapamycin inhibits the in vitro release of

soluble interleukin-2 receptor by activated peripheral blood mononuclear cells (PBMC) independently of the mode of activation. Int J Immunopharmacol, 1995. 17(7): p. 593-6.

25. Brekke, O. H. and Sandlie, I., Therapeutic antibodies for human diseases at the

dawn of the twenty-first century. Nat Rev Drug Discov, 2003. 2(1): p. 52-62.

26. Choueiri, T. K., Bukowski, R. M., and Rini, B. I., The current role of

angiogenesis inhibitors in the treatment of renal cell carcinoma. Semin Oncol,

2006. 33(5): p. 596-606.

27. Farquharson, D., Butcher, J. P., and Culshaw, S., Periodontitis, Porphyromonas,

and the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Mucosal Immunol, 2012. 5(2): p.