Tecnologias leves para a promoção das habilidades de comunicação na atenção primária à saúde

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ÁDALA

NAYANA

DE

SOUSA

MATA

TECNOLOGIAS LEVES PARA A PROMOÇÃO DAS

HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO NA ATENÇÃO

PRIMÁRIA À SAÚDE

NATAL/RN 2019

www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

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ÁDALA

NAYANA

DE

SOUSA

MATA

TECNOLOGIAS LEVES PARA A PROMOÇÃO DAS

HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO NA ATENÇÃO

PRIMÁRIA À SAÚDE

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva.

Orientador: Profª Drª Grasiela Piuvezam

Natal/RN 2019

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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia

Mata, Ádala Nayana de Sousa.

Tecnologias leves para a promoção das habilidades de comunicação na atenção primária à saúde / Adala Nayana de Sousa Mata. - Natal, 2019. 144 f.: il.

Orientadora: Profa. Dra. Grasiela Piuvezam.

Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2019.

1. Comunicação - Tese. 2. Relações profissional-paciente - Tese. 3. Qualidade da assistência à saúde - Tese. 4. Assistência centrada no paciente - Tese. 5. Atenção primária à saúde - Tese. I. Piuvezam, Grasiela. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D585

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DEDICATÓRIA

Aos profissionais de saúde que lutam arduamente por uma prática de cuidado acolhedora e cheia de afeto.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus, em seu infinito amor, pelas bênçãos que coloca em meu caminho e pela luz que me guia. Nos momentos mais difíceis, seu refúgio me deu respostas e a calma que eu precisava para continuar.

A painho e mainha, pelo amor incondicional, e por nos ensinar que a educação é o único caminho para o enfrentamento da vida.

Aos meus irmãos, Matheus, Juliana, Sophia e Clara, que estão sempre presentes. Nosso amor nos fortalece.

À minha orientadora, Professora Grasiela Piuvezam, por quem tenho profundo respeito e admiração. Agradeço pelo encontro, que me proporcionou aprender mais sobre a docência e pesquisa e, sobretudo, sobre as relações de respeito e valorização das pessoas.

Aos moradores da sala 2, Gidyenne, Isaac, Isac, Kesley e Victor, uma equipe de pesquisa forte e competente. Com união, humildade e dedicação partilharam tempo e conhecimento, regados a café e bolo, tornando o processo mais leve.

À Liliane, que além da amizade, compartilha comigo a construção de um trabalho árduo e gratificante. Agradeço a parceria e as inúmeras contribuições para o meu trabalho, além de todo apoio que sempre me deu. Estamos juntas em mais uma!

Aos professores Matheus de Sousa Mata, Zenewton André da Silva Gama, Wagner Ivan Fonseca de Oliveira, Viviane Euzébia Pereira Santos e Ismael Martínez Nicolas pela colaboração na construção do trabalho.

Aos meus amigos, pelo companheirismo e incentivos de sempre. Agradeço os momentos nos quais me fizeram entender que “viver não cabe no lattes”.

Aos meus companheiros de trabalho da Escola Multicampi de Ciências Médicas do RN, por dividirem a missão de lutar por uma educação transformadora.

Aos profissionais de saúde, que mesmo frente às dificuldades de atuação no serviço público, se mostram capazes de transformar a realidade das pessoas por meio do cuidado.

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Achar-se situada à margem do mundo não é um lugar favorável para quem quer recriá-lo.

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RESUMO

Habilidades de comunicação constituem como importante ferramenta para sistemas e serviços de saúde centrados no paciente. A relação profissional-paciente eficaz deve considerar as necessidades do paciente, colocando-o como sujeito ativo no processo de decisão dos seus cuidados de saúde. A melhoria do cuidado pode ser estimulada por meio de avaliação e treinamento em habilidades de comunicação que permitam mudanças de comportamento na prática clínica. O presente estudo tem como objetivo desenvolver tecnologias para a melhoria das habilidades de comunicação dos profissionais da Atenção Primária à Saúde. Estrutura-se em modelo metodológico de duas fases. A fase 1 contempla o estudo de Revisão Sistemática e o processo de Adaptação transcultural e validação do Questionário de Autoeficácia (SE-12), e a fase 2, a construção do programa de promoção das habilidades de comunicação. A execução da Revisão Sistemática foi desenvolvida para fornecer informações científicas sobre os treinamentos em habilidades de comunicação eficazes para a melhoria da autoeficácia de profissionais de saúde. Foram incluídos 5 estudos clínicos que investigam a eficácia de treinamentos de habilidades de comunicação, por meio de busca em 8 bases de dados, sendo extraídas informações sobre tempo, conteúdo e métodos de avaliação empregados. A qualidade dos estudos foi avaliada pelo Risk of Bias pelo software RevMan. A revisão apontou que os programas contemplam conteúdos relacionados aos conceitos básicos de comunicação, contextualizados a realidade em que os profissionais estão inseridos, e centrados no paciente. Utilizam estratégias de aprendizagem centrada no aluno, como vídeos e role play, apontando melhoria nas habilidades de comunicação após a intervenção. O processo de adaptação transcultural e validação do Questionário de Autoeficácia (SE-12) foi realizado por meio de metodologia padrão, por meio das etapas: equivalência conceitual e de itens, equivalência semântica (traduções, retraduções, apreciação formal, discussão e síntese e pré-teste), equivalência operacional e idiomática e equivalência de mensuração, por meio da análise da consistência interna pelo Alpha de Cronbach (α) e análise fatorial exploratória. Foi produzido um instrumento viável ao contexto brasileiro, que após alguns ajustes foi considerado válido, apresentando alta consistência interna (α = 0,946), e a análise fatorial apontando um único fator dominante no SE-12, com alta correlação entre os itens. A fase 2 se constitui da construção de um programa de treinamento de habilidades de comunicação para profissionais de saúde, composto por 2 módulos de conteúdos, que devem abordar conceitos básicos e temas específicos de comunicação, por meio de metodologias ativas de

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aprendizagem. O programa deve ser executado através de 3 encontros em cada módulo, com acompanhamento em 12 meses. A avaliação dos participantes deve acontecer em seis momentos, por meio do Questionário de Autoeficácia (SEbr-12) e a Escala Jefferson de Empatia. A sistematização das evidências científicas, a construção de uma medida precisa e útil para avaliar a autoeficácia de comunicação de profissionais de saúde, e a proposta de um programa de intervenção em habilidades de comunicação podem instrumentalizar os processos de melhoria que tem como foco o cuidado centrado ao paciente.

Palavras-chave: Comunicação; Relação profissional-paciente; Melhoria da qualidade; Assistência Centrada no Paciente; Atenção Primária à Saúde.

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ABSTRACT

Communication skills used as an important tool for patient-centered health systems and services. An effective professional-patient relationship should consider the patient's needs, placing them as an active subject in the decision-making process of their healthcare. Improved care can be stimulated through assessment and training in communication skills that enable behavioral changes in clinical practice. This study aims to develop technologies to improve communication skills of primary health care professionals. It is structured in a two-phase methodological model. Phase 1 includes the Systematic Review study and the process of cross-cultural adaptation and validation of the Self-Efficacy Questionnaire (SE-12), and phase 2, the construction of the communication skills promotion program. The implementation of the Systematic Review was designed to provide scientific information on effective communication skills training to improve the self-efficacy of health professionals. We included 5 clinical studies investigating the effectiveness of communication skills training by searching 8 databases, extracting information on time, content and assessment methods employed. The quality of the studies was assessed by Risk of Bias by RevMan software. The review pointed out that the programs include content related to the basic concepts of communication, contextualized to the reality in which professionals are inserted, and patient-centered. They use student-centered learning strategies such as videos and role play, pointing to improved communication skills after the intervention. the process of cross-cultural adaptation and validation of the Self-Efficacy Questionnaire (SE-12) was performed using standard methodology, through the following steps: conceptual and item equivalence, semantic equivalence (translations, retranslations, formal appraisal, discussion and synthesis, and pretest), operational and idiomatic equivalence, and measurement equivalence through Cronbach's Alpha (α) internal consistency analysis and exploratory factor analysis. A viable instrument was produced for the Brazilian context, which after some adjustments was considered valid, presenting high internal consistency (α = 0.946), and factor analysis indicating a single dominant factor in SE-12, with high correlation between items. Phase 2 is the construction of a communication skills training program for health professionals, consisting of 2 content modules, which should address basic concepts and specific themes of communication through active learning methodologies. The program should be implemented through 3 meetings in each module, with follow-up at 12 months. The evaluation of the participants should take place in six moments, through the Self-efficacy Questionnaire

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(SEbr-12) and the Jefferson Empathy Scale. The systematization of scientific evidence, the construction of an accurate and useful measure to assess the self-efficacy of communication of health professionals, and the proposal of a communication skills intervention program can instrument the improvement processes that focus on focused care. to the patient.

Key words: Communication; Professional-patient relationship; Quality improvement; Patient-Centered Care; Primary Health Care.

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RESUMEN

Las habilidades de comunicación son una herramienta importante para los sistemas y servicios de salud centrados en el paciente. Una relación profesional-paciente efectiva debe considerar las necesidades del paciente, considerándolo como un sujeto activo en el proceso de toma de decisiones de su atención médica. Se puede estimular una mejor atención a través de la evaluación y capacitación en habilidades de comunicación que permitan cambios de comportamiento en la práctica clínica. La presente investigación tiene como objetivo desarrollar tecnologías para mejorar las habilidades de comunicación de los profesionales de atención primaria de salud y está estructurado en un modelo metodológico de dos fases. La fase 1 incluye el estudio de revisión sistemática y el proceso de adaptación intercultural y validación del Cuestionario de Autoeficacia (SE-12), y la fase 2, la construcción del programa de promoción de habilidades de comunicación. La Revisión Sistemática fue diseñada para proporcionar información científica sobre la efectividad de las capacitaciones en habilidades de comunicación para mejorar la autoeficacia de los profesionales de la salud. Se incluyeron 5 estudios clínicos que investigan la efectividad de las capacitaciones en habilidades de comunicación, mediante la búsqueda en 8 bases de datos, extrayendo información sobre el tiempo, el contenido y los métodos de evaluación empleados. La calidad de los estudios fue evaluada por el Risk of Bias en el software RevMan. La revisión señaló que los programas incluyen contenido relacionado con los conceptos básicos de comunicación, contextualizados con la realidad de los profesionales y centrados en el paciente. Utilizan estrategias de aprendizaje centradas en el alumno, como videos y role play, que apuntan la mejora de las habilidades de comunicación después de la intervención. El proceso de adaptación intercultural y validación del Cuestionario de Autoeficacia (SE-12) se realizó utilizando la metodología estándar, a través de los siguientes pasos: equivalencia conceptual y de ítems, equivalencia semántica (traducciones, retraducciones, apreciación formal, discusión y síntesis, y pre-evaluación), equivalencia operativa y idiomática y equivalencia de medición, a través del análisis Alpha de Cronbach (α) de consistencia interna y el análisis factorial exploratorio. Se produjo un instrumento viable para el contexto brasileño, que después de algunos ajustes se consideró válido, presentando una alta consistencia interna (α = 0.946), y un análisis factorial que indica un único factor dominante en SE-12, con alta correlación entre los ítems. La fase 2 es la construcción de un programa de capacitación en habilidades de comunicación para profesionales de la salud, que consta de 2 módulos de contenido, que deben abordar

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conceptos básicos y temas específicos de comunicación a través de metodologías de aprendizaje activas. El programa debe implementarse a través de 3 reuniones en cada módulo, con seguimiento de 12 meses. La evaluación de los participantes debe realizarse en seis momentos, a través del Cuestionario de Autoeficacia (SEbr-12) y la Escala de Empatía de Jefferson. La sistematización de la evidencia científica, la construcción de una medida precisa y útil para evaluar la autoeficacia de la comunicación de los profesionales de la salud, y la propuesta de un programa de intervención de habilidades de comunicación pueden instrumentalizar los procesos de mejora que se centran en el paciente.

Palabras clave: Comunicación; Relación profesional-paciente; Mejora de la calidad; Atención Dirigida al paciente; Atención Primaria de Salud.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 13

2 REVISÃO DA LITERATURA ... 17

2.1 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ... 17

2.2 ATENÇÃO CENTRADA NO PACIENTE ... 19

2.3 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO ... 22

2.3.1 Treinamento de Habilidades de Comunicação ... 23

3 OBJETIVOS ... 26 3.1 OBJETIVO GERAL ... 26 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 26 4 MÉTODO ... 27 4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA ... 27 4.2 FASE 1 ... 28 4.2.1 Revisão Sistemática ... 28 4.2.1.1 Coleta de Dados ... 28 4.2.1.2 Análise de Dados ... 28

4.2.2 Adaptação Transcultural e Validação ... 28

4.2.2.1 Plano Amostral ... 28

4.2.2.2 Coleta de Dados ... 29

4.2.2.3 Análise de Dados ... 29

4.3 FASE 2 ... 30

4.3.1 Programa de Promoção das Habildiades de Comunicação ... 30

4.2.1.1 Plano Amostral ... 30 4.2.1.2 Coleta de Dados ... 30 4.2.1.3 Análise de Dados ... 31 4.4 ASPECTOS ÉTICOS ... 31 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 32 5.1 ARTIGO 1 ... 34 5.2 ARTIGO 2 ... 46 5.3 ARTIGO 3 ... 69 5.4 ARTIGO 4 ... 86 5.5 ARTIGO 5 ... 102 6 CONCLUSÕES ... 119 REFERÊNCIAS ... 121 APÊNDICES ... 126 ANEXOS ... 129

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Tecnologias para a Melhoria da Qualidade das Habilidades de Comunicação na Atenção Primária à Saúde 14

1 INTRODUÇÃO

Os sistemas de saúde para a melhoria da qualidade dos serviços tem se reordenado por um processo que prioriza a prestação de cuidados de modo a considerar o papel dos profissionais de saúde e seus pacientes (NUNDY e OSWALD, 2014). Nesse sentido, a oferta de cuidados de qualidade, exige repensar a relação entre as pessoas e os serviços disponíveis (THE HEALTH FOUNDATION, 2016), uma vez que o setor saúde está submetido a um movimento por mudanças devido a sua forma de organização, ao não reconhecimento do desempenho profissional e a deterioração da relação com o paciente (SAVASSI, 2012).

Compreendendo a necessidade de estabelecer estratégias de melhorias dos serviços de saúde, o governo brasileiro lançou programas que avaliam a qualidade dos serviços, com ênfase na prestação de cuidados na Atenção Primária à Saúde (APS), como o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), a fim de estreitar a relação entre os campos da avaliação e da qualidade, possibilitando a apropriação de métodos e ferramentas tanto para a realização de um diagnóstico acerca da organização e do funcionamento dos serviços e práticas, quanto para a construção de projetos de intervenção sobre os desafios identificados (BRASIL, 2010).

As intervenções para a melhoria da qualidade em saúde podem acontecer com o intuito de modificar a realidade e melhorar a qualidade dos serviços, por meio do desenvolvimento de programas que atendam as necessidades, as expectativas e o padrão de atendimento dos pacientes. Essas ações priorizam a operacionalização relacionada à concepção de tecnologias leves, que revelam no trabalho vivo, em ato, a importância das relações de interação e subjetividade. Assim, não é possível planejar as atividades desconsiderando o movimento dos atores que as executam (BRASIL, 2010), sendo necessário investir fortemente na qualificação dos profissionais que trabalham nestas instituições (SAVASSI, 2012).

O trabalho humano passa, necessariamente, pela interação com as tecnologias, que trazem sentido na produção do cuidado. É necessário, para um trabalho vivo, o uso de tecnologias leves, isto é, de tecnologias das relações, de acolhimento e vínculo e da produção de comunicação. O cuidado direto com o usuário tem o poder de melhorar a resolutividade dos serviços, por meio da reestruturação do processo de trabalho e dos modelos de saúde vigentes (MERHY, 2002). Nesse sentido, a promoção da qualidade nos serviços de saúde

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perpassa pela importância das relações de interação e subjetividade e por essa razão o planejamento tem que envolver os atores que as executam (BRASIL, 2010).

Assim, programas de melhoria da qualidade podem viabilizar o desenvolvimento das Habilidades de Comunicação (HC) na APS, com a finalidade de potencializar uma atitude reflexiva, crítica e humanística, características fundamentais ao perfil desejado para os profissionais da área de saúde, visando atender às necessidades de saúde individuais e coletivas, em consonância com os princípios da universalidade, da longitudinalidade e da integralidade do SUS (BRAVO, CYRINO e AZEVEDO, 2014; DOHMS et al., 2013).

A preocupação com a qualidade da APS está em concordância com as recomendações da Organização Mundial de Saúde para a implantação de sistemas que proporcionem uma atenção forte e de qualidade, na qual é essencial a prioridade às pessoas, proporcionado saúde e bem-estar, assim como considerando os valores e as capacidades das pessoas nas suas comunidades e das que trabalham no setor da saúde (WHO, 2008).

Essa perspectiva alinha-se com a Atenção Centrada no Paciente (ACP), uma dimensão da qualidade, que envolve o respeito ao paciente, priorizando sua perspectiva e o seu envolvimento ao considerar suas preferências individuais, necessidades e valores, assegurando o foco nos resultados relatados e o compartilhamento na tomada de decisões (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; LANGBERG, DYHR e DAVIDSEN, 2019).

Os programas de intervenção que tem como foco a relação entre os profissionais e pacientes, se mostram como fundamentais para uma melhora da qualidade na APS, porém são escassos no contexto brasileiro. Diversos estudos apontam que os treinamentos em habilidades de comunicação são efetivos e fundamentais para um serviço de saúde de qualidade, uma vez que promovem a melhora na relação profissional-paciente, a autoeficácia, a confiança e a satisfação dos profissionais, bem como proporcionam efeitos positivos nos paciente, como a satisfação com a informação dada e a percepção da compreensão da doença (BYLUND et al., 2008; HEAVEN, CLEGG e MAGUIRE, 2006).

Nesse sentido, Dwamena et al. (2012) trazem a sedimentação da ideia de que a comunicação entre o profissional e o paciente é um elemento chave para alcançar o atendimento centrado no paciente, sendo compreendida como um problema da qualidade a ser melhorado, uma vez que o desenvolvimento das competências relacionadas às HC entre profissionais e pacientes são fundamentais a uma prática efetiva de cuidado (DOYLE et al., 2011; CEGALA e BROZ, 2002; BERKHOF et al., 2001).

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As competências de comunicação são um componente central na rotina do profissional de saúde e decisivas para a qualidade da relação com seus pacientes, razão pela qual os programas de melhoria para o desenvolvimento dessas habilidades mostram-se necessários. Aspectos fundamentais da comunicação com um profissional, como a tomada de decisão participativa, a comunicação de risco, a motivação para mudanças no estilo de vida e os problemas de aderência ganham importância (ROTTHOFF et al., 2011). Como o trabalho em saúde é, em grande parte, um processo de interação e relacionamento interpessoal, a sensibilização dos profissioais de saúde e suas HC são valorizadas (DOYLE et al., 2011).

Assim, os programas podem abordar a questão da autoeficácia para mudanças clínicas de atitudes e desenvolvimento de confiança na própria competência de comunicação, por meio da sensibilização e do autoconhecimento, como condições necessárias para a melhoria nos indicadores de saúde, e na redução dos sintomas dos pacientes (AMMENTORP et al., 2007).

Considerando-se que os profissionais não se encontram necessariamente preparados para essa abordagem, uma vez que as necessidades notáveis de formação nem sempre coincidem com os requisitos de formação (ROTTHOFF et al., 2011), viabilizar melhorias na qualidade da comunicação entre o profissional de saúde e o paciente é importante para a experiência dos pacientes nos serviços e para a um cuidado efetivo, constituindo-se como uma condição necessária para elucidar sintomas, problemas e preocupações dos pacientes (AMMENTORP et al., 2007).

Selman et al., (2017) identificaram que os estudos sobre treinamento de habilidades, entretanto, utilizam métodos de avaliação heterogêneos que avaliam tanto a percepção do usuário quanto a perspectiva do profissional, por meio de diferentes medidas de desfecho que, por vezes, não são específicas para as HC. Para que os programas de treinamento sejam efetivos, torna-se oportuno realizar o planejamento de métodos avaliativos bem como de intervenções especificas para essa finalid ade.

Dessa maneira, o presente estudo pretende desenvolver tecnologias leves, que possibilitem uma nova forma de estruturação das relações entre profissionais e pacientes, por meio de programas voltados para a melhoria das habilidades de comunicação, que utilizem medidas precisas e válidas, a fim de que os atendimentos sejam baseados em evidência científicas e pautados no fortalecimento do vínculo e do cuidado.

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A presente tese de doutorado está estruturada em conformidade com as recomendações do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva (PPGSCoL) para o formato Coletânea de Artigos. Assim, apresenta a seção de revisão de literatura , abordando a Atenção Primária à Saúde, Atenção Centrada no Paciente e Habilidades de Comunicação. Em seguida, são apresentados os objetivos geral e específicos, e os procedimentos metodológicos descritos para as duas fases do estudo: Fase 1: Revisão Sistemática e Adaptação Transcultural e Validação; Fase 2: Programa de Treinamento. Os detalhamentos dos procedimentos metodológicos, os resultados e discussão encontrados são apresentados nos artigos científicos, aprovados e/ou submetidos à avaliação em periódicos nacionais e internacionais. Ao final, as conclusões do trabalho apontam para as reflexões sobre o tema, suas potencialidades e limitações.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Na década de 1970, questões políticas e econômicas influenciaram a discussão sobre a necessidade de mudanças na forma como os sistemas e serviços de saúde deveriam se organizar a fim de minimizar custos e garantir o acesso à saúde. Nessa perspectiva, a Declaração de Alma Ata propôs que a Atenção Primária à Saúde (APS) como ordenadora dos sistemas de saúde na compreensão da saúde enquanto direito universal, abordando os determinantes sociais e ambientais, e considerando a equidade como um valor essencial (HONE, MACINKO e MILLETT, 2018).

Esse modelo interferiu na forma como a assistência foi organizada, modificando a prática de profissionais, que deviam estar voltadas para o reconhecimento dos determinantes mais amplos de saúde. A APS inclui crenças e processos voltados para o diagnóstico, o tratamento e o gerenciamento de problemas de saúde, que visem à promoção, manutenção e melhoria da saúde (ASHCROFT, 2015). De acordo com Starfiled (2002), esse nível de atenção oferece a entrada dos indivíduos no sistema orientado por atributos considerados essenciais como a atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação, além da orientação familiar e comunitária e a competência cultural, sendo esses dois últimos atributos derivados.

No Brasil, a reestruturação da saúde ganhou força com o movimento da Reforma Sanitária que buscava um sistema de saúde equânime, garantindo na Constituição brasileira, ou seja, a saúde como um direto social e dever do Estado. O movimento permitiu a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que tem como princípios e diretrizes a universalidade, descentralização, integralidade da atenção, resolutividade, humanização do atendimento e participação social (GIOVANELLA e MENDONÇA, 2012).

O modelo de organização da APS no Brasil, a implantação do Programa Saúde da Família, no inicio a década de 90, se constituiu como um importante marco na promoção da saúde, com foco na participação da comunidade. Posteriormente, o programa foi alçado a condição de Estratégia, por sua capacidade de orientar os serviços de saúde na busca de soluções para as necessidades de saúde da população. A Estratégia Saúde da Família (ESF) está baseada na centralidade na pessoa/família, no vínculo com o usuário, na integralidade e na coordenação da atenção, na articulação à rede assistencial, na participação social e na atuação intersetorial (ARANTES, SHIMIZU e MERCHAN-HAMANN, 2016).

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Em pesquisa realizada por Starfield, Shi e Macinko (2005) foi verificada uma relação positiva entre cuidados primários e desfechos de saúde, como mortalidade infantil e expectativa de vida. Além disso, a identificação com um médico (ou profissional de saúde) como fonte de assistência permite que os indivíduos se avaliem como mais saudáveis, e também estão associados a custos mais baixos de saúde, possivelmente relacionados a melhores estratégias de prevenção. Nesse alinhamento, Chokshi e Cohen (2018) afirmam que o cuidado centrado nas relações oferece uma importante estrutura para a evolução da atenção primária.

A ESF se apresenta como um cenário particular de práticas de atenção à saúde, que possibilitam a consolidação de um sistema de saúde público universal, integral e de qualidade. Dessa maneira, surge o movimento de impulsionar processos avaliativos e de melhoria da qualidade, valorizando mais os vínculos, o respeito e a responsabilização na promoção do cuidado. E a partir da análise da governabilidade e da valorização das relações interpessoais, como diretriz de cooperação, que é possível atingir a melhoria da qualidade (BRASIL, 2010).

Para a avaliação e o aprimoramento do SUS, o governo brasileiro criou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), com o objetivo de ampliar o acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, a fim de garantir um padrão comparável em todo o país, permitindo maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas a esse nível de atenção (BRASIL, 2015). Como uma estratégia nacional, por meio de avaliação colaborativa e construtivista, o PMAQ-AB está organizado através de dimensões estratégicas de padrões de qualidade esperados para estrutura, processos e resultados, pautados nos princípios e diretrizes das várias políticas do SUS (BEZERRA e MEDEIROS, 2018).

Em estudo realizado por Lima et al. (2018), no qual os dois primeiros ciclos do PMAQ-AB são comparados, a longitudinalidade e a coordenação foram atributos com pior avaliação. Na análise da longitudinalidade, os resultados foram insatisfatórios para a continuidade da relação profissional-paciente e para a qualidade dessa relação. Esses resultados implicam na necessidade de melhoria de alguns fatores, dentre eles a construção da relação profissional-paciente, a fixação de profissionais e desprecarização das relações de trabalho.

O desenvolvimento das relações de vínculo nos serviços deve ser o foco das políticas de saúde. No entanto, a atualização recente na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB-2017) tem recebido críticas de instituições historicamente defensoras do SUS, por relativizar a

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universalidade e a segmentação do cuidado (MOROSINI, FONSECA e LIMA, 2018). Cecilio e Reis (2018) destacam que os novos modelos de formação das equipes, bem como as mudanças na carga horária dos profissionais, podem fragmentar o processo de trabalho e diminuir o vínculo entre os profissionais e usuários, comprometendo a coordenação e a longitudinalidade do cuidado.

Morosini, Fonseca e Lima (2018) corroboram essa ideia, e afirmam que essa nova possibilidade de formatação das equipes pode fortalecer uma prática profissional orientada pelo modelo biomédico, curativo e de controle de riscos individuais, fortalecendo o binômio queixa-conduta. Essa perspectiva se distancia das novas demandas de saúde concentradas no paciente e em suas necessidades de saúde, e pode prejudicar a consolidação da APS como estratégia de cuidado centrado nas relações.

2.2 ATENÇÃO CENTRADA NO PACIENTE

Na década de 1950, Michael e Enid Balint iniciaram pesquisas para desenvolver outra forma de pensamento médico, a "medicina centrada no paciente", que para além de descobrir doenças, o médico deveria examinar e entender tudo sobre o seu paciente, considerando-o como uma pessoa única. Estimulavam, nos seus grupos de trabalho, que os médicos pensassem sobre os problemas emocionais encontrados no seu exercício profissional, com o objetivo de modificar a prática médica por meio do desenvolvimento de novas habilidades. O médico deveria estar atento as suas reações às demandas e às comunicações dos pacientes, e as consequentes mudanças no comportamento do paciente, a fim de obter melhores resultados (BALINT, 1969).

Para tanto, Balint (2005) afirmava que a ferramenta terapêutica mais poderosa que o médico possui era ele mesmo, conceituando o termo "médico como droga". No entanto, ainda trazia como incipiente as informações sobre os aspectos farmacológicos dessa droga, incluindo os possíveis dados que o médico pode trazer ao paciente. O autor acreditava, ainda, no que denominou "investimento mútuo", no qual o médico obtém a confiança do paciente, conhecendo seus comportamentos, o ambiente em que vive e suas relações. Um maior número de consultas permite que o médico melhore o gerenciamento do seu tempo e perceba os desejos do paciente, bem como permite ao paciente a percepção das próprias necessidades.

Considerando que um bom atendimento médico está diretamente relacionado à melhoria da saúde, Donabedian (1988) descreve processos pelos quais a qualidade da

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assistência pode ser melhorada, afirmando que o desempenho do profissional depende do conhecimento e do julgamento utilizado para criação e implantação de uma estratégia adequada de cuidado. As melhores práticas dos profissionais de saúde devem se basear em elementos técnicos e interpessoais, sendo o processo interpessoal um veículo pelo qual o cuidado técnico é implementado e do qual depende seu sucesso.

O atributo técnico está relacionado ao conhecimento e a existência de tecnologias, que impõem os limites para esse elemento. Assim, as consequências do cuidado devem ser avaliadas de acordo com a prática que deve ser esperada para um melhor resultado. E o componente “relação interpessoal”, por sua vez, permite que o paciente comunique sobre informações para o diagnóstico e de suas preferências, bem como que o médico possa fornecer informações sobre a natureza da doença, motivando o paciente a uma participação ativa no cuidado (DONABEDIAN, 1988).

Para cumprir especificamente os objetivos de melhoria, o Institute of Medicine (2001) propôs que os cuidados sejam seguros, eficazes, centrados no paciente, oportunos, eficientes e equitativos. Todas as organizações de saúde e grupos de profissionais devem ter como objetivo a redução do ônus das doenças e a melhoria da saúde, por meio de abordagem e aprimoramento de características de desempenho.

Especificamente sobre a Atenção Centrada no Paciente, o documento aponta que deve versar sobre o respeito aos valores, preferências e necessidades dos pacientes, por meio da coordenação e integração de cuidados, informação e comunicação, apoio emocional e o envolvimento de familiares e amigos. Nessa perspectiva, o cuidado deve ser personalizado, modificando-o sempre que necessário para atender as necessidades e circunstancias especificas de cada individuo (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).

Em nível global, a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu recomendações para a estruturação de políticas para atenção à saúde centrada nas pessoas, colocando-a como uma competência essencial dos profissionais de saúde e como um componente-chave da qualidade da atenção e da APS (SANTANA et al., 2017). Serviços de alta qualidade devem atender as preferências pessoais e as expectativas dos pacientes, viabilizando ao paciente o acesso a informações, e o apoio necessário para a tomada de decisões e participação nos seus próprios cuidados de saúde. Nessa perspectiva, a assistência se torna fragmentada, ineficiente e insustentável sem um serviço de saúde integrado e centrado nas pessoas (WHO, 2015).

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Nas últimas décadas, vários frameworks foram desenvolvidos a fim de repensar a forma como a assistência à saúde está sendo prestada, e o papel desempenhado pelos pacientes e suas famílias. No modelo de ACP, os profissionais e os pacientes devem trabalhar em parceria, criando espaços colaborativos, que ofereçam o cuidado personalizado e melhore a eficiência e a eficácia do sistema de saúde (SANTANA et al., 2017). Deve considerar, portanto, que as pessoas devem ter seus problemas identificados e gerenciados de forma integrada, por meio de cuidados baseados em evidências, que os serviços devem ser acessíveis, com curto tempo de espera e voltados aos valores e preferencias das pessoas, e que profissionais devem tratar as pessoas com dignidade, comunicar-se com clareza e fornecer autonomia e confidencialidade.

Na perspectiva de um modelo sistêmico, a National Academies of Sciences, Engineering and Medicine (2018) desenvolveu um framework no qual as dimensões da qualidade propostas pelo Institute of Medicine (2001) são adequadas para medir a estrutura, o processo e os resultados da qualidade na assistência (DONABEDIAN, 1988). Para além de considerar a prestação de um cuidado que considere as necessidades do paciente e da equipe, o modelo prevê o reconhecimento da autodeterminação e a reflexão das pessoas sobre suas escolhas, bem como o apoio a profissionais de saúde, que devem trabalhar em condições seguras e promotoras de bem-estar. Para tanto, deve-se observar os processos de informação e aprendizagem em saúde e o estabelecimento de uma comunicação efetiva entre todas as partes (NATIONAL ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING AND MEDICINE, 2018). Comportamentos desrespeitosos e discriminatórios são considerados falhas cruciais de qualidade, assim como os ambientes de trabalho que diminuem ou enfraquecem os profissionais (KRUK et al., 2018).

É preciso reconhecer que pacientes e profissionais possuem comportamentos e limitações, e são impactados por aspectos relacionados ao ambiente e condições de trabalho em que estão inseridos (NATIONAL ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING AND MEDICINE, 2018). Kruk et al. (2018) ressaltam, ainda, que as relações entre paciente e profissionais são moldadas por normas sociais e estão suscetíveis a desequilíbrios de poder. Entretanto, os sistemas de saúde com foco nas pessoas funcionam como uma proteção a esse desequilíbrio de forças e suas consequências, pois devem promover o empoderamento do paciente e sua melhor responsabilização pelo processo de cuidado.

Deve-se considerar, ainda, que para alcançar bons desempenhos os sistemas de saúde exigem não apenas recursos físicos, como equipamentos, medicamentos e suprimentos, mas

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também novas atitudes, habilidades e comportamentos, com sensibilização aos conceitos de qualidade. Dessa maneira, os profissionais precisam receber formações que contemplem conteúdos de uma clínica focada na competência de alta qualidade, com treinamento em ética e sobre atendimento respeitoso (KRUK et al., 2018).

2.3 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO

Estudos desenvolvidos, nas últimas décadas, acerca da avaliação da satisfação dos pacientes, identificaram que a maioria das queixas e dos resultados adversos do tratamento dos pacientes está relacionada a falhas na comunicação e na interação com os profissionais de saúde, apesar do foco na ACP (SKÄR e SÖDERBERG, 2018; LEE, ALLEN e DALY, 2012). O estudo de Skär e Söderberg (2018) aponta que as queixas incluem o tratamento respeitoso e empático como insuficientes, além do relato de experiências de grosseria, falta de sensibilidade e negligência.

Os conflitos na relação médico-paciente, por vezes, estão relacionados ao estabelecimento de uma má comunicação. Kee et al. (2018) afirmam que diferentes percepções entre os atores envolvidos nessa relação podem estar relacionadas a forma como médicos e pacientes compreendem a forma de condução do processo para uma comunicação eficaz. Os médicos tendem a superestimar suas habilidades e preferem um modelo biomédico de comunicação, e os pacientes preferem um modelo psicossocial. Essas questões, entretanto, devem ser resolvidas, uma vez que o estabelecimento de uma comunicação confiável e precisa entre a equipe de saúde e o paciente se apresenta como uma função clínica central, essencial à prestação de serviços de saúde de qualidade (HA e LONGNECKER, 2010).

A perspectiva do paciente deve ser considerada na busca de um alinhamento dos serviços de saúde com a ACP. Um relacionamento efetivo para o paciente deve estar voltado para o atendimento de suas necessidades e o envolvimento no processo de decisão, viabilizando o estabelecimento de uma relação de confiança. A comunicação de alta qualidade entre pacientes e profissionais de saúde é, portanto, crucial para o aumento da satisfação dos pacientes com os encontros de saúde. Para tanto, os encontros devem acontecer com tempo satisfatório para comunicação, além de prover recursos e oportunidades suficientes para que pacientes e profissionais criarem um relacionamento de qualidade (SKÄR e SÖDERBERG, 2018).

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Uma estratégia importante para o gerenciamento de recursos, o treinamento em equipe e os cuidados de saúde é a melhoria das HC (LEE, ALLEN e DALY, 2012). As HC devem ser compreendidas como um processo de transmissão direta ou indireta de informações entre duas ou mais pessoas, através de métodos verbais e não verbais. Estão incluídas unidades de fala, contato visual, linguagem corporal, gestos e expressões faciais, bem como métodos de escuta, que permitem que a outra parte compreenda e processe as informações fornecidas, compartilhe suas preocupações e faça perguntas (DITTON-PHARE et al., 2017). As técnicas de comunicação quando realizadas de forma eficaz tem sido associadas não apenas à maior satisfação do paciente, à capacidade de acompanhamento e à adesão aos cuidados, mas também em uma maior confiança nos profissionais e melhores resultados de saúde (HA e LONGNECKER, 2010).

Os encontros negativos com a saúde fazem com que os pacientes experimentem sentimentos de desamparo e ansiedade desnecessários sobre sua saúde, que podem interferir na forma como vivenciam o processo saúde-doença, e reduzir sua confiança no sistema de saúde. Essa confiança diminuída é afetada pela falta de apoio das HC orientadas para o paciente, além do fato de pacientes e profissionais de saúde apresentaram metas, necessidades e expectativas diferentes relacionadas aos encontros de saúde (SKÄR e SÖDERBERG, 2018). Os profissionais devem possuir, além da técnica, uma comunicação eficiente para construção de uma boa relação terapêutica. O estabelecimento de uma boa comunicação profissional-paciente permite que os pacientes compartilhem informações vitais essenciais para um diagnóstico preciso de seus problemas, conduzindo os profissionais para uma melhor compreensão das necessidades de seus pacientes, levando a redução dos sintomas. A melhora na compreensão do paciente e a adesão aos planos de tratamento podem atuar na redução do estresse relacionado ao trabalho e o esgotamento para os médicos, e leva a efeitos positivos nos custos dos cuidados de saúde, incluindo diminuição da solicitação de exames e procedimentos diagnósticos, encaminhamentos e tempo de internação hospitalar (KEE et al, 2018).

2.3.1 TREINAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO

As habilidades de comunicação (HC), de acordo com a literatura, podem ser aprendidas, com forte evidência da eficácia dos programas de treinamento de habilidades de comunicação (Communication Skills Training – CST) (MAGUIRE e PITCEATHLY, 2002;

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DITTON-PHARE et al., 2017). Dentre as intervenções dirigidas às pessoas, o CST demonstra resultados eficazes na melhoria da comunicação dos profissionais de saúde (BRAGARD et al, 2010), por meio da adoção de novas habilidades, que podem ser levadas à clínica para melhorar a relação com os pacientes (KISSANE et al., 2012).

Mudar atitudes negativas, que podem impedir a transferência das habilidades desenvolvidas para a prática clínica, é essencial aos CST. Ressalta-se, ainda, que eficácia das estratégias educacionais aplicadas esteja em sintonia com a compreensão das crenças e atitudes dos profissionais em relação a vários aspectos que permeiam a comunicação com o paciente (SHAMA et al., 2009).

O desenvolvimento de CST para profissionais de saúde tem sido amplamente realizado, em diferentes contextos de saúde. As necessidades de aprendizagem dos grupos são variadas, mas normalmente estão relacionadas às condutas com cargas emocionais importantes como a comunicação de más notícias, conversas sobre morte, o envolvimento com pacientes emotivos, bem com a discussão de prognósticos e riscos e a tomada de decisões (KARGER et al., 2017).

Dessa maneira, métodos de ensino interativos, com utilização de recursos multimídia, simulações, abordagens baseadas em casos e role play são recomendados para resultados duradouros (ROTTHOFF et al., 2011). Os métodos devem fornecer evidências, e as deficiências de habilidades relacionadas com as causas e as consequências para os pacientes. Devem proporcionar, ainda, uma oportunidade para praticar as habilidades em condições controladas e seguras, com feedback construtivo sobre o desempenho (MAGUIRE e PITCEATHLY, 2002).

A avaliação do impacto do CST deve ser realizada. No entanto, medidas heterogêneas tem sido adotadas, e nem sempre são precisas e eficazes. Assim, estudos tem se utilizado da avaliação de autoeficácia, conceito desenvolvido por Bandura (1977), que pode ser definida como a crença de um indivíduo na sua capacidade de executar tarefas com sucesso. A autoeficácia tem sido um construto amplamente utilizado para autoavaliação do resultado das habilidades de comunicação, pois se acredita que tem influência direta no desempenho pessoal em contextos específico, considerando as modificações que podem ocorrer no comportamento (AXBOE et al., 2016).

De acordo com Shama et al. (2009), a baixa percepção dos médicos sobre as próprias habilidades pode reduzir a eficácia geral de um programa de treinamento. A avaliação da autoeficácia pode prever o desempenho de um indivíduo, e pode ser modificada como

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resultado de aprendizado, experiência e feedback, que estão diretamente relacionadas às mudanças no desempenho. Portanto, os cursos de treinamento em comunicação devem abordar a questão da autoeficácia desafiando as atitudes dos profissionais e confiando nas próprias habilidades de comunicação.

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3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Desenvolver tecnologias leves para a promoção das habilidades de comunicação dos profissionais da Atenção Primária à Saúde.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Investigar a efetividade de programas de treinamento em habilidades de comunicação para profissionais de saúde por meio de uma revisão sistemática.

b) Realizar a adaptação transcultural e validação para a cultura brasileira do Questionário de Autoeficácia (SE-12) para a avaliação das habilidades de comunicação de profissionais de saúde;

c) Desenvolver um Programa de Treinamento em Habilidades de Comunicação (THC) direcionado para profissionais de saúde da Atenção Primária à Saúde.

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4 MÉTODO

4.1 CARACTERÍSTICAS DA PESQUISA

O estudo, de cunho metodológico, está baseado na proposta da Tríade de Donabedian (1988), na qual qualidade da assistência envolve três categorias: Estrutura; Processo; Resultado.

A Estrutura consiste na qualidade dos centros em que ocorre a assistência, e envolve recursos materiais, recursos humanos e estrutura organizacional. No Processo, é avaliado o as relações executadas na assistência, por meio da análise de todas as atividades. A etapa de resultado, por sua vez, implica os efeitos da assistência no estado de saúde do paciente e da população. A atividade de avaliação de qualidade deve prever um conhecimento da relação entre estrutura e processo, e entre processo e resultado, antes de ser realizada.

O presente trabalho está concentrado na etapa de estrutura, para construção de métodos de avaliação, intervenção e controle da qualidade, sendo realizado a partir das seguintes fases: Fase 1: Revisão Sistemática e Adaptação Transcultural e Validação; e Fase 2: Programa de Treinamento em Comunicação (Figura 1).

As categorias processo e resultado não serão contemplados nessa tese.

Figura 1. Fluxograma do método e resultados das fases do estudo metodológico de desenvolvimento de tecnologias leves para promoção das habilidades de comunicação.

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4.2 FASE 1

4.2.1 REVISÃO SISTEMÁTICA

4.2.1.1 COLETA DE DADOS

A Revisão Sistemática reuniu as evidências publicadas pelos estudos primários, através de uma pesquisa nas bases de dados: PubMed / Medline, Scopus, Web of Science, EMBASE, Science Direct, CINAHL, PsyINFO e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). A estratégia de pesquisa resultou de uma combinação de termos de pesquisa de texto livre e Medical Subject Headings (MeSH) e palavras-chave.

O protocolo de Revisão Sistemática foi registrado no International prospective register of systematic reviews (PROSPERO), sob o título “Training programs in communication skills to improve self-efficacy for health personnel: systematic review and meta analysis

[CRD42019129384]” e acesso no site:

https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=129384. O presente protocolo encontra-se no Anexo B.

4.2.2.2 ANÁLISE DOS DADOS

Dois autores avaliaram de forma independente o risco de viés de cada artigo incluído com base no Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (HIGGINS e GREEN, 2011). A revisão sistemática descreveu as informações dos estudos incluídos, e todos os dados dos estudos foram analisados pelo Review Manager (RevManV.5.3.3).

4.2.2 ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E VALIDAÇÃO

4.2.2.1 PLANO AMOSTRAL

O processo de adaptação transcultural foi realizado com grupos de expertises e da população alvo (profissionais de saúde), definidos aleatoriamente. Para a etapa do pré-teste, a versão síntese foi aplicada em 30 profissionais de saúde (referencias adaptação). Na etapa de validação, participaram 170 profissionais de saúde escolhidos por conveniência, considerando o cálculo de 10 participantes por item do instrumento (PASQUALI, 2010), ocupantes de cargos de nível médio e superior.

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Os dados foram coletados considerando as diferentes etapas do processo de adaptação transcultural. Na etapa de Equivalência conceitual e de itens, foi realizado um grupo nominal com especialistas e representantes da população alvo, que avaliaram a viabilidade, o contexto e o conteúdo dos itens por meio de grupo nominal. Na etapa de Equivalência semântica, após as traduções e retraduções, a Apreciação Formal foi realizada por uma pesquisadora brasileira especialista em habilidades de comunicação, a fim de verificar a análise da equivalência semântica sob a perspectiva do significado referencial (denotativo) e geral (conotativo). O pré-teste foi realizado com profissionais de saúde de um município do estado do Rio Grande do Norte, que atuam na Atenção Primária à Saúde em diversos cargos e com diferentes níveis de escolaridade (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas, técnicos de enfermagem, técnicos em saúde bucal e agentes comunitários de saúde). Os questionários foram respondidos individualmente pelo profissional. Para etapa de Validação, os profissionais de saúde foram recrutados nas diferentes unidades de saúde dos distritos sanitários do município de Natal, Rio Grande do Norte (RN), no período de fevereiro a junho de 2019.

O processo de análise de dados da Adaptação Transcultural envolve as seguintes etapas: 1. Equivalência Conceitual e de Itens, na qual o Índice de Validade de Conteúdo por Itens (IVC-I) foi calculado por meio da porcentagem de itens que receberam avaliação 3 ou 4 pelos especialistas, sendo estipulado um ponto de corte mínimo para aprovar o item de 80%; 2. Equivalência semântica, na apreciação formal, para avaliação do significado referencial, a avaliadora julgou os enunciados e itens do instrumento de forma contínua numa escala de 0% a 100% por ordem crescente de equivalência. Na avaliação geral, o instrumento original foi comparado com as versões traduzidas considerando quatro níveis: Inalterado (IN), Pouco Alterado (PA), Muito Alterado (MA) e Completamente Alterado (CA). Os dados do pré-teste foram avaliados por meio de estatística descritiva, considerando o julgamento os itens e enunciados, quanto à compreensão.

As propriedades psicométricas do instrumento, validação de construto, foram avaliadas pela análise consistência interna pelo Alpha de Cronbach (α), a análise fatorial exploratória, considerando o Kaiser-Meyer-Olkin, o Teste de Esfericidade de Bartlett e o gráfico scree plot.

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4.3 FASE 2

4.3.1 PROGRAMA DE PROMOÇÃO EM HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO

4.3.1.1 PLANO AMOSTRAL

O programa está metodologicamente estruturado em um ensaio clínico randomizado (ECR), com duração de 12 meses, para treinamento em habilidades de comunicação para profissionais de saúde da APS. O programa de intervenção está organizado para ocorrer em dois momentos para o grupo de intervenção, no primeiro e terceiro meses. O grupo controle não receberá nenhuma intervenção. Os grupos controle e intervenção serão submetidos à avaliação para dimensionamento do efeito do programa em seis diferentes tempos.

O estudo será realizado na cidade de Caicó, localizada no Rio Grande do Norte, região do Nordesde do Brasil, com uma população de aproximadamente 70 mil habitantes, e uma rede de APS composta por 20 UBS, 26 equipes de saúde e, aproximadamente, 180 profissionais de saúde de nível médio e superior. Cada grupo, experimental e controle, serão compostos por 10 (dez) UBS.

No primeiro encontro, os participantes devem preencher e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Questionário de Identificação, contendo dados sociodemográficos, informações sobre a formação e atuação dos profissionais. Para todos os tempos de avaliação, devem responder aos seguintes instrumentos: Questionário de Autoeficácia (SEbr-12) (AXBOE et al, 2016) e a Escala Jefferson de Empatia (HOJAT, 2001; CASTRO, 2019).

Durante o programa, além da avaliação no primeiro encontro, os participantes deverão responder aos questionários após o Módulo 1, antes e depois da execução do Módulo 2, e no acompanhamento do programa – 6 e 12 meses após o Módulo 2.

A intervenção deverá ser composta por um Módulo de Introdução ao Programa, com duração de 2 horas, e por dois Módulos de Formação: Modulo 1. Habilidades Básicas de Comunicação e Módulo 2. Temas Específicos em Habilidades de Comunicação, que deverão acontecer em 3 (três) encontros semanais de 4 horas, e ministrados com o intervalo de 4 semanas.

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Os dados serão submetidos à estatística descritiva com avaliação de medida central e dispersão dos dados sociodemográficos e profissionais dos participantes. Os resultados dos instrumentos serão analisados por meio do teste t para amostras independentes ou pareado. Para análise das medidas repetidas ao longo do tempo, deve-se realizar a análise de variância. Na investigação de fatores potenciais para os desfechos, e o ajuste dos fatores de confusão, análises bivariadas e multivariadas serão realizadas. Os valores de p iguais ou menores que 0,005 são considerados estatisticamente significantes. As análises serão conduzidas por meio do software SPSS 24.0.

4.4 ASPECTOS ÉTICOS

O estudo segue os princípios éticos estabelecidos pela Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde (CEP – FACISA), sob o CAAE n° 66567017.9.000.5568 e Parecer nº 2.171.554.

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5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados e discussão serão expostos de acordo com cada fase do estudo. Na FASE 1, a etapa referente a “Revisão Sistemática” tem seus resultados e discussão apresentados no formato de dois artigos científicos:

 Artigo 1: “TRAINING PROGRAMS IN COMMUNICATION SKILLS TO IMPROVE SELF-EFﬁCACY FOR HEALTH PERSONNEL: PROTOCOL FOR A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS”, publicado no periódico Medicine (ISSN: 0025-7974; Online ISSN: 1536-5964), doi: 10.1097/MD.0000000000016697. Qualis Periódicos: A2 – Saúde Coletiva.

 Artigo 2: “EFETIVIDADE DE TREINAMENTOS EM HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO PARA AUTOEFICÁCIA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA”, a ser submetido para o periódico Patient Education and Counseling (ISSN: 0738-3991), Qualis Periódicos: A1 – Saúde Coletiva.

Os resultados e discussão dos processos de “Adaptação transcultural e validação” são apresentados os seguintes trabalhos:

 Artigo 3: “ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO SELF-EFFICACY

QUESTIONNAIRE (SE-12) PARA AVALIAR HABILIDADES DE

COMUNICAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE”, submetido a Revista Brasileira de Enfermagem (ISSN: 0034-7167; Online ISSN: 1984-0446), em 18 de abril de 2019 e revisado em 31 de outubro de 2019. Qualis Periódicos: B1 – Saúde Coletiva.

 Artigo 4: “VALIDAÇÃO DO SELF-EFFICACY QUESTIONNAIRE (SE-12) PARA HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE NO IDIOMA PORTUGUÊS”, submetido para o período Revista de Saúde Pública (ISSN: 1518-8787), em 15 de novembro de 2019. Qualis Periódicos: A2 – Saúde Coletiva. A FASE 2, que trata da construção do Programa de Treinamento em Habilidades de Comunicação tem sua apresentação detalhada no Artigo 5, intitulado “TREINAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO PARA PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE: PROTOCOLO DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO”, a

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ser submetido a periódico internacional, BMC Public Health – ISSN: 1471-2458, Qualis Periódicos: A1 – Saúde Coletiva.

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5.1. ARTIGO 1: TRAINING PROGRAMS IN COMMUNICATION SKILLS TO IMPROVE SELF-EFﬁCACY FOR HEALTH PERSONNEL: PROTOCOL FOR A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

Status: Publicado

Data de Publicação: 16/08/2019

Periódico: Medicine (Baltimore) – ISSN: 0025-7974; Online ISSN: 1536-5964

Qualis Periódicos – Avaliação de Periódicos Quadriênio 2013-2016: A2 – Saúde Coletiva Doi: 10.1097/MD.0000000000016697

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Tecnologias para a Melhoria da Qualidade das Habilidades de Comunicação na Atenção Primária à Saúde 36 ∗

Training programs in communication skills to improve

self-efﬁcacy for health personnel Protocol for a systematic review and

meta-analysis

Ádala Nayana de Sousa Mata, MSa,b, , Kesley Pablo Morais de Azevedo, MSb, Liliane Pereira Braga, PhDa, Gidyenne Christine Bandeira Silva de Medeiros, MSb,c, Victor Hugo de Oliveira Segundo, MSb,Isaac Newton Machado Bezerra, BSd, Isac Davidson Santiago Fernandes Pimenta, BSb, Ismael Martinez Nicolás, PhDe, Grasiela Piuvezam, PhDb,d

Abstract

Background: Patient-centered care should be the focus of health services, where improvements in the communication skills of health professionals promote excellent health and quality care. Thus, this study is a protocol for a systematic review and meta-analysis to evaluate the effectiveness of training programs in communication skills to promote self-efficacy in the communication of health personnel.

Methods: This systematic review protocol is conducted using the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyzes (PRISMA) statement guidelines and the Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions. The review should include studies carried out with health professionals who have undergone training in communication skills aimed at promoting their self-efficacy. Clinical trials (randomized, non-randomized), community trials and quasi-experimental studies should be included. Therefore, the comprehensive search strategy will be conducted in the following databases: PubMed/Medline, Scopus, Web of Science, EMBASE, Science Direct, CINAHL, PsycINFO and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Two independent reviewers will conduct all study selection procedures, data extraction and methodological evaluation, and disagreements will be referred to a third reviewer. RevMan 5.3 software will be used to gather data and perform the meta-analysis if possible.

Results: This systematic review will provide evidence on more effective programs for communication skills training and will consider information such as duration, educational strategies, assessment measures, and outcomes that promote health worker self-efficacy.

Discussion: This systematic review should provide evidence for effective communication skills training for health professionals in order to guide new strategies for quality care.

Dissemination and ethics: The ﬁndings of this scoping review will be disseminated in print, at conferences, or via peer-reviewed journals. Ethical approval is not necessary as this paper does not involve patient data.

Systematic review registration: PROSPERO CRD42019129384.

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Tecnologias para a Melhoria da Qualidade das Habilidades de Comunicação na Atenção Primária à Saúde 37 1. Introduction

The social and political changes that have occurred in this century point to the need for health systems that provide quality care and prioritize people in providing for their health and well-being (1). Thus, the literature indicates that high-quality health systems are structured on four principles: they are people-centered, equitable, resilient, and efficient (2).

With regard specifically to person-centered care, the needs, preferences, and values of individuals should be considered in the transmission of information, involvement in decision-making, and respectful and responsible treatment (3). This care should be guided by dignity, compassion, and respect for people, as well as being a coordinated and personalized service, ensuring support to people in the recognition and development of their strengths and abilities (4).

Health innovation processes that prioritize people's needs and values are increasingly being recognized in high- and low-income countries. These processes bring benefits in terms of health outcomes and the satisfaction of health professionals at all levels of the system (5), whether through the creation and encouragement of collective engagement, common values, good communication, teamwork, or transparency (6). The literature shows a consensus that communication between the professional and the patient is a key element in achieving patient-centered care (7).

Given this context, the health sector is subject to strong pressure to change due to its organization, the lack of recognition of professional performance, and the deterioration of relationships with patients; therefore, the need for qualifications for its workers is emerging (8). It is believed that new strategies are necessary when approaching professionals because the complexity of health challenges requires innovative and creative methodologies for problem-solving as well as for the basis of available biomedical evidences (9).

Thus, from the perspective of a collaborative work that places the user and their needs at the center of care, professionals need to broaden their practice to extend to one shared with professionals from other areas to have the potential to improve the quality of health care and to increase rationality related to health system costs (10). It is observed that through effective communication professionals become familiar with the needs of their patients and can therefore offer health services of a higher quality (11). Thus, improving communication skills has been shown to be an important strategy for resource management, team training, and health care (12).

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The performance of professionals can be influenced by self-efficacy, that is, by how they perceive their abilities and evaluate their functions; what determines how they feel and think can be the strongest predictor of many behaviors, skills, and competences (13). Individuals with higher self-efficacy tend to view outcomes as positive because they believe in their own ability to communicate and perform their activities, thus making their performance more successful and satisfying (14).

With this understanding, programs that address the issue of self-efficacy should be evaluated for clinical changes in attitudes and the development of confidence in communication competence itself as necessary conditions for improvement in health indicators (15,16). Understanding that communication skills are a central component of the health professional's routine and are decisive for the quality of the relationship with their patients (17), improvement programs for the development of these skills should be analyzed in order to identify better training strategies for professionals.

2. Objective

To describe the protocol of a systematic review and meta-analysis to identify which training programs in communication skills are effective in promoting self-efficacy in the communications of health personnel.

3. Methods and analysis 3.1. Study registration

This systematic review has been registered on PROSPERO (CRD42019129384), and will develop in accordance with the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement guidelines (18) and the Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions (19).

3.2. Study selection criteria 3.2.1. Types of studies

Clinical trials (randomized, non-randomized), community trials and quasi-experimental studies should be included.

3.2.2 Types of participants

Health personnel from different health contexts should be included. 3.2.3 Types of interventions