Etiologia e Pathogenia da Gotta

ITIMIi1PJVTHOGENIA

GOTTA

ACTO CRANDE

SEGUIDA DE DEZ PROPOSIÇÕES

APRESENTADA k

ESCOLA MEDICO-ClRGICt 00 PORTO

Para ser defendida sob a presidência do ex.

snr.

EDUARDO PEREIRA PIMENTA

P E L O

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íjonorto atoares t>e JHoura

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P O R T O

Typ. de José Coelho Ferreira Ru* dos Fogueteiros, 82

1877

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A escola não responde pelas doutrinas expendidas na dis-sertação e enunciadas nus proposições.

("Regulamento da escola de 23 d'abril de 1840, art. 155.)

1

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O 1 L L .M 0 E EXC.M 0[SNR. CONSEHEILRO, MANOEL MARIA DA COSTA LEITE

SECRETARIO

O ILL.™ E EXC.*" SNR ANTONIO D'AZEVEDO HAIA

CORPO GATHEDRATIGO

LENTES CATHEBBÁTICOS

1.» Cadeira —Anatomia descri- os ILL.*"" E ESC.*™ SNBS. ptiva e geral João Pereira Dias Lebre. 2.a Cadeira — Physioiogia . . . Dr. José Carlos Lopes Junior.

3.a Cadeira — Historia natural

dos medicamentos. Materia

medica João Xavier de Oliveira Barros. 4.* Cadeira—Pathologia

exter-na e therapeutica exterexter-na Antonio Joaquim de Moraes Caldas. 5." Cadeira — Medicina

opera-tória Pedro Augusto Dias. 6.a Cadeira — Partos moléstias

dasmulheres de parto e dos

recem-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7.a Cadeira — Pathologia

inter-na — Therapeutica interinter-na Antonio d'Oliveira Monteiro. 8a* Cadeira — Clinica medica . Manoel Rodrigues da Silva Pinto.

9.* Cadeira — Clinica cirúrgica Eduardo Pereira Pimenta. 10,a Cadeira — Anatomia

pa-thologica Manoel de Jesus Antunes Lemos. 11.a Cadeira — Medicina legal,

hygiene privada e publica

e toxicologia geral Dr. José F . Ayres de Gouveia Osório. 12.a Cadeira — Pathologia

ge-ral, semeiologia e historia

medica Illidio Ayres Pereira do Valle. Pharmacia . . Felix da Fonseca Moura.

LENTES JUBILADOS j- Dr. José Pereira Hei». „ _ -. J Dr. Francisco Velloso da Cruz. Secção medica < Yisoonde de Macedo Pinto.

L José d'Andrade Gramacho.

{

Luiz Pereira da Fonseca.

Conselheiro Manoel M. da Costa Leite. LENTES SUBSTITUTOS

c'a i Antonio d'Asevedo Maia.

" i Augusto Henrique d'Almeida Brandão. LENTE DEMONSTRADOR

Á MEMORIA DE MEU PAE

LAGRIMAS DE SAUDADE

A' MEMORIA DE MEU IRMÃO

JOSÉ ALYABES DE MOURA

SAUDADE ETERNA

A

De vós me veio tudo o que hoje sou e valho; Consolo, protecção, amor, luz e bem!

Offereço-vos em penhor o humillimo trabalho; Acceitae a pobre offerta, ó minha doce mãe!

B. PASSOS.

Offereçe

A MEU IRMÃO

10 D U M MOURA

EIS O PRODUCTO DOS VOSSOS SACRIFÍCIOS. ACCBITAI-O COMO PROVA DA MINHA GRATIDÃO

R PARTILHAE DO JUBILO DO

Vosso irmão affectuoio

H O N Ó R I O

A MEU CUNHADO

O ill.mo snr. João José Gomes.—A minhas

queridas irmãs e a meu irmão Augusto, como prova da mais santa

amisade e dedicação

AOS MEUS CONDISCÍPULOS

e Affonso Pinheiro, como prova de verdadeiía amisade, boa

camaradagem e recordação

Ofereee

O BX.m o SNE.

LENTE DE CLINICA CIRUEGICA NA ESCOLA MED1CO-CIBUBGICA DO POETO

Como penhor de profundo respeito, sympathia e admiração pelo seu talento e alma generosa

OFFEBECE

O DISCÍPULO AFFECÏCOSO B OKAIO

INTRODUCÇÍO

Como derradeira prescripção das

disposi-ções regulamentares do curso medico—cimrgico,

figura a escolha, publicação e defeza d'uma

dis-sertação, cujo assumpto pertença a qualquer das

matérias comprehendidas no quadro disciplinar

das escolas medico-cirurgicas.

Tendo escolhido para satisfazer a este

pre-ceito a etiologia e pathogenia da gôtta, seja-me

licito dar as razões, que me levaram a preferir a

todos os outros este assumpto.

Na terra da minha naturalidade a gôtta é

muito frequente. Grande numero de indivíduos,

alguns de minha propria família, que, por

cir-cumstancias sociaes, teem uma vida sedentária,

logo que chegam á edade de 40 annos, pouco

mais ou menos, são visitados por esta tão

incom-moda enfeimidade.

dia victima dos soffrimentos que os gôttosos

ex-perimentam!

Estimulado, sobre tudo por este receio,

for-mei tenção de estudar o assumpto com a maior

latitude que me fosse possivel, apesar de não

des-conhecer as dificuldades com que ia luctar, pois

que, pelo que tinha lido acerca da doença, de que

se trata, sabia já que não ia navegar em mar de

rosas.

Se ha, com effeilo, moléstia sobre a qual

menos positivos e seguros conhecimentos a

scien-cia possua, é sem contestação alguma esta sobre

que Gz convergir a minha attenção.

Pouco ou nada se sabe a respeito da sua

natureza, e as surprehendentes elucidações, que a

physiologia moderna derrama sobre o processo

intimo da nutrição, de minguado soccorro teem

sido para assentar em bases seguras a pathogenia

da gotta. E que hade dizer-se da etiologia quasi

reduzida á consideração de causas banaes que em

pathologia interna se enumeram a propósito de

todas as doenças?—A sciencia ainda tem muito

que estudar, muito que discutir, antes que a

so-lução do problema s'encontre, porque é

necessá-rio confessar que a medicina actual sobre este

ponto não está muito mais adiantada do que

'naquelles tempos em que se pretendia tratar as

». 15 —

escrojihitlas pela simples applicação das mãos dos

descendentes de S. Luiz.

Diz Moynac 'num dos seus escriptos, que a

gôlta é uma doença aristocrática, e avisado anda,

porque esta affecção ataca com mais frequência as

classes abastadas do que as pouco favorecidas dos

bens da fortuna, e ainda bem, porque, sendo uma

moléstia pertinaz e rebelde, a que é preciso

op-por um tratamento demorado e cuidados

hygie-nicos muito variados, mal iria aos pobres, se o

trabalho e a sobriedade os não livrasse em parte

do impulso da gôtta, e foi esta particularidade,

que fez dizer a Petrarca: «si tu veux vivre á l'abri

de la goutte, il faut être pauvre ou vivre

pauvre-ment», e com mais graça a Lafontaine:

Goutte bien tracassée Est, dit on, á demi pansée.

Quando escolhi este assumpto para objecto

da minha dissertação, tencionava escrever em

geral sobre gôlta: vendo, porem, que assim o

trabalho se tornava muito extenso, resolvi

escre-ver somente o que diz respeito á sua etiologia e

pathogenia: esta prende tão de perto com as

modificações, que se dão nos elementos do sangue

e da urina, que de certo é impossível dar um

passo, ou entrar na apreciação das theorias da

gôtta sem o prévio conhecimento d'essas

modifica-ções.

É este o motivo por que se abre o primeiro

capitulo do presente trabalho com a descripção

das alterações da urina e do sangue, tratando-se,

nos dous últimos, dos assumptos especiaes,

exara-dos na épigraphe d'esta dissertação.

A esperança de que o illustrado jury, que

tem de apreciar o trabalho apresentado,

descul-pará as suas imperfeições, anima-me a empregar

todos os esforços para o apresentar tão perfeito,

quanto as minhas débeis forças o permitiam.

»

I

ALTERAÇÕES DA D M A

A urina é um liquido amarellado, limpido, leve-mente acido no estado physiologico, tendo um cheiro característico, sabor acre e densidade entre 1018 a 1020.

A quantidade de urina excretada pelo homem em 24 horas varia muitíssimo, o que depende de cir-cumstancias diversas, taes como, a quantidade e qua-lidade de bebidas de que faz uso, a maior ou menor actividade da exhalaçâo pulmonar e da seccreçâo do suor etc.

No dizer de Lining, Prout e outros medicos, as estações exercem idêntica influencia, por isso que o homem no inverno excreta maior quantidade d'urina do que no verão. D'aqui a dificuldade em calcular uma media exacta á urina excretada durante vinte e quatro horas, e conseguintemente a divergência entre

OB physiologistas, com respeito ás medias apresntadas nos seus eseriptos, quando se trata d'esté assumpto,

Todavia nós, a exemplo de Parkes, Kaupp, Ho-berts e outros, diremos que essa media é de 1,486 grammas.

CompSe-ae d'agua, tendo em solução ou em sus-pensão différentes substancias, matérias orgânicas, inorgânicas e gazes.

A agua entra na proporção de 960 para 1000, pouco mais ou menos. As matérias orgânicas são azo-tadas, ou não azotadas. Entre as primeiras figuram â urêa, (cuja media excretada em 24 horas é de 28 grammas, pouco mais ou menos), acido úrico, creati-na, creatininae as matérias corantes, que no dizer dos práticos são em numero de três—uroXanthina',uroidina e uroglaucina. Entre as não azotadas contam-se as ma terias gordas,(oleina, stearin» e margarina), o assucar, muco e acido, oxalico.

As matérias inorgânicas são os différentes saes, que na urina se encontram, taes como: phosphatos de soda, cal e magnesia, chloruretos de sódio, de potás-sio, etc; sulphatos de cal, soda e potassa, e finalmen-te alguns carbonatos e os óxidos de ferro e manga-nez.

Os gazes são: acido carbónico, azote e oxigénio. A natureza do nosso trabalho não permitte que entremos em longas minudencias a respeito de cada uma d'estas substancias; ainda assim diremos muito succintamente alguma cousa acerca do acido úrico, por ser um dos princípios que representa o principal papel na pathogenia da doença que estudamos.

oc-— 19 oc-—

casião em que examinava um calculo urinário, e foi por isso que recebeu o nome de acido lithico que an-tigamente tinha. Depois d'elle veio Fourcroy, o qual demonstrou a sua existência na urina normal, aonde existe, quer no estado livre, quer no de conbinação com différentes bases e, entre estas, muito principal-mente com a soda, dando lugar ao urato d'esta ba-se. Nota-se, todavia, que a maxima quantidade d'aci-do úrico excretada pelas urinas, vem debaixo da for-ma d'uratos, sendo a media duraníe 24 boras 0,5 pouco mais ou menos.

O acido úrico tem a propriedade de crystalizar sob a forma de laminas rhomboidaes ou rhomboe-dros, que em virtude de sua pequenez só são visíveis por meio do microscópio. E' muito pouco solúvel na agua, e segundo experiências de abalisados physiolo-gistas, são necessárias mil partes d'agua para dissol-verem uma d'acido.

E' um principio azotado: a sua formula chimica é: — HO, C5 HN2 O2 e segundo o modo de ver da

maior parte dos authores, o acido úrico é o resultado da metamorphose regressiva dos elementos azotados do organismo; na escala da combustão d'estes elemen-tos occupa, porem, um gráo menos elevado que a urêa, por que, por meio d'oxidações progressivas, dá lugar á urêa e ao acido oxalico. A sua formação é precedida pela d'um outro corpo ã que a physiologia dá o nome de xanthina, que diffère d'elle por ter a menos um átomo d'oxigenio.

E', n'uma palavra, um dos annéis per que pas-sam as matérias albuminóides antes de se reduzirem a urêa.

Onde se forma o acido urico? A este respeito ha opiniões muito variadas. Segundo Robin a sua produ-ção tem logar no âmago dos tecidos fibrosos, expli-cando-se o phenomeno do seguinte modo:

Os tecidos fibrosos, nutrindo-se assimilam as su-bstancias albuminóides, que por meio de reacções dif-férentes dão lugar a uma substancia chamada gelinai esta, no acto da desassimilação, desdobra-se em vá-rios princípios crystalizaveis, em cujo numero se en-contra o acido urico e uratos. (1) M. Cloetta encon-trou-o nos pulmões e crê por isso que se produz n'es-tes órgãos. M. M. Ranke e Sherer, tendo occaBião de observarem que o acido urico augmenta nos indiví-duos portadores de febres intermitentes, concluem que se forma no baço. Parkos demonstrou a sua existen. cia no cérebro.

Sftja, porem como fôr, é indiscutível, que sobre es-ta parte da sciencia, no eses-tado actual, nada se pôde dizer de positivo, e que tudo o que acabamos d'apon-tar, são meras hypotheses que ainda não foram defi-nitivamente julgadas no tribunal das sciencias medicas. O que parece ser verdade, e estar em harmonia com os dados mais recentes da physiol'ogia, é que o acido urico provêm da combustão das substancias azotadas, que fazem parte do organismo, ou mesmo da combustão d'alguma das mesmas substancias, que ainda se en-contrem misturadas com o sangue na torrente ciscula-toria.

({) Cit. de Trousseau—Cl. M. vol III.

* — 21 —

« * £

Postas estas rápidas considerações acerca da com-posição normal da urina, vejamos,quaes as alterações, que soffrem alguns dos seus componentes nos indiví-duos portadores da gôtta.

No que vamos expor, dirigiremos mais especi-almente a nossa attenção para a urêa e acido úrico, por isso que os outros princípios não experimentam n'esta doença alterações espeaiaes que possam dar a explicação de qualquer phenomeno mórbido observado, ou fundamentar este ou aquelle modo de vêr sobre a sua pathogenia.

Para sermos rigososos e tirarmos uma conclusão que mais se aproxime da verdade, supporemos duas hypothoses, averiguando as alterações, que soffrem aquelles dous princípios na urina—Já em indivíduos portadores de gôtta chronica, já n'aquelles, que, sof-frendo accessos de gôtta aguda, vivem bem nos in-tervallos de repouso, e portanto procuraremos averi-guar quaes as alterações dos dous princípios durante os intervallos.

Para a realisação d'esta tarefa não possuímos factos e observações nossas, e temos por tanto de lan-çar mão das observações d'algunspathologistas, que se entregaram a este género de estudos.

Relativamente â primeira hypothèse citaremos en-tre outros, Parkese Garrod. Ambos estes pathologistas concluem, fundados em observações feitas em dezenas de indivíduos, que a media d'accido úrico excretada em vinte e quatro horas era: 0,0647.

A da urêa era 21,6745.

Ora, comparando estas com as medias physio-logicas anteriormente apresentadas, conclue-se, que o acido úrico existe em deminuta quantidade na urina dos gottosos affectados de gotta chronica, notando-se que em alguns casos tão pequena era a quantidade, que nenhum dos meios d'analyse empregados deu provas da sua existência. A urina n'estes casos é mais abun-dante, e contém também alguns vestigios d'albumi-na; não esquecerá este facto, quando tratarmos da pathogenia da doença.

Considerando agora a urina dos indivíduos col-locados na segunda hypothèse, os mesmos patholo-gistas concluem das suas observações, que a urina, durante o accesso, diminue de quantidade,que o

aci-do úrico excretaaci-do em 24 horas, deminue no começo do accesso e augmenta com o decressimento d'esté para deminuir depois, não chegando todavia a attin-gir o minimo observado no principio do accesso. A urêa também deminue, mas pouco sensivelmente: em alguns casos apparecem vestigios d'albumina; outro sim, pelas analyses das urinas, durante os inter vai-los dos accessos, julgam, que o acido úrico não só nunca ultrapassa a media normal, mus na maioria dos casos deminue.

D'aqui tiraremos a conclusão geral—O acido úri-co e a urêa, mas principalmente o acido úriúri-co,

appa-— 23

recém em menor quantidade na urina doa gottosos verificando-se igualmente a presença da albumina. A urina é excretada em maior quantidade, quando existe gotta chronica, e em menor proporção em quan-to duram os accessos de gotta aguda.

Surge agora uma questão da maior importância para o nosso caso. Ha pouco, quando falíamos da composição da urina normal, dissemos que era por meio do microscópio que n'ella podíamos averiguar a existência do acido úrico. A urina, porém, dos gottosos, não se caractérisa só pela deminuta quantidade d'es-té principio; ha mais—verifica-se a presença da al-bumina e também a de corpos cylindricos granulosos, que nada mais são do que a bainha interna epithelial dos canaliculus uriniferos dos rins.

Mas pergunta-se agora: as lesões renáes prece-dem os ataques de gottà? Apparecem desde o perío-do inicial? Garrod e outros, consequentes com as suas observações, sustentam que essas lesões teem quasi sempre lugar desde o alludido periodo. M. Gar-rod vae ainda mais longe; para este vulto scientifico a gotta aguda (pelo menos) é devida, não a uma ex-cessiva produção d'acido úrico, mas Bim á sua reten-ção, causada por uma falta de eleminàção pelos rins, phenomeno dependente d'essas lesões.

P. Bouloumié nega esta asserção e affirma que os rins, só muito tarde se alteram. Ha em primeiro lu-gar uma produção exagerada d'acido úrico e d'esté modo os rins, em virtude do excessivo trabalho, que teem para o eleminarem, são victimas d'esté, soffren-do consecutivamente as diversas lesões que a Anato-mia Pathologica lhes encontra.

Mas pergunto ou agora: como admittir-se este modo de ver, se o acido úrico deminue na urina dos gottosos, e não augmenta? Para onde vae o resultado do incremento de trabalho dos rins? Por agora fica-remos por aqui, aguardando para desenvolver esta questão, que cheguemos á ultima parte da nossa dis-sertação, em que se tracta da pathogenia.

II

ALTERAÇÕES DO SANGUE

Diz-noB a physiologia que o sangue é composto de duas partes essencialmente distinctas—cruor e

li-quor, e que este, sendo, na maior parte, formado por

agua, contém em si vários princípios, onde entre ou-tros se acham as matérias extractivas, em qne figu-ram a urêa e o acido úrico. Estes dous princípios são, como sabemos já, productos excre mentidos, destina-dos a serem eliminadestina-dos da economia pelos diversos emunctorios, muito principalmente pelas urinas.

E' portanto facto averiguado que o acido úrico existe no sangue do homem em pleno estado physio-lógico, notando-se, todavia, que se acha em diminu-tíssima quantidade. Passando, porém, ao nosso as-sumpto averiguemos as modificações, que soffre o

sangue nos gottosos. As alterações mais distînetas e características dizem respeito ao acido úrico.

Muitos práticos, em virtude das suas observaçõss e analyses, estão d'accordo em que ha realmente um augmento d'acido úrico no sangue dos indivíduos por-tadores da gotta. Modernamente M. Grarrod, que mais minuciosamente investigou tudo o que diz respeito á affecção, que se estuda, apresenta no capitulo, tocan-te ás altocan-terações do sangue, do seu tratado—La Gout-te—uma tabeliã, comprehendendo quarenta e sete obser-vações, em cada uma das quaes descreve minuciosa-mente, entre outras, ás alterações que dizem respeito ao acido úrico no sangue dos gottosos, fazendo-a pre-ceder das seguintes palavras, que para aqui trans-crevo,—Le tableau, qui va être présenté, donne le résumé de quarante-sept observations relatives á des sujets goutteux, et dont le sang a été examiné chi-miquement. Les détails de ces observations recueillies, il y a plusieurs années déjà, ne peuvent laisser

sub-sister de doutes concernant là nature de l'affection articulaire signalée dans tous les cas. Je pourrais au-jourd'hui multiplier beaucoup les exemples de se gen-re, car mes nouvelles recherches n'ont fait que con-firmer les premiers résultats obtenus. Mais les faits consignés dans le tableau suffisent amplement pour légitimer la conclusion á laquelle j'avais été conduit dés le début de mes travaux, à savoir, que dans la

goutte le sang est constamment riche en acide urique.

Ora em vista da conclusão a que chega tão dis-tincte pathologista, parece-me poder deduzir igual-mente sem medo d'errar, que o sangue dos gottosos contém acido úrico em excesso.

— 27 —

No dizer de M. William Budd e outros, ha tam-bém urêa em excesso.

N'uma das paginas anteriores disse, que o acido úrico, por oxidações successivas se decompõe, dando em resultado urêa e acido oxalico. William fundan-do-se n'este facto d'observaçâo,é de parecer que esse excesso d'urëa é devido á decomposição do acido úri-co, e nunca ao trabalho eleminador menos enérgico do rim. A tal propósito Garrod faz-lhe com motivo a se-guinte objecção: como explicar o phenomeno, quando os rins estão em perfeito estado physiologico? (Garrod-la goutte-pag. 149).

Terminando este capitulo direi: que o acido úrico se encontra normalmente no sangue, mas em mui pe-quena quantidade. Nos gottosos existe em excesso du-rante os ataques de gotta aguda, nas recrudessencias articulares da gotta chronica, e bem assim nos inter-vallos dos accessos d'esta. Encontra-se também, quan-do ha accidentes de gotta visceral, diminue no san-gue após os ataques e, segundo as experiências de Garrod, existe em excesso no sangue muito antes do primeiro accesso.

Relativamente aos outros princípios, que fazem parte do sangue, alguns ha, que soffrem modifica-ções; pôTas-hemos, porém de parte, porque nenhuma d'ellas ó peculiar ou característica da gotta.

L'obscurité, qui a toujours régné sur la noture intime de la goutte, s'est, jusqu'à présent opposée a ce qu'on pût en bien préciser les causes.

ROCHE.

A exemplo da maior parte dos pathologistas di-vidiremos as causas da gottà em dous grupos—pre-disponentes e determinantes ou occasionaes—, e des-creve-Ias-hemos n'esta mesma ordem.

CAUSAS. PREDISPONENTES

HEREDITARIEDADE

Diz o antigo provérbio: quem herda os bens, herda os males, e é corto, que a observação de todos os dias attesta e demonstra isto mesmo, não só no respeitante á hereditariedade normal, mas até,

— 30 —

graçadamente, á hereditariedade mórbida ou patholo-gica. A gotta não escapa também a eBta lei geral. Ao contrario, é tão notável a influencia exercida so-bre esta doença pela herança, que o illustre Cullen, exaltando um pouco o seu valor etiológico, fala en-trar na definição da gotta como um elemento caracte-ristico.

A hereditariedade tem realmente uma influencia não pouco notável: eis o que affirma o testemunho de todos os pathologistas, revalidado pelas suas estatís-ticas. Hamilton crè que é a única causa fundamental da gotta. Scudamore, em 113 indivíduos atacados de gotta, notou que" em metade dos casos havia a pre-disposição hereditaria. Das estatísticas de Garrod de-prehende-se que este author admitte a mesma propor-ção. Independentemente, porém, das estatísticas men-cionadas pelos diversos pathologistas, ha centenares de factos especiaes, que põem fora de toda a contestação o valor etiológico da hereditariedade. Para não nos tornarmos fastidiosos só mencionaremos o observado por Jourdan. «Um individuo casado era pae de oito filhos, antes de ter soffrido accessos de gotta. Affecta-do depois por esta terrível enfermidade, um outro fi-lho, que sua mulher deu á luz, foi o único que mais tarde soffreu da doença em questão. Bouloumié, clini-co em Vittel, localidade, onde se enclini-contra um estabe-lecimento d'aguas mineraes, que attrahe, pela sua no-meada muitos indivíduos gottosos, que ali vão pro-curar allivio aos seus soffrimentos, estudando a fundo todas as questões, que dizem respeito á hereditaridade gottòsa, considera também como bem averiguada a transmissão da doença por essa forma, e mostra-nos

ao mesmo tempo que esta lhe imprime varias modifi-cações ou metamorphoses que, mascarando muitas ve-zes a verdadeira affecção, nos fazem desconhecer a sua existência n'um ou outro membro d'unia família.

Es-te illustre pathologista considera a gotta como constan-te e fatal n'umà geração; mas nem todos assim pen-sam, e difficilmente se poderá decidir de que lado es-tá a rasão, quando em pendências como esta, em que a observação é o arbitro supremo, se encontram de parte a parte quasi que igual numero de factos im-portantes.

Terminando finalmente este paragraphe, diremos que os indivíduos, que possuem a predisposição here-ditaria, são accommettidos pelo primeiro accesso, em edade menos avançada, do que os que a adquirem. E' isto mesmo o que nos assevera Jâccoud, Lâbadie, Lagrave e outroB.

Edade—D'um modo geral podemos dizer, que

nenhum dos différentes períodos da vida se encontra ao abrigo da gotta; ainda assim as estatísticas mo-dernas mostram que é muito rara na infância e na pu-berdade; com tudo não poderemos dizer que seja uma doença propria da virilidade e velhice: a gotta aguda, por exemplo, raríssimas vezes accomette o individuo depois dos sessenta annos; ao passo que a chronica parece ser mais peculiar a esta edade. Soudamore n'uma estatisca de quinhentos e tantos doentes, refe-re-nos que o maior numero foi atacado entre 40 e 55 annos. Garrod das suas observações deduz egual re-sultado. Nos casos em que é hereditaria, apesar de apparècer mais cedo, nem por isso é mais frequente

— 32

-na infância ou -na puberdade; ordi-nariamente é dos 25 aos 35 annoa que ella se desenvolve.

Roche também nos prova que é depois dos 35 ou 40 annos que se declara, e, como veremos, quan-do fallarmos da pathogenia, é este um quan-dos argumen-tos mais valiosos, de que lança mão, para reforçar a sua theoria acerca da gotta.

Em resumo—a edade em que a gotta é mais fre-quente, ó a que medeia entre os 35 e 55 annos. A gotta aguda é mais frequente nos adultos—a chronica nos velhos. N'estes, os symptomas inflamatórios e os phenomenos anatomo-pâthologicos d'uma e outra são menos accentuados.

Sexo.—A entidade mórbida que estudamos é

mais rara na mulher do que no homem. Yiri facilius in hunc moibum incidunt, et ex mulieribus agiliores. Mulieres, licet rarius quam viri, difficilius tamen hoc vitio laborant—diz Areteu.

Petissier em 80 gottosos só encontrou dous per-tencentes ao sexo femenino. Durand-Fardel viu, que entre 500 casos só existia gotta em duaa mulheres. As observações de Garrod concordam também com esta cifra.

Hypocrates é do mesmo parecer, acreditando, porém, que havia na mulher perfeita immunidâdeaté á edade da menopause. Os factos hoje demonstram a pouca veracidade de tal immunidâde: com effeito, que a gotta seja menos frequente na mulher, que no ho-mem, admittem-no todos os pathologistas; más que exista a immunidâde até aquella época, desmentem-no as observações.

in-fluência da constituição e temperamento sobre a pro-ducção da gotta, tem sido objecto das maiores contro-vérsias, podendo dizer-se com Garrod, que nada ha ainda hoje de positivo a este respeito. Uns, como Gintrac, Jourdan, Cullen etc, affirmam, que o tempe-ramento sanguíneo e as constituições robustas são as mais frequentemente aggredidas; outros, e Boulou-mié ó d'esté numero, revoltam-se contra este modo de vêr. A este propósito Bouloumió n'um dos seus es-criptos, expressa-se do seguinte modo: La goutte,

dit-on généralement, se montre chez les individus á tempérament sanguin. Ce n'est pas lá ce que j'ai ob-servé. Dois-je attribuer cette divergence entre la ma-nière de voir des auteurs en général et la mienne, á ce que j'ai observé a Vittel dans une station thermale, c'est-a-dire dans un lieu où Ton n'envoie guère que les goutteux déjà atteints y depuis longtemps et qui ont déjà usé de diverses médications? Cela peut être vrai en partie, mais non d'une manière absolue, car j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer des

mala-des á la première période de la maladie ou n'ayant encore été sommis á aucun traitement, et je n'ai en-core rencontré qu'exceptionnellement parmi eux des individus, auxquels l'épithéte de sanguins pût être justement appliquée, etc.

Scudamore diz o seguinte: Les goutteux ne sont pas véritablement sanguins, mais ils possèdent un tem-pérament mixte.

Ora, no meio d'opiniSes tão variadas e oppostas, torna-se difficil aventar opinião justificada; no entan-to, acceitando a opinião da maior parte dos medicos, diremos que nenhum temperamento ou constituição

- 3 4 —

está ao abrigo da gotta, mas na generalidade, os que mais predispõem a contrahil-a, são os temperamentos sanguíneo e bilioso, tanto como as constituições ro-bustas.

Profissões.—Fallar acerca da influencia das

pro-fissões no desenvolvimento da gotta é enumerar mui-tas das condições especiaes da vida, em que o homem se acha na sociedade, as modificações que lhe impri-mem essas condições, e apreciar finalmente quaes de estas são capazes de o predisporem a contrahiUa. Te-remos por tanto d'estudar era outros tantos artigos a influencia da vida sedentária, dos trabalhos intelle

-ctuaes, da intoxicação saturnina etc; condições que es-tão, como se vê, em harmonia com o género de vida ou profissão.

Vida sedentária.-—A vida sedentária, que

impor-ta a falimpor-ta de exercício, é considerada pelos pathologis-tás como uma das causas poderosas na producção da

gotta.

Sabemos pela physiologia, que os exercícios phy-sicos moderados são óptimos auxiliares para o com-plemento d'uma boa digestão, e ulteriormente para a

perfeita elaboração de todos os actos da nutrição; pensa-mos também, que desde o momento, em que estes tão im-portantes actos e funcções se perturbam, ha desde lo-go occasião para se manifestar um augmento d'acido úrico no sangue, e portanto opportunidade para a pro-ducção d'uma dyscrasia urica, confirmando-se assim ainda mais uma vez, o que dissemos na introducção que esta doença é mais frequente nas classe s abasta-das do que nas pobres.

nos indivíduos entregues á grandes exercidos physi-cos—e quo Sydenham, em harmonia com as suas con. cepçSes medicas, affirma que uma cocção imperfeita dos Iiquidos ou sólidos é uma causa poderosa da mes-ma affecção.

Em contraposição com estes dados, factos ha que parecem affirmar o contrario; refiro-me á classe me-dica. Na verdade, se ha profissão que reclame exercí-cio quasi constante, é certamente esta; e todavia quan-tos medicos laboriosos não teem sido o alvo de tão pertinaz doença? Diga-o Sydenham, Small, Hoffman, Morgagni e outros muitos.

Ainda assim não nos illudamos; estes factos em nada desmentem o que asseveramos acerca do valor etiológico da vida sedentária; a sua razão de ser pren-de em outras causas, que é escusado apontar.

No campo em que nos achamos vem a proposit0

fallarmos da influencia dos alimentos e bebidas. E' questão averiguada que o regimen alimentar exerce uma influencia decisiva na producção da gotta. Uma nutrição succulenta e muito azotada é inquestio-navelmente uma das causas que representa um pa-pel bastante importante na etiologia d'esta doença. Roche, sendo um pouco absoluto, assevera-nos que é esta a única causa da affecção. Pensar assim é exal-tar muito o valor etiológico do regimen azotado e ne-gar conseguintemente a influencia 3as outras causas, que na verdade se não podem contestar.

Entre as substancias alimentares mencionaremos —as carnes, as gorduras, os óleos etc etc, e em ge-ral as substancias de difficil digestão, notándo-se que a sua acção prejudicial não depende simplesmente de

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seu uso continuo, mas excessivo, e actuam por esta for-ma já porque, depois de comburidas na economia, dão lugar directamente a grandes quantidades d'acido úri-co, já porque promovem dyspepsias que, sendo causa continuado más e laboriosas digestões, teem por isso um lugar importante na etiologia da gotta.

Relativamente aos alimentos pertencentes ao rei-no vegetal, é opinião geral que não teem valor etio-lógico, a não ser que, bavendo abuso, produzam por isso perturbações gastro-intestinaes.

Fallemos agora das bebidas.

A crença, de que o abuso das bebidas alcoóli-cas entrava no quadro etiológico da gotta, data já de eras muito remotas. Conta-se que opoetaEnnius (que nas-ceu no anno 237 antes de Christo) foi accommettido pela gotta, ainda novo. Como se desse o caso de co-mer pouco comparativamente com o muito que bebia, os práticos d'esse tempo attribuiram aos excessos al-coólicos a causa do apparecimento do primeiro acces-so.

O estudo da influencia das bebidas tem sido ob-jecto das opiniões mais disparatadas. Que o uso das bebidas espirituosas e fermentadas predispõe o ho-mem a contrahir a gotta, é questão averiguada; di" zem-no os medicos de todos os tempos, fundados nas suas observações; mas que se affirme, que os vinhos provenientes de terrenos mais ou menos argilosos ou calcáreos, tenham o poder especial de predispor o ho-mem á doença, que estudamos, é desmentir os factos, é ir d'encontro ao que parece mais verosímil.

N'este campo, pelo que tivemos occasião dô es-tudar, parèce-nos ser Garrod o author que nos

apre-senta dados mais precisos. Das suas observações, co-mo do confronto d'estas com as d'outros pathologis-tas, conclue, que, tanto as bebidas espirituosas, (vi-nhos e bebidas destilladas) como as fermentadas, são agentes incontestavelmente capazes de predispor o ho-mem á doença, e, quando usadas em excesso, verda» deiras causas occasionaes ou determinantes.

Considerando o valor etiológico relativo a cada uma das diversas bebidas alcoólicas, colloca, como oc-cupando o primeiro annel n'essa grande cadeia: o vi-nho do Porto, e depois por sua ordem decrescente, os vinhos de Bourgonha, Xerez, as cervejas muito fortes, as bebidas destilladas, às cervejas mais ligeiras e com estas os vinhos do Rheno, Bordéus, More lies etc.

Ora, como se dá a particularidade das bebidas destilladas, não obstante serem as mais fortes, por is-so que contém mais alcool, oscuparem um lugar se-cundário na escala etiológica, pretendeu-se demons-trar da maneira seguinte o motivo de semelhante con-tradicção. Pára isso alguns práticos, perfeitos conhe-cedores da composição das diversas bebidas, foram de parecer que o facto dependia das quantidades re-lativas d'assucâr, ácidos e outros princípios que en-tram na sua confecção; as observações, porém, não estão d'accordo e harmonia com este modo de expli-car a questão, e somos forçados, por tanto, a confes-sar que no estado actual dos nossos conhecimentos, nada se pode dizer de positivo a este respeito.

Trabalhos intellectuaes.—E' opinião geral que as

meditações profundas e os trabalhos intellectuaes pro-longados representam um papel não pouco importante na etiologia da gotta. Corrobora e fortifica este modo

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-de vêr, a longa lista -de homens celebres e illustrados que, entregando-se a estudos prolongados, recolheram como premio do seu trabalho o flagello d'esta doença tão pertinaz. Entro muitos, que poderíamos citar, men-cionaremos—Milton, Sydenham, Leibenitz, Harvy, Kant. Não nos admira o facto, pois que a explicação é obvia.

Com effeito, estes homens illustres, encerrando-. se continuamente nos seus gabinetes sujeitaram-se, ipso facto, a uma vida sedentária; o resultado das suas meditações acarretava com sigo varias perturbações nervosas e conseguintemente alterações nos actos di-gestivos e nutritivos, e estas são outras tantas causas predisponentes da gotta, como tivemoB jáoccasiSo de vêr, Van-Swieten, fallando a propósito d'esté ponto, conta-noB ter conhecido um mathematico que tinha accessos de gotta todas as vezes que se entregava á resolução d'um problema difficil. As coramoçôes mo-raes fortes, as paixões violentas, as affecções tristes, entram também no quadro etiológico, facto este vero-símil, attendendo ás desordens funccionaes e orgânicas que aquelks causas são capazes de produzir.

Os excessos venéreos, também são apontados co-mo causas predisponentes^ facto já observado porHy-pocrates, que affirma ser impossível o desenvolvimen-to da gotta antes da puberdade confirmada por rela-ções soxuaes—puer podagra non laborai ante veneris

usum.

No dizer dos différentes pathologistas, Hypocra-tes exagerou bastante o valor etiológico da causa em questão, porque os effeitos, que se lhe âttribuem, não lhe pertencem, mas sim a muitas outras

circumstan-cias, suas companheiras inseparáveis taes como—os excessos da mesa, bebidas, etc.

Intoxicação saturnina.—Debaixo d'esta

epygra-phe, Garrod no seu livro intitulado—La goutte—no capitulo respeitante á etiologia, escreve algumas pagi-nas com o intuito de demonstrar a relação da gotta com a intoxicação saturnina e bem assim a influencia d'esta sobre aquella.

O estudo d'esté assumpto começou já nos fins do século passado; foi Musgrave o primeiro, que dirigiu a sua attençâo sobre este ponto, n'uma dissertação intitulada—De arthride symptomatica.

N'um livro pu blicado por Hillier Perry encon-tra-se um capitulo intitulado Gout from Lead—(gotta pelo chumbo), datado de 1807.

O author aqui apresenta varias observações, era que notou por mais d'uma vez que alguns indivíduos, que tinham soffrido paralysias, causadas pela intoxi-cação dos preparados de chumbo, vieram a soffrer mais tarde accessos característicos da gotta.

Todd também nos dá conta de muitos casos clí-nicos da mesma natureza, e em 1876 appareceram alguns escriptos de diversos authores, que vieram con-firmar, com novos factos, este modo de ver. Ainda assim parece-nos poder dizer afFoutamente que o as-sumpto não foi tratado por nenhum d'estes com tan-ta proficiência como por Garrod que, sutprehen-dido com a leitura das observações anteriores e d'ou-tras suas comtemporaneas, emprehendeu o estudo do as-sumpto com todo o cuidado que lhe é peculiar.

Tentando indagar dos indivíduos gottosos, entre-gues aos seus cuidados medicos, e que eram

manipua 40

-ladores do chumbo, se tinham antecipadamente soffri-do algum soffri-dos symptomas d'intoxicaçao plumbica, pôde averiguar que n'uma grande parte d'elles era verdadeiro o facto. Procurando por outro lado conhe-cer qual a etiologia remota ou próxima dos accessos actuacs, em nenhum encontrou causa que justificasse o apparecimento da gotta. Não contente com estes dados, quiz ir mais longe, e tratou d'analysar o san-gue de muitos d'estes individuos. Feitas analyses mi-nuciosas, em quasi todos observou que havia um exces-so d'acido úrico no sangue, notando-se que alguns dos que serviam para este género d'experiencias, tinham actualmente gotta, em quanto que outros tinham ex-perimentado accessos anteriormente. E' isto o que se observa no quadro seguinte devido a Garrod, que pa-ra aqui tpa-ranscrevemos.

cante de tu-bos d'orgâo. 44 annos. res. Cólicas de chumbo. quês de gotta, ha quatro annos: Quantidade me-dia d'esté compos-to eliminada em 24h—0,3216. OBS. II. K. T. pintor 34 annos. Cólicas de chumbo. Ligeiros ameaços de gotta no dedo grande de um dos pé». Não ha ata-que. O sangue conti-nha acido úrico; quantidade pouco considerável d'es-té na urina. OBS. III. L. J. mani-pulador de al-vaiade. OBS. IV. T. C. pintor 46 annos. Cólicas de

chumbo. Nunca teve gotta

Quantidade pou-co pou-considerável de acido úrico no sangue. Paralysia dos extenso-res. Cólicas de chumbo.

Nunca.teve gotta anormal d'acido Qua n t i d a d e úrico no sangue. OBS. V. J. K. artis-ta. 41 annos. Paralysia dos èxtenso-res. Cólicas de chumbo. Nenhum sympto-í M u i t o rfd ^ ma de gotta até n o ao momento de[ --entrada no hospi-tal. \\ Na urina muito pouco. OBS. VI. C. D. pintor. 24 annos. Cólicas chumbo. de

I

OBS. VII. S. G. mani-pulador d'aï-vaiade. 36 annos. Cólicas

chumbo. de Nunca teve gotta

N&o ha acido] úrico no sangue OBS. VIII. J . C. pintor. 40 annos. Cólicas de chumbo. Paralysia dos extenso-res.

Nunca teve gotta _sangue. Acido úrico no

OBS. IX. H. M. pin-tor. 31 annos. OBS. X. W. P. en-vernisador a gomma. 53 annos. Cólicas de chumbo. Paralysia dos extenso-res. OBS. XI. J. B. fabri-cante de ap-parelhos de gaz. 29 annos. OBS. XII: W. B. com-missionario de hotel. 34 annos. Paralysia dos extenso-res.

Nunca teve gotta _{co no sangue.} Muito acido

úri-Nunca teve gotta _{co no sangue.} Muito acido uri

Paralysia do5

extenso-res. Nunca teve gotta

Paralysia dos extenso-res.

Nunca teve gotta Acido

sangue. unco no

Muito acido uri co no sangue.

Ora, em vista (Testas observações, parece-nos ser verdadeira a asserção de Garrod.

Aproveitando além d'isto alguns casos clínicos, em que havia a indicação therapeutica dos prepara-dos de chumbo, tratou d'analysar as urinas prepara-dos doen-tes andoen-tes e na oceasião em que faziam uso d'esdoen-tes pre-parados. Os resultados obtidos foram os seguintes: a media d'acido úrico excretada durante a medicação era muito inferior á que existia anteriormente.

Vê-se por tanto que a serem verdadeiras as ob» servações de Garrod, a intoxicação saturnina possuo uma acção poderosa no desenvolvimento da gotta. A opinião d'esté pathologista é corroborada e fortificada por outros, como Falconer, Bence Jonnes, e Begbie que, experimentando n'este mesmo sentido, chega» ram a conclusões idênticas.

Charcot impressionado pelas doutrinas de Gar-rod, tratou d'averiguar o que havia de verdade n'es-ta opinião e, posto que pouco inclinado a abraçal-â sem restricções, não pode occultar os embaraços em que a sua opposição o collocára.

Com effeito, Charcot faz notar que a gotta é mui-to mais frequente na Inglaterra do que na Allemanhá ou França, onde, relativamente, o consummo das be-bidas é menos considerável, e que, portanto se attri-bue muitas vezes á intoxicação saturnina um effeito que é antes devido ao abuso que esses operários fa-zem da cerveja e bebidas espirituosas.

N'esta hypothèse conclue finalmente que, no es-tado actual da sciencia não estamos autorizados a admittir que a intoxicação saturnina seja, só de per si, capaz de provocar o apparecimento da gotta.

4 5

-Ora, afallar á verdade, os argumentos e objecções de Charcot parecem milito rasoaveis, e teem realmen-te algum valor; mas nem por isso devem merecer uma approvação total, porque Garrod, sendo muito positi-vo nas suas observações, declara abertamente que em nenhum dos doentes, que se prestaram a eBtas, poude surprehender outra causa efficiente dos accessos, a não ser a intoxicação plumbica.

Temos diante de noa um opúsculo publicado em 1876, em que o author archivou um grande numero

d'observaçôes suas, e pelas quaes se vê claramente que a intoxicação é realmente uma causa evidente da doença. D'esté modo, qunos parecer que não er-ramos, acreditando na afirmativa de Garrod.

Influencias athmosphericas — CLIMAS.

So-bre eBta parte pouco temos a dizer, porque não ó o clima de per si (salvo condicções especiaes, que logo mencionaremos) que dá lugar a que agotta seja mais ou menos frequente n'este ou n'aquelle paiz, mas sim os hábitos, costumes, vicios e muitas outras tancias especiaes que rodêam o individuo, circums-cias das quaes umas já foram mencionadas n'este ca-pitulo, em quanto que outras hão de ser descriptas mais adiante. D'um modo geral, os paizes, onde a gotta é mais frequente são, a Inglaterra, Russia, França, Escossia, Allemànha e Irlanda. Na Hollanda, onde antigamente apparecia raras vezes, é hoje vulgar, facto que os medicos attribuem ao uso cada vez maior, n'este paiz, das bebidas espirituosas e fermentadas. Na Africa é muito rara, bem como no Japão, China» Turquia e Italia.

dizer que seja frequente. Em Roma acontece o mes-mo hoje; mas, quando se compulsa a historia dos tem-pos, em que os costumes eram depravados e em que ãquelle povo, amesquinhado por uma autocracia im-moral, se entregava a toda a casta de vícios, verífiea-se a sua frequência, notando verífiea-se que aB mulheres nes-tes tempos também eram atacadas mais frequente-mente do que na época actual, o que pode attribuir-se á sua dissolução, que corria parelhas com a do sexo forte.

ESTAÇÕES.—Relativamente a estações, aquellas em que a doença apparece com mais frequência, são a primavera, outomno e os princípios do inverno.

A este propósito Garrod conclue das suas obser-vações, que os primeiros accessos ou a sua repetição, quando uma vez por anno, apparecem ordinariamen-te ná primavera; se ha dous duranordinariamen-te um anno, um tom lugar n'esta mesma quadra, outro no outomno.

No estio desenvolvem-se raras vezes. Em con-clusSo—quanto é rara a gotta nos paizes quentes, tanto pelo contrario é frequente nos frios.

CAUSAS DETERMINANTES

Todas as circumatancias mencionadas acima pre-dispõem o organismo, preparando o terreno lentamen-te, até que uma dada causa occasional, encontrando-o com esta susceptibilidade mórbida e, exercendo a sua acção com maior energia, faz brotar o primeiro ac-cesso.

Não queremos, porém, dizer com isto, que algu-mas das causas predisponentes mencionadas reclamem sempre o auxilio das determinantes para darem lugar ao apparecimento da gotta; pelo contrai io, algumas de essas, encontrando o organismo em conjuncção mór-bida, são capazes de, per si só, produzir este ef-feito.

N'este caso estão os trabalhos intellectuaes

cessivos, o abuso desregrado das bebidas alcoólicas, os excessos gastronómicos, as emoções moraes vio-lentas etc. etc.

Entre as causas determinantes propriamente di-tas apontaremos—a dyspepsia, os traumatismos, as grandes íadigas musculares, as paixões violentas, as impressões vivas de frio e humidade, a suppressSo brusca d'uma hemorrhagic habitual; n'uma palavra, todas as causas que fazem deprimir â energia do sys-tema nervoso e augmentar a cifra dos ácidos na

PATHOGENIA

Nous ne possédons sur la pathoge-nic de la goutte, comme sur celles de toutes les diatheses, que des no-tions très imperfaites, et il n'a guè-re été possible jusquici de definir cette maladie autrement que par ses caractères les plus saillantes, ou par les résultats que fournit son exa-men anatomique.

DUBÀND-FABDBL.

Já por mais d'uma vez fizemos sentir que a pa-thogenia da gotta é muito obscura e constitue ainda actualmente um problema insolúvel.

Em eras antigas a gotta recebeu nomes muito variados, segundo a sede, em que appareciam as suas manifestações; chamararn-lhe podagra, gonagra, che-ragra etc, segundo tinham lugar no pé, joelho ou mão: finalmente em 1270 foi baptiaada por Rodolpho com o nome de gotta, denominação esta que, não obstante

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ter atravessado muitos séculos, ainda hoje se conser-va na sciencia, e que crivelmente foi suggerida pe-las ideias, que n'esses tempos reinavam acerca da doença, pois suppunbam esta affecção de natureza ca-tarrhal e faziam-na consistir no âffluxo d'um liquido proveniente do sangue, que destillava, gota a gota, nas articulações affectadas.

Hypocrates legou-nos dados muito preciosos acer-ca da gotta, como brevemente dissemos, quando tra-tamos da etiologia. O illustre medico de Cós não des-curando o problema ainda hoje obscuro da sua natu-reza, pouco d'aproveitavel escreveu a tal propósito, por quanto as suas ideias theoncas, dictadas pela dou-trina humorista, de que era fervente sectário, leva-ram-no a considerar a bile e pituita como as causas essenciaes da gotta. Estes humores, diz elle, postos em movimento são transportados para as articulações, on-de fíoam retidos e se on-depositam, dando lugar á doença.

Galleno, partilhando das ideias humoristas de Hypocrates, assenta n'ellas tâmbem o pedestal da sua tb.3oria. Segundo o seu modo de vêr, a gotta ora de-vida á retenção e solidificação do humor pituitoso e á bile. O primeiro essencialmente frio dava lugar á gotta, que elle chamava branca e á edemetosa; a

bi-le á gotta inflitmmatoria e aguda.

Segundo Paulo d'Egino a gotta dependia de três causas principaes: fraqueza dus articulações, interru pção e languidez da nutrição e finalmente presença de humores mórbidos ou surperfluos. Dadas as duas pri-meiras condições, os humores lançavam-se nas arti-culações, distendiam os ligamentos e ocoasionavam d'esté modo as dores. Acreditando que ps ditos

nu-- « «

mores alterados podiai» íoraw-fte viscoses e espessps, esplieâvâ pop estas alterações de consistência 09 to*

phus 011 concreções calcareas das articulações.

Areteu, eomtemporanep de Galleno, pelo que es-creveu acerca da gotta, parece ter tido conhecimentos muito variados a seu respeito.

Pelo que tivemps occasiao de 1er, pode asseve*-rar-se sem medo d'errar que foi Areteu quem, até aos seus tempos, descreveu g sede, eymptomatologia e outros caracteres da gotta, com mais detalhes e exa-tidão. Relativamente á sua natureza intima, confessou modestamente a sua ignorância, dizendo que só os Deuzes a conheciam, e d'esté modo não deixou este medico illustre de se comportar molhor que os seus predecessores.

Aétius, seguindo as pisadas de Areteu, suppoz que a gotta depeqdia do predomínio dos humores do organisme ou mesmo dp d'algurna das qualidades de estes humores, bém como do enfraquecimento das

ar-ticulaç5es.

Os humores, d'esté modo alterados, depositavam-se nas articulações debilitadas, inflammavam os liga-mentos e capsulas correspondentes, (a que elle cha-mava partes nervosas) e davam assim lugar á doen-ça.

Racionalisando a theràpeutica segando a sua theo-ria, formulava purgantes e sangrias, quando julgava haver quantidade anormal de humores, e meios apro priados externamente, nos casoa em quo o ataque lhe parecia estar localisado.

Na opinião de Alexandre de Trálles a gotta ora devida á deposição da bile ou d'outras matérias

pec-cantes, nos ligamentos e tendões, ou mesmo á

dif-fluencia do sangue nas articulações; e,segundo actua-va esta ou aquella causa, assim apparecia uma ou ou-tra variedade da gotta, reclamando por isso meios therapeuticos diversos e apropriados a cada uma.

Fernel, o grande génio da antiguidade, susten-tou que à gotta era devida á infiltração d'um humor nas articulações, que, tornando-se espesso, formava as nodosidades e tóphus. Este humor, diz Fernel, não é sangue, nem bile ou atrabile; é pituita, que provém das partes externas da cabeça e é frio por natureza. Baillou partilhou das mesmas ideias de Fernel, no respeitante á natureza do humor; divergiu porém no tocante á sua proveniência.

Demetrius Pepagomene admittiu que a gotta era produzida por uma grande abundância de humores que elle denominava princípios morbificos. Eram a expressão do digestões mal feitas e a natureza, en carregando-se de os expellir, dirigia-os para as arti-culações, onde os depositava.

Hérissant, julgando que as concreções gottosas eram idênticas aos materiaes componentes dos ossos, assegurava que a gotta era produzida por âquelles, quando se separavam dos ossos. Essa materia era o phosphato de cal, que, na sua opinião, constituía as concreções gottosas.

Berthollet fez numerosíssimas analyses d'urina e convenceu-se deque o acido phosphorico, (que segun-do a sua opinião provinha segun-dos ossos), se encontrava era

menor quantidade nas urinas dos indivíduos predis-postos á gotta.

augmenta-— 53 augmenta-—

va consideravelmente no sangue, de tal sorte que a-quelles são o resultado dos esforços da natureza para expellir o acido accumulado no sangue, expulsão que ella consegue por meio da secreção urinaria e pela transpiração.

Com os nomes que deixamos citados temos dado apenas exemplos das doutrinas humoristas que reina-ram desde os tempos antigos da medicina até ao sé-culo 18.° . Pela sua analyse se reconhece quaes os la-ços de parentesco que as prendem e bem assim as phases successivas porque tem passado a questão da pathogenia da gotta. Antes porém de proseguirmos mais além, passemos uma rápida vista d'olhos sobre as doutrinas solidistas, formuladas e acceites por di-versos medicos sobre o mesmo assumpto.

Sydenham, medico celebre que viveu no século 17.°, estudou a gotta com esmero e publicou escri-ptos sobre esta materia, tendo alguma voga as suas doutrinas até ao meado do século 18.°

Razões de sobejo tinha Sydenham para estudar bem a gotta; dominado não só pelo amor da sciencia, mas também muito principalmente pelo seu proveito próprio, porque, sendo um martyr d'esta doença, era muito crivei que tivesse todo o desejo de conhecer a sua natureza intima e o seu tratamento, para se sub-trahir a tão terrível e pertinaz flagello.

«A causa da gotta, diz, Sydenham, é uma fal-ta de cocção dos humores, dependente d'um

enfraque-cimtfûto dos solides. Os humores efiis acóttmuthm-Bé no sangue onde Be demoram e adquirem um eator e acrimonia particulares; mas, como os vasos enfraque* eidos e distendidos nãô podem contel-^s na sua diree-ção natural, lançam-se nas articulações e eauSaua do-res muito violentas no periosseo e ligamentos.»

No dizer de Boerhaave, a causa primordial pro-vém do máo estado das visceras, em virtude do que resultam alterações diversas nos sólidos e no fluido nervoso. Às primeiras consistem na rigidez e dimi-nuição de diâmetro dos pequenos vasos, as segundas na maior acrimonia e viscosidade do fluido.

Segundo Hoffeman a gotta é devida á presença d'um humor vicioso, salgado e acre a que elle dá o nome de sai tartricOy o qual provém das pequenas ar-térias e das glândulas dos ligamentos.

Dando lugar a um espasmo muito violento, que parte os ligamentos e rasga as membranas, que con-tém os ossos das articulações nas suas respectivas re-lações, faz-se acompanhar d» febre, e inflammação dos districtos affectados.

Van Switen attribue a doença ao falso caminho que seguem as matérias dos ossos, as quaes, em lu-gar de se dirigirem para estes e nutril-os, vão depo-sitar-se nas articulações.

Broussais abraça-se também aos solidistas e faz depender a gotta d'uraa affecçào do estômago. A got-ta para Broussais era uma inflammação ordinária dos tecidos das articulações, produzida e mantida por uma gastrite chronica.

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-Para fazermos uma ideia do modo como os cam-peões do solidismo explicavam a pathogenia da doen-ça, que nos occupa, é bastante o que deixamos dito; «ma amálgama de supposições erróneas, asserções sem fundamento, princípios hypotheticos, eis o que nos legaram os medicos illustres que se acabam de mencionar.

Pondo de parte o Bolidismo, terminándo-o em Brussais, passemos a examinar outras doutrinas que attribuem a gotta a uma lesão orgânica ou a uma perturbação funccional. Neste grupo encontrámos, en-tre outros, os nomes de Pierre Desaul e deMusgráve.

O primeiro, que viveu no século anterior, pu-blicou uma obra, onde trata largamente a maior par-te dos assumptos respeitanpar-tes á gotta, e em especial uma dissertação em que mostra que esta enfermidade tem por causa uma diminuição de transpiração e que, por tanto, tudo o que diminuir ou supprimir esta, é capaz de fazer apparecer os accessos.

Para Musgrave a gotta seria devida a uma doen-ça das glândulas, que 6e acham em volta das articu-lações e na sua cavidade.

Tal era o estado dos conhecimentos medicos acer-ca da natureza da gotta até aos fins do século passa-do. Para sermos mais completos deveríamos ainda mostrar o modo como as doHtrinas vitalistas e ani-mistas interpretrávam a questão; subtrahir-nos-hemos porém á sua narração, porque nada mais fariamos do que augmentar a grande decepção que se recebe, quando se folheiam aa páginas da historia e phyloso-phia da medicina no attinente á alguns dos systemas

medicos. Commentar e criticar cada uma das theories que deixamos apontadas seria supérfluo e fastidioso: tão claras são as estravagancias e os erros de cada uma.

Ainda assim não desprezaremos o valor das doH-trinaB humoristas; d'aqui a pouco, quando fallarmos de Cullen, veremos que ha n'ellas uma ideia de gran-de valor e com grangran-de cunho gran-de verdagran-de. Por agora, resumindo, diremos que o seu estudo não é destituí-do d'intéressé, e, se quizesseraos ir mais além, seria-mos obrigados a declarar que Berthollet deu já um passo bastante adiantado na pathogenia da gotta. Real-mente é elle quem mais se aproxima das ideias que actualmente estão em voga, visto achar-se averiguado, que um dos principaes caracteres d'esta doença é a producção exagerada d'acido úrico e a dyscrasia con-secutiva.

E' certo que Berthollet falia do acido phosphori-co, mas parece que sob esta denominação pertonde el-le designar o acido úrico, confusão perdoável n'um tempo em que os processos analyticos da chimica não tinham ainda attingido a perfeição a que hoje

chega-ram.

Seja como fôr, o illustre chimico francez distin-gue-se dos seus predecessores porque se entregou a uma serie de trabalhos que até ahi não tinham sido tentados a respeito da gotta e preparou por esta for-ma o caminho aos investigadores modernos.

Pelo que precede pode-se conhecer o estado pou-co lisongeiro do assumpto nos séculos transactos. Não se deu um passo em campo seguro e firme. E' neces-sario chegarmos ao século 18.» para vermos nascer

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um escasso raio luminoso, tendente a esclarecer, um pouco, o terreno que pretendemos explorar. Com ef-feito, no meiado d'esté século, apparece Cullen que, não se conformando com as theorias humorães até en-tão dominantes, se inscreve como seu adversário nas

phalanges do solidismo, argumentando d'um modo bastante lógico, e até certo ponto convincente.

Desthronando as ideias humoristas, forçoso se lhe tornava escolher novos alicerces para uma theo-ria sua; assim o fez. Tratando em primeiro lugar de refutar as bases da theoria humoral da gottã, diz Cul-len, que a existência d'uma materia morbifica no san-gue é uma hypothèse em que não ha critério de ver-dade, porque anteriormente aos accessos nada demons-tra qualquer alteração dos líquidos da economia.

Quando a doença é já antiga e inveterada, (e as-sim mesmo só em casos excepcionaes) é que se pro-duz uma materia particular de natureza pouco conhe-cida, que o distincto medico inglez considera, não co-mo causa, mas coco-mo effeito da gotta.

Ora, é claro que este argumento é menos verda-deiro, por quanto se acha indiscutivelmente provado hoje a existência d'essa materia morbifica, não só du-rante os accessos, mas também antes do seu appare-cimento.

Os antigos ignoravam a sua natureza e deram-lhe por isso nomes variados; o que não nos surpre-hende, attendendo a que então a physiologia estava ainda na infância. Esta substancia, já nossa conheci-da, ó o acido úrico.

Diz mais Cullen que, admittindo uma materia morbifica, como causa da gotta, a explicação das

me-tastases e outros plienotnenos torna-se impossível; es-ta objecção, porém, nada colhe, porque a sua admis-são levaria a menosprezar ou desconhecer o po-der electivo das doenças para um ou outro órgão ou appareiho. Um exemplo notável d'isto mesmo vemol-o nós, ainda que n'vemol-outrvemol-o campvemol-o, quandvemol-o se nvemol-os depa-ram os factos notáveis da eleição medicamentosa.

Estudemos agora a sua theoria, resumindo-a em poucas palavras.

No seu modo de ver a gotta depende d'uma con-formação especial physiea, a que chama plethora, e particularmente d'uma affecção do systema nervoso com perda de tom das extremidades.

«A perda de tom pode propagar-se a todas as íuncções, mas mais ordinariamente ás do estômago: desde o momento em que esta apparece, sem que a energia cerebral esteja affectada, ha reacção, e pro-d u i s e ainflammação n;=s extremipro-dapro-des; como resultapro-do final, tem lugar o equilíbrio orgânico e eonseguinte-mente o restabelecimento da saúde, passado o accesso. São estes os phenomenos que se observam na gotta regular.

Se a atonia se manifesta e não é contrabalança-da pela reacção, está constituícontrabalança-da a gotta atonica.

Casos ha porém, em que á atonia se segue uma pequena reacção inflarnmatoria, a qual se extingue em breve em virtude do tom das articulações se encontrar enfraquecido por causas externas e internas, e d'esté modo o tom do organismo não pode restabelecer-se em consequência da pouca duração d'aquella. Temos a gotta retrograda.

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-toria é a consequência da atonia, que precede os ac-cessos, mas que por causas particulares se desvia do caminho ordinário, dirigindo-se para um órgão qual-quer interno e abandonando as articulações—está cons-tituída a gotta mal collocada».

Relativamente ás causas da gotta, conciliava-as com a theoriá do modo seguinte. Umas actuam dire-ctamente sobre o systema nervoso, taes são: o frio, as perturbações digestivas, os abusos de meza, etc, etc; outras, como o uso continuado de vinho, bebidas fer-mentadas, a falta de exercício etc, têem uma acção demorada e lenta que se dirige a todos os systemas, modificando o organismo de modo a aproximal-o do

estado plethorico.

Finalmente admitte a heieditariedade como cau sa, e, fundando-se além d'isso em que a dyspepsia precede quasi sempre os accessos, diz-nos que é o es-tômago o órgão mais frequentemente afifectado.

Lançando um simples golpe de vista sobre a theo-riá de Cullen, facilmente se deprehende o espirito en-genhoso e lúcido do author, e bem assim os conheci-mentos variados que possuía acerca do objecto. Rela-tivamente, porém, ao valor e veracidade da sua in-terpretação, longe estamos de dizer o mesmo.

Baseado somente nos dados da clinica e no ra-ciocinij, desconhecendo as alterações anatomo-patho-logicas, quer do sangue, quer mesmo das articula-ções, e lançando por isso, mão de hypotheses e as-serções gratuitas, o resultado devia ser da mesma na-tureza, hypothetico e erróneo.

Não queremos dizer, todavia, que armado com os elementos que a anatomia pathologicâ lhe poderia

fornecer, bem assim com os que a physiologia, a physica e a chimica e microscópio hoje nos fornecem, podesse arvorar uma theoria scientifica,verdadeira,ina-balavel; pois que nós não obstante dispormos de todos eBtes meios actualmente, ainda não attingimos o de-sideratum.

A gotta não consiste, como penso, única e exclu-sivamente n'essas alterações hoje conhecidas; mas o que se nota é que Cullen, querendo desmoronar o edi-fício dos antigos e collocar o seu em pedestal mais firme, foi menos feliz do que os seus predecessores. A sua doutrina pouco durou e d'ella pouco se apro-veitou, em quanto que os humoristas, embora desco-nhecendo a essência do elemento principal, que in-cluíam nas suas theorias, nunca abandonaram esta norma de proceder, a que a sciencia moderna veio fi-nalmente dar razão, mostrando os erros em que la-borava Cullen.

Este medico illustre teve na mão o primeiro élo da grande cadeia pathogenica da gotta, mas abando-nou o como inutil. Com effeito, quando nos diz que na gotta inveterada apparece uma substância particu-lar nos líquidos da economia, parecia advinhar a con-dição principal da pathogenia da gotta.

Depois de Cullen appareceu Murry Forbes, que publicou em 1793 um trabalho, em que, tomando co-mo ponto de partida, as relações mais ou menos es-treitas, que parecem existir entre esta doença e a af-fecção calculosa e, acreditando na identidade de na-tureza da materin que se deposita nos tecidos tendi-nosos, e da que forma os cálculos urinários, a qual se encontra também nas urinas, e, reconhecendo

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mente, que essa substancia era o acido úrico, concluiu que este devia existir no sangue, e que por tanto a gotta era devida á presença d'aquelle n'este liquido.

Pouco tempo depois, Wollaston e Tennant de-monstraram, que as concreções gottosas eram forma-das por urato de soda, adquirindo-se d'esté modo mais um elemento para o esclarecimento da pathogenia.

No começo do século actual appareoeram algu-mas obras notáveis acerca da gotta e, entre outras, os tratados deScudamore, Guilbert e Barthez.

Scudamore, apesar de ter oonhecimento das dou-trinas de Murry Forbes não se inclinou a ligar a got-ta a qualquer alteração dos líquidos da economia; diz como Cullen, que a doença está subordinada a uma

plethora, em virtude da qual tem lugar um augmen-to considerável da massa sanguínea na veia porta, uma lesão consecutiva do figado e das secreções do tubo digestivo em geral,, e finalmente um estado mór-bido das veias.

Como se vê, não admittindo a existência do aci-do úrico no sangue, não nos explica a formação das concreções articulares; o acido úrico só se encontra nas secreções, e quinhoando das ideias de Cullen, a sua theoria é, com algumas variantes, a d'esté clinico

e passível da mesma censura.

Em 1802, Barthez, o grande propugnador das ideias vitalistas, que estabeleceu d'um modo tão lúcido a sciencia das indicações e os methodos therapeuti-cos, escreveu um tratado acerca da gotta e n'elle apre-senta a sua theoria.

«Já pense, diz Barthez, que la formation de tou-te maladie gouttou-teuse dépend nécessairement de deux

causes,qui la produisent par leurs eoncoursJ'une est une disposition particulière de la constitution á produire un étal spécifique goutteux et dans les solides et dans les solides et dans les humeurs; l'autre cause est une infira ité naturelle ou acquise que souffrent, relative-ment aux autres organes, ceux qui doivent être la siège de la maladie goutteuse... L'état goutteux spé-cifique des solides me parait consister dans un effort puissant et durable de la situation fixe qu'ont entre elles des parties du tissu des organes affectés par la maladie goutteuse, effort, qui determine um degré cons-tant du mouvement tonique de leurs fibres, autre que dans l'état naturel... L'état goutteux du sang est une-vice de sa mixtion, qui intercepte, á des degrés dif-férents, la formation naturelle de ses humeurs axcre-mentitielles, de sorte que ces humeus, étant plus ou moius altérées, subissent nne décomposition sponta-née, que y fait prédominer la substance terreuse etc.»

Eis a theoria de Barthez. O estado dos medico», depois de lerem esta theoria, é idêntico ao <Tum in-dividuo que, observando ura quadro, cujas cores se misturassem umas ás outras por tal forma, que se não podesse fixar nenhum dos seus traços, acabasse por cerrar as pálpebras para descanço de retina, e ao abril-os nem a minima impressão conservasse d'a-quillo para que olhara: tão carregada é a obscuridade das doutrinas de Barthez, que, com mais rasâo que Stahl (quando se referia á sua theoria) poderia dizer: qni me intelligit rarus est.

Ouçamos agora Guilbert. O distincto pathologis-ta em 1820 publicou pathologis-também um trapathologis-tado em que, re-sumindo o que havia sido escriplo sobre a gotta até

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-esta epofift, expge o que pensa áeer«» 4» sua pwtboge-BÏa,

Pelo seu conteúdo reconhece-se, que attribue a dpença a uma inflammaçâo dos vasos lymphaticos,cu-ja causa primordial é a demora de produetos exere-mentieios n'estes canaliculos, proveniente d'uma per-turbação nasfuncç5es digestivas e da pelle, que dãolu-gar a um estado plethorico.

AHard e Seummeriog partilharam des ideias de Guilbert; em fáee, porém, dos conhecimentos que ho-je possuímos, estas doutrinas não podem acceitar-ae

ellas são impotentes para explicar todo esse numero-so cortejo de phenomenos inhérentes a uma doença verdadeiramente geral, como é a gotta.

Não era muito longa ainda a existência das dou-trinas d'estes medicos, quando apparece Roche, que combate denodadamente as ideias dos seus antecesso-res, emittindo uma nova theoria. (1)

Como já tiyemos occasião de mencionar, quando tratámos da etiologia, a única causa da gotta, admit-tida por aquelle clinico, é uma nutrição muito succu-lenta que dá lugar a um excesso de matérias nutriti-vas nos tecidos orgânicos, fornecendo-lhes mais do que as que o trabalho de decomposição pode eliminar; e na sua opinião essas matérias em excesso, indo dépo-sitaire na superfície dos tecidos articulares, formam os chamados tóphus, constituídos na maior parte por acido úrico.

(\) Dice, de Medecina e Cirúrgica pratioa, t. 3». pag. 430 e