Síndrome do túnel carpiano associada com alteração anatômica do músculo palmar longo.

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UNLvERs1nADErEEDERALwDE¿SANIAzCAIAR1NAzez CENTRQ DE CIENCIAS DA-SAUDE

DEPARTAMENTQ DE CLíNrcA CIRÚRGICA

SÍNDROME no TÚNEL CAgPrANo-AssoCIADA con ALTERACÂO ANATÔ-

mlcg no Muscuto PALMAR Loueo *

CARPAL TUNNEL-SYNDROME ASSOCIATED WITH ABNORMAL PALMARIS LONGUS MUSCLE.

UNITERMOS: SINDROME TÚNEL CARPIANO UN1TERMs : CARPAL TUNNEL SYNDRQME

JoReE Luíz DEsTR1**

* _{Trabalho realizado no internato hospitalar (l2a. Fase)}

do Curso de Graduação em Medicina

** _{Doutorando do Curso de Graduação em Medicina da Univer}

sidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, Novembro de 1987.

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IIÕÕQICQÚUÓÍCIÕÍIIÍ.'...Í...QUÊ

III- APRESENTAÇÃO Do cAso ... .nonocouvcuoqninncqbuouqnnonoounoflnnou

V uuocxnlqocc.nn-øqçnuqnliuunonflnoønnqnouno

- Agradeço ao Dr. Mário

Cësar Araújo, co-autor do tra

balho, por seu estímulo ao

espirito científico e por sua

I?.'

Résúfió

Os autores aoresentam um caso raro de Síndrome do

Túnel Carpiano associada com palmar longo muscular.

Realizam uma revisão bibliográfica da anatomia

do músculo palmar longo, da etiologia da Síndrome do Tünel Carpiano, e das associaçoes desta síndrome com outras alte

rações anatômicas do,palmar longo. '

fr. rúfggóúçgõ

No punho os nervos mediano e os tendões flexo-

res, passam atravês de um canal comum formado pelos ossos

e articulações do corpo e ligamento transverso do corpo (retinãculo flexor), cujas paredes sao rígidas. Sendo

/ _

assim, qualquer distfirbioque ocupe espaço num tünel -com-

pletamente cheio, comprime a estrutura mais vulnerâvel, 0

nervo mediano, produzindo a Síndrome do Túnel Carpiano(l4) A síndrome”ocorre“mais“comumente“dos“30 aos~*60 anos e se vê numa freqüência cinco vezes maior em mulhe-

res que em homens (8).

Caracteriza-se por dor e parestesia na distri-

buição sensitiva do nervo mediano (14), sendo que estes

sintomas se exarcebäm com movimentos de extensão do pu-

nho(l2), com a flexão aguda por uns 60 segundos ou com o

uso intensivo da mao (8).

A dor pode ser episõdica ou constante ou sõmen-

te noturna (l2). _

pareste-_5-

sia ã percussão da face anterior do punho e Phalen (_f1e-

xao aguda), podem ser positivos (12).

Fraqueza e atropia da musculatura tenar, especi- almente do ;;abdutor curto do polegar, aparecem mais tar-

diamente (8, 12, 14); _

Muitos fatores etiolõgicos tem sido descritos na

literatura, entre eles estão: gota (16), artrite (16), le sões põs-traumãticas (8, 14, 16) hipotireoidismo (l6),ami

loidose (16), acromegalia (16), macrodactalia (16), mielo

ma múltiplo (16), cistos (14, 16), tenossinovite (16), li

poma (14, 16), artéria aberrante (17), pseudoneuroma(16),

feixe muscular anõmalo do flexor do 59 dedo (16), músculo

superficial baixo anõmalo (palmar profundo por exemplo)

(16), músculos aberrantes do antebraço (8), fraturas mal

consolidadas (8, 12), tumores,idiopâticos (8, 12), gravi-~

dez (retençao hídrica com edema) (8, 12), AR ou outras

doenças reumãticas (tenossinovites=inf1amatõrias)(9,‹ 12,

14), mixedema (12), sarcoidose (12), leucemia (,infi1tra-

çao tecidual) (12), hiperparatiroidismo (8, 12), hipocal-

cemia (8, 12) e Diabetes Mellitus (por mecanismos desco-

nhecidos) (8, 12).

1

O palmar longo ê um músculo delgado e pisifor-

me (3), localizado superfiúahmaüe na face anterior do an-

tebraço, entre os músculos flexores radial e ulnar do _car

po (3, 6, 10, 11). '

Tem sua origem no epicõndrio medial do úmero pe- lo tendão flexor comum, pelo septo intermuscular, entre

este e os músculos adjacentes e pela fãscia antebraquial

(3). Desce ao longo do antebraço, medialmente ao flexor

radial do carpo e lateralmente ao flexor ulnar do caroo.

Termina em um delgado tendão que passa sobre o

retinãculo flexor, fixando-se na superfície anterior de sua metade distal e na parte central da aponeurose pal- mar (3). '

Está ausente em cerca de 10-15% dos casos, sendo que sua incidência varia de acordo com sexo, raça e lado do corpo (falta mais no lado esquerdo, em mulheres e em

brancos) (10, 13).

É utilizado para orientar as cirurgias do punho

(para localizaçao do nervo mediano e túnel carpiano) (3),

como enxerto, transferência tendinosa e transplantesnmsq¿ '

‹ \

lares (2), apesar de ser um dos músculos mais variâveisdo

corpo (3, 9, ll).

,Como variaçoes anatômicas podemos citar:

l. tendinoso proximalmente e muscular distalmente (3, ll, l5);

2. muscular no centro e tendinoso acima e abaixo (10, ll,

15); Í

3. dois feixes musculares com tendão central (ll); 4. apenas uma faixa tendinosa _(ll);

5. o músculo pode ser duplo (10, ll, 16);

6. músculo digâstrico, sendo as duas massas unidas por um

tendao (10, 15); `

.

7. um músculo que se estende desde a origem até a inser-

_3_

divisão do tendão terminal em dois ou três tendões se-

parados (3, 7);

divisao do tendão em um corpo muscular fino, descendo até o ligamento carpal transverso e um tendao correndo

paralelo ao músculo (3);

-N

tendao sob o ligamento carpal transverso (3);

origem mais distalmente na fâscia antebraquial (15),ou

combinado sob vãrias formas com a origem de outros müs

~

culos na regiao epicondilar medial (15);

origem no tendão do flexor radial do carpo ou da fãs- cia que cobre o flexor ulnar do carpo (l6); do proces-

so coronõide ou do rádio (ll);

origem tripla do epicõndrio medial (l6);

inserção do tendão na fãscia antebraquial (3, ll), no

tendão do flexor ulnar do carpo (ll), no osso pisifor-

me (3, ll, 15), no escafõide (ll, 15), no capitato(l5L

ou nos músculos do dedo mínímp (ll);

-u

Inserçao na eminência tenar ou hipotenar (l5);

inserção na falange proximal do 39, 49 e 59 dedos,apõs

ter se inserido também no ligamento carpal anterior e

aponeurose palmar (15).

Nao encontramos na literatura nacional descrição

de Síndrome do Túnel Carpiano associada com palmar longo muscular. Em vista disso, apresentamos o relato de um ca-

-›,. ¬~- .›.;¡ ..._...`,4...

III. AEBESENIAQAO no CAso

R.C.S., 21 anos, secretária, consultou em julhO

de 1987 com dor e aumento de volume na face anterior do

punho direito, em sua porção central.

Apresentava história pregressa de cinco imobiliza

~

gxs

mesmo agente causal (trauma no voley, principalmente no ato de "cortar" a bola).

Relatava alívio completo dos sintomas apõs" as

imobilizações.

No exame físico, encontramos aumento de volume

na porção central do l/3 distal do antebraço, na projeção cutânea do tendão do palmar longo, com uma largura aproxi- damente de 2 cm. Este se exarcebava ao colocar sob tensao

a aponeurose palmar, sugerindo alguma anomalia anatômica

(muscular) regional, ou menos provável um processo expansi

vo local, visualizando-se, nesta manobra, diferença signi- ficativa do lado contra lateral, que apresentava-se normal,

-10-

Apresentava ainda dor ã palpação local.

Parestesia na área de distribuiçao sensitiva _do

nervo mediano não foram evidenciados e os sinais de Tinel

e Phalen eram negativos. Encontramos sinais de hipotrofia muscular tenar ã direira.

O exame radiogrãfico simples foi negativo.

A eletromiografia mostrou discretos sinais de _de

nervação e reinervação no músculo abdutor curto do pole-

gar direito, Com um retardo leve nas latëncias sensitivo- motoras do nervo mediano ã direita (motora = 4,5 mã' _e

sensitivo = _{3,6 m5). A velocidade de condução motora cotg}

velo-punho foi de 65 m/s, estando, portanto, dentro dos limites de normalidade.

O ato cirúrgico foi realizado sob anestesia ge- ral com garrotemmaün pneumático do membro superior direi-

to. Ineísou-se a face ventral do punho de maneira curvíli

nea e,hx¶>a seguir, evidenciou-se um corpo muscular amàmr

¢~..

lo bi-fasciculado inserido distalmente na porçao proximal daaponeurose palmar, identificado como o palmar longo mus

cular (Fig. 1).

Sob este, encontramos o nervo mediano sem altera

ções macroscõpicas que evidenciassem uma compressão ex-

trínsica (Fig. 2).

Lateralmente a este, sobre o flexor longo do po-

legar, entre este e O flexor superficial dos dedos, e in-

serindo-se no bordo proximal do ligamento carpal transveš

_11_

FIGURA l

u _{cisto sinovial com}

_Í

largura (Fig. 3).

Realizou-se então, a liberação do ligamento car- pal transverso em toda sua extensão próximo distal, onde novamente não evidenciamos alguma alteração do nervo me- diano (Fig. 4).

Apõs 2 semanas de pôs-operatório, a paciente rea

lizou uma nova elemiografia que mostrou normalização to- tal da condução sensitivo-motora distal do nervo mediano

_1z-

ã direita, em sua passagem pelo canal carpiano, com latên

cia motora de 3,1 mS e sensitiva de 3,0 mS. Houve diminui

ção da velocidade de condução nervosa cotovelo-punho para

60 m/s, mantendo-se, assim,dentro dos limites da normašiz

de. C/Q/` /// 8/ \/ FIGURA 2 i l ¡ ¿.~

*M

FIGURA 3

FIGURA 4

._í_í_1_1

IV. D¡š¿ušg¿ó

Muitos músculos anõmalos da extremidade superior tem sido descritos em associaçao ã Síndrome do Túnel Car- piano e o músculo palmar longo parece ser o mais variável músculo da extremidade superior (9).

Alguns autores tem relatado casos de Síndrome do Túnel Qfizúama em associação com variações anatômicas do

palmar longo. Dentre elas, o músculo palmar profundo .(l,

~ › _fu

9), bifurcaçao do tendao distal (7) e outras (16).

O palmar longo tem ventre muscular tanto proxi mal como distal em apenas 0,2% dos casos (13).

Em 1975, BACKHOUSE e CHURCHILL1DAVIDSON, relata- ram 3 casos de um ventre muscular distal anõmalo do pal-

«.-

mar longo, produzindo uma compressao semelhante a Síndro- me do Túnel Cärpiano, nos quais, o nervo mediano se

en-~

contrava comprimido entre este músculo e os tendoes flexg

res subjacentes (2). Í

g _

'

se-_15_

jam similares ao do caso apresentando neste trabalho. Em virtude disto, acreditamos ser este um dos poucos casos relatados, já que nada encontramos na litera tura nacional e apenas o de BACKHOUSE e CHURCHILL-DAVDMIN

na literatura mundial. V

A presença do cisto sinovial associado _a “anoma- lia muscular, não nos permite afirmar ser esta a ; _causa

primária da sindrome. Entretanto, pensamos ser o palmar lomximuscular, um fator coad'uvante _l im ortante na com res

_ P

_

sao do nervo mediano.

O tratamento com liberação do túnel cãrpiano e

~

ressecçao do cisto sinovial, nos parecem adequado e sufi- zv

ciente para a descompressao do mediano.

Acreditamos que sõmente um seguimento mais pro- logado do;caso`poderã mostrar a necessidade ou não da res

seccão do palmar longo muscular. *

\/,Sum

The authors report a rare case of Carpal Tunnel Syndrome associated with muscular "palmaris longus". .

A bibliographical review of the the "palmaris log

gus" muscle's anatogy,of the Carpal Tunnel Sindrome's etig

logy and of this syndrome's associations with other anato- micál alterations of the "palmaris longus" muscle. was ta-

VI. BE|=ERÊNc r_Às B_1BL1oeR_ÁFrcAs

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Tcc

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0080 Ex.1

N-U12m- _{lu; Urõu u; uuóu} Autor: Destri, Jorge .Luiz

_Título: Síndrome do túnel carpiano assoc

972815378 Ac. 252915