CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO EM IDADE ATIVA

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CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO EM IDADE ATIVA*

Mário Monteiro **

Maria Isabel Coelho Alves *** Renata Aranha ****

1. JUSTIFICATIVA.

A importância de utilizarmos indicadores de saúde para subsidiar o planejamento do setor Saúde é reconhecida por TEIXEIRA (1999) ao comentar a contribuição da epidemiologia ao planejamento, gestão e organização do sistema de saúde: “Ao nível “macro”, o grande desafio, sem dúvida, é a formulação e implementação de políticas de financiamento e gestão do SUS que tenham como propósito a promoção da equidade, isto é, a redução das desigualdades sociais expressas em termos de indicadores epidemiológicos e sócio-sanitários”, mas as fontes de dados disponíveis não têm sido utilizadas plenamente, e um dos desafios que os analistas e técnicos da área de saúde devem enfrentar é conseguir explorar, de maneira criativa e eficiente, fontes tradicionais de informação.

Déa Carvalho, em sua tese de mestrado (1998), conclui que: “...embora persistam numerosas e importantes lacunas de informação, e da abrangência, periodicidade, e forma de coleta e processamento dos dados disponíveis apresentarem ainda problemas que influem na validade e oportunidade dos indicadores com eles elaborados, a fundamentação e orientação dos processos setoriais alocativos são possíveis, uma vez que sejam utilizadas

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* Trabalho financiado pelo VIGISUS e UNESCO

** Professor Adjunto do Instituto de Medicina Social da UERJ

*** Pesquisadora do IBGE e Doutoranda do Instituto de Medicina Social da UERJ **** Médica Ginecologista e Mestranda do Instituto de Medicina Social da UERJ

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combinações de diferenciais obtidos com a aplicação de indicadores elaborados a partir de mais de duas das bases de dados hoje existentes e para mais de um fenômeno ou elemento crítico considerado”.

Neste trabalho, focalizamos nossa atenção na população em idade ativa, utilizando informações sobre morbidade hospitalar e sobre mortalidade segundo a causa do óbito, nas Regiões Metropolitanas do Brasil, e os indicadores utilizados são parte de um projeto para “Desenvolvimento de metodologias alternativas para construção e análise de indicadores de saúde e demográficos para a vigilância epidemiológica”, selecionado pelo CENEPI para compor um conjunto de projetos de Estruturação Sistêmica da Vigilância Epidemiológica .

2. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA

A diminuição da qualidade de vida, a restrição da capacidade de trabalho e a mortalidade precoce da população brasileira em idade ativa, em conseqüência de doenças e lesões que poderiam ser evitadas ou minimizadas, além de deteriorar as condições de vida da população (em termos individuais ou familiares) têm repercussões sociais graves, constituindo um obstáculo ao desenvolvimento socioeconõmico do Brasil.

Neste projeto, a avaliação das condições de saúde da população em idade ativa, associando medidas de morbidade com mortalidade, procura levar em consideração o conceito mais atual de carga de doença, utilizado no Relatório do Banco Mundial sobre o Desenvolvimento Mundial: Investindo em Saúde(1993).

Esta medida de carga da doença proposta por MURRAY e LOPEZ (1996) estima os Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (AVAI, ou DALY = Disability Adjusted Life Years), associando as seqüelas de uma doença ou lesão com um número de anos perdidos por incapacidade (API ou YLD = Years Lost for Disability), de acordo com sua incidência e gravidade, e da idade que a pessoa tinha quando ocorreu a doença ou lesão. Esta estimativa de API é somada com os Anos Potenciais de Vida Perdidos em conseqüência da (APVP ou YLL = Years of Life Lost), resultando na fórmula:

AVAI = API + APVP (DALY = YLD + YLL)

Este indicador de carga da doença tem a vantagem de reunir uma medida de morbidade com uma medida de mortalidade, podendo-se avaliar também o impacto de doenças graves, altamente incapacitantes mas com baixa letalidade.

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No entanto informações sobre morbidade não são fáceis de se obter, o que dificulta sua construção, por isso estamos propondo um indicador que utilize informações sobre morbidade hospitalar do SUS.

O objetivo deste trabalho é estimar o “impacto das internações” do SUS (medidos em anos perdidos por incapacidade) e os Anos Potenciais de Vida Perdidos por mortalidade precoce (APVP), nas Regiões Metropolitanas do Brasil, segundo algumas doenças selecionadas, estando incluídas a Tuberculose Pulmonar, algumas Neoplasias específicas, o Diabetes e o Infarto Agudo do Miocárdio, na população em idade ativa (15 a 64 anos).

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1 Fonte dos dados

Os dados sobre morbidade hospitalar foram obtidos através do SIH-SUS, e as informações sobre mortalidade foram obtidas no Sistema de Informações de Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM).

A população por idade e sexo foi estimada com dados do Censo Demográfico de 1991 e da Contagem de População de 1996. Para a esperança de vida ao nascer (e0)

considerou-se um valor de 65 anos para ambos os sexos, utilizando-se o modelo Oeste e o programa MORTPAK, desenvolvido pela United Nations Population Division, para estimar a esperança de vida no ponto médio do intervalo de idade, como no exemplo a seguir.

3.2 - Definição dos indicadores. Causa Tuberculose Pulmonar Região RM do Rio de Janeiro

Ano 1997

grupos ponto médio população em 1º de julho e(x) para e(0) = 65 anos de idade do grupo etário masculino feminino masculino feminino

15 a 19 anos 17,5 474520 481908 52,2 53,2 20 a 29 anos 25 842569 889581 45,5 46,5 30 a 39 anos 35 796602 889459 36,4 37,7 40 a 49 anos 45 618896 727805 27,6 29,1 50 a 59 anos 55 398627 468278 19,6 21,0 60 a 65 anos 62,5 163614 213774 14,4 15,4

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3.2.1 - impacto da internação = anos de vida perdidos por incapacidade associada à causa da internação.

Este é um indicador experimental, construído de forma análoga ao componente de morbidade do indicador de Murray para medir a carga da doença (DALY), porém mais simplificado, utilizando os mesmos pesos de carga da doença (que mede a gravidade das sequelas) para quantificar a incapacidade segundo a doença ou lesão, por sexo e idade, propostos por Murray & Lopez (1996), resultando numa medida de anos perdidos por incapacidade, associados à causa de internação selecionada.

Para seu cálculo foi elaborada uma planilha EXCEL, com uma “taxa de desconto” de 3% ao ano, conforme sugestão de Murray & Lopez (1996), utilizando a seguinte fórmula, :

Impacto da Internação = Anos de vida perdidos pela internaçãoxyz =

n_xyz . peso_xyz. e(x)_z/ (1+r) e(x)z,

onde x = grupo etário, y = causa da internação e z = sexo.

Assim:

n_xyz é o número de internações pagas pelo SUS,

peso_xyz é o peso específico de carga de doença, para o grupo etário x, a causa y (forma tratada) e o sexo z,

e e(x)_zé a esperança de vida para o grupo etário x e o sexo z.

3.2.2 - anos potenciais de vida perdidos (APVP) segundo a causa do óbito, o sexo e o grupo de idade

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Anos de vida perdidos pelo óbitoxyz = e(x)z onde x = grupo etário, y = causa

de óbito, z = sexo e e(x)z é a esperança de vida para o grupo etário x e o sexo z.

A seguir reproduzimos a planilha EXCEL com os dados de entrada que gerou estimativas para a Região Metropolitana do Rio de Janeiro, utilizando internações por Tuberculose Pulmonar, para ilustrar a metodologia.

Com estes dados de entrada foram obtidos os seguintes resultados para taxas de internação e impacto das internações registradas pelo SUS - SIH:

4. RESULTADOS

Os resultados são apresentados em dois estágios: primeiramente são analisadas as diferenças na distribuição do impacto das internações e dos anos potenciais de vida perdidos devido à mortalidade por tuberculose pulmonar, por grupo etário nas 9 regiões metropolitanas, apresentados em gráficos, com uma escala maior para as regiões de São Paulo e Rio de Janeiro.

grupos pesos para internações por sexo óbitos por sexo de idade Tb pulmonar masculino feminino masculino feminino

15 a 19 anos 0,264 64 31 5 3 20 a 29 anos 0,264 434 167 32 19 30 a 39 anos 0,264 659 190 123 39 40 a 49 anos 0,264 680 163 177 45 50 a 59 anos 0,274 384 74 125 45 60 a 65 anos 0,274 98 25 51 19

grupos Impacto das Internações Anos de Vida Perdidos

de idade masculino feminino masculino feminino

15 a 19 anos 188 90 261 160 20 a 29 anos 1359 519 1455 884 30 a 39 anos 2159 620 4479 1471 40 a 49 anos 2192 530 4887 1310 50 a 59 anos 1154 229 2446 943 60 a 65 anos 252 67 733 293 TOTAL 7305 2055 14260 5062 Anos perdidos por mil

2,2

0,6

4,3

1,4

(15 a 64 anos)

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O anos de vida perdidos que estamos chamando de “impacto das internações” estão associados com as causas de internações registradas pelo SUS em 1997, e os anos potenciais de vida perdidos (APVP) dependem da mortalidade precoce.

4.1 – Anos de vida perdidos por grupo etário (Tuberculose pulmonar).

Como parte destas diferenças ocorre em conseqüência do tamanho da população, estes dois indicadores são apresentados também medidos em anos de vida perdidos por mil habitantes, permitindo uma comparação mais adequada das diferenças regionais.

As estimativas do impacto das internações e dos anos potenciais de vida perdidos devido à mortalidade precoce por tuberculose pulmonar mostram grandes diferenças na distribuição por idade quando comparamos as regiões metropolitanas. Como a quantidade de anos perdidos depende também do tamanho da população, as regiões metropolitanas de São Paulo e Rio de Janeiro apresentam os níveis mais elevados de anos perdidos. Além disso, a tuberculose pulmonar apresenta, em todas regiões metropolitanas, uma carga maior sobre a população masculina, principalmente entre as idades de 30 a 49 anos, chegando mesmo a ter um número de anos perdidos devido a internações por tuberculose pulmonar maior que os anos perdidos por mortalidade precoce da população feminina na RM do Rio Janeiro.

Outra diferença importante ocorre na distribuição por idade, exemplarmente mostrada nas RM de São Paulo e Rio de Janeiro: em São Paulo a carga maior é sobre a população de 30 a 39 anos, enquanto no Rio de Janeiro é sobre a população de 40 a 49 anos.

O padrão irregular e os baixos níveis de impacto das internações e de APVP nas RM de Fortaleza e Belém não permitem descartar a hipótese de sub-registro e de problemas na qualidade dos dados nestas duas regiões metropolitanas.

Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM do Rio de Janeiro - 1997 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 65 anos

a n os pe rd idos Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino APVP masculino APVP feminino

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Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM de São Paulo - 1997 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM de Belo Horizonte - 1997 0 300 600 900 1200 1500

Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM de Fortaleza - 1997 0 300 600 900 1200 1500

Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM de Recife - 1997 1200 1500 d os Impacto das Internações masculino

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Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM de Salvador - 1997 0 300 600 900 1200 1500

Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM de Belém - 1997 0 300 600 900 1200 1500

a nos pe rd idos Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino APVP masculino APVP feminino

Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar RM de Curitiba - 1997 900 1200 1500 p e rdi dos Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino

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4.2 – Anos de vida perdidos por mil habitantes. 4.2.1 Tuberculose pulmonar

Nesta distribuição de anos perdidos em conseqüência de tuberculose pulmonar que levou à internação (impacto das internações) ou causou mortalidade precoce (APVP), o padrão mais evidente é de predominância, em todas as regiões metropolitanas, de APVP na população masculina, principalmente nas RM de Recife, Salvador e Rio de Janeiro.

Os APVPs para a população feminina nestas regiões são também mais elevados Anos perdidos devido à Tuberculose pulmonar

RM de Porto Alegre - 1997 0 300 600 900 1200 1500

a nos pe rd idos Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino APVP masculino APVP feminino

ANOS PERDIDOS DEVIDO À TUBERCULOSE PULMONAR (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 ANOS Impacto das Internações APVP

PERDIDOS masculino feminino masculino feminino

RM Belém 1,1 0,7 1,8 0,8 RM Belo Horizonte 0,8 0,2 0,9 0,5 RM Curitiba 0,2 0,1 1,2 0,3 RM Fortaleza 0,4 0,2 1,4 0,8 RM Porto Alegre 1,6 0,4 2,5 0,5 RM Recife 2,2 0,8 4,4 1,5 RM Rio de Janeiro 2,2 0,6 4,3 1,4 RM Salvador 2,8 1,3 3,3 1,4 RM São Paulo 0 5 0 2 2 7 0 9

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que nas outras RM.

4.2.2 Diabetes mellitus

Diferentemente da tuberculose pulmonar, não há diferenças marcantes nos APVP por sexo para o diabetes mellitus, que apresenta valores mais altos na população masculina em algumas RM, principalmente na RM de Porto Alegre, e valores mais altos para a população feminina em outras RM, como na RM de Recife. Os baixos valores para o impacto das internações são devidos ao peso de carga da doença para diabetes mellitus, que é de 0,033, enquanto para a tuberculose pulmonar este peso varia entre 0,264 e 0,274, e para o infarto agudo do miocárdio é de 0,395 para todos os grupos de idade.

ANOS PERDIDOS DEVIDO À TUBERCULOSE PULMONAR (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 RM Be lém RM Be lo H oriz onte RM Cur itiba RM For tale za RM Port o A legre RM Re cife RM Rio d e J anei ro RM Sal vad or RM São Paul o Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino APVP masculino APVP feminino

ANOS PERDIDOS DEVIDO AO DIABETES MELLITUS (por mil habitantes de 15 a 64 anos) REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 ANOS Impacto das Internações APVP

RM Belém 0,1 0,2 2,4 2,3 RM Belo Horizonte 0,3 0,3 2,4 2,4 RM Curitiba 0,2 0,3 2,4 2,2 RM Fortaleza 0,2 0,2 1,1 1,5 RM Porto Alegre 0,3 0,4 2,5 1,9 RM Recife 0,3 0,6 2,9 3,5 RM Rio de Janeiro 0,2 0,3 4,6 4,5 RM Salvador 0,2 0,2 3,5 3,1 RM São Paulo 0,2 0,2 2,6 2,3

ANOS PERDIDOS DEVIDO AO DIABETES MELLITUS (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 5 0

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4.2.3 Infarto agudo do miocárdio

O padrão mais definido na distribuição dos anos perdidos por infarto agudo do miocárdio é a gravidade maior na mortalidade desta doença, predominantemente na população masculina, com valores mais elevados nas estimativas de anos perdidos em conseqüência de mortalidade precoce que para a tuberculose pulmonar. No entanto o impacto das internações é menor para o infarto agudo do miocárdio do que para a tuberculose pulmonar nas regiões metropolitanas de Belém, Recife, Salvador e Rio de Janeiro, mostrando a importância da morbidade por tuberculose nestas RM.

ANOS PERDIDOS DEVIDO AO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 5 0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino

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4.2.4 Leucemia

Para esta doença também os APVP têm um peso maior que o impacto das internações porque o peso de carga de doença atribuído por Murray e Lopez para Leucemia é relativamente baixo: entre 0,093 e 0,097 de acordo com a idade.

ANOS PERDIDOS DEVIDO À LEUCEMIA (por mil habitantes de 15 a 64 anos) REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 elém onte itib a leza egre ecife neir o ador _Paulo Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino APVP masculino

ANOS PERDIDOS DEVIDO À LEUCEMIA (por mil habitantes de 15 a 64 anos) REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 ANOS Impacto das Internações APVP

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4.2.5 Neoplasia de esôfago

O peso de carga da doença para neoplasias de esôfago é de 0,217 para todas as idades, mesmo assim é a mortalidade precoce, expressa em APVP, que predomina principalmente para a população masculina e na Região Metropolitana de Porto Alegre.

Podem-se observar valores relativamente altos em outras RM do Sul e Sudeste, como Curitiba, São Paulo e Belo Horizonte.

ANOS PERDIDOS DEVIDO À NEOPLASIA DE ESÔFAGO (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

ANOS PERDIDOS DEVIDO Á NEOPLASIA DE ESÔFAGO (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 RM Belé m RM Belo Hor izon te RM Cur itiba RM For tale za RM Port o A legre RM Rec ife RM Rio de Jan eiro RM Sal vador RM São Paul o Impacto das Internações masculino Impacto das Internações feminino APVP masculino APVP feminino

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4.2.5 Neoplasia de mama

As neoplasias de mama, com um peso de carga da doença de 0,086 para todas as idades, mostrou estimativas mais elevadas para o impacto das internações que as neoplasias de esôfago.

As estimativas de APVP para neoplasias de mama são também mais elevadas que para as neoplasias de esôfago, variando em torno de 3 anos perdidos por mil mulheres, chegando a 4,2 anos na RM do Rio de Janeiro e 4,8 anos na RM de Porto Alegre.

ANOS PERDIDOS DEVIDO À NEOPLASIA DE MAMA (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

RM Belém 1,0 1,8 RM Belo Horizonte 0,5 3,6 RM Curitiba 0,9 2,8 RM Fortaleza 0,6 2,2 RM Porto Alegre 0,8 4,8 RM Recife 0,0 3,2 RM Rio de Janeiro 0,8 4,2 RM Salvador 0,7 3,0 RM São Paulo 0,4 3,7

ANOS PERDIDOS DEVIDO Á NEOPLASIA DE MAMA (por mil habitantes de 15 a 64 anos)

REGIÕES METROPOLITANAS - 1997 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 RM Be lém RM Be lo H oriz onte RM Cur itiba RM For tale za RM Port o A legre RM Re cife RM Rio d e J anei ro RM Sal vad or RM São Paul o Impacto das Internações feminino APVP feminino

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5. CONCLUSÕES

Devido à relevância que a OMS e o Banco Mundial têm dado ao desenvolvimento de indicadores que meçam a carga da doença, e à discussão ainda incipiente que ocorre no Brasil sobre este tema, consideramos fundamental a realização de esforços, por parte dos pesquisadores da área de população e saúde, para construir e analisar indicadores baseados na proposta de Murray que quantifica a morbidade e a mortalidade precoce em anos perdidos, agregando indicadores demográficos e epidemiológicos numa medida que estima os Anos de Vida Ajustados por Incapacidade =AVAI (Disability Adjusted Life Years = DALY).

Mesmo que seja para desenvolvermos uma crítica consistente à aplicação deste indicador para o planejamento e alocação de recursos de saúde, é necessário que exercitemos sua utilização, adaptada às nossas condições específicas e às nossas limitações, mas procurando utilizar ao máximo todo o acervo de informações disponíveis, algumas bastante atualizadas, como as informações sobre morbidade hospitalar do SUS, que estão disponíveis num prazo de até três meses após sua ocorrência.

Uma análise demográfica e epidemiológica mais detalhadas darão continuidade a este trabalho com o desenvolvimento do projeto para o VIGISUS

Ao divulgarmos estas primeiras estimativas, apesar de não terem sido ainda detalhadamente analisadas devido à premência dos prazos, esperamos que elas possam indicar a necessidade de explorarmos os dados disponíveis para obter informações relevantes sobre a saúde da população brasileira, e também sobre sua grande diversidade, mostrando que existem vários estágios das transições demográfica e epidemiológica ocorrendo nas diversas regiões do Brasil. No entanto, a principal conclusão deste trabalho pode ser a de que existe ainda um longo caminho a ser percorrido na discussão, construção e análise destes indicadores.

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6. BIBLIOGRAFIA

BANCO MUNDIAL (1993) - “Relatório sobre o desenvolvimento mundial 1993:

investindo em saúde”.

CARVALHO, Déa M. (1998) - “Sistemas de informação e alocação de recursos: um

estudo sobre as possibilidades de uso das grandes bases de dados nacionais para uma alocação orientada de recursos”. Dissertação de Mestrado. Instituto

de Medicina Social da UERJ, Rio de Janeiro: 347 p.

MONTEIRO, Mário F.G. (1999) - “Desenvolvimento de metodologias alternativas

para construção e análise de indicadores de saúde e demográficos para a vigilância epidemiológica”, projeto selecionado pelo CENEPI/Ministério da

Saúde para a Estruturação Sistêmica da Vigilância Epidemiológica .

MURRAY, C. J. L. & LOPEZ, A. D. eds (1996) “The Global Burden of Disease: a comprehensive assesment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020”. Cambridge, Harvard University Press, 990 páginas.

TEIXEIRA, Carmem F. (1999) - “Epidemiologia e planejamento de saúde”. Ciência e