Parâmetros nutricionais e atividade inflamatória em pacientes obesos submetidos a cirurgia bariátrica
Priscila Vieira Antunes
Parâmetros nutricionais e atividade inflamatória em pacientes obesos submetidos a cirurgia bariátrica
Nutritional parameters and inflammatory activity in obese patients submitted to bariatric sugery
Priscila Vieira Antunes (Nutricionista Clínica)
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto.
Serviço de Endocrinologia e Unidade de Nutrição e Dietética do Centro Hospitalar de São João – EPE – Porto.
Orientada por: Profª. Doutora Flora Correia (Faculdade de Ciências da Nutrição e
Alimentação da Universidade do Porto)
Co-orientada por: Profº. Doutor Bruno M.P.M. Oliveira (Faculdade de Ciências da
Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto)
Co-orientada por: Profª. Doutora Goretti Burgos (Universidade Federal de Pernambuco)
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Porto, 2018
FINANCIAMENTO
Parâmetros nutricionais e atividade inflamatória em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica
Esta investigação foi financiada por: Rotary International
DEDICATÓRIA
À minha amada mãe, pelo seu amor incondicional e apoio em todos os momentos da minha vida.
AGRADECIMENTOS
À minha família e aos meus amigos do Brasil e de Portugal, pelo apoio e incentivo que me deram, fundamental para a finalização dessa etapa da minha vida.
Ao Rotary International, muito obrigada pela oportunidade e por todas as bolsas de estudos e projetos realizados em prol da comunidade.
À Professora Doutora Flora Correia, possuidora de uma sabedoria e experiência profissional admiráveis, agradeço por me ter aceitado como orientanda e por todos os ensinamentos ao longo da nossa convivência.
Ao Professor Doutor Bruno Oliveira, pela sua paciência, sabedoria, disponibilidade e dedicação. O seu apoio foi essencial para a concretização deste trabalho. Admiro-o plenamente como profissional e como pessoa.
À Professora Doutora Goretti Burgos, por todo o incentivo e apoio desde o início desse projeto. Uma mulher extraordinária, que ama a nutrição e tem o dom de ajudar as pessoas a alcançarem seus objetivos.
Ao Doutor Rui Farinha e as Doutoras Sandra Martins e Cristina Teixeira, agradeço toda a colaboração, sem a qual este trabalho não teria sido possível.
À Gabriel Maceno, Inês Albuquerque, Beatriz Pereira e Mariana Lopes, pela imensa ajuda na recolha dos dados. Cada um de vocês foram responsáveis pela concretização deste trabalho.
RESUMO
Introdução: Na Europa 15,9 % dos adultos têm obesidade, enquanto que em Portugal
cerca de 16,6 % da população é considerada obesa. O excesso de gordura corporal está associado a processos inflamatórios e de baixo grau, caracterizado por um aumento de citocinas pró-inflamatórias (por ex.: PCR-as, TNF-α e IL-6) e diminuição das citocinas anti-inflamatórias (por ex.: Il-10), que podem exercer um importante efeito metabólico nestes doentes. Objetivo: Avaliar a evolução de marcadores inflamatórios e outros fatores bioquímicos de obesas antes e depois da cirurgia bariátrica. Metodologia: Este estudo avaliou em 27 mulheres com obesidade mórbida os níveis séricos de PCR-as, TNF-α, IL-6 e IL-10, parâmetros bioquímicos de rotina, antropométricos e de composição corporal, no período pré-cirúrgico e depois de 1 e 3 meses da cirurgia. As doentes foram submetidas a bypass gástrico em Y de Roux (n = 14) ou gastrectomia em Sleeve (n = 13). Resultados: Houve uma redução significativa em todas as medidas antropométricas e de composição corporal do momento pré-cirúrgico até aos 3 meses de cirurgia. O IMC médio apresentou uma diminuição significativa de 8,96 kg/m², o que corresponde a uma perda de peso de 20,5 % e aproximadamente 50 % do excesso de peso corporal. Os níveis bioquímicos também apresentaram melhorias, e os valores de IL-6 e TNF-α diminuíram durante todo o período de seguimento. Valores mais altos de PCR-as, foram encontrados nos indivíduos com maior IMC (ρ = 0,456; p = 0,017). Menores valores de IL-10 foram encontrados em obesas com maiores perímetros de cintura (ρ = - 0,488; p = 0,018) e anca (ρ = - 0,419; p = 0,047). Tanto o bypass gástrico em Y de Roux como o Sleeve tiveram impactos semelhantes nos níveis de citocinas após 3 meses de cirurgia e foram eficazes na perda de peso corporal e na melhoria da composição corporal e dos parâmetros bioquímicos.
Considerações finais: Apesar das melhorias observadas, em particular nos valores
séricos das citocinas pró-inflamatórias, evidências sugerem que vias envolvendo estes mediadores inflamatórios permanecem ativadas na obesidade moderada. Possivelmente deverá ser necessário uma maior perda de gordura para normalizar estes valores.
ABSTRACT
Introduction: In Europe, 15.9% of adults have obesity, while in Portugal about 16.6% of
the population is considered obese. Excess body fat is associated with low-grade inflammatory processes, characterized by increase in pro-inflammatory cytokines (eg: hs-CRP, TNF-α and IL-6) and decrease in anti-inflammatory cytokines (eg: IL-10), which may exert important metabolic effects on these patients. Aims: To evaluate the evolution of inflammatory markers and other biochemical factors of obese women before and after bariatric surgery. Methods: This study evaluated in 27 morbidly obese women the serum levels of hs-CRP, TNF-α, IL-6 and IL-10, routine biochemical, anthropometric and body composition parameters in the preoperative period, and 1 and 3 months post-surgery. Patients were submitted to Roux-en-Y gastric bypass (n = 14) or Sleeve (n = 13). Results: There was significant reduction in all anthropometric measures and body composition from the preoperative period up to 3 months of post-surgery. The average BMI showed a significant decrease of 8.96 kg/m², corresponding to weight loss of 20.5% and approximately 50% of excess body weight. Biochemical levels were also improved, and the values of IL-6 and TNF-α decreased throughout the follow-up period. Higher values of hs-CRP were found in individuals with higher BMI (ρ = 0.456, p = 0.017). Lower values of IL-10 were found in obese women with higher waist circumference (ρ = -0.488, p = 0.018) and hip (ρ = -0.419, p = 0.047). Both Roux-en-Y gastric bypass and Sleeve had similar impacts on cytokine levels after 3 months of surgery and were effective in body weight loss and improvement of body composition and biochemical parameters. Final considerations: Even with parameters improved, particularly in serum pro-inflammatory
cytokines, evidence suggests that pathways involving these inflammatory mediators remain activated in moderate obesity. Possibly a larger fat loss may be necessary.
ÍNDICE FINANCIAMENTO 3 DEDICATÓRIA 3 AGRADECIMENTOS 3 RESUMO 4 ABSTRACT 5
LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS 7
LISTA DE TABELAS 8
LISTA DE FIGURAS 8
INTRODUÇÃO 9
Epidemiologia da obesidade 9
Cirurgia bariátrica 10
Inflamação associada a obesidade 11
Pró-inflamatórios 12
Anti-inflamatórios 12
OBJETIVO 13
MATERIAIS E MÉTODOS 13
Desenho, amostra, período, local e critérios de elegibilidade 13 Procedimentos, técnicas de avaliação e considerações éticas 14
Avaliação antropométrica 14
Avaliação laboratorial 15
Análise quantitativa do PCR-us 15
Medições séricas do TNF-α, IL-6 e IL-10 15
Análise estatística 16 RESULTADOS 17 DISCUSSÃO 28 Dados antropométricos 29 Dados bioquímicos 29 Marcadores pró-inflamatórios 30 Marcadores anti-inflamatórios 32 CONSIDERAÇÕES FINAIS 34 REFERÊNCIAS 35 ANEXOS 44
LISTA DE SIGLAS E ACRÓNIMOS
AGL – Ácido gordo livre
BPYR – Bypass gástrico em Y de Roux CHSJ – Centro Hospitalar São João Cr – Creatinina
CT – Colesterol total
DCNT – Doença crônica não transmissível DCV – Doença cardiovascular
DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2 dp – Desvio – padrão
EP – Excesso de peso
HbA1c – Hemoglobina glicada A1c HCM – Hemoglobina corpuscular média
HDL – Colesterol de alta densidade de lipoproteína IL-10 – Interleucina 10
IL-6 – Interleucina 6
IMC – Índice de massa corporal
LDL – Colesterol de baixa densidade de lipoproteína MG – Massa gorda
PA – Perímetro da anca PC – Perímetro da cintura
PCR-[as] – Proteína C reactiva [de alta sensibilidade] PP – Perda de peso
SG – Gastrectomia em Sleeve SM – Síndrome metabólica T0 – Tempo 0 (pré-operatório)
T1 – Tempo 1 (1 mês após a cirurgia) T3 – Tempo 3 (3 meses após a cirurgia) TG – Triglicerídeo
TNF-α – Fator de necrose tumoral alfa Ur – Ureia
VCM – Volume corpuscular médio VG – Volume globular
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Características antropométricas, de composição corporal e comorbilidades de
pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica.
TABELA 2: Características bioquímicas de pacientes obesas programadas para cirurgia
bariátrica.
TABELA 3: Marcadores inflamatórios iniciais de pacientes obesas programadas para
cirurgia bariátrica.
TABELA 4: Correlações iniciais da antropometria, composição corporal e bioquímica com
os marcadores inflamatório de pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica.
TABELA 5: Características de composição corporal, bioquímica e dos marcadores
inflamatórios nos 3 momentos de avaliação.
TABELA 6: Diferença entre as variações das características antropométricas, de
composição corporal, bioquímicas e dos marcadores inflamatórios do BPYR e SG.
TABELA 7: Correlações das variações da antropometria, composição corporal e
bioquímica com os marcadores inflamatório do BPYR e SG.
LISTA DE FIGURAS
INTRODUÇÃO
A genética, grau de escolaridade e fatores ambientais têm sido apontados como tendo uma relação no desenvolvimento da obesidade mórbida (1). A obesidade é
responsável por cerca de 5 % de todas as mortes por ano em todo o mundo e seu impacto económico global é de aproximadamente US$ 2 x 10² por ano, ou 2,8 % do PIB global - quase equivalente ao impacto global do tabagismo ou da violência armada, guerra e terrorismo (2).
A obesidade é uma epidemia mundial e está associada a um estado de inflamação crónica (3-7). Os tecidos adiposos podem produzir e secretar proteínas conhecidas como
adipocinas, incluindo a leptina, adiponectina, interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) entre outras, e estas proteínas podem representar uma ligação entre obesidade e comorbilidades associadas (8-10). A obesidade é considerada um fator de
risco para doenças cardiovasculares (DCV), síndrome metabólica (SM), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e certos tipos de cancro, por exemplo do cancro do cólon (1,11,12), sendo,
portanto, um tema de prioridade em saúde pública. A razão precisa para o aumento do risco de DCV na obesidade ainda não está claro (13). Evidências indicam que as proteínas
envolvidas no processo inflamatório podem exercer efeitos metabólicos nestes doentes, podem aumentar seu risco cardiovascular e que esses compostos também são sujeitos a variação após uma intervenção da cirurgia bariátrica (14). A perda de massa gorda é o
tratamento fundamental para resolver a obesidade e seus fatores de riscos metabólicos
(15). O tratamento cirúrgico da obesidade mórbida demonstrou ser uma estratégia eficaz,
em paralelo com o cumprimento de um plano alimentar individualizado, para alcançar e manter a perda de peso além de reduzir as comorbilidades associadas (16). No entanto,
nenhuma intervenção única é susceptível de ter um impacto global significativo, nem nenhum setor individual na sociedade pode lidar com a obesidade por conta própria (2). Epidemiologia da obesidade
O excesso ponderal é apontado como uma epidemia mundial, com 36,9 % dos homens e 38 % das mulheres classificados com sobrepeso (17). Mais de 2100 milhões de
pessoas - quase 30 % da população mundial - têm excesso de peso ou obesidade, isso é quase duas vezes e meia o número de adultos e crianças que estão subnutridos (2). A
Organização Mundial da Saúde projetou para 2025 que 2300 milhões de adultos estejam com pré-obesidade e 700 milhões de obesos, indicando um aumento de 75 % nos casos de obesidade em 10 anos (18).Enquanto que 46,1 % da população da União Europeia com
18 ou mais anos tinham um peso normal em 2014, mais de metade dos adultos (51,6 %) foram considerados com sobrepeso (35,7 % pré-obesos e 15,9 % obesos) e 2,3 % magreza, ou seja, quase 1 em cada 6 pessoas com 18 ou mais anos era obeso em 2014. Verifica-se entre os estados-membros da União Europeia uma menor percentagem de obesidade na Roménia (9,4 %) e Itália (10,7 %) e maior em Malta (26,0 %) (19). Em
Portugal, foram realizados dois inquéritos nacionais de saúde para avaliar a prevalência de excesso de peso e obesidade na população portuguesa adulta (≥ 19 anos), os Inquéritos de 1995 - 1996 e de 1998 - 1999. Nesses inquéritos, os dados foram obtidos através de entrevista direta na qual os participantes relataram seu peso e altura, foi identificado uma tendência crescente da prevalência de excesso de peso e obesidade em ambos os sexos, de 50,2 % para 54,0 % em homens, e de 44,9 % para 46,5 % em mulheres (20,21). Mais tarde, L. do Carmo et al. (22), realizaram um estudo com amostras
representativas da população e usando medições antropométricas objetivas, puderam verificar um aumento da prevalência total de 49,6 % para 53,6 % nas últimas décadas. A Comissão Europeia mostrou que havia 16,6 % de adultos obesos em Portugal, sendo 15,3 % dos homens e 17,8 % mulheres (19). O estudo da Sociedade Portuguesa de
Ciências da Nutrição e Alimentação refere que o IMC médio e a distribuição por classes de IMC são mais adequados nas mulheres do que nos homens. A obesidade era maior nos homens do que nas mulheres (11,2 % e 10,4 %, respectivamente), 38,2% das mulheres e 64,5% dos homens tinham excesso de peso. As prevalências de excesso de peso mais elevadas encontram-se nos Açores (71,3%), na Madeira (59,7%) e no Alentejo (57,5%) (23). O Inquérito Alimentar Nacional e de atividade física (IAN-AF) em 2017,
publicou os resultados dos dados recolhidos em 2015-2016. Encontraram valores alarmantes de excesso de peso e obesidade na população portuguesa, 34,8 % e 22,3 % respectivamente, ou seja, quase 60% da população geral portuguesa é obesa ou pré-obesas. A prevalência de obesidade é superior no sexo feminino (24,3% vs. 20,1%) e de magnitude bastante superior nos indivíduos idosos (39,2%). Existem diferenças de prevalências da obesidade entre as regiões, sendo mais elevadas na região autónoma dos Açores (32,8%) e no Alentejo (27,6%) e mais reduzida nas regiões Centro (19,0%) e Norte (21,5%) do país (24).
Cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica acompanhada de um plano alimentar parece ser um tratamento eficaz na obesidade mórbida e suas comorbilidades, e é cada vez mais realizado em todo o mundo (25). No entanto, nem todos os mecanismos biológicos pelos quais a cirurgia
bariátrica pode melhorar o estado de saúde são totalmente compreendidos. Um provável mecanismo é a hipótese inflamatória, que sugere que existem riscos para a saúde causados pela presença de um estado inflamatório de baixo grau em doentes obesos e com a perda de peso ocorre a diminuição da inflamação e melhoria da saúde (26,27). A
atuação da cirurgia bariátrica no controlo ou minimização do processo inflamatório tem sido um novo campo de estudos cada vez mais explorado (28). Porém, trabalhos sobre a
inflamação e a cirurgia bariátrica, no período de maior perda de peso (durante os primeiros 6 meses), são limitados (29). As técnicas de cirurgia bariátrica mais
frequentemente realizadas atualmente são o bypass gástrico em Y de Roux (BPYR) e gastrectomia em Sleeve (SG), também chamada de gastrectomia vertical (30). O BPYR é a
técnica bariátrica mais habitualmente utilizada em comparação com a técnica de SG (31-34.
A escolha entre estes dois procedimentos, muitas vezes representa um desafio mesmo para os especialistas neste campo (35). Em relação à efetividade e segurança, estudos que
fizeram comparação entre essas duas técnicas mostraram resultados inconsistentes. A maioria favorece a superioridade do BPYR em termos de perda de excesso de peso, mas às custas de taxas de complicação mais elevadas, como foi demonstrado numa meta-análise recente, que concluiu que o BPYR é superior em termos de perda de peso a longo prazo (> 1,5 anos), mas não em termos de eventos pós-operatório adversos (36).
Inflamação associada a obesidade
Com base nas evidências disponíveis, pode-se supor que um aumento da libertação de adipocinas pró-inflamatórias, principalmente IL-6 e TNF-α, pelo tecido adiposo visceral, associado a uma secreção reduzida de adipocinas anti-inflamatórias, por exemplo de interleucina-10 (IL-10), pode determinar uma inflamação crónica de baixo grau. O meio pró-inflamatório gerado pelo desequilíbrio pode desempenhar um papel no futuro desenvolvimento de SM, DM2 e aterosclerose através de uma sensibilidade reduzida dos tecidos receptores de insulina (resistência à insulina) e uma função anti-aterosclerótica reduzida do endotélio (disfunção endotelial) (27).
A expressão e secreção de adipocinas está alterada com a obesidade, levando a um estado pró-inflamatório, com uma resposta imune vascular aumentada. Embora a perda de peso reduza a inflamação, o tempo decorrido para atingir essas mudanças durante a perda maciça de peso após a cirurgia bariátrica não é bem conhecido (29).
Pró-inflamatórios
Estudos mostram que indivíduos obesos apresentam elevados níveis circulantes de citocinas pró-inflamatórias, tais como, TNF-α e IL-6 (1,37,38). A primeira ligação entre a
obesidade e uma citocina pró-inflamatória veio de um estudo realizado por Hotamisligil et al. (39), que estabeleceram o conceito do TNF-α na expressão da inflamação na
obesidade. Estas proteínas podem representar uma ligação entre a obesidade e comorbilidades associadas, incluindo DCV, DM2 e certos tipos de cancro, entre outras condições (8,40,41). Elas ativam células (fagócitos, fibroblastos, linfócitos B e células
endoteliais) que vão libertar moléculas pró-oxidantes, principalmente as espécies reativas de oxigénio (14). Nas situações em que a proteção é insuficiente e/ou há excesso de
substâncias pró-oxidantes, ocorre stresse oxidativo (42). A inflamação desempenha um
papel importante em todas as fases da aterogénese, desde o recrutamento de células circulantes para as camadas arteriais, ao enfraquecimento da cápsula fibrosa da placa, levando eventualmente à ruptura (43). Além disso, existem níveis elevados de proteína C
reactiva (PCR), que é uma proteína inflamatória sintetizada pelo fígado, em resposta aos níveis de IL-6 e outras citocinas pró-inflamatórias (44-46).A PCR é um marcador sensível de
inflamação: vários estudos demonstraram que seus níveis elevados são independentemente associados a um aumentado risco para DCV, morbilidade e mortalidade desta doença, bem como eventos agudos coronários, sendo associada também a efeitos macro e microvasculares da hipertensão arterial e DM2(45,47,48-50).
Danesh J et al. (51,52) relataram uma correlação forte e positiva entre os níveis de PCR e o
índice de massa corporal; além disso, a perda de peso diminui os níveis de PCR (53).
Estudos que avaliaram a perda de peso induzido por BPYR têm mostrado uma redução significativa dos níveis de proteína C reactiva nos primeiros 3 meses após a cirurgia (54-58).
A redução do tecido adiposo diminui a secreção de citocinas inflamatórias e, consequentemente, ocorre declínio nos níveis de stresse oxidativo, diminuindo os fatores de risco para as doenças crónicas não transmissíveis (DCNT) relacionadas à obesidade
(59).
Anti-inflamatórios
Um pequeno número das adipocinas são anti-inflamatórias e elas exercem ações benéficas nas complicações da obesidade (27). A IL-10 é uma citocina que funciona
centralmente, segregada por monócitos e macrófagos ativados e linfócitos, e possui ação anti-inflamatória e propriedades insulino-sensibilizantes, por antagonização da IL-6 e
TNF-α. Exel E. e Esposito K. et al. relataram que uma baixa capacidade de produção de IL-10 está associada a SM e DM2(60,61). Essa adipocina está expressa na aterosclerose e está
associada a menores taxas de apoptose, sugerindo um papel protetor (62). O nível sérico
reduzidode IL-10 representa um marcador de instabilidade da placa favorecendo o desenvolvimento de síndromes coronárias agudas e indicativo de mau prognóstico mesmo após a ocorrência de um evento isquémico agudo causado por instabilidade da placa (63). Alguns estudos observaram que concentrações mais elevadas de IL-10 após 6
meses de intervenção cirúrgica têm sido associadas a um efeito cardioprotetor (64). OBJETIVO
Este trabalho teve como objetivo avaliar a evolução de parâmetros inflamatórios e outros fatores bioquímicos de obesas antes e depois da cirurgia bariátrica.
MATERIAIS E MÉTODOS
Desenho, amostra, período, local e critérios de elegibilidade
Realizou-se um estudo prospectivo e descritivo num grupo de 27 doentes do sexo feminino com diagnóstico de obesidade, que foram submetidas a cirurgia bariátrica pela técnica de BPYR ou SG. A recolha de dados foi efectuada nos períodos pré-operatório, 1 e 3 meses após a cirurgia, denominado tempo 0 (T0), tempo 1 (T1) e tempo 3 (T3) respectivamente. A amostra foi não probabilística e de conveniência, para evitar viés foi estabelecido uma amostra consecutiva composta pelas mulheres no topo da lista de espera para a cirurgia bariátrica e que preencheram os critérios de inclusão, até atingir o número determinado pelos orçamentos para este estudo. As cirurgias decorreram nos meses de junho e julho de 2017 (08/06/2017 - 27/07/2017), com doentes que eram acompanhadas pela consulta multidisciplinar de tratamento da obesidade do Centro Hospitalar São João (CHSJ), na cidade do Porto, Portugal. As participantes do estudo tinham entre 28 e 68 anos de idade, com diagnóstico principal de obesidade, com IMC de 35 a 66 kg/m². Estas mulheres foram submetidas pela primeira vez a tratamento cirúrgico da obesidade e apresentavam história de várias tentativas sem sucesso de perda de peso. As participantes não tinham história de doença mental, uso de drogas ilícitas nem outras doenças inflamatórias. Estavam livres de diagnóstico de doenças infecciosas, e não tomavam anti-inflamatórios no momento em que o estudo foi iniciado. Foram excluídas lactantes, gestantes, portadores de ascite, doenças inflamatórias crónicas ou doentes em uso de corticoides. As doentes que preenchiam os critérios de inclusão, com
cirurgia agendada, foram contactadas individualmente e convidadas para participar do estudo no primeiro dia de internamento. Após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido foram alocadas em dois grupos com base na técnica de cirurgia que iriam ser submetidas, sendo do total da amostra 51,9 % submetidas a BPYR e 48,1 % a SG.
Procedimentos, técnicas de avaliação e considerações éticas
Para registo dos dados recolhidos foi utilizado um protocolo (Anexo 01), operacionalizado unicamente pela pesquisadora. Nesse formulário foram registadas as informações sobre dados demográficos, clínicos, antropométricos e laboratoriais. Este trabalho foi aprovado pela comissão de ética para a saúde do CHSJ/Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (09/02/2017).
Avaliação antropométrica
Todos as participantes foram monitorizadas de acordo com o protocolo clínico das consultas multidisciplinares de tratamento da obesidade do CHSJ. As avaliações foram realizadas seguindo a metodologia recomendada (65). As análises antropométricas no
pré-operatório tiveram a aferição da estatura (m) e peso corporal (kg) numa balança SECA, a percentagem de massa gorda (%MG) foi avaliada através do exame de bioimpedância com a utilização do dispositivo Inbody 230 (Body composition analyzer). Foram aferidos também perímetro da cintura (PC) em cm, perímetro da anca (PA) em cm e calculados o peso ideal (kg) e excesso de peso corporal (EP) em kg destas doentes. Os dados de peso e estatura foram considerados para o cálculo do índice de massa corporal, para classificação do IMC utilizou-se o critério da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1997: baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²), normal (18,5 kg/m² < IMC < 25 kg/m²), sobrepeso (5 kg/m² < IMC < 30 kg/m²), obesidade (30 kg/m²< IMC < 40 kg/m²) e obesidade mórbida IMC > 40 kg/m²).O peso ideal foi obtido multiplicando-se o quadrado da altura pelo IMC de 25 kg/m², o excesso de peso foi calculado pela diferença entre o peso atual e o peso ideal. No pós-operatório foi estudada a evolução dos seguintes indicadores: peso, IMC, PC, PA, %MG, excesso de peso e perda de peso (PP) no T1 e no T3. Este último foi definido como a diferença entre o peso antes da cirurgia e após a cirurgia. No T1 e T3, a percentagem de perda de peso foi obtida através da fórmula PP x 100/peso atual e a percentagem de perda de excesso de peso foi calculada através da fórmula PP x 100/EP. Todos esses dados foram transcritos da plataforma online do CHSJ para o protocolo no estudo.
Avaliação laboratorial
A recolha de sangue procedeu-se nos 3 momentos do seguimento do estudo em todas as participantes. Os dados bioquímicos foram avaliados por recolha de amostra de sangue em jejum (de pelo menos 12 horas e no máximo 14 horas), para doseamento da PCR-as, citocinas (TNF-α, IL-6 e IL-10) e exames complementares: hemograma (eritrócitos, volume globular (VG), hemoglobina corpuscular média (HCM), volume corpuscular médio (VCM)), proteínas totais, albumina, Colesterol total (CT), colesterol de alta densidade de lipoproteínas (HDL), colesterol de baixa densidade de lipoproteínas (LDL), triglicerídeos (TG), glicose de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), ureia (Ur), creatinina (Cr), ácido úrico, cálcio, fósforo, magnésio, ferro, transferrina, saturação de transferrina, ferritina. As interleucinas e o TNF-α foram obtidos através do teste de ELISA (ensaio de imunoabsorção enzimática). Os valores de referência laboratoriais utilizados para as citocinas foram os estabelecidos pela distribuidora dos kits e para os outros parâmetros foram os adotados pelo CHSJ (ANEXO 02). Para serem considerados pré-cirúrgicos os resultados eram, de no máximo, três meses antes da cirurgia.
Análise quantitativa do PCR-as
A PCR-as foi doseada no autoanalisador Dimensio Vista®System (Siemens Healthcare GmbH, Henkestr, Germany) cujo princípio do método consiste na agregação de partículas de poliestireno revestidas com anticorpos monoclonais específicos para a PCR humana quando misturados com a PCR presente nas amostras. A medição é feita por nefelometria, em que a intensidade da luz difundida é proporcional à concentração da proteína respectiva na amostra. O resultado é avaliado por comparação com uma curva de calibração com 7 níveis. O controle de qualidade é feito de acordo com as normas e especificações de acreditação com a análise de 2 níveis de material de controle de qualidade com valores de concentração conhecidos. O intervalo de medição é de 0,16 a 9,50 mg/L e o valor de referência é < 5 mg/L.
Medições séricas do TNF-α, IL-6 e IL-10
Os doseamentos do TNF-α, IL-6 e IL-10 foram feitos por Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA, DRG®Instruments GmbH, Marburg, Germany). Esta técnica utiliza o princípio da reação Antígeno-Anticorpo através de um segundo anticorpo, que irá promover a reação com seu substrato, desenvolvendo cor. A intensidade da coloração
está diretamente relacionada com a quantidade de anticorpo presente. O ensaio usa anticorpos monoclonais que vão competir diretamente com o antígeno especifico fixados às paredes dos poços da microplaca. Numa 1º fase, os anticorpos presentes no soro do doente ligam-se os antígenos da placa. Numa 2º fase, é adicionado um segundo antígeno marcado, o conjugado (imunoglobulina humana), que pode ser IgG ou IgM, dependendo do tipo de anticorpo que quer se identificar. Os antígenos vão competir entre si pelo sítio de ligação do anticorpo. No final são adicionados um cromogénio e o substrato. Caso o conjugado tenha-se ligado aos anticorpos da placa, ocorrerá uma reação enzimática e o cromogénio é oxidado com o desenvolvimento de cor e leitura num espectrofotómetro a um determinado comprimento de onda. As placas foram lidas a 450 nm no leitor de microplacas Modelo 550 da Bio-rad® (Bio-rad Laboratories, Hercules, CA). Para a determinação quantitativa foi preparada na mesma placa uma curva de calibração com 7 calibradores de concentração conhecida para cada um dos analitos e 2 níveis de material de controlo de qualidade. O intervalo de medição para o TNF-alfa foi de 0,7 a 446 pg/mL, IL-6 de 0,7 a 100 pg/mL e para a IL-10 de 1,4 a 762 pg/mL. Os coeficientes de variação (inter-assay) descritos para cada um dos ensaios foram os seguintes: TNF-α de 4,5 %, IL-6 de 5,2 % e IL-10 de 2,8 %.
Análise estatística
A construção da base de dados anonimizada e a análise estatística foram realizadas com recurso aos programas IBM-SPSS 24.0.0.0 e Microsoft Excel 2007 para Windows. Na análise descritiva foram calculadas médias, mínimos, máximos e desvios-padrão (dp) das variáveis contínuas e as frequências das variáveis nominais. A normalidade das distribuições das variáveis contínuas foi avaliada através do teste de Shapiro-Wilk. As variáveis peso, peso ideal, PC, eritrócitos, hemoglobina, VG, VCM, HCM, proteínas totais, albumina, CT, LDL, transferrina, PP, percentagem de perda de peso e percentagem de perda de excesso de peso, apresentaram distribuição próxima da normalidade, enquanto que para as restantes variáveis contínuas não se verificou o mesmo. Para comparar 2 grupos independentes aplicou-se o teste t de Student caso a variável contínua tivesse distribuição normal ou o teste de Mann-whitney no caso em que a variável contínua não tivesse distribuição normal. A avaliação da independência entre 2 variáveis nominais foi efectuada usando o teste do qui-quadrado. Nas variáveis contínuas com distribuição normal, a comparação entre os 3 momentos de avaliação foi realizada por ANOVA para medidas repetidas (usando o procedimento de Greenhouse-Geisser),
para as variáveis contínuas sem distribuição normal, o teste utilizado foi o de Friedman. Foram calculadas as correlações de Pearson caso a distribuição de ambas as variáveis fosse normal, ou de Spearman, nos restantes casos. Considerou-se um nível de significância de 5 %.
RESULTADOS
Um total de 27 participantes obesas submetidas a cirurgia bariátrica foram incluídas no estudo. Destas 51,9 % foram submetidas a BPYR (n = 14), enquanto as outras doentes foram submetidas à técnica cirúrgica de SG. A idade média das mulheres foi de 43 anos (dp = 10), não havendo diferenças de idades médias entre as técnicas cirúrgicas (p = 0,689). As doentes do grupo BPYR começaram o estudo com o peso em média 5,7 kg a mais do que o grupo SG, porém ambos os grupos possuíam um IMC muito semelhante. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto a: %MG, PC e PA. Apenas 6 indivíduos não tinham registada qualquer patologia associada à obesidade, sendo que mais de metade das participantes eram hipertensas. Não houveram diferenças estatísticas entre os grupos quanto ás comorbilidades associadas à obesidade. Os dados relativos à antropometria, composição corporal e comorbilidades estão descritos na tabela 1.
TABELA 1: Características antropométricas, de composição corporal e comorbilidades de pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica.
VARIÁVEIS PRÉ-CIRÚRGICO Média (dp) P BPYR + SG BPYR SG Peso (kg) t 111,4 (17,1) 114,2 (17,7) 108,5 (16,6) 0,396 IMC (kg/m²) MW 43,46 (6,71) 43,57 (5,43) 43,33 (8,10) 0,928 MG (%) MW 48,7 (4,6) 48,7(5,1) 48,5 (4,3) 0,962 PC (cm) t 120 (12) 122 (12) 117 (13) 0,369 PA (cm) MW 130 (14) 131 (11) 129 (18) 0,801 COMORBILIDADES HTA (%) X 55,6 50,0 61,5 0,704 Doenças Osteoarticulares (%) X 40,7 50,0 30,8 0,440 Dislipidemia (%) X 37,0 28,6 46,2 0,440 DM (%) X 25,9 28,6 23,1 1,000 Apneia do sono (%) X 14,8 21,4 7,7 0,596
t = teste t de Student; MW = Teste de Mann – Whitney; X = Teste de qui-quadrado.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; HTA: Hipertensão arterial; DM: Diabetes Mellitus.
N = 27, exceto MG = 10, PC = 23 e PA = 23
Quanto aos resultados das análises bioquímicas no início do estudo (T0), o grupo da técnica SG apresentou valores mais elevados em comparação com o grupo submetido à técnica BPYR. Em média os níveis séricos pré-cirúrgicos das participantes apresentaram valores dentro do limite de referência utilizado, com exceção dos valores de HDL, saturação de transferrina e ferritina. Os valores analíticos pré-cirúrgicos estão descritos na tabela 2 e os valores de referência no anexo.
TABELA 2: Características bioquímicas de pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica. VARIÁVEIS N = 27 PRÉ-CIRÚRGICO Média (dp) p BPYR + SG BPYR SG Eritrócitos (10¹²/L) t 4,63 (0,34) 4,63 (0,33) 4,63 (0,36) 0,983 Hemoglobina (g/dL) t 12,2 (1,0) 13,1 (0,9) 13,3 (1,2) 0,692 VG (%) t 39,3 (3,0) 38,9 (2,5) 39,7 (3,4) 0,475 HCM (pg) t 28,6 (1,5) 28,5 (1,7) 28,7 (1,3) 0,660 VCM (fL) t 84,9 (3,8) 84,1 (3,7) 85,8 (3,9) 0,258 Proteínas totais (g/L) t 71,9 (4,1) 71,6 (3,9) 72,1 (4,4) 0,784 Albumina (g/L) t 41,8 (2,9) 41,5 (2,9) 42,2 (3,0) 0,565 CT (mg/dL) t 192 (31) 179 (24) 205 (33) 0,026 HDL (mg/dL) MW 53 (12) 52 (12) 54 (12) 0,674 LDL (mg/dL) t 109 (22) 104 (16) 115 (26) 0,194 TG (mg/dL) MW 136 (67) 114 (33) 159 (87) 0,083 Glicose (mg/dL) MW 98 (29) 100 (26) 95 (33) 0,652 HbA1c (%) MW 5,9 (0,5) 6,1 (0,6) 5,7 (0,4) 0,127 Ur (mg/dL) MW 32 (7) 32 (6) 32 (9) 0,837 Cr (mg/dL) MW 0,61 (0,12) 0,62 (0,15) 0,60 (0,09) 0,705 Ácido úrico (mg/dL) MW 5,0 (0,9) 4,9 (1,1) 5,1 (0,8) 0,612 Ca (mEq/L) MW 4,7 (0,2) 4,6 (0,1) 4,7 (0,2) 0,068 P (mg/dL) MW 3,7 (0,9) 3,5 (0,6) 3,8 (1,1) 0,488 Mg (mEq/L) MW 1,65 (0,19) 1,63 (0,22) 1,68 (0,15) 0,462 Fe (µg/dL) MW 67 (23) 66 (27) 68 (20) 0,776 Transferrina (mg/dL) t 288 (54) 270 (46) 307 (57) 0,078 Saturação Transferrina (%) MW 17 (7) 18 (8) 16 (6) 0,625 Ferritina (ng/dL) MW 126 (103) 132 (108) 120 (101) 0,756
t = Teste t de Student; MW = Teste de Mann – Whitney.
VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada
A1c; Ur: ureia; Cr: creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro.
Relativamente aos marcadores inflamatórios, no momento pré-cirúrgico não haviam diferenças significativas entre os doentes que iriam ser submetidos a cada uma das técnicas cirúrgicas (Tabela 3). Todos os marcadores inflamatórios, antes da cirurgia, apresentavam valores acima da referência utilizada.
TABELA 3: Marcadores inflamatórios iniciais de pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica.
VARIÁVEIS N = 27 PRÉ-CIRÚRGICO Média (dp) p BPYR + SG BPYR SG PCR-as (mg/L) 8,4 (7,7) 11,0 (8,1) 5,6 (6,3) 0,067 TNF-α (pg/dL) 5,07 (1,74) 4,90 (1,56) 5,26 (1,97) 0,600 IL-6 (pg/dL) 2,49 (3,34) 1,99 (1,88) 3,02 (4,45) 0,438 IL-10 (pg/dL) 6,05 (1,94) 5,45 (1,52) 6,69 (2,20) 0,099
Teste de Mann – Whitney.
A associação no período pré-operatório entre os marcadores inflamatórios com as medidas antropométricas, de composição corporal e análises bioquímicas encontram-se na Tabela 4. As correlações eram, em geral, consideradas fracas, e foram significativas nos seguintes resultados: maiores valores de inflamação medidos pela concentração de PCR-as foram encontrados nos indivíduos com maior IMC; maior inflamação, evidenciada por maiores níveis de TNF-α, estavam presentes nas pessoas com menores valores de PC e maiores concentrações séricas de magnésio; maior inflamação segundo os valores de IL-6 estavam presentes nos doentes que tinham maiores valores de ácido úrico; menores valores de IL-10 (marcador anti-inflamatório) encontram-se nas obesas com maior PC e PA.
TABELA 4: Correlações iniciais da antropometria, composição corporal e bioquímica com os marcadores inflamatório de pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica. PCR-as TNF-α IL-6 IL-10 Peso (kg) ρ 0,272 - 0,344 - 0,282 - 0,178 p 0,169 0,079 0,154 0,373 IMC (kg/m²) ρ 0,456 - 0,071 - 0,150 - 0,242 p 0,017 0,726 0,455 0,224 MG (%) ρ 0,345 - 0,515 - 0,212 - 0,447 p 0,328 0,128 0,556 0,196 PC (cm) ρ 0,275 - 0,475 - 0,360 - 0,488 p 0,203 0,022 0,092 0,018 PA (cm) ρ 0,263 - 0,223 - 0,352 - 0,419 p 0,225 0,306 0,100 0,047 Eritrócitos (10¹²/L) ρ 0,137 - 0,124 0,226 0,001 p 0,496 0,538 0,258 0,996 Hemoglobina (g/dL) ρ 0,021 - 0,196 0,007 - 0,049 p 0,916 0,327 0,974 0,809 VG (%) ρ 0,058 - 0,116 0,104 - 0,054 p 0,776 0,566 0,606 0,788 VCM (fL) ρ - 0,028 0,202 0,048 - 0,006 p 0,892 0,313 0,811 0,978 HCM (pg) ρ - 0,151 - 0,007 - 0,122 0,072 p 0,453 0,974 0,545 0,722 ρ: Correlação de Spearman.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr:
creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa; IL-6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10.
TABELA 4: Correlações iniciais da antropometria, composição corporal e
bioquímica com os marcadores inflamatório de pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica. (continuação)
Proteínas totais (g/L) ρ 0,322 0,001 0,308 - 0,108 p 0,101 0,997 0,118 0,591 Albumina (g/L) ρ 0,088 0,034 0,049 - 0,037 p 0,663 0,865 0,806 0,856 CT (mg/dL) ρ - 0,048 0,213 0,112 - 0,071 p 0,811 0,286 0,578 0,725 HDL (mg/dL) ρ - 0,142 0,105 - 0,022 - 0,278 p 0,479 0,602 0,915 0,161 LDL (mg/dL) ρ 0,144 0,222 0,219 - 0,112 p 0,472 0,266 0,271 0,577 TG (mg/dL) ρ - 0,124 - 0,003 - 0,023 0,069 p 0,538 0,987 0,909 0,731 Glicose (mg/dL) ρ 0,226 - 0,113 - 0,191 0,015 p 0,257 0,574 0,340 0,939 HbA1c (%) ρ 0,193 0,041 - 0,103 - 0,106 p 0,336 0,840 0,608 0,598 Ur (mg/dL) ρ 0,039 0,112 0,268 0,124 p 0,845 0,578 0,177 0,537 Cr (mg/dL) ρ 0,176 0,376 0,057 0,111 p 0,380 0,053 0,779 0,581 Ácido úrico (mg/dL) ρ 0,230 0,089 0,424 0,253 p 0,249 0,658 0,028 0,202 Ca (mEq/L) ρ 0,331 0,078 0,257 - 0,061 p 0,092 0,698 0,196 0,762 P (mg/dL) ρ 0,135 0,324 0,171 -0,128 p 0,502 0,099 0,395 0,526 Mg (mEq/L) ρ 0,061 0,549 0,270 - 0,124 p 0,762 0,003 0,173 0,539 ρ: Correlação de Spearman.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr:
creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose
tumoral alfa; IL-6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10. AMOSTRA: N = 27, exceto para: MG = 10, PC = 23 e PA = 23.
TABELA 4: Correlações iniciais da antropometria, composição corporal e
bioquímica com os marcadores inflamatório de pacientes obesas programadas para cirurgia bariátrica. (continuação)
Fe (µg/dL) ρ - 0,232 - 0,006 - 0,287 0,318 p 0,244 0,978 0,147 0,106 Transferrina (mg/dL) ρ - 0,159 - 0,307 - 0,024 0,041 p 0,428 0,119 0,906 0,839 Saturação Transferrina (%) ρ - 0,080 0,104 - 0,201 0,197 p 0,692 0,605 0,316 0,326 Ferritina (ng/dL) ρ 0,182 0,312 - 0,111 - 0,231 p 0,364 0,113 0,583 0,246 PCR-as (mg/L) ρ 1,000 0,099 0,257 - 0,323 p - 0,622 0,196 0,100 TNF-α (pg/dL) ρ 0,099 1,000 0,201 0,067 p 0,622 - 0,314 0,741 IL-6 (pg/dL) ρ 0,257 0,201 1,000 0,256 p 0,196 0,314 - 0,197 IL-10 (pg/dL) ρ - 0,323 0,067 0,256 1,000 p 0,100 0,741 0,197 - ρ: Correlação de Spearman.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr:
creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa; IL-6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10.
AMOSTRA: N = 27, exceto para: MG = 10, PC = 23 e PA = 23.
No geral as variáveis antropométricas apresentavam a média mais elevada no período pré-operatório e a média mais baixa ao final do terceiro mês de cirurgia, ocorrendo variações significativas ao longo do estudo (Figura 1). A média de IMC teve uma diminuição de 8,96 kg/m² do pré-cirúrgico até o final do terceiro mês pós-operatório, que corresponde a uma perda de peso de 20,5 % e aproximadamente 50 % do excesso de peso corporal até ao 3 mês pós-cirurgia. Um comportamento similar foi observado no VCM, PCR-as e IL-6. A HbA1c teve um decréscimo significativo do pré-operatório para o momento final. No caso do HCM e Ca foram observadas subidas ao longo dos 3 momentos de avaliação. Os valores de CT, HDL, LDL, Ur, P, transferrina, e IL-10 tiveram uma descida do pré-operatório ao primeiro mês, seguindo-se de uma subida até o terceiro mês pós-operatório. Foi observado um comportamento simétrico nas concentrações séricas de Cr, ácido úrico, ferritina e TNF- α (Tabela 5).
FIGURA 1: Evolução antropométrica nos 3 momentos de avaliação.
A = Anova para medidas repetidas; F = Friedman.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca. T0: tempo pré-operatório; T1: após 1 mês de cirurgia; T3: após 3 meses de cirurgia. a = diferenças estatísticas entre o T0-T1; b = diferença estatística entre T0-T3; c = diferença estatística entre T1-T3. O comprimento das barras corresponde ao desvio padrão.
TABELA 5: Características de composição corporal, bioquímica e dos marcadores inflamatórios nos 3 momentos de avaliação.
VARIÁVEIS Médias (dp) p T0 T1 T3 Eritrócitos (10¹²/L) A 4,63 (0,34) 4,61 (3,61) 4,54 (0,27) 0,086 Hemoglobina (g/dL) A 12,2 (1,0) 13,2 (09) 13,3 (0,7) 0,940 VG (%) A 39,3 (3,0) 39,9 (2,5) 39,98 (1,8) 0,670 HCM (pg) A 28,6 (1,5) 28,8 (1,4) 29,3 (1,5) <0.001abc VCM (fL) A 84,9 (3,8) 84,7 (3,3) 86,1 (3,3) 0,013bc Proteínas totais (g/L) A 71,9 (4,1) 71,3 (3,5) 70,1 (3,6) 0,064 Albumina (g/L) A 41,8 (2,9) 42,5 (2,3) 41,9 (2,1) 0,205 CT (mg/dL) A 192 (31) 161 (35) 184 (39) <0.001ac HDL (mg/dL) F 53 (12) 43 (9) 49 (9) <0.001ac LDL (mg/dL) A 109 (22) 93 (27) 113 (33) <0.001ac TG (mg/dL) F 136 (67) 121 (34) 114 (35) 0,495 Glicose (mg/dL) F 98 (29) 94 (24) 87 (16) 0,220 HbA1c (%) W 5,9 (0,5) - 5,3 (0,4) <0.001b Ur (mg/dL) F 32 (7) 23 (10) 26 (9) <0.001ab Cr (mg/dL) F 0,61 (0,12) 0,70 (0,16) 0,61 (0,12) 0,002ac Ácido úrico (mg/dL) F 5,0 (0,9) 6,0 (1,6) 5,0 (1,2) 0,009ac Ca (mEq/L) F 4,7 (0,2) 4,7 (0,5) 4,8 (0,1) <0.001ab P (mg/dL) F 3,7 (0,9) 3,3 (0,4) 3,4 (0,3) 0,003a Mg (mEq/L) F 1,65 (0,19) 1,65 (0,11) 1,69 (0,11) 0,134 Fe (µg/dL) F 67 (23) 60 (17) 61 (18) 0,963 Transferrina (mg/dL) A 288 (54) 240 (43) 243 (43) <0.001ab Saturação Transferrina (%) F 17 (7) 18 (5) 18 (7) 0,417 Ferritina (ng/dL) F 126 (103) 212 (143) 168 (133) <0.001abc PCR-as (mg/L) F 8,4 (7,7) 5,5 (5,5) 5,4 (6,0) 0,009ab TNF-α (pg/dL) F 5,07 (1,74) 6,98 (2,16) 6,16 (1,70) <0.001abc IL-6 (pg/dL) F 2,49 (3,34) 1,25 (1,19) 0,88 (0,67) <0.001abc IL-10 (pg/dL) F 6,05 (1,94) 5,81 (1,04) 5,85 (0,95) 0,783
A = Anova para medidas repetidas; F = Friedman; W = Teste de Wilcoxon.
T0: tempo pré-operatório; T1: após 1 mês de cirurgia; T3: após 3 meses de cirurgia; a = diferenças estatísticas entre o T0-T1; b = diferença estatística entre T0-T3; c = diferença estatística entre T1-T3; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr: creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa; 6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10..
N = 27, exceto proteínas totais, albumina, ácido úrico, N = 26; Glicose e cálcio, N = 25.
43.5 38.5 34.5 48.7 46.5 44.0 25 30 35 40 45 50 55 T0 T1 T3 IMC (kg/m²) N = 27 MG (%) N = 7 121 110 102 131 121 114 90 100 110 120 130 140 150 T0 T1 T3 PC (cm) N = 13 PA (cm) N = 13
Ao longo do estudo as variações (Δ) entre o momento pré-cirúrgico e o 3º mês (T3 – T0) das variáveis antropométricas, de composição corporal, das análises bioquímicas e dos marcadores inflamatórios estão descritas na Tabela 6. Quando se estudam as variações entre as técnicas cirúrgicas, apenas se verifica um caso com diferenças significativas: no colesterol LDL houve um aumento no grupo SG e uma diminuição no grupo BPYR.
TABELA 6: Diferença entre as variações das características antropométricas, de composição corporal, bioquímicas e dos marcadores inflamatórios do BPYR e SG.
VARIÁVEIS VARIAÇÕES Média (dp) p BPYR + SG BPYR SG Δ Peso (kg) t - 23,0 (5,8) - 23,2 (5,7) - 22,8 (6,2) 0,885 Δ IMC (kg/m²) MW - 8,96 (2,26) - 8,80 (1,79) - 9,14 (2,73) 0,560 Δ MG (%) MW - 4,8 (3,2) - 4,9 (3,5) - 4,3 (3,2) 1,000 Δ PC (cm) t - 16 (7) - 17 (8) - 14 (5) 0,340 Δ PA (cm) MW - 14 (5) - 15 (4) - 13 (6) 0,496 Δ Eritrócitos (10¹²/L) t - 0,10 (0,21) - 0,07 (0,19) - 0,13 (0,22) 0,502 Δ Hemoglobina (g/dL) t 0,0 (0,6) 0,0 (0,6) 0,0 (0,7) 0,803 Δ VG (%) t - 0,3 (2,0) 0,3 (1,6) - 0,9 (2,3) 0,116 Δ VCM (fL) t 1,2 (2,5) 1,8 (1,6) 0,5 (3,0) 0,164 Δ HCM (pg) t 0,7 (0,7) 0,5 (0,6) 0,9 (0,8) 0,237 Δ Proteínas totais (g/L) t - 1,8 (3,8) - 2,9 (3,1) - 0,47 (4,4) 0,111 Δ Albumina (g/L) t 0,2 (2,5) - 0,7 (1,8) 1,22 (3,0) 0,480 Δ CT (mg/dL) t - 7 (30) - 15 (36) 1 (20) 0,147 Δ HDL (mg/dL) MW - 3 (9) - 5 (8) - 2 (11) 0,409 Δ LDL (mg/dL) t - 0 (30) - 8 (28) 16 (21) 0,019 Δ TG (mg/dL) MW - 21 (66) - 3 (38) - 41 (84) 0,159 Δ Glicose (mg/dL) MW - 7 (31) - 7 (25) - 7 (36) 0,892 Δ HbA1c (%) MW - 0,6 (0,4) - 0,7 (0,4) - 0,5 (0,4) 0,423 Δ Ur (mg/dL) MW - 5 (7) - 8 (5) - 2 (9) 0,129 Δ Cr (mg/dL) MW - 0,01 (0,13) - 0,05 (0,10) 0,04 (0,14) 0,159 Δ ácido úrico (mg/dL) MW - 0,1 (1,2) - 0,1 (1,4) - 0,0 (0,9) 0,959 Δ Ca (mEq/L) MW 0,2 (0,2) 0,2 (0,2) 0,2 (0,2) 0,632 Δ P (mg/dL) MW - 0,3 (0,8) - 0,2 (0,5) - 0,4 (1,1) 0,903 Δ Mg (mEq/L) MW 0,04 (0,20) 0,08 (0,24) 0,00 (0,14) 0,528 Δ Fe (µg/dL) MW - 6 (28) - 1 (26) - 11 (29) 0,332 Δ Transferrina (mg/dL) t - 44 (26) - 41 (24) - 47 (28) 0,571 Δ Saturação Transferrina (%) MW 1 (7) 2 (7) - 0 (7) 0,224 Δ Ferritina (ng/dL) MW 41 (85) 49 (104) 33 (62) 0,923 Δ PCR-as (mg/L) MW - 3,0 (8,5) - 5,4 (8,9) - 0,5 (7,5) 0,198 Δ TNF-α (pg/dL) MW 1,09 (2,38) 1,47 (2,07) 0,69 (2,69) 0,437 Δ IL-6 (pg/dL) MW - 1,61 (2,97) - 1,24 (1,70) - 2,00 (3,95) 0,922 Δ IL-10 (pg/dL) MW - 0,20 (2,27) 0,34 (1,89) - 0,78 (2,56) 0,222
t = teste t de Student; MW = Teste de Mann – Whitney.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr:
creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa; IL-6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10.
Na tabela 7 encontram-se as correlações de Spearman entre as variações (Δ) das medidas antropométricas, de composição corporal e das análises bioquímicas relacionadas com os marcadores inflamatórios encontram-se na Tabela 7, avaliadas entre o momento pré-cirúrgico e o 3º mês das variáveis (T3 – T0). Foram encontradas correlações fracas ou moderadas, sendo significativos os seguintes resultados: maiores variações dos valores de PCR-as foram correlacionadas com maiores variações das proteínas totais, menores variações no ferro e na saturação de ferritina. Maiores variações de inflamação medidos pela concentração de IL-6 foram encontrados nos indivíduos com maiores variações nos níveis séricos das proteínas totais, cálcio, magnésio e ferritina. Nem variações do TNF-α nem da IL-10 tiveram correlações significativas com as restantes variações estudadas.
TABELA 7: Correlações das variações da antropometria, composição corporal e bioquímica com os marcadores inflamatório do BPYR e SG.
PCR-as TNF-α IL-6 IL-10
Peso (kg) ρ 0,131 - 0,313 - 0,165 0,103 p 0,515 0,112 0,412 0,609 IMC (kg/m²) ρ 0,307 - 0,196 - 0,125 0,023 p 0,119 0,327 0,534 0,911 MG (%) ρ 0,321 - 0,750 - 0,429 0,000 p 0,482 0,052 0,337 1,000 PC (cm) ρ 0,442 - 0,099 0,060 - 0,311 p 0,058 0,686 0,807 0,194 PA (cm) ρ 0,401 0,102 - 0,077 - 0,429 p 0,089 0,679 0,754 0,067 Eritrócitos (10¹²/L) ρ - 0,035 - 0,181 - 0,086 - 0,310 p 0,866 0,377 0,677 0,124 Hemoglobina (g/dL) ρ - 0,053 - 0,044 - 0,074 - 0,166 p 0,791 0,826 0,712 0,409 VG (%) ρ - 0,031 0,021 0,035 - 0,099 p 0,880 0,917 0,864 0,623 VCM (fL) ρ - 0,076 0,177 0,171 0,242 p 0,706 0,378 0,393 0,225 HCM (pg) ρ 0,075 0,334 0,041 - 0,034 p 0,712 0,089 0,840 0,868 ρ: Correlação de Spearman.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr: creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa; IL-6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10.
N = 27, exceto: MG = 7, PC = 19, PA = 19, eritrócitos = 26, glicose = 25, proteínas totais = 26, albumina = 26, ácido úrico = 26, Ca = 25.
TABELA 7: Correlações das variações da antropometria, composição corporal e bioquímica com os marcadores inflamatório do BPYR e SG. (continuação)
Proteínas totais (g/L) ρ 0,465 0,137 0,417 - 0,058 p 0,017 0,504 0,034 0,779 Albumina (g/L) ρ 0,267 0,015 - 0,115 - 0,229 p 0,187 0,943 0,577 0,260 CT (mg/dL) ρ 0,054 0,030 - 0,030 - 0,295 p 0,788 0,883 0,882 0,135 HDL (mg/dL) ρ 0,003 - 0,041 0,004 - 0,234 p 0,987 0,838 0,986 0,240 LDL (mg/dL) ρ 0,117 - 0,216 - 0,056 - 0,347 p 0,561 0,278 0,783 0,076 TG (mg/dL) ρ - 0,337 0,183 0,090 0,317 p 0,085 0,360 0,655 0,107 Glicose (mg/dL) ρ 0,117 0,001 - 0,129 0,319 p 0,576 0,996 0,538 0,120 HbA1c (%) ρ 0,181 0,104 0,014 - 0,233 p 0,365 0,605 0,943 0,243 Ur (mg/dL) ρ 0,253 0,060 0,125 0,081 p 0,203 0,765 0,534 0,687 Cr (mg/dL) ρ 0,352 0,207 0,116 - 0,177 p 0,072 0,301 0,565 0,376 Ácido úrico (mg/dL) ρ 0,053 0,318 0,272 - 0,027 p 0,798 0,113 0,179 0,897 Ca (mEq/L) ρ 0,373 0,121 0,411 0,079 p 0,066 0,565 0,041 0,708 P (mg/dL) ρ 0,239 0,265 0,150 0,116 p 0,230 0,181 0,456 0,565 Mg (mEq/L) ρ 0,087 0,265 0,402 - 0,196 p 0,667 0,182 0,038 0,327 ρ: Correlação de Spearman.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr: creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa; IL-6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10.
N = 27, exceto: MG = 7, PC = 19, PA = 19, eritrócitos = 26, glicose = 25, proteínas totais = 26, albumina = 26, ácido úrico = 26, Ca = 25.
TABELA 7: Correlações das variações da antropometria, composição corporal e bioquímica com os marcadores inflamatório do BPYR e SG. (continuação)
Fe (µg/dL) ρ - 0,517 0,110 - 0,292 0,174 p 0,006 0,584 0,140 0,385 Transferrina (mg/dL) ρ - 0,018 0,304 0,136 0,090 p 0,928 0,123 0,500 0,655 Saturação Transferrina (%) ρ - 0,625 0,028 - 0,291 0,213 p 0,000 0,888 0,141 0,287 Ferritina (ng/dL) ρ - 0,027 0,046 0,545 0,234 p 0,894 0,821 0,003 0,239 PCR-as (mg/L) ρ 1,000 0,065 0,349 - 0,122 p 0,746 0,074 0,545 TNF-α (pg/dL) ρ 0,065 1,000 0,286 - 0,073 p 0,746 - 0,149 0,718 IL-6 (pg/dL) ρ 0,349 0,286 1,000 0,092 p 0,074 0,149 0,647 IL-10 (pg/dL) ρ - 0,122 - 0,073 0,092 1,000 p 0,545 0,718 0,647 ρ: Correlação de Spearman.
IMC: Índice de massa corporal; MG: Massa gorda; PC: Perímetro da cintura; PA: Perímetro da anca; VG: volume globular; HCM: hemoglobina corpuscular média; VCM: volume corpuscular médio; CT: colesterol total; HDL: colesterol de alta densidade de lipoproteínas; LDL: colesterol de baixa densidade de lipoproteínas; TG: triglicerídeos; HbA1c: hemoglobina glicada A1c; Ur: ureia; Cr: creatinina; Ca: Cálcio; P: Fósforo; Mg: Magnésio; Fe: Ferro; PCR-as: Proteína C reativa de alta sensibilidade; TNF- α: Fator de necrose tumoral alfa; IL-6: Interleucina 6; IL-10: Interleucina 10.
N = 27, exceto: MG = 7, PC = 19, PA = 19, eritrócitos = 26, glicose = 25, proteínas totais = 26, albumina = 26, ácido úrico = 26, Ca = 25.
DISCUSSÃO
O principal objetivo deste estudo foi determinar se a perda de peso resultante dos procedimentos BPYR e SG afetam os níveis séricos de PCR-as, TNF- α, IL-6 e IL-10 em mulheres obesas após 1 e 3 meses de cirurgia bariátrica. Além disso, foram determinadas as correlações entre essas citocinas pró e anti-inflamatórias e os níveis de marcadores bioquímicos, parâmetros antropométricos e de composição corporal. Estudos com metodologia semelhantes apresentam uma amostra com predomínio do sexo feminino ou analisam apenas mulheres (29,66-68), assim como no presente trabalho. Viana et al. (66)
observaram que mulheres do grupo BPYR tinham maior percentagem de massa gorda do que mulheres 6 meses após que foram submetidas à técnica de Sleeve, provavelmente devido a técnica cirúrgica tipo mista (restritiva e mal absortiva) ser preferencialmente escolhida quando a necessidade de perda de peso é mais elevada. No nosso estudo, encontrámos diferenças nesse sentido, embora não significativas.
Devido à relação da obesidade com outras doenças crónicas, podemos observar que, apenas 22 % da nossa amostra não possuía nenhuma comorbilidade associada à obesidade, sendo a hipertensão a patologia mais prevalente. Poínhos et al. (23) relataram
que 40,5% dos participantes referiram sofrer de pelo menos uma patologia, também encontram maior prevalência de hipertensão na população estudada. Não foi avaliado à melhoria e/ou a remissão das doenças crónicas após a cirurgia, mas é sabido que ambos os tipos de cirurgia bariátrica possuem esse efeito, mas ao fim de períodos maiores (66).
Entre BPYR e SG não houve diferenças significativas nos níveis dos marcadores inflamatórios no início do estudo, com exceção apenas dos valores de colesterol total. O grupo SG apresentou níveis séricos maiores de colesterol total do que o grupo BPYR, resultados também encontrados por Viana et al (65). Devido à não investigação dos hábitos
alimentares, não será possível explicar tais valores.
Dados antropométricos
O nosso estudo evidenciou que no curto prazo, os procedimentos cirúrgicos bariátricos são eficazes na redução significativa dos parâmetros antropométricos e na melhoria da composição corporal. Houve uma perda de 11,5 % do peso corporal no primeiro mês pós-cirúrgico e 20,5 % após 3 meses; valores esses sobreponíveis aos encontrados na literatura: Miller et al. (29) descreveu uma perda de quase 10 % do peso
corporal total em 3 semanas e aproximadamente 25 % aos 6 meses de pós-operatório. A média de IMC teve um decréscimo de 8,96 kg/m² após 3 meses de cirurgia, o que corresponde a uma perda de 50 % do excesso de peso. Netto et al. encontraram valores semelhantes aos nossos, porém num período de 6 meses após cirurgia bariátrica: um decréscimo de 12,9 kg/m² no IMC e 63,5 % de perda do excesso de peso (69). O perímetro
da cintura e da anca diminuíram significativamente após 1 e 3 meses de cirurgia, provavelmente diminuindo os riscos cardiovasculares associados.
Dados bioquímicos
Desde o primeiro mês após a cirurgia a maioria dos parâmetros bioquímicos apresentaram melhorias e continuaram a melhorar até 3 meses depois da cirurgia. No nosso estudo, a HbA1c teve uma redução significativa do pré-cirúrgico para o momento final, diversos autores referem que a sensibilidade sistémica à insulina melhora nas primeiras semanas após o BGYR (70-73), porém Dunn et al. (74) entre outros autores não
demostraram melhorias na sensibilidade sistémica à insulina nem na HbA1c (75-77). A
termos encontrado variações significativas, outros estudos com mais de 3 meses de seguimento encontraram reduções significativas (78-80). Ambos os procedimentos
resultaram numa diminuição sérica do colesterol total e no LDL, essa observação foi apoiada por outros estudos que verificaram diminuição aos 6 meses e 1 ano após a cirurgia (66, 78).
A variação dos valores do LDL ao longo do seguimento foi estatisticamente significativa, o grupo do SG apresentou, em média, aumentos enquanto que o grupo BPYR tiveram diminuições, provavelmente por ser uma técnica mais interventiva levando assim à redução dos valores séricos do colesterol. Foi observada uma melhoria significativa no HDL entre o primeiro e terceiro mês pós cirurgia, provavelmente associada ao início de atividade e de melhores hábitos alimentares. Holdstock et al. (78) descreveu
um aumento do HDL após 12 meses de cirurgia e Netto et al. (69) não verificaram
diferenças significativas após os 6 meses de BPYR, sendo um achado ainda controverso na literatura. Os valores séricos de triglicerídeos também diminuíram durante o acompanhamento, porém sem diferenças estatísticas, outros estudos com mais tempo de seguimento observaram melhorias significativas (69,78). De uma forma geral ambos
procedimentos resultaram melhoria nas concentrações lipídicas plasmáticas. No entanto, o CT diminuiu após 1 mês e depois aumentou, possivelmente devido a terem retomado à diversificação alimentar ao 3º mês.
Marcadores pró-inflamatórios
Todos os biomarcadores inflamatórios modificaram-se durante o período de acompanhamento após a cirurgia bariátrica. A proteína C reativa é o marcador inflamatório medido com mais frequência e tem mostrado consistentemente reduções pós-cirurgia, porém vários autores referiram que essas alterações não são verificadas antes dos 6 meses de cirurgia (81-83). Lannelli et al. (82) observaram reduções unicamente
após 12 meses de cirurgia bariátrica. A falta de mudança significativa na PCR aos 3 meses foi algo observado por nós, embora o estudo de Heilbronn et al. (84) tenham
encontrado uma redução de 26 % na PCR após 12 semanas de intervenção dietética. Isso pode ser atribuído à relação entre a recuperação do procedimento cirúrgico e a quantidade de gordura corporal ou perda de peso (81). Uma vez que a obesidade está
associada a um estado inflamatório de baixo grau, e dado que as variações de PCR são habitualmente pequenas nos primeiros meses após cirurgia bariátrica, justificam a necessidade de avaliar a PCR-as, de forma a avaliar o seu comportamento nesta
