Relatório de estágio em clínica médica e cirúrgica de animais de companhia: ìndice de choque como indicador de prognóstico em animais de companhia

Texto

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UNIVERSIDADE DE ÉVORA

ESCOLA DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA VETERINÁRIA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM

CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA

DE ANIMAIS DE COMPANHIA

Índice de Choque como

indicador de prognóstico em

Animais de Companhia

Rita Sofia de Oliveira Fernandes

Orientação: Professor Doutor José Alberto Caeiro

Potes

Dra. Ângela Martins

Mestrado Integrado em Medicina Veterinária

Relatório de Estágio

Évora, 2014

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UNIVERSIDADE DE ÉVORA

ESCOLA DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA VETERINÁRIA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM

CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA

DE ANIMAIS DE COMPANHIA

Índice de Choque como

indicador de prognóstico em

Animais de Companhia

Rita Sofia de Oliveira Fernandes

Orientação: Professor Doutor José Alberto Caeiro

Potes

Dra. Ângela Martins

Mestrado Integrado em Medicina Veterinária

Relatório de Estágio

Évora, 2014

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I

Agradecimentos

Em primeiro lugar quero agradecer à Dr.ª Ângela Martins por me ter aberto as portas do Hospital Veterinário da Arrábida, da sua casa e da sua família e por apostar em mim a nível profissional e fazer-me crescer como ser humano. Mais do que um trabalho, ganhei uma família que me abraçou quase vinte e quatro horas por dia quer no hospital quer na sua casa nas horas a fio de relatório entre mesas da sala e da cozinha. Agradecer ainda pela confiança que depositou em nós e pelo desafio proposto para o futuro. Tenho a dizer que para além de orientadora, onde desempenhou um trabalho de forma exemplar, tornou-se uma mãe e por isso quero que saiba que estou e estarei, sempre, deveras agradecida.

Em segundo lugar, gostaria de agradecer ao Doutor Professor José Potes que se deixou levar pela minha loucura sendo incansável para a finalização do relatório e por me ter direcionado para o HVA. Sem essa opção nunca teria tido a oportunidade de conhecer a vida que tenho agora.

Em terceiro lugar, mas sempre em primeiro, aos meus pais que sustentaram a ideia maluca de nunca parar de estudar após o primeiro curso e à minha irmã porque sem o exemplo dela, nunca na vida me lembraria de tirar dois cursos. Agradecer ainda a força e a motivação para acabar e por apostarem em mim. Por eles (pais e mana e avós) e graças a eles sei que terei êxito tanto na vida profissional como pessoal.

Em quarto lugar, gostaria de agradecer à família (equipa) do HVA (sabem quem são) que para além da motivação no trabalho, motivaram-me de certa maneira para a finalização deste relatório. Obrigada por se tornarem colegas, mas acima de tudo amigos. Em especial ao Carzé por nos ter aturado, pelos jantares sucessivos e pelas piadas que nos fazem rir por mais simples que sejam. Um beijinho especial à Catarina e Ricardo Ferreira por nos abrirem o coração e tratarem-nos como se fossemos uns irmãos.

Em quinto lugar, à Andreia por ter contribuído em grande parte para a final deste relatório e por se ter tornado o meu braço direito ao longo destes anos de Universidade de Évora. Sem ti, acredita que a etapa de 5 anos em Medicina Veterinária ir-se-ía tornar bem mais longa. Agradecer, ao Filipe, Renato, Valdemar, o meu amor é irmãmente distribuído, são todos especiais à vossa maneira e contribuíram para a minha felicidade, para ter net, para ter companhia no último semestre de aulas... Foram a minha companhia quase 24h e sem vocês seria muito mais triste e muito mais difícil o árduo estudo…

E em sexto lugar, mas não último (nunca), quero destacar que felizmente o HVA não mostrou ser só trabalho e deu-me a oportunidade de te conhecer, Bruno. Deste-me a conhecer um lado da vida que me era completamente desconhecido e apoiaste-me como nunca ninguém me tinha apoiado. A tua valorização por mim, o teu entusiasmo pela reabilitação faz-me ter vontade de crescer todos os dias e ao teu lado. Juntos sei que conseguiremos…

(4)

II

Resumo – Clínica Médica e Cirúrgica de Animais de Companhia

O presente relatório final de estágio é o culminar de um estágio realizado no Hospital Veterinário da Arrábida, sob a orientação da Dr.ª Ângela Martins, tal é constituído pela casuística, monografia e por um estudo estatístico. Na casuística são descritos sucintamente alguns casos clínicos e a frequência nas diferentes áreas clínicas assistida durante o estágio. A monografia descreve uma triagem protocolada de modo a identificar precocemente o choque. O prognóstico do paciente é importante uma vez que este maioritariamente, se apresenta tardiamente ao hospital estando por vezes o choque estabelecido há mais de um dia. O tratamento a instituir e a pressão do proprietário são razões pelas quais são necessários recorrer a marcadores de prognóstico. O lactato sérico já está provado ser um bom indicador, todavia o Índice de Choque apenas é utilizado na medicina humana, sendo necessário mais estudos que comprovem a sua utilidade na urgência veterinária.

Palavras-chave: triagem; choque; prognóstico; lactato sérico; índice de choque

Abstract – Small animal medicine and surgery

This report reflects the internship carried out at Hospital Veterinário da Arrábida, under supervision of Dr. Ângela Martins. It consists in total number of followed clinical cases, monograph and by a statistical study. First is described some clinical cases and the frequency in different observed clinical areas. The monograph describes a triage protocol to identify the early signs of shock. The prognosis is important because most patients show up at hospital late and sometimes the shock is already established for more than one day. The treatment and the pressure of the owner, relatively to financial factors, are reasons why it is necessary to use prognostic indicators. Serum lactate is already proven to be a good indicator, but the Shock Index is only used in human medicine and more studies are necessary to apply it in veterinary emergency care.

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III

Índice Geral

AGRADECIMENTOS ... I RESUMO – CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE ANIMAIS DE COMPANHIA ... II

ABSTRACT – SHOCK INDEX AS PROGNOSTIC INDICATOR IN SMALL ANIMALS ... II

ÍNDICE GERAL ... III ÍNDICE DE GRÁFICOS ...VII ÍNDICE DE TABELAS ...VIII ÍNDICE DE FIGURAS ...IX LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...XI

I – INTRODUÇÃO ... 1 II – CASUÍSTICA... 1 1-DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA ... 2 1.1 MEDICINA PREVENTIVA ... 2 1.1.1 Vacinações ... 2 1.1.2 Desparasitações ... 4 1.2 PATOLOGIA MÉDICA ... 5 1.2.1 Cardiologia ... 6 1.2.2 Dermatologia ... 6

1.2.3 Doenças Infecciosas e Parasitárias ... 8

1.2.4 Endocrinologia ... 8

1.2.5 Estomatologia e Odontologia ... 9

1.2.6 Gastroenterologia e Glândulas Anexas ... 10

1.2.7 Ginecologia, andrologia, reprodução e obstetrícia... 11

1.2.8 Neurologia ... 11

1.2.9 Oftalmologia ... 13

1.2.10 Oncologia ... 15

1.2.11 Ortopedia e afeções músculo-esqueléticas ... 15

1.2.12 Otorrinolaringologia ... 17 1.2.13 Pneumologia... 17 1.2.14 Urologia ... 18 1.2.15 Toxicologia ... 19 1.3 PATOLOGIA CIRÚRGICA ... 19 1.3.1 Cirurgia Odontológica ... 19 1.3.2 Cirurgia Ortopédica ... 20

1.3.3 Cirurgia dos tecidos moles ... 20

1.3.4 Outros procedimentos cirúrgicos... 21

1.4 MEDICINA DE URGÊNCIAS ... 22

1.5 MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO ANIMAL ... 22

1.6 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO ... 22

III - MONOGRAFIA: ÍNDICE DE CHOQUE COMO INDICADOR DE PROGNÓSTICO EM ANIMAIS DE COMPANHIA ... 24

1- Introdução à Triagem na Urgência Médica ... 24

2- A Triagem em Medicina Humana ... 24

3- A Triagem em Medicina Veterinária ... 25

3. 1 A Triagem via telefónica ... 25

3. 2 A Triagem no Hospital Veterinário ... 26

3. 2. 1 Abordagem Primária ... 27

3.2.1.1 Avaliação inicial baseada nos sinais vitais (ABCDE) ... 27

(6)

IV

3.2.1.1.2 C – Circulação ... 29

3.2.1.1.3 D – Alterações no Sistema Neurológico ... 30

3.2.1.1.4 E – Exame Físico ... 31

3.2.1.2 Procedimentos a Realizar durante a Urgência Médica ... 32

3.2.1.2.1 Oxigenoterapia ... 32

3.2.1.2.2 Acesso Intravenoso ... 33

3.2.1.2.3 Sedação e Analgesia ... 34

3.2.1.2.4 Imagiologia ... 35

3.2.1.2.4.1 Radiografia ... 35

3.2.1.2.4.2 Abdominal and Thorcacic Focused assessment with sonography for trauma ... 35

3.2.1.2.5 Abdominocentese, Toracocentese, Pericardiocentese ... 37

3.2.1.2.6 Pressão Arterial Sistémica ... 37

3.2.1.2.7 Pressão Venosa Central ... 38

3.2.1.2.8 Cálculo do Índice de Choque ... 39

3.2.1.2.9 Pulsoximetria ... 40

3.2.1.2.10 Eletrocardiograma ... 40

3.2.1.2.11 Capnografia ... 41

3.2.1.2.12 Análise Laboratorial ... 42

3.2.1.2.12.1 Hemograma e Esfregaço Sanguíneo ... 42

3.2.1.2.12.2 Hematócrito e Proteínas Totais ... 43

3.2.1.2.12.3 Eletrólitos: Sódio, Cloreto, Potássio, Cálcio ionizado ... 43

3.2.1.2.12.4 Análises Bioquímicas ... 44 Lactato ... 44 Glicémia ... 46 Creatinina e Ureia ... 46 3.2.1.2.12.5 Testes de Hemostase ... 47 Tempos de coagulação ... 47

Tromboelastografia (TEG)/ Tromboelastometria (ROTEM) ... 48

3.2.1.2.12.6 Análise de Gases Sanguíneos ... 49

Pressão parcial de Oxigénio (PO2) ... 50

Pressão parcial de Dióxido de Carbono (PCO2) ... 50

Saturação de Oxigénio da Hemoglobina... 51

Excesso de Bases ... 51

3.2.1.2.13 Débito Urinário ... 51

3.2.1.2.14 Outras técnicas recentes... 52

3.2.1.2.14.1 Tonometria e Capnometría tecidular ... 52

3.2.1.2.14.2 Lactato:Piruvato ... 52

3.2.1.2.14.3 NADH:NAD+ ... 52

3.2.1.2.14.4 Imagens de luz polarizada ortogonal (LPO) ... 53

3.2.1.2.14.5 Near-infrared spectroscopy (NIRS) ... 53

3.2.1.2.14.6 Side stream dark field microscopy (SDM) ... 53

3.2.2 Abordagem Secundária ... 54

4- Choque ... 55

4.1 Definição De Choque ... 55

4.2 Fisiopatologia Do Choque ... 55

4.2.1 Fases Do Choque ... 57

4.2.1.1 Choque Compensatório Inicial ... 57

4.2.1.2 Choque Descompensatório Inicial ... 57

4.2.1. 3 Choque Descompensatório Final ou Irreversível ... 57

4.3 Classificação Do Choque ... 57

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V

4.3.1.1. Definição... 57 4.3.1.2. Etiologia ... 58 4.3.1.3. Sinais Clínicos ... 58 4.3.2 Choque Cardiogénico ... 58 4.3.2.1. Definição... 58 4.3.2.2. Etiologia ... 58 4.3.2.3. Sinais Clínicos ... 58 4.3.3 Choque Distributivo ... 59 4.3.3.1. Definição... 59 4.3.3.2. Etiologia ... 59 4.3.3.3. Sinais Clínicos ... 59 4.3.4 Choque Metabólico ... 59 4.3.4.1. Definição... 59 4.3.4.2. Etiologia ... 59 4.3.5 Choque Hipóxico ... 60 4.3.5.1. Definição... 60 4.3.5.2. Etiologia ... 60 4.4 Diagnóstico e Monitorização ... 60 4.5 Tratamento ... 61 4.5.1 Oxigenoterapia ... 61 4.5.2 Fluidoterapia ... 61 4.5.2.1 Acesso vascular ... 61 4.5.2.2 Cristalóides ... 61 4.5.2.3 Soluções hipertónicas ... 62 4.5.2.4 Colóides sintéticos ... 62

4.5.3 Terapia sanguínea por componentes ... 63

4.5.4 Albumina humana ... 64

4.5.5 Vasopressores e Inotropos positivos ... 64

4.5.6 Terapia Antimicrobiana ... 66

4.5.7 Proteção Gastrointestinal ... 66

4.5.8 Nutrição ... 66

4.5.9 Novas estratégias de tratamento ... 67

4.5.9.1 Protocolo de Ressuscitação Restritivo ... 67

4.5.9.2 Insuficiência relativa da adrenal e Uso de esteróides ... 67

4.6 Desvios de Hemodinâmica do Paciente em Choque ... 68

4.6.1 Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica ... 68

4.6.2 Sepsis ... 68

4.6.3 Lesão Pulmonar Aguda/Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo ... 70

4.6.4 Distúrbios de Coagulação ... 71

4.6.4.1 Estados Hipercoaguláveis ... 71

4.6.4.2 Coagulopatia Intravascular Disseminada (CID) ... 73

4.6.4.3 Coagulopatia Traumática Aguda (ATC) ... 74

4.6.5 Triângulo da Morte ... 75

IV- DESCRIÇÃO E ANÁLISE DO TRABALHO REALIZADO ... 76

1- Introdução e Objetivos ... 76 2- Material e Métodos ... 76 2. 1 Critérios de Inclusão ... 77 2. 2 Critérios de Exclusão ... 77 2.3 Caracterização da Amostra ... 77 2.4 Protocolo Clínico ... 2

(8)

VI

2. 4.2 Medição da Frequência Cardíaca ... 2

2. 4.3 Cálculo do Índice de Choque ... 2

2. 4.4 Medição De Lactato ... 2

2. 5 Análise de Dados ... 2

3- Resultados ... 3

3.1 Índice de Choque como Marcador de Prognóstico ... 3

3.2. Lactato Sérico como Marcador de Prognóstico ... 5

3.3 Inter-Relação dos Marcadores de Prognóstico ... 6

3.4 Inter-Relação entre o Resenho dos pacientes com o IC ... 7

3.5 Inter-Relação entre o Tipo de Choque com o IC ... 10

4- Discussão ... 12

5. Conclusão ... 14

V- CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 16

VI- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 17

ANEXO I ... I ANEXO II ... III ANEXO III ...IV ANEXO IV ...V ANEXO V ...VI ANEXO VI ...IX ANEXO VII ...XI ANEXO VIII ...XII

(9)

VII

Índice de Gráficos

Gráfico 1 Distribuição da amostra por espécie (n= 93) ... 77 Gráfico 2 Distribuição da amostra por sexo (n=93) ... 77 Gráfico 3 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e o

estabelecimento do choque. IC, Índice de Choque, n=93 ... 4 Gráfico 4 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e o estabelecimento do choque. IC, Índice de Choque, n= 76 e n=17 nos canídeos e felídeos respetivamente ... 5 Gráfico 5 Distribuição dos pacientes da espécie canídea e felídea que sobreviveram/morreram versus os níveis de lactato sérico, n=76 e n=17 ´nos canídeos e ideos respetivamente ... 5 Gráfico 6 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus os níveis de lactato sérico, n=93... 6 Gráfico 7 Distribuição dos pacientes da espécie canídea e felídea que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e os níveis de lactato sérico. IC, Índice de Choque, n= 76 e n= 17nos canídeos e felídeos respetivamente ... 6 Gráfico 8 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e os níveis de lactato sérico. IC, Índice de Choque, n=93 ... 7 Gráfico 9 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o sexo e o IC. IC, Índice de Choque, n=76 e n=17 nos canídeos e felídeos respetivamente ... 8 Gráfico 10 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo a idade do paciente e IC. IC, Índice de Choque, Jovem (0- 1 ano); Adulto (2-6 anos); Geriátrico (> 7 anos), n= 76 e n=17 dos canídeos e felídeos respetivamente ... 9 Gráfico 11 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o tipo de choque e com o IC. IC, Índice de Choque, n=76 e n=17 nos canídeos e felídeos respetivamente ... 11

(10)

VIII

Índice de Tabelas

Tabela 1 Frequência relativa (%) nas áreas clínicas da casuística observada (n=2213) ... 2

Tabela 2 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de medicina preventiva (n=630) ... 2

Tabela 3 Protocolo vacinal completo dos canídeos no HVA ... 3

Tabela 4 Protocolo vacinal dos felídeos no HVA ... 4

Tabela 5 Alguns exemplos de Diferentes opções de desparasitação interna e externa no HVA ... 5

Tabela 6 Frequência relativa (%) das áreas de especialidade clínica pelos animais de companhia (n=1228) ... 5

Tabela 7 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de cardiologia (n=64) ... 6

Tabela 8 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de dermatologia (n=71) ... 7

Tabela 9 Causas mais comuns de prurido (Neuber, 2012) ... 7

Tabela 10 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área das doenças parasitárias (n=147) e dos casos assistidos na área das doenças infecciosas (n=106) ... 8

Tabela 11 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de endocrinologia (n=22) ... 9

Tabela 12 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de estomatologia e odontologia (n=22) ... 10

Tabela 13 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de gastroenterologia e glândulas anexas (n=141) ... 10

Tabela 14 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de ginecologia, andrologia, reprodução e obstetrícia (n=46) ... 11

Tabela 15 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de neurologia (n=114) ... 12

Tabela 16 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de oftalmologia (n=59) ... 13

Tabela 17 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de oncologia (n=59) ... 15

Tabela 18 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de ortopedia e afeções músculo-esqueléticas (n=200) ... 156

Tabela 19 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de otorrinolaringologia (n=31)……….………..…..17

Tabela 20 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de pneumologia (n=71) ... 18

Tabela 21 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de urologia (n=48) ... 18

Tabela 22 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de toxicologia (n=15) ... 19

Tabela 23 Frequência relativa (%) de casos assistidos nas diferentes áreas da patologia cirúrgica (n=341) ... 19

Tabela 24 Frequência relativa (%) de casos assistidos na área de cirurgia odontológica (n=12) ... 19

Tabela 25 Frequência relativa (%) de casos assistidos na área de cirurgia ortopédica (n=53) ... 20

Tabela 26 Frequência relativa (%) de casos assistidos na área de cirurgia de tecidos moles (n=276) ... 21

Tabela 27 Frequência relativa (%) de procedimentos observados no intraoperatório (n=24)... 21

Tabela 28 Frequência relativa (%) dos exames complementares de diagnóstico assistidos e realizados (n=2013) ... 21

(11)

IX

Tabela 31 Parametros laboratoriais e alterações que se podem encontrar durante a emergencia médica (Breton, 2013a)………...………..…..42 Tabela 32 Causas de Hiperlactémia sérica tipo A e Tipo B (Hughes, 2010) ... 45 Tabela 33 Critérios de SIRS nos Cães, Gatos e Humanos (Stanzani & Otto, 2012), <inferior,> superior ... 68 Tabela 34 Descrição da amostra populacional de canídeos. E.C., estabelecimento do choque: IC, Índice de Choque (FC/PAS), n=76 ... 78 Tabela 35 Descrição da amostra populacional de felídeos. E.C., estabelecimento do choque: IC, Índice de Choque (FC/PAS), n=17 ... 82 Tabela 36 Distribuição dos dados estatísticos da Idade, Peso, PAS, PAD, PA, FC, IC, Lactato sérico do paciente, n=93 ... 1 Tabela 38 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie canina e felina. IC, Índice de Choque, n=93……….…....85 Tabela 39 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie canina. IC, Índice de Choque, n=76………..…..85 Tabela 40 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie felina. IC, Índice de Choque, n=17………..….86 Tabela 41 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o sexo e se IC< ou > que 1,07. IC, Índice de Choque, n=93… ……….……89 Tabela 42 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo a idade do paciente se IC< ou > que 1,07. IC, Índice de Choque, Jovem (0- 1 ano); Adulto (2-6 anos); Geriátrico (> 7 anos), n=93……….90 Tabela 43 Taxa dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo a raça do paciente e se IC< ou > que 1,07. IC, Índice de Choque, SRD, sem raça definida, n=93 (tabela simplificada de SPSS)10 Tabela 44 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o tipo de choque se IC< ou > que 1,07. IC, Índice de Choque, n=93 ... 11

Índice de Figuras

Figura 1 Presença de Toxascaris spp. Nas fezes de um felídeo. Foto gentilmente cedida pelo HVA. 4 Figura 2 Imagem citológica compatível com a presença de Demodex spp. Numa raspagem de pele profunda de um canídeo. Ampliação: 400 X. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 8 Figura 3 Imagem ecográfica compatível com presença de mucocélio biliar. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 11 Figura 4 Canídeo com presença de úlcera corneal indolente. Foto gentilmente cedida pelo HVA. .. 14 Figura 5 Raio X pélvico ventro-dorsal compatível com OA exuberante no MPD. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 16 Figura 6 Imagem citológica compatível com urolitíase (cristais de estruvite). Ampliação 400x. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 18 Figura 7 Canídeo com midríase derivado a intoxicação por organoclorados. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 19 Figura 8 Osteotomia para nivelamento do plateau tibial (TPLO). Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 20

(12)

X

Figura 9 Realização de cesariana onde se observa a secção do cordão umbilical. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 21 Figura 10 Sessão de Hidroterapia de um canídeo. Foto gentilmente cedida pelo HVA... 22 Figura 11 A e B - Avaliação de distribuição de carga de um canídeo. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 23 Figura 12 MM cianóticas num canídeo de raça braquicefálica. Foto gentilmente cedida pelo HVA. . 27 Figura 13 Felídeo com MM ictéricas. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 29 Figura 14 Rigidez descerebrada num canídeo. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 31 Figura 15 A- Oxigenoterapia através de máscara de oxigénio a um felídeo. B- Oxigenoterapia através de cânulas nasais a um canídeo. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 33 Figura 16 Técnica de disseção da veia para posterior venopunção (Adaptado de Firth, 2012) ... 34 Figura 17 Diagrama do método AFAST (Adaptado de Lisciandro, 2012), DH (vista

hepato-diafragmática), SR (vista espleno-renal), CC (vista cistólica), HR (vista hepato-renal) ... 35 Figura 18 Diagrama do método TFAST (Adaptado de Lisciandro, 2012). PCS (vista pericárdica), CTS (espaço intercostal 8º e 9º), DH (vista hepato-diafragmática) ... 36 Figura 19 Toracocentese com drenagem de líquido purulento, designando-se de Piotórax. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 37

Figura 20 Medição da PA a um canídeo pelo método indireto utilizando o petMAPTM. Foto

gentilmente cedida pelo HVA. ... 37 Figura 21 Visualização de ECG durante o tratamento de taquicardia ventricular com infusão

contínua de lidocaína. Foto gentilmente cedida pelo HVA ... 40 Figura 22 THB num canídeo. Fotos gentilmente cedidas pelo HVA. ... 47 Figura 23 Peso de resguardo com urina de modo a proceder-se ao cálculo do débito urinário. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 51 Figura 24 Saco com sangue total e sistema de administração com filtro para se proceder a

transfusão sanguínea. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 63 Figura 25 Tipificação sanguínea de um canídeo recetor. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 63 Figura 26 Raio X torácico com projeção Latero-lateral esquerda compatível com síndroma ARDS. Foto gentilmente cedida pelo HVA. ... 71

(13)

XI

Lista de abreviaturas e siglas

AAHA American Animal Hospital

Association

ABCDE Via aérea, respiração,

circulação, consciência, exame do paciente ACRASPLAN Via aérea, circulação,

respiração, abdómen/ analgésicos, coluna, pélvis, membros, artérias e veias, nervos

ACTH Hormona adrenocorticotrófica

ADH Hormona antidiurética

AFAST Abdominal Focused

assessment with sonography for trauma

AFS Índice de líquido abdominal

AG Anião GAP

AHIM Anemia hemolítica

imunomediada

AMPLE Alergias, medicação, história

passada, eventos

AINEs Anti-inflamatórios não

esteroides

ALI Lesão pulmonar aguda

ARDS Síndrome de desconforto

respiratório agudo

AT Antitrombina

ATC Coagulopatia traumática

aguda

ATP Adenosina trifosfato

BID Bis in die ou duas vezes por

dia

Bpm Batimentos por minuto

BUN Ureia

iCa Cálcio ionizado

CID Coagulação intravascular

disseminada

Cl- Cloro

CO2 Dióxido de carbono

COPD Doença pulmonar obstrutiva

crónica

CRH Hormona libertadora de

corticotrofina

CRI Taxa de infusão contínua

DAPP Dermatite alérgica à picada

da pulga

DO2 Fornecimento de Oxigénio

DVG Dilatação volvo-gástrico

DVH Doença vírica hemorrágica

ECG Eletrocardiograma

ELISA Enzyme Linked Immuno

Sorbent Assay

ET Endotraqueal

ETCO2 Registo da pressão parcial do

end-tidal de dióxido de

carbono no final da expiração

FA Frequência absoluta

FAST Focused assessment with

sonography for trauma

Fr (%) Frequência relativa em

percentagem

FR Frequência respiratória

FC Frequência cardíaca

FeLV Vírus da leucemia felina

FIV Vírus da imunodeficiência

felina

FLUTD Doença do trato urinário

inferior felino

FT Fator tecidual

FVIIa Fator ativado VII

GGT Gamma-glutamyl transpeptidade

GI Gastrointestinal

HBPM Heparina de baixo peso

molecular

HCO3

-

Ião Bicarbonato

Hct Hematócrito

HNF Heparina não fracionada

HTS Solução salina hipertónica

HVA Hospital Veterinário da

Arrábida

IC Índice de Choque

ICC Insuficiência Cardíaca

Congestiva

IL Interleucina

IM Via intramuscular

IO Intraóssea

IP Intraperitoneal

IRA Insuficiência renal aguda

IRC Insuficiência renal crónica

IV Via intravenosa

K+ Potássio

LCR Líquido cefalorraquidiano

LOC Nível de consciência

LPO Imagens de luz polarizada

ortogonal

LPS Lipopolissacarídeos

LR Solução de lactato de Ringer

MFRA Medicina Física e

(14)

XII

MM Membranas mucosas

MODS Síndrome de disfunção/falha

orgânica

MTS Sistema de triagem de

Manchester

NaCl 0,9% Solução salina normal a 0,9%

NAD+ Nicotinamida Adenina

Dinucleótido

NADH+ Nicotinamida Adenina

Dinucleótido Hidreto

NIRS Near-infrared spectroscopy

NO Óxido nítrico

OA Osteoartrite

OVH Ovariohisterectomia

PA Pressão arterial sanguínea

PAD Pressão arterial diastólica

PAM Pressão arterial média

PaO2 Pressão parcial de oxigénio

arterial

PAS Pressão arterial sistólica

PaCO2 Pressão parcial de dióxido de

carbono arterial

PDF Produto de degradação de

fibrina

PIC Pressão intracraniana

PIF Peritonite infecciosa felina

PO Per os ou via oral

PT Proteínas totais

PVC Pressão venosa central

PvCO2 Pressão parcial dióxido de

carbono venoso

PvO2 Pressão parcial oxigénio

venoso

QID Quaque in die ou quatro

vezes por dia

RAP Respiração, Estado de Alerta

e Perfusão

RCP Ressuscitação

Cardiopulmonar

RIN Rácio Internacional

normalizado RM Ressonância Magnética ROTEM Tromboelastometria RVP Resistência vascular periférica RX Radiografia

SaO2 Saturação de oxigénio arterial

SARA Sistema ativador reticular

ascendente

SC Via subcutânea

SDM Side stream dark field microscopy

SvO2 Saturação de oxigénio venoso

SID Semel in die ou uma vez por

dia

SIRS Síndrome de resposta

inflamatória sistémica

SNC Sistema nervoso central

SNS Sistema nervoso simpático

SRAA Sistema

renina-angiotensina-aldosterona

StO2 Saturação oxigenação

somático

TCA Tempo de coagulação

ativada

TEG Tromboelastografia

TFAST Thoracic Focused

assessment with sonography for trauma

TID Ter in die ou três vezes por

dia

THB Tempo de hemorragia da

bucal

TNF-α Fator de necrose tumoral

TP Tempo de protrombina

TPLO Osteotomia para nívelamento

do plateau tibial

TTPa Tempo de tromboplastina

parcial ativado

TRC Tempo de repleção capilar

T4 Tiroxina

VPCs Complexos ventriculares

prematuros

VTL Lista de Triagem Veterinária

WBC White blood cells

< inferior, menor

(15)

1

I – Introdução

O presente relatório tem como objetivo descrever as atividades realizadas durante o período de estágio curricular do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária e abordar sucintamente um tema dirigido à medicina de urgência.

As atividades foram desenvolvidas no Hospital Veterinário da Arrábida (HVA) que se localiza em Vila Nogueira de Azeitão, no concelho de Setúbal, sob a orientação da Dr.ª Ângela Martins com a duração de seis meses compreendidos entre 14 de Outubro de 2013 e 20 de Abril de 2014.

Durante o período de estágio, foi possível assistir a consultas de medicina preventiva, assim como a consultas nas diferentes áreas clínicas, sendo uma das principais a de reabilitação e medicina física. Ainda foi possível acompanhar o processo de diagnóstico, o tratamento, tanto médico como cirúrgico, a abordagem na medicina de urgência que está protocolada no HVA e nas atividades desenvolvidas no internamento.

O objetivo do médico veterinário na emergência é identificar os sinais de choque o mais precocemente possível, determinar o tipo de choque e instituir a terapêutica adequada à etiologia inicial, de modo a estabilizar o paciente e evitar a progressão para estádios finais que estão associados a elevada mortalidade. Por conseguinte, a monografia tem como objetivo descrever o protocolo organizacional de abordagem à urgência começando na triagem acabando no tratamento. Adicionalmente, a necessidade de haver mais parâmetros que permitam a identificação rápida do choque e de indicadores de prognóstico como o índice de choque, levou a escolha do tema da monografia, de modo a tentar provar a sua utilidade durante a triagem.

II – Casuística

O HVA é constituído por uma sala de espera, três consultórios, uma sala de tosquias, uma sala de reabilitação e de exposição de rações, uma sala de preparação de medicamentos e de refeições, duas salas de internamento, uma sala de recobro, um laboratório, uma sala de esterilização e de cirurgia, uma sala de cuidados intensivos, uma sala de meios radiológicos, uma farmácia e a sala de hidroterapia. Como anexos existem um quarto com biblioteca, uma cozinha e um escritório. Brevemente irá abrir o centro de reabilitação cujas instalações se encontram adjacentes ao HVA, na qual possui salas destinadas às diferentes modalidades na reabilitação, uma sala de cirurgia, uma UCI e internamentos para canídeos e felídeos. Neste edifício existe um parque destinado a exercícios de cinesioterapia com escadas e rampa de modo a ser utilizado durante os exercícios de reabilitação assim como diferentes pisos para sua alternância.

Este capítulo tem como objetivo descrever sucintamente a casuística clínica assistida durante os meses de estágio. Deste modo, é possível observar quais as diferentes áreas, assim como a variedade de casos assistidos no HVA, determinando qual as áreas e patologias que aparecem com maior frequência.

(16)

2

1-DISTRIBUIÇÃO DA CASUÍSTICA

As atividades desenvolvidas durante o estágio serão agrupadas de acordo com as diferentes áreas, como a medicina preventiva, a patologia médica e a patologia cirúrgica como observados na tabela 1. A casuística da medicina de urgências e da medicina física e reabilitação animal nos animais de companhia (MFRA) está distribuída pelas áreas anteriormente referidas. Os exames complementares de diagnóstico também estão inseridos na casuística.

Em todas as tabelas poderão ser observadas as frequências relativas (Fr) nas diferentes áreas.

Tabela 1 Frequência relativa (%) nas áreas clínicas da casuística observada (n=2213) Área clínica Canídeos (%) Felídeos (%) Leporídeos (%)

Medicina preventiva 27,8 30,0 0,0

Patologia médica 56,2 53,9 100,0

Patologia cirúrgica 16,1 16,0 0,0

Total 100,0 100,0 100,0

1.1 MEDICINA PREVENTIVA

Atualmente, a medicina preventiva constitui uma área de grande importância em Medicina Veterinária, uma vez que faz a ligação entre a saúde animal com a saúde pública. Durante as consultas desta área, são realizadas vacinações, desparasitações e identificação eletrónica. Um exame de estado geral de modo a comprovar um pleno estado de saúde do paciente também é realizado para a elaboração de relatórios dirigidos as seguradoras e para a emissão de passaportes. De acordo com a tabela 2, verifica-se que as desparasitações têm maior frequência do que as vacinações e a aplicação de micro-chip.

Tabela 2 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de medicina preventiva (n=630)

1.1.1 Vacinações

Uma consulta de medicina preventiva do HVA inicia-se sempre com um exame de estado geral completo realizado de forma sistemática, de modo a assegurar o bom estado de saúde antes de se proceder ao ato vacinal, não sendo praticado quando o paciente evidênciar défices imunitários.

Antes de se instituir o protocolo vacinal nos canídeos é importante obter informações quanto à raça, uma vez que é aconselhado aos proprietários com Rottweiler, Doberman, Leão da Rodésia ou Weimareiner um esquema vacinal mais completo, incluindo as vacinas facultativas.

Apesar de ser sempre explicado e recomendado um protocolo vacinal completo, muitos proprietários por razões económicas não o podem realizar, por isso existe um esquema vacinal básico que é constituído apenas pela vacina polivalente e a vacina obrigatória antirrábica.

Espécie Canídeos (%) Felídeos (%)

Vacinação 32,3 38,0

Desparasitação 58,6 61,2

Identificação Eletrónica 9,1 0,8

(17)

3

Se o canídeo se apresentar a consulta com idade compreendida entre as 5 e 6 semanas, então iniciará o esquema vacinal contra a parvovirose e a esgana. Todavia, se tiver dois meses, então a primovacinação é realizada com uma vacina polivalente.

O protocolo vacinal mais completo, utilizado no HVA em canídeos, encontra-se ilustrado na tabela 3.

Tabela 3 Protocolo vacinal completo dos canídeos no HVA

Idade Vacina Agentes etiológicos

5-6 semanas CANIGEN® Puppy 2b Parvovirose e Esgana

60 dias (2 meses) Vanguard 7® (primovacinação) Adenovírus tipo I e II Esgana

Leptospira Parvovírus

Vírus da Parainfluenza canina

75 dias Parvo C® (primovacinação) Bronchishield® (primovacinação)

Merilyn® (primovacinação)

Parvovírus

Bordatella bronchiseptica e vírus da parainfluenza canina tipo II Doença de Lyme

90 dias (3 meses) Vanguard 7® (primeiro reforço) Adenovírus tipo I e II Esgana

Leptospira Parvovírus

Vírus da Parainfluenza canina

105 dias Parvo C® (reforço) Bronchishield® (reforço)

Merilyn® (reforço)

Parvovírus

Bordatella bronchiseptica e vírus da parainfluenza canina tipo II Doença de Lyme

120 dias (4 meses) Vanguard 7® (Segundo reforço) Adenovírus tipo I e II Esgana

Leptospira Parvovírus

Vírus da Parainfluenza canina

135 dias Pirodog ® (optativa – primovacinação)

Babesia spp.

145 dias (5 meses) Rabdomun® Raiva

155 dias Pirodog ® (optativa - reforço) Babesia spp.

165 dias (6 meses) Canileish® (primovacinação) Leishmaniose

186 dias (21 dias após primovacinação)

Canileish® (primeiro reforço) Leishmaniose

207 dias (21 dias após primeiro reforço)

Canileish® (segundo reforço) Leishmaniose

Anualmente Vanguard 9® Pirodog ® (optativa) Adenovírus tipo I e II Esgana Leptospira Parvovírus

Vírus da Parainfluenza canina Raiva

Babesia spp.

Anualmente (15 dias após a Vanguard 9® )

Canileish® Leishmaniose

Aos 6 meses de idade do canídeo, é aconselhada a vacinação contra a Leishmaniose, sendo necessários três reforços, sendo que a imunização só ocorre ao fim de três meses e meio após a administração do último reforço. Nesta idade, também se realiza os despistes de displasia da anca e do cotovelo.

(18)

4

Figura 1 Presença de Toxascaris spp. Nas fezes de um felídeo. Foto

gentilmente cedida pelo HVA.

A primovacinação dos felídeos é realizada às 8 semanas de idade com a administração de uma vacina trivalente. O esquema vacinal completo pode ser observado na tabela 4. Aos 4 a 6 meses, aconselha-se a realização de orquiectomia ou ovariohisterectomia (OVH), sendo que nesta altura efetua-se os testes rápidos ELISA do vírus da leucemia felina (FeLV) e do síndrome de imunodeficiência felina (FIV). Se o resultado do teste for negativo para o FeLV, então o paciente é vacinado com a Leukocell® cerca de 15 dias após a cirurgia.

Tabela 4 Protocolo vacinal dos felídeos no HVA

Idade Vacina Agentes etiológicos

55 dias (8 semanas) RCP® (primovacinação)

Calicivírus

Vírus da rinotraqueíte felina Vírus da panleucopénia felina

83 dias (4 semanas após

primovacinação) RCP® (reforço)

Calicivírus

Vírus da rinotraqueíte felina Vírus da panleucopénia felina

Após teste rápido ELISA

negativo Leukocell® (primovacinação)

FeLV

4 semanas após

primovacinação Leukocell® (reforço)

FeLV

Anualmente Pentofell®

Calicivírus

Vírus da rinotraqueíte felina Vírus da panleucopénia felina Vírus da leucemia felina Chlamydophila felis

1.1.2 Desparasitações

No HVA aconselha-se o proprietário a iniciar a desparasitação interna às três semanas de idade e repetida com intervalo de 21 dias até aos quatro meses de idade. Após os quatro meses, é recomendada a desparasitação interna de quatro em quatro meses, todavia deve ser encurtado se frequentar o exterior e sobretudo se mantiver contacto com grupos de risco como grávidas e crianças. Quando o animal apresenta uma carga elevada de parasitas, é aconselhado uma desparasitação durante três a cinco dias

seguidos. Para a prevenção da dirofilariose é aconselhado a administração mensal de um comprimido com Milbemicina oxima a partir dos 7 meses de idade.

Quanto a desparasitação externa, tanto em canídeos como em felídeos, é realizada com selamectina na apresentação spot-on entre as 6 semanas e os dois meses de idade. A partir dos três meses, aos canídeos recomenda-se a desparasitação com permetrinas enquanto nos felídeos aconselha-se a utilização de imidaclopride ou indoxacarb.

Na tabela 5 podem-se observar as diferentes opções de desparasitação interna e externa

(19)

5

Tabela 5 Alguns exemplos de Diferentes opções de desparasitação interna e externa no HVA

Frequência Espécie Alvo Nome

Comercial Principio Ativo

Des pa ras it a ç ã o i nte rn a

21 dias (até aos 4 meses) 3-4 meses Canídeos Dosalid® Pirantel + Epsiprantel 3-4 meses Profender® comprimidos Praziquantel + Emodipside 3-4 meses Milbemax® C Milbemicina oxima + praziquantel

mensalmente Program® Plus

Milbemicina oxima + Lufenoron 3-4 meses Felídeos Profender SpotOn® Praziquantel + Emodipside 3-4 meses Milbemax® Milbemicina oxima + praziquantel Des pa ras it a ç ã o e x te rna

6 semanas e os 2 meses de idade

Canídeos

Strongold® Selamectina 3-3 semanas (Verão)

4-4 semanas (Inverno) Advantix®

Imidacloprid + permetrinas 3-3 semanas (Verão) 4-4 semanas (Inverno) Actyvil Tick Plus® Indoxacarb + permetrinas 3 - 3 meses (época quente)

6 em 6 meses (época fria) Canídeos Scalibor® Deltametrina 7/8-7/ 8 meses Canídeos e Felídeos Seresto® Flumetrina 6 semanas e os 2 meses de idade

Felídeos

Strongold® Selamectina 3-3 semanas (Verão)

4-4 semanas (Inverno) Advantage® Imidaclopride 3-3 semanas (Verão)

4-4 semanas (Inverno) Actyvil® Indoxacarb

1.2 PATOLOGIA MÉDICA

No HVA foi observado que a área clínica com maior relevância foi a músculo-esquelética, o que é expectável porque uma das área de referência do HVA é a reabilitação funcional (tabela 6).

Tabela 6 Frequência relativa (%) das áreas de especialidade clínica pelos animais de companhia (n=1228) Patologia médica Canídeos (%) Felídeos

(%)

Leporídeos (%)

Cardiologia

3,4

9,3

0,0

Dermatologia

6,1

5,0

0,0

Doenças infeciosas e parasitárias

19,1

24,1

0,0

Endocrinologia

1,9

1,6

0,0

Estomatologia e odontologia

1,8

1,9

0,0

Gastroenterologia e glândulas anexas

11,9

10,6

0,0 Ginecologia, andrologia, reprodução e

obstetrícia

5,4

3,2

0,0

Neurologia

11,5

4,2

0,0

Oftalmologia

3,8

7,2

0,0

Oncologia

4,6

5,3

0,0

Ortopedia e Patologias

músculo-esqueléticas

19,3

9,3

100,0 Otorrinolaringologia

2,6

2,4

0,0 Pneumologia

4,9

7,7

0,0 Urologia

2,2

7,7

0,0 Toxicologia

1,5

0,5

0,0 Total 100,0 100,0 100,0

(20)

6

1.2.1 Cardiologia

Nesta área, a cardiomiopatia hipertrófica é a patologia com maior frequência nos felídeos (tabela 7). No HVA, aos felídeos de pelo comprido, antes de se realizar orquiectomia ou OVH, efetua-se ecocardiografia e ecografia abdominal para o diagnóstico precoce de cardiomiopatia hipertrófica e de doença renal poliquística.

Os felídeos em qualquer idade podem apresentar insuficiência cardíaca congestiva (ICC), todavia é mais comum em pacientes adultos a geriátricos. A cardiomiopatia hipertrófica é a doença cardíaca mais comummente diagnosticada nos felídeos e pode promover o aparecimento de edema pulmonar secundário ao aumento da pressão hidrostática nos vasos pulmonares e efusão pleural (Valtolina, 2014). O paciente felídeo no HVA normalmente apresenta edema pulmonar, com dispneia, mas com ausência de tosse. Durante a emergência nestes casos, deve-se primeiramente iniciar o tratamento de edema pulmonar que inclui a suplementação com oxigénio e a administração de furosemida por via IV ou IM (2 mg/kg a primeira dose seguida de 1mg/kg a cada hora até estabilização dos sinais clínicos (Valtolina, 2014). Nestes pacientes deve ser realizada a abordagem "SO-FINE" que indica: sedação (butorfanol 0,2 a 0,3 mg/kg IM), oxigénio (40 a 50%), furosemida (2 a 4 mg/kg IV ou IM) + inotropo, nitroglicerina e terapia extra se necessário. Assim que ocorrer a diurese e haja um melhoramento dos sinais clínicos, então deve-se reduzir a dose de furosemida (1 a 2 mg/kg, BID). A nitroglicerina é administrada por ser um dilatador venoso, de modo a reduzir a pré-carga ventricular. A administração de drogas inotrópicas como a dobutamina, não fazem parte do tratamento inicial, todavia em pacientes com choque cardiogénico deve ser administrado na dose inicial de 2,5µg/kg/min. Após realizar a ecocardiografia com confirmação de disfunção sistólica e de desobstrução então pode ser introduzido o pimobendano (1,25 mg/gato). A toracocentese está indicada em pacientes com efusão pleural moderada a grave (Valtolina, 2014).

O paciente com cardiomiopatia hipertrófica deve ter alta médica com furosemida (1 a 2 mg/kg, PO, TID ou BID) combinada como um inibidor da enzima de conversão da angiotensina

(IECA) como o enalapril ou benazepril (0,25 – 0,5 mg/kg, TID ou BID). A espironolactona também

pode ser administrada na dose 6,25 a 12,5 mg/gato, SID e deve ser iniciada a terapia antiplaquetária (Bonagura, 2014).

Tabela 7 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de cardiologia (n=64) Cardiologia Canídeos (%) Felídeos (%)

Efusão pericárdica 13,8 0,0 ICC Cardiomiopatia dilatada 79,3 11,4 Cardiomiopatia hipertrófica 0,0 82,9 Tetralogia de Fallot 3,4 0,0 Tromboembolismo arterial 3,4 5,9 Total 100,0 100,0

1.2.2 Dermatologia

Na tabela 8 observou-se que as lacerações cutâneas traumáticas são as mais frequentes na área de dermatologia, seguindo-se da dermatofitose nos canídeos. Os canídeos foram a espécie com maior representatividade nesta área específica.

(21)

7

Tabela 8 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de dermatologia (n=71) Dermatologia Canídeos (%) Felídeos (%)

Abcessos cutâneos e subcutâneos 5,8 10,5

DAPP - dermatite alérgica à picada da pulga 3,8 15,8

Dermatite acral por lambedura 5,8 0,0

Dermatite atópica 3,8 0,0

Dermatite de origem alimentar 9,6 0,0

Dermatofitose 19,2 15,8

Granuloma de corpo estranho 5,8 0,0

Lacerações cutâneas traumáticas 25,0 26,3

Lesões cutâneas de leishmaniose 7,7 0,0

Piodermatite 7,7 21,1

Pododermatite 5,8 10,5

Total 100,0 100,0

Nas consultas de dermatologia cerca de 20 a 30% dos pacientes apresentam como principal sinal clínico o prurido. O maneio pode ser frustrante e o prurido pode ter um impacto bastante severo na qualidade de vida tanto do paciente como do proprietário. O prurido é um sinal inespecífico e pode ser causado por infeções, parasitas ou inflamação local (tabela 9), tendo raramente origem neurogénica ou psicogénica (Neuber, 2012). A idade do paciente pode ajudar no diagnóstico, uma vez que está associado aos jovens, os ectoparasitas, as doenças congénitas, a dermatofitose e as doenças imunomediadas, aos adultos está associado a dermatite atópica (1 aos 3 anos), a doenças imunomediadas, a defeitos de cornificação e a displasias foliculares, enquanto aos geriátricos estão doenças metabólicas, neoplasias e endocrinopatias (Neuber, 2012).

Tabela 9 Causas mais comuns de prurido (Neuber, 2012) Grupo etiológico Condições

Parasitas Ácaros (Sarcoptes spp., Demodex spp, Cheyletiella spp., Octodectes

cynotis)

Pulgas (Ctenocephalides spp.) Piolhos (Phthiraptera spp.)

Alergia DAPP

Reação adversa alimentar cutânea Dermatite atópica

Dermatite por contacto Infeção Pioderma por Staphylococos

Dermatite por Malassezia

Outros Neoplasia (ex. linfoma epitelotrófico) Metabólico (Síndrome hepatocutaneo) Autoimune (ex. pênfigo foliáceo)

(22)

8

Figura 2 Imagem citológica compatível com a presença de Demodex spp. Numa raspagem de pele profunda de um canídeo. Ampliação: 400 X. Foto gentilmente cedida

pelo HVA.

1.2.3 Doenças Infecciosas e Parasitárias

Na área das doenças parasitárias dos canídeos a babesiose (9,2%) apresentou maior frequência como se pode observar na tabela 10, enquanto nas doenças infecciosas

a riquetsiose (36,0%) encontra-se em

primeiro lugar.

Nos felídeos, as afeções

imunomediadas como a giardíase (45%) e a

micoplasmose (25,8%) são as mais

frequentes, mas o síndroma de Coriza (25,8%) é igualmente extremamente observado devido ao ambiente semirrural onde o hospital se encontra implantado.

Tabela 10 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área das doenças parasitárias (n=147) e dos casos assistidos na área das doenças infecciosas (n=106)

Doenças parasitárias Canídeos (%) Felídeos (%)

Babesiose 9,2 0,0 Dirofilariose 2,3 0,0 Giardíase 3,4 45,0 Demodecose 3,4 0,0 Leishmaniose 6,9 0,0 Neosporose 2,3 8,3 Toxocaríase 1,1 5,0 Toxoplasmose 3,4 10,0 Total 100,0 100,0

Doenças infeciosas Canídeos (%) Felídeos (%)

Síndrome de Coriza 0,0 25,8

Traqueobronquite infecciosa 9,3 0,0

Erliquiose 10,7 0,0

Esgana 1,3 0,0

FeLV – leucose felina 0,0 16,1

FIV – síndrome de imunodeficiência felina 0,0 22,6

Micoplasmose 0,0 25,8

Parvovirose 16,0 0,0

PIF (peritonite infeciosa felina) 0,0 9,7

Riquetsiose 36,0 0,0

Total 100,0 100,0

1.2.4 Endocrinologia

A diabetes mellitus é uma das mais comuns endocrinopatias nos canídeos e como se pode observar na tabela 11 foi também a mais prevalente no decurso do estágio com uma Fr de 37,5%. Nos felídeos foi precedida do hipertiroidismo com 83,3%. O hipotiroidismo nos canídeos é a segunda afeção mais comum com uma Fr de 25,0%.

(23)

9

Tabela 11 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de endocrinologia (n=22) Endocrinologia Canídeos (%) Felídeos (%)

Cetoacidose Diabética 12,5 0,0 Diabetes mellitus 37,5 16,7 Hiperadrenocorticismo 18,8 0,0 Hipertiroidismo 0,0 83,3 Hipoadrenocorticismo 6,3 0,0 Hipotiroidismo 25,0 0,0 Total 100,0 100,0

O pâncreas é um órgão com função endócrina e exócrina. As secreções endócrinas (insulina, glucagon e somatostatina) são formadas nas ilhotas de Langerhans. A insulina é secretada em resposta a níveis altos de glicémia e promove a entrada de glucose para as células e o armazenamento do seu excesso no fígado (Breton, 2013b). O glucagon é secretado em resposta aos baixos níveis de glicémia. Tem como objetivo converter o glicogénio armazenado no fígado em glucose. A somatostatina ajuda na regulação dos níveis de glucose em conjunto com a insulina e o glucagon e diminui a motilidade intestinal e das secreções intestinais (Breton, 2013b).

Uma lesão pancreática causa a degenerescência das ilhotas, podendo esta ser devido a pancreatite com início agudo ou crónico, a neoplasia ou de origem idiopática. Ocorre uma diminuição de insulina, as células tornam-se irresponsivas à insulina ou há o aumento do glucagon e como resultado há hiperglicemia (Breton, 2013b).

Os sinais clínicos mais comuns incluem poliúria/polidipsia, polifagia e perda de peso. Pode

estar associada a hipertensão, proteinúria e a infeções do trato urinário (ITU). O aparecimento de cataratas é comum nos cães todavia é raro nos gatos, sendo que estes podem desenvolver neuropatia periférica e icterícia devido a lipidose hepática concomitante. Alguns pacientes podem apresentar cetoacidose diabética sem história prévia de diabetes (Augusto, 2013).

O diagnóstico pode ser baseado nos sinais clínicos, na persistente hiperglicemia e glicosúria. A concentração de frutosamina permite ajudar no diagnóstico e na monitorização da terapêutica (Breton, 2013b).

A dose de insulina não deve ser ajustada baseada apenas numa medição da glicémia, mas sim na combinação de determinadas condições descritas pelo proprietário como os sinais clínicos, e pelos resultados clínico patológicos (urianálise tipo I, concentração de frutosamina e curva de glicémia). A curva de glicémia deve ser realizada rotineiramente três a quatro vezes por semana após o início da terapia com insulina (Breton, 2013b).

O objetivo terapêutico com a insulinoterapia é obter uma glicemia entre 8 a 16 mmol/l e o desaparecimento dos sinais clínicos (Breton, 2013b).

1.2.5 Estomatologia e Odontologia

A doença periodontal foi a patologia mais frequente observada nos canídeos no HVA com cerca de 46,7%, enquanto a estomatite ulcerativa a mais frequente nos felídeos (42,9%). Tal pode ser observado na tabela 12.

(24)

10

Tabela 12 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de estomatologia e odontologia (n=22) Estomatologia e odontologia Canídeos (%) Felídeos (%)

Abcesso da raiz do carniceiro 20,0 0,0

Doença periodontal 46,7 28,6

Epúlide Fibromatoso 13,3 0,0

Estomatite ulcerativa 6,7 42,9

Hiperplasia gengival 13,3 28,6

Total 100,0 100,0

1.2.6 Gastroenterologia e Glândulas Anexas

Nos canídeos, a gastroenterite de origem alimentar foi a mais frequente (13,9%), seguida de diferentes afeções que apresentam a mesma frequência (11,9%), como se pode observar na tabela 13, como a fístula dos sacos anais, a gastroenterite hemorrágica, o mucocelo biliar e as úlceras gastrointestinais. Nos felídeos, o fecaloma (30,0%) seguido da gastroenterite alimentar (15,0%) foram as afeções mais frequentes.

Tabela 13 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de gastroenterologia e glândulas anexas (n=141)

Gastroenterologia e glândulas anexas Canídeos (%) Felídeos (%)

Colangiohepatite 0,0 5,0

Corpo estranho gastrointestinal 2,0 7,5

Dilatação gástrica 2,0 0,0

Dilatação-volvo gástrico (DVG) 3,0 0,0

Enterocolite 7,9 0,0

Fecaloma 7,9 30,0

Fístulas dos sacos anais 11,9 7,5

Gastroenterite alimentar 13,9 15,0

Gastroenterite hemorrágica 11,9 10,0

Hepatite crónica ativa 4,0 0,0

Lipidose hepática 0,0 12,5 Megaesófago 5,0 0,0 Mucocelo biliar 11,9 0,0 Pancreatite aguda 6,9 7,5 Úlcera gastrointestinal 11,9 5,0 Total 100,0 100,0

O mucocelo biliar é uma acumulação intraluminal anormal com aumento da viscosidade biliar que resulta na distensão da vesicula biliar. A etiopatogenia ainda é pouco conhecida, todavia pensa-se que os fatores que impedem o esvaziamento, a produção de muco ou a alteração na sua composição predispõem a formação de mucocélio biliar.

Em resposta à infeção bacteriana e à inflamação há aumento da produção de muco e da atividade proliferativa do ducto epitelial. Contudo, apenas 9 a 35% dos casos apresentam culturas bacterianas positivas. Por isso, para além da infeção e da inflamação existem outros mecanismos envolvidos. A retenção física e funcional da bílis ou a alteração da sua composição podem ser um fator de risco. Também está associada a uma maior probabilidade de ocorrência em cães com hiperadrenocorticismo. O diagnóstico do mucocélio biliar pode-se realizar por ecografia (figura 3) ou por laparotomia exploratória (O’Neil, 2013).

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11

Figura 3 Imagem ecográfica compatível com presença de mucocélio biliar. Foto gentilmente

cedida pelo HVA.

Esta patologia ocorre tipicamente em cães geriátricos (10-11 anos), mas sem predisposição racial. Todavia, um estudo reportou que cães com < 20 kg apresentaram mais de 70% dos casos, sendo mais comum em raças como Pastor de Shetland,

Cocker Spaniels e Schnauzers miniaturas (O’Neil,

2013).

Os pacientes podem ser assintomáticos ou

apresentarem vómito, anorexia, letargia,

poliúria/polidipsia e diarreia, com dor abdominal,

icterícia e hipertermia. O tratamento pode ser cirúrgico (colecistectomia ou colecistoduodenostomia) ou médico (coleréticos e colagogos como o ácido ursodesoxicólico e antibióticos) (O’Neil, 2013).

1.2.7 Ginecologia, andrologia, reprodução e obstetrícia

De acordo com a tabela 14, a piómetra foi a afeção com maior frequência tanto nos canídeos como nos felídeos, seguido do controlo de gestação e dos partos distócicos nos canídeos, sendo o inverso nos felídeos.

Tabela 14 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de ginecologia, andrologia, reprodução e obstetrícia (n=46)

Ginecologia, andrologia, reprodução e obstetrícia Canídeos (%) Felídeos (%)

Controlo de gestação por ecografia e radiografia 17,4 16,7

Endometrite quístíca 6,5 8,3

Hiperplasia quístíca prostática 10,9 0,0

Parto distócico 15,2 25,0 Piómetra 32,6 50,0 Pseudogestação 2,2 0,0 Quisto paraprostático 6,5 0,0 Vaginite 8,7 0,0 Total 100,0 100,0

A distócia foi a terceira afeção mais frequente nos animais de companhia. As causas para o aparecimento de distócia podem ser maternas ou fetais, mas a causa mais comum é a inércia uterina primária (72% nos cães e 59% nos gatos) (Anderson, 2013).

1.2.8 Neurologia

Como se pode observar na tabela 15, nos canídeos, as hérnias discais foram as afeções mais frequentes, sendo as fraturas da coluna vertebral as mais frequentes nos felídeos (38,7%). A área da neurologia tem uma grande amostra populacional, uma vez que muitos dos casos são referenciados para posteriormente se realizar reabilitação.

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Tabela 15 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de neurologia (n=114) Neurologia Canídeos (%) Felídeos (%)

Acidente vascular cerebral (AVC) 8,2 0,0

Avulsão do plexo braquial 5,1 0,0

Axonopatia autoimune 1,0 0,0

Discoespondilite 9,2 6,3

Epilepsia idiopática 5,1 0,0

Estenose lombo-sagrada 7,1 0,0

Extrusão aguda de núcleo pulposo 7,1 0,0

Fratura da coluna vertebral 7,1 31,3

Hérnia discal Hansen tipo I 9,2 0,0

Hérnia discal Hansen tipo II 6,1 0,0

Luxação da coluna vertebral 1,0 12,5

Neoplasia do Tronco Cerebral 2,0 6,3

Neoplasias medulares 4,1 12,5

Poliradiculoneuropatia 6,1 0,0

Síndrome de disfunção cognitiva 12,2 0,0

Síndrome vestibular central 1,0 0,0

Síndrome vestibular paradoxal 1,0 0,0

Síndrome vestibular periférico 1,0 12,5

Traumatismo Craniano 6,1 18,8

Total 100,0 100,0

A hérnia discal sucede quando ocorre deslocamento de parte do disco intervertebral para o interior do canal vertebral, podendo levar à compressão das estruturas nervosas presentes no mesmo (medula espinhal e raízes nervosas). A maioria das hérnias discais ocorre por degenerescência do disco intervertebral, podendo, esta, ser distinguida em dois tipos: metaplasia condróide e metaplasia fibróide. A metaplasia condróide dá origem às hérnias de extrusão, ou hérnias Hansen tipo I, enquanto a metaplasia fibróide dá origem às hérnias de protusão, ou hérnias Hansen tipo II (Lorenz et al., 2011).

As hérnias Hansen tipo I ocorrem com maior frequência em raças condrodistróficas, principalmente na região toracolombar. Embora possa ocorrer em qualquer raça de canídeos, as raças mais afetadas são o Teckel, o Pequinês, o Bulldog Francês, o Cocker Spaniel e o Beagle (Lorenz et al., 2011). Os canídeos de raça grande mais frequentemente afetados são o Labrador Retriever, o Doberman, o Pastor Alemão e o Rottweiler (Rytz, 2010). Esta patologia pode ocorrer em pacientes jovens, mas a sua maior incidência verifica-se entre os quatro e os seis anos de idade. Em felídeos, embora seja rara, surge em pacientes com idade superior a oito anos, nos

discos intervertebrais encontrados entre T13 – L1 e entre L4 – L5. Nas raças pequenas os discos

intervertebrais mais frequentemente afetados encontram-se entre T12 – T13 e T13 – L1 e nas raças grandes entre L1 – L2 e L2 – L3 (Lorenz, et al., 2011).

O aparecimento dos sinais clínicos pode ser hiperagudo, quando os mesmos ocorrerem em menos de uma hora, agudo, em menos de 24 horas ou gradual, em mais de 24 horas (Garosi & Lowrie, 2013). Os sinais clínicos podem variar entre uma simples hiperestesia a uma tetraplegia sem nocicepção, dependendo da gravidade e localização da lesão (Garosi & Lowrie, 2013). Extrusões agudas e severas refletem-se geralmente em paraplegia com perda de nocicepção e

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13

podem conduzir a pannecrose da substância branca e cinzenta da medula espinhal e em último caso, pode levar ao síndrome de mielomalácia ascendente/descendente (Lorenz et al., 2011; Garosi & Lowrie, 2013).O reflexo cutâneo do tronco permite na maioria das vezes localizar a lesão. Em geral, em lesões medulares graves, este reflexo está diminuído entre nenhum a quatro segmentos medulares caudais à lesão (Lorenz et al., 2011).

Quanto ao diagnóstico, a RM é o método de eleição. A mielografia permite obter informação acerca da compressão medular, não sendo suficiente, deverá ser realizada seguidamente uma tomografia computorizada (TAC), apresentando esta, em relação à RM, a desvantagem de não permitir a avaliação do estado da medula espinhal. A radiografia também se apresenta como um método de diagnóstico útil nestes casos, permitindo o descarte de alguns diagnósticos diferenciais e a verificação da existência de calcificações dos discos intervertebrais, indicativa de degeneração do disco (Lorenz et al., 2011).

No tratamento das hérnias de extrusão pode-se optar pelo tratamento conservativo (repouso e administração de analgésicos e/ou anti-inflamatórios) ou cirúrgico. Em pacientes que sofrem um primeiro episódio de dor com deficits neurológicos ligeiros e de curta duração, geralmente, está indicado o tratamento conservativo, mas se os sinais clínicos agravarem, persistirem por mais de cinco dias ou se ocorrer recaída após melhoria, a cirurgia está indicada (Lorenz et al., 2011). O tratamento cirúrgico está indicado: em pacientes paraparésicos ou tetraparésicos, não-ambulatórios e em ambulatórios que apresentem progressão rápida dos sinais clínicos, hiperestesia espinhal não-responsiva ao tratamento conservativo ou que responde bem inicialmente, mas recai após dias ou semanas. Maioritariamente recorre-se às técnicas cirúrgicas de hemilaminectomia e ventral slot para a resolução cirúrgica de hérnias toracolombares e cervicais, respetivamente (Lorenz et al., 2011).

Relativamente ao prognóstico, 50% dos pacientes que apresentam marcha ativa, sem sinais de deterioração e em que foi realizado tratamento conservativo recuperam. O prognóstico é mais favorável se a cirurgia for realizada nas primeiras 24 – 48 horas (Lorenz et al., 2011).

1.2.9 Oftalmologia

Na área de oftalmologia, as úlceras da córnea foram as patologias mais comumente encontradas tanto nos canídeos como nos felídeos, podendo se observar na tabela 16.

Tabela 16 Frequência relativa (%) dos casos assistidos na área de oftalmologia (n=59) Oftalmologia Canídeos (%) Felídeos (%)

Conjuntivite secundária 6,3 25,9 Queratoconjuntivite seca 12,5 0,0 Glaucoma secundário 6,3 7,4 Úlcera da córnea Superficial 37,5 3,7 Profunda 18,8 29,6 Descemetocele 6,3 7,4

Prolapso da glândula 3ª pálpebra 18,8 25,9

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14

Figura 4 Canídeo com presença de úlcera corneal indolente. Foto gentilmente cedida pelo HVA.

O aparecimento de úlcera corneal ocorre quando há perda de uma das camadas da córnea. As úlceras podem ser classificadas como superficiais, profundas, descemetocele ou perfurantes, de acordo com a profundidade da lesão epitelial. Tem como causas o trauma, entrópion, cílios ectópicos, espontâneas (úlcera indolente) (figura 4), por deficits lacrimais, entre outras. Em raças braquicefálicas, especialmente em Pugs e Cavalier King Charles Spaniel, as úlceras profundas muitas vezes iniciam-se apenas com uma opacidade branca de pequena dimensão que em três a cinco dias podem progredir e perfurar (Sanchez, 2014).

Os sinais clínicos de dor ocular e fotofobia seguida de blefarospasmo e epífora são comuns nos pacientes com úlcera da córnea. O corrimento ocular usualmente é

mucopurulento nas úlceras sépticas.

Comumente, as úlceras superficiais e as erosões são mais dolorosas do que as profundas. Durante o exame visual observa-se uma superfície corneal irregular, com diferentes graus de opacidade corneal devido ao edema focal ou infiltração leucocitária e hiperémia conjuntival. A neovascularização indica que estamos presente a uma ulceração complicada (Martin, 2010).

A fluoresceína é um corante que penetra fácilmente na submucosa conjuntival ou no estroma corneal quando há alterações no epitélio. O teste de fluoresceína deve ser realizado quando existe alguma dor não diagnosticada. O teste de fluoresceína pode não diagnosticar a úlcera, mas é importante na avaliação da progressão do tratamento (Martin, 2010).

As raspagens corneais para citologia são um método rápido e pouco dispendioso que ajuda a descartar causas bacteriológicas ou fúngicas da queratite ulcerativa. Este método deve ser realizado rotineiramente nas úlceras não responsivas ao tratamento (Martin, 2010).

Os descemetocélios não retêm o corante, porque o estroma foi totalmente danificado com a exposição da membrana de Descemet (Martin, 2010).

As úlceras corneais podem sofrer rápidas alterações por isso devem ser monitorizadas frequentemente (a cada dois ou três dias) ou os pacientes internados (pacientes de risco como os braquicéfalos) (Martin, 2010).

Uma vez que a barreira epitelial está danificada, então é possível ocorrer infeção pela flora bacteriana da superfície ocular, por isso devem ser administrados antibióticos como medida profilática. As úlceras superficiais são comumente mais dolorosas do que as profundas, devendo ser aplicado topicamente atropina (BID ou SID) de modo a reduzir o espasmo ciliar. A maioria das úlceras não complicadas podem ser resolvidas em três a cinco dias, todavia as úlceras indolentes tem um processo de cicatrização mais lento (Martin, 2010).

Imagem

Figura 1 Presença de Toxascaris  spp. Nas fezes de um felídeo. Foto

Figura 1

Presença de Toxascaris spp. Nas fezes de um felídeo. Foto p.18
Tabela 5 Alguns exemplos de Diferentes opções de desparasitação interna e externa no HVA

Tabela 5

Alguns exemplos de Diferentes opções de desparasitação interna e externa no HVA p.19
Figura 4 Canídeo com presença de úlcera corneal  indolente. Foto gentilmente cedida pelo HVA

Figura 4

Canídeo com presença de úlcera corneal indolente. Foto gentilmente cedida pelo HVA p.28
Figura 5 Raio X pélvico ventro-dorsal  compatível com OA exuberante no MPD.

Figura 5

Raio X pélvico ventro-dorsal compatível com OA exuberante no MPD. p.30
Figura 6 Imagem citológica compatível com  urolitíase (cristais de estruvite). Ampliação 400x

Figura 6

Imagem citológica compatível com urolitíase (cristais de estruvite). Ampliação 400x p.32
Figura 11 A e B - Avaliação de distribuição de carga de um canídeo. Foto gentilmente cedida  pelo HVA

Figura 11

A e B - Avaliação de distribuição de carga de um canídeo. Foto gentilmente cedida pelo HVA p.37
Figura 15 A- Oxigenoterapia através de máscara de oxigénio a um felídeo. B- Oxigenoterapia  através de cânulas nasais a um canídeo

Figura 15

A- Oxigenoterapia através de máscara de oxigénio a um felídeo. B- Oxigenoterapia através de cânulas nasais a um canídeo p.47
Figura 16 Técnica de disseção da veia para posterior venopunção (Adaptado de Firth, 2012)

Figura 16

Técnica de disseção da veia para posterior venopunção (Adaptado de Firth, 2012) p.48
Tabela 30 Parâmetros laboratoriais sanguíneos e alterações que se podem encontrar durante a emergência  médica (Breton, 2013a)

Tabela 30

Parâmetros laboratoriais sanguíneos e alterações que se podem encontrar durante a emergência médica (Breton, 2013a) p.56
Tabela 32 Classificação funcional e exemplos de choque (Adaptado de Santoro-Beer &amp; Silverstein, 2014;

Tabela 32

Classificação funcional e exemplos de choque (Adaptado de Santoro-Beer &amp; Silverstein, 2014; p.74
Figura 24 Saco com sangue total e  sistema de administração com filtro para

Figura 24

Saco com sangue total e sistema de administração com filtro para p.77
Tabela 33 Critérios de SIRS nos Cães, Gatos e Humanos (Adaptado de Stanzani &amp; Otto, 2012), &lt;inferior,&gt;

Tabela 33

Critérios de SIRS nos Cães, Gatos e Humanos (Adaptado de Stanzani &amp; Otto, 2012), &lt;inferior,&gt; p.82
Tabela 34 Descrição da amostra populacional de canídeos. E.C., estabelecimento do choque: IC, Índice de Choque (FC/PAS), n=76

Tabela 34

Descrição da amostra populacional de canídeos. E.C., estabelecimento do choque: IC, Índice de Choque (FC/PAS), n=76 p.92
Tabela 35 Descrição da amostra populacional de felídeos. E.C., estabelecimento do choque: IC, Índice de Choque (FC/PAS), n=17

Tabela 35

Descrição da amostra populacional de felídeos. E.C., estabelecimento do choque: IC, Índice de Choque (FC/PAS), n=17 p.96
Tabela 36 Distribuição dos dados estatísticos da Idade, Peso, PAS, PAD, PA, FC, IC, Lactato sérico do  paciente, n=93

Tabela 36

Distribuição dos dados estatísticos da Idade, Peso, PAS, PAD, PA, FC, IC, Lactato sérico do paciente, n=93 p.97
Tabela 38 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie canina

Tabela 38

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie canina p.99
Tabela 57 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie canina e felina

Tabela 57

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie canina e felina p.99
Gráfico 3 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e o estabelecimento do  choque

Gráfico 3

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e o estabelecimento do choque p.100
Tabela 39 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie felina

Tabela 39

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus o IC na espécie felina p.100
Gráfico 4 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e o  estabelecimento do choque

Gráfico 4

Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e o estabelecimento do choque p.101
Gráfico 5 Distribuição dos pacientes da espécie canídea e felídea que sobreviveram/morreram versus os  níveis de lactato sérico, n=76 e n=17 ´nos canídeos e felídeos respetivamente

Gráfico 5

Distribuição dos pacientes da espécie canídea e felídea que sobreviveram/morreram versus os níveis de lactato sérico, n=76 e n=17 ´nos canídeos e felídeos respetivamente p.101
Gráfico 6 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus os níveis de lactato sérico, n=93.

Gráfico 6

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram versus os níveis de lactato sérico, n=93. p.102
Gráfico 7 Distribuição dos pacientes da espécie canídea e felídea que sobreviveram/morreram de acordo com  o IC e os níveis de lactato sérico

Gráfico 7

Distribuição dos pacientes da espécie canídea e felídea que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e os níveis de lactato sérico p.102
Tabela 40 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o sexo e se IC&lt; ou &gt; que  1,07

Tabela 40

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o sexo e se IC&lt; ou &gt; que 1,07 p.103
Gráfico 8 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e os níveis de lactato  sérico

Gráfico 8

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o IC e os níveis de lactato sérico p.103
Tabela 41 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo a idade do paciente se IC&lt; ou &gt;

Tabela 41

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo a idade do paciente se IC&lt; ou &gt; p.104
Gráfico 9 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o sexo e  o IC

Gráfico 9

Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o sexo e o IC p.104
Gráfico 10 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo a idade do  paciente e IC

Gráfico 10

Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo a idade do paciente e IC p.105
Tabela 43 Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o tipo de choque se IC&lt; ou &gt;

Tabela 43

Distribuição dos pacientes que sobreviveram/morreram de acordo com o tipo de choque se IC&lt; ou &gt; p.107
Gráfico 11 Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o tipo  de choque e com o IC

Gráfico 11

Distribuição dos pacientes canídeos e felídeos que sobreviveram/morreram de acordo com o tipo de choque e com o IC p.107

Referências

  1. inespecífico