UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO
GRANDE DO SUL
Departamento de Ciências da Vida
Curso de Nutrição
Trabalho de Conclusão de Curso
DÉBORA RAGASSON
FATORES RELACIONADOS À ADESÃO NO TRATAMENTO DO DIABETES
MELLITUS 2
Ijuí/RS 2015
DÉBORA RAGASSON
FATORES RELACIONADOS À ADESÃO NO TRATAMENTO DO DIABETES
MELLITUS 2
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Nutrição como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Nutrição pela Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ.
Orientadora: Maristela Borin Busnello
Ijuí 2015
SUMÁRIO INTRODUÇÃO...06 METODOLOGIA...10 RESULTADOS E DISCUSSÃO...10 CONSIDERAÇÕES FINAIS...19 REFERÊNCIAS...20
FATORES RELACIONADOS À ADESÃO NO TRATAMENTO DO DIABETES
MELLITUS 21
Débora Ragasson2; Maristela Borin Busnello3
1 Trabalho de Conclusão do Curso de Nutrição da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUI
2 Estudante de Graduação em Nutrição e-mail: debora.ragasson@unijui.edu.br
3 Orientadora; Doutora em Educação nas Ciências, Docente e Coordenadora do Curso de Nutrição do DCVida/UNIJUI. e-mail: marisb@unijui.edu.br
RESUMO
Estudo bibliográfico, de abordagem qualitativa a fim de identificar quais os fatores que contribuem para adesão ao tratamento do diabetes tipo 2. Do total de artigos foram selecionados 18 pertinentes ao tema, porém destes, apenas 10 foram eleitos para a análise deste trabalho. A análise dos estudos apontou que 50% das considerações dos pacientes estão relacionadas à dificuldade em mudar os hábitos alimentares. Além das dificuldades de aderir à dieta, as condições socioeconômicas, a aceitação da doença, bem como a motivação do paciente para iniciar ou seguir um tratamento, o tipo de trabalho, as atitudes de apoio ou não da própria família, o tempo de diagnóstico, também foram questões manifestadas nos estudos, por isso precisam ser igualmente consideradas. O auto cuidado apoiado e o aconselhamento nutricional se mostram importantes e eficientes ferramentas a serem utilizadas pelo nutricionista no trabalho de adesão ao tratamento nutricional.
Palavras Chave: Diabetes. Adesão. Tratamento.
ABSTRACT
Bibliographical study, qualitative approach in order to identify what factors contribute to adherence of type 2 diabetes disease. Of the total, were selected 18 articles on the topic. Only 10 were selected for the analysis of this work. The analysis of the studies shows that 50% of the consideration of patients are related to the difficulty in changing eating habits. Apart from the difficulties of adhering to diet, socioeconomic conditions, the acceptance of the disease and the patient's motivation to start or following a treatment, the kind of work, no family support, time of diagnosis, were also issues raised in the studies, so they need to be equally considered. The self care (with support) and nutritional counseling are shown important and efficient tools to be used by the nutritionist work of adhesion to the nutritional treatment.
Key words: Diabetes. Adhere. Treatment.
Introdução
As transformações sociais que ocorreram em nosso país nas últimas décadas resultaram em mudanças no padrão de saúde e no consumo alimentar das pessoas. Com essas transformações houve diminuição da pobreza e da exclusão social, também da fome e escassez de alimentos, culminando na melhoria ao acesso e variedade desses alimentos. Essas transformações também acarretaram no aumento da obesidade em todas as classes sociais da população, gerando um novo contexto de problemas relacionados à alimentação e nutrição (BRASIL, 2013).
Atualmente ainda observamos um consumo importante de arroz e feijão, porém está cada vez mais frequente o consumo exacerbado de alimentos processados e ultra-processados, com muito sódio, açúcar e gorduras e de elevado valor energético. Em 2009, o consumo energético superou as 2000 calorias diárias recomendadas, contribuindo assim para o excesso de peso e aumento das doenças crônicas (BRASIL, 2013). Neste contexto, as doenças crônicas constituem um grande desafio para as equipes de saúde. As doenças que afetam o aparelho circulatório, o diabetes, os cânceres e as doenças respiratórias são as quatro doenças crônicas de maior impacto mundial. Todas elas apresentam fatores de risco em comum apresentam o tabagismo, a inatividade física, alimentação não saudável e o consumo excessivo de álcool (BRASIL, 2014).
De acordo com o art. 2º da Portaria 483 (2014), do Ministério da Saúde, doenças crônicas são aquelas que apresentam início gradual, com duração longa ou incerta, que, em geral, apresentam múltiplas causas e cujo tratamento envolva mudanças de estilo de vida, em um processo de cuidado contínuo que, usualmente, não leva à cura.
Dentre as doenças crônicas, o diabetes mellitus é uma das doenças que acomete milhões de pessoas no mundo todo. Atualmente, no Brasil, cerca de 6,9% da população é acometida pelo diabetes, representando cerca de 13 milhões de pessoas convivendo com os sintomas agudos ou crônicos da doença. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015). O Diabetes mellitus não se configura como uma única doença, mas sim como um grupo diverso de alterações metabólicas, as quais apresentam sintomas em comum, como a hiperglicemia. A hiperglicemia ocorre como resultado dos defeitos da ação da insulina ou na secreção dela ou de ambas. (SBD, 2015).
O Diabetes tipo 2 geralmente causa sintomas mais brandos, que de forma geral manifesta-se, em adultos que mantiveram-se durante muito tempo com excesso de peso, ou então em pessoas que tem histórico familiar de diabetes. No entanto, como há um crescente
aumento da obesidade atingindo crianças, observa-se também um aumento na incidência de diabetes em crianças e adolescentes (BRASIL, 2013).
A Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), divulgou em 2012, um levantamento que apontou que a prevalência do diabetes aumenta conforme a idade da população. Tanto homens quanto mulheres apresentaram diagnóstico da doença a partir dos 35 anos de idade. Quando a idade foi superior a 65 anos, mais de um quinto dos participantes, de ambos os sexos, fizeram referência ao diagnóstico da doença (BRASIL, 2012). O diabetes, juntamente com as demais doenças crônicas responde por 72% dos óbitos no Brasil (BRASIL, 2014).
A prevenção do diabetes tem sido enfatizada pelo aumento da doença nos últimos anos. Embora os fatores genéticos pareçam contribuir de forma importante para o surgimento do diabetes tipo 2, a atual maneira de vida das populações, como o aumento excessivo da ingestão calórica e a diminuição da atividade física levam ao sobrepeso e a obesidade, o que tem exercido papel significativo no aparecimento do diabetes. A prevenção do diabetes pode ser possível e, se não for possível evitar, é possível ao menos retardar seu surgimento. As mudanças no estilo de vida, como a prática de atividade física, a perda de peso em caso de obesidade ou sobrepeso e as mudanças nos hábitos alimentares, são fatores importantes para a prevenção do diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,2015).
Os primeiros relatos sobre o tratamento do diabetes são de uma dieta rica em carboidratos, que tinha por objetivo repor os carboidratos perdidos na diurese excessiva. Antes da descoberta da insulina, várias dietas contemplaram o tratamento do diabetes, como aquelas à base de carnes, à base de leites ou então ricas em gorduras. Geralmente resumia-se a uma dieta pobre em carboidratos, rica em gordura e restrita em valor calórico.
Após a descoberta da insulina, estudiosos ainda recomendavam uma dieta pobre em carboidratos e rica em gorduras e isso se manteve até 1978, quando a American Diabetes Association (ADA) que até então preconizava que 40% do valor total da dieta de um indivíduo diabético deveria ser de carboidratos, passa a sugerir que a proporção ideal de carboidratos na dieta passe a ser em torno de 50 a 60% do consumo energético total. Nessa mesma época, estudos mostraram que as fibras alimentares poderiam interferir positivamente na glicemia diária. Por fim, entre 1970 e 1980 já havia um entendimento maior sobre os tipos de carboidratos e sua importância, sendo consenso que a diminuição da ingestão de gordura na dieta levaria a menor incidência de doenças cardiovasculares, e esse entendimento perdura até os dias atuais. (MOREIRA; CHIARELLO, 2011).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, a contagem de carboidratos é uma técnica importante, definida como estratégia chave no tratamento do diabético, pois os carboidratos, dentre todos os macronutrientes são os responsáveis pela elevação da glicemia pós-prandial, por isso a importância de contagem total de carboidratos, embora já se saiba que a carga glicêmica dos alimentos também apresenta discreto benefício (MOREIRA; CHIARELLO; 2011, p. 20).
Nesse sentido a contagem de carboidratos na dieta do paciente diabético tem se mostrado muito benéfica, pois eles causam efeito diretamente nos níveis de glicose. Paralelo a isso, esse instrumento permite que acabemos com a rigidez que existia nos tratamentos de antigamente, em consequência das doses fixas de insulina. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2015).
Hoje, estudos também mostram que os carboidratos simples não precisam ficar totalmente restritos, e que dietas com controlada ingestão de gorduras devem ser seguidas. No entanto, a terapia nutricional no diabetes precisa ser individualizada, focada nas necessidades nutricionais, nos hábitos alimentares do indivíduo, no seu estado fisiológico, na prática de atividade de física, na medicação usada e também em fatores como situação socioeconômica, emocionais do indivíduo portador de diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, p. 16, 2009).
É fundamental que no tratamento do diabetes mellitus tipo 2, o paciente passe a ter hábitos de vida saudáveis. A alimentação precisa ser equilibrada e prática regular de uma atividade física deve ser incorporada pelo paciente. O consumo de bebidas alcoólicas deverá ser moderado e o tabagismo abandonado. Com a adoção desses hábitos saudáveis o portador de diabetes terá melhor controle glicêmico, podendo manter-se dessa forma assintomático e prevenir as complicações agudas e crônicas (BRASIL, 2013).
Considerando que o tratamento do diabetes é de fato complexo, parte do seu sucesso está relacionado ao trabalho multi e interdisciplinar dentro das Unidades Básicas de Saúde. As equipes devem monitar e “gerenciar a saúde” do paciente, juntamente como paciente diabético e procurar atender às metas diárias do controle de glicemia. Este deve perceber que qualquer resultado sempre é válido, pois servirá de motivação na continuidade do tratamento ou então, como foco nas mudanças dos fatores que estão sendo negativos no tratamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, p. 20, 2009). Na Atenção Básica, os médicos e enfermeiros são os profissionais que realizam grande parte dos atendimentos e acompanhamentos de pacientes com doenças crônicas. Por isso é muito importante que eles possam reconhecer os fatores de risco relacionados à alimentação e que possam prestar as
orientações básicas necessárias sobre alimentação saudável. O conhecimento a respeito da doença e o autocuidado são muitos importantes no tratamento do diabetes. Por isso, todos os familiares, amigos e todas as pessoas que convivem junto com o paciente, precisam ser educados a respeito da doença. Dessa forma, o paciente pode ser orientado e ajudado quando necessário (SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2015).
A adesão é um processo no qual o comportamento é o fator determinante. Porém é complexo e influenciado por outros fatores, como meio ambiente, profissionais de saúde e assistência médica. A relação do médico e ou outros profissionais de saúde e o paciente é de extrema importância, pois é o pilar de sustentação na realização do tratamento (PIERIN, 2004, p. 283). O diabetes está entre as doenças crônicas que apresentam baixas taxas de adesão ao tratamento terapêutico, por ser uma doença que demanda autocuidado contínuo, interferindo em mudanças nos hábitos alimentares e atividade física (SILVA; PAIS-RIBEIRO, CARDOSO, 2006).
Entre as definições existentes para a expressão “adesão” podemos dizer que refere-se ao quanto o paciente cumpriu as medidas terapêuticas que foram indicadas, não importando se são medicamentosas ou não. Uma maneira para a manutenção ou melhora da saúde, onde se objetiva diminuir os sinais e sintomas da doença é outra definição para a expressão “adesão”. Alguns autores dizem que a adesão caracteriza-se pelo comportamento geral do indivíduo no que diz respeito a medicação, dieta, mudanças no estilo de vida e comparecimento às consultas médicas (PIERIN, 2004, p. 277). A palavra adesão e aderência trazem a ideia de que o paciente segue exatamente a prescrição do profissional de saúde, o que na maioria das vezes não acontece. Por isso alguns autores trazem outros termos, como o compliance, que significa obediência participativa do paciente (PIERIN, 2004).
A adesão ao tratamento é um processo que envolve vários fatores, a qual se estrutura na relação de quem cuida e quem é cuidado. Portanto, a criação de um vínculo entre o profissional e o paciente é o fator estruturante e que consolida esse processo, motivo pelo qual deve ser considerado para que se efetive, ou seja, nesse contexto é algo que envolve do paciente aceitação da sua condição de saúde, adaptação a essas condições, a identificação dos fatores de risco no atual estilo de vida, cultivo de hábitos saudáveis e a disposição para o autocuidado. Envolve também, os profissionais de saúde, que devem centrar as ações no indivíduo e não em prescrições ou procedimentos, adequar a terapia às condições socioeconômicas do paciente, prestar apoio, esclarecimentos e suporte necessário. Pela multifatorialidade que pode influenciar a adesão e por tratar-se de algo que envolve quem é
cuidado e quem cuida, a adesão é mesmo complexa e se torna um constante desafio aos profissionais (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005).
Nesse processo de adesão ao tratamento do diabetes, a terapia nutricional ocupa papel fundamental, uma vez que a dieta e o comportamento alimentar estão diretamente associados ao controle e à prevenção do diabetes mellitus (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, p. 4, 2009).
Considerando os aspectos acima apresentados, este estudo busca descrever as dificuldades percebidas pelos indivíduos portadores de diabetes tipo 2 quanto ao tratamento nutricional.
Metodologia
Para a construção desse trabalho foi desenvolvido um estudo bibliográfico, de abordagem qualitativa a fim de identificar as dificuldades que contribuem para a não adesão ao tratamento do diabetes tipo 2. Os dados foram coletados por meio de levantamento da bibliografia publicada nas bases de dados Scielo e Portal de Periódicos da CAPES, no período compreendido entre os anos de 2005 e 2015. Utilizaram-se os seguintes descritores: diabetes, adesão e tratamento. Do material encontrado, foram selecionados para análise os textos que tratavam dos fatores que levam ou não à adesão ao tratamento do diabetes. Do total de artigos foram selecionados 18 pertinentes ao tema, porém destes, apenas 10 foram eleitos para a análise deste trabalho. Os demais foram descartados por se afastarem da temática escolhida.
A metodologia de análise compreendeu a seguinte sistemática: identificação das fontes e leitura preliminar selecionando os textos pertinentes. Após esta primeira seleção passou-se a leitura sistemática em que se construiu a matriz de análise considerando os seguintes pontos: área da publicação, tipo de estudo, ano, revista e ou modalidade de trabalho publicado, autores, ambiente do estudo, resultados e dificuldades encontradas para o tratamento nutricional. Posteriormente estes aspectos foram sistematizados e discutidos.
Resultados e Discussão
Os dez trabalhos analisados foram publicações em periódicos nas áreas de Enfermagem, Saúde Coletiva, Psicologia e Nutrição. Na Tabela 1, estão distribuídos os artigos por tipo de estudo e área de publicação. Percebe-se que a maior parte dos estudos foram conduzidos por profissionais enfermeiros, seguido pelos nutricionistas. Alguns artigos foram produzidos conjuntamente entre médicos e enfermeiros.
Assim como as demais áreas da saúde, a Enfermagem tem abordado essa temática em estudos nos últimos tempos, pois deseja contribuir para o saber científico, possibilitando refletir as necessidades sociais e os conhecimentos gerados repercutam no sentido de disseminar a informação, visto que o processo de investigação de pesquisas e estudos está relacionado com o pensar do pesquisador e sua relação com o mundo. Disso tudo, afloram questionamentos que são fontes de estudos (ALMEIDA; DAMASCENO, ARAÚJO, 2005).
Tabela 1. Distribuição por área de publicação segundo os métodos utilizados
Área
Tipo de Estudo Ensaio
Clínico
Estudo de
Caso Qualitativo Bibliográfico
Estudo Exploratório e Transversal Descritivo Total Enfermagem Nutrição Médicos e Outros Total 1 1 1 1 4 1 1 2 1 1 1 1 4 2 1 3 1 2 1 10 Fonte: Autor
O envolvimento de enfermeiros em estudos sobre adesão ao tratamento do diabetes também tem relação com a importância desses profissionais nas equipes de Atenção Básica, uma vez que junto com médicos, executam boa parte dos atendimentos e acompanhamentos de indivíduos com doenças crônicas, como o diabetes. É muito importante que esses profissionais saibam identificar os elementos relacionados ao comportamento alimentar e principalmente prestar orientações sobre alimentação saudável, a fim de prevenir complicações (BRASIL, 2014).
A participação dos nutricionistas em estudos, ainda é considerada pequena. Para Waitzberg (2004), é algo que deva ser despertado nos meios onde esse profissional atua. É necessário que os nutricionistas também despertem para a pesquisa, tomando a liderança desta na nutrição clínica, que hoje, em sua maioria divide-se entre médicos, e enfermeiros junto com outros profissionais da saúde. O tempo gasto pelo nutricionista clínico com participação em projetos e trabalhos de pesquisa é muito pequeno, sugerindo que o mesmo não dê prioridade para a pesquisa no seu trabalho.
Com o acesso à pesquisa, o nutricionista pode resolver problemas observados na prática clínica com muito mais facilidade e este estará orientado por relevâncias práticas. Por outro lado, reconhece-se, que, se comparado há décadas passadas, houve um aumento no número de estudos relacionados às dietas e aos indivíduos, demonstrando que estes
profissionais também percebem a necessidade de pesquisas para auxílio na prática de seu trabalho, e também sentem-se bem ao contribuir com estudos (WAITZBERG, 2004, p. 1575).
A adesão ou não adesão ao tratamento foi relatada nos artigos, sendo relacionada a diversos fatores, que contribuem com maior ou menor relevância na sua ocorrência. Esses fatores são de diversas ordens e aparecem em um contexto que compreende desde o tratamento em si, como também os fatores relacionados à própria doença, as comorbidades associadas, os problemas sociais e financeiros, o acesso dos portadores de diabetes aos serviços de saúde e a relação com estes profissionais. Todos eles, de uma forma ou de outra, isolados ou associados acabam determinando as ações do paciente com diabetes durante o processo de tratamento da doença (Quadro 1).
Quadro 1. Fatores gerais que contribuem para a não adesão ao tratamento no Diabetes Mellitus nos artigos abordados entre 2005 e 2015.
Autor(es)/Ano Revista de Publicação Resultados
Villas Boas, et al. (2011) Texto & Contexto Enfermagem
Portadores de Diabetes querem preservar o controle sobre sua vida e isso inclui o controle sobre a dieta prescrita. Maria Tereza Gouveia
Rodrigues (2011)
Dissertação de Mestrado Restrição alimentar, principal barreira na adesão
Mudança de hábitos alimentares. Dificuldades de autocontrole. Isabel Silva; José
Pais-Ribeiro; Helena Cardoso (2006)
Referência: Revista de Enfermagem
Duração da doença. Quanto maior o período de diagnóstico do DM, maior adesão. Indivíduos que sofrem com complicações associadas aderem mais ao tratamento.
Oliveira, et al (2011) Revista Brasileira de Enfermagem
Reeducação alimentar – fator mais desafiador.
Reações frente ao diagnóstico - reações emocionais negativas, sentimentos disfóricos como raiva e tristeza, levando a depressão.
Diferença entre hábitos dos familiares e o restante da sociedade e os hábitos alimentares “prescritos” pelos profissionais. Pouco conhecimento em relação à doença.
Reiners, et al (2008) Ciência & Saúde Coletiva Paciente submisso ao profissional e ao serviço de saúde.
Maior responsabilidade pela adesão e não adesão ao tratamento é conferida ao paciente. Flavia Melo Pontieri;
Maria Márcia Bachion (2010)
Ciência & Saúde Coletiva O tipo de trabalho.
Atitudes da própria família - fazer alimentação separada dos demais.
Restrição financeira para adquirir os alimentos prescritos. Dificuldade para comprar produtos dietéticos. O processo de vaivém na adesão - círculo vicioso, no qual a baixa adesão sem resultados, desencoraja a adesão. Crenças relacionadas à alimentação denotam baixa adesão.
Dieta percebida como proibitiva e muito restritiva.
Faria, et al (2013) Acta Paulista de Enfermagem Não houve associação entre adesão ao tratamento e as variáveis, sexo, idade, escolaridade, renda familiar e tempo de diagnóstico.
Os resultados elevados de colesterol total e hemoglobina glicada, apresentam relação com maior adesão ao plano alimentar. Pacientes com mais de 10 anos de diagnóstico apresentaram maior adesão ao tratamento de modo geral. Menor adesão esteve relacionada ao plano alimentar
Andréa Fernanda Lopes dos Santos (2008)
Dissertação de Mestrado Limitações econômicas para a prática alimentar
Valor afetivo da alimentação - o alimento associado a recordações, vivências passadas. Não aceitação da doença - um sentimento de forte medo das conseqüências do diabetes. Thaís Silva Assunção;
Príscila Guedes Santana Ursine (2008)
Ciência & Saúde Coletiva A motivação com o tratamento contribui para a adesão.
Fazer parte de algum grupo de diabéticos também contribui para a adesão. Conhecimento sobre as complicações do diabetes
Morar em local de elevado risco (variável socioeconômica) demostra menor adesão
Eleonora Arnaud Pereira Ferreira; Andressa Lacerda Fernandes (2009)
Psicologia: Teoria e Pesquisa Dificuldade de adquirir alguns alimentos. Dificuldade no preparo dos alimentos propostos.
A análise dos estudos apontou que 50% das considerações dos pacientes estão relacionadas à dificuldade em mudar os hábitos alimentares. Nos estudos analisados, elas são apontadas como potenciais dificultadores da adesão ao tratamento do diabetes. Dessa forma, é preciso que o atendimento nutricional ao paciente diabético, seja diferenciado, tanto se ocorrer em ambiente hospitalar como em ambiente ambulatorial. Considerar os aspectos que intervém na alimentação, tais como a situação socioeconômica, a história clínica e anamnese alimentar do paciente é fundamental no cuidado em diabetes. O tratamento e acompanhamento do indivíduo deve ser pautado levando-se em consideração todos esses princípios (MOREIRA; CHIARELLO, 2011) .
Além das dificuldades de aderir à dieta, as condições socioeconômicas, a aceitação da doença, bem como a motivação do paciente para iniciar ou seguir um tratamento, o tipo de trabalho, as atitudes de apoio ou não da própria família, o tempo de diagnóstico, também foram questões manifestadas nos estudos, por isso precisam ser igualmente consideradas. Nesse contexto, verifica-se a necessidade de envolvimento de diversos profissionais, pois os problemas mantém uma relação clínica, emocional e socioeconômica, por isso o trabalho da equipe de saúde envolvida com o paciente, terá maior efeito se o mesmo estiver disposto para tal. O reconhecimento dessa disposição permite que os profissionais possam se aproximar e traçar estratégias compatíveis com o grau de situação de envolvimento do paciente (CURITIBA, 2012, p. 9).
Todos os fatores identificados nos estudos como obstáculos à adesão ao tratamento do diabetes são importantes, e precisam ser analisados continuamente em conjunto com o paciente. A psicologia já identificou variáveis que interferem no autocuidado, porém essas variáveis ainda não foram extenuadas o suficiente. Será preciso averiguar como esses fatores se relacionam entre si a ponto de interferir na percepção do autocuidado e na adesão ao tratamento (SILVA; PAIS-RIBEIRO; CARDOSO, 2006). Essa preocupação também é demonstrada em um estudo bibliográfico desenvolvido por Reiners et al., (2008), onde analisou que os estudos apontam os fatores, porém não descrevem e não classificam maneiras de lidar com a não adesão.
Algumas estratégias vem sendo criadas para lidar com a não adesão e fazer com que o paciente assuma o autocuidado. Uma maneira que se mostra interessante, é o acompanhamento diário dos profissionais de saúde na orientação para que os portadores de diabetes assumam o próprio controle do cuidado de si. A equipe, por meio dos atendimentos, sejam eles individuais ou coletivos, e em qualquer espaço promotor de saúde, orienta e reforça a importância do auto cuidado. Com o desenvolvimento desse processo, que deve ser
contínuo, pode haver o favorecimento da adesão das pessoas às mudanças necessárias, evitando ou retardando o surgimento de complicações mais graves (CURITIBA, 2012, p.45). Esse pensamento vai ao encontro com Faria et al., (2013) onde refere que a formação de grupos de saúde, estruturados por profissionais que sejam qualificados para atender este tipo de serviço, com pacientes diabéticos tipo 2 que aderem ao tratamento e os que não aderem, juntamente com os familiares pode ser uma opção para partilhar as conquistas, as barreiras e técnicas de enfrentamento entre eles, tanto no que se refere ao seguimento do tratamento medicamentoso, como atividade física ou aderência a dieta.
Para estratégias mais eficazes, afim de que o indivíduo assuma um comportamento de autocuidado, é importante conhecer os pilares sobre os quais se alicerça esse papel que deve ser assumido pelo paciente. Um desses pilares refere-se ao manejo clínico, constituindo-se pelo uso da medicação, cuidado com os pés, glicemia, pressão e o próprio entendimento sobre os cuidados necessários com a doença. Outro pilar estaria relacionado às mudanças no estilo de vida da pessoa. Aqui, reside às mudanças relacionadas à alimentação, atividade física, ao ato de cuidar de si. E ainda um terceiro pilar, onde se encontram os aspectos emocionais, ou seja, mudança de vida, medo, sentimentos de frustação, de perspectivas para o futuro, enfim, de tudo que se relaciona com a doença. Podemos perceber que todos esses fatores que constituem os pilares foram relatados de uma maneira ou de outra nos estudos apresentados. Portanto, para trabalhar todas essas questões de forma conjunta, é necessário que profissional e paciente priorizem necessidades. Conforme o que for priorizado o profissional pode escolher o tipo de trabalho, a metodologia com que irá trabalhar com o paciente e se será preciso delegar a função a outro profissional ou não (BRASIL, 2014).
O apoio ao autocuidado, que está diretamente ligado à conduta de adesão ao tratamento pode ser favorecida com o trabalho da equipe de saúde, através da utilização de intervenções, como a Técnica dos Cinco “A’S”:
Avaliar: Avalie o conhecimento e as ideias da pessoa sobre seu estilo de vida e sua condição de saúde assim como o grau de motivação e confiança para assumir comportamentos mais saudáveis.
Aconselhar: Aconselhe por meio de abordagem motivacional e educação autodirigida. Forneça informação à medida que a pessoa relata o que sabe sobre sua condição e quais dúvidas têm sobre a mesma. Verifique o que ela entendeu das recomendações feitas, oriente e treine as habilidades necessárias para situações específicas.
Acordar e Pactuar: Estabeleça uma parceria com a pessoa para construir colaborativamente um plano de ação com a pactuação de metas específicas, mensuráveis e de curto prazo. Avalie o grau de confiança em alcançar a meta, considerando o contexto.
Assistir: Dê assistência ao processo de mudança – auxilie no planejamento, na elaboração e adequações dos planos de ação; treine habilidades como a resolução de
problemas, o automonitoramento e a prevenção de recaídas; avalie deslizes e recaídas; forneça material de apoio.
Acompanhar: Acompanhe e monitore periodicamente o processo, principalmente nas fases iniciais, em intervalos curtos, elaborando com a pessoa as adequações do plano de ação e pactuando novas metas (CURITIBA, 2012, p. 45)
A partir desse reconhecimento e acompanhamento, que pode se apresentar de modo individual ou coletivo, as mudanças do comportamento para um estilo de vida saudável podem ser favorecidas (CURITIBA, 2012, p.45).
Outro aspecto que parece auxiliar na adesão é o apoio familiar. Uma pesquisa recente realizada com 52 diabéticos, entre eles adultos e idosos, demostrou que o vínculo familiar, expresso pelo amparo da família é um dos fatores que motivam o paciente, pois eles exercem a função de fonte apoiadora e encorajadora no tratamento. Neste estudo também se ressaltou a independência como fator relevante. O medo de perder a independência e autonomia supera outros anseios e medos que estes tem (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2015).
A tabela 2 mostra fatores relacionados à adesão a dieta, que mais contribuíram para a não adesão nos artigos selecionados. Apresenta também o tipo de instrumento utilizado pelos autores para colher os dados da pesquisa e o ambiente onde o estudo ocorreu.
Tabela 2. Fatores relacionados à dieta que contribuíram para não adesão ao tratamento, ambiente do estudo e instrumento utilizado na pesquisa
Ambiente de estudo Instrumento Fatores
Atenção Primária a Saúde Questionário (com variáveis sociodemográficas), Clínicas (tempo diagnóstico, complicações etc), Controle Metabólico, Medida de Adesão ao Tratamento (uso e medicamentos) e Questionário de Frequência de Consumo Alimentar
Seguimento do plano alimentar
Centro de Saúde de um Bairro Questionário semiestruturado Restrição financeira para compra dos alimentos
Centro de Pesquisa e Extensão Universitária
Técnicas que incentivavam a fala em sessões grupais
Mudança de hábitos.
Reeducação alimentar - fator mais desafiador
Unidade de referência para atendimento de pessoas diabéticas do SUS
Questionários (com questões socioecômicas e culturas). Entrevista com gravador
(questionário semiestruturado) no domicílio dos participantes
Alimentação indicada é restritiva e impositiva, expressões proibitivas, como “você não pode”.
Alimentação indicada muito diferente da alimentação que praticam no dia a dia.
Preferências alimentares são fortes influenciadoras. Restrição financeira. Programa de Atendimento ao Portador de Diabetes de Hospital Universitário Roteiro de entrevista semiestruturada. Protocolo de registro de auto monitoramento. Gravador para entrevistas no
Dificuldade para comprar alimentos propostos.
ambulatório e no ambiente domiciliar.
Hospital Universitário Questionário de Atividades de Autocuidado com Diabetes
Baixa adesão às recomendações de dieta
Fonte: Autor
Conforme Portieri e Bachion (2010), as alterações e sugestões na dieta do indivíduo devem respeitar suas preferências, e sempre considerar o indivíduo no contexto em que está inserido, ou seja, observando seu meio social e familiar.
Um dos trabalhos, realizado apenas com um paciente, portador de diabetes tipo 2, traz relatos que transmitem os obstáculos sentidos pelo paciente em relação à alimentação. De acordo com o estudo sobre a auto-observação do paciente em relação à adesão a sua dieta, os autores transcrevem algumas falas do paciente:
... a quantidade que é ruim de descrever, ... que antes eu comia em média dois pratos, hoje eu diminuí pra um; é, é em média assim: um prato normal, né?
Há [aspectos positivos relacionados ao uso dos protocolos de registro de automonitoração] principalmente pra mim que não tenho muito controle sobre comida, que eu como muito. Acho que foi uma maneira de, de seguir o caminho mais ou menos certo ....
...É, eu tô fazendo [realizando a dieta] por lá pela tabela [de acordo com o prescrito no protocolo nutricional] ...Essa parte lá [regras contidas no protocolo nutricional], a maioria já decorei. Porque isso aí [comportamentos de adesão à dieta] eu tô tentando fazer igual agora, todo o dia, tanto faz se preencher [o protocolo de registro de automonitoramento] como não. (FERREIRA; FERNANDES, 2009, p. 633-634)
Neste último trecho, é possível perceber certo desprazer do paciente quando diz: “É, eu tô fazendo...essa parte lá...a maioria já decorei...”demostrando a falta de euforia, sintonia e envolvimento com o tratamento proposto.
Em outro estudo, o relato de alguns participantes da pesquisa também traduzem a sensação de incapacidade que os portadores de diabetes tem diante da mudança do comportamento alimentar:
[...] eu não consigo sequer fazer regime para perder peso, que eu sei que preciso. [...] Então eu fico pensando: se eu não consigo nem fazer regime, como eu vou conseguir o resto?
Pode juntar todo mundo para ver o que é mais (difícil), se não é o regime alimentar.
[...] a gente não pode comer muito mesmo, porque já perdeu a saúde.[...] (OLIVEIRA et al., 2011, p. 304)
Os depoimentos transcritos acima manifestam o sentimento de angústia, insatisfação e incapacidade de alguns participantes em relação ao controle do comportamento alimentar. A mudança de hábitos alimentares é sem dúvida um comportamento difícil de ser incorporado
em sua integralidade, ainda mais em um processo de tratamento tão complexo como no caso do diabetes, por isso a ação do nutricionista na atenção primária deve ser traçada à realidade epidemiológica, às estratégias e ações em saúde coletiva. Sua movimentação na atenção à saúde, ainda é tímida, carecendo de ações condizentes a realidade nacional (CONSELHO FEDERAL DE NUTRIÇÃO, 2008).
A proposição dos Dez Passos para uma Alimentação Saudável proposto pelo Guia Alimentar para a População Brasileira se apresenta como uma ferramenta importante a ser utilizada nas atividades desenvolvidas, tanto individuais quanto em grupos, porém deve ser analisada de acordo com a atividade e os indivíduos envolvidos, de maneira que se possa adequar os costumes diários às orientações do guia. Qualquer orientação de mudança no comportamento alimentar deve ser feito a partir do olhar atento e de escuta do paciente, pois assim se identificam os hábitos inadequados e se traçam intervenções mais adequadas à situação (BRASIL, 2014, p.71).
As mudanças do hábito alimentar são de grande complexidade, exigindo em algumas situações abandonar práticas e atitudes que acompanham o indivíduo desde sua infância. Nesse sentido o aconselhamento nutricional ou aconselhamento dietético é uma alternativa que pode ser viável, não somente como uma influência para adesão da dieta, mas como uma sincronia entre paciente e o nutricionista, onde juntos pretendem enfrentar e resolver os problemas relativos ao comportamento alimentar, qualquer que seja a ordem, história alimentar, dados clínicos, bioquímicos ou antropométricos, ansiedade ou qualquer outro que seja um entrave ao êxito do tratamento (RODRIGUES; SOARES; BOOG, 2005).
De encontro a isso, Rodrigues; Soares; Boog (2005) descrevem ainda que o trabalho do aconselhamento requer envolvimento frequente do nutricionista com o paciente. Assim, o trabalho do nutricionista no aconselhamento dietético é um processo que pode se dar através de etapas. Esse processo inclui uma primeira impressão, que é uma etapa inicial, de descoberta tanto para o paciente como para o nutricionista, é o momento que ocorrerá a formação do vínculo, portanto o profissional deve estar apto para perceber expressões de ansiedade, nervosismo e aborrecimento. Deve ser acolhedor, saber ouvir e ser compreensivo, criar uma atmosfera agradável, que incite o paciente no desenvolvimento da fala e de suas ações. Em um segundo momento serão abordados os problemas. O nutricionista incentivará o paciente a refletir, a fim de discutir os obstáculos. Por isso deverá fazer perguntas abertas que proponham a exploração do assunto e a reflexão, sempre fazendo uso de estímulos verbais e não verbais que demostrem a escuta efetiva. Na terceira fase do processo, o paciente pode se sentir um tanto inquieto, pois é a fase de colocar em prática as estratégias construídas, é um
momento de ação. O paciente decidirá como alcançar os objetivos propostos. Nesta fase, o nutricionista pode contribuir por meio de elogios e palavras de encorajamento, pois essa etapa pode ser lenta, e, portanto requer paciência. Ao concluir essas etapas, provavelmente o paciente terá encontrado formas de solucionar seus problemas. Nesse momento o nutricionista precisa estar presente de modo a identificar e avaliar essas mudanças no paciente. A efetivação desse trabalho de aconselhamento exigirá do aconselhador um entendimento ampliado acerca da educação nutricional, conhecimentos sobre antropologia da alimentação e também de ciências humanas.
O aconselhamento nutricional tem mostrado resultados positivos no processo de adesão. Um estudo de caso clínico, realizado em um consultório de nutrição em São Paulo, cujo objetivo foi mostrar a importância do nutricionista na obtenção de resultados positivos relacionados à prevenção de doenças cardiovasculares, através das mudanças no comportamento alimentar, por meio do aconselhamento nutricional, mostrou-se satisfatório. No período de três meses o paciente teve redução de 7,9% do peso corporal, redução de medidas de dobras cutâneas e circunferências, mostrando redução de gordura abdominal, apresentando também melhora nos exames laboratoriais, como redução de glicemia de jejum e perfil lipídico. O estudo identificou a importância do profissional reconhecer e identificar as necessidades do paciente, para só então dar início ao tratamento. Salienta também que o profissional deve simplificar as informações, fazendo com que pequenas mudanças sejam reconhecidas e se tornem aliadas na adesão à dieta (NAKAZATO, 2013).
Considerações Finais
Buscou-se com este estudo identificar as dificuldades percebidas pelos pacientes portadores de diabetes mellitus 2, identificando os fatores que favorecem a adesão ou não ao tratamento, com foco à adesão ao tratamento nutricional. Os fatores apontados como maiores contribuidores para a não adesão ao tratamento do diabetes estão relacionados às mudanças no comportamento alimentar e as condições socioeconômicas, porém, outros elementos também foram mencionados nos estudos, tais como a aceitação da doença, a motivação do paciente para iniciar ou seguir um tratamento, o tipo de trabalho, as atitudes de apoio da própria família e tempo de diagnóstico.
Dada a influência que esses fatores exercem sobre o tratamento e consequentemente na saúde do indivíduo, eles precisam ser considerados nos atendimentos, na elaboração de prescrições e também no acompanhamento desses pacientes. Em alguns estudos, os relatos
transcritos de pacientes suscitam reflexões aos profissionais sobre a condução do tratamento de forma geral, como: estou escutando meu paciente, suas dificuldades, seus objetivos, suas pequenas conquistas? Estou considerando-o num contexto global ao elaborar planos, criar estratégias, e condicioná-lo a atingir metas? Estou aconselhando, acompanhando e assistindo esse paciente?
Algumas limitações neste estudo merecem ser consideradas. Uma delas foi a diferenciação dos tipos de estudos, onde uns permitem avaliar o percentual de adesão, outros já abordam os motivos da não adesão e outros ainda, comparam variáveis a respeito da não adesão, porém todos relacionaram fatores que contribuem para à não adesão ao tratamento. Isso dificultou quantificar e descrever mais profundamente sobre os fatores que levam o portador de diabetes a não aderir ao tratamento. Considera-se também o fato de que os estudos que objetivam saber sobre adesão à dieta no tratamento do diabetes, utilizam diferentes instrumentos de avaliação. Embora a grande maioria seja um questionário semi estruturado, eles abordam questões e técnicas diferentes, o que também dificulta a junção fiel dos fatores, pois alguns instrumentos permitem ao participante da pesquisa maior liberdade em falar, em expor dificuldades e compartilhar êxitos, enquanto outros podem limitar o depoimento do participante.
Outro ponto limitante são as variáveis consideradas pelos autores. Alguns analisam duas ou mais variáveis, o que pode elevar ou diminuir o índice total de adesão, dificultando dessa forma a evidenciação do quanto a dieta está influenciando na baixa adesão no tratamento do diabetes.
Diante disso, fica a necessidade de mais estudos a respeito da adesão e não adesão ao tratamento no diabetes mellitus, principalmente de estudos que busquem conhecer os elementos relacionados à dieta. Há fatores já identificados como barreiras nesse processo, porém é preciso que busque-se maneiras de trabalhar esses obstáculos de modo integrado, envolvendo toda a equipe multiprofissional juntamente com os familiares, não conferindo a tarefa de sustentar-se no auto cuidado somente ao paciente.
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