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Medicamentos ARV para o tratamento da infeção por vírus da
imunodeficiência humana
1. Princípios e critérios utilizados
O tratamento da infeção por vírus da imunodeficiência humana (VIH) evoluiu
significativamente ao longo da última década, quer pelas novas opções farmacológicas
disponíveis, quer pela disponibilização de genéricos cuja utilização pode ter um impacto
significativo nos custos com o tratamento. Neste contexto, torna-se necessária uma
atualização dos fármacos a incluir no Formulário Nacional de Medicamentos (FNM).
Foram utilizados os critérios seguintes para a inclusão no FNM dos medicamentos
antirretrovíricos (ARV) para o tratamento da infeção por VIH:
•
Observação das indicações aprovadas em Portugal.
•
Consideração dos fármacos incluídos nas recomendações mais recentes do
Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA, com o pressuposto do seu cumprimento
na individualização e escolha das combinações terapêuticas.
•
Observação das condições de utilização estabelecidas pelo INFARMED na avaliação
de medicamentos para utilização exclusiva em hospitais.
Tendo como objetivo a supressão sustentada da replicação vírica, o modelo de
tratamento deve ser baseado na utilização de combinações triplas constituídas, sempre
que possível, por dois fármacos do grupo dos nucleósidos inibidores da transcriptase
reversa (NITR), sendo um deles a entricitabina ou a lamivudina, combinados com um
fármaco de um dos três seguintes grupos mecanísticos: não nucleósidos inibidores da
transcriptase reversa (NNITR), inibidores da protease potenciados por ritonavir em baixa
dose (IP) e inibidores de transferência de cadeia da integrase (ITI).
As escolhas de tratamento para doentes com exposição prévia aos fármacos ARV e com
falência virológica devem ser individualizadas tendo em conta o historial de tratamento
farmacológico, o perfil de resistências adquiridas e os motivos potencialmente
relacionados com a falência (intolerância, toxicidade, dificuldades na adesão). Os
fármacos aprovados apenas para utilização em doentes com exposição prévia a ARV
(enfuvirtida, etravirina, maraviroc e tipranavir) só devem ser utilizados na ausência de
alternativas eficazes e com apoio de testes de resistência e, quando adequado, de
tropismo.
Todos os fármacos apresentados no Quadro 1 (ver secção 2.1), desde que utilizados em
combinações adequadas, permitem cumprir o objetivo da supressão sustentada da
replicação vírica, cumprindo, também, os princípios de segurança, necessidade, eficácia
e economia que orientam a inclusão no FNM. No entanto, nem todos podem ser
considerados como alternativas terapêuticas igualmente válidas pois diferem nas
características de eficácia, segurança, condições particulares de utilização e posologia.
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O Quadro classifica os fármacos de acordo com a preferência de utilização nas
combinações terapêuticas, com base numa avaliação conjunta dessas características. As
condições individuais de utilização, bem como as precauções especiais a observar em
subpopulações específicas devem ser as mencionadas nos respetivos Resumos de
Características do Medicamento (RCM) e nas recomendações nacionais de tratamento
em vigor (ver secção 3).
As mudanças de fármacos do regime de tratamento em doentes com supressão
virológica, quer para fármacos ou associações de dose fixa introduzidas recentemente
no mercado, quer para outros mais antigos, são frequentes na prática clínica. O risco
individual de falência terapêutica é difícil de comparar com o da manutenção do regime
em curso, tendo em conta a incerteza quanto à possibilidade de intolerância individual
ou aumento de toxicidade com a nova combinação. Estas mudanças devem ser
analisadas e regulamentadas pelas Comissões de Farmácia e Terapêutica de cada
hospital respeitando os seguintes pressupostos:
•
Nos indivíduos bem adaptados ao regime em curso, sem toxicidade significativa e
com boa tolerância, o benefício da mudança é mais incerto;
•
O perfil de resistências cumulativas não pode comprometer a robustez do novo
regime terapêutico;
•
O balanço entre os argumentos de ordem clínica e os custos, diretos e indiretos,
associados ao novo tratamento deve ser favorável;
•
A equidade no acesso à medicação, garantindo que doentes em condições clínicas
semelhantes possam ter acesso a tratamentos semelhantes, deve ser observada.
É legítimo admitir que o custo da medicação justifique a ponderação das escolhas dos
regimes de tratamento por parte das instituições hospitalares. As instituições podem
recomendar protocolos de locais de utilização dos fármacos do FNM (ver secção 2)
desde que estes respeitem os pressupostos enunciados e as recomendações nacionais
de tratamento, e se associem a uma expectativa de redução significativa do custo por
doente tratado.
Ao fazerem estas recomendações, as instituições devem ter em conta a necessidade de
monitorizar os resultados clínicos.
A utilização de associações de dose fixa simplifica o tratamento e a sua escolha deve
obedecer aos critérios atrás enunciados para as mudanças terapêuticas, nomeadamente
tendo em consideração a avaliação comparativa de custo.
A demonstração de bioequivalência permite a mudança do tratamento com um fármaco
(ou associação de dose fixa de fármacos) inovador para um genérico do mesmo fármaco
(ou associação de dose fixa de fármacos) sem perda de efetividade.
O tratamento da infeção por VIH-2 deve observar as recomendações do Programa
Nacional para a Infeção VIH/SIDA.
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2. Fármacos incluídos e alternativas terapêuticas
2.1. Fármacos ARV do FNM
O Quadro seguinte apresenta, por ordem alfabética, a lista de fármacos disponíveis para
tratamento da infeção por VIH. A sua classificação nos diferentes níveis de utilização de
acordo com a preferência foi feita com base no resultado da avaliação conjunta das
características de eficácia, segurança, condições particulares de utilização, experiência
clínica acumulada e regime posológico.
Condições a observar na combinação de fármacos para indivíduos sem exposição prévia
a ARV:
•
O tratamento inicial deve incluir um fármaco NITR do Grupo A, um NITR do Grupo B
e um fármaco de qualquer dos grupos de NNITR, IP ou ITI.
•
O ritonavir só deve ser utilizado como modulador farmacocinético e na dose mínima
recomendada para cada IP.
•
Devem ser evitadas combinações de fármacos não recomendadas por risco de
toxicidade inaceitável, de interações farmacológicas significativas com outros ARV
da combinação ou com outros fármacos em curso ou para as quais não esteja
disponível evidência clínica adequada quanto à sua efetividade.
•
Devem ser consideradas as condições especiais de utilização de cada fármaco
individual, tal com aprovadas pelo INFARMED, I.P..
4
Quadro 1. Fármacos do FNM para o tratamento da infeção por VIH
NITR (Grupo A)
NITR
(Grupo B) NNITR IP ITI IE IF
Fármacos de utilização preferencial
Abacavir
(ABC)
Entricitabina
(FTC)
Efavirenz
(EFV)
Atazanavir
(ATV)
Dolutegravir
(DTG)
-
-
Tenofovir
(TDF)
Lamivudina
(3TC)
Nevirapina
(NVP)
Darunavir
(DRV)
Raltegravir
(RAL)
Ripilvirina
(RPV)
Ritonavir* (r)
Fármacos para utilização em alternativa, incluindo manutenção de regime já em curso,
quando não se justifique a sua alteração.
Zidovudina
(AZT)
-
-
Fosamprenavir
(FPV)
Elvitegravir
(EVG)
-
-
Lopinavir
(LPV)
Saquinavir
(SQV)
Ritonavir* (r)
Fármacos cujo uso, pelo perfil de toxicidade ou pelas indicações aprovadas, só se justifica
para a manutenção de regime já em curso ou quando apoiado por testes de resistência e
tropismo.
Didanosina
(DDI)
-
Etravirina
(ETV)
Tipranavir
(TPV)
-
Maraviroc
(MVC)
Enfuvirtida
(ENF)
NITR: nucleósidos inibidores da transcriptase reversa; NNITR: não-nucleósidos inibidores da transcriptase reversa; IP: inibidores da protease; ITI: inibidores de transferência de cadeia da integrase; IE: inibidores da entrada; IF: inibidores da fusão.
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