MARINA FERNANDES DOS SANTOS
HOSPITALIDADE INTEGRAL E INTERNAÇÃO NA
REFORMA PSIQUIÁTRICA
CAMPINAS
2015
HOSPITALIDADE INTEGRAL E INTERNAÇÃO NA
REFORMA PSIQUIÁTRICA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva, área de concentração em Política, Planejamento e Gestão em Saúde.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS
CAMPINAS
2015
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna MARINA FERNANDES DOS SANTOS e orientada pela
Orientador (a) PROF(A). DR(A). ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). ROSANA TERESA ONOCKO CAMPOS
2. PROF(A). DR(A). MARIA FERNANDA DE SILVIO NICÁCIO
3. PROF(A). DR(A). EROTILDES MARIA LEAL
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
À minha mãe que me ajuda a ser uma mulher forte e que me mostrou a importância do Pensamento e da Política para nossas Vidas.
Ao meu pai que sempre ponderou o lugar dos Afetos e do Amor nesse caldeirão de Histórias chamado Vida.
Aos meus irmãos que desde pequena me ensinaram a Arte de Cuidarmos uns dos outros todos os dias, em todas as situações.
À minha querida avó materna que me ensinou o valor da transgressão e a importância de não nos conformarmos com as injustiças sociais que assolam nossa Humanidade.
Às minhas queridas amigas de Faculdade, Carla, Roberta, Denise, Fernanda e Janaína que sempre me incentivaram a não desistir dos meus sonhos e pelos inúmeros momentos alegres e divertidos que passamos juntas.
Aos meus queridos Amigos e Amigas do Movimento Estudantil da Universidade de São Paulo com os quais compartilhei sonhos, desejos, histórias, alegrias, tristezas e lutas por um Mundo mais Humano e eminentemente Divertido.
À querida Stellamaris Pinheiro que me acolheu num dos momentos mais difíceis da minha Vida e que me ajudou a não desistir de Sonhar e de acreditar que “amanhã sempre será outro dia”.
À Professora Rosana Onocko pela qual tenho a mais profunda admiração e respeito pela maneira Ética, Comprometida e Afetuosa com que me ensina a viver as funções de Pesquisadora e de Gestora num mundo tão competitivo e burocrático. À Professora Fernanda Nicácio que me mostrou as delicadezas e a beleza do Cuidado em Liberdade na Reforma Psiquiátrica.
À Maria de Lourdes Ferrioti e a todas as companheiras Terapeutas Ocupacionais do Grupo de Estudos Interdisciplinares em Terapia Ocupacional (G.E.I.T.O.) com as quais desde 2012 tenho a oportunidade de debater, pensar,
Às minhas queridas amigas Eliza e Vanessa com as quais a Vida promoveu o encontro em Campinas e que fazem toda diferença no meu percurso onde quer que estejam. Sempre próximas. Sempre dispostas aos Bons Encontros que a Amizade nos proporciona.
Aos parceiros do Grupo de Pesquisa Interfaces - UNICAMP por todo aprendizado, afetos, boas discussões e desafios compartilhados e que sempre me ajudam a ver o mundo da Pesquisa com Amorosidade e Inventividade. Em especial à Renata sem a qual seria impossível concluir essa pesquisa e à Mariana e Ellen que me mantiveram empolgada mesmo quando o tempo dos prazos parecia corroer os sonhos.
À Deise Fregni Hadich, Coordenadora do Distrito de Saúde Sudoeste da Rede de Saúde de Campinas, pelo imenso acolhimento e pelos inúmeros ensinamentos cotidianos no campo da Gestão Pública e do Sistema Único de Saúde. Pela aposta contínua nos trabalhadores e pela Liberdade que nos confere para que ousemos em nossas práticas e possamos viver o SUS com intensidade e responsabilidade. Minha Gratidão.
À Carolina Helena Moraes Sombini que desde sempre foi fonte de inspiração pela paixão com a qual vive o Sistema Único de Saúde.
Aos trabalhadores da Rede de Saúde Mental e do SUS Campinas com os quais há catorze anos compartilho as dores e as delícias no cotidiano das práticas em Saúde e que são fonte de Resiliência e imensuráveis Afetos.
Aos trabalhadores do Centro de Atenção Psicossocial III “David Capistrano da Costa Filho” - Campinas/SP por serem incansáveis, atrevidos e ousados na construção de modos de cuidar desviantes e livres. Em especial às queridas Verinha, Jussara e Aurissandra que me ensinam todos os dias a enxergar a Vida com mais delicadeza. Meninas, vocês são demais!!!
Aos companheiros Roberto, Pina e Cristina do Departamento de Saúde Mental de Trieste e do Centro de Saúde Mental “Domio” - Trieste/Itália que, com paixão e responsabilidade, mostraram que é possível uma Sociedade Sem Manicômios. Minha Gratidão pelo acolhimento e pelos ensinamentos.
“Não precisa se preocupar em falar bem o italiano. Consigo entender o que você fala pelo olhar”. Não me esquecerei jamais.
A todos os usuários da Rede de Saúde Mental de Campinas com os quais convivo cotidianamente e que me ensinam o valor da Vida todos os dias, a cada gesto, a cada olhar.
“Sem fazer véspera. Sou doido? Não. Na nossa casa, a palavra doido não se falava, nunca mais se falou, os anos todos, não se condenava ninguém de doido. Ninguém é doido. Ou, então, todos. Só fiz, que fui lá. Com um lenço, para o aceno ser mais. Eu estava muito no meu sentido. Esperei. Ao por fim, ele apareceu, aí e lá, o vulto. Estava ali, sentado à popa. Estava ali, de grito. Chamei, umas quantas vezes. E falei, o que me urgia, jurado e declarado, tive que reforçar a voz. E, assim dizendo, meu coração bateu no compasso do mais certo. Ele me escutou.
Ficou em pé. Manejou remo n’água, proava para cá, concordado. E eu tremi, profundo, de repente: porque, antes, ele tinha levantado o braço e feito um saudar de gesto - o primeiro, depois de tamanhos anos decorridos!”
A Terceira Margem do Rio
A Política Nacional de Saúde Mental através das Portarias 3088 e 3089 de 23 de Dezembro de 2011 do Ministério da Saúde aponta enfaticamente hoje, especialmente nas grandes cidades, para a construção de Redes de Atenção Psicossocial (RAPS) e Centros de Atenção Psicossocial tipo III (CAPS 24 horas). Na lógica da formação da rede substitutiva ao hospital psiquiátrico, essa modalidade de serviço permite atender o usuário nos diferentes momentos e nas diferentes necessidades. Tem como característica fundamental o fato de permitir que o usuário seja atendido, exatamente nas situações de crise, pela equipe com a qual já possui um vínculo importante e que o conhece. Mantém, além disso, o usuário mais próximo de sua família, possibilitando à equipe capacitar a família também para o cuidado nas situações de crise.
Almejamos com esse Projeto de Pesquisa descrever e como os CAPS III da cidade de Campinas/SP têm ofertado o dispositivo da hospitalidade integral/leito noite no cotidiano dos serviços a partir das vivências dos usuários.
Palavras-chave: Hospitalidade Integral; Internação; Centros de Atenção
The National Politics of Mental Health through the Entrances 3088 and 3089 of December 23, 2011 of Ministry of Health appears emphatically today, especially in the big cities, for the construction of Nets of Attention Psicossocial (RAPS) and Centers of Attention Psicossocial type III (CAPS 24 hours). In the logic of the formation of the substitutive net to the psychiatric hospital, that service modality allows to assist the user in the different moments and in the different needs. Have as fundamental characteristic the fact of allowing the user to be assisted, exactly in the crisis situations, for the team with which already possesses an important bond and that he knows them. Maintains, besides, the closest user of their families, also making possible the team to qualify the family for the care in the crisis situations.
Longed for with that Project of Research to describe as the CAPS III of the city of Campinas / SP have been presenting the device of the integral hospitality / bed night in the daily of the services starting from the users' existences.
ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
O Projeto de Pesquisa denominado “HOSPITALIDADE INTEGRAL E INTERNAÇÃO NA REFORMA PSIQUIÁTRICA” foi desenvolvido nos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS 24 horas - do Município de Campinas/SP através da realização de entrevistas em profundidade com usuários com transtornos mentais graves e severos.
Foi realizado um total de vinte e seis entrevistas com usuários em tratamento em CAPS III e que também viveram a experiência de internações em Hospital Geral e Hospital Psiquiátrico. As entrevistas foram desenvolvidas em profundidade a partir das quais construímos Narrativas em primeira pessoa para a análise. Por se tratar de pessoas com a experiência do adoecimento mental progressivo e contínuo, estas não foram expostas a nenhuma situação de obrigatoriedade em relação às entrevistas e foram orientadas que poderiam desistir do processo a qualquer momento.
Conforme determina o Código de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, por serem Sujeitos vulneráveis em suas experiências de vida, o presente trabalho respeitou o tempo e as necessidades dos usuários que se dispuseram a participar das entrevistas.
Como cuidado complementar, as equipes dos serviços e os cuidadores dos usuários foram esclarecidos sobre a participação destes no processo e orientados a nos comunicar mediante quaisquer necessidades de acolhimento e/ou outros esclarecimentos sobre as entrevistas e a pesquisa como um todo. As entrevistas foram realizadas nos espaços e no tempo escolhidos pelos usuários e em ambiente seguro e protegido conforme a avaliação e as necessidades que estes apresentaram.
Nessa perspectiva, os usuários participantes puderam: pedir e obter, a qualquer momento, maiores informações sobre este projeto de pesquisa; ter sigilo absoluto sobre seu nome, apelido, data de nascimento, local de trabalho,
ou qualquer outra informação que possa levar à sua identificação pessoal; negar-se a responder quaisquer questões da entrevista ou negar-se a fornecer informações que julgasse prejudicial; desistir a qualquer momento de participar da pesquisa sem que isso trouxesse qualquer tipo de prejuízo pessoal e ter assegurado que, caso não quisessem participar deste estudo, isso não mudaria de forma alguma o seu tratamento no CAPS III.
Avaliamos ser importante esclarecermos também que os Centros de Atenção Psicossocial Tipo III 24 horas onde foram realizadas as entrevistas são responsáveis pelo acolhimento de usuários maiores de 18 anos. São designados como CAPS III Adulto conforme a Portaria 336 de 19 de Fevereiro de 2002 do Ministério da Saúde e somente estão orientados e respaldados administrativa e legalmente a realizarem o acolhimento e a inserção para tratamento em Saúde Mental de homens e mulheres com idade igual ou superior a 18 anos. Dessa maneira, usuários com idade inferior a 18 anos não puderam participar deste estudo.
AFLORE Associação de Usuários, Familiares e Amigos da Saúde Mental de Campinas “Florescendo a Vida”.
CAPS II Centro de Atenção Psicossocial com funcionamento Diurno
CAPS III Centro de Atenção Psicossocial 24 horas
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CID 10 Classificação Internacional das Doenças
DSC/FCM/UNICAMP Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas
HD Hipótese Diagnóstica
MS Ministério da Saúde
PTS Projeto Terapêutico Singular
RAPS Rede de Atenção Psicossocial
SRT Serviço Residencial Terapêutico
SUS Sistema Único de Saúde
SSCF Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira
Pág.
INTRODUÇÃO... 15
ITINERÁRIOS... Do Cotidiano de Práticas à Construção de Conhecimento 22 OBJETIVO... 27
METODOLOGIA... Porque Narrar, Para Quem e Com Quem: Processo Metodológico e Narrativo de Uma Pesquisadora da Prática Cotidiana 28 CAPÍTULO 1... Da “Grande Internação” à Vida no Território: Pobreza, Marginalidade, Periculosidade - a Ordem Constituída e os Critérios Inspiradores do Surgimento das Instituições de Internação. Desinstitucionalização: apenas uma escolha Política? 50 CAPÍTULO 2... Da Loucura do Manicômio ao Território da Loucura: a Hospitalidade Integral/Leito Noite como Estratégia de Desinstitucionalização 59 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 90
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 92
ANEXOS... 95
Anexo 1- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 95
Anexo 2- Declaração Sobre o Retorno da Pesquisa... 100
Anexo 3- Roteiro de Entrevista... 101
INTRODUÇÃO
A partir da segunda metade da década de 1970 iniciou-se no Brasil um processo de questionamento das condições de assistência psiquiátrica. Esse processo inscreveu-se no âmbito da luta mais geral pela redemocratização nacional e foi organizado principalmente em torno e a partir das comissões de saúde mental dos núcleos do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e de grupos de trabalhadores em saúde mental. (Amarante et al, 1998, p.163).
O Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental tornou público à sociedade brasileira o que ocorria no interior das instituições psiquiátricas, qual “tratamento” era oferecido e impelido às pessoas com transtornos mentais graves e severos, isto é, um “tratamento” caracterizado pela violência, segregação e expropriação dessas pessoas, desrespeitando e violando os direitos humanos fundamentais. A problematização da assistência às pessoas no interior das instituições asilares contribuiu para o questionamento da própria existência dessas instituições, visto que se constatava cotidianamente que as ações deferidas em seus interiores resumiam-se a ações de violência e maus tratos.
O processo de críticas e de proposição de alternativas de transformação da assistência psiquiátrica foi posteriormente denominado de reforma psiquiátrica (Amarante et al, 1998). Esse processo,
“não seguiu um caminho linear, (...) a análise desse percurso revela a presença de diversos desdobramentos, expressando as possibilidades político-institucionais e os diferentes referenciais teóricos que orientaram as trajetórias da Reforma ao longo desses anos” (Nicácio, 1998, p. 3)
Em 1987, foi realizada a I Conferência Nacional de Saúde Mental, na qual se intensificou a crítica ao modelo hospitalocêntrico, contribuindo para a formulação de propostas de transformação tais como: priorização do atendimento
extra-hospitalar e multiprofissional, proibição do credenciamento de novos leitos psiquiátricos e redução progressiva dos já existentes, proposição de atendimentos psiquiátricos inseridos em hospitais gerais, implementação de programas de recuperação da população internada cronificada, instituição de programas de ressocialização com lar substituto, acesso a informações sobre prevenção, promoção, tratamento e reabilitação em saúde mental e incentivo à formação de comissões e de associações com diferentes segmentos da sociedade civil para discussão, elaboração e decisão sobre as políticas públicas de saúde mental. (BRASIL. MS, 1987).
Posteriormente, na II Conferência Nacional de Saúde Mental realizada em 1992, os debates propostos elucidaram o quanto o modelo de assistência centrado no hospital e predominantemente baseado no modelo médico psiquiátrico era oneroso e ineficaz em relação a toda e qualquer ação e intervenção em saúde mental tanto para os usuários quanto para a sociedade. Nessa perspectiva, nesse evento, a discussão realizada “não só pôde aprofundar as críticas ao modelo hegemônico, como também formalizou o esboço de um novo modelo assistencial, significativamente diverso, não só na lógica, conceitos, valores e estrutura da rede de atenção, mas também na forma concreta de lidar com as pessoas com a experiência de transtornos mentais, a partir de seus direitos de cidadania” (BRASIL. MS, 2001, p.14), e propôs:
“uma compreensão do fenômeno do adoecimento psíquico na sua pluralidade, resgatando-o do processo de simplificação operado pelo saber/poder hegemônico da psiquiatria e rompendo com o processo de exclusão física e simbólica a que está submetido o sujeito doente, isto é, sua exclusão do universo de pertencimento social, do universo da cidadania”
(BRASIL. MS, 1992).
Ao longo dos anos que se seguiram, “o movimento dos trabalhadores de
saúde mental imprimiu novos rumos para os debates: a presença do referencial teórico da desinstitucionalização, a compreensão do hospital psiquiátrico como locus
paradigmático dos processos de exclusão, privação e institucionalização e a necessidade de transformar o estatuto social e jurídico de não cidadão dos sujeitos com transtornos mentais se configuraram como bússolas para o projeto de transformação” (Nicácio,1998, p.3).
Novos atores sociais, familiares, usuários e usuárias de serviços psiquiátricos e sociedade civil organizada, intensificaram suas participações conjuntamente com os trabalhadores da saúde mental no percurso do processo da Reforma Psiquiátrica, propondo ações e espaços de reflexão nos quais pontuavam premente e urgente necessidade de reorganização, criação e releitura das práticas psiquiátricas tradicionais com o intuito de conferir ao campo da atenção em saúde mental, novas possibilidades de ação que garantissem o respeito aos direitos humanos fundamentais e reconhecessem o acesso à cidadania às pessoas que vivenciam a experiência do sofrimento psíquico como fundamental para seus processos de reabilitação psicossocial e de atenção em saúde.
Na III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2001, os debates propostos reacenderam os questionamentos sobre as ações e práticas em saúde mental reconhecendo as necessidades das pessoas que vivenciam a experiência do sofrimento psíquico enquanto sujeitos de direitos e seres humanos aos quais não cabe mais a tutela e o confinamento asilar como formas de tratamento e “elaborando propostas e estratégias para efetivar e consolidar um modelo de atenção em saúde mental totalmente substitutivo ao manicomial” (BRASIL. MS, 2001, p.19).
A partir dessa breve síntese sobre o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil, podemos apreender que novas possibilidades de reflexão e percepção da loucura puderam ser propostas enfatizando o respeito à cidadania, à singularidade e à diversidade de cada pessoa. Nesse sentido é necessária uma profunda transformação do campo da atenção em saúde mental. É fundamental ainda um processo de transformação cultural, uma vez que o singular e o diverso em cada pessoa devem ser lidos não somente dentro de uma perspectiva individual, mas, e fundamentalmente, a partir de uma ótica da coletividade.
Essas questões remetem a um conjunto de reflexões. Saraceno, discutindo a problemática da singularidade e das diferenças considera que a cidadania se configura como “um marco indubitável de qualquer discurso sobre a
diversidade, ou seja, é pré-condição de qualquer tratamento de doenças, é um direito em si” (Saraceno, 1998, p.15).
As pessoas com transtornos mentais graves e severos têm direito a serem reconhecidas como cidadãos antes que como doentes e gozar desse direito em sua plenitude, ou seja, sem a prerrogativa da tutela institucional.
Esse autor assinala ainda que quanto mais desfrutamos dos direitos de cidadania, menos necessitamos de nos reconhecermos em uma identidade única, porque nossa subjetividade é suficientemente reconhecida e produtiva, nos possibilitando ampliar os nossos intercâmbios de experiências e vivências com pessoas e lugares.
A cidadania como marco de identidades se configura como um caminho possível para a instauração de espaços sociais e coletivos onde a tolerância à diversidade não se resuma “a um aspecto das características das pessoas de boa
vontade, mas como afirmação de direitos substanciais protegidos pelas coletividades e por suas organizações públicas” (Saraceno, 1998, p.16).
Concomitantemente, como nos explicita Meola,
“Podemos aceitar que o campo da saúde mental experimentou muitas ampliações e transformações na compreensão do processo saúde-doença, introduziu redefinições importantes no papel da assistência à saúde mental, colocou a ética da solidariedade e da tolerância como pauta indispensável na agenda de qualquer iniciativa que se pretenda afinada com as questões que o mundo contemporâneo propõe e, ainda, que continua inventando formas de agenciamento da subjetividade cada vez mais articuladas com o espaço público” (Meola, 2000,
Podemos pontuar que os espaços de atenção substitutivos ao modelo asilar devem operar com o resgate e a construção da cidadania das pessoas. Nesse sentido não se definindo apenas como simples serviços extra-hospitalares, mas podendo ser compreendidos como lugares de encontro, de intercâmbio, onde “as identidades não existem em sua inexorabilidade, mas existem
as diversidades, ou seja, os sujeitos e os sentidos que eles produzem” (Rotelli apud
Saraceno, 1998, p.14).
No contexto dessas discussões, compreendemos que a questão do direito à diferença remete à diversidade enquanto eixo para a construção de cidadania. Na perspectiva apresentada por Saraceno, a afirmação dos direitos de cidadania diz respeito à tolerância à pluralidade de símbolos e significações humanas contemplando os diferentes modos como as pessoas estabelecem suas relações sociais e as re- significam cotidianamente enquanto ações histórico-sociais resultantes da interação dos indivíduos com seu meio, sua cultura, sua história e sua condição social.
Para Dell’Acqua e Mezzina:
”É seguramente difícil uma definição única de crise em
psiquiatria. Qualquer esquema para defini-la deve, em todo caso, considerar a organização psiquiátrica existente naquela área e naquele momento histórico particular. Existe, de fato, um valor-limite relativo a estas duas contingências, além do qual os problemas emocionais, psicológicos, de relações, sociais e os fatos de vida assumem as características da crise e se tornam de interesse psiquiátrico específico”. (Dell'Acqua,
Mezzina,1988, p.53).
Nessa perspectiva, há uma necessidade de permeabilidade entre os serviços de atenção em Saúde Mental e outros serviços e setores articulados da Sociedade. Há a necessidade dos serviços CAPS III se colocarem “em crise” com o intuito de ampliarem os olhares sobre esse momento de ruptura Subjetiva para que
os Sujeitos em crise possam ser acolhidos em suas complexidades humanas a fim de questionarmos que “o momento em que se dá atenção à pessoa em crise
pode ser identificado como o ponto de máxima simplificação de uma relação onde, por um lado, o Sujeito que está por mostrar-se já fez, progressivamente, uma simplificação e reduziu a um sintoma a complexidade da sua existência de sofrimento e, por outro lado o serviço, qualquer que este seja, equipou-se de modo especular para perceber e reconhecer - oferecendo-se como modelo de simplificação - o próprio sintoma” (Dell’Acqua, Mezzina, 1988, p.55).
A partir desse conjunto de reflexões, compreendermos como os usuários concebem a “Crise” em saúde mental e como os serviços substitutivos CAPS III 24horas operam na lógica de hospitalidade integral territorializada e de acesso universal nos possibilitam a ampliação da tolerância à pluralidade de sentidos da loucura e a ampliação de compreensão da pessoa com a experiência do sofrimento psíquico em seu contexto e rede de relações.
Após mais de dez anos de promulgação da Lei 10.216, Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, em 6 de Abril de 2001, precisamos nos indagar quais os efeitos dessa Lei e das práticas de Saúde, Cuidado e a nova reordenação de Serviços Territoriais desenvolvidos nas Redes de Atenção Psicossocial, em especial nos Centros de Atenção Psicossocial Tipo III 24 horas com Leitos para acolhimento às situações de Crise, no que concerne ao cotidiano dos usuários com transtornos mentais graves e severos e seus processos de emancipação e decisão no momento e quando da necessidade de intensificação dos cuidados.
Nesse tocante, os usuários têm conseguido escolher como e onde gostariam de ser cuidados nas situações de Crise? Quais são os espaços institucionais e terapêuticos nas Redes de Atenção Psicossocial onde podem dizer sobre suas necessidades? Quem decide pela Internação, uso do Leito Noite nos Centros de Atenção Psicossocial III ou outras maneiras de cuidado intensivo?
Como nos pontuam Jardim e Dimenstein (2007), “sendo a Crise uma
manifestação autêntica do indivíduo que sofre, que possibilidades traz? Que caminhos novos enseja e desenha, esculpindo cordilheiras nunca antes esboçadas?”, Como podemos nos inscrever enquanto trabalhadores e gestores
dos serviços e das Redes de Atenção Psicossocial nos contextos de Vida das pessoas com transtornos mentais graves e severos?
Nessa perspectiva, optamos por operar nessa Dissertação a partir do Conceito proposto por Costa apud Jardim & Dimenstein (2007) no qual a Crise é compreendida como “um momento individual específico, no qual efervescem
questões, afetos, gestos e comportamentos variáveis singulares, que afetam em graus diversos a vida cotidiana da própria pessoa e daqueles de seu convívio”.
Um momento no qual “antes de tudo, é crucial enxergarmos a pessoa. Uma pessoa
com contexto, com história” (Jardim K, Dimenstein M, 2007). Onde a Crise possa
ser mais que “um diagnóstico com terapêutica delimitada previamente, muito pelo
contrário, é fundamental vermos a Crise como potencialidade e localizá-la no contexto da pessoa que a traz” (Jardim K, Dimenstein M, 2007).
ITINERÁRIOS...
Do Cotidiano de Práticas à Construção de Conhecimento
A escolha dos Centros de Atenção Psicossocial III 24 horas da Cidade de Campinas - SP como campos de pesquisa para esta Dissertação de Mestrado se deu a partir da minha experiência prática como trabalhadora, Terapeuta Ocupacional, e atualmente como gestora de um CAPS III dessa mesma Rede de Saúde Mental, ao longo dos últimos catorze anos.
Historicamente a Rede de Saúde Mental da Cidade de Campinas no conjunto de seus trabalhadores, usuários e gestores têm sido protagonista de ações no âmbito da Reforma Psiquiátrica e, nessa dinâmica, principalmente a partir do ano de 2001, houve a intensificação do processo de redimensionamento da atenção em saúde mental do Município com o fechamento de Hospitais Psiquiátricos privados e filantrópicos e a necessidade da proposição de serviços substitutivos territoriais para atenção às situações de crise e, principalmente, a necessidade de se pensar como transformar essas mudanças em mudanças culturais no que concerne ao convívio com a Loucura fora dos contextos asilares.
Com o desencadeamento dessas ações, o processo de reorientação da assistência em saúde mental compreendido entre os anos de 2001-2004 fez surgir novos serviços de âmbito territorial com a proposta de implementação de CAPS 24 horas, Núcleos de Oficinas de Trabalho, uma rede para a atenção aos usuários de álcool e outras drogas, uma rede de atenção à criança e ao adolescente e SAMU com médicos Psiquiatras 24 horas.
No transcorrer dos anos subsequentes a esse período 2001-2004 temos constatado cotidianamente a complexidade e as vicissitudes dessa Rede no que concerne às ofertas de serviços e projetos para os usuários com transtornos mentais graves e severos e o lugar paradigmático que os CAPS III 24 horas ocupam nesse contexto como serviços de Atenção à Crise.
Atualmente essa Rede de Saúde Mental é composta por seis CAPS III 24 horas Adulto, um CAPS III 24 horas Álcool e outras Drogas, dois CAPS II Álcool e outras Drogas, quatro CAPS II Infanto Juvenis, vinte e três Residências Terapêuticas, um Núcleo de Oficinas de Trabalho, seis Centros de Convivência e Cultura, uma Enfermaria de Saúde Mental em Hospital Geral, quarenta leitos em Hospital Psiquiátrico denominado de Núcleo de Retaguarda, uma Central de Regulação de Vagas com Psiquiatra, Equipes de Saúde Mental na Atenção Básica compostas de dois a quatro trabalhadores entre Terapeutas Ocupacionais, Psicólogos e Psiquiatras num total de quarenta e um Centros de Saúde com equipes de Saúde Mental e cento e onze profissionais, uma equipe de Consultório na Rua e um SAMU com Psiquiatras em alguns plantões diurnos e noturnos.
O fato de transitar por essa Rede e nas funções de trabalhadora e gestora me possibilitou experimentar no cotidiano com outros trabalhadores e com os usuários, diversos momentos de avanços e outros de recuos na Política Municipal de Saúde Mental. Nos últimos anos, mais especificamente de 2012 até o atual momento, houve a ampliação de alguns serviços, mas também a estagnação de serviços como o SAMU que não conta mais com Psiquiatras 24 horas, o que ocasionou um impacto significativo na assistência às situações de crise em saúde mental no território e consequentemente para as equipes dos CAPS III com funcionamento 24 horas e assistência noturna.
A partir da minha experiência prática no CAPS III 24 horas “David Capistrano da Costa Filho” - Distrito de Saúde Sudoeste - e principalmente no momento em que assumi a Gestão desse serviço a partir do ano de 2009, senti a necessidade de “dar voz” aos usuários mediante os impactos de constantes reconfigurações na Rede Assistencial e também após mais de dez anos da implantação de uma Rede de CAPS III substancial.
Nessa perspectiva, meu Desejo como Pesquisadora que também é Gestora e que está imersa e envolvida na cotidianidade de um serviço CAPS III integrante da Rede de Atenção Psicossocial do Município de Campinas perpassa pelo compromisso Ético e Político de trazer à cena o que os usuários desses serviços territoriais têm a nos dizer sobre os cuidados que ofertamos nos contextos de Atenção às Situações de Crise através do dispositivo do Leito-Noite/Hospitalidade Integral.
Acreditamos que se faz necessário Narrar de onde partimos enquanto Pesquisadora, mas, e não menos importante nesse processo de Pesquisa, uma Pesquisadora-Gestora dessa mesma Rede de Saúde Mental à qual se debruçou a Compreender-Explicar a partir das vozes dos usuários. A escolha pelo estabelecimento de parcerias com as equipes dos CAPS III e com outras Trabalhadoras e Pesquisadoras aconteceu após minuciosa e cuidadosa reflexão sobre a Função de Gestão a qual exerço nesse momento. Cindir as Funções Pesquisadora-Gestora de CAPS III não seria fiel aos nossos pressupostos metodológicos Hermenêuticos que nos impulsionam a “mais estranhar aquilo que
nos é familiar do que de processos de aculturação” (Onocko-Campos RT, p.1271,
2011).
Os CAPS III (24h) que compõe a Rede de Saúde Mental do Município de Campinas têm como missão primeira salvaguardar a Assistência 24 horas em Saúde Mental para as populações adscritas aos seus territórios geográficos e simbólicos. Deverão seguir os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde e da Reforma Psiquiátrica Brasileira que são: Universalidade, Integralidade, Controle Social, Equidade, Regionalização e Hierarquização da Rede, das Ações e dos Serviços de Saúde, Autonomia, Cuidado em Liberdade e Trabalho no Território dos Sujeitos.
As Metas dos serviços CAPS III perpassam pelos cuidados determinados pelas Portarias Ministeriais 3088 e 3089 de 23 de Dezembro de 2011 que instituíram as RAPS (Redes de Atenção Psicossocial) e são delimitadas na interface das ações de cada Núcleo Profissional e do Campo da Saúde Coletiva/Saúde Mental: Acolhimento Noturno (Hospitalidade Integral), Acolhimento de Terceiro Turno, Acolhimento Diurno, Atendimentos Individuais, Grupais, Familiares, Domiciliar, Práticas Corporais, Expressivas e de Comunicação, Atenção às Situações de Crise, Ações de Reabilitação, Promoção de Contratualidade, Matriciamento, Ações de Redução de Danos, Participação em Assembleias, Conselhos de Saúde, Apoio e Acompanhamento à Serviço Residencial Terapêutico, dentre outras.
A partir de uma tessitura de Gestão, as ações Clínicas precisam ser costuradas e delimitadas pela Instituição e pelo Trabalho em Equipe. A função de Gestão, neste ponto, tem como prerrogativa a sustentação de alicerces importantes e fundamentais: a Atenção à Crise, as Ofertas Terapêuticas, a Ambiência, o Trabalho
no Território e a sustentação de um modo de agir que proporcione aos trabalhadores e aos usuários/familiares/comunidade o exercício da dimensão Política que o SUS no convoca a transitar, desde o fato de sermos financiados com recursos Públicos até a compreensão de que a Saúde Coletiva e Pública é um Direito dos Sujeitos numa perspectiva em Defesa da Vida e de uma Civilidade capaz de acolher às Diferenças de fato.
Tecer um Dispositivo Institucional através da Gestão é proporcionar que o espaço da Instituição consiga ser capaz de nos ajudar a organizar as nossas Identificações, que nos oferte Amparo, Suporte e Reconhecimento e que consiga promover o Trabalho em Equipe a partir da compreensão de que este é delimitado por um Espaço Intersubjetivo onde coexistem o Campo da Saúde Mental e dos Núcleos de Saberes que, “através de compromissos Éticos, necessitam se sustentar
na Crise, enfrentar o Risco da Cristalização (ou sua outra face: a Fragmentação) e trazer à palavra uma Complementaridade Inconsciente capaz de ver o Outro na sua qualidade de presença e diferença” (Oury, 1991).
Dessa maneira, por escolhermos não cindir as Funções de Pesquisadora e Gestora de CAPS III, mas transitar nas Interfaces dessas Funções Complexas optamos por um “meticuloso cuidado em trazer a heterogeneidade do campo de
interesse para o desenho do estudo e pressupormos também declararmos explicitamente as intenções dos pesquisadores e os procedimentos de recrutamento e seleção de participantes” (Onocko-Campos RT, p.1271).
Como nos explicita Surjus e Onocko-Campos:
“Entendemos, assim, nossa tarefa de incluir a compreensão dos discursos operantes na construção de saberes que possam responder às novas demandas. O processo avaliativo de um modelo assistencial em construção deve incluir a pluralidade de encontros que ali ocorrem, deixando-se abrir à possibilidade maior de desvios, de formas criativas e menos burocratizadas de operar” (Surjus L, Onocko-Campos RT, 2008,
Nessa perspectiva, a atividade de construir Narrativas a partir dos relatos dos usuários dos serviços por nós tão familiares, também nos permitiu enquanto Sujeito-Pesquisadora-Gestora “a restituição de nossa verdade histórica, o que dá
acesso a ressignificação, ou seja, a autoria da própria história” (Onocko-Campos RT,
OBJETIVO
Compreender como os usuários dos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS III (24 horas) da Cidade de Campinas experimentaram a Assistência em Saúde Mental em contextos de Internação Psiquiátrica de Hospitais Gerais e/ou Hospitais Psiquiátricos e do Leito Noite nos próprios CAPS III.
METODOLOGIA
Porque Narrar, Para Quem e Com Quem: Processo Metodológico e Narrativo de Uma Pesquisadora da Prática Cotidiana.
“E se eles hoje opinam no seu projeto terapêutico, escrevem
artigos e lutam pelos seus direitos, isso não se dá sem consequências: os ditos loucos começam a falar o que pensam e a pensar sobre o que fazemos” (Soalheiro, 2002, apud Surjus
L, Onocko-Campos RT, p356, 2008)
Esta Dissertação de Mestrado foi desenvolvida com base em métodos de pesquisa qualitativos. Métodos estes que buscam entender a qualidade dos fenômenos levam em conta a subjetividade e a particularidade dos fatos e em cujo desenrolar da pesquisa o pesquisador é elemento fundamental, insubstituível.
A partir da perspectiva de que no sofrimento mental a experiência vivida transcende o que podemos ver, escutar e aferir no processo de pesquisa com pessoas reais e contextos complexos nos serviços de saúde, optamos pela abordagem Narrativa com o objetivo de, como nos profere Ricoeur (Onocko-Campos RT, Furtado J, 2008), “superar a distância entre compreender e explicar”, ou seja, a colocar a Narrativa como uma “operação mediadora entre a experiência viva e o
discurso”.
Com o objetivo de pesquisar os Sujeitos que transitam pelos serviços de saúde mental, mais especificamente os Centros de Atenção Psicossocial tipo III (24h), a escolha por essa abordagem perpassou pela possibilidade de realizar pesquisa qualitativa em contextos de cuidados em saúde, na busca por se aproximar de maneira a mais porosa possível da complexidade de Narrar a experiência do que foi e é vivido por esses Sujeitos, uma vez que “quando se trata de Sujeitos em
comunicação, há sempre um viés relacional, que é produzido na ação de afetar e ser afetado por outro Sujeito na mediação narrativa” (Onocko-Campos RT, Furtado J,
A escolha de Porque Narrar, Para quem e Com quem, deu-se da constatação de que as histórias a serem compartilhadas pelos Sujeitos são tão complexas quanto os contextos cotidianos dos serviços nos quais estão inseridos e que realizar pesquisa com esses “a prioris” necessitaria de um dispositivo capaz de inovar e estabelecer relações tão ou mais criativas no sentido de recriar práticas e relações também entre pesquisa/pesquisador/sujeitos de pesquisa.
Como nos explicita Minayo:
“Metodologicamente, uma exigência do método é que os pesquisadores participem do processo social. Essa participação não significa, de modo algum, que se falsifiquem os fatos ou que os processos sejam vistos incorretamente. Pelo contrário, a vivência do contexto social é um pressuposto da compreensão da natureza interna de seu conteúdo. Ou seja, na abordagem qualitativa, entendemos que a linguagem, as práticas e as coisas são inseparáveis, uma vez que os significados são gerados na interação social”
(Minayo MCS, p.18,2008).
Nesse contexto metodológico de abordagem qualitativa, o dispositivo da Narrativa ajuda na construção da relação dialética Subjetividade-Objetividade do encontro Pesquisador-Sujeito de Pesquisa na medida em que “coloca seu foco na
experiência humana, valorizando os atores nos seus próprios contextos e enfatiza que a produção da “verdade sobre pessoas” faz parte da construção da realidade objetiva” (Minayo MCS, p.18, 2008). O processo de pesquisa desencadeado pelo
encontro Pesquisador-Sujeito de Pesquisa nos convoca a recuarmos em nossos pressupostos de saberes empíricos e nos convida a estarmos “em parceria” com os saberes vividos dos Sujeitos por nós entrevistados e através dos quais nos autorizamos a Narrar essas vivências no sentido preconizado pela Razão Prática Aristotélica - a Hermenêutica - que nos impulsiona na construção da compreensão, interpretação de um fato humano qualquer, seja um texto, um discurso, um depoimento, um personagem, uma instituição, uma cultura, um evento.
Nessa perspectiva, como nos pontua Ayres:
“Para a Hermenêutica, assim como para outras correntes filosóficas contemporâneas, a linguagem não é uma representação especular do mundo, isto é, os signos linguísticos não foram criados para corresponder a elementos existentes na experiência concreta. A linguagem é entendida como um jogo, como um modo de participar do mundo vivido”
(Ayres JRCM, p.44, 2008).
As Narrativas das experiências vividas pelos Sujeitos de Pesquisa, neste caso usuários de serviços substitutivos aos Hospitais Psiquiátricos, os CAPS III - Centros de Atenção Psicossocial (24 horas), foram construídas a partir de entrevistas individuais em profundidade e com um Roteiro de Entrevista previamente elaborado em parceria com usuários da Rede de Saúde Mental da cidade de Campinas e membros da AFLORE (Associação de Usuários, Amigos e Familiares), com o intuito de operarmos com “uma abordagem que permitisse conjugar análise e
interpretação com a construção de novas alternativas interpretativas” (Diaz AG, p.90,
2009) e, dessa maneira, criar a “curiosa circunstância de que cada construção
linguística é a resposta a uma pergunta, mas, ao mesmo tempo, o sentido das perguntas depende também das respostas que damos, transformando-a de volta”
(Ayres JRCM, p.45, 2008).
Escolhemos construir o Roteiro de Entrevista em parceria com os usuários da AFLORE por avaliarmos que são Sujeitos implicados com a Política Pública no âmbito do Sistema Único de Saúde e comprometidos na luta cotidiana por uma assistência em Saúde Mental que preconize o cuidado em liberdade e a partir das necessidades reais e concretas de vida das pessoas com transtornos mentais graves e severos.
Conforme Surjus e Onocko-Campos:
“A escolha desses atores justifica-se pelo pressuposto que os efeitos de uma nova organização de serviços se fazem sentir nas suas vidas, e pelo reconhecimento de sua legitimidade, eleitos por seus pares, e do suposto percurso no exercício de uma cidadania em construção, como proposto por Manzini-Covre (1996)” (Surjus L, Onocko-Campos RT, p.361,
2008).
A AFLORE (Associação Florescendo a Vida) é uma Associação de usuários, amigos e familiares que iniciou seus encontros nos idos dos anos de 2004/2005 a partir de um grupo de familiares de um dos CAPS III da cidade de Campinas e que desde então tem sido protagonista e atuante nos contextos dos cotidianos dos serviços de saúde mental da Rede de Campinas com participações em Conselhos Locais, Distritais e Municipal de Saúde, Conferências Municipais, Estaduais e Nacionais de Saúde e Saúde Mental, encontros regionais de Movimentos Sociais em Saúde e Protagonismo de Usuários de Serviços de Saúde Mental, Grupo de Pesquisa Interfaces - Saúde Coletiva - UNICAMP, dentre outros espaços políticos significativos para a construção de Políticas Públicas de Saúde.
Para tanto, realizamos uma consulta aos membros da Associação sobre a disponibilidade em construir essa parceria de Pesquisa e após a devolutiva de interesse organizamos dois encontros com cinco usuários, quatro homens e uma mulher, que compõem a Associação e são usuários da Rede de Saúde Mental, de CAPS III e também participam do Grupo de Pesquisa Interfaces - UNICAMP.
Os encontros foram realizados no Departamento de Saúde Coletiva da UNICAMP a pedido dos usuários e foram divididos em dois momentos: um de leitura, apresentação do Projeto de Pesquisa e discussão sobre a temática e um segundo momento onde apresentamos cinco questões norteadoras para o Roteiro e sob as quais trabalhamos em grupo com o intuito de construirmos uma linguagem
compreensível e clara para o melhor entendimento acerca do tema da pesquisa e para o estabelecimento de encontros com os usuários entrevistados capazes de nos aproximar o mais fidedigno das experiências desses usuários quanto ao uso do leito noite dos CAPS III e suas experiências cotidianas de atenção às situações de crise em saúde mental.
Esses dois encontros foram marcados por momentos de muitas trocas e discussões delicadas nos quais pudemos apreender o quanto se faz premente estarmos com os usuários também nos processos de construção de conhecimento e pesquisa no sentido de nos colocarmos em suspenso com nossos saberes e práticas para que as experiências concretas desses Sujeitos possam ter espaço, vez e voz. Ou seja, para que possam nos ajudar a construir questões e problemas mais próximos das realidades vividas nos serviços e nas comunidades onde essas pessoas circulam e se relacionam.
Durante as discussões os usuários nos pontuaram a importância do uso de uma linguagem em Pesquisa mais acessível, a necessidade de uma abordagem durante as entrevistas com leveza e uma aproximação sutil e acolhedora por se tratar de um assunto que, segundo os próprios usuários, poderia deixar marcas e suscitar lembranças de momentos da vida de rupturas, tristezas, recuperação e novos encontros. Nos foi possível também compartilharmos momentos engraçados e de intenso aprendizado quando da apresentação das primeiras perguntas ao grupo e a constatação inicial de que haviam sido construídas com palavras difíceis e de difícil compreensão em seu conjunto.
A cumplicidade com esse grupo de usuários por já os conhecer do Grupo de Pesquisa Interfaces, dos encontros dos Movimentos Sociais, da própria AFLORE e da Rede de Saúde Mental nos possibilitou a construção de um clima de parceria e de abertura para outras experimentações em Pesquisa que resultou em questões e propostas para o Roteiro completamente diversas das inicialmente apresentadas e que tiveram a marca real e verdadeira advinda das falas e sugestões de escrita dos próprios usuários: quais as melhores palavras a serem utilizadas, o que seria mais compreensível para a leitura por outros usuários e o que gostariam que a Pesquisa abordasse e que contemplaria o desejo da Pesquisadora e a realidade dos Sujeitos de Pesquisa. Dessa maneira, reordenamos as questões e validamos em grupo o Roteiro a fim de contemplarmos as contribuições dos usuários.
Nesse sentido, como nos pontua Diaz, “como abordar a complexidade do
discurso psicótico? Como valorizar os dizeres desses Sujeitos sem cair nas tradicionais dicotomias racional/irracional, verdade/mentira que nos fariam priorizar determinadas porções do discurso, primando assim a nossa subjetividade sobre a deles? O que determina que um discurso possa ser inteligível, significativo e compreensível” (p.90, 2009).
Durante a construção do Roteiro de Entrevistas e ao longo do desenvolvimento dos processos de entrevistas pudemos nos colocar como Sujeito que caminha “ao lado de” pessoas com a experiência de viver situações de Crise, enquanto Pesquisadora implicada e desejosa por um processo de construção de conhecimento que nos impulsionasse a “resistir à onipotência prometéica do
tecnocientificismo contemporâneo” (Ayres JRCM, p.46, 2008), principal motivação de
Gadamer e, nessa trama da pesquisa, nos convocarmos à prática dos pressupostos da hermenêutica com a perspectiva de que “defender, por meio da dialética de
pergunta e resposta, é que os preconceitos, as convicções não submetidas ao crivo empírico-analítico das ciências, eram parte constitutiva de qualquer procedimento linguisticamente mediado” (Ayres JRCM, p.46, 2008).
No que tange às Narrativas em si, levamos em consideração que o discurso, qualquer que seja, inclusive dos usuários, está inscrito no tempo e é efêmero justamente por sua temporalidade. Dessa maneira, estas, as Narrativas, nos trazem a possibilidade do significado desse discurso perdurar no tempo e, como fundamenta Ricoeur apud Diaz (2009) “a possibilidade do significado persistir no
tempo, fazendo uma passagem do discurso falado, ao discurso escrito. Se os dizeres desaparecem, os textos ficam, e estes, como instância do discurso inscrito, permanecem significativos para quem possa lê-los”.
Desse modo, ao longo das entrevistas e das construções das Narrativas pudemos aferir que,”com efeito, o ato de cuidar envolve uma dimensão prática
(moral, ética, política, etc.) que requer a aplicação de um conjunto de saberes e juízos a uma situação particular, que requer os procedimentos de compreensão-interpretação-aplicação; requer fusão de horizontes voltada a situações práticas que caracterizam, em seu sentido mais próprio, a ideia mesma de cuidado” (Ayres,
Estar com os usuários e entrevistá-los sobre seus processos de cuidados no que concerne à Internação Psiquiátrica em contextos hospitalares e à Hospitalidade Integral/Leito Noite no contexto dos serviços substitutivos (CAPS III 24h) nos convocou como pesquisadores a buscarmos na metodologia Hermenêutica seu mais potente e pulsante “traço constitutivo do cuidado em saúde” (Ayres JRCM, p.54, 2008). Nos convocou a agenciarmos fatos, tramas e enredos numa perspectiva da Narrativa como uma concepção de mundo no texto e a pesquisa em si como a construção narrativa sobre esses processos de cuidado na perspectiva de quem os vive em suas rupturas, radicalidades, diferenças e semelhanças nos contextos de Atenção à Crise, ou seja, a Internação Psiquiátrica e a Hospitalidade Integral como processos temporais entre o tempo cronológico e a experiência vivida e narrada, onde “fatos são transformados em experiências compartilháveis” (Diaz, p.94, 2009).
Inicialmente realizamos a apresentação do Projeto de Pesquisa numa reunião do Colegiado de Gestores de serviços de saúde mental da Rede de Campinas do qual também sou membro e pactuamos os encontros para a apresentação nas reuniões gerais de equipe dos seis CAPS III. Com as cartas de anuência dos Gestores dos CAPS III em mãos, o pedido inicial aos grupos de trabalhadores e gestores foi que pudessem compor com a indicação de 5 (cinco) usuários por CAPS III, compondo um total de 30 (trinta), para as entrevistas em profundidade no sentido de refletirem sobre os objetivos de pesquisa apresentados e também se sentirem pertencentes ao processo. Nossa participação nas reuniões de equipe foi organizada pelos gestores dos serviços e tivemos em média uma hora para a apresentação do Projeto de Pesquisa e possíveis esclarecimentos em relação ao processo de campo e critérios para a seleção dos usuários a serem entrevistados.
Os encontros com as equipes de trabalhadores dos seis CAPS III foram singulares e cada grupo trouxe seus apontamentos e dúvidas conforme suas necessidades. Em dois serviços as equipes indagaram os porquês da escolha do tema e nos foi possível compartilhar que esse processo teve início a partir de inquietações sobre o cotidiano dos serviços quanto às discussões e experiências práticas em relação ao uso do recurso do leito noite ao longo dos anos como trabalhadora e, atualmente Gestora, de um CAPS III. Inquietações estas que perpassam pela delicadeza cotidiana de perceber as necessidades dos usuários e
fazê-las emergir na construção dos Projetos Terapêuticos no que concerne ao uso do recurso do leito noite.
Numa terceira equipe o ponto forte da discussão perpassou sobre como escolher os usuários para as entrevistas e quais os critérios que havíamos pensado para esse processo. Nesse momento nos foi possível intensificarmos a leitura do Roteiro de Entrevista onde constam os critérios - a saber: usuários em tratamento em serviços territorializados e de caráter comunitário (CAPS III) que tenham vivenciado a experiência de acolhimento às situações de Crise em Saúde Mental no próprio CAPS III e em contextos hospitalares de Hospital Geral e/ou Hospital Psiquiátrico, jovens adultos, homens e mulheres, com uma média de 1 (um) ano de tratamento em saúde mental e idade igual ou superior a 18 anos - e abrirmos para discussão quais os trabalhadores que poderiam ficar à frente dos convites.
Para este grupo de trabalhadores pactuamos que seriam os profissionais de referência que articulariam as escolhas dos usuários a serem entrevistados e a nos colocar em contato com os mesmos nos momentos das entrevistas por avaliarmos que essa função de referência possibilita ao trabalhador um conhecimento mais amplo sobre a história de vida do usuário a contemplar os critérios de seleção, uma vez que, “os diferentes profissionais da equipe,
independente de sua formação, exercendo a função de técnicos ou equipe de referência, dispositivo marcado pela intersubjetividade do encontro entre trabalhadores e usuários dos serviços substitutivos em saúde mental, localizado na interface entre ofertas dos serviços e necessidades dos usuários” (Miranda &
Furtado, 2006 apud Surjus L, Onocko-Campos RT, p 367, 2008), são reconhecidos por estes próprios como elo importante de ligação entre as ações de cuidado ofertadas pelos serviços e seus itinerários de Vida.
Outras duas equipes de trabalhadores foram auxiliadas por residentes da Residência Multiprofissional do Departamento de Saúde Coletiva da UNICAMP no momento dos convites aos usuários e na organização do espaço e dos dias para a realização das entrevistas. No CAPS III do qual sou Gestora, apresentamos o Projeto para os trabalhadores e pactuamos que os convites aos usuários para participarem das entrevistas seriam feitos por uma das entrevistadoras, e também membro do Grupo de Pesquisa Interfaces - UNICAMP, no espaço de convivência do
serviço em parceira com uma trabalhadora da equipe. Usuários estes previamente selecionados nas mini-equipes do CAPS.
Foram deixados com as equipes os itens da Pesquisa referentes aos Aspectos Éticos e o Roteiro de Entrevista para que tivessem instrumentos concretos para a realização dos convites aos usuários por compreendermos que “a vivência da
psicose impõe ao sujeito um trabalho constante de reconstrução de sentidos, de tal modo que processos interpessoais possam conformar novos e possíveis cenários de existência” (Onocko-Campos RT, Miranda L, p.442, 2010).
Buscamos com isso termos nas equipes de trabalhadores alicerces fortes e coesos para nossa entrada real e concreta nos encontros com os usuários em seus contextos de cuidados e para abordarmos um assunto intenso e cotidiano para todos nós, trabalhadores, usuários, gestores, pesquisadores-trabalhadores: a Atenção à Crise no espectro da Saúde Mental.
Do total de trinta usuários selecionados conseguimos realizar vinte e seis entrevistas. Dos quatro usuários que desistiram, um usuário do CAPS 1 estava internado no Hospital Psiquiátrico Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira na semana pactuada para a realização da entrevista e a equipe do CAPS avaliou que não seria possível entrevistá-lo a partir de critérios estabelecidos pela própria equipe de que o usuário não se sentiria à vontade para fazê-lo, dois usuários do CAPS 5 não compareceram às entrevistas nos dias pactuados e um usuário do CAPS 6 desistiu da entrevista e nos avisou pessoalmente com o argumento de que não estava disposto naquele momento para contar sua história.
Dessa maneira, realizamos um total de vinte e seis entrevistas e, por sua vez, foram construídas vinte e seis Narrativas. A cada encontro com os materiais das entrevistas transcritas, a sensação nos momentos das construções das Narrativas era de profunda densidade. Tivemos contato com histórias de Vida as mais diversas e de uma intensidade peculiar a de processos terapêuticos. Por diversas vezes a sensação era de estarmos realizando a escuta clínica a nós tão cotidiana: choros, risos, dúvidas sobre o que falar, dizeres e falas intensos que nos contaram sobre sofrimentos, reconstrução de percursos e projetos de Vida, mudanças, dificuldades e alegrias.
Dos vinte e seis usuários entrevistados, dezoito eram homens e oito mulheres, com idades entre 23 (vinte e três) e 66 (sessenta e seis) anos, Hipóteses Diagnósticas compreendidas no Código Internacional de Doenças (CID 10) distribuídas entre F 20.0 à F 29.0 - 19 (dezenove) usuários, entre F 30.0 à F 39.0 - 6 (seis) usuários e 1 (um) usuário com HD: F 60.3 e que foram encaminhados para tratamento nos CAPS III da Rede de Campinas de serviços os mais diversos: três usuários chegaram ao CAPS advindos de Hospitais Psiquiátricos de Campinas (Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira e Hospital Psiquiátrico Tibiriçá, este último fechado em 2001), onze de Centros de Saúde da Rede de Campinas, dois do Núcleo de Oficinas de Trabalho e Hospital-Dia (este já desativado desde 2003), quatro de CAPS (sendo um usuário de um CAPS I no Estado da Bahia), dois da Enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UNICAMP, um do Pronto-Socorro da Hospital das Clínicas da UNICAMP, um do Serviço da Rede de Assistência Social de Campinas denominado S.O.S Rua e dois de Serviços Residenciais Terapêuticos da Rede de Campinas e que saíram do Hospital Psiquiátrico Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira para as residências terapêuticas e somente posteriormente foram inseridos nos CAPS III da cidade.
Durante esse processo intensivo de compartilhamento da Pesquisa, nos colocamos a todo o momento como “mediadores do testemunho” (Onocko-Campos RT, p.1269, 2011) tanto dos usuários entrevistados, quanto dos trabalhadores ao longo da escolha desses usuários, com a compreensão de que, enquanto pesquisadores, deveríamos assumir um lugar de mediação “como uma
forma especial de empoderamento” (Onocko-Campos RT, p.1269, 2011) de todos os
atores envolvidos e numa perspectiva através da qual “ao transpor essas reflexões
acerca da concepção de narrativa para a atividade de pesquisa, o pesquisador também se torna mais um interlocutor, “integrando o circuito dialógico da produção de conhecimento”, o que atribui à narrativa um caráter de construção compartilhada entre os diversos atores envolvidos na pesquisa” (Onocko-Campos RT, Miranda L,
p.445, 2010).
Como Sujeitos Pesquisadores de um processo de construção de conhecimento em parceria com múltiplos atores, nos colocamos “numa posição de
disponibilidade, em que estávamos genuinamente presentes e adaptados ao entrevistado, sentimo-nos capazes de desenvolver uma escuta sensível, que nos
capacitou a construir narrativas agenciadoras daquele fluxo de ideias, descrições de acontecimentos e afetos apresentados durante a entrevista” (Onocko-Campos RT,
Miranda L, p.446, 2010).
A passagem das entrevistas transcritas para complexas e densas Narrativas se deu a partir do processamento afetivo e reflexivo das lembranças de cada encontro e de cada passo dessa construção coletiva, uma vez que essa Pesquisa teve a parceria cuidadosa e respeitosa de outras duas pesquisadoras do Grupo de Pesquisa Interfaces-Departamento de Saúde Coletiva da UNICAMP e de uma trabalhadora da Rede de Saúde Mental de Campinas à frente das transcrições dos materiais áudio-gravados.
Na medida em que a Pesquisa e sua construção no campo se efetivaram de maneira coletiva, conscientemente nos dividimos em momentos distintos, nos quais entrevistas, transcrições dos materiais e construção das Narrativas aconteceram concomitantemente.
Todo o processo nos Campos de Pesquisa (CAPS III) ocorreu durante aproximadamente três meses e as entrevistas foram realizadas conforme as equipes selecionavam os nomes dos usuários a partir do que já havia sido compartilhado sobre o Projeto de Pesquisa anteriormente nas reuniões gerais dos serviços. Os encontros com os usuários para as entrevistas aconteceram nos espaços dos CAPS III e num Serviço Residencial Terapêutico a pedido de um dos entrevistados.
Para além de alguns trabalhadores das equipes dos CAPS, também pudemos compartilhar essa experimentação de construção do Campo de Pesquisa com outros atores importantes da Rede de Saúde Mental de Campinas, como os Residentes da Residência Multiprofissional do Departamento de Saúde Coletiva da UNICAMP. Em alguns espaços os residentes foram os responsáveis pelos agenciamentos e organização dos dias e horários das entrevistas para a chegada das pesquisadoras do Grupo Interfaces.
Uma vez realizadas as entrevistas, os materiais áudio-gravados, num total de 10 horas e 10 minutos, foram encaminhados para transcrição e construção das Narrativas. A realização das transcrições contou com o apoio e trabalho cuidadoso e sigiloso de uma trabalhadora da Rede de Saúde Mental de Campinas,
Terapeuta Ocupacional, que se apresentou com disponibilidade e interesse pelo material, visto que atualmente faz parte da equipe do Hospital Psiquiátrico Dr. Cândido Ferreira em processo de desinstitucionalização. Esse trabalho meticuloso e essencial foi rapidamente realizado e nos possibilitou iniciarmos o processo de construção das primeiras Narrativas ao mesmo tempo em que ainda estávamos no campo com a realização de entrevistas.
O processo de construção de Narrativas, parte das entrevistas no campo e a validação do material Narrativo foi compartilhado com uma das Pesquisadoras do Grupo Interfaces e Trabalhadora do Hospital Psiquiátrico Dr. Cândido Ferreira da Rede de Saúde Mental de Campinas. Optamos por esse formato por considerarmos que a ampla participação de diversos atores da Rede de Saúde Mental e do Grupo de Pesquisa Interfaces nos legitimou por uma escolha de relação de confiança e respeito pelas falas e histórias contidas nas inúmeras páginas desse mesmo material Narrativo.
Como nos pontua Onocko-Campos:
“A apropriação de um texto é o contrário de sua contemporaneidade e contiguidade: é compreensão na distância e pela distância. O distanciamento é a condição da compreensão. Experimentamos assim a construção de um tipo de ‘corpus’ de material qualitativo. O grupo de pesquisa constituiu uma forma de trabalhar na qual a construção do material foi sempre coletiva e na qual se reiteraram os procedimentos várias vezes por pesquisadores diferentes como uma das estratégias de validação também utilizadas”
(Onocko-Campos RT, p.1280, 2011).
A aposta pela validação das narrativas por outra pesquisadora do Grupo Interfaces nos remete à construção de um processo no qual “destacamos que a
e muito responsável de funcionamento para ‘dentro’ do grupo de investigação e ‘entre’ os pesquisadores. Em grupos assim, todos criam e cumprem seus combinados, mas não obedecem. Ninguém é mão-de-obra para o pensamento de outrem. Todos pensam. Todos ganham” (Onocko-Campos RT, 1284, 2011).
Assim, como nos pontuam Surjus e Onocko-Campos:
“Para Ricoeur (1994), a circularidade analítica não nega a assunção de uma forma que se apresenta sob violência interpretativa. Mas a aposta na relação dialética entre narrativa e temporalidade, possibilita um movimento espiral, assumindo a responsabilidade pela história expressa, na busca por histórias efetivas.” (Surjus L, Onocko-Campos RT, 363,
2008).
Essa escolha nos possibilitou também a construção de núcleos argumentais preciosos para a pesquisa como um todo a partir do Roteiro de Entrevistas, uma vez que, “insistimos assim em apontar a forma de processamento
do material que se procurou manter o tempo todo no manifesto e não à procura do latente” (Onocko-Campos RT, p. 289, 2008).
Conforme nos explicita Onocko-Campos, “a análise é realizada em
profundidade, e para isso precisamos de material descrito de maneira densa, meticulosamente detalhado. Nosso material de campo não se coleta (não está dado, senão que é produzido na relação) por isso nossos estudos não são repetíveis, mas devemos dar pistas ao leitor sobre as condições que fizeram possível essa produção de material e não outra” (Onocko-Campos RT, p. 1270, 2011).
Para a construção do texto a partir das Narrativas também nos valemos de dados quantitativos referentes às Taxas de Internação (em números absolutos), dos usuários já inseridos nos CAPS III, no Hospital Psiquiátrico Dr. Cândido Ferreira e Hospitais Gerais (Enfermaria de Saúde Mental do Complexo Hospitalar Ouro Verde e Enfermaria de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UNICAMP)