PERFIL CLÍNlCO-EPIDEMIOLÓGICO
DA CIRROSE HEPÁTICA
Coralie Sandrine Alves
Dissertação de Mestrado em Medicina
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Coralie Sandrine Alves
PERFIL CLÍNlCO-EPIDEMIOLÓGICO
DA CIRROSE HEPÁTICA
Dissertação de Candidatura ao grau de
Mestre em Medicina submetida ao Instituto de
Ciências Biomédicas de Abel Salazar da
Universidade do Porto.
Orientadora – Dra. Isabel Maria Teixeira De Carvalho Pedroto
Diretora de Serviço de Gastroenterologia do Centro Hospitalar do Porto
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Índice geral
Resumo 8 Abstract 10 I. Introdução 12 II. Objetivos 18III. Material e métodos 18
IV. Resultados
A) Caraterização da amostra B) Distribuição geográfica C) Etiologia da cirrose hepática
D) Motivo de referenciação à consulta de Hepatologia E) Caraterização da descompensação de doença
hepática dos cirróticos da amostra observada F) Avaliação do prognóstico
G) Caraterização dos casos clínicos que efectuaram endoscopia digestiva alta aquando o diagnóstico H) Idas ao serviço de urgência no Centro Hospitalar do
Porto
I) Casos clínicos com infeção pelo vírus da hepatite B e C e tratamento
J) Mortalidade da amostra observada
K) Casos clínicos com cirrose hepática e cancro hepatocelular L) Resumo 20 20 21 22 23 23 24 27 27 28 28 29 30 V. Discussão 31 VI. Agradecimentos 36
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Índice de figuras e tabelas
Figuras
Figura 1: História natural da cirrose hepática Adaptado: Cecil Medicine 23ª Edição.
Figura 2: Taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100.000 habitantes de cirrose hepática em países europeus, homens e mulheres com idades compreendidas entre 20-64; banco de dados de mortalidade da OMS 2000-2002
Figura 3: Consumo de álcool puro por adulto (em litros), OMS, 2005
Figura 4: Taxas de incidência de hepatite B nos países da UE27 em 2005; ECDC de 2007. NB: Não há de definição padronizada de novos casos de VHB, às vezes as reativações estão incluídas.
Figura 5: “Peso” em % das causas principais de morte evitáveis sensíveis a promoção da saúde no Homem. Adaptado: Plano regional de saúde do Norte 2009-2010.
Figura 6: “Peso” em % das causas principais de morte evitáveis sensíveis a promoção da saúde na Mulher. Adaptado: Plano regional de saúde do Norte 2009-2010.
Figura 7: Distribuição dos casos clínicos por sexo (em %)
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Figura 9: Etiologia da cirrose hepática nos casos clínicos observados (em %)
Figura 10: Etiologias predominantes da cirrose hepática segundo o sexo (em%)
Figura 11: Motivo de referenciação à consulta de Hepatologia (em%)
Figura 12: Caraterização da descompensação hepática dos casos com episódio de descompensação aquando do diagnóstico
Figura 13: Caraterização da primeira descompensação hepática nos casos em que o diagnóstico foi por alterações ecográficas e/ou alteração das transaminases
Figura 14: Classificação Child Pugh-Turcotte dos casos observados (em %)
Figura 15: Proporção dos cirróticos que efectuaram EDA aquando do diagnóstico e apresentação clínica observada
Figura 16: Número médio de idas ao S.U do CHP segundo a classificação Child Pugh-Turcotte
Figura 17: Proporção dos casos clínicos com infeção pelo VHB ou VHC e incidência dos cirróticos infetados tratados com terapia anti-vírica
Figura 18: Mortalidade da amostra observada, no período de um ano
Figura 19: Etiologias da cirrose hepática nos casos com CHC
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Tabelas
Tabela I: Doença Crónica do Fígado e Cirrose. Óbitos e taxas de mortalidade segundo a residência, a idade e o sexo, nas Regiões de Saúde e nas Regiões Autónomas (por 100 000 habitantes) (<1ano por 100 000 nados-vivos) – 2006 (tabela parcial) Adaptado : Risco de Morrer em Portugal 2006 Volume I (DGS) Tabela II: Idade atual da amostra observada
Tabela III: Idade dos pacientes aquando do diagnóstico
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Lista de abreviaturas
APEF: Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado
CHC: Cancro hepatocelular
CHP: Centro Hospitalar do Porto
C-P-T: Child Pugh-Turcotte
DGS : Direção Geral de Saúde
ECDC : European Center for Disease Prevention and Control
EDA: Endoscopia digestiva alta
EPS : Encefalopatia Porto-Sistémica
INR: International Normalized Ratio
LOE’s : Lesões Ocupando Espaço
MELD: Model for End-Stage Liver Disease
N: Número de casos
OMS: Organização Mundial da Saúde
S.A.M: Sistema Apoio ao Médico
7 S.U: Serviço de urgência
VHB: Vírus da hepatite B
VHC: Vírus da hepatite C
TVP: Trombose da Veia Porta
U.E: União Europeia
U.E 27: União europeia com os 27 países-membros desde 2007
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Resumo
Introdução:Os estudos publicados nas últimas décadas demonstraram que a cirrose hepática constitui um importante problema de saúde pública e um fator de relevância crescente de morbi-mortalidade em todo o mundo, incluindo Portugal.
Objetivos:
Caraterização do perfil clinico-epidemiológico dos casos clínicos de cirrose hepática observados na consulta de Hepatologia do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Porto no ano 2011-2012; clarificar a importância da cirrose hepática nas suas vertentes clínica e epidemiológica, para o seu reconhecimento como um problema de saúde pública e para a importância de intervenção na promoção da saúde nos mais diversos níveis.
Material/métodos:
Rectrospectivamente, foi realizada uma colheita de dados dos casos de cirrose hepática da consulta de Hepatologia no ano 2011-2012. Na análise estatística foi utilizado o software IBM ® SPSS ® Statistics versão 21.0. Concomitantemente procedeu-se a uma revisão bibliográfica do tema.
Resultados:
Foram observados 358 casos (81.6% do distrito do Porto) sendo a maioria de sexo masculino (70,9%).
A idade média dos pacientes aquando do diagnóstico foi de 57,49 +/- 12,25 anos. Os motivos de referenciação para a consulta distribuiram-se da seguinte forma: alteração das transaminases e/ou ecográficas em 69,8% dos casos, em 30,2% por descompensação de doença hepática dos quais 45,9% sob a forma de hemorragia digestiva.
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Relativamente à etiologia: 38,5% dos casos apresentavam etiologia alcoólica e 29.0% estavam infetados cronicamente pelo vírus da hepatite C; em 8.4% dos casos, à infeção crónica pelo vírus da hepatite C associou-se o álcool e em 6,4 % a infeção crónica pelo vírus da hepatite B foi a responsável.
Nas mulheres a infeção crónica pelo vírus da hepatite C foi a mais prevalente (33,7%), enquanto nos homens a etiologia alcoólica foi a predominante (43,7%).
Quando classificamos a cirrose hepática observamos que 80,7% dos casos são Child Pugh-Turcotte A, 14,5% Child-Pugh-Turcotte B e 3.4% Child Pugh-Turcotte C. O tempo médio de descompensação foi de 9 meses e 25 dias.
Em 8,1% dos casos foi realizado o diagnóstico de carcinoma hepatocelular com etiologia predominante vírica. Morreram 36 doentes (10,1%), 84,4% por falência hepatocelular com uma idade média de 64,4 anos.
Conclusões:
1) A etiologia alcoólica é a mais frequente no homem; 2) As causas víricas predominaram na mulher;
3) Cerca de 1/3 dos doentes são referenciados só após a 1ª descompensação; 4) A referenciação precoce acompanha-se de menor % de descompensação; 5) O CHC foi predominantemente de etiologia vírica;
6) Importa intervir nas mais variadas dimensões e patamares de saúde: alcoolismo, vacinação VHB, terapêutica anti-vírica, coordenação com os restantes cuidados de saúde promovendo a prevenção, diagnóstico e referenciação atempada.
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Abstract
Background:The studies published during the last decades have shown that liver cirrhosis is a major public health problem and a relevant factor of morbidity and mortality in worldwide, including Portugal.
Aim:
Characterization of the clinico-epidemiological profile of clinical cases of liver cirrhosis observed in the Gastroenterology Department of Centro Hospitalar of Oporto during the year 2011-2012; clarify the importance of liver cirrhosis in its clinical and epidemiological aspects, as a major issue of public health and the importance of intervention in health promotion at its differents levels.
Methods:
Rectrospectively, we performed a data collection of cases of liver cirrhosis of the consultation of Hepatology during the year 2011-2012. The Statistical analysis software used was IBM ® SPSS ® Statistics version 21.0. Concomitantly, proceeded to a bibliographic review.
Results:
We observed 358 cases (81.6% of the district of Porto.) The majority being male (70.9%). The average age of patients at diagnosis was 57.49 + / - 12.25 years. The causes of referral for consultation was distributed as follows: alteration of transaminases and / or ultrasound in 69.8% of cases, 30.2% had decompensated liver disease, of which 45.9% in the form of gastrointestinal bleeding. With regard to etiology, in 38.5% was alcoholic, 29.0% were chronically infected with hepatitis C and in 8.4% of cases, the chronic infection with hepatitis C was associated with alcohol consumption, and in 6.4% the chronic infection with hepatitis B was responsible.
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In women chronic infection with the hepatitis C virus was the most prevalent etiology (33.7%), while in men the alcoohol was the predominant one (43.7%); 80.7% of the cases were Pugh-Turcotte A, 14.5% Child-Turcotte-Pugh B and 3.4% Child-Pugh-Turcotte C. The average decompensation time was 9 months and 25 days. In 8.1% of cases the diagnosis of hepatocellular carcinoma was made; 36 patients died (10.1%), 84.4% for liver dysfunction with a mean age of 64.4 years.
Conclusion:
1. The alcoholic etiology is the most prevalent cause of cirrhosis in
men;
2. In women the viral causes predominate;
3. Approximately one third of the patients were referred only after the 1st decompensation;
4. Early referral was accompanied by a lower percentage of cases of decompensation;
5. The CHC was predominantly of viral etiology;
6. Processes of care are an important issue at differente levels of health dimensions: prevention and treatment of alcoholism, HBV vaccination, premature antiviral therapy and coordination with other health care providers by promoting the prevention, diagnosis and early referral.
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I- Introdução
O termo cirrose foi usado e publicado pela primeira vez em 1819 por René Laënnec (médico francês) na obra “ Traité de l’Auscultation Médiate” na qual descreveu alterações características tais como, a perda da arquitectura lobular, a fibrose difusa e a regeneração nodular tendo proposto três estadios evolutivos.Atualmente, sabemos que a cirrose hepática é o resultado final de múltiplas etiologias de doença hepática crónica de evolução variável e marcado potencial fibrogénico; está assim
dependente de vários fatores tais como o álcool, a persistência do estado de portador dos vírus das hepatites B ou C, das respostas imunológicas do paciente ou da capacidade regenerativa do fígado, e mais recentemente a obesidade tem assumido um papel crescente.1,2,3 Existem 4 estadios clínicos que se diferenciam pela sua apresentação clínica e
prognóstico. A síndrome hipercinética é responsável pela maioria das formas de descompensação de cirrose hepáticaFigura 1. O carcinoma hepatocelular surge na maioria dos casos em pacientes com fígado cirrótico. É de fato fundamental actuar nos mais diversos níveis, prevenção, tratamento e rastreio.
Figura 1: História natural da cirrose hepática.
(HCC: Hepatocelular Carcinoma)
Adaptado de Cecil Medicine 23ª edição; p. 1142.
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O “peso relativo” da cirrose hepática
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cirrose hepática é a 18ª causa de morte no mundo.3 Na Europa, 0,1% da população tem cirrose hepática, sendo a 9ª causa de morte mas com diferenças significativas nos diversos países. Por exemplo, enquanto os homens Húngaros apresentam uma incidência de cirrose hepática de 0,1%, nas mulheres gregas observa-se uma incidência de 0,001%.4,5 A fragilidade dos dados epidemiológicos constitui um constrangimento à avaliação do verdadeiro “peso relativo” da cirrose.
No entanto, constata-se que a cirrose hepática é responsável por 1.8% de todas as mortes na Europa, ou seja cerca de 170000 mortes/ ano.3 Tem-se verificado um aumento das taxas de mortalidade nos países do sudeste Europeu assim como nos países da Europa Ocidental; por outro lado nos países mediterrâneos, a mortalidade tem diminuídoFigura2.
Figura 2: Taxas de mortalidade padronizadas por idade por 100.000 habitantes de cirrose hepática em países europeus, homens e mulheres com idades compreendidas entre 20-64; banco de dados de mortalidade da OMS 2000-2002.
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Na Europa, a principal causa de cirrose é o consumo excessivo de álcool.6 Na última década o consumo de álcool aumentou7; em média são consumidos cerca de 9 litros por adulto e por anoFigura 3.
Figura 3: Consumo de álcool puro por adulto (em litros), OMS, 2005
A infeção crónica pelo vírus da hepatite B (VHB) é a segunda causa, sendo responsável por cerca de 30% dos casos. Na Europa, a incidência da infeção por vírus da hepatite B é de 0,5-0 ,7%8, Figura 4.
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A infeção crónica pelo VHC é a 3ª causa de cirrose hepática. A incidência na Europa varia entre os 0,13-3,26%; seguem-se as doenças metabólicas relacionadas com o excesso de peso e a obesidade.3 A esteatose hepática não alcoólica tem sido alvo de preocupação dado o aumento epidémico da incidência da obesidade e o risco associado de cirrose e carcinoma hepatocelular10.
Segundo dados da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado (APEF), a cirrose hepática é per si a 10ª causa de morte em Portugal; a este número devemos acrescentar os doentes que faleceram de carcinoma hepatocelular e os co-infetados com os vírus da hepatite C e da imunodeficiência humana.11
Em Portugal, no ano de 2006 e de acordo com a Direção Geral de Saúde faleceram de cirrose hepática 1362 pessoas, sendo 75.6% do sexo masculino (ratio homem/mulher:
3,1:1).12
Na região Norte, faleceram 527 pessoas por cirrose hepática ou seja 38,7% do total de mortes por cirrose
hepática em PortugalTabela I (70,6% de homens) com um ratio homem/mulher de 2,4: 1, inferior ao nacional.13
Segundo o plano regional de saúde da região Norte 2009-2010, no quinquénio 2001-2005 a região Norte apresenta taxas de mortalidade padronizada (TMP) de cirrose hepática estaticamente superiores às observadas no Continente. A doença crónica do fígado e a cirrose foram responsáveis por 65,4% (67,1% no sexo feminino)
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das mortes prematuras atribuíveis às doenças do aparelho digestivo. O “peso relativo” da cirrose hepática na região Norte, nesse mesmo quinquénio e em relação à
totalidade das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde era de 26,8%, ascendendo aos 36,3% para o sexo feminino.Figura 5-6
17
A cirrose é considerada uma doença evitável no contexto da promoção da saúde dado as suas causas serem potencialmente prevenidas ou tratáveis. Quer a nível nacional, quer a nível internacional, as metas de saúde procuram diminuir a mortalidade relacionada com a cirrose mas para tal é necessário avaliar o perfil clinico dos doentes para estabelecer uma estratégia de prevenção primária assim como adequar medidas terapêuticas eficazes e consequentemente diminuir os custos de saúde relacionados.14
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II- Objetivos
Proceder à análise de casos clínicos com cirrose hepática observados na consulta externa de Gastroenterologia do Centro Hospitalar do Porto no ano 2011-2012 no âmbito de caracterizar o perfil clinico-epidemiológico baseado na descrição da história natural e das suas possíveis complicações assim como na identificação dos principais fatores de risco.Reconhecer a importância da cirrose hepática, como um problema de saúde multifatorial de elevada prevalência, incidência e mortalidade.
Comparar os dados obtidos durante o estudo com a literatura mais recente.
Descrever os métodos de diagnóstico/ estadeamento usados para caracterizar os casos clínicos com cirrose hepática assim como os meios complementares utilizados para supervisão da evolução da doença.
III- Material e métodos
Foi efetuada uma recolha de dados retrospetivos nos processos, quer eletrónicos (Sistema de Apoio ao Médico) quer físicos, de casos clínicos com cirrose hepática da consulta de Hepatologia de doentes observados no ano 2011-2012. O diagnóstico de cirrose hepática foi baseado nas listagens do SAM com o código K70-K73-K74 e também nos resultados do Fibroscan ® (considerado cirrose sempre que o valor era superior a 14 kPa).De seguida, foi realizada uma análise estatística descritiva que incluiu a média +/- desvios padrão para as variáveis continuas e frequências para as variáveis categóricas. As proporções foram comparadas pelo qui-quadrado e um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Os dados foram analisados pelo
software IBM ® SPSS ® Statistics versão 21.0.
Posteriormente, procedeu-se a uma revisão bibliográfica, pesquisando estudos de coorte, revisões sistemáticas e meta-análises sobre o tema nas bases de dados
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Pubmed, Elsevier e Up to Date. O limite temporal estabelecido para a pesquisa foi de 1997-2013. No entanto, em alguns casos o limite da pesquisa foi alargado dado a leitura dos artigos ter sido considerada relevante para a realização da dissertação. As palavras-chave utilizadas foram: Liver Cirrhosis, Clinical Profile, Epidemiology.
Por fim, também foi realizada pesquisa em tratados ou manuais de referência como Harrison’s Principles of Internal Medicine (18ª edição).
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IV- Resultados
A) Caraterização da amostraForam observados 358 casos durante o estudo. Sexo A maioria foi de sexo masculino (N= 254). O ratio homens/mulheres foi de 2,44 : 1 Figura 7. Idade atual
Anos TOTAL Homens Mulheres
Idade Mínima 25 25 25 Idade Máxima 88 88 88 Média 61,20 59,34 65,72
21 Idade aquando do diagnóstico
B) Distribuição geográfica
A grande maioria dos casos era do Porto. Os restantes 9,8% (N= 35), denominados como “Outros” no gráfico que se segue, representam casos com distribuição geográfica variada mas em percentagens pouco significativas.
Anos TOTAL Homens Mulhres
Idade Mínima 19 19 19 Idade Máxima 87 87 87 Média 57,49 (± 12,25) 55,63 62,03
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C) Etiologia da cirrose
Os casos, denominados por : “ Outras ”, representam etiologias da cirrose hepática muito diversas como doenças metabólicas, doenças auto-imunes, pouco significativas na globalidade dos casos.
Pretendemos analisar o impacto do álcool como factor etiológico da cirrose hepática conforme o sexo; os dados mostraram diferenças significativas entre o sexo masculino e o sexo feminino com p = 0.002 permitindo-nos assim concluir que o álcool permanece uma causa predominante de cirrose hepática no sexo masculino.
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D) Motivo de referenciação à consulta de Hepatologia
Em cerca de 69,8 % dos casos (N=250), o motivo de referenciação à consulta de Hepatologia foi por alteração das transaminases e/ou ecográficas, sendo que o restante dos casos (30,2%) foi por descompensação de doença hepática.Figura 11
Nos casos em que o motivo de referenciação à consulta foi por alterações das transaminases e/ou alterações ecográficas, 16,8 % (N=60) descompensaram no ano 2011-2012.
E) Caraterização da descompensação da doença hepática dos casos observados
Caraterização dos casos com episódio de descompensação aquando do diagnóstico: é de ressalvar a hemorragia digestiva como responsável por quase metade dos episódios de descompensação que conduziram à referenciação do doente para uma consulta especializada.
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Caraterização da primeira descompensação hepática nos casos em que o diagnóstico foi por alterações ecográficas e/ou alteração das transaminases
Descompensaram 60 pacientes ou seja cerca de 24% dos casos que tinham sido diagnosticados por alterações ecográficas e/ou alteração das transaminases ou 16,8% dos casos se consideramos toda a amostra.
25 Tempo de descompensação
Nos nossos casos descompensaram 46 Mulheres e 122 Homens. O tempo médio em todos os casos que descompensaram foi cerca de 9 meses e 25 dias (0,82 anos). Nas mulheres o tempo médio até a primeira
descompensação foi maior do que nos homens: 11 meses e 2 semanas (0,96 anos) versus 8 meses e 2 semanas (0,71 anos).
F) Avaliação do prognóstico
Após o diagnóstico de cirrose hepática, os pacientes devem ser classificados segundo a classificação de Child Pugh-Turcotte (CPT) a fim de determinar o prognóstico. Esta classificação permite, por exemplo, avaliar a oportunidade de um shunt cirúrgico porto-cava em doentes cirróticos por sangramento de varizes, refratário à terapêutica endoscópica e farmacológica. A tabela que se segue foi utilizada durante o estudo para permitir a classificação de todos os casos observados.
Tabela IV: Classificação de Child Pugh-Turcotte 2
A grande maioria dos casos foi classificada como Child-Pugh-Turcotte A.Figura 14
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De notar, que 1.4% (N=4 pacientes) dos casos não foram classificados por dados insuficientes.
A classificação de Model End Stage of Livel Disease (MELD) também foi utlizada. Este modelo permite prever a sobrevida dos pacientes com cirrose e foi desde sempre utilizada na referenciação e priorização dos candidados a transplante hepático. Essa classificação permite comparar a sobrevida em populações diferentes. É baseada nos valores de bilirrubina sérica, valor de International Normalized Ratio (INR), valores de creatina sérica e se o paciente fez dialise na ultima semana. O sistema que foi utilizado durante a investigação está indicada abaixo:
http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html(15)
Nos casos classificados CPT A, o valor médio do MELD foi de 8.9 com intervalo de [6/23].
Nos casos classificados CPT B, o valor médio do MELD foi de 13.98 com intervalo de [7/29].
Nos casos classificados CPT C, o valor médio do MELD foi de 20.33 com intervalo de [15/25].
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G) Caraterização dos casos clínicos que efectuaram endoscopia digestiva alta (EDA) aquando do diagnóstico
H) Idas ao serviço de urgência do Centro Hospitalar do Porto
Os pacientes com cirrose hepática são consumidores dos serviços de saúde dada a ocorrência de descompensação de doença hepática sob a forma de hemorragia digestiva, ascite e insuficiência hepatocelular. O número médio de idas ao serviço de urgência do CHP foi de 1,2 vezes num intervalo de [0 – 19] 1 ano (durante o ano 2011-2012).
Relacionando o número de episódio à urgência do CHP com a classificação CPT, verifica-se uma correlação positiva entre o número médio de episódios e o score do Child
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I) Casos clínicos com infeção pelo vírus da hepatite B e C e tratamento
Relativamente ao tratamento dos casos infetados por hepatite B ou C, 6,4% dos casos (N=23) apresentam infecção pelo VHB (6.4% dos casos), Destes, 73.9% (17 casos) estavam sob terapêutica anti-vírica oral para o VHB; 29% (N=104) apresentavam infecção pelo VHC. Destes, apenas 53.8 % (N=56) tinham sido submetidos a terapêutica prévia, não se tendo procedido á análise do tipo de resposta.
J) Mortalidade da amostra observada
Ocorreram 36 óbitos (10,1%), a grande maioria por falência hepatocelular (84,4%, N= 27). Os doentes apresentavam uma idade média de 64,4+/- 11,08 anos num intervalo de [44 – 88 anos].
Em 11,1 % dos casos (N=4) que faleceram não foi possível especificar a causa de morte devido a dados insuficientes, nesses casos a morte não ocorreu no CHP. Muitas das vezes apresentavam concomitantemente complicações da cirrose hepática na forma de hemorragia digestiva alta ou baixa, peritonite bacteriana espontânea ou então outras causas como por exemplo outras infecções, insuficiência cardíaca e insuficiência renal.
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K) Casos clínicos com cirrose hepática e cancro hepatocelular
No final do estudo, 8,1% dos casos (N=29) apresentaram CHC dos quais 2 casos foram diagnosticados concomitantemente com a cirrose hepática.
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V- Discussão
Como era de esperar, os casos envolvidos nesse estudo são na sua grande maioria do distrito do Porto. Assim sendo, a nossa amostra é representativa duma população restrita e só passível de traduzir uma realidade local e talvez regional. Seria útil estudar o perfil clinico epidemiológico de doentes de outras regiões e realizar uma análise comparativa. No entanto os nossos dados permitem-nos aferir a necessidade de possíveis estratégias de intervenção ao nível dos cuidados de saúde primários e outras redes de cuidados de saúde.Relativamente às etiologias da cirrose observadas, constatamos que foram semelhantes às descritas nos outros países europeus, segundo os últimos dados publicados na literatura.3 O álcool é uma causa predominante de cirrose hepática na nossa amostra. É importante referir que o álcool tem sido uma causa crescente de cirrose hepática nas mulheres. Assim devem os clínicos intervir na prevenção e tratamento do alcoolismo; desencorajar o consumo de álcool e providenciar o recurso a cuidados de saúde para estes doentes; importa alertar que o álcool permanece como um importante determinante de saúde e constituiu um importante factor de morbi-mortalidade.7,13
O diagnóstico tardio da cirrose hepática em cerca de 1/3 dos pacientes, só após a primeira descompensação/ complicação da cirrose hepática, suscita questões importantes de diagnóstico precoce e da necessidade premente de sinalização destes doentes para consultas especializadas. Como já referido a hemorragia digestiva hipertensiva é a complicação mais frequente observada aquando do diagnóstico. A hemorragia por varizes tem uma taxa de mortalidade alta, cerca de 20-30% por cada sangramento.16 Assim a prevenção primária da hemorragia digestiva hipertensiva nestes doentes é fundamental.17 Mas só é possível se estes doentes forem diagnosticados e posteriormente estadiados. O carácter silencioso da doença e os estigmas sociais condicionam frequentemente o recurso aos cuidados assistenciais. Nunca é demais deixar
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um alerta para o tratamento da dependência de álcool e drogas, sem atitudes discriminatórias e estereótipos morais.
Nos casos em que a primeira descompensação hepática decorrente da cirrose ocorreu após o diagnóstico, há uma diminuição de casos por hemorragia digestiva hipertensiva comparativamente com os casos com descompensação hepática aquando do diagnóstico. Assim a monotorização da doença e o diagnóstico precoce permitem evitar a ocorrência de complicações potencialmente fatais.
A complicação mais frequentemente observada nos nossos casos foi a ascite.
Segundo os últimos dados da literatura, sabe-se que a ascite ocorre em cerca de 50% dos casos em 10 anos de follow-up e tem uma taxa de mortalidade elevada; 15% no primeiro ano e 44% aos 5 anos. É importante referir que 5-10 % dos casos que tiveram ascite, irão desenvolver ascite refratária, a qual é associada a um prognóstico mais reservado, com uma taxa de mortalidade de 50% aos 6 meses e 75% no primeiro ano. Outras complicações como a PBE e a síndrome hépato-renal também estão associadas a taxas de mortalidade altas, 40% para a PBE. Assim, é importante monitorizar e tratar eficazmente a ascite assim como prevenir suas complicações.18
Outra complicação observada num número significativo de casos foi a EPS isoladamente, ou associada a outras complicações.
Segundo a literatura, após o primeiro episódio de encefalopatia, o prognóstico é reservado. No entanto, esta complicação pode ser controlada na maioria dos doentes se devidamente tratados.16
Relativamente as infecções crónicas pelo VHB e VHC, é importante observar que as taxas de tratamento e de vacinação no caso do VHB devem ser optimizadas; nomeadamente nas populações de risco: trabalhadores de cuidados de saúde, familiares de infetados com VHB, indivíduos que requerem transfusões repetidas, residentes em instituições. Também deve ser considerado o fato de existirem casos sem indicação para tratamento: co-morbilidades como trombocitopenia, anemia, insuficiência renal, idade superior a 60 anos ou determinados efeitos laterais podem limitar o tratamento para a
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infeção pelo VHC. Nos casos com cirrose hepática pelo VHB, a terapêutica anti-vírica só não é instituída se a carga viral for indetável. Caso contrário, na cirrose hepática pelo VHB, independentemente dos níveis séricos de ADN do VHB, a terapêutica é mandatoria.16 A infeção crónica pelo VHC traduziu-se num fator etiológico mais relevante que a infeção crónica pelo VHB. Este achado vem ao encontro do descrito na literatura3; a previsibilidade de um aumento exponencial de cirrose pelo vírus da hepatite C dado o caráter fibrogénico da infeção, a falência dos tratamentos prévios e a ausência de campanhas de
screening em grupos não considerados de risco. De facto muitos doentes já
estão cirróticos aquando do diagnóstico da infeção pelo vírus da hepatite C. Por outro lado, a introdução da vacinação no plano de vacinação para o vírus da hepatite B e as campanhas de screening (ex. nas grávidas) refletem o menor número de casos de cirrose hepática.
Relativamente ao carcinoma hepatocelular, é importante referir que a etiologia principal é virica; sabemos que o tratamento das infecções cronicas pelos VHC e VHB atrasam a progressão da cirrose e previnem as suas complicações bem como a possibilidade de aparecimento do CHC e consequentemente a mortalidade relacionada. Estudos recentes apontam o CHC como sendo uma causa crescente responsável pela mortalidade, principalmente na infeção cronica pelo VHC.19,20 Segundo publicações recentes, 46% das mortes relacionadas com doenças hepáticas são atribuídas ao CHC na infeção crónica pelo VHB.3
Relativamente aos dados relacionados com a EDA, segundo os últimos dados da literatura cerca de 60% dos cirróticos apresentam sinais de hipertensão portal aquando do diagnóstico e primeiro estadiamento endoscópico da hipertensão portal.16 Na nossa amostra os resultados são semelhantes estando as varizes esofágicas presentes em 56,4% dos casos e a gastropatia de hipertensão portal em 55,2%.
Os pacientes com cirrose hepática são consumidores dos serviços de saúde, à semelhança das demais doenças crónicas; este fato foi objectivado
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pelo número de idas ao serviço de urgência, número este, diretamente relacionado com o Score Child Pugh-Turcotte.
É necessário realçar a importância dum registo clinico rigoroso, passível de condicionar a fragilidade de recolha de alguns dados clínicos.
RESUMO
A etiologia alcoólica é a causa mais frequente no homem; As causas víricas predominam na mulher;
Cerca de 1/3 dos doentes são referenciados só após a 1ª descompensação; A referenciação precoce acompanha-se de menor % de descompensação;
O CHC foi predominantemente de etiologia vírica
Uma gestão integrada da doença constitui um aspeto vital considerando os diferentes patamares de cuidados de saúde: prevenção e tratamento do alcoolismo, vacinação para o VHB, instituição da terapêutica anti-vírica; ou seja, coordenação eficaz com os
restantes cuidados de saúde promovendo a prevenção, diagnóstico e referenciação atempada.
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MENSAGEM
Este estudo permitiu realçar as fragilidades dos cuidados de saúde numa visão que se pretende seja promotora da qualidade dos cuidados que prestamos,
nas suas variadas dimensões: acessibilidade, segurança, em tempo útil, eficiência e efetividade. Podemos concluir que é necessário e fundamental
estabelecer estratégias coordenadas de atuação ao nível dos diversos patamares de cuidados de saúde e nas diferentes vertentes da promoção da saúde; e assim diminuir quer as complicações causadas pela descompensação
da doença hepática, grande consumidora dos serviços de saúde quer com a mortalidade relacionada com a cirrose hepática.
A cirrose pode e deve ser prevenida quando consideradas as diferentes etiologias e as áreas de intervenção: screening, vacinação, diagnóstico precoce, referenciação atempada, tratamento anti-vírico adequado e atempado
e controlo de fatores de risco com especial enfâse nas populações alvo, como o consumo de álcool.
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VI- Agradecimentos
Ao terminar a tese de mestrado, gostaria de agradecer a todas as pessoas que contribuíram para a realização da mesma; nomeadamente:À minha orientadora Dra. Isabel Pedroto, Diretora do serviço de gastroenterologia do Centro Hospitalar do Porto, por toda a dedicação, disponibilidade e apoio assim como todo o estímulo intelectual que me permitiu prosseguir com a investigação.
À Dra. Maria João Magalhaes, Médica interna do serviço de gastroenterologia do CHP, pelo apoio fornecido ao longo do trabalho.
À Dra Isabel Fonseca; colaboradora do Gabinete Coordenador da Investigação/DEFI, (Mestrado em Saúde Publica e especialização em Bioestatística;) pela ajuda com o tratamento dos dados estatísticos.
Por fim agradeço aos meus pais Emília e António por todo o apoio carinho e paciência que me dispensaram, sem os quais eu não estaria aqui hoje.
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VII- Referências bibliográficas
1. Pinzani, M.; Rosselli, M.; Zuckermann, M., Liver Cirrhosis, Best Practice &Research Clinical Gastroenterology,April 2011, 25(2) : 281-290
2. Garcia-Tsao G. Cirrhosis and its sequelae. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 23th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 156.
3. European Association for the Study of Liver, 2013, The Burden of Liver Disease: A review of epidemiological data. Disponível em:
http://www.easl.eu
4. Zatonski W, Prabhat J. The health transformation in Eastern Europe after 1990: a second look. Warsaw Cancer Center and Institute of Oncology; 2000. http://www.andc.hem.waw.pl/?idm=58
5. Zatonski WA, Sulkowska U, Manczuk M, Rehm J, Boffetta P, Lowenfels AB, et al. Liver cirrhosis mortality in Europe, with special attention to Central and Eastern Europe. Eur Addict Res 2010;16:193-201.
6. Rehm J, Taylor B, Mohapatra S, Irving H, Baliunas D, Patra J, et al. Alcohol as a risk factor for liver cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Rev 2010;29:437-445.
7. WHO. European Status Report on Alcohol and Health: World Health Organization. Regional Office for Europe; 2010.
8. European Liver Patients Association. Report on hepatitis patient self-help in Europe; 2010. Disponível em: http://www.hepbcppa.org/wp-content/uploads/2011/11/Report-on-Patient-Self-Help.pdf
38
9. Muhlberger N, Schwarzer R, Lettmeier B, Sroczynski G, Zeuzem S, Siebert U. HCV -related burden of disease in Europe: a systematic assessment of incidence, prevalence, morbidity, and mortality. BMC Public Health 2009;9:34.
10. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology 2003;37:1202-1219.
11. Rui Santos, Paula Peixe, Helena Pessegueiro. 2013 Como vai o fígado dos Portugueses. Burden de Hepatologia. Disponível em www.apef.com.pt
12. Direcção-Geral da Saúde, Direcção de Serviços de Epidemiologia e Estatísticas de Saúde, Divisão de Epidemiologia, 2009, Risco de Morrer em Portugal 2006, Ed Direção-geral da Saúde. Volume I, 200-217. Disponível
em www.dgs.pt
13. Departamento de Saúde Pública da Administração Regional de Saúde do Norte, I.P, 2009/2010, Plano de Saúde da Região Norte 2009-2010. Disponível em www.arsnorte.min-saude.pt
14. Guy W Neff, Nyingi Kemmer, Christopher Duncan, Angel Alsina; Update on the management of cirrhosis – focus on cost-effective preventative strategies ; Clinicoecon Outcomes Res. 2013 Apr 12;5:143-52.
15. http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html
16. Dan Longo, Anthony Fauci , Dennis Kasper , Stephen Hauser , J. Jameson, Joseph Loscalzo ,2011, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, Part fourthteen, Section 2, Chapter 308.
39
17. Saab S, DeRosa V, Nieto J, Durazo F, Han S, Roth B. Costs and clinical outcomes of primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with hepatic cirrhosis: a decision analytic model. Am J Gastroenterol. 2003 Apr;98(4):763-70.
18. Bruce A. Runyon, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. Hepatology. 2009 Jun;49(6):2087-107
19. Capocaccia, R.; Sant, M.; Berrino, F.; Simonetti, A.; Santi, V. & Trevisani, F. Hepatocellular Carcinoma: Trends of Incidence and Survival in Europe and the United States at the end of the 20th Century. The American Journal of Gastroenterology 2007,102 (8) : 1661–1670.
20. Perz, J.F.; Armstrong, G.L.; Farrington, L.A.; Hutin, Y.J. & Bell, B.P. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. Journal of Hepatology,2006, 45(4), (Oct) : 529-38.
