Relatório estágio profissional

NOVA MEDICAL SCHOOL | UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

Ana Cláudia Canhão André

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Índice

▪ Medicina Geral e Familiar...5

▪ Pediatria...6

▪ Ginecologia e Obstetrícia...7

▪ Cirurgia...7

▪ Medicina...8

Elementos Valorativos...9

▪ Opcional- Estágio Clínico Opcional...9

▪ 1º Fórum de Saúde Mental...9

▪ Hospital da Bonecada...10

▪ iMed 7.0 Conference Lisbon 2015...10

Análise Crítica Final...10

Anexos...12

▪ Anexo I- Trabalhos realizados no âmbito do Estágio Profissionalizante ...13

▪ Anexo II- Certificado de Participação no 1º Fórum de Saúde Mental...14

▪ Anexo III- Certificado de Participação Hospital da Bonecada...15

▪ Anexo IV- Certificado de Participação iMed 7.0 Conference Lisbon 2015...16

3 “Primum Non Nocere” Atribuído a Hipócrates de Kos, 460 a.C.

4

Introdução e Objetivos

No sexto ano e último ano do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa realiza-se o Estágio Profissionalizante, Unidade Curricular (UC) organizada em seis Estágios Parcelares de natureza profissional, que são objeto de reflexão deste relatório.

Além da capacidade científica, também a competência clínica é um atributo essencial enquanto jovem Mestre em Medicina. Para isso, contribui o Estágio Profissionalizante, cujo principal objetivo é a integração nas atividades diárias de cada Especialidade, colocando em prática os conhecimentos teóricos e práticos previamente adquiridos, com progressivo ganho de autonomia, responsabilidade e confiança, cruciais para o exercício clínico autónomo que se aproxima.

Além da capacidade de estabelecer uma boa relação interpessoal, da comunicação clara e empática, é igualmente importante adquirir outras aptidões fundamentais à vivência do trabalho em equipa, bem como à sua eventual futura liderança.

Na fase final do curso, tornou-se óbvia a necessidade de adotar uma atitude pró-ativa de forma a aprimorar competências pessoais, nomeadamente no que se refere à integridade, responsabilidade e interesse pela valorização pessoal.

No presente relatório consta, além da introdução, uma descrição das atividades desenvolvidas nos vários Estágios Parcelares, os Elementos Valorativos, bem como uma reflexão crítica do seu contributo para a minha formação académica e pessoal.

Estágios Parcelares

▪ Saúde Mental- 12/09/2018 a 04/10/2018

Tendo em conta que Portugal é o segundo país com maior prevalência de doenças psiquiátricas da Europa, a Saúde Mental tem-se revelado cada vez mais uma área com enorme impacto clínico, social e económico, sendo uma vertente fundamental para a formação médica. Sob a regência do Prof. Doutor Miguel Talina, o Estágio de Saúde Mental decorreu na Unidade de Primeira Infância (UPI) de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia, sob orientação do Dr. Pedro Caldeira da Silva.

Pela idade precoce em que se manifesta e por existir ainda um grande estigma e desconhecimento por parte da sociedade, considero a Pedopsiquiatria uma vertente da Psiquiatria com que qualquer jovem médico deve, em algum momento da sua formação, ter um contacto mais estreito de forma a ser capaz de, independentemente da sua Especialidade, encaminhar e referenciar de forma adequada.

Pessoalmente pretendia adquirir conhecimentos teórico-práticos relativamente à tríade médico-cuidador-criança, relação que deve ser estabelecida tendo em conta a individualidade de cada criança e que se reflete na forma de estar e agir dos pais. Com esse intuito, participei em diversas atividades clínicas, tais como a Consulta, Serviço de Urgência (SU), Reuniões de Interação, Reuniões de Orientação e Supervisão.

5 Pela particularidade das Consultas na UPI, considero importante fazer uma breve descrição da dinâmica das mesmas. Como principal diferença, destaco o funcionamento em regime aberto, por pedido direto dos pais ou responsável legal. Pelo que, nas primeiras consultas, além dos Pedopsiquiatras estão também observadores que fazem um registo escrito do que acontece durante a mesma: registo da interação ou registo de observação.

O registo da interação, nas crianças com menos de 24 meses, consiste numa descrição pormenorizada dos comportamentos da díade. Este registo é complementado pela filmagem do Paradigma da UPI, que corresponde ao registo em vídeo de uma situação semi-estandarizada, adaptada da Strange Situation de Mary Ainswort. Estes registos são instrumentos úteis na avaliação clínica da criança e da relação desta com os pais, permitindo inferir sobre o desenvolvimento psicoafectivo da criança e sobre as características das relações intra-familiares, com especial foco na vinculação aos pais. Tanto o registo escrito como o vídeo são posteriormente apresentados em Reunião de Interação, sendo nessa altura discutido o caso, o diagnóstico provisório e a orientação terapêutica.

Quando a criança tem mais de 24 meses, procede-se a um registo de observação, onde se procura objetivar a forma como a criança lida com uma situação nova e estranha; como estabelece relações diferenciadas; a sua capacidade e interesse na exploração da sala; o tipo de jogo que desenvolve; o equilíbrio entre o prazer e o desprazer durante as atividades e a capacidade de lidar com a frustração. Sendo que, a maioria dos casos que observei estavam relacionados com Perturbações do sono e Perturbações do Espetro do Autismo.

Por último, de referir que, no SU, os Pedopsiquiatras são chamados em situações agudas que muitas vezes culminam na marcação de uma Consulta de Crise, essencial para reavaliar situações mais críticas sem indicação para internamento, enquanto se aguarda a marcação de consulta de Pedopsiquiatria, seja na UPI ou noutro serviço.

▪ Medicina Geral e Familiar (MGF)- 08/10/2018 a 02/11/2018

Nas últimas décadas, tem-se assistido em Portugal ao desenvolvimento da MGF, disciplina médica complexa que contempla uma abordagem sistémica, englobando o contexto psicológico, social, cultural e económico em que a pessoa se insere. Sob a regência da Prof.ª Doutora Isabel Santos, o Estágio decorreu na Unidade de Saúde Familiar LoureSaudável com a Dra. Ana Isabel Caetano.

Coincidentes com os objetivos pessoais, os objetivos pré-estabelecidos consistiam em: adotar uma abordagem centrada na pessoa; identificar e gerir os problemas de saúde mais frequentes na comunidade; tomar decisões terapêuticas tendo em consideração as limitações dos dados clínicos e a relação custo-benefício; identificar fatores de risco em determinados pacientes e famílias e tomar as devidas medidas

6 preventivas; utilizar evidência científica na prevenção primária, secundária, terciária e quaternária e, por fim, adotar comportamentos profissionais adequados.

Para tal, assisti a cerca de 200 Consultas (Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar e Saúde de Adultos) de doentes com idades entre 1 mês e 91 anos, abrangência de população apenas possível nesta Especialidade. A maioria das Consultas foi de Saúde de Adultos, uma vez que este é o grupo demográfico mais representativo da população que recorre aos Cuidados de Saúde Primários. De entre os principais motivos de ida às Consultas destaco a vigilância de doenças crónicas, pedido de emissão de Certificado de Incapacidade Temporária e Atestados Médicos. Executei alguns procedimentos médicos, como auscultação do foco fetal e colpocitologias. Nas Consultas Abertas, destinadas a episódios agudos, verifiquei uma maior prevalência de Infeções do Aparelho Respiratório Superior, Gastrointestinal e Urinário.

Como parte integrante das competências do Médico de Família assisti ainda a Consultas de Planeamento Familiar, Saúde Infantil e Saúde Materna. Nestas, além da necessidade e capacidade de adaptar a abordagem clínica, personalizada de acordo com a faixa etária, presenciei a intervenção médica na promoção da saúde ao abordar questões relevantes em cada sub-população, algo que foi determinante para a minha consciencialização do papel do Médico de Família numa sociedade em que é urgente reduzir as desigualdades entre os cidadãos no acesso à Saúde.

▪ Pediatria- 05/11/2018 a 30/11/2018

Coordenado pelo Prof. Doutor Luís Varandas, o Estágio Parcelar de Pediatria, decorreu no Hospital CUF Descobertas sob orientação da Dra. Sílvia Pereira.

Neste Estágio propus-me a conhecer as principais patologias da criança e adolescente; saber os princípios gerais da atuação nas doenças mais comuns da criança e adolescente, incluindo urgências e emergências.

As atividades desenvolvidas decorreram no Internamento, SU, Consultas e Sessões Clínicas semanais. Diariamente, ocorria a reunião de passagem onde se transmitiam as ocorrências das crianças internadas e as admissões. No Internamento, tive oportunidade de observar e, em alguns casos, realizar a Anamnese e Exame Objetivo (EO), interpretar meios complementares de diagnóstico (MCDTs) e fazer registo de diários clínicos e notas de alta, tendo verificado que num total de 18 doentes observados a Bronquiolite foi a patologia mais frequente. O período passado no SU foi também fundamental na medida em que me permitiu contactar com uma maior diversidade de patologias quando comparado com o Internamento. De salientar a elevada frequência de casos de Otite Média Aguda, Bronquiolite e Infeção Respiratória Superior.

Na maioria dos casos observados em Consulta, realizei EO a crianças sem patologia, pois só conhecendo o que não é patológico é que posso identificar o que é patológico. Para além disso, foi-me possível efetuar a análise de curvas de percentis, revisão do Programa Nacional de Vacinas (PNV) e vacinas extra PNV e o preenchimento do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil. Foi muito interessante para mim poder observar de

7 perto o modo de atuar em Consulta, nomeadamente como a iniciar, como estabelecer uma boa comunicação com a criança/família, as perguntas e procedimentos utilizados para adequada realização do EO, sobretudo em crianças menos colaborantes, visto que eram estas as minhas maiores dificuldades e, como tal, os principais objetivos a alcançar neste período.

Na vertente científico-pedagógica, assisti a Sessões Clínicas, sendo que a última foi destinada à apresentação de um trabalho de grupo- Infeção do Trato Urinário.

▪ Ginecologia e Obstetrícia- 03/12/2018 a 11/01/2019

Ginecologia e Obstetrícia é uma Especialidade fundamental, dado que, ao abranger uma população muito específica permite a compreensão da Medicina da Mulher em diversas fases da sua vida, proporcionando, do ponto de vista formativo, contacto com várias situações fisiológicas e patológicas, diagnósticos e ainda abordagens técnicas e terapêuticas. Coordenado pela Prof.ª Doutora Teresinha Simões, este Estágio Parcelar decorreu no Hospital CUF Descobertas sob orientação da Dra. Sílvia Roque.

Neste Estágio propus-me a: sedimentar e reforçar conhecimentos adquiridos na área da Ginecologia e Obstetrícia, com especial ênfase na abordagem, diagnóstico diferencial e terapêutica das patologias ginecológicas /obstétricas mais frequentes; praticar a colheita da Anamnese e a realização de EO de acordo com as particularidades inerentes a esta Especialidade; adquirir, de forma crescente, autonomia e capacidade técnica relativamente à avaliação da doente ginecológica/obstétrica.

Nas Consultas de Obstetrícia tive oportunidade de adquirir e consolidar conhecimentos acerca da organização e sistematização dos rastreios analíticos a realizar em cada trimestre da gravidez, bem como medidas de educação para a saúde durante todo o período pré-natal, o que se associa a ganhos em saúde e diminuição da morbilidade materna e perinatal. Ainda que em menor quantidade, assisti a Consultas de rotina ginecológica. Observei e realizei exame ginecológico, auscultação do foco fetal por EcoDoopler e palpação do fundo uterino.

Assisti à realização de ecografias ginecológicas com sonda vaginal e ecografias obstétricas. Nestes momentos, consegui sistematizar a avaliação ecográfica de cada um dos trimestres da gravidez e adquiri noções da localização imagiológica das diferentes estruturas anatómicas do feto.

A maior parte do tempo de permanência no SU centrou-se no Bloco de Partos, onde acompanhei grávidas admitidas por trabalho de parto ou de forma eletiva. Nesta valência, além de acompanhar a evolução do trabalho de parto, pude também observar os procedimentos anestésicos e participar em algumas cesarianas.

No Anexo I apresento os temas dos trabalhos elaborados neste Estágio. ▪ Cirurgia- 28/01/2019 a 15/03/2019

Pela abrangência de diagnósticos que necessitam de intervenção cirúrgica para abordagens exploratórias ou terapêuticas, a Cirurgia Geral é uma Especialidade essencial na Medicina. O seu particular interesse

8 assenta também no facto da população alvo abranger um amplo espetro de indivíduos, desde o jovem adulto até aos idosos. Coordenado pelo Professor Doutor Rui Maio, o Estágio decorreu no Hospital da Luz sob orientação do Dr. Miguel Allen.

Sendo o segundo contacto com a Especialidade no meu percurso académico propus-me a conhecer e saber aplicar adequadamente a linguagem e a terminologia cirúrgicas; conhecer as principais síndromes cirúrgicas, a sua etiopatogenia e semiologia, bem como os fundamentos do seu diagnóstico e tratamento; saber distinguir as situações clínicas com indicação cirúrgica eletiva e urgente; saber executar as técnicas de pequena cirurgia mais comuns e conhecer as técnicas de anestesia e de assépsia necessárias para o efeito; conhecer os princípios éticos inerentes à confidencialidade e à transmissão adequada da informação necessária para o consentimento informado de atos cirúrgicos.

Grande parte do Estágio foi passado no Bloco Operatório, onde destaco que a maioria das cirurgias observadas foi realizada no sexo masculino com predomínio de hernioplastias convencionais e colecistectomias por via laparoscópica.

Assisti a Primeiras Consultas/Consultas de pré-operatório onde, após ser estabelecido o diagnóstico e proposta a intervenção cirúrgica, é explicada a intervenção, os riscos inerentes, os cuidados e duração estimada do período de convalescença, assinado o consentimento para realização da cirurgia e são ainda pedidos os exames pré-operatórios adequados. Assisti também a Consultas de pós-operatório para avaliação da evolução da ferida operatória, avaliação analítica e existência de intercorrências, com vista à alta ou encaminhamento para outras Especialidades. Independentemente do tipo, além de assistir à realização da Anamnese e EO dirigidos ao motivo de Consulta, pude participar nos mesmos quando oportuno.

Por ser uma área sistémica e diferenciada da Medicina que aborda especificamente a prevenção, diagnóstico e tratamento de situações de doença aguda potencialmente reversíveis, em doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais, eminente(s) ou estabelecida(s), a Medicina Intensiva foi a minha escolha para o Estágio Opcional. Neste, além de acompanhar a atividade diária da equipa na prestação de cuidados aos doentes críticos, observei a realização de procedimentos mais comuns na Medicina Intensiva do que nas restantes Especialidades como, por exemplo, a colocação de linhas arteriais.

Como elemento diferenciador dos restantes Estágios, destaco o Mini Congresso que permitiu a cada grupo apresentar um caso clínico cujo tema fosse relevante para consolidar ou adquirir novos conhecimentos no âmbito da Cirurgia Geral. O caso clínico apresentado pelo meu grupo, vencedor do Mini Congresso, pertence aos casos raros- “Double Trouble: Dupplex Gallblader- A Portuguese Case Report”. Em anexo coloco o artigo relativo ao caso apresentado que aguarda aprovação pela Revista Portuguesa de Cirurgia (Anexo V).

9 ▪ Medicina Interna- 18/03/2019 a 17/05/2019

Coordenado pelo Prof. Doutor Fernando Nolasco, o Estágio Parcelar de Medicina Interna decorreu no Serviço 2.1 do Hospital Santo António dos Capuchos, sob orientação da Dra. Teresa Faro.

Como objetivos neste contacto com a Especialidade destaco: execução diária de tarefas fundamentais ao funcionamento da Equipa que integrei, tais como, observação e acompanhamento de doentes, recolha de vigilâncias, realização de EO, de diários clínicos e comunicação com familiares dos doentes. Sentido como competência a melhorar, pretendia conseguir aferir corretamente a necessidade de pedir MCDTs, realizar pequenos procedimentos invasivos de diagnóstico, interpretar os seus resultados, diagnosticar e discutir medidas terapêuticas a implementar. Sem esquecer que é também necessário adquirir capacidade crescente para identificar e hierarquizar os problemas de maior emergência para o doente.

O trabalho tinha início na Enfermaria onde, diariamente, observei os doentes atribuídos à minha Tutora e realizei os respetivos diários clínicos. Da observação fazia parte a realização de EO, colheita de histórias clínicas, realização e observação de técnicas invasivas diagnósticas e terapêuticas, análise de MCDTs e discussão de medidas terapêuticas. Outro momento fulcral na dinâmica da Enfermaria, implicava a interação dos Médicos com os familiares dos doentes sobretudo em dois momentos. Aquando do Internamento, na tentativa de perceber melhor a História da Doença Atual, os Antecedentes Pessoais e saber qual a medicação habitual. Posteriormente, aquando da eminência da alta hospitalar, onde se informa a evolução do doente, o estado atual e são feitas recomendações necessárias ao seu bem estar.

De referir ainda a presença no SU do Hospital de São José, onde as situações clínicas mais observadas no incluíram: descompensação de patologia respiratória de base e insuficiência cardíaca descompensada.

No Anexo I apresento os temas dos trabalhos elaborados neste Estágio.

Elementos Valorativos

▪ Opcional- Estágio Clínico Opcional

Apesar desta UC não ser componente do Estágio Profissionalizante, é pertinente mencioná-la pelo contacto adicional com a prática clínica e oportunidade de observação de outras abordagens. Além de escolher a Especialidade que queria, escolhi também o local de estágio. Neste contexto, optei por fazer mais um Estágio em Medicina Interna, desta vez num Hospital Distrital, Hospital Sousa Martins na Guarda.

▪ 1º Fórum de Saúde Mental

Neste 1º Fórum de Saúde Mental (Anexo II), o grande objetivo era a operacionalização de estratégias gerais e locais, de modo a identificar os problemas reais dos cidadãos. Assim, será possível diminuir as desigualdades sociais, reconhecendo direitos, igualdade de oportunidades e a não discriminação de pessoas com doença mental, através da ação mais próxima de cada comunidade com as suas particularidades.

10 ▪ Hospital da Bonecada

Menciono que fiz parte da Comissão Organizadora da XIV Edição do Hospital da Bonecada (Anexo III), Projeto da Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas (AEFCM), no ano letivo 2014/2015.

▪ iMed 7.0 Conference Lisbon 2015 (Anexo IV)

Participei no iMed 7.0 Conference Lisbon 2015, Conferência organizada pela AEFCM.

Análise Crítica Final

Chegado o fim do Estágio Profissionalizante, é importante adotar uma atitude de contextualização crítica sobre o que foi experienciado durante este período de formação académica.

Deste modo, analisando retrospetivamente o Estágio de Saúde Mental, penso que este contribuiu globalmente de forma positiva para a minha formação, na medida em que me permitiu contactar com um mundo ainda com muitas incógnitas e alvo de grande estigma e incompreensão pela sociedade, com a qual tinha tido pouco contacto ao longo do curso. Pude aprender as técnicas mais adequadas de entrevista clínica e técnicas de interação com os cuidadores e a criança. Relativamente aos aspetos menos positivos, gostaria de ter tido possibilidade de contactar com uma Enfermaria de Pedopsiquiatria.

No Estágio de MGF saliento que as Consultas às quais assisti me permitiram rever conceitos, desenvolver capacidade de raciocínio, de marcha diagnóstica e posterior terapêutica ao nível da Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar e Saúde de Adultos. Considero ter atingido a maioria dos objetivos a que me propus, ainda que, no que diz respeito à tomada de decisões terapêuticas sinta ainda bastantes inseguranças. Percebi a importância do Médico de Família no rastreio junto das populações, tendo este de estar informado, ter experiência, desenvolver capacidade de raciocínio clínico, de decisão e cultivar um espírito crítico para não correr o risco de transformar indivíduos saudáveis em “doentes”. No cômputo geral, o Estágio foi extremamente positivo, tendo marcado a minha aprendizagem.

Relativamente ao Estágio de Pediatria destaco a oportunidade de praticar a colheita da história clínica, realizar EO e aperfeiçoar a comunicação com o doente pediátrico e os seus familiares, o que me permitiu compreender melhor a importância do agregado familiar na saúde da criança e do adolescente. Tornou-se mais claro para mim o papel do Pediatra na educação da criança e da família para a promoção da saúde e prevenção da doença. No geral, terminei este Estágio com sensação de crescimento pessoal e profissional.

No Estágio de Ginecologia e Obstetrícia menciono a oportunidade de, aquando das Consultas, ter aplicado conhecimentos teóricos tais como: preenchimento do boletim de grávida, requisição e interpretação de análises clínicas, ecografias e prescrição da terapêutica mais comum na grávida. Os conhecimentos adquiridos quando assisti à realização de Ecografias foram importantes para um melhor acompanhamento e aproveitamento do Estágio, nomeadamente no SU, onde surgia frequentemente necessidade de realização e interpretação das mesmas.

11 De destacar no Estágio de Cirurgia, o fomentar da curiosidade científica e capacidade de auto-aprendizagem através da participação nas Reuniões Multidisciplinares e no Mini Congresso onde, desde apresentações sobre patologias mais frequentes (que nos permitiram consolidar conhecimentos), até casos mais raros (que devemos conhecer e estar alerta de modo a abordar de forma direcionada) foi feita uma pequena viagem pelo vasto mundo da Cirurgia Geral. Por estes motivos, considero que os objetivos a que inicialmente me propus foram, na sua globalidade, alcançados.

Por último, o Estágio de Medicina Interna permitiu-me desenvolver competências de trabalho numa Enfermaria que superaram as expetativas iniciais pois tive oportunidade de colmatar falhas e sedimentar a execução da Anamnese, do EO, tendo ainda desenvolvido uma maior capacidade de raciocinar sobre os achados clínicos e equacionar hipóteses diagnósticas. Todos os dias me deparei com problemas de ordem social, revelando-se de extrema importância o trabalho dos elementos do Serviço Social em articulação com os Médicos, realidade que, enquanto futura Médica, não podia deixar de conhecer. Como aspeto menos positivo, mas impossível de contornar, tenho a salientar que, pelo tempo de internamento ser bastante longo, observei menos doentes do que desejaria.No fim, considero que os objetivos iniciais foram atingidos, tendo este Estágio contribuído para o meu desenvolvimento pessoal e profissional.

Para a minha formação contribuíram também os Elementos Valorativos acima apresentados. Não posso deixar de referir o Estágio Opcional uma vez que, tendo apenas passado por Hospitais Centrais ao longo do curso, achei que a minha formação não estaria completa sem conhecer a realidade de um Hospital Distrital. A este nível percebi uma menor fragmentação da Medicina quando comparado com os Hospitais Centrais. Foi também um momento de aquisição de maior autonomia, pela escolha e percurso individuais.

O 1º Fórum de Saúde Mental foi uma experiência bastante enriquecedora no sentido em que tive a oportunidade de assistir a momentos de debate com um vasto painel de profissionais de saúde com diferentes experiências, que, quando partilhadas, podem servir de exemplo a seguir e assim colmatar as falhas existentes. Para além disso, ter feito parte da Comissão Organizadora do Hospital da Bonecada, apesar de no 2º ano do curso, marcou os anos que se seguiram e acredito que também o meu futuro enquanto profissional. Aprender a trabalhar em Equipa, fora do âmbito clínico, de modo a fazer surgir um Projeto, incutiu em mim capacidade de organizar, comunicar e solucionar contratempos. Uma vez que a formação não é uma soma de partes mas um continuum, assistir ao iMed 7.0 Conference Lisbon 2015 contribuiu também para a minha formação pelos testemunhos, para mim marcantes, de alguns palestrantes.

Cada vez mais importante num mundo de crescente fragmentação e especialização do conhecimento médico, considero que adquiri capacidade para abordar os doentes de forma global, integrada e multidisciplinar. Em suma, o Estágio Profissionalizante proporcionou-me não só a consolidação de conhecimentos adquiridos em anos anteriores, “o saber”, como foi uma oportunidade de adquirir várias aptidões através da observação atenta e crítica, iniciando o “saber fazer”.

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ANEXOS

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ANEXO I- Trabalhos realizados no âmbito do Estágio Profissionalizante

Estágio Tema

Pediatria ▪ Infeção do Trato Urinário

▪ História Clínica- Bronquiolite

Ginecologia e Obstetrícia ▪ Apresentação do artigo Clinical Utility of CINtec PLUS Triage in Equivocal Cervical Cytology and Human Papillomavirus Primary Screening

Cirurgia ▪ Double Trouble: Dupplex Gallblader- A Portuguese Case Report

Medicina Interna ▪ AVC Isquémico

14

15

ANEXO III- Certificado de Participação Hospital da Bonecada

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15.

16

ANEXO IV- Certificado de Participação iMed 7.0 Conference Lisbon 2015

17

ANEXO V- Case Report: Um caso Português de Duplicação da Vesícula Biliar

Case Report

Um caso Português de Duplicação da Vesícula Biliar

A.

André

, C. Sotana

, M. Gomes

, P. Morais

1 _{Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal}

2 _{Departamento de Cirurgia, Hospital da Luz, Lisboa, Portugal}

Resumo

A duplicação da vesícula biliar é uma anomalia congénita rara com uma incidência estimada de 1:4000 pessoas. A abordagem cirúrgica é recomendada caso exista sintomatologia associada e, nesses casos, o diagnóstico pré-operatório é fundamental para o planeamento cirúrgico e para a prevenção de possíveis complicações. Apresenta-se o caso de uma doente do Apresenta-sexo feminino, de 28 anos, a quem foi identificada duplicação da vesícula biliar, aquando da realização de uma apendicectomia por via laparoscópica em contexto de apendicite aguda. Posteriormente, pela presença de sintomas sugestivos de colecistite, realizou-se uma colecistectomia por via laparoscópica, com resolução da sintomatologia.

1. Introdução

A duplicação da vesícula biliar é uma anomalia congénita com uma incidência difícil de estimar, uma vez que constitui uma situação clínica normalmente assintomática(1,6,8,10). Desta forma, é diagnosticada como

achado incidental(7,10) radiográfico ou durante a

realização de procedimentos cirúrgicos ao abdómen superior, fígado ou vias biliares extra-hepáticas. Autópsias realizadas em humanos apontam para uma incidência de 1:4000 pessoas(1-8,10-13). A classificação de

Harlaftis et al (1,2,8,10) é atualmente a mais aceite para

classificar esta patologia. O diagnóstico pré-operatório é fundamental para o planeamento cirúrgico, prevenindo possíveis complicações cirúrgicas ou uma reintervenção posterior(4,5,6,7). A

colangio-RM demonstrou ser a técnica de imagem ideal para a avaliação de patologia anatómica da árvore biliar após avaliação inicial com ecografia abdominal(1-5,8,10). A terapêutica passa por uma

colecistectomia por via laparoscópica com colangiografia intra-operatória, sendo apenas aplicável a doentes sintomáticos(1,4,6,7,8). Apresentamos,

de seguida, o primeiro caso português descrito de duplicação de vesícula biliar.

2. Caso Clínico

Doente do sexo feminino, de 28 anos, caucasiana, portuguesa, com antecedentes pessoais de β-talassémia minor, IMC 31,1 Kg/m2 e hábitos

tabágicos de 14 UMAs, recorreu ao Serviço de Urgência (SU) por quadro compatível com apendicite

aguda. Por este motivo, foi submetida a uma apendicectomia por via laparoscópica, com consequente identificação intra-operatória de uma duplicação da vesícula biliar (figura 1). A doente teve alta assintomática com indicação para realização de colangio-RM em ambulatório para melhor caracterização desta variação anatómica. Confirmou-se a preConfirmou-sença de duplicidade da vesícula biliar, apresentando dois canais císticos no seu segmento proximal que confluiam num único canal, sendo a implantação do canal cístico comum no segmento médio do colédoco (figura 2). Ambas as vesículas apresentavam paredes maioritariamente regulares, embora a anterior apresentasse espessamento da parede fúndica com formações diverticulares intramurais compatíveis com adenomiomatose fúndica. Não se observaram sinais de litíase biliar. Três meses depois, a doente recorreu novamente ao SU com sintomas de dor tipo cólica localizada ao hipocôndrio direito, apresentando concomitantemente náuseas, dejeções diarreicas e flatulência. Do exame objetivo, destacou-se a presença de dor epigástrica e do hipocôndrio direito, esboçando Murphy vesicular. Neste contexto, foi observada em consulta de Cirurgia Geral, onde referiu manter dejeções diarreicas e dor tipo cólica, ao longo das últimas semanas, que agravava após as refeições. Tendo em conta a clínica da doente, sugestiva da presença de litíase biliar, programou-se a realização de uma colecistectomia por via laparoscópica, com excisão em bloco de ambas as vesículas biliares e laqueação individual de ambos os ductos císticos, tendo a cirurgia decorrido sem

18

intercorrências. Durante a cirurgia não foi necessária a realização de colangiografia intra-operatória, uma vez que as estruturas anatómicas já se encontravam exemplarmente identificadas. Do exame anatomopatológico posteriormente realizado, destacava-se a presença de múltiplos cálculos, assumindo-se o diagnóstico de colecistite crónica com colesterolose. A doente foi avaliada em consulta uma semana após a cirurgia, revelando resolução

completa da

sintomatologia.

3. Discussão

A duplicação da vesícula biliar, embora com uma incidência reportada de aproximadamente 1:4000 casos (1-8,10-13), é uma entidade cuja incidência exata é

difícil de estimar uma vez que os casos reportados representam apenas uma população restrita e muito selecionada. Em Portugal não existem casos reportados e/ou publicados deste achado. De um ponto de vista classificativo e utilizando a classificação de Harlaftis et al (1-4,8), divide-se os casos

de duplicação de vesícula biliar em tipo I e tipo II, de acordo com a presença ou ausência de um ducto cístico comum, respetivamente. Em termos anatómicos, é importante também a identificação de variações anatómicas do ducto cístico, que são invariavelmente comuns, e que podem modificar a abordagem cirúrgica da vesícula biliar(1,3,6, 9,10). O caso

previamente apresentado corresponde, segundo esta classificação, a uma duplicação tipo 1 em forma de “Y” (isto é, dois ductos císticos individuais que posteriormente se unem antes de desembocarem no ducto colédoco). Esta duplicação é acompanhada de uma variação anatómica do ducto cístico comum, que

contorna posteriormente o ducto colédoco e insere-se no seu terço médio à esquerda. O diagnóstico diferencial inclui divertículos da vesícula biliar, pregas da vesícula biliar, vesícula em barrete (Phrygian cap), quisto do colédoco, vesícula dobrada, adenomatose focal, aderências intraperitoneais e fluído perivesicular(1,2,3,7,8)_{. Não existe sintomatologia}

específica associada a esta condição(2-6), sendo a

maioria dos casos assintomáticos e diagnosticados como achados radiográficos ou durante uma cirurgia(1,3,6,8,9). Nestes casos, a atitude é expectante, uma

vez que não parece haver maior incidência de patologia da vesícula biliar ou complicações da mesma associadas à sua duplicação(1,4,5,6,8,9). A

abordagem cirúrgica é apenas recomendada caso haja sintomatologia associada(4,8) e a colecistectomia por

via laparoscópica é o método de eleição(1,3,5-9). A

remoção conjunta de ambas as vesículas é recomendada(2,4,5), de modo a evitar colecistite e cólica

biliar no órgão remanescente(1,3,6,8,9). Apesar de ser uma

entidade rara, necessita de especial atenção no que toca à abordagem cirúrgica da árvore biliar e das artérias acompanhantes(1,8)_{. Como tal, é essencial que}

haja uma identificação pré-cirúrgica de toda a árvore biliar, quer por métodos invasivos quer por não invasivos(1,5-9). Atualmente a ecografia abdominal é o

exame inicial para estudo das vias biliares(8,9). Caso

seja detetada alguma alteração que necessite de ser esclarecida, recorre-se ao método considerado Gold

Standard para a avaliação da árvore biliar, que é a

colagiografia-RM(1-4,6,8,9). Mesmo que este estudo seja

feito no período pré-operatório, torna-se necessário, em alguns casos, por suspeita de lesão das vias biliares ou dificuldade na identificação e isolamento de todas as estruturas anatómicas, realizar uma colangiografia

intra-19

operatória(1,3,5,6,8,9).

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