Traumatismos intestinais: análise de 50 casos de janeiro de 1982 a abril de 1987.

(1)

o-

Cèãu

uN¢1›yERszr~o-*AíJ¿,¡z;zA §f.iê;45;E¬RA.4_.__. 'D1-;_ s›AN1I~A` 'CATARINA

ﬁšA1Ao~A§zc1EA¢;AszDAASAÚDE

A

onEP'Aa¶=A§4&ê1roAzzoz of›.«;io;.éz1',A11cA cmúncoz-CA

V

í¿N,fësJ¿1§:A1sfz

Bﬁf fÍâSP'-5.1

Jfirfiãífioâ -A-A _{áB,BI‹_Lz}1';f9,I..8`~i

o"âêM: zouAAA¢'1w.+*

dvxdúdsíniwo aoosé v'1õrAAz**A A

*Trabalho realizado no intgrnatb-hospitalar _

^

-

** _{Doutotandos¬12ë}_fásg_{curso de}_Medicina_da_{Ugmergidade-Fedazal-de}_Santa_Çatarioa

(2)

z, «. ff' pag. 13 pag. l3 linha 13 pag. 15 linha 7 pag. 26 linha 10 ADENDO: pag. 6 linha 10 linha ll «oNDE se LÊ LEIA-SE

ülcera pêptica úlcera pêptica duodenal

cdplicações da HHD complicações do RGE

TAB VI TAB IV

BETTALLO BETTARELLO

O presente trabalho visa o estudo dos

casos cirúrgicos, nos Hospitais Univer

sitãrio e Florianópolis, bem como de

seus resultados põs-operatõrios- Visa

também propor um protocolo para acompa

nhamento destes pacientes.

5%.. C' , r--›..`__ 1

(3)

CONCLUSOES

Na distribuição segundo sexo e idade, 12 pacientes (63J5%)

eram homens e a idade variou de 19 a 76 anos, sendo a mê -

dia de 41,16 anos.

Pirose, dor epigãstrica e retroesternal, náuseas e vômitos foram os sintomas mais comuns.

A

associação da HHD com outras afecções foi freqüente e as

mais encontradas foram úlcera peptica duodenal, colelitía-

se e úlcera pêptica gástrica.

Quinze doentes (78,95%) apresentavam alguma complicação do

RGE, sendo a esofagite ulcerada a mais comum.

No diagnõstico da hérnia hiatal, a positividade doemamera-

diolõgico foi baixa (20%), enquanto que a do exame endoscê pico foi alta (100%).

O RGE foi demonstrado em 6 casos no pré-operatório.

Dos 12 pacientes que compareceramiientrevista põs-operatõ-

ria, 2(l6,66%) persistiram com, pelo menos, uma das quei - xas anteriores ã cirurgia.

Em 8 casos (66,66%) houve manifestações de possíveis efei~

tos indesejáveis da cirurgia, tais como disfagia, dificul-

dade para eructar ou vomitar, flatulência e plenitude epi- gãstrica, que persistiram de 15 dias a 5 meses apõs a int-

tervenção.

Nove pacientes realizaram seriografia esôfago-gastro-duode

nal para controle pôs-operatõrio. Em 2 deles (22,22%) de -

monstrou-se recidiva funcional. 10-Não houve recidiva anatômica.

(4)

Agradecemos a dedicação e empenho do Prof. Dr.

(5)

Agradecemos ao Doutorando JORGE LUIZ DESTRI pela atenção dada a esta pesquisa.

(6)

Os autores apresentam o estudo de 50 casos de traumatis-

mos abdominais, ocorridos nos _Hospitaisde Caridade e Hospital

Governador Celso Ramos, no periodo de janeiro de 1982 a abril de

1987, dos quais 32-(64%) foram do.tipo traumas abdominais fecha-

dos e 18 (36%) foram do tipo traumas abdominais abertos.

4

Dentre os traumas abdominais os acidentes de _{trânsito fo}

ram responsáveis por 24 (48%) dos casos, e os traumas por projé-

teis de arma de fogo foram responsáveis por 10 (20%) dos casos.

i

O _trabalho_{visa uma}_{análise especifica}_do_trauma_intesti

nal, sendo o jejuno o órgão mais acometido de maneira geral.

A sepsis foi responsável por 40% dos óbitos e as _compli¬ cações de origem infecciosa foram as mais freqüentes no pós-ope- ratório.

Os autores fizeram uma análise geral e os métodos es-

pecificos de tratamento cirúrgico 'das _{lesões intestinais} _por

(7)

INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . .. 1 - METOOOLOOIA . . . . . . . . .. 2 - _RESULTADOS . . . . . . . . . .. 3 - _DISCUSSAO . . . . . . . . . . .. Í . REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA . suMÃR1O . . . . . . ‹ . .- . . . . . - z . z. » . z . . . . z .. - . . . . . › - .z » . . . . » . z. . . . . . » - . ..

(8)

O traumatismo abdominal é responsável por um número consi-

derável de lesões e mortes associados a traumatismos.

Dentre as principais causas de traumas penetrantes e não _pe

netrantes destacamos os acidentes automobilísticos e a violência

urbana. ~

'

O trauma assume importância se considerarmos a faixa etária

atingida. Esta população é principalmente composta de indivíduos

em idade produtiva e muitos vão a óbito ou invalidez. E necessá-

rio portanto um conhecimento atualizado dos recentes progressos

em _{ressuscitação, diagnósticos}e técnicas cirúrgicas, bem como

~

dos principais tipos de lesoes e órgãos envolvidos no que diz

respeito ao trauma abdominal, em especial ao traumatismo intesti nal.

O objetivo deste trabalho é apresentar de maneira ampla, os

tipos de traumatismos abdominais sejam abertos ou fechados, seus

agentes etiológicos mais comuns, as porções intestinais mais a-

cometidas, métodos diagnósticos e tratamento cirúrgico

'utiliza-× dos.

Se nós considerarmos que uma vez estabelecido o diagnóstico

(9)

7

de tratamento e que 0 paciente portador de trauma intestinal ex-

clusivo só morrerá se for vítima de retardo diagnóstico ou ma-

nuseio inadequado, o ponto central destes pacientes passa a ser o pronto reconhecimento da existência da lesão intestinal.

(10)

Trata-se de um estudo retrospectivo e analítico de 50 casos

de traumatismos abdominais com lesão intestinal atendidos nas e-

mergências dos Hospitais Governador Celso Ramos e Hospital de

Caridade no período de janeiro de 1982 a abril de 1987.

O levantamento dos dados foi realizado nos arquivos do SAME

do HGCR e Hospital de Caridade. V

As fichas estavam arquivadas de acordo com grupos do CID.

Procuramos no item traumatismos do trato gastrointestinal (CID

865) dos quais selecionou-se apenas os casos com traumatismos ig

testinais. Foi utilizado o universo de amostras (50 casos).

Trabalhamos com os seguintes dados: sexo, idade, tipo de

acidente, agente, achado cirúrgico, conduta cirúrgica, complica-

ções, sequelas e óbitos. 4

Os ítens de meios diagnósticos G _{exames complementares} _não

foram levados em _{consideração}_neste_{estudo devido}_ao_não_-preenchimento, ou _{preenchimento incompleto destes}_dados. _Os_{dados co-} lhidos foram tabulados manualmente e analisados à luz da litera-

(11)

O

2 _ REsuLTAoos

TABELA I

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES PORTADORES DE TRAUMATISMO

1

INTESTINAL ATENDIDO5 NOS HOSPITAIS GOVERNADOR

CELSO RAMOS E DE CARIDADE, DE ACORDO

COM IDADE E SEXO

FLORIANOPOLIS - _JANEIRO₁₉₈₂- _ABRIL ₁₉₈₇

SEXO M % F IDADE (Anos) % TOTAL % O - ₁₄ 1 2 1 15 - _2O ₄ ₈ - 21 - ₃₀ ₁₁ ₂₂ - ` 31 - _4O ₁₆ ₃₂ - 41 - _5O _1O _2O ₁ + 5o 4 8 ` 2 2 2 4 2 4 4 8 11 22 16 32 11 22 6 12 TOTAL 46 92 4, 8 SO 1OO

FONTE: SAME - _Hospital_de_Caridade .

SAME - _{Hospital Governador Celso Ramos}

Os homens são mais acometidos nos traumatismos intesti -

(12)

76% dos casos são representados por pacientes em idade produtiva (21-50a), com pico máximo na faixa etária, de 31 a 40 anos (32%).

(13)

11

TABELA II

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES ATENDIDOS NOS

HOSPITAIS DE CARIDADE E

GOVERNADOR CELSO RAMOS,

COM TRAUMATISMO INTESTINAL,

CONFORME O TIPO DE TRAUMA ABDOMINAL

FLORIANOPOLIS - _JANEIRO ₁₉₈₂- _ABRIL ₁₉₈₇

TIPO DE TRAUMA ABDOMINAL N9 %

Fechado 32 64 18 36 Aberto " TO TAL _SO _TOO FONTE: traumas

SAME - _Hospital_de_Caridade -

SAME - _{Hospital Governador Celso}_Ramos

~

A maioria dos casos de lesao intestinal correspondem aos

(14)

TABELA III '

DISTRIBUIÇÃO DAS CAUSAS DE TRAUMATISMO INTESTINAL EM _GERAL,

NOS PACIENTES ATENDIDOS NO HGCR E

HOSPITAL DE CARIDADE COM FERIMENTOS

ABOOMINAIS ABERTOS E FECHADOS

FLORIANOPOLIS - _JANEIRO₁₉₈₂ - _ABRIL ₁₉₈₇

AGENTE TIPO DE TRAUMA N9 %

Acidente trânsito Fechado ₂₄ ₄₈

Projétil Arma Fogo Aberto 10 20

Arma branca ` “ _Aberto 6 12 Agressão humana ' Fechado 6 12 Outros agentes de ' trauma fechado ₂ _f ₄ Outros agentes de _ trauma aberto 2 4

FONTE: SAME - _{Hospital de Caridade}

A principal _causade trauma intestinal são os acidentes de

trânsito (48%). Em segundo lugar aparecem os acidentes por arma

de fogo (20%) e em _{terceiro lugar}_observamos_os_acidentes_{por ar-}

ma branca e a contusão abdominal devido _a _agressão_humana, _am-

bos com 12% cada. E digno de nota o fato de que 4ú% dos casos de trauma intestinal foram causados por violência do homem, ou seja,

agressão por arma de _{fogo (20%),} arma branca (12%) e agressão fí-

(15)

13

TABELA IV

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES ATENDIDOS NOS HOSPITAIS DE CARIDADE

E GOVERNADOR _{CELSO RAMOS,} _{COM TRAUMATISMO INTESTINAL}

DEv1Do A _{TRAUMA ADDDMINAL FEDHADD}_DE_AcoRDo

com AGENTE ET1oLÓc1co

AGENTE N9 DE CASOS %

Acidente de trânsito (automóvel) ₂₄ _75,00

Agressão humana -

06

é 18,76

Outros agentes de traumatismos -

fechados ₀₂

6,24

TDTAL ₃₂ _1oo,oo

FONTE: SAME - _Hospital_de_Caridade

SAMÊ - _{Hospital Governador Celso Ramos}

Os acidentes de trânsito foram a principal causa _de _trau-

matismo intestinal tanto nos _{traumas fechados} _(75%) _{bem como nas}

causas gerais de _{traumatismo intestinal} _(48%).

`.

Chama atenção, ainda a _participacao_da_violência_{urbana, re}

(16)

TABELA V

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES COM TRAUMATISMO INTESTINAL

DEVIDO A TRAUMA ABDOMINAL ABERTO, ATENDIDOS

Nos HosPrTA1s DE CARIDADE E covERNADoR

cELso RAMos, DE AcoRDo com AGENTE ET1oLoo1co

ELoR1ANoPoL1s _ _JANEIRD₁₉₈₂_ _ABRIL ₁₉₅₇

*AGENTES _{N9 DE}_CASOS `%

Projétil arma de fogo ₁₀ _55,57

Arma branca 6 33,33

Outros agentes de ferimentos penetrantes 2 10,10

TDTAL 18 ioo,oo

0s _{traumatismos abdominais abertos tiveram como}_{causa prin-}

cipal os acidentes por projétil de arma de fogo com 10% de casos

(55,57%), sendo este tipo de acidente o 29 colocado _{como causa}

geral de _{trauma intestinal responsável}_por_{20% dos casos.}

0s ferimentos por arma branca contribuiram com 33,33% nesta

casuística. Foi observado um caso de _lesão_{intestinal hiatrogêni}

ca _{(agulha laparoscópica)}e um caso por queda sobre superfície

(17)

A

15

, TABELA VI

DISTRIBUICAO DOS ACHADOS CIRÚRGICOS NOS PACIENTES PORTADORES DE LESAO INTESTINAL COM TRAUMA ABDOMINAL FECHADO,

INTERNADOS NOS HOSPITAIS DE CARIDADE E

GOVERNADOR CELSO RAMOS

ÓRc;Ão LEsAoo Ne %

Duodeno 1

Duodeno + Fígado + Epíploon 1

'Jejuno ₁₁ Jejuno + Perítoníte 4 Jejuno + Ileo 1 Jejuno + Ceco › V 1

Jejuno + Hematoma Cólon Transverso 1

Jejuno + Colon Transverso + Mesentério + Baço 2

Jejuno + Retrooeritôneo + Mesentérío + Baço 1

Jejuno + HRP + Fígado + Serosa Sigmóíde + Mesentério `

1

Jejuno + HRP + Mesentérío + Mesocólon + Fígado 1

Jejuno + Reto + Bexiga + Ileo 1

Ileo + Mesentérío + Perítonite 1

Cólon Ascendente

H

1

Sigmóíde + Perítoníte 1

Sigmóíde + Reto + Mesentérío + Perítoníte 1

Ignorado 1 3,12 3,12 34,39 12,50 3,12 - 3,12 3,12 5,31 . ,_ 3,12 3,12 3,12 3,12 3,12 3,12 3,12 3,12 3,12 TOTAL ₃₂ _100,00 1

SAME - _Hospital_{Governador Celso Ramos}

«Em _34,39%_dos_casos_de_{trauma abdominal fechado}

(18)

isolada do jejuno e ainda peritonite associada em 12,50%.

O mesmo órgão esteve acometido em 75,04% dos casos de trauma abdominal fechado quando somamos os casos com lesão associada

U

a outros órgaos.

Peritonite foi encontrada em 21,86% dos casos de trauma ab-

dominal fechado, sendo que em 12,50% havia lesão isolada doç je-

juno associada. *

Houve um caso (3,12%) no qual não encontramos qualquer men-

ção aos achados cirúrgicos no prontuário do oaciente._ V

Em 18,79% dos casos de contusão abdominal com lesão intesti

nal houve lesão de víscera maciça associada (fígado 9,3% e _baço

9,3%).

-ç A

(19)

17

TABELA VII

`

RELAÇÃO Dos ÓRGÃOS AcoME11oos Nos PACIENTES PoRTAooREs DE

LESAO INTESTINAL COM TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

ÓRGÃO N2** %* Duﬁbeno 2 Jejuno » 24 Ileo E 3 Ceco" 1 Cólon.Ascendente Cólon Transverso ` 1 3 _ Cólon Descendente - Sigmóide 2 Reto 2 Mesentério 7 Mesocólon 2 Fígado 3 Baço 3 Retrooerítõneo g 3 Bexiga 1 Eoioloon 1 Ignorado 1 6,25 75,04 9,37 3,12 3,12 9,37 o,oo 6,25 6,25 21,86 6,25 9,37 9,37 9,37 3,12 3,12 3,12 * _{Percentual de 32}

** _{O n9 é}_{maior que 32 casos devido as lesões}_associadas_de_órgãos

(20)

Em torno de 90,66% dos casos de trauma abdominal fechado com

lesão intestinal, tiveram o delgado como Drincioal atingido, sen-

do 75,04% das lesões localizadas no jejuno, 9,37% no íleo e 6,27%

no duodeno. ‹

O intestino grosso foi lesado em 37,48% dos casos, sendo ass sim distribuído: ceco - 1 caso, cólon ascendente - 1 caso, cólon

transverso - ₃_casos, _{cólon descendente}- _O_caso, _sigmóide- ₂_ca

sos, e reto - 2 casos.

(21)

19

TABELA VIII

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES PORTADORES DE TRAUMA INTESTINAL

COM TRAUMA ABDOMINAL FECHADO CONFORME NÚMERO DE`

ÓRGÃOS LESADOS, NOS PACIENTES INTERNADOS

NOS HOSPITAIS DE CARIDADE E

HOSPITAL GOVERNADOR CELSO RAMOS

Ne DE ÓRcÃos ' Ne % 1 19 2 5 3 -2 _ 4 3 5. ' 2 Ignorado 1 59,39 15,62 6,25 9,37 6,25 3,12 TOTAL 32 100,00

.FONTE: SAME - _Hospital_de_Caridade

_ SAME

- _Hospital_{Governador Celso Ramos}

_

Observamos que houve presença de acometimento de mais um órgão em 40,61% dos casos.

As lesões de um órgão isolado ocorreram em pouco mais

metade dos casos (59,39%).

Houve um caso (3,12%)em que não foi encontrada menção com

(22)

TABELA IX

DISTRIBUIÇÃO DOS ACHADOS CIRÚRGICOS NOS PACIENTES PORTADORES

DE LESÃO INTESTINAL COM TRAUMA ABDOMINAL ABERTO INTERNADOS NOS HOSPITAIS DE CARIDADE E

FLORIANOPOLIS - _JANEIRO₁₉₈₂- _ABRIL ₁₉₈₇

ÓRGÃO LEsApo NQ %

Duodeno 2

Duodeno + Jejuno + Colon Descendente' `1 Jejuno A

2

Jejuno + Peritoníte 1

Jejuno + Cólon Transverso + Mesentérío 1

Jejuno + Mesentérío + Retroperitoneo 1

Ileo + Ceco + Retroperitoneo 1

Ceco + Apêndice 1

Cólon Transverso 2

Cólon Transverso + Fígado 1

Colon Descendente _ 1-

Reto Extra-Peritoneal 1 .

Anus + Reto + Uretra

1 11,11 5,55 11,11 5,55 5,55 5,55 5,55 5,55 11,11 5,55 5,55 5,55 5,55 To1AL 18 _100,00

'

Nesta tabela observamos a ampla variedade de vísceras lesa-

das e uma maior incidência _de_{acometímento}_de_apenas _um _~órgao

(55,55%›.'

Outro fato que chama a atenção é o baixo índice de casos de

(23)

21

perítonite (5,55%), quando comparado com os traumatismos de ab-

domen do tipo fechado com lesão intestinal (Tabela VI ) (21,86%)

O fígado foi a única víscera maciça lesada em _associaçãocom

(24)

. TABELA X

DISTRIBUIÇÃO oos ÓRcÃos LEsAoos Nos PACIENTES PoRTAooREs

DE LESAO INTESTINAL COM TRAUMA ABDOMINAL ABERTO,

ÓRGÃO NQ** _%* Duodeno 3 ' 16,66 Jejuno 7 _38,88 Íleo 2 _11,11 Ceco 2 11,11 Apêndice 1 5,55 Cólon Ascendente 1 5,55 ‹ Cólon Transverso 4 22,22 Cólon Descendente 2 _11,11 Sigmóide - _0,00 Reto 2 11,11 Mesentério 3 16,60 Retroperitôneo ₂ _11,11 Fígado 1 5,55 Uretra 1 5,55 * _{Percentual sobre}₁₈ `

** ₀_n9 _é_maior_que₁₈_devido_a _presença_de_{lesões associadas}

_ SAME - Hospital Governador Celso Ramos

0 _jejuno _foi o principal órgão acometido _{(38,88%). Em}_segun

do lugar temos a lesão do cólon transverso com 22,22%. 0 duodeno

e o mesentério também _se_{destacam com}_{16,66% cada,} _de_acometimen

(25)

23

V Houve apenas um caso de lesão de víscera maciça (fígado) um

caso de acometimento de órgão extraintestinal (uretra).

._ A somatória da incidência de lesão no intestino delgado se iguala à do intestino grosso, aparecendo em 66,65% dos casos.

(26)

. TABELA XI u

DISTRIBUIÇÃO? DOS PACIENTES PORTADORES DE TRAUMA INTESTINAL

POR TRAUMA ABDOMINAL ABERTO CONFORME O

‹.

óRsAos Lssâoos, INTERNADUS Nos

HOSPITAIS DE CARIDADE E

NÚMERU DE

FLORIANOPOLIS - _JANEIRO_1982`-_ABRIL₁₉₈₇

NQ DE oRsÃos . NQ % 1 1O 2 2 3 6 55,56 - 11,11 _ 33,33 . - TOTAL O _ 18 100,00

FONTE: SAME - _Hospital_de_Caridade -

SAME - _{Hospital Governador}_Celso_Ramos

Em 44,44% dos casos houve acometímento de

ra, enquanto que em 55,56% da casuística houve apenas um órgão.

mais de uma vísc

envolvimento ¿ d

Ê.

(27)

25

TABELA XII

_ DISTRIBUIÇÃO Dos PACIENTES PDRTADDRES DE LEsAo INTEsT1NALz

coNFoRME As coMPL1cAçõEs Pós-DRERATÓRIAS,

INTERNADDS Nos HosP1TA1s DE CARIDADE E

covERNADoR cELso RAMos

FLORIANOPOLIS - JANEIRO ₁₉₈₂- _ABRIL ₁₉₈₇

CDMPLICAÇDES Ne % Abcesso de parede A 7 Choque séptíco 3 SARA + Sepsís 1 Abcesso intra-abdominal 1

Dermatite por colostomia 1

Insuficiência respiratória 1

Insuficiência respiratória +

Insuficiência renal _ 1

Insuficiência renal aguda + Choque_

hipovolêmíco e séptico ~ 1

Insuficiência renal + Choque hipo-

volêmico + Peritonite 1 Fístula A Brídas_ 3 E Deiscência de anastomose 1 14 6 2 2 2 2 2 2 2 8 6 _ 2 .

Em torno de 21 pacientes apresentaram algum tipo de

cação pós-operatória (42%), sendo as principais: abcesso

rede (14%), fístula (8%), choque séptíco (6%) e bridas

compli

de pa-

(28)

TABELA ×111

DISTRIBUIÇÃO oos PACIENTES PORTADORES OE LESAO INTESTIMAL

POR _{TRAUMA ABOOMINAL FEOHAOO OOMEORME OOMPLIOAÇOES}

No Ros-OPERATORTO, 1MTERMAoOs Nos

HOSPITAIS OE OARIOAOE E

OOVERNAOOR OELSO RAMOS

COMPLICAÇÕES NQ** %*

Fistula duodenal 1 3,12

Fístula estercorporal 1 3,12

Choque séptico '

4 12,50

Insuficiência renal + SARA 3 9,37

Abcesso parede 1 3,12

Dermatite colostomía 1 3,12

Abcesso intra-abdominal -2 _6,25

Peritonite 1 3,12

Insuficiência renal aguda .3 . 9,37

Fistula digestiva 1 3,12

Bridas 1 3,12

Choque hipovolêmico 1 3,12

Sem referências ou sem complicações 21 _65,62

* _Percentual_sobre₃₂_casos

** _{Número maior}_que₃₂

~

Devido às _{múltiplas complicações}_{em um}_só_{paciente, aproxi-}

madamente 34,37% dos pacientes com _{trauma abdominal fechado} _e

(29)

27

a maioria dos casos apresentaram mais de uma complicação, sendo

(30)

TABELA XIV

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES PORTADORES DE LESAO INTESTINAL

POR _{TRAUMA ABDOMINAL ABERTO CONFORME COMPLICAÇOES}

POS - _{OPERATORIAS, INTERNADOS}_NOS_HOSPITAIS

DE CARIDADE E GOVERNADOR CELSO RAMOS

coMPL1cAçoEs NQ** %* Peritonite ~ 1 Choque hipovolêmico 1 Insuficiência renal 1 Infecção pós-operatória 1

Infecção ferida operatória 1

~ Infecção da parede . 4 Infecção do períneo . 1 Bridas ₂ Deíscencia de sutura 2 `Fístula de delgado 1 Choque séptico 1

Sem complicações ou sem referências 8

5,55 5,55 5,55 5,55 5,55 22,22 5,55 11,11 11,11 5,55 5,55 44,44

* _{Percentual sobre}₁₈_casos

-4

** _O_número_é_maior_{que 18_devido}_ás_{múltiplas complicações}_em

um só paciente.

FUNTE: SAME - _Hospital_de_Caridade

Em torno de 55,55% dos pacientes com trauma abdominal aber-

to _{apresentaram complicações}_no_{pós-operatório, evidenciando}

maior probabilidade de _tais_{acontecimentos quando}_o _trauma_e_pe-

(31)

29

Com relação ao obítário, um total de 10 (20%) pacientes e-

voluíram para êxito letal, tendo como Drincíoal causa a seosis

(40%) das causas de óbito. (Tabela XV) ~

›

'

Destes 10 pacientes, 7 foram acometidos de lesão intestinal

por trauma abdominal fechado e 3 por trauma abdominal aberto. (Ta

belas XVI e XVII).

Outras causas de óbito foram SARA e _TCE, além _decausas ig-

(32)

TABELA XV

o1sTR1Bu1çÃo oos PACIENTES PoRTAooREs

DE LEsAo 1NTEsTINAL TRAUMATICAT coNEoRME os oB1Tos JANEIRO 1982 - _{ABRIL 1987} cAusA oB1To NQ Seosis 4. SARA + Sepsís -1 TCE 2 Ignorado 3 TOTAL 10

FONTE: SAME - _Hospital_do_Caridade

SAME - _{Hospital Governador}_Celso_Ramos

(33)

31

TABELA XVI

DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES PORTADORES DE

LESAO INTESTINAL POR TRAUMA ABDOMINAL FECHADO,

CONFORME CAUSA DE OBITO JANEIRO 1902 _ _ABRIL ₁₉₈₇ CAUSA OBITO N9 % sepsís 2 28,57 SARA + Seosis 1 14,28 TCE` ₁ _14,28 Ignorado 3 42,85 T0TAL 7 ' 100,00 FONTE: SAME - _Hospital_de_Caridade

(34)

TABELA XVII

D1sTR1Bu1çAo Dos _{PACIENTES RoRTADoREs}_DE

LEsAo 1NTEsT1NAL RDR TRAUMA ADDDMINAL ABERTD

CDNFDRME A cAusA DE ÓBITD JANEIRO 1982 - _{ABRIL 1987} cAusA oD1To _NQ _% Choque séptíco 2- _66,66 TCE ₁ ` 33,66 TDTAL ₃ 1oo,oo FONTE: _Hosoiﬁalde Caridade

(35)

3 - DISCUSSÃO

\

As lesões de vísceras ocas intra-abdominais situam-se entre

as mais freqüentes em qualquer tipo de traumatismo que .atinge o

abdomeng . Estes tipos de lesões são causas de importante morbi-

letalidade quando o seu diagnóstico não é realizado em tempo há-

bil. Frequentemente se apresenta associado a traumatismos de ou-

tros órgãos, que muitas vezes desvia a atenção do médico, e o

trauma intestinal pode passar desapercebido, retardando o seu

diagnóstico.

_ O presente estudo é representado por uma clientela predomi-

nantemente masculina (92%) (Tabela 1) e em idade produtiva( 76% entre 21 a 50 anos). (Tabela 1). resultados semelhantes são en-

contrados na literatura12'15 -

u

Freire e Colswreferem que a freqüência relativa no sexo fe-

minino nas contusões abdominais tem aumentado de 16,2% para .... 24,5% num período de 10 anos no Rio de Janeiro.

Nos EUA o trauma é a principal causa de morte em indivíduos

com idades inferiores a 40 anos1'15 . De acordo com Freire e

ColsÊ os acidentes de trânsito foram_causa de morte em 20% das

crianças de 5 e Th anos e as feridas por arma ou outros meios de agressão concorrem com _15%.

(36)

Em Santa Catarina as causas externas são responsáveis por 12,5% dos casos de óbito, estando em 39 lugar, precedida apenas dos sintomas, sinais e afecções mal definidas _(18,5%) ef Doenças

do Aparelho Circulatório (30,2%)“ ~

_. n 1 z ¬.

Na vida civil, as lesoes abdominais traumaticas, sao, em _ge

ral, resultantes de traumatismos contusos 1

, sendo estes prin-

cipalmente causados por acidentes de trãnsito 1^2ﬂ3

Na presente pesquisa 64% (Tabela II) dos casos de lesão in- terna foram decorrentes de trauma abdominal fechado. Morimoto e

Co1s9refere que os ferimentos penetrantes de abdomen são as cau-

. s . 1

sas mais comuns de lesao de visceras ocas. Costa e Cols corrobo-

ram esta afirmação. Nance e Cols12 reportaram que og intestino

delgado é o órgão_mais comumente lesado no ferimento abdominal

por arma de fogo (34% de 1032 pacientes).

48% (Tabelalll) dos indivíduos portadores de lesão* intes-

tinal traumática foram vítimas de acidentes automobilísticos, se'

analisarmos apenas os casos de trauma abdominal fechado, consta-

tamos que 75% dos casos (Tabela IV ) são decorrentes de aciden-

tes de _{trânsito. Outros autores citam resultados semelhantes1Ú3¿f'}

9JoJ7 *

i

Costa e _Colst no entanto, em seu material verificam que os ferimentos provocados por arma branca ou arma de fogo foram mui-

to mais freqüentes (74,48%) que os ferimentos fechados.

Freire e Cols15 estão de acordo com este achado.

O progresso dos meios de transporte fazem com que os trau-

mas por acidentes de _{trãnsito assumam proporções} _{consideráveis}

(37)

35

36% dos casos de lesão intestinal foram resultantes de trau

ma abdominal aberto (Tabela II), sendo que o principal agente

etiológico fo am os projéteis _{por arma}de fogo com 55,57% (Tabe-

la V ) seguido de lesão por arma branca em 33,33%. (Tabela V).

1 . . . . ,

Costa e Cols encontraram incidencia em _{ordem inversa}na e-

tiologia dos _{traumas abdominais abertos sendo 64,76%}por arma

branca e 31,08% por projétil por arma de fogo. Segundo Shires13

as lesões por projétil por arma de fogo causam lesão intestinal em maior incidência quando comparado com as lesões por arma bran C8.

Na _análisedas causas de lesões traumáticas intestinais (Ta

belas 111,1v,y ), observamos que os acidentes automobilísticos e

a violência urbana constituem _as_{principais causas trauma intes-}

asnoﬂzﬁs

tinal, fato este confirmado por outros autores.

As lesões iatrogênicas do tubo digestivo estão associadas

a procedimentos diagnósticos _e/ou_{terapêuticos,} _{tais como:} _endoâ

copia digestiva, laparoscopia, punção e lavagem peritoneal, ene-

ma opaco e diálise_peritoneal9¶2Õ2Em nossa casuística houve um

caso de lesão intestinal por agulha do laparoscópio.

Kahn e Cols12 reportaram quatro casos _de_{perfuração intes-}

tinal pelo cateter de _{diálise peritoneal, tratado}_com_sucesso_com

antibioticoterapia. Pan Chacon e Cols16identificam _dois_casosde

lesão por cateter de diálise peritoneal.

Nos _{ferimentos abdominais fechados houve}_lesão_de_alças _de

delgado em 90,66% dos casos (TabelaVII) e o intestino grosso apa

(38)

. Nos ferimentos abdominais abertos não houve diferença de ig)

cidência entre lesões de intestino grosso e delgado (66,65% para

cada um) (Tabela X )

Burchz e Cols, estudando 727 pacientes com lesões do in-

testino grosso, identificaram que em 97% dos casos as lesões fo-

ram conseqüentes a trauma intestinal penetrante e em apenas 2,5%

dos casos o trauma abdominal fechado foi o responsável. Leonar-

dilõem estudo semelhante identificou 83% dos casos de lesão de

cólon consequentes a trauma abdominal aberto e em aproximadamen-

te 10% dos casos devido a trauma fechado. Em nosso estudo obser-

vamos que houve mais lesão de cólon nos traumas abdominais aber-

tos (66,65%), porém o índice de 37,48% de lesão colônica (por

trauma abdominal fechado pareceu-nos muito elevado em relação à

literatura.¿4

z

A 0 cólon transverso foi o segmento mais acometido do intesti-

no grosso tanto nos traumas abdominais fechados (9,37%) `T(Tabela

VII) como nos abertos (22,22%) (Tabela X ). Resultadussemelhantes

foram encontrados por outros autores äaﬂô

4 _

O intestino delgado foi a principal viscera oca acometida

nos traumatismos abdominais fechados (90,66%) (Tabela VID, sen-

do que o jejuno foi a região mais lesada _(75,04%) _(Tabelas _VI e

VII ), nos traumas abdominais abertos houve menor incidência de

acometimento do delgado (66,65%) (Tabela X) e o principal órgão

acometido ainda foi o jejuno (38,68%) (Tabela IX e X ). A lite-

ratura '

refere que a _{principal causa}de lesão jejunal é o feri-

mento abdominal abertovnçato este que não é demonstrável em nos-

sa casuística.

O _duodenofoi lesado principalmente nos traumas abdominais

₃

(39)

fe-37

chados em 6,25% dos casos (Tabela VII).

Leonardi e Colswreferem que os traumatismos duodenaís ocor-

rem em cerca de 10% dos casos de roturas traumátícas do intestino. Refere ainda a maior incidência de lesão duodenal nos trau-

mas abdominais abertos (71,8% dos casos de lesão duodenal) con- tra 28,2% dos caoss conseqüentes a trauma abdominal fechado.

Martinez e Cols7mostram incidência de _5%de lesão duodenal

dos pacientes submetidos a cirurgia por trauma abdominal fechado

sendo este um dado semelhante ao encontrado por nós (6,2â%) (Ta-

bela_ VII).

Houve lesão de mesentério em 21,87%_dos casos de trauma fe-

chado, em relação ã 16,60% dos traumas abdominais abertos. Pan

Chacon e Colšérefere que o mesentério das alças delgadas podem

sofrer lesões por esgarçamentos, por ocorrer com rápidas desace-

lerações, quando os vasos que nutrem e fixam as alças são estira

dos além do limite de sua elasticidade. -

A incidência de peritoníte foi maior nos casos de lesão in-

testinal por trauma abdominal fechado (Tabela VI e IX), talvez

devido à maior demora na indicação cirúrgica nestes casos.

As complicações pós operatórias foram menos freqüentes nos

ferimentos abdominais fechados (Tabela XV ), acometendo 34,38% dos

pacientes, e a principal complicação foi choque séptico (12,50%)

e insuficiência respiratória e SARA ( 9,57%), insuficiência re-

nal aguda com 9,37%.

Nos traumas abdominais abertos houve maior incidência de

complicações (55,56%) (Tabela X1), porém de menor gravidade sen

(40)

sas foram pouco prevalentes.

Em nosso trabalho verificamos que a principal causa de óbi- to é o choque séptico _(40%), sendo a taxa de mortalidade de 20%.

Quando analisado apenas os casos de trauma fechado, a taxa de

mortalidade é maior _{(21,87%), sendo}sepsis responsável por 42,65%

dos óbitos. A mortalidade tem incidência menor nos traumas abdo-

minais abertos 16,66% (Tabela XVID. A literatura pesquisada re-

lacionou taxas de mortalidade que variam de 5,8% a 59,6%, depen-

dendo do local acometido, das condições gerais do paciente e

principalmente do tempo decorrido entre a lesão e o tratamento,

Os meios diagnósticos compreendem a história e o exame fí-

sico inicialmente, ainda as _{peças chave}no caminho do diagnósti- co preciso.

.' ›

Os traumatismos penetrantes não oferecem grandes problemas

diagnósticos, entretanto os traumatismos fechados, por vezes, se

revestem de grande complexidade diagnósticaÍ '

A punção abdominal é um método auxiliar de muita importân-

cia no diagnóstico dos traumas abdominais, sendo de fácil reali- zação e bastante esclarecedora. A dosagem de amilase do liquido da punção abdominal pode ser de grande valor, bem como a aspira-

«z

çao de bile ou urinaf

O I I I I Q O

A _{lavagem peritonea tambem}e um metodo bastante ut1l,pr1n-

cipalmente naqueles pacientes com estado de consciência alteradq

detectando sangramento intra-abdominal de até 200 ml.

No rastreamento de hemorragia ocultacﬁsmmms também da pro-

va McClelland e Shires.6J3

(41)

39

A radiografia _simples_do_abdomene tórax é de enorme impor-

tância devido às ¡.›. D CsS eras informações que este exame fornece, cg

mo localização de projéteis, fraturas de costelas, pneumoperitõ-

nío, hemotóraxf

O hematócrito e hemoglobina são fundamentais na assistênci

a à um paciente politraumatizado, bem como o leucogramaÍ

Outros exames seriam a trajetografia, arteriografia, cinti-

grafia, ecografia, laparostomia, etc.T

Os autores apenas citaram as possibilidades de exames dia-

gnósticos visto que além de ser um trabalho amplo, sem intenção

de se deter em um ponto específico, não haviam dados nos prontuš

rios que nos permitissem uma análise criteriosa sobre a eficiên-

cia dos métodos diagnósticos descritos acima. z

Com relação a _conduta, _esta_varioude acordo com o tipo_ de

'lesão e órgão _envolvido. '

Foram realizadas enterorrafias, enterectomias, colectomias,

colostomias, drenagem da cavidade, enfim, procedimentos adequa-

dos. '

\ _

Também neste caso nos faltam dados para uma melhor análise

dos casos.

Porém a literatura recomenda _em_todos_os_casos, _drenagem_am

Dla da cavidade.

No caso do intestino delgado se possivel.realizar a ente-

(42)

Benedito Herani Filho e Cols? recomendam sutura simples

também no intestino grosso, porém tiveram um índice alto de co-

lostomias proximais. Enfim, o tratamento cirúrgico _{Ficará_} a

cargo de cada serviço de cirurgia de emergência, utilizando a- queles procedimentos com os quais tem mais experiência.

(43)

CONCLUSÃO 4

1 - O traumatismo intestinal acometeu principalmente pa-

cientes do sexo masculino em idade produtiva. '

“A ø

2 - Os traumas intestinais ocorreram em consequencia f de

trauma abdominal fechado na maioria dos casos, tendo como principal agente etiológico _osacidentes de trânsito.

'

3 - A agressividade na vida moderna contribuiu para o eleva

do índice do traumatismo intestinal. *

'

A - Constatou-se acometimento de múltiplos órgãos e/ou le-

sões variadas de um único órgão, sendo o mais acometido o intes-

tino delgado em sua porção proximal (jejuno).

5 - O atraso no diagnóstico de lesão intestinal, contri-

buiu para o maior índice de complicações pós-operatórias nos tray

matismos intestinais fechados. '

6 - A principal complicação pós-operatória foi a infecção de

parede. '

7 - _Os_óbitos_{em sua}_{maioria foram decorrentes}_de_complica-

ções infecciosas, sendo a sepsí considerada como principal Causa

(44)

8 - _Os_{procedentes diagnósticos}_e _{terapêuticos}_foram

classicamente adotados pela literatura.

(45)

ABSTRACT

The authors revíewed 50 cases of abdominal trauma admit-

ted at both "Hospital de Caridade" and "Hospital Governador Cel-

so Ramos" between January, 1982 and April, 1987; Thírty two(6A%) were considered blunt abdominal trauma and eighteen (36%) pene-

trating abdominal trauma. Traffic accidents were responsible for

24 (43%) of the cases while gunshot wounds accounted for 10(20%L

The study deals specificaly with bowel trauma. The ísmall

bowel was the most affected organ. “

Sepsis was responsible, alone, for 40% of au deaths. The most frequent post operative complication was infection.

(46)

COSTA, DS, BALDEZ, RN, TRAVASSOS, ER, PARAISO, AS & SANTOS,

. MFS - Traumatismos abdominais estudo de 496 casos e re- . visão dos métodos diagnósticos. rev. bras. Cia., 75 (3):'

'

135-142, 1985. i¿ ~

BURCH, J.M., BROCK, J.C., GEVIRTZMAN, L., FELICIANO,-D.V. ,

MATTOX, K.L., JORDAN, G.L., DeBAKEY, M.E. - _The_injured

colon, Ann. Surg, vol. 203, n9 6, June 1986.

FONTES, B., MORIMOT0, R.Y., UTIYAMA, E.M., SEKINE, J.H., BRl§

-CHI _F.,_BIROLINI,D. - Lavagem peritoneal diagnóstica no traumatismo

. abdominal. Rev. Paul. Med. 102(3): 104-108, 1984.

»HADDAO, J. - _Lesões_{traumáticas dosintestino}_grosso,_capítu-

lo 23.» ,

`

~

' *

LowE,_o.K1, GEORGE, R. oh., Neeiy K.w., PETERsoN, c.c. - _Evg

-

luation of a injury merittaniam as a criterion in trauma triage the am J surg, 152: 6-10, July 1986. T

_

MCCLELLAND, R.N., JONES, R.C., PERRY, M.0., SHIRES, G.T.,THAL

E.R., in Schwartz S.I. - _Princípios_de_{cirurgia, volume}_1,

3ë edição, 1981, Rio de Janeiro. _

'

E.C., SGARBI, J.M., SGARBI, S.T. &

do duodeno retrooeritoneal. rev. bras

1985. MARTINEZ, N.R.,-SGARBI,

V SGARBI

D.M. - _Trauma

-Cir, 75(6): 407-410,

MEYER, A.A., CRASS, R.A. - _{Traumatismo abdominal}- _Simoósioso

bre traumatismo. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte ,

1982. '

,

`

MoR1MoTo, R., HORITA, L.T., in Bírolini, o. cirurgia do trauma, D, 271-280, São Paulo, 1985. _

MORIMOT0, R.,`BIROLINI, D., in Bírolini, D. - _Cirurgia _{._do}

trauma, o. 281-285, São Paulo, 1985. _

Secretaria da Saúde do Estado de Santa Catarina - _Unidade_de

docuemntação e informática de Saúde, Perfil eoidemológico

do Estado de Santa Catarina, 1980-1985. _

VSHARP, K.W., IMBEMBO, A.L., Small intestinal trauma in "Shaià

ckelford and Zuidema, Surgery of the alimentary Traet ,

(47)

BIBLIOGRAFIA RECUMENDADA

,EVANS C, RASHID_A, RDSEMBERG IL _&PULLOCK AV - _An_appraisal

of peritoneal lavage in the diagnosis of acute abdome.Br

J _Surg, 62: 119, 1975. '

g .

-

GIACDBINE ' JW & SILER VE - _Evaluation_of_{diagnostic abdomi} -

nal paracentese with experimental clinical studies. Surg

_ Gynec Dbstet, 11D¿ 676, 1960.

HENRY CM & VALE CF - _{Abdominal puncture}_as_a _diagnostic_aid.

Surgery, 14: 574, 1943.

_

A

_

JACOB ET & SANTOS E - Discrimínate diagnostic peritoneal lavage in _{blunt abdominal injuries. Accuracy}_and_Hazards. _A

mer Surg, jan, 11, 1979 A

z

MAYNARD AL & DROPEZA G - _{Mandatory operation}_for_penetrating

_wound of the abdome. Am J Surg, 115:3D7, 1968.

MCCLELLAND RM, JoNEs Rc, SHIRES _GTâ PARRY Mo _ _Trauma_of_the

abdome. Care of the trauma patient (Shires, G.T. ed.) New York. MCGrawath, 11: 360, 1966.

PARVIN S, SMITH DE, ASHER MM & VIRGILIO RW - _{Effectiveness}_of

peritoneal lavage in blunt abdominal _{trauma. Ann Surg,181:}

_ 255, 1975.

S

_

“1~ .

PERRY JF Jr., De MENLES JE & ROOT HD - _{Diagnostic peritoneal}

'lavage in blunt abdominal trauma. Surg Gynec Dbstet, 131:

742, 1970. '

RDTHSCHILD FD & TREIMAN RL - _{Selectíve management}_of_abdomi-

nal stab wounds. Am J _Surg, 111: 382, 1966. .

SHIRES GT & JONES RC - _Trauma_in_princípios_de_cirurgia,_Sch-

wartz, S.I. Zë ed. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara, 1: 198 ,

1976. _

¡THAL ER & SHIRES GT - _{Peritoneal lavage}_in_blunt _{abmmúnaltrau}

ma. Am J _{Surg, 125:64,} _1973.

_

(48)

- _SHIRES, _G.T. - _{Traumatismo abdominal,} _{Maingot,s.1985.}

- _SPECTEROW, _J, _GOKE, _K., _BOKOR, _L., _{ABREU, E.V.,} _GARCETTE, _C

BM, MADEIRA, E., SOARES, RC, BRANDÃO, J.A., PAIVA, N.C., AGRA, A.H., MACIEL, L.C., REBELO, S.A., LIMA, R.A. & SAN

TOS, V,A. - _A_{duodenopancreatectomia}_na_emergência. _Revf

bras. Cir, 75(1): 7-10, 1985. -

FREIRE, E.C.S., et all, Diagnostico e Tratamento dos tral -

mas Abdominais - _Pronto_{Socorro, 1985.}

- _LEONARDI

nais, *U0

GQ

33" U)

, Chacon, JQP., Kobata, C.M.Tra1matísmos Abdomi

1-49, 1982. -

- _ORESKOVICK,_{M;R.; CARRICO, C.J.,} _{Trauma Manegement}_{of the}_acg

. tely ínjuríed patient, in texbook of Surgery - Sabiston

,

V.01 Pg. 294-330 , 1986.

1 «

(49)

TCC UFSC CC

0071

Ex.l

N-Uwm- _{iu; urso}_uv_uu/1

Autor: Goulart Júnior, Re

'

972814818 Ac. 252907

Ex.l UFSC BSCCSM -