Últimas evidências da efetividade das vacinas contra o HPV. Perspectivas clínicas

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Últimas evidências da efetividade das

vacinas contra o HPV

Perspectivas clínicas

Fábio Russomano 30 de agosto de 2008 É permitida a reprodução total ou parcial, desde que citada a fonte: Russomano F, 2008

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Perspectivas

Redução da incidência de lesões pré

Redução da incidência de lesões

pré----invasivas (NIC2+) e câncer em mulheres

invasivas (NIC2+) e câncer em mulheres

vacinadas

Redução da prevalência dos tipos virais

existentes nas vacinas (e outros, por

proteção cruzada)

Redução da incidência de outras doenças

relacionadas ao HPV em homens e mulheres

(3)

Cliford, 2003

Distribuição regional da prevalência

de tipos de HPV em câncer cervical

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Perspectivas

Redução da adesão aos programas de

rastreio?

Redução de práticas de sexo seguro?

Aumento da prevalência de tipos de

HPV inexistentes nas vacinas?

Incorporação aos programas de

vacinação?

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Questões

Como rastrear mulheres e meninas vacinadas? Como rastrear mulheres e meninas vacinadas?Como rastrear mulheres e meninas vacinadas? Como rastrear mulheres e meninas vacinadas? Vale a pena:

Vale a pena:Vale a pena: Vale a pena:

Vacinar em qualquer faixa etária? Vacinar em qualquer faixa etária? Vacinar em qualquer faixa etária? Vacinar em qualquer faixa etária? Vacinar homens e meninos?

Vacinar homens e meninos? Vacinar homens e meninos? Vacinar homens e meninos?

testar para HPV antes de vacinar? testar para HPV antes de vacinar? testar para HPV antes de vacinar? testar para HPV antes de vacinar?

vacinar quem já teve contato com o HPV? vacinar quem já teve contato com o HPV? vacinar quem já teve contato com o HPV? vacinar quem já teve contato com o HPV? Quando deve ser feito reforço?

Quando deve ser feito reforço?Quando deve ser feito reforço? Quando deve ser feito reforço? Imonodeprimidas

ImonodeprimidasImonodeprimidas

(7)

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(9)

(10)

É necessário estabelecer o

status

viral antes da vacinação?

T Wright (EUA) & FX Bosch (Espanha)

Fatos

A proteção é máxima em mulheres A proteção é máxima em mulheres A proteção é máxima em mulheres

A proteção é máxima em mulheres nuncanuncanuncanunca expostasexpostasexpostasexpostas ao HPV (

ao HPV ( ao HPV (

ao HPV (

naive

))))

Em adultas, significativa exposição aos HPV16 ou Em adultas, significativa exposição aos HPV16 ou Em adultas, significativa exposição aos HPV16 ou Em adultas, significativa exposição aos HPV16 ou 18

18 18

18 já ocorreujá ocorreujá ocorreujá ocorreu (20(20(20(20----25%)25%)25%)25%)

A proteção de 70% conferida contra HPV16 é A proteção de 70% conferida contra HPV16 é A proteção de 70% conferida contra HPV16 é A proteção de 70% conferida contra HPV16 é

reduzida reduzida reduzida

reduzida para 20% nas que já têm HPV16 e para para 20% nas que já têm HPV16 e para para 20% nas que já têm HPV16 e para para 20% nas que já têm HPV16 e para 50% nas que já têm HPV18

50% nas que já têm HPV18 50% nas que já têm HPV18 50% nas que já têm HPV18

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Todavia,

Somente 1% de mulheres será infectada por Somente 1% de mulheres será infectada por Somente 1% de mulheres será infectada por Somente 1% de mulheres será infectada por HPV16 E HPV18

HPV16 E HPV18 HPV16 E HPV18

HPV16 E HPV18 simultaneamentesimultaneamentesimultaneamentesimultaneamente e 1/1.000 e 1/1.000 e 1/1.000 e 1/1.000 pelos 4 tipos da vacina

pelos 4 tipos da vacina pelos 4 tipos da vacina

pelos 4 tipos da vacina quadrivalentequadrivalentequadrivalentequadrivalente

Vacinação de mulheres já infectadas por Vacinação de mulheres já infectadas por Vacinação de mulheres já infectadas por Vacinação de mulheres já infectadas por

HPV16 ou 18 não mostrou qualquer evento HPV16 ou 18 não mostrou qualquer evento HPV16 ou 18 não mostrou qualquer evento HPV16 ou 18 não mostrou qualquer evento adverso

adversoadverso adverso

“A decisão de vacinar não deve ser

determinada por um teste de HPV

prévio e só aumenta o custo.”

É necessário estabelecer o status viral antes da vacinação?

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Como fazer o rastreio em populações vacinadas?

E Franco (Canadá) & J Cuzick (RU)

Considerando:

Mulheres vacinadas terão Mulheres vacinadas terão Mulheres vacinadas terão

Mulheres vacinadas terão menos riscomenos riscomenos riscomenos risco por uma por uma por uma por uma década ou mais

década ou maisdécada ou mais década ou mais

Rastreio intensivo por citologia anual ou bienal pode Rastreio intensivo por citologia anual ou bienal pode Rastreio intensivo por citologia anual ou bienal pode Rastreio intensivo por citologia anual ou bienal pode representar

representar representar

representar gastos desnecessáriosgastos desnecessáriosgastos desnecessáriosgastos desnecessários, conferindo , conferindo , conferindo , conferindo pequeno benefício adicional sobre a proteção pequeno benefício adicional sobre a proteção pequeno benefício adicional sobre a proteção pequeno benefício adicional sobre a proteção conferida pelas vacinas

conferida pelas vacinasconferida pelas vacinas conferida pelas vacinas

Um planejamento adequado do rastreio pode ajudar Um planejamento adequado do rastreio pode ajudar Um planejamento adequado do rastreio pode ajudar Um planejamento adequado do rastreio pode ajudar a

a a

a cobrir os custoscobrir os custoscobrir os custoscobrir os custos da vacinação universalda vacinação universalda vacinação universalda vacinação universal As

As As

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O teste do HPV

não deve

ser afetado

pela

redução da prevalência

A citologia deverá apresentar melhores

resultados quando

o examinador estiver

avisado de que

a paciente é HPV+

Proposta

Teste do HPV seguido da citologia se este for

positivo, em intervalos maiores

Como fazer o rastreio em populações vacinadas?

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Papel dos médicos

Reforçar a

continuidade dos programas de

rastreio

em adição à vacinação

Estar alerta para eventos que possam

reduzir o efeito protetor

das vacinas

Monitorar e relatar

eventos adversos

relacionados às vacinas

Como monitorar mulheres vacinadas?

O que deve ser monitorado?

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(16)

(17)

(18)

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Resumo das recomendações

(“

road map in one slide

”)

C Wheeler (EUA) & S Franceschi (França) Idade para vacinação para HPV

Idade para vacinação para HPVIdade para vacinação para HPV Idade para vacinação para HPV

9 a 14 anos9 a 14 anos9 a 14 anos9 a 14 anos (coletivamente)(coletivamente)(coletivamente)(coletivamente)

15 a 26 anos15 a 26 anos15 a 26 anos15 a 26 anos –––– possível, numa base individualpossível, numa base individualpossível, numa base individualpossível, numa base individual Acima dos 26 anosAcima dos 26 anosAcima dos 26 anosAcima dos 26 anos –––– não há suporte atualnão há suporte atualnão há suporte atualnão há suporte atual

O status viral deve ser determinado antes de O status viral deve ser determinado antes de O status viral deve ser determinado antes de O status viral deve ser determinado antes de vacinar?

vacinar?vacinar? vacinar?

NÃO NÃO NÃO NÃO

Rastreio após a vacinação Rastreio após a vacinaçãoRastreio após a vacinação Rastreio após a vacinação

Deve continuar Deve continuar Deve continuar Deve continuar e, provavelmente, sofrerá modificaçõese, provavelmente, sofrerá modificaçõese, provavelmente, sofrerá modificaçõese, provavelmente, sofrerá modificações

Monitoramento das vacinas Monitoramento das vacinasMonitoramento das vacinas Monitoramento das vacinas

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(21)

Diretrizes do ACIP

Vacinação rotineira para meninas entre Vacinação rotineira para meninas entre Vacinação rotineira para meninas entre

Vacinação rotineira para meninas entre 11111111----12 anos12 anos12 anos12 anos

Também é recomendada para mulheres entre Também é recomendada para mulheres entre Também é recomendada para mulheres entre

Também é recomendada para mulheres entre 1313----26 1313 26 26 26 anos

anosanos anos::::

Que não foram vacinadas previamenteQue não foram vacinadas previamenteQue não foram vacinadas previamenteQue não foram vacinadas previamente Que não tenham recebido as três dosesQue não tenham recebido as três dosesQue não tenham recebido as três dosesQue não tenham recebido as três doses

Idealmente não devem ter sido expostas ao HPV, mas Idealmente não devem ter sido expostas ao HPV, mas Idealmente não devem ter sido expostas ao HPV, mas Idealmente não devem ter sido expostas ao HPV, mas

se não tiver havido exposição aos tipos existentes nas se não tiver havido exposição aos tipos existentes nas se não tiver havido exposição aos tipos existentes nas se não tiver havido exposição aos tipos existentes nas vacinas,

vacinas, vacinas,

vacinas, terão beneficioterão beneficioterão beneficioterão beneficio

Terão menos benefícioTerão menos benefícioTerão menos benefícioTerão menos benefício se tiverem sido expostas a pelo se tiverem sido expostas a pelo se tiverem sido expostas a pelo se tiverem sido expostas a pelo

menos um dos tipos existentes nas vacinas menos um dos tipos existentes nas vacinas menos um dos tipos existentes nas vacinas menos um dos tipos existentes nas vacinas

Não é necessária a citologia ou teste de HPV antes da Não é necessária a citologia ou teste de HPV antes da Não é necessária a citologia ou teste de HPV antes da Não é necessária a citologia ou teste de HPV antes da

vacinação vacinação vacinação vacinação

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Diretrizes do ACIP

Pode ser aplicada Pode ser aplicada Pode ser aplicada

Pode ser aplicada simultaneamentesimultaneamentesimultaneamentesimultaneamente com outras com outras com outras com outras vacinas

vacinasvacinas vacinas O

O O

O rastreio deve ser mantidorastreio deve ser mantidorastreio deve ser mantidorastreio deve ser mantido, pois:, pois:, pois:, pois:

As vacinas As vacinas As vacinas As vacinas não cobrem todos os tipos oncogênicosnão cobrem todos os tipos oncogênicosnão cobrem todos os tipos oncogênicosnão cobrem todos os tipos oncogênicos

Mulheres vacinadas que Mulheres vacinadas que Mulheres vacinadas que Mulheres vacinadas que já haviam sido expostasjá haviam sido expostasjá haviam sido expostasjá haviam sido expostas ao HPV ao HPV ao HPV ao HPV

podem desenvolver lesões podem desenvolver lesões podem desenvolver lesões podem desenvolver lesões

Não é recomendada para homens Não é recomendada para homensNão é recomendada para homens

Não é recomendada para homens por não haver por não haver por não haver por não haver comprovado benefício (não menciona HSH)

comprovado benefício (não menciona HSH)comprovado benefício (não menciona HSH) comprovado benefício (não menciona HSH)

(23)

Diretrizes do ACIP

Mulheres com Mulheres com Mulheres com

Mulheres com citologia alteradacitologia alteradacitologia alteradacitologia alterada ou sabidamente ou sabidamente ou sabidamente ou sabidamente já já já já expostas ao HPV

expostas ao HPVexpostas ao HPV expostas ao HPV

Podem se beneficiarPodem se beneficiarPodem se beneficiarPodem se beneficiar dos tipos aos quais não foram dos tipos aos quais não foram dos tipos aos quais não foram dos tipos aos quais não foram

expostas expostas expostas expostas

Se presente NIC2+, o Se presente NIC2+, o Se presente NIC2+, o Se presente NIC2+, o benefício tende a ser menorbenefício tende a ser menorbenefício tende a ser menorbenefício tende a ser menor Não há qualquer efeito terapêuticoNão há qualquer efeito terapêuticoNão há qualquer efeito terapêuticoNão há qualquer efeito terapêutico

Com história de condilomas = Com história de condilomas = Com história de condilomas = Com história de condilomas = provável benefícioprovável benefícioprovável benefícioprovável benefício Lactantes Lactantes Lactantes Lactantes podempodempodempodem ser vacinadasser vacinadasser vacinadasser vacinadas

Não é recomendada durante a gestaçãoNão é recomendada durante a gestaçãoNão é recomendada durante a gestaçãoNão é recomendada durante a gestação: caso tenha sido : caso tenha sido : caso tenha sido : caso tenha sido

administrada inadvertidamente, relatar ao Centro de administrada inadvertidamente, relatar ao Centro de administrada inadvertidamente, relatar ao Centro de administrada inadvertidamente, relatar ao Centro de Monitoramento

Monitoramento Monitoramento Monitoramento

Imunossuprimidas podem ser vacinadasImunossuprimidas podem ser vacinadasImunossuprimidas podem ser vacinadasImunossuprimidas podem ser vacinadas, mas podem ter , mas podem ter , mas podem ter , mas podem ter

resposta menos eficiente resposta menos eficiente resposta menos eficiente resposta menos eficiente

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Em locais com programa de Em locais com programa de Em locais com programa de Em locais com programa de

rastreio bem estabelecido pode ser rastreio bem estabelecido pode ser rastreio bem estabelecido pode ser rastreio bem estabelecido pode ser custo

custocusto

custo----efetiva, especialmente se efetiva, especialmente se efetiva, especialmente se efetiva, especialmente se atrasar o início do rastreio e atrasar o início do rastreio e atrasar o início do rastreio e atrasar o início do rastreio e aumentar os intervalos

aumentar os intervalosaumentar os intervalos aumentar os intervalos

Redução de custos com rastreio e Redução de custos com rastreio e Redução de custos com rastreio e Redução de custos com rastreio e tratamento de lesões

tratamento de lesões tratamento de lesões tratamento de lesões

relacionadas ao HPV deve relacionadas ao HPV deve relacionadas ao HPV deve relacionadas ao HPV deve

preceder a redução da incidência preceder a redução da incidência preceder a redução da incidência preceder a redução da incidência de câncer

de câncer de câncer

de câncer –––– problema para países problema para países problema para países problema para países em desenvolvimento

em desenvolvimentoem desenvolvimento em desenvolvimento

(25)

(26)

Questões em aberto:

Tempo de proteção

Tempo de proteção –––– quando fazer o reforço?

quando fazer o reforço?

Emergência de outros tipos menos

freqüentes

Efeito

Efeito potencializador

potencializador

potencializador da proteção natural

potencializador

da proteção natural

Qual a vacina mais eficiente?

Preço de aquisiçãoPreço de aquisiçãoPreço de aquisiçãoPreço de aquisição Tempo de proteçãoTempo de proteçãoTempo de proteçãoTempo de proteção