Infiltração gordurosa aguda do fígado da gravidez: relato de um caso.

(1)

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- Douworahflosâffiändgl À. Bertahcífiifšfllwa ,z'*P._;'. g... ×HancLa<Rag;na.Rere1ra ~àczi¢íEmà (st), novembre/1985 _ I I . x.. z _rNFIL1aAçãa sqagunqgâ ifigupn inn-äfísgno

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. »-ﬁelatp de qm caso

(2)

RESUMO '

-.._z.

\

Os autores relatam um caso de uma paciente na 349 semana

. ›

-. . z

f.

de gestação, com hlstorla de uma semana de 1cter1c1a, náuseas e

O .

vom1tos.

Horas apos a admissão, a paciente entrou em trabalho de

nparto espontâneo, tendo um feto natimorto, e evoluindo para obito

48 horas apos o parto.

(3)

o u \ OOQIIQQIQQOUIOO0000000nobøootfiflnotQIOQQOOOOOOOOOOQQIQOO OIIOQOOOUDOI00000OUOOOQOUQOOO0Iv0øIOO0O0Qu0I0000000 OQIOUOUIQOIOuøoüoøhocciøøcoOQOQQOOQQÀQOOOOOIQ 5 góoonøioüolofivóuøncOOOOOOOUQOOQIQQOQOOIOQOO0000000 OOOOQQOIOOOIIOOOQOQOOUIQQQQOOOIOOOOODOIOQOIOUIOOOO-O0 O.›OOIOIIOOOOOOÕÓÔOIOÍIOIOIOIOIOOIIÓÇOIOQIOOOÚOI.CODIGO OIOIOOOOOO.COCOOOIOQOVÍÓOOQOÓÓÍÓOOOIOQOOOOÓOQIÕ IO!DIO00000OOOIQOOOQOQÇQQIOOOOÇOIOQOOIQOOOOOUOOOO

(4)

1NTRonuç¡o

' '

'ft-‹-f

D presente _{trabalho relata}0 Caso de uma 1päcíente,. na 342 semana de gestação, internada _naHoepíial São Jaeë de Êríeíﬁma com Infíltraçäo Gordurosa Aguda do Fígado da Gravidez.

Esta É uma patologia rara que ocorre mais frequentemente

no 39 trimestre _{da gestação, com alto}Índice de mortalidade 'fetal

e materna. .

.

(5)

fa»

5

RELATO DU CASO

1nENT1F1cAç¡nz css, 34 anus, casada, negra, do 18:, pra-

cadente de Criciuma. `

QP: Ictericia e _{dor abdominal.}

HPMA: Ha cerca de uma semana vinha apresentando náuseas, vomitos em quantidade moderada e desconforto epigãstrico. Vinte e

~ '

quatro horas antes da admissao iniciou com ictericia, coluria e dor

abdominal difusa e continua, quadro este que se manteve '

até o

momento da admissão. Relata que ate a presente'data nunca sentira

sintomas semelhantes É estes. ~

IDA: - Cabeça: ndn;

- _Aparelho_{respiratdrioz} _{dispneia leve}_de_decubíto;

- Aparelho _{digestivo: vide HPMÂ;}

u 0 1 ' u

- Aparelho urinario: coluria; - Sistema nervoso: ndn;

- - Sistema endocrino: ndn;

- _{Sistema osteo-articular}_e_muscular;_ndn;

'

- _{Sistema cardiovascular:}_ndn - _{Pele: ndn;}

- Psiquismo; paciente lúcida e calma.

ANTECEDENTES PESSBAIS: - _Gerais:_{doenças proprias} _da

(6)

infancia. Nega tabagismo, alcoolismo e uso de drogas.

Â .

i

-7*

_ - Gínecologicoe e Dbstetricos :

menarca aos 13 anos. Gesta 3 _Paraf2Aborto _0._DUM: _27/D1/l9B5ó

AÊTECEDENTES FAMILIARE5: ndn.

V EXAME FÍSICO: Paciente normolinea, bom estado geral, bom estado nutricional, hidratada, ausência de edema e ictericía 3+/Q.

'

Cabeça: ndn; _ Pescoço: ndo;

Aparelho respiratorioz ndn;

Aparelho cardiovascular: PA 110-70 mmHg; Abdome: Inspeção- abdome globoso;

~ Palpaçao superficial- ndn;

_ Palpaçao profunda: presença de uma

massa compativel com utero gravidico no 82 mês de gestação. Figado

e baço impalpaveis. Abdome doloroso difusamente.

Exame obstêtríco: utero compativel para a

idade gestacional. Batimentos cardio-fetais presentes.

EVDLUÇÃU:.Algumas horas apos a internaçao,a paciente ini-

ciou trabalho de parto espontâneo, sendo que o feto nasceu morto.

Seguiu-se ao parto uma piora do quadro clinico, vindo a

paciente a apresentar sangramento vaginal intenso, võmitos persis- tentes e alteração do estado mental, respondedo somente a estimulos dolorosos. Apds infusão de glicose houve uma recuperação do estado mental da paciente, mantendo-se apenas sonolenta.

(7)

° `

7

No 2! dia de _internação_a_paciente_apresentava: _oligﬁría,

acentuaçãg da _{dor abdominal, aacíte,} _{ícterícia, recaída}_do _›estado

menta1¡ flapping e persistência do _sangramentq_Qagínal;

-

_

_ _ I

_ Nas _{primeiras horas}_do_3! _dia_de_{íniernaçäu,} _a _paciente

evoluiu para Õbitoz 2

LABURATÚRÍG: Na _admissão_seus_{exames màstraram}_- _FA:_1ÚLJ

(N: 13-43 _UI); _TGO:_IDS_(N: _{4;36_U/ml);} _TGP: _BT_(N: _{I-32 U/ml)}

¡

TAP:

30"

(N:

12");

511. T.zA3,s2 ‹Nz 0,3-1,1'mg/%); _{En: 2,75} _(uz

o;1-0,4 mg/%);_B1z 0,7? (mz 0,2-0,? mg/%); _{Amilaszz 128} _(mz _{an- 160}

us/ml); _cpzz16 _(mz_{24-30 msq/1);}_ez _{B1 (mz} _10-115_mg/1)._Apáz_qua-

dro de_sonulÊncia¡ Ez 24 _mg/%;Ht: 43%; Lauco:'9UUD (B 1, Seg T2 ,

Ac 6, Mon 3, Lin _24%);Ag Australia negativo; Creatinina: _{0,88' (N:} u,7é1,s mgx); uzinaz pa 5, n 1ui4, zzl 5, Lzuzz zu, Pro: +, ram.

- Na segundo dia

de internação- TAP: 3D7?; E: _49,1_mgífapãs

infusão de-glicose_passou _aBl _mg%); VHS: 4; Gasometria: _{pH- 7,21} (N: 7¿38-7,44); _{PC02: 41,5}(N;'3B-46 _{mmﬂg); P02: 79,3} _(N: _{95-QUU mm}

de Hg); HCO3: 19,2 (N: 23-25 m _{osm/1); B.E.: #7}_{(N: Í}_{2,5); Sat D2;}

91,5; Na: Ill (N: 136-145 _mEq/I); _K: _4,1_(N: _{3,5-520 mEq/1).} N

Na terceiro dia dz internação- fâz 64,5; Iso: 90; Isvzsa;

Tâpz 36; sz 272 mg%; Hàz 40%; _{Lanza, 32.400 (metzz1,} _nz _za, _szgzss,

H: 2, _{Lin: 9);} K: 5,8; Creatínina: _{3,34 mg%; Urina:} _Leuco_B0, _Prot+

G ++, _{sil ++++, Fan.} _{cultura Yoznno zzlânias}_E. _zali. _{Elztzzfzrzâz} de _{protzínasz Pzzx. T0§õisz 5,2}_(Nz _6,5-so_g%); _Albumínaz _{2,é5 g%}

(mz 3,5-4,5 _9%); zxfa 1z e.2 9% (Nz n,27-0,4 g%); alfa zz o,37(gz

(8)

Líquídb ascíticn: _{Prot. 2T3,6 mg%;} _G; _368,3_pg%¡_{Leuco: 9300/mm}m .m Bmﬂ. Neutru.z _Ê3%,_Linfo,g _1%, _Mono.:_2%; _EIÍÍÍO.: _1.lUQ/mmšg _1cuL$ura:

E. coli.

(9)

coMENTÂ~R~1os~--~ - H

-_¬z..

_ A ictericia manifesta-se emil de cada 1500 gestaç5es3'l3. Pode ser decorrente de causas da gravidez, como; colestase intra- hepática recorrente da _gravidez, infiltração gordurosa aguda da

gravidez, hiperemese da gravidez e toxemia da gravidez. Pode ser

O , nv . 0:

tambem causada por condiçoes nao relacionadas E gestaçao, como: Hepatite aguda por virus, cirrose e hepatites crânicas, ictericia

por drogas, coledocolitiase e outras3'l5. '

`

A infiltração gordurosa aguda do figado da gravidez(1GAGLﬂ

É uma patologia _rara,descrita pela l9_vez em l9345'9. Em um centro medico _deLos Angeles, num periodo _{de 10}anos, foi registrado um

caso de IGAG em 13.329 partos realizados neste centrolo.

-

A IGAG É de etiologia desconhecida, porem ha uma associa- ção entre administração de tetraciclina e mau estado nutricionalcum

o figado gordurosola. H

- Esta patologia manifesta-se principalmente em primigesta

no terceiro trimestre da gastaçšola. Segundo um estudo de 10 casos

de IGAG, realizado por POCKRBS, a frequência da doença em primiges- tas foi de 30%, contrastando com o restante da literaturaën

I Q I I '

Classicamente a doença e fulminante, e caracteriza-se por

nauseas, vâmitos, dor abdominal e ictericia, seguida por insufici-

» . . ; 10

encia hepática progressiva .

'

(10)

-¬H __--

TJ

A mortalidade materna e

2›4›5›7 Í

fantil, descrita na* _literatuta o

É em torno de 75 --9Õ% _3%

Õ ' U O | . Q

'

O

_ U diagnostico É sugerido pelo quadro clinico, '

niyeis

' I - O I I

O O

`

sericos de bilirrubina e transaminases discretamente elevados, acido Õrico aerico elevado, hipoglicemia, albumina serica baixa e

leucocitose. A bidpsia hepática É diagnostico, mas pode ter que ser

postergada em virtude dos distúrbios da coagulação do sangue. A

histologia demonstra mﬁltiplas goticulas intracelulares em areas centrizonais, sem necrose e sem infiltrado celular significativos . 0 padrao lobular não É alterado. O figado É menor e menos pesado

que 0 normal, discretamente atrdfico e _amarelado, as vezes com cápsula enrrugada.l'l3'l4.

.

'

_ r

O tratamento visa a manutençao da paciente, instituindo

. . . .Ê . f . . . .O .

rotina para insuficiencia hepatica aguda e para insuficiencia

renal..Atenção especial deve ser dada a correção da hipoglicemia,

da hemorragia e da sepsisl¢'13.

É

._

-Í

VHÃ _{controvérsia sobre}_a_{conduta obstetrica.} _Alguns I

autores afirmam que e tipo de _partonão influencia o prognosticola.

I

A maioria dos autores, entretanto; recomenda a retirada imediata do

feto por cesariana, pois o parto vaginal espontâneo frequentemente

,6 Ú

- . ‹ . 2

acompanha-se de um rapido agravamento clinico» l

A IEAG era considerada inuariavelmente _fatal. Atualmente

I.” ﬂlã

alguns autores conseguiram ta×as,de mortalidade em torno de 22%? Esta melhora no prognostica, segundo alguns autores, É devido ao

reconhecimento precoce da doença, a`melhora dos cuidados suportivos,

l

a

\

(11)

a rápida correção da hipoglicemia, da sepsis e hemorragialo, e da

infusão de_%derivados do sangue, que levou a diminuição da morta- iiúsúe par cpaguizçšz ínàrzvzzeuizr diâsaminzúza. Pocxaoslü _ quez-

tionaase esta melhora no prognostíco, não seria pelo fato de que,

o \

'

estudos descritos anteriormente foram baseados primariamente em

material de autopsia. e que hoje a melhoria doslnebdos diagnosticos

O , O O

V

O O

Ja permite o diagnostico de casos mais hrandos da doença, que provavelmente passavam desapercebidos.

v No caso relatado, da admissão até o momento em que a

paciente entrou em trabalho de parto, as hipoteses diagndsticas foram formuladas dentre algumas patologias que causam ictericia na

gravidez: toxemia gravidica, hepatite por virus, IGAB, hiperemese gravidica, coledocolitiase e pancreatite. Dirigiu-se então, . a

investigaçšo laboratorial para estas patologias.

A toxemia gravidica foi praticamente afastada, pela auseg

cia de edema, de hipertensão e apresentar apenas discreta proteinﬁ- .

'

. _ . 2,7 _

ria no exame parcial de urina . '

_ A hiperemese gravidica era diagnostico improvável, por ser mais comum no primeiro trimestre da gestação e raramente ser'

. . 2

acompanhada de ictericia .

Na evolução do quadro, a paciente entrou em_ trabalho de

. , ' ` _

parto, e o feto nasceu morto, havendo logo apos piora do lquadro

clinico com o desenvolvimento de hipoglicemia (niveis de 24 _mgi),

(12)

. Com esta evolução e com

o resultado dos exames laborato-

4 '

_

› 1 '

_ riais, descartou-se coledocolitiase, pelo fato de não causar . 0

`

insuficiencia hepática, e a _pancreatite, _pois_a _amilasemia _era

_, _,____,_.___ _-.-._-_J ...__ »-»-É 12 ' V ' ~` normal i. _'

As _{hípoteses diagnásticas restringiram-se}_então_em_IGAG _e

Í

u ó

hepatite fulminante.

A hepatite fulminante _pode_{assumir caracteristicas}_clini-

cas semelhantes ao _{caso descrito, mas}a _presençade hipoglicemia, transamínases nao muito elevadas e Antigeno Australia _negativo, eram desfavoráveis a esta hipÕtese3'13.

Pensou-se em recorrer a bidpsia hepática, porem esta foi postergada em virtude dos distﬁrbios da _coagulação_que a paciente

apresentava. `

Apesar do tratamento instituído, transfusão de sangue e

plasma, correção dos _{distﬁrbios hidroeletrolitícos, manutençao} _da glicemia, antibioticos por via oral e parenteral e enteroclismas,

a paciente evoluiu para Õbito no terceiro dia de internação, com ,Q

insuficiencia hepática, insuficiência renal e sepsís.

, Apos ' o Í z n . ' . ' o o

obito reallzou-se_b1ops1a hepatica, confirmando o

,diagnostico de IGAG. ' ` 5 . ú ..._ ....-.,_..\.. __

(13)

cnNcL'u¬z7'Ãu* *_

‹

z

'¬__ «-

Apesar de a IGAG ser uma doença rara, deve ser lembrada

. Í . 9 z . ^ z -

. I . . `

como hlpotese dlagnostlca na vlgencla ie 1cter1c1a em paclentes no

terceiro trimestre da gestação.

D diagnostico precoce É importante para que se realíie a

operação cesariana, antes da morte fetal, e melhore o prognostíco

v Ô 0

materno, po1s o parto espontaneo, como no caso relatado, plora a

evolução do quadro.

(14)

1?_\^-

sumnâar `

I

The auihors report a case of a woman ai 34 weeks gestatíon, with a 1 week history of jaundice, nausea and vomitingO

Some hours after the admíssíon, the pacíehi gave birth

to a stíllbotn and died 48 hours after. `

(15)

AGRADECIMENTOS

{

A radecemos a colabora ão do essoa1¬ aramšdico e '

ao

. 9_ P P

corpo clínicu do Hospital São José de Criciﬁma, em especial aos doutores Manuel Cardoso; Márcio Zaccaron e Sérgio Haertel Alice.

~

(16)

'Év-'.':\~.

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