ii
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Henriques
Março de 2017 a Junho de 2017
Juliana Aguiar Azevedo
Orientador : Dr.ª Isabel Cortez
_____________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Beatriz Vasques Neves Quinaz
Garcia Guerra Junqueiro
_____________________________________
iii Declaração de Integridade
Eu, Juliana Aguiar Azevedo, abaixo assinado, nº 201208231, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de ______
iv Agradecimentos
Quero agradecer a todos que me acompanharam durante o meu percurso académico, principalmente aos meus amigos, que me ajudaram sempre que precisei. À Marta, à Diana, ao João, à Fátima, à Joana, à Cláudia, à Elisabete, à Dina, obrigada por estarem por perto e por tornarem tudo mais fácil.
Devo um grande agradecimento aos meus pais por me darem esta oportunidade e por estarem ao meu lado em todos os momentos. À minha irmã, por todos os conselhos e toda a determinação em ajudar-me.
Quero agradecer a toda a equipa da Farmácia Henriques por me acolherem. Um agradecimento especial à Dra. Isabel Cortez por me dar esta oportunidade, pela disponibilidade e pela ajuda prestada. À Dra. Maria do Rosário, à Dra. Ana e à Dra. Helena Rocha e à técnica Diana Oliveira quero agradecer pelo apoio e pelos conhecimentos que me transmitiram.
Por último, gostaria também de agradecer à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me proporcionar esta oportunidade e em particular à minha tutora, Professora Doutora Maria Beatriz Quinaz, pela ajuda e disponibilidade que sempre demonstrou.
v Resumo
Neste relatório apresento a farmácia onde realizei o meu estágio curricular, a Farmácia Henriques, localizada na baixa do Porto, e a equipa por qual é composta. Tive oportunidade de realizar diferentes tarefas, as quais, são descritas na primeira parte deste relatório, como, a gestão e dispensa de produtos, prestação de serviços farmacêuticos, elaboração de campanhas de marketing e a presença em ações de formação.
Também desenvolvi temas relacionados com a saúde pública, proteção solar e obstipação, descritos na segunda parte do relatório. Para o tema proteção solar, elaborei um panfleto para os utentes da farmácia, com o objetivo de promover uma proteção solar correta e o autoexame da pele para despiste de melanoma. Também distribuí um questionário, de modo a obter informações sobre os hábitos de proteção solar dos utentes. No tema obstipação, elaborei uma apresentação para a equipa da farmácia, onde para além de uma pequena introdução sobre sintomas e causas de obstipação falei da abordagem do farmacêutico perante um utente que apresenta sintomas de obstipação.
Portanto, este relatório descreve a minha experiência como estagiária em farmácia comunitária durante quatro meses, desde as atividades realizadas, os temas desenvolvidos e os conhecimentos e competências que adquiri.
vi Abreviaturas
FH-Farmácia Henriques PVP-Preço de venda ao público PVF-Preço de venda à farmácia EM- Estatuto do Medicamento
MSRM-Medicamento sujeito a receita médica MNRSM-Medicamento não sujeito a receita médica EM-Estatuto do Medicamento
PCHC-Produtos cosméticos e de higiene corporal DM-Dispositivos Médicos
PTS-Programa de troca de seringas
SICAD-Serviços de adição de comportamentos aditivos e nas dependências INFARMED-Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P UV- Ultravioleta
UVR- Raios Ultravioleta
RORENO- Registo oncológico regional do Norte FPS- Fator de proteção solar
OTL- Obstipação de trânsito lento
vii ÍNDICE
Parte 1- Atividades desenvolvidas durante o estágio ... 1
1. Introdução ... 1 2. Apresentação da Farmácia ... 1 2.1. Localização e Horário ... 1 2.2. Organização ... 1 2.3. Recursos Humanos ... 3 2.4. Sistema Informático ... 4 3. Gestão de Produtos ... 4 3.1. Pedido de encomendas ... 4 3.2. Receção de encomendas ... 5 3.2.1. Marcação de preços ... 5 3.2.2. Armazenamento ... 6
3.3. Gestão de stocks e validades ... 6
3.4. Devoluções ... 7
4. Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde ... 7
4.1. Dispensa de Medicamentos ... 7
4.1.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica ... 7
4.1.1.1. Comparticipação... 9
4.1.1.2. Estupefacientes e Psicotrópicos ... 10
4.1.1.3. Faturação do Receituário ... 10
4.1.2. Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica ... 11
4.2. Dispensa de Produtos ... 12
4.2.1. Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC) ... 12
4.2.2. Suplementos Alimentares ... 13
4.2.3. Produtos Fitoterapêuticos ... 13
4.2.4. Produtos de Puericultura ... 13
4.2.5. Medicamentos e produtos veterinários ... 14
4.2.6. Dispositivos Médicos ... 14
4.2.7. Produtos de Conforto ... 14
4.2.8. Produtos Homeopáticos ... 14
5. Prestação de Serviços ... 15
5.1. Serviços Farmacêuticos ... 15
viii
5.1.2. Programa Troca de Seringas ... 16
5.1.3. Recolha de Medicamentos- Valormed® ... 16
5.2. Serviços Não Farmacêuticos ... 17
6. Marketing Farmacêutico ... 17
7. Formações ... 17
8. Conclusão ... 18
Parte II -Apresentação dos Temas Desenvolvidos ... 19
1 Proteção Solar ... 19 1.1. Enquadramento ... 19 1.1.1. Raios UV e Pele ... 19 1.1.2. Cancro da pele ... 21 1.1.3. Proteção solar ... 23 1.2. Objetivos ... 23 1.3. Métodos ... 24 1.4. Resultados ... 24 1.5. Discussão ... 26 1.6. Conclusões ... 26 2. Obstipação ... 27 2.1. Enquadramento ... 27
2.1.1. Causas e Sintomas de Obstipação ... 27
2.1.2. Tratamento Obstipação ... 29 2.2. Objetivos ... 30 2.3. Métodos ... 30 2.4. Discussão ... 32 2.5. Conclusão ... 33 Referências ... 34 Anexos ... 36
ix ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1- Exterior FarmáciaHenriques...2
Figura 2- Balcão de atendimento ao público da Farmácia Henriques………2
Figura 3- Resumo dos efeitos dos UVR sob a pele………20
Figura 4-Diferenças entre sinais benignos e malignos do melanoma……...22
Figura 5-Carcinoma Espinocelular e Carcinoma Basocelulas………22
Figura 6-Queratose actínica………22
Figura 7- Percentagem de adultos e crianças que usa e não usa proteção solar diariamente………...25
Figura 8- Percentagem de adultos que utiliza fator de proteção solar 15,30 e 50/50+…………...25
ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1- Lista de medicamentos não sujeitos a receita médica e sujeitos a receita médica que provocam obstipação………28
Tabela 2- Critérios de Roma para diagnóstico de obstipação crónica………...29
1 Parte 1- Atividades desenvolvidas durante o estágio
1. Introdução
Realizei o meu estágio em farmácia comunitária na Farmácia Henriques, onde desenvolvi diversas atividades, que me permitiram conhecer como funciona uma farmácia comunitária e quais as principais tarefas do farmacêutico comunitário durante o seu dia-a-dia.
O estágio começou com a gestão dos produtos, realização de campanhas de marketing e prestação de serviços farmacêuticos, como a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos. Após estar familiarizada com a organização da farmácia, comecei a realizar dispensa ao público de medicamentos e produtos, colocando em prática os meus conhecimentos teóricos, através do aconselhamento farmacêutico.
A equipa da farmácia transmitiu-me novos conhecimentos e auxiliou-me sempre que necessário na realização de todas as tarefas.
2. Apresentação da Farmácia 2.1. Localização e Horário
A Farmácia Henriques, FH, esta localizada na baixa do Porto, na Praça da Batalha, onde estão presentes atrações turísticas, paragens de transportes públicos, estabelecimentos de restauração e hotelaria. Tudo isto torna a praça bastante movimentada, logo, a Farmácia Henriques não recebe apenas utentes habituais, mas também utentes que estão de passagem pelo Porto, vindos de diferentes cidades e países.
O seu horário de funcionamento durante a semana começa às 8h30 e acaba às 19h30, sem interrupção durante a hora do almoço. Esta aberta aos sábados, das 9h à 13h, com pausa para a hora de almoço, e das 14h às 18h30. Durante o seu turno de serviço permanente esta aberta 24 horas. Realizei o meu estágio durante os dias da semana, com um horário de 7 horas de trabalho, apenas durante o dia.
2.2. Organização
A farmácia esta dividida em dois andares, um andar térreo e um andar superior, o primeiro. A entrada da farmácia esta localizada no exterior do andar térreo, onde para além de duas entradas, são visíveis duas montras, onde são expostos produtos da farmácia, como é possível observar na figura 1. No exterior estão visíveis o nome da farmácia, Farmácia Henriques, e o símbolo <<Cruz Verde>>, deste modo, a farmácia cumpre o artigo 28º do decreto de lei 307/2007(1).
2
Figura 1- Exterior Farmácia Henriques.
No andar térreo da farmácia estão presentes a área de atendimento ao público, um gabinete de apoio ao utente e a área restrita à equipa da farmácia. Na área de atendimento ao público estão presentes 2 balcões, com 2 postos de atendimento cada. Atrás dos balcões de atendimento estão presentes prateleiras com produtos sazonais, como, medicamentos de venda livre, suplementos, produtos de higiene oral, produtos homeopáticos e produtos naturais. Na área de atendimento ao público, para além dos balcões e das prateleiras atrás destes, estão presentes prateleiras às quais o utente tem acesso, das quais fazem parte produtos cosméticos e de higiene corporal, produtos de puericultura, dispositivos médicos e produtos ortopédicos. Na figura 2, é possível observar um dos balcões de atendimento ao público da FH, assim como a exposição de produtos de venda livre. Para além dos produtos, também é possível observar uma placa com informação relativa aos serviços farmacêuticos prestados e respetivos preços.
3 Na área restrita à equipa da farmácia, estão armazenados medicamentos sujeitos a receita médica, medicamentos de venda livre, medicamentos veterinários, suplementos, dispositivos médicos, cosméticos e produtos de higiene. Nesta área também existe um balcão reservado para a preparação de medicamentos manipulados, assim como, todo o equipamento necessário por lei para a sua preparação
Para além do armazenamento de produtos, também é efetuada a sua receção, assim como outras tarefas de gestão e para tal, esta presente um computador nesta área com o sistema informático adequado, assim como, um telefone que permite realizar encomendas diretamente com o armazém e receber chamadas de utentes e outros. Esta área também dispões de instalações sanitárias.
No gabinete de apoio ao utente, esta presente uma marquesa, uma mesa e algumas cadeiras. A mesa, possuí o material necessários para realizar as medições de pressão arterial e medições bioquímicas. O gabinete possuí uma cortina que pode ser corrida, de modo a garantir a privacidade do utente, assim como, uma porta de vidro que pode ser fechada. Neste gabinete também está presente bibliografia de apoio à equipa da farmácia, como a Farmacopeia Portuguesa, Prontuário Terapêutico e Índice Nacional Terapêutico.
O primeiro andar serve como área de alimentação da equipa da farmácia, visto que possuí mesas, cadeiras, e um frigorifico destinado apenas à conservação de alimentos. Os pertences da equipa da farmácia podem ser armazenados nos cacifos presentes nesta área. Para além disto, esta disponível uma cama, a ser usada pela equioa da farmácia, quando necessário. Neste piso também são armazenados produtos para os quais não existe espaço no andar o térreo. O gabinete da diretora técnica também está situado no primeiro andar.
Portanto, a farmácia cumpre o artigo 29º do decreto de lei nº307/2007 de 31 de agosto, visto que as suas instalações permitem o armazenamento e preparação de medicamentos, assim como, um atendimento ao utente de fácil acesso, cômodo e privado(1).
2.3. Recursos Humanos
De acordo com os artigos 23º e 24º do decreto de lei nº307/2007, deve ser constituída por um quadro farmacêutico e não farmacêutico. A maioria dos trabalhadores da farmácia devem ser farmacêuticos, e no mínimo, as farmácias devem dispor de um diretor técnico e outro farmacêutico.(1).
A farmácia dispõe de quatro farmacêuticas, Dra. Isabel Cortez, Dra. Helena Rocha, Dra. Maria do Rosário e Dra. Ana Rios. O quadro não farmacêutico é constituído pela técnica de diagnóstico e terapêutica, Diana Oliveira. As farmacêuticas e técnica são responsáveis
4 pelo atendimento ao público e como tal estão identificadas com um cartão contendo o nome, fotografia e título profissional. Deste modo cumprem o artigo 32º do decreto de lei nº307/2007, o qual diz que todas as pessoas que desempenha as funções de atendimento devem estar devidamente identificadas. Para além do atendimento ao público, a equipa da farmácia é responsável por outras funções, relacionadas com a gestão da farmácia, como elaboração e receção de encomendas. A Dra. Isabel Cortez, possuí o cargo de diretora técnica da farmácia, e como tal, segundo o artigo 21º do decreto de lei nº307/2007 possuí funções como assumir a responsabilidade pelos atos farmacêuticos praticados na farmácia, assegurar que a farmácia dispõe de um aprovisionamento suficiente de medicamentos, entre outras(1).
2.4. Sistema Informático
Todos os computadores presentes na farmácia possuem o sistema informático 4DigitalCare®, o qual permite realizar a gestão e dispensa de produtos. O sistema permite a dispensa de produtos não sujeitos a receita médica, assim como de medicamentos sujeitos a receita médica, visto que abre as receitas do serviço nacional de saúde. Relativamente à gestão de produtos, o sistema possibilita a realização e receção de encomendas e a gestão do stock de produtos. Para entrar no sistema, é necessário um nome de utilizador e uma password.
3. Gestão de Produtos
As primeiras tarefas que realizei na FH estavam relacionadas com a gestão de produtos, como, gestão de stocks de validades e armazenamento. De seguida, comecei a efetuar a receção de encomendas e pedidos de produtos via telefone.
3.1. Pedido de encomendas
A FH realiza os seus pedidos de encomendas diretamente ao fornecedor do produto ou a armazenistas responsáveis pela distribuição dos produtos, nomeadamente, a Alliance®, Botelho® e Udifar®. As encomendas podem ser efetuadas no computador através do sistema informático 4DigitalCare® ou através do telefone. Tive oportunidade de observar o pedido de encomendas através do computador e efetuei com frequência encomendas através do telefone. Na farmácia existem produtos com pouca disponibilidade, designados de produtos rateados e quando a farmácia não possuí em stock um medicamente rateado para um utente e o armazenista também não possuí esse medicamente para enviar para a farmácia, existe a possibilidade de efetuar o pedido através do sistema informático, se o medicamente pertencer à lista da Via Verde e se o utente apresentar uma receita do serviço nacional de saúde.
5
3.2.
Receção de encomendasOs produtos encomendados chegam à farmácia, em contentores cuja cor varia conforme o fornecedor. Dentro dos contentores, para além dos produtos, esta presente uma cópia e um original da fatura da encomenda, o original é arquivado numa capa e a cópia é utilizada para realizar a receção da encomenda. Quando são recebidos estupefacientes ou psicotrópicos, estes medicamentos vêm acompanhados de um documento em duplicado que notifica a sua entrega na farmácia. Ambos os documentos devem ser assinados pela diretora, e um é enviado para o fornecedor e outro fica arquivado na farmácia.
Ao longo do meu estágio efetuei a receção de várias encomendas através do sistema informático 4DigitalCare®. Neste sistema, ficam gravadas as encomendas efetuadas no dia anterior, neste caso, basta abrir essa encomenda a passar os produtos no leitor magnético. Aquando da passagem dos produtos pelo leitor magnético é necessário confirmar a validade do produto. Caso a validade seja diferente e o produto não exista em stock, deve-se alterar a data de validade, mas se o produto existir em stock, só se altera a validade se esta for menor que a validade dos produtos em stock. Após este passo, ficam registadas no sistema informático, as quantidades rececionadas de cada produto, assim é possível conferir que a quantidade rececionada esta de acordo com a quantidade indicada na fatura da encomenda.
3.2.1. Marcação de preços
Todos os produtos possuem um PVP, preço de venda ao público, e um PVF, o preço de venda à farmácia. Portanto, o PVP corresponde ao preço que o utente vai pagar pelo produto e o PVF corresponde ao preço que a farmácia pagou ao armazenista pelo produto. O PVF dos produtos não é fixo, logo, após confirmação da quantidade e validade dos produtos, é necessário confirmar se o PVF dos produtos se mantém, diminuiu ou aumentou. O PVP é obtido através de uma margem sob o PVF.
Nos medicamentos sujeitos a receita médica o seu PVP já esta marcado, sendo igual em todas as farmácias nacionais e a margem varia conforme o PVF e nunca sofre alterações por parte da farmácia.
Nos produtos não sujeitos a receita média, a farmácia define o PVP, escolhendo a margem que pretende fazer sob o PVF do produto. Tive oportunidade de observar o processo de marcação preços destes produtos.
6
3.2.2. Armazenamento
Após finalização da receção dos produtos, os medicamentos com PVP fixo estão prontos a ser armazenados enquanto que os produtos cujo PVP é variável, são etiquetados com uma etiqueta contendo o PVP, cumprindo assim o decreto de lei nº25/2011 de 16 de Junho, o qual “Estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos”(2).
Na área restrita à equipa da farmácia, existem dois armários principais, onde os produtos estão organizados por ordem alfabética, os quais, possuem gavetas distintas para formas farmacêuticas orais, vaginais, rectais, injetáveis, transdérmicas e oftálmicas. Os medicamentos destinados a serem ingeridos por via oral, estão divididos em medicamentos de marca e medicamentos genéricos. Para além destas gavetas, existem gavetas próprias para formas farmacêuticas semissólidas, não destinadas à via vaginal ou retal, produtos protocolo diabetes, produtos de higiene íntima e produtos de higiene nasal.
Depois existe um terceiro armário, onde estão presentes dispositivos médicos, produtos e medicamentos veterinários, produtos cosméticos e de higiene, produtos para o tratamento da pediculose, entre outros, no qual não existe organização por ordem alfabética. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos estão guardados num quarto armário, distinto dos outros três. De modo a garantir a correta conservação de todos os medicamentos, esta presente um medidor de temperatura e humidade. Todos os medicamentos do frio estão armazenados num frigorífico, cuja temperatura também é controlada. Alguns produtos são expostos na área de atendimento ao público e quando não existe espaço para todos os produtos no andar térreo, estes são armazenados no primeiro andar, divididos por várias prateleiras.
O armazenamento de produtos foi uma das primeiras tarefas do meu estágio, a qual permitiu que eu aprendesse como estão armazenados os diferentes produtos. Saber qual a localização dos produtos é muito importante durante o ato de dispensa de medicamentos, portanto, começar pelo armazenamento de produtos foi crucial para depois saber dispensa-los aos utentes.
3.3. Gestão de stocks e validades
A quantidade de todos os produtos assim como a menor validade, esta registada no sistema informático. Durante a receção e dispensa de produtos, é registada a sua saída e a sua entrada respetivamente, assim como a menor validade do produto durante a sua receção, no entanto, podem ocorrer erros por parte do técnico ou farmacêutico, e o stock ou validade
7 dos produtos pode estar errado. Para além disso, é necessário fazer uma gestão da validade dos produtos, para retirar das prateleiras os produtos cuja validade esta a terminar.
A gestão de stocks e validades pode ser efetuada ao mesmo tempo, através da impressão de uma folha, fornecida pelo sistema informático, que incluí o stock e a validade de todos os produtos, cuja validade esta perto do final. Assim, é confirmada a validade e o stock dos produtos, sendo que, aqueles produtos cuja validade efetivamente está prestes a terminar, são retirados da prateleira. Se a validade dada pela folha impressa não estiver correta, o produto não é retirado da prateleira e a validade presente no sistema informático é alterada pela correta, o mesmo acontece com o stock. Comecei a efetuei a gestão de stocks e validades nas primeiras semanas do meu estágio, tarefa igualmente importante para conhecer os produtos que a farmácia possuí e respetiva localização.
3.4. Devoluções
A farmácia pode devolver os produtos ao fornecedor quando o fornecedor envia o produto errado ou danificado, quando a validade do produto expira, quando um utente desiste do pedido ou quando a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P, INFARMED, ordena a recolha de certos produtos. Para efetuar a devolução a farmácia tem de emitir um guia de devolução, onde consta o número da fatura, o nome, quantidade, preço de custo e taxa de iva do produto. A guia deve ser assinada e carimbada, e é enviada para o fornecedor juntamente com os produtos. O fornecedor pode ou não aceitar a devolução, se aceitar a farmácia recebe uma nota de crédito ou uma troca de produtos, caso não aceite, a farmácia volta a receber o produto. Se a farmácia voltar a receber o produto, este deve ser rejeitado no contentor do Valormed® e deve ser efetuada uma quebra de stock do produto.
4. Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde
Algum tempo depois de começar a realizar a gestão dos produtos, comecei a efetuar a sua dispensa junto dos utentes. Para além dos medicamentos, sujeitos e não sujeitos a receita médica, a FH possuí uma gama vasta de produtos de saúde, desde suplementos, produtos cosméticos e de higiene corporal, produtos e medicamentos veterinários, produtos de puericultura, homeopáticos, fitoterapêuticos, dispositivos médicos e produtos ortopédicos.
4.1. Dispensa de Medicamentos
4.1.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
De acordo com o artigo 114º do Estatuto do Medicamento, EM,os medicamentos devem ser sujeitos a receita médica quando:
8 -Constituem um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quando são utilizados para o fim a que se destinam sem vigilância médica;
-Constituem um risco quando são usados para fins diferentes daqueles que se destinam com frequência e em elevadas quantidades;
-Contém substâncias cuja atividade ou reações adversas ainda necessitam de ser estudadas mais aprofundadamente;
-São destinados a ser administrados por via parentérica.
Tal como o próprio o nome indica, os utentes que desejem levantar este tipo de medicamentos necessitam de apresentar uma receita médica, documento no qual estão indicados os medicamentos prescritos pelo médico. De acordo com o EM, em casos previstos em legislação especial, a receita pode ser prescrita por um odontologista ou médico dentista. Na receita médica deve estar descrita a denominação comum internacional da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação e a posologia. Se o médico prescritor também pode incluir na receita uma denominação comercial e deve indicar a justificação técnica que impedem a substituição do medicamento prescrito com denominação comercial(3).
A prescrição de medicamentos deve ser realizada por via eletrónica, no entanto, em caso excecionais, pode ser efetuada por via manual. Para aceder a uma receita eletrónica no sistema informático, é necessário ter acesso ao número da receita, ao código de acesso e ao código de opção. A maioria dos utentes da farmácia apresentava receitas eletrónicas não materializadas, através de uma guia ou mensagem de telemóvel, onde estão presentes os dados necessários para inserir no sistema informático. No entanto, ainda continuam a aparecer utentes com receitas manuais, onde esta indicada a razão pela qual o médico prescritor não utilizou prescrição eletrónica. Ao receber uma receita manual, o farmacêutico deve verificar se a receita está dentro do prazo de validade e assinada pelo médico prescritor, para além disso, a receita deve conter a vinheta médica e local de prescrição, a exceção legal para o uso de receita manual em vez de eletrónica, dados do utente corretos, como o nome, número do utente, entidade responsável e regime especial de comparticipação de medicamentos.
Durante o meu estágio deparei-me com várias receitas manuais que tive de verificar com atenção durante o atendimento do utente, a ao fim do dia também ajudei na verificação das receitas manuais dispensadas(3).
Segundo o artigo 120º do Estatuto do Medicamento,”… a farmácia deve ter sempre disponível para venda no mínimo três medicamentos com a mesma substância ativa, forma
9 farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondem aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo”. O farmacêutico, aquando da dispensa do medicamento, deve informar o utente dos medicamentos comparticipados que a farmácia dispõe de acordo com a prescrição médica, nomeadamente, com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, apresentação e dosagem. O utente deve ser informado do preço mais baixo disponível no mercado, e tem direito a optar por qualquer medicamento que esteja de acordo coma prescrição médica, a não ser que, não exista medicamento genérico para a substância prescrita ou exista uma justificação técnica por parte do médico, que impeça a substituição do medicamento prescrito(3).
Para além de dispensar o medicamento correto, de acordo com a prescrição médica, o farmacêutico deve promover o uso responsável do medicamento. De acordo com “Recomendações da Ordem dos Farmacêuticos: Uso Responsável do Medicamento.”, quando dispensa o medicamento pela primeira vez, o farmacêutico deve prestar aconselhamento farmacêutico personalizado e centrado no utente (4).
Quando dispensei MSRM deparei-me muitas vezes com dúvidas por parte do utente, sobre a indicação terapêutica ou posologia, porque apesar de ter sido prescrito pelo médico, o utente não percebeu a explicação, logo, apercebi-me da importância do aconselhamento farmacêutico, mesmo quando os utentes possuem uma receita médica. Em qualquer situação, é importante escrever nas caixas dos medicamentos a sua posologia, mas nos idosos torna-se ainda mais importante, pois a maioria dos idosos são polimedicados e aparecem na farmácia com receitas contendo vários medicamentos, o que lhes causa bastante confusão.
4.1.1.1. Comparticipação
Os beneficiários do Serviço Nacional de Saúde, SNS, e de outros subsistemas públicos de saúde, têm direito a comparticipação da sua medicação por parte do estado, quando apresentam a receita médica para um medicamento comparticipado(5). Os medicamentos comparticipados pelo Estado estão divididos em 4 escalões, o escalão A, B, C e D, com 90%, 69%, 37%, e 15% de comparticipação respetivamente(6)
Estão incluídos nos beneficiários do SNS, grupos com regime especial de comparticipação, em que o valor da comparticipação por parte do estado é superior ao regime normal. Fazem parte do grupo com regime especial os pensionistas, e grupos especiais de utentes que necessitam de medicamentos utilizados no tratamento de determinadas patologias(7, 8).
10 Para além do SNS, existem outros subsistemas públicos de saúde, cuja medicação é comparticipada pelo estado. Durante o meu estágio, dispensei receitas de beneficiários de subsistemas como o SAMS, Médis CTT, Savida e Assistência nas doenças aos militares, entre outros.
De acordo com a Portaria n.º 35/2016 de 1 de março, na presença de prescrição médica, o estado comparticipa o preço de produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus, nomeadamente, as tiras de teste, para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, e as agulhas, seringas e lancetas, e têm de apresentar prescrição médica para os dispositivos. O valor máximo de comparticipação das tiras-teste é de 85% do PVP máximo e as agulhas, seringas e lancetas são comparticipadas em 100% do PVP máximo(8, 9).
4.1.1.2. Estupefacientes e Psicotrópicos
Algumas doenças necessitam para o seu tratamento, de medicamentos que contêm substâncias ativas classificadas como estupefacientes ou psicotrópicos. Este tipo de medicamentos pode ser adquirido na farmácia junto de um farmacêutico, através da apresentação de um modelo de uma receita médica especial legalmente instituído, e pode ser dispensado ao utente a quem foi prescrita a receita ou a um representante(10).
Quando o farmacêutico dispensa este tipo de medicamentos, independentemente do tipo de receita, manual, eletrónica, materializada ou sem papel, deve registar informaticamente os dados do utente ou representante, nomeadamente, o nome, data de nascimento, número e data do bilhete de identidade ou da carta de condução ou número do cartão de cidadão. Também deve registar a identificação da prescrição e da farmácia, o medicamento e a data. O utente ou o seu representante devem assinar de forma legível na etiqueta verso da receita, no caso das receitas manuais ou eletrónicas materializadas, ou no papel impresso com todos os dados registados informaticamente nas receitas eletrónicas(8).
Os dados registados são arquivados por ordem de dispensa, em formato de papel, juntamente com as receitas manuais, durante 3 anos. Todos os meses a farmácia tem de enviar ao INFARMED, a lista das receitas dispensadas e fotocópia das receitas manuais. Durante o meu estágio, auxiliei na verificação dos registos, nomeadamente na identificação do utente e prescrição, antes da lista ser enviada para o INFARMED(8).
4.1.1.3. Faturação do Receituário
Para a farmácia receber o dinheiro da comparticipação, é necessário, efetuar a faturação de todas as receitas dispensadas no final de cada mês. Durante o meu estágio tive oportunidade de observar este processo.
11 Para todas as receitas é necessário imprimir um verbete, onde esta assinalado o PVP do produto e o preço que o utente pagou. Nas receitas eletrónicas, os verbetes são criados automaticamente pelo sistema informático, enquanto que, nas receitas manuais, é necessário picar todas as receitas, de modo a obter um verbete para cada lote de 30 receitas.
As receitas do SNS estão divididas em diferentes regimes. Os diferentes tipos de faturas são organizados em diferentes lotes, com diferentes verbetes, e no final é efetuada a faturação do mês de todas as receitas do SNS. Para além das receitas do SNS existem receitas comparticipadas por outros subsistemas. As receitas são organizadas em diferentes lotes, conforme os subsistemas, e tal como as receitas do SNS é imprimido um verbete para cada lote, no entanto cada lote é faturado individualmente. Para as receitas do SNS são impressas 4 faturas, enquanto que para as receitas dos outros organismos, são impressas 4 faturas por cada organismo. As faturas são assinadas pela diretora da farmácia e o quadruplicado de cada fatura fica na farmácia.
Após o fecho da faturação, as receitas do SNS são enviadas para o Centro de Conferências de Faturas enquanto que as receitas de outros organismos são enviadas para a Associação de Farmácias de Portugal. Se for detetada alguma irregularidade nas receitas manuais, estas são enviadas de volta para a farmácia, daí a importância da verificação das receitas manuais.
4.1.2. Medicamentos não Sujeitos a Receita Médica
Os medicamentos que não cumprem os requisitos de medicamentos sujeitos a receita médica expressos no artigo 114º do EM, podem ser dispensados sem uma receita médica pelo farmacêutico, e são designados por medicamentos não sujeitos a receita médica, MNSRM. Este tipo de medicamentos não são comparticipáveis, com exceção de casos previstos na legislação (3).
Quando um utente se dirige à farmácia e apresenta os seus sintomas, caso não possua uma receita médica, o farmacêutico deve realizar uma série de questões ao utente, para perceber qual a melhor abordagem. Tendo em conta a idade do utente, o inicio dos sintomas e a sua duração, o farmacêutico pode recomendar ao utente dirigir-se a um médico, ou aconselhar medidas não farmacológicas ou farmacológicas. O farmacêutico pode aconselhar MNSRM, no entanto, o utente pode pedir por iniciativa própria um MNSRM, e de acordo com artigo 6º do decreto de lei nº307/2007, de 31 de Agosto, o farmacêutico não pode recusar a dispensa deste medicamento. No entanto, deve aconselhar o utente sobre a indicação terapêutica do MNSRM, posologia, interações e possíveis efeitos adversos(1).
12 Fazem parte dos MNSRM, também designados por medicamentos de venda livre, uma série de medicamentos utilizados em diversas patologias, como gripe, constipação, obstipação, diarreia, infeções fúngicas, entre outras.
Durante o meu estágio, efetuei a dispensa de diversos MNSRM, após análise da situação do utente que me pedia aconselhamento. Os MNSRM mais pedidos e dispensados, foram os antigripais, antitússicos e anti-histamínicos. Os antigripais possuem na sua constituição um analgésico e antipirético e um anti-histamínico ou descongestionante. Deste modo, os antigripais são uteis para diminuir as dores, febre e sintomas nasais como rinorreia e congestão, no entanto, alguns analgésicos, antipiréticos, e anti-histamínicos também podem ser vendidos sem receita médica, individualmente. Os antitússicos estão divididos em duas classes, para tosse seca e irritativa, e em diferentes formas farmacêuticas, como xaropes, comprimidos ou cápsulas. O medicamento antidiarreico constituído pelo fármaco loperamida, é bastante procurado para parar a diarreia, principalmente por pessoas trabalhadoras ou turistas, que necessitam de uma paragem rápida dos sintomas, no entanto, durante a sua dispensa, aconselhei sempre outras medidas, como próbióticos e soluções de reidratação oral, alertando para o facto do medicamento pedido não curar a diarreia, apenas parar os sintomas. Os laxantes também são muito procurados para o alívio da obstipação, principalmente pelos idosos, no entanto, é importante analisar a situação do utente que procura este tipo de MNSRM, nomeadamente, os sintomas, sinais de alerta, possíveis causas secundárias, e aconselhar sempre medidas não farmacológicas para além do MNSRM.
4.2. Dispensa de Produtos
4.2.1. Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal (PCHC)
A FH possuí uma vasta gama de produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC), de diferentes marcas comerciais e com diferentes finalidades. Considera-se produto cosmético, qualquer substância ou mistura, cuja finalidade é contactar com as partes externas do corpo humano, dentes ou mucosas buscais, logo, excluem-se todos os produtos destinados a serem ingeridos, inalados, injetados ou implantados no corpo humano. Possuem diversas funções, como limpar, perfumar, modificar aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir odores corporais(11).
O meu estágio decorreu durante a primavera e inicio de Verão, portanto, tendo em conta a altura do ano e a localização turística da FH, a principal categoria de cosméticos dispensados foram os protetores solares. Não foram dispensados apenas a turistas, mas também a utentes habituais que procuravam uma proteção solar adequada. Os produtos
13 utilizados para hidratação e limpeza da pele também são muito procurados, sendo que estão disponíveis vários cremes, adaptados a diferentes tipos de pele e necessidades, como por exemplo, cremes hidratantes com constituintes que retardam o envelhecimento da pele. A farmácia também dispõe de produtos de higiene corporal, como sabonetes, geles de banho, champôs, desodorizantes e pastas dentífricas, também adaptados às diferentes necessidades do utente.
Tendo em conta a variedade de PCHC, apercebi-me desde o inicio da sua dispensa da importância do aconselhamento farmacêutico nesta área, para permitir que a utente escolha o produto mais adequado.
4.2.2. Suplementos Alimentares
Apesar de se apresentarem sob formas doseadas, como comprimidos, cápsulas ou saquetas, os suplementos alimentares não são medicamentos. São constituídos por vitaminas e minerais, plantas e extratos botânicos ou outras substâncias como fibras e probióticos, ácidos gordos essenciais, aminoácidos e enzimas, e o seu principal objetivo é suplementar um regime alimentar normal. Esta categoria de produtos é muito procurada para situações como fadiga física e intelectual, dificuldade em adormecer e perda de peso. Dispensei alguns suplementos durante o meu estágio, no entanto, senti alguma dificuldade durante o aconselhamento, tendo em conta a elevada variedade de suplementos disponíveis(12).
4.2.3. Produtos Fitoterapêuticos
A FH dispõe de uma linha de produtos fitoterapêuticos da marca Aboca®. Esta marca possuí diversos produtos de origem vegetal, utilizados para tosse, dor de garganta, nariz entupido, acidez e refluxo, eliminação de gases intestinais, regulação do trânsito intestinal, obstipação, distúrbios hemorroidais, controlo de peso e bem-estar das pernas(13).
4.2.4. Produtos de Puericultura
Os produtos de puericultura são produtos utilizados para o cuidado do bebé. São dispensados muitos produtos cosméticos e de higiene corporal específicos para a pele do bebé, como cremes hidratantes de rosto e corpo, cremes para a zona da fralda, protetores solares, geles de banho, entre outros. Também estão disponíveis produtos de alimentação para o bebé, fraldas e chupetas. A puericultura é uma área muito importante, visto que muitas mães procuram a farmácia para adquirir os melhores produtos para o seu bebé e o estágio permitiu-me adquirir mais conhecimentos nesta área.
14 4.2.5. Medicamentos e produtos veterinários
Estão disponíveis na farmácia medicamentos veterinários, ou seja, medicamentos destinados a serem usados por animais e na FH estão disponíveis medicamentos para cães e gatos. Durante o estágio, fui questionada mais que uma vez acerca da existência de comprimidos anti-helmínticos para animais, os quais existem na FH, e devem ser adquiridos tendo em conta o peso do animal. Os produtos utilizados para proteger os animais de pulgas, carraças e mosquitos também são muito procurados O farmacêutico deve possuir conhecimento nesta área e durante o meu estágio a equipa da farmácia forneceu-me mais conhecimentos sobre este tipo de produtos e auxiliou-me durante a sua dispensa.
4.2.6. Dispositivos Médicos
Estão incluídos na categoria de dispositivo médicos, DM, instrumentos, aparelhos, equipamentos, materiais ou artigos, utilizados com as seguintes funções:
-Diagnóstico, prevenção, monitorização, tratamento ou atenuação de uma doença, lesão ou deficiência;
-Investigação, substituição ou modificação da anatomia de um processo fisiológico; -Controlo da conceção.
Contudo, os efeitos dos DM não são exercidos através de meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos.
Os dispositivos médicos são bastante procurados pela população para diferentes fins. Dispensei muitos materiais para o tratamento de feridas como ligaduras, algodão e pensos e compressas. Outros exemplos de DM dispensados na FH são as meias de compressão, preservativos, óculos de correção e seringas(14).
4.2.7. Produtos de Conforto
A FH dispõe de vários produtos de conforto, muito procurados pelos utentes, como as palmilhas e o calçado da Scholl®, Medicomfort® e Suave®. Solicitaram-me
aconselhamento sobre este tipo de produtos várias vezes, principalmente a população idosa, no entanto, não são procurados apenas pela população idosa, mas qualquer pessoa que procure conforto adicional.
4.2.8. Produtos Homeopáticos
Na FH estão disponíveis vários produtos homeopáticos da marca Boiron®. Este tipo de produtos, obtidos a partir de diluições sucessivas, possuem quantidades mínimas de substâncias ativas, e podem ser utilizados em diversas situações. Algumas pessoas pedem
15 produtos homeopáticos por iniciativa própria, inclusive turistas de outros países, como Brasil e França. No entanto, este tipo de produtos ainda não é conhecido por toda a população(15).
5. Prestação de Serviços 5.1. Serviços Farmacêuticos
De acordo com a Portaria nº1429/2007 de 2 de Novembro, as farmácias podem prestar aos utentes serviços farmacêuticos que promovam o seu bem-estar e saúde, como:apoio domiciliário, administração de primeiros socorros, administração de medicamentos, utilização de meios auxiliares de diagnóstico e terapêutica, administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação, programas de cuidados farmacêuticos, campanhas de informação e colaboração em programas de educação para a saúde(16).
5.1.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos
A determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos constituí um meio auxiliar para o diagnóstico de patologias e como meio de monitorização da patologia caso já tenha sido diagnosticada.
Na FH os utentes podem determinar a concentração sanguínea da glicose, colesterol total e triglicerídeos. Caso os valores estejam acima do normal é importante aconselhar o utente a procurar um médico pois podemos estar perante um caso de diabetes ou colesterol elevado, que necessita de acompanhamento médico. No meu estágio aprendi como são efetuadas estas medições nos utentes.
Os utentes também podem determinar a sua tensão arterial. A medição da tensão arterial ocorre com mais frequência que a medição dos valores bioquímicos sanguíneos, portanto, tive várias oportunidades de efetuar este tipo de medição nos utentes. Saber os valores da tensão arterial é importante, pois, em casos de hipertensão arterial é necessário recorrer a medicação. O ideal é que o utente aponte sempre os valores da sua tensão arterial mínima e máxima, assim como as datas da medição. O farmacêutico deve estar atento aos valores e alertar para uma consulta no médico sempre que achar necessário. Presenciei casos em que foi necessário aconselhar o utente a ir imediatamente ao médico, pois os valores da tensão arterial encontravam-se muito elevados. Num dos casos, o paciente pediu um MNSRM para as dores de cabeça, alertando que as dores de cabeça eram muito fortes, a farmacêutica que acompanhava o meu atendimento aconselhou o utente a medir a pressão arterial, que de facto era muito elevada, e o utente foi aconselhado a ir ao médico de imediato, tendo em conta as dores de cabeça forte e os valores elevados da tensão arterial.
16 A determinação destes parâmetros é efetuada no gabinete de apoio ao utente, onde para além de todo o equipamento necessário para a determinação, estão presentes contentores para resíduos cortantes contaminados, os quais são adequados para rejeitar as lancetas utilizadas na determinação dos valores sanguíneos de glicose, colesterol e triglicerídeos. As luvas e algodão que estejam contaminados com sangue devem ser colocados no contentor para resíduos contaminados não cortantes, e todo o material que não esteja contaminado pode ser rejeitado no lixo normal.
O utente também tem ao seu dispor um aparelho eletrónico, presente na sala de atendimento ao público, que determina o peso, altura e Índice de Massa Corporal, IMC.
5.1.2. Programa Troca de Seringas
O Programa Troca de Seringas, PTS, tem como principal objetivo prevenir as infeções pelos vírus HIV, Hepatite B e Hepatite C nas pessoas que utilizam drogas injetáveis. A FH aderiu ao PTS, portanto realiza a troca de seringas no seu estabelecimento.Os utilizadores de drogas injetáveis podem deixar na farmácia as seringas usadas e em troca recebem um kit gratuito contendo duas seringas, dois toalhetes desinfetantes, um preservativo, duas ampolas de água bidestilada, dois filtros, dois recipientes para preparação da substância, duas carteiras de ácido cítrico e um folheto informativo(17, 18).
Efetuei a troca de seringas pelo kit algumas vezes. Durante este procedimento deve ser disponibilizado ao utente um contentor adequado para descartar as seringas, contentor para objetos cortantes contaminados,usadas e de seguida é registada no sistema informático a dispensa do kit. A faturação da farmácia é efetuada ao Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD) e a farmácia recebe 2,40 (euros) por casa kit dispensado em troca das seringas usadas(18).
5.1.3. Recolha de Medicamentos- Valormed®
A FH possuí o serviço Valormed®, um serviço de recolha de medicamentos fora de prazo ou inutilizáveis. Para além dos medicamentos, podem ser recolhidos os materiais utilizados no acondicionamento e embalagem dos produtos e acessórios utilizados para facilitar a administração dos medicamentos, como colheres, copos, seringas doseadoras, conta gotas, cânulas, etc. Não devem ser aceites agulhas e seringas, termómetros, aparelhos elétricos ou eletrónicos, gaze e material cirúrgico, produtos químicos e radiografias. O caixote da Valormed® é recolhido na farmácia pelo fornecedor Alliance®(19).
O farmacêutico deve informar os utentes sobre a importância de entregar os medicamentos fora de validade e embalagens vazias na farmácia e assim contribuir para a
17 educação da população sobre práticas ambientais corretas. Durante o meu estágio, apercebi-me que vários utentes já entregam os apercebi-medicaapercebi-mentos fora de validade na farmácia por iniciativa própria, logo já estão conscientes da importância para o ambiente desta prática.
5.2. Serviços Não Farmacêuticos
Para além da prestação de serviços farmacêuticos, a farmácia disponibiliza aos utentes a prestação de serviços por outros profissionais de saúde. Estão disponíveis por marcação consultas de nutrição e podologia.
6. Marketing Farmacêutico
O papel do marketing é importante na farmácia comunitária para dar a conhecer aos utentes os produtos disponíveis e respetivas campanhas promocionais. Durante o meu estágio, auxiliei na realização de campanhas para expor no interior e exterior da farmácia, ou para publicar na página do Facebook da FH. No anexo 1, esta presente a publicidade a uma campanha promocional em produtos cosméticos, para o dia Dia Internacional da Mulher, elaborada por mim com auxílio da equipa da farmácia.
7. Formações
Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de assistir a diversas formações na farmácia comunitária que me preparam melhor para a dispensa de produtos de venda livre. Destaco as formações da Pharma Nord®, Aboca® e Nestlé® na área dos suplementos, produtos naturais e alimentação. Na área dos produtos cosméticos e de higiene oral assisti a formações da La Roche Posay ®, Bioderma®, Vichy®. Isdin® e Oral B®. A Boiron® disponibilizou uma formação sobre os seus produtos homeopáticos e a Epitact® sobre os seus produtos ortopédicos. Estas formações permitiram-me obter mais conhecimento acerca dos produtos e assim realizar um melhor aconselhamento aquando da sua dispensa.
Para além das formações na farmácia, assisti ao congresso sobre “Sol, Pele e Cancro cutâneo em 2017” organizado pela Associação Portuguesa de Cancro Cutâneo, ao workshop “Comunicação Clínica para Farmacêuticos” promovido pela Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à formação “Enfarte do Miocárdio- o Papel do Farmacêutico na Prevenção, Fase aguda e Acompanhamento do Doente”, organizada pela Ordem dos Farmacêuticos.
18 8. Conclusão
A realização deste estágio, permitiu-me colocar em prática conhecimentos teóricos adquiridos durante o curso, mas não só, através deste estágio adquiri novos conhecimentos e novas capacidades.
Na farmácia entrei em contacto com diversos medicamentos e produtos, o que permitiu que aumentasse o meu conhecimento acerca dos medicamentos e produtos disponíveis no mercado. O contato com os utentes foi crucial, pois permitiu que melhorasse as minhas capacidades de comunicação e também me ajudou a perceber quais as patologias mais prevalentes na população.
Portanto, considero o estágio em farmácia comunitária uma etapa do meu percurso académico bastante importante e imprescindível para terminar com sucesso.
19 Parte II -Apresentação dos Temas Desenvolvidos
1 Proteção Solar 1.1. Enquadramento
O primeiro tema escolhido para abordar no estágio de farmácia comunitária foi a proteção solar. Atualmente o sol é muito associado a saúde, visto que os raios ultravioleta estimulam a produção de Vitamina D e endorfinas assim como o bronzeado da pele, apreciado pela maioria da população. No entanto, os raios ultravioleta, UVR, também são prejudicais para a saúde, sendo que a exposição aos UVR constitui um fator de risco para o cancro cutâneo(20, 21).
1.1.1. Raios UV e Pele
O sol emite radiação com diferentes comprimentos de onda, a radiação ultravioleta, UV, visível e infravermelha. O comprimento de onda dos UVR encontra-se entre os comprimentos de onda da luz visível e da luz gama, e pode ser subdividido em raios UV-A, UV-B e UV-C. Os raios UV-C são retidos na atmosfera antes de atingirem a superfície terrestre, quanto aos UV-A e UV-B, ambos atingem a superfície terrestre e são responsáveis por efeitos prejudiciais para a pele (20, 22).
A pele esta dividida em três camadas e é o maior órgão do organismo humano. A camada mais externa, a qual se encontra em contacto com o ambiente é a epiderme, esta camada sofre autorrenovação e é constituída essencialmente por queratinócitos, os quais se encontram em diferentes fases de diferenciação. Para além de queratinócitos, existem outras células na epiderme, como os melanócitos, os quais produzem melanina, pigmento responsável pelo bronzeamento da pele. A seguir à epiderme, esta presente a derme composta por colagénio, fibras elásticas e glucosaminoglicanos, estes componentes são responsáveis por conferir força, elasticidade e firmeza à pele, respetivamente. Por fim esta presente o tecido subcutâneo, também designado por hipoderme, responsável pelo isolamento e armazenamento de energia. (20, 23, 24).
Os UVR penetram nas camadas da pele, sendo que os UV-B apenas penetram na epiderme, enquanto que os UV-A são capazes de penetrar até à derme. O principal benefício da exposição da pele aos UVR é a produção de vitamina D, através da conversão do 7-dihidrocolesterol a pré-vitamina D3, induzida pelos raios UVB na epiderme. Contudo, os UVR possuem outros efeitos, como danos no DNA, imunossupressão, stress oxidativo e respostas inflamatórias, os quais são nefastos para o organismo. Na figura 1 é possível observar um resumo da interação dos UVR com a pele(21-23).
20
Figura 3- Resumo dos efeitos dos UVR sob a pele. Os raios UVB penetram na epiderme e
os raios UVA conseguem penetrar até à derme. Os UVR estimulam a produção de vitamina D e provocam respostas inflamatórias, stress oxidativo, mutações genéticas e imunossupressão. A exposição aguda pode-se manifestar em bronzeado e queimaduras da pele e a exposição crónica em fotoenvelhecimento e cancro da pele(20-22, 25).
Os efeitos dos UVR na pele podem-se manifestar-se através de situações agudas, como o bronzeado da pele e queimaduras solares. O bronzeado da pele resulta do pigmento melanina, e é um mecanismo de defesa aos UVR, pois a melanina bloqueia a penetração dos UVR na pele. As queimaduras solares estão associadas principalmente à ação dos raios UVB e segundo alguns autores podem resultar da estimulação de respostas inflamatórias, induzidas pelos raios UVB, através da indução de cascatas de citoquinas e mediadores vasoativos e neuroativos(20).
A exposição crónica aos raios UVR pode promover o envelhecimento cutâneo da pele e cancro da pele. O cancro da pele resulta da proliferação de células anormais, com DNA danificado pelos UVR. Os raios UVA estão principalmente associados ao stress oxidativo, o qual conduz à formação de espécies reativas de oxigénio, ROS, como anião superóxido, peróxido de hidrogénio e radical hidroxilo, as quais podem causar mutações no DNA através da oxidação das suas bases nucleótidicas. Os raios UVB também podem provocar mutações
21 no DNA, como a formação de dímeros de timina. As mutações, podem ser reparadas, ou então, se a mutação for demasiado grave, a célula sofre apoptose. No entanto, os genes envolvidos na reparação do DNA e apoptose das células, os genes p53, também podem sofrer mutações por parte dos UVR, e tornam-se incapazes de impedir a proliferação de células anormais, com consequente aparecimento de cancro cutâneo. Os raios UV para além de provocarem danos, também podem induzir imunossupressão, e impedir o sistema imunitário de proteger o organismo do desenvolvimento de cancros induzidos por danos no DNA (20, 22, 25).
1.1.2. Cancro da pele
Portanto, devido a todos estes efeitos do UVR sob a pele, uma proteção solar irresponsável pode causar cancro da pele. O cancro da pele pode-se manifestar sob diversas formas, como melanoma, o basiloma, o carcinoma espinocelular, carcinoma das células de Merkel, sarcoma de kapsi assim como diversos tipos de linfomas. Os mais frequentes são o melanoma, basiloma e carcinoma espinocelular. O melanoma, tem origem nos melanócitos da epiderme, e é o cancro cutâneo com pior prognóstico e mais difícil de tratar. O carcinoma espinocelular e o basiloma, têm origem nos queratinócitos e ocorrem com mais frequência nas zonas mais expostas ao sol, como cabeça e braços(20, 26).
O melanoma, para além de ser o cancro cutâneo com pior prognóstico, pode afetar pessoas de qualquer idade. A sua deteção precoce pode ser efetuada através de um autoexame da pele. Na pele estão presentes os nevos, sinais benignos, no entanto, estes sinais podem evoluir para malignos, sendo que é possível distinguir ambos através da regra ABCDE, esta regra, baseia-se nas diferenças dos sinais malignos, os quais são assimétricos, possuem bordos irregulares, cor múltipla, diâmetro superior a 5mm e evoluem ao longo do tempo, figura 2(27).
O carcinoma espinocelular e o basiloma são mais frequentes que o melanoma, menos perigosos e ocorrem principalmente nos idosos, no entanto, começam a surgir em idades mais jovens. O seu tratamento é essencialmente cirúrgico, e as suas características estão evidenciadas na figura 3. O carcinoma espinocelular pode evoluir a partir de uma lesão pré-cancerosa, a queratose actínica, sendo que esta igualmente presente em zonas mais expostas ao sol e é mais frequente nos idosos. É importante identificar este tipo de lesões atempadamente de modo a impedir a sua evolução para cancro cutâneo, na figura 4 estão presentes imagens tipo desta lesão(27).
22 Benigno Maligno
Figura 4- Diferenças entre sinais benignos e malignos do melanoma(27).
A B
Figura 5- Carcinoma Espinocelular (A) e Carcinoma Basocelular (B)(27).
23 1.1.3. Proteção solar
Para proteger a pele dos raios UV-B e UV-A é essencial recorrer ao protetor solar, o qual possuí na sua constituição substâncias que impedem a penetração dos UVR na pele. Estas substâncias podem ser filtros químicos, substâncias orgânicas capazes de absorver os UVR, ou então filtros minerais, como o óxido de zinco ou dióxido de titânio, os quais refletem e dispersam os UVR. Os filtros químicos podem ser classificados em dois subtipos, os que absorvem UV-A e os que absorvem UV-B, enquanto que os filtros minerais absorvem ambos(28).
O Fator de Proteção Solar, FPS, reflete a eficácia do protetor contra os raios que provocam eritema solar, os UV-B, sendo que o FPS máximo é de 50. Por exemplo, a pele exposta ao sol demora um certo tempo a ficar vermelha, ao usar um protetor com um FPS de 30, a pele demora 30x mais a ficar com um eritema solar, portanto, o protetor prolonga o tempo de exposição solar sem danos causados pelos UV-B. Inicialmente os protetores solares apenas protegiam dos UV-B, contudo chegou-se à conclusão que também é necessário proteger a pele dos raios UV-A e hoje em dia os protetores solares possuem igualmente substâncias que protegem a pele deste tipo de UVR(29, 30).
1.2. Objetivos
A exposição não protegida aos UVR é um problema de saúde pública, pois é considerada um fator de risco para o aparecimento de cancro cutâneo. Segundo os dados do Registo Oncológico Regional do Norte, RORENO, no ano de 2010, a taxa de incidência do melanoma maligno da pele na população feminina foi de 9,1 em 100000 habitantes. Portanto, o cancro cutâneo, é um problema de saúde pública e a exposição não protegida aos UVR é um fator de risco para o aparecimento de cancro cutâneo(31).
Visto se trata de um fator de risco modificável, o objetivo do meu projeto na farmácia comunitária foi sensibilizar a comunidade para os riscos de uma exposição solar sem proteção. Para além da sensibilização da comunidade acerca dos efeitos dos UVR, o meu projeto passou pela sua educação, através da enumeração de diversas dicas para uma proteção solar responsável e explicação das diferenças entre os sinais benignos e os sinais malignos, presentes no melanoma da pele, de modo, a incentivar as pessoas a fazerem um autoexame da pele regularmente e contatar um especialista sempre que encontrarem alguma modificação.
24 1.3. Métodos
De modo, a sensiblizar e a educar a comunidade, elaborei um panfleto informativo sobre o sol e a pele- Anexo 2. Neste panfleto, fiz uma pequena introdução sobre os diferentes UVR, indicando os seus efeitos nefastos para a pele assim como a sua carcinogenecidade. Estão presentes uma série de regras para uma proteção solar responsável, como, evitar as horas de risco, 12h-16h, utilizar chapéu, óculos de sol, t-shirt ou camisa e protetor solar. Relativamente ao uso de protetor solar, indiquei o momento em que devia de ser aplicado e quando devia de ser renovado. Também incentivei as pessoas ao uso do protetor solar diariamente e nomiei o fator de proteção solar 50+ como o fator que confere uma proteção solar óptima(21, 27). Divulguei o autoexame regular da pele através da regra ABCDE, o qual permite diferenciar os sinais benignos e malignos, com o objetivo de promover uma deteção precoce do melanoma, o cancro cutâneo mais perigoso(27).
Para sensiblizar ainda mais a população para uma exposição solar responsável, relembrei que o uso do protetor solar impede o envelhecimento prematuro da pele, visto que, a população também se preocupa com o aspeto da sua pele. Para além disso, alertei as pessoas para o uso de solários, visto que estes também podem causar cancro da pele (22, 29).
É importante para a farmácia perceber como pode atuar para aumentar os hábitos proteção solar nos utentes, para tal, entreguei um pequeno quesitionário às pessoas a quem apresentei o meu projeto de modo a recolher informações sobre a população inquirida e os seus hábitos de proteção solar, anexo 3.
Ao longo do estágio apercebi-me que a população que mais procurava proteção solar para si e para os filhos, eram as utentes do sexo feminino, portanto, decidi inquirir este grupo, para perceber se utilizavam o protetor solar de maneira correta e que medidas adicionais podia aconselhar para promover o seu uso correto, nos adultos e nas crianças.
1.4. Resultados
O panfleto e o questionário foram distribuídos a 20 membros da população feminina com idade compreendida entre os 25 e 60 anos. Metade das pessoas inquiridas eram mães de crianças, sendo que considerei crianças, os filhos com menos de 12 anos.
A população foi inquerida acerca do uso de protetor solar, solários e ocorrência de escaldões. Nas figuras 3 e 4 estão estão apresentados os resultados relativamente ao uso de protetor solar diariamente.
25 Figura 7 - Percentagem de adultos e crianças que usa e não usa proteção solar diariamente. Na população que referiu não usar proteção solar diariamente, tanto adultos como crianças, responderam que usavam proteção solar noutras ocasiões, como a praia, sendo que apenas 1 adulto respondeu que para além de usar protetor na praia, também usava noutras ocasiões como campo e desporto. No entanto, 2 adultos, de 42 e 60 anos, referiram que nunca usavam protetor solar.
Relativamente ao fator de proteção solar, nos adultos variou entre o FPS 15 e o 50/50+, relativamente às crianças, o uso de FPS 50/50+ foi unânime. Na figura 5 estão presentes os resultados referentes à população adulta. Na população adulta, 66.7% referiu renovar a proteção solar ao longo dia mais que uma vez, enquanto que nas crianças, 75% das mães respondeu que os filhos renovavam a proteção solar mais que uma vez ao longo do dia.
Figura 8- Percentagem de adultos que utilizam fator de proteção solar 15, 30 e 50/50+. Quanto à ocorrência de escaldões, 43% dos adultos responderam que já apanharam um escaldão mais que uma vez, 21% apenas uma vez e 36% referiram que nunca apanharam um escaldão. Os adultos foram questionados acerca do uso de solários, sendo que 36% dos inqueridos, responderam que já frequentaram solários.
26
1.5.
DiscussãoAtravés da análise dos resultados do questionário foi possível perceber que, de um modo geral, os cuidados de proteção solar nas crianças são superiores aos cuidados nos adultos. Enquanto que apenas 43% dos adultos referiram usar proteção solar diariamente, esta percentagem foi superior nas crianças, 71%, ou seja, mais de metade das crianças usavam proteção solar diária. No entanto, estes valores não são os ideias, visto que de modo a obter uma proteção solar ótima , o protetor solar deveria de ser usado diariamente, e não apenas na praia. Parte dos adultos continuam a usar um FPS de 15 e 30, no entanto, todas as crianças usavam proteção solar 50/50+. O resultado obtido para o FPS usado pelas crianças pode ser considerado um resultado ótimo, visto que é muito importante que as crianças usem o FPS máximo. Tal como o uso de proteção diária, a frequência de renovação do protetor solar foi superior nas crianças, o que demonstra novamente cuidados superiores nesta faixa etária.
Relativamente aos escaldões apanhados pelos adultos, 43% indicou ter apanhado escaldões mais que 1 vez, sendo que este número é preocupante, visto que os escaldões resultam de uma exposição excessiva aos UVR e portanto constituem um risco para o aparecimento de cancro da pele. Quanto ao uso de solários, este também constituí um fator de risco para aparecimento de cancro da pele, e 36% dos adultos referiram que já usaram solários, sendo este número igualmente preocupante (29).
1.6. Conclusões
Tendo em conta dos resultados obtidos, foi possível verificar que nem todas as pessoas inqueridas possuiam hábitos de proteção solar ideais e a ocorrência de escaldões e uso de solários é comum entre a população. Portanto, considero que a apresentação do meu projeto foi importante, de modo a alertar a população para os riscos dos UVR, e assim, promover mudanças de hábitos de exposição solar. Metade da população escolhida cuidava de crianças com idade inferior a 12 anos, logo, a apresentação deste panfleto permitiu promover uma proteção solar responsável nos mais novos, visto que os danos dos UVR são cumulativos aos longo dos anos, e quanto mais cedo as crianças forem educadas para os riscos dos UVR assim como para a proteção destes, menor será a incidência de cancro cutâneo.
Os dados recolhidos permitiram recolher informações sobre os hábitos de proteção solar, úteis para melhorar o aconselhamento farmacêutico. Após análise dos dados, é possível perceber que deve ser incentivado o uso diário do protetor solar aos adultos e crianças, assim como a sua renovação diária ao longo do dia. Nos adultos que habitualmente
27 comprarm um FPS 15, é importante incentivar a escolha de protetores solares de FPS mais elevado, como o 30 ou 50. A população adulta ainda continua a ter comportamentos de risco, como a exposição excessiva ao sol com consequente aparecimento de escaldões, portanto, o farmacêutico para além de aconselhar uma proteção solar adequada deve possuír o conhecimento para aconselhar as medidas necessárias a um utente que apareça com um escaldão na farmácia.O questionário também permitiu perceber que parte da população adulta feminina já recorreu a solários, outro comportamento de risco que deve ser desancoselhado por parte do farmacêutico, que em alternativa pode aconselhar maneiras saudáveis de promover o bronzeado, como, protetores solares ou suplementos promotores do bronzeado ou produtos cosméticos autobronzeadores, existentes na farmácia.
2. Obstipação
2.1. Enquadramento
Para o meu 2ºprojeto em farmácia comunitária decidi abordar o tema: Obstipação. É um problema recorrente na sociedade, e normalmente a população atingida por esta condição recorre à farmácia comunitária para pedir aconselhamento. O utente pode ser aconselhado sobre medidas não farmacológicas ou farmacológicas para alívio dos sintomas. As medidas farmacológias passam pelo uso de laxantes, os quais são medicamentos de venda livre, não sujeitos a receita médica, e portanto podem ser disponiblizados pelo farmacêutico(32).
2.1.1. Causas e Sintomas de Obstipação
A obstipação apresenta vários sintomas, como esforço ou desconforto durante a evacuação intestinal, evacuações intestinais menos frequentes que o habitual ( menos de 3 por semana), fezes duras, secas ou mais grumosas que o habitual, cólicas ou inchaço, desconforto ou dor na parte inferior das costas ou estomago, sensação de esvaziamento incompleto, náuseas irritablidade, apetite diminuído e fadiga(33, 34).
Quando a atividade do cólon esta diminuída ou então aumentada mas descordenada, pode ocorrer o aparecimento de obstipação de trânsito lento, OTL. Por outro lado, a obstipação pode estar associada a desordens de evacuação, devido a uma obstrução funcional, relacionada com disfunções do pavimento pélvico e músculos do esfincter anal. Estes dois tipos de obstipação, estão inseridos na categoria de obstipação primária, pois não são provocados por causas secundárias. Pode ser necessário recorrer a cirurgia para o tratamento da obstipação de trânsito lento, ou recorrer ao tratamento de biofeedback , o qual consiste no treino dos músculos do pavimento pélvico, quando a obstipação está associada a desordens na evacuação (35-37).
