Infiltração gordurosa aguda do fígado da gravidez: relato de um caso.

uN1v§RsLnàn€*'FEB£RwL img _{fãÁN¶ÁViÇA15R1NA}

‹ - __,._

fifiwfl

121-: %¢¶IÍÊ~@mi *na szàfizflê

pgPARTAMEN1Q 'DEÍ _{G1NEçQLQÇ;A Ã; êfl$§1ETRÍÇ¡¡}

TO

265

¶ \

Íço

- Douworahflosâffiändgl À. Bertahcífiifšfllwa ,z'*P._;'. g... ×HancLa<Rag;na.Rere1ra ~àczi¢íEmà (st), novembre/1985 _ I I . x.. z _rNFIL1aAçãa sqagunqgâ ifigupn inn-äfísgno

ipâ gangyipgz ›

. »-fielatp de qm caso

RESUMO '

-.._z.

\

Os autores relatam um caso de uma paciente na 349 semana

. ›

-. . z

f.

de gestação, com hlstorla de uma semana de 1cter1c1a, náuseas e

O .

vom1tos.

Horas apos a admissão, a paciente entrou em trabalho de

nparto espontâneo, tendo um feto natimorto, e evoluindo para obito

48 horas apos o parto.

o u \ OOQIIQQIQQOUIOO0000000nobøootfiflnotQIOQQOOOOOOOOOOQQIQOO OIIOQOOOUDOI00000OUOOOQOUQOOO0Iv0øIOO0O0Qu0I0000000 OQIOUOUIQOIOuøoüoøhocciøøcoOQOQQOOQQÀQOOOOOIQ 5 góoonøioüolofivóuøncOOOOOOOUQOOQIQQOQOOIOQOO0000000 OOOOQQOIOOOIIOOOQOQOOUIQQQQOOOIOOOOODOIOQOIOUIOOOO-O0 O.›OOIOIIOOOOOOÕÓÔOIOÍIOIOIOIOIOOIIÓÇOIOQIOOOÚOI.CODIGO OIOIOOOOOO.COCOOOIOQOVÍÓOOQOÓÓÍÓOOOIOQOOOOÓOQIÕ IO!DIO00000OOOIQOOOQOQÇQQIOOOOÇOIOQOOIQOOOOOUOOOO

1NTRonuç¡o

' '

'ft-‹-f

D presente _{trabalho relata} 0 Caso de uma 1päcíente,. na 342 semana de gestação, internada _na Hoepíial São Jaeë de Êríeífima com Infíltraçäo Gordurosa Aguda do Fígado da Gravidez.

Esta É uma patologia rara que ocorre mais frequentemente

no 39 trimestre _{da gestação, com alto} Índice de mortalidade 'fetal

e materna. .

.

fa»

5

RELATO DU CASO

1nENT1F1cAç¡nz css, 34 anus, casada, negra, do 18:, pra-

cadente de Criciuma. `

QP: Ictericia e _{dor abdominal.}

HPMA: Ha cerca de uma semana vinha apresentando náuseas, vomitos em quantidade moderada e desconforto epigãstrico. Vinte e

~ '

quatro horas antes da admissao iniciou com ictericia, coluria e dor

abdominal difusa e continua, quadro este que se manteve '

até o

momento da admissão. Relata que ate a presente'data nunca sentira

sintomas semelhantes É estes. ~

IDA: - Cabeça: ndn;

- _{Aparelho respiratdrioz dispneia leve de decubíto;}

- Aparelho _{digestivo: vide HPMÂ;}

u 0 1 ' u

- Aparelho urinario: coluria; - Sistema nervoso: ndn;

- - Sistema endocrino: ndn;

- _{Sistema osteo-articular e muscular; ndn;}

'

- _{Sistema cardiovascular: ndn} - _{Pele: ndn;}

- Psiquismo; paciente lúcida e calma.

ANTECEDENTES PESSBAIS: - _{Gerais: doenças proprias da}

infancia. Nega tabagismo, alcoolismo e uso de drogas.

 .

i

-7*

_ - Gínecologicoe e Dbstetricos :

menarca aos 13 anos. Gesta 3 _Paraf2 Aborto _{0. DUM: 27/D1/l9B5ó}

AÊTECEDENTES FAMILIARE5: ndn.

V EXAME FÍSICO: Paciente normolinea, bom estado geral, bom estado nutricional, hidratada, ausência de edema e ictericía 3+/Q.

'

Cabeça: ndn; _ Pescoço: ndo;

Aparelho respiratorioz ndn;

Aparelho cardiovascular: PA 110-70 mmHg; Abdome: Inspeção- abdome globoso;

~ Palpaçao superficial- ndn;

_ Palpaçao profunda: presença de uma

massa compativel com utero gravidico no 82 mês de gestação. Figado

e baço impalpaveis. Abdome doloroso difusamente.

Exame obstêtríco: utero compativel para a

idade gestacional. Batimentos cardio-fetais presentes.

EVDLUÇÃU:.Algumas horas apos a internaçao,a paciente ini-

ciou trabalho de parto espontâneo, sendo que o feto nasceu morto.

Seguiu-se ao parto uma piora do quadro clinico, vindo a

paciente a apresentar sangramento vaginal intenso, võmitos persis- tentes e alteração do estado mental, respondedo somente a estimulos dolorosos. Apds infusão de glicose houve uma recuperação do estado mental da paciente, mantendo-se apenas sonolenta.

° `

7

No 2! dia de _{internação a paciente apresentava: oligfiría,}

acentuaçãg da _{dor abdominal, aacíte, ícterícia, recaída do ›estado}

menta1¡ flapping e persistência do _{sangramentq Qagínal;}

-

_

_ _ I

_ Nas _{primeiras horas do 3! dia de íniernaçäu, a paciente}

evoluiu para Õbitoz 2

LABURATÚRÍG: Na _{admissão seus exames màstraram - FA: 1ÚLJ}

(N: 13-43 _{UI); TGO: IDS (N: 4;36_U/ml); TGP: BT (N: I-32 U/ml)}

¡

TAP:

30"

(N:

12");

511. T.zA3,s2 ‹Nz 0,3-1,1'mg/%); _{En: 2,75 (uz}

o;1-0,4 mg/%);_B1z 0,7? (mz 0,2-0,? mg/%); _{Amilaszz 128 (mz an- 160}

us/ml); _cpzz 16 _{(mz 24-30 msq/1); ez B1 (mz 10-115 mg/1). Apáz qua-}

dro de_sonulÊncia¡ Ez 24 _mg/%; Ht: 43%; Lauco:'9UUD (B 1, Seg T2 ,

Ac 6, Mon 3, Lin _24%); Ag Australia negativo; Creatinina: _{0,88' (N:} u,7é1,s mgx); uzinaz pa 5, n 1ui4, zzl 5, Lzuzz zu, Pro: +, ram.

- Na segundo dia

de internação- TAP: 3D7?; E: _{49,1 mgífapãs}

infusão de-glicose_passou _a Bl _mg%); VHS: 4; Gasometria: _{pH- 7,21} (N: 7¿38-7,44); _{PC02: 41,5} (N;'3B-46 _{mmflg); P02: 79,3 (N: 95-QUU mm}

de Hg); HCO3: 19,2 (N: 23-25 m _{osm/1); B.E.: #7 (N: Í 2,5); Sat D2;}

91,5; Na: Ill (N: 136-145 _{mEq/I); K: 4,1 (N: 3,5-520 mEq/1).} N

Na terceiro dia dz internação- fâz 64,5; Iso: 90; Isvzsa;

Tâpz 36; sz 272 mg%; Hàz 40%; _{Lanza, 32.400 (metzz1, nz za, szgzss,}

H: 2, _{Lin: 9);} K: 5,8; Creatínina: _{3,34 mg%; Urina: Leuco B0, Prot+}

G ++, _{sil ++++, Fan. cultura Yoznno zzlânias E. zali. Elztzzfzrzâz} de _{protzínasz Pzzx. T0§õisz 5,2 (Nz 6,5-so g%); Albumínaz 2,é5 g%}

(mz 3,5-4,5 _9%); zxfa 1z e.2 9% (Nz n,27-0,4 g%); alfa zz o,37(gz

Líquídb ascíticn: _{Prot. 2T3,6 mg%; G; 368,3 pg%¡ Leuco: 9300/mm} m .m Bmfl. Neutru.z _{Ê3%, Linfo,g 1%, Mono.: 2%; EIÍÍÍO.: 1.lUQ/mmšg 1cuL$ura:}

E. coli.

coMENTÂ~R~1os~--~ - H

-_¬z..

_ A ictericia manifesta-se emil de cada 1500 gestaç5es3'l3. Pode ser decorrente de causas da gravidez, como; colestase intra- hepática recorrente da _gravidez, infiltração gordurosa aguda da

gravidez, hiperemese da gravidez e toxemia da gravidez. Pode ser

O , nv . 0:

tambem causada por condiçoes nao relacionadas E gestaçao, como: Hepatite aguda por virus, cirrose e hepatites crânicas, ictericia

por drogas, coledocolitiase e outras3'l5. '

`

A infiltração gordurosa aguda do figado da gravidez(1GAGLfl

É uma patologia _rara, descrita pela l9_vez em l9345'9. Em um centro medico _de Los Angeles, num periodo _{de 10} anos, foi registrado um

caso de IGAG em 13.329 partos realizados neste centrolo.

-

A IGAG É de etiologia desconhecida, porem ha uma associa- ção entre administração de tetraciclina e mau estado nutricionalcum

o figado gordurosola. H

- Esta patologia manifesta-se principalmente em primigesta

no terceiro trimestre da gastaçšola. Segundo um estudo de 10 casos

de IGAG, realizado por POCKRBS, a frequência da doença em primiges- tas foi de 30%, contrastando com o restante da literaturaën

I Q I I '

Classicamente a doença e fulminante, e caracteriza-se por

nauseas, vâmitos, dor abdominal e ictericia, seguida por insufici-

» . . ; 10

encia hepática progressiva .

'

-¬H __--

TJ

A mortalidade materna e

2›4›5›7 Í

fantil, descrita na* _literatuta o

É em torno de 75 --9Õ% _3%

Õ ' U O | . Q

'

O

_ U diagnostico É sugerido pelo quadro clinico, '

niyeis

' I - O I I

O O

`

sericos de bilirrubina e transaminases discretamente elevados, acido Õrico aerico elevado, hipoglicemia, albumina serica baixa e

leucocitose. A bidpsia hepática É diagnostico, mas pode ter que ser

postergada em virtude dos distúrbios da coagulação do sangue. A

histologia demonstra mfiltiplas goticulas intracelulares em areas centrizonais, sem necrose e sem infiltrado celular significativos . 0 padrao lobular não É alterado. O figado É menor e menos pesado

que 0 normal, discretamente atrdfico e _amarelado, as vezes com cápsula enrrugada.l'l3'l4.

.

'

_ r

O tratamento visa a manutençao da paciente, instituindo

. . . .Ê . f . . . .O .

rotina para insuficiencia hepatica aguda e para insuficiencia

renal..Atenção especial deve ser dada a correção da hipoglicemia,

da hemorragia e da sepsisl¢'13.

É

._

-Í

VHÃ _{controvérsia sobre a conduta obstetrica. Alguns} I

autores afirmam que e tipo de _parto não influencia o prognosticola.

I

A maioria dos autores, entretanto; recomenda a retirada imediata do

feto por cesariana, pois o parto vaginal espontâneo frequentemente

,6 Ú

- . ‹ . 2

acompanha-se de um rapido agravamento clinico» l

A IEAG era considerada inuariavelmente _fatal. Atualmente

I.” fllã

alguns autores conseguiram ta×as,de mortalidade em torno de 22%? Esta melhora no prognostica, segundo alguns autores, É devido ao

reconhecimento precoce da doença, a`melhora dos cuidados suportivos,

l

a

\

a rápida correção da hipoglicemia, da sepsis e hemorragialo, e da

infusão de_%derivados do sangue, que levou a diminuição da morta- iiúsúe par cpaguizçšz ínàrzvzzeuizr diâsaminzúza. Pocxaoslü _ quez-

tionaase esta melhora no prognostíco, não seria pelo fato de que,

o \

'

estudos descritos anteriormente foram baseados primariamente em

material de autopsia. e que hoje a melhoria doslnebdos diagnosticos

O , O O

V

O O

Ja permite o diagnostico de casos mais hrandos da doença, que provavelmente passavam desapercebidos.

v No caso relatado, da admissão até o momento em que a

paciente entrou em trabalho de parto, as hipoteses diagndsticas foram formuladas dentre algumas patologias que causam ictericia na

gravidez: toxemia gravidica, hepatite por virus, IGAB, hiperemese gravidica, coledocolitiase e pancreatite. Dirigiu-se então, . a

investigaçšo laboratorial para estas patologias.

A toxemia gravidica foi praticamente afastada, pela auseg

cia de edema, de hipertensão e apresentar apenas discreta proteinfi- .

'

. _ . 2,7 _

ria no exame parcial de urina . '

_ A hiperemese gravidica era diagnostico improvável, por ser mais comum no primeiro trimestre da gestação e raramente ser'

. . 2

acompanhada de ictericia .

Na evolução do quadro, a paciente entrou em_ trabalho de

. , ' ` _

parto, e o feto nasceu morto, havendo logo apos piora do lquadro

clinico com o desenvolvimento de hipoglicemia (niveis de 24 _mgi),

. Com esta evolução e com

o resultado dos exames laborato-

4 '

_

› 1 '

_ riais, descartou-se coledocolitiase, pelo fato de não causar . 0

`

insuficiencia hepática, e a _{pancreatite, pois a amilasemia era}

_, _,____,_.___ _-.-._-_J ...__ »-»-É 12 ' V ' ~` normal i. _'

As _{hípoteses diagnásticas restringiram-se então em IGAG e}

Í

u ó

hepatite fulminante.

A hepatite fulminante _{pode assumir caracteristicas clini-}

cas semelhantes ao _{caso descrito, mas} a _presença de hipoglicemia, transamínases nao muito elevadas e Antigeno Australia _negativo, eram desfavoráveis a esta hipÕtese3'13.

Pensou-se em recorrer a bidpsia hepática, porem esta foi postergada em virtude dos distfirbios da _{coagulação que} a paciente

apresentava. `

Apesar do tratamento instituído, transfusão de sangue e

plasma, correção dos _{distfirbios hidroeletrolitícos, manutençao da} glicemia, antibioticos por via oral e parenteral e enteroclismas,

a paciente evoluiu para Õbito no terceiro dia de internação, com ,Q

insuficiencia hepática, insuficiência renal e sepsís.

, Apos ' o Í z n . ' . ' o o

obito reallzou-se_b1ops1a hepatica, confirmando o

,diagnostico de IGAG. ' ` 5 . ú ..._ ....-.,_..\.. __

cnNcL'u¬z7'Ãu* *_

‹

z

'¬__ «-

Apesar de a IGAG ser uma doença rara, deve ser lembrada

. Í . 9 z . ^ z -

. I . . `

como hlpotese dlagnostlca na vlgencla ie 1cter1c1a em paclentes no

terceiro trimestre da gestação.

D diagnostico precoce É importante para que se realíie a

operação cesariana, antes da morte fetal, e melhore o prognostíco

v Ô 0

materno, po1s o parto espontaneo, como no caso relatado, plora a

evolução do quadro.

1?_\^-

sumnâar `

I

The auihors report a case of a woman ai 34 weeks gestatíon, with a 1 week history of jaundice, nausea and vomitingO

Some hours after the admíssíon, the pacíehi gave birth

to a stíllbotn and died 48 hours after. `

AGRADECIMENTOS

{

A radecemos a colabora ão do essoa1¬ aramšdico e '

ao

. 9_ P P

corpo clínicu do Hospital São José de Cricifima, em especial aos doutores Manuel Cardoso; Márcio Zaccaron e Sérgio Haertel Alice.

~

'Év-'.':\~.

BIBLIUGRAFÍA

\

1- BGGLIDLD, L.- Fígado Gurduroso Agudo da Gravidez. In: Patologia.

39 _{ed. R. Janeiro, Guanabara Kuugan, l98l. p. 695.}

2- BURRDW G. N.; FERRIS, T. F.- Doenças do Fígado. In: Comglicagães

Cliniçaa na _Grayidez¿ 29 _{ed.i São Paulo, Livraria Roca,}

pl A

_

3- DANTAS, w.+ Infiltrzçäo eorúurzsa Aguda da Fígado da Gzzviózz.

ACM (14›z 145-146, 19a5. « '“

4- _DAVIE5, M. H. et alli.- Acute liver disease with encephalopathy and renal failure in late pregnancy and early puerperium, a

D study of fourteen patientes. Br.

J. Gb¬Gyn (87): 1005,

5- EBERT, E. C. et al1i.- Does Early Diagnosis and Delivery in

iAcute Fatty Liver of Pregnancy Lead to Improvement in Eater-

nal and Infant 5urvival?¿ Digestiva Diseasea and Sçiençes

(29): 453-455, 1984. _

6- HBU. H. 5.; LEVIN, S. et alli¿- Açute Fatty Live: of Pregnancy.

Digestiva Diseases and Sciegçes (29): 449-452, 1984.

. _2,, .

».~ ,

.

T- KUFF, R. 5.- Case records af the Massachusetts General Hospital. N, Engi. J. Med ‹3o4)z 215-224; 1981.

D

17

B- _{LIEBMAN. H; A. et a11i.- Severe} Depression'of”""¶ntithrdmbin ITI

I .

Associated with DIC in _{Women wífih Fatty Líver} of Pregnancy. Annals qf'InternaL Medieine (9B)z 330-333, 1983. -

_

. . "¡

9- LIMA, G. R.; LIPPI, U. 8.- Doenças hepãtícas ptãprias da graví-

10- 11- 12- 13- 13- 15-

dez. In: _{Infiereprršnçias medicas e} círfirgicas no ciclo gravíz

.díc°_EUerg-eralq edu Sc Peg Edu ManÚle, p_o'¢2.15-'

211. `

PDCKRDS, P. J. et al1í.- Idíopathíc Fatty liver of pregnancy: Findings in ten cases. Medicine 63 (1): 1-ll, 1984.

REY¡ LuísQ- Camo Redíqir Trabaihos Científicos. São Paulo, Ed.

Edgard Blucher, 1978.

R1§LY, Ç, A.- Acute Eatty Live: of Pregnancy - 1984. Digestiva

Qiseasee and Sciences (29): 456-451, 1984.

SHERLDCK, Shai1a.9 Infiltraçäo Ed:durosa Aguda .da Gravidez. '

In: Doenças do Fígado e do Sistema Bilíar. 5! ed.

V

Rio de Janeira, Guanabara Koogan, 1978. p. 420-421.

SEHEUER, P. J.- The liver in Pregnancy. In: Líver Biugsy Intergretacíon. London, Bailliere, Tindall & Cassee1,l97U,

p. 121-122. z -

vAscoNcELns, n.; numlmsues, A, L. c. _et z11í.« A srávíóz

Ex.l 972811650 Ac. 254397