UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS
DEPARTAMENTO DE MEDICINA VETERINÁRIA
DANIEL DOURADO GUERRA SEGUNDO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO: ÁREA DE CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
BOA VISTA - RR 2018 UFRR
DANIEL DOURADO GUERRA SEGUNDO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO: ÁREA DE CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
BOA VISTA – RR 2018
Relatório de estágio curricular obrigatório, apresentado ao Departamento de Medicina Veterinária, da Universidade Federal de Roraima - UFRR, como pré-requisito para a obtenção do grau de bacharelado em Medicina Veterinária.
Orientadora: Profª. Drª. Fabíola Niederauer Flores
RESUMO
Neste relatório de estágio curricular obrigatório estão descritas, além das atividades desempenhadas durante o estágio, a infraestrutura do Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, a equipe constituinte do setor de clínica cirúrgica de pequenos animais, as atividades desempenhadas pelos estagiários nos diferentes setores componentes do hospital. Apresentam-se também a casuística acompanhada, em formato de tabelas, números de casos clínicos discriminados por sistemas orgânicos e espécie animal. E por fim relata 3 casos clínicos de destaque escolhidos entre as casuísticas observadas durante a vigência do estágio.
LISTA DE FIGURAS
Relato de caso 01: Luxação escapular dorsal em um cão – Relato de Caso.
Figura 1 Paciente apresentando luxação escapular dorsal (seta), atendido no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de
Santa Maria... 23
Relato de caso 02: Exérese de tumor de bainha de nervos periféricos de alta complexidade associada a amputação de membro anterior em um cão – Relato de Caso Figura 1 Tumefação tumoral externa na região escapular direita do animal... 31
Figura 2 Exposição do plexo nervoso braquial após divulsão das musculaturas peitorais... 31
Figura 3 Escápula direita exposta e apresentação da dispersão do tumor na face lateral da escápula... 31
Figura 4 Membro anterior direito amputado e apresentação da dispersão do tumor na face medial da escápula e região axilar... 31
Figura 5 Tumores removidos na região cervical... 31
Figura 6 Oclusão de todas as camadas e o resultado final da amputação... 31
Relato de caso 03: Penectomia total seguida de uretrostomia em cão com trauma peniano – Relato de Caso Figura 1 Aspecto externo da genitália do animal com a presença de gangrena... 40 Figura 2 Cálculos urinários removidos cirurgicamente da uretra peniana... 40
Figura 3 Incisão prepucial... 40
Figura 4 Parte remanescente do pênis amputado... 40
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Representação dos casos clínicos acompanhados nos atendimentos ambulatoriais do setor de clínica cirúrgica... 17 Quadro 2 - Representação dos procedimentos cirúrgicos acompanhados no
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 8
2 APRESENTAÇÃO DO SETOR DE PEQUENOS ANIMAIS, DO HOSPITAL VETERINÁRIO UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA – HVU-UFSM.... 8
2.1 INFRAESTRURA... 8
2.2 CORPO TÉCNICO DO SETOR DE CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS... 14
3 ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE O ESTÁGIO... 14
4 CASUÍSCAS ACOMPANHADAS DURANTE O ESTÁGIO... 17
4.1 AMBULATORIAL... 17
4.2 BLOCO CIRÚRGICO... 18
5 Relato de Caso 01: Luxação escapular dorsal em um cão – Relato de Caso... 21
6 Relato de Caso 02: Exérese de tumor de bainha de nervos periféricos de alta complexidade associada a amputação de membro anterior em um cão – Relato de Caso... 27
7 Relato de Caso 03: Penectomia total seguida de uretrostomia em cão com trauma peniano – Relato de Caso... 35
1 INTRODUÇÃO
O presente estágio curricular obrigatório realizado no período de 4 de setembro à 24 de novembro, teve com ênfase, a área de clínica cirúrgica de pequenos animais. O mesmo foi sediado no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria (HVU/UFSM), do município de Santa Maria, no Estado do Rio Grande do Sul. Cumpriu-se a carga horária total 420 horas, de segunda-feira à sexta-feira, das 08h00 às 18h00 (conforme a lei 11.788), sob a supervisão do Profº. Dr. Daniel Curvello de Mendonça Muller e orientação da Profª. Drª. Fabíola Niederauer Flores.
2 APRESENTAÇÃO DO SETOR DE PEQUENOS ANIMAIS, DO HOSPITAL VETERINÁRIO UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA – HVU-UFSM
Neste capítulo serão citados os componentes do setor de pequenos animais do HVU/USFM. Nas descrições serão detalhados os componentes de maior relevância nas atividades vivenciadas diariamente.
2.1 INFRAESTRURA
- Recepção:
O HVU/UFSM conta com a sala de recepção e sala de espera dotada de climatização, entretenimento áudio visual (1 televisão), ponto eletrônico para funcionários terceirizados, com piso de cerâmica, iluminada, bancos para espera, balcão de secretaria e porta para acesso interno aos corredores do hospital.
- Secretaria:
Balcão de atendimento para a recepção, caixa para pagamentos dos procedimentos realizados, murais informativos e armários para servidores, residentes e estagiários.
- Direção:
Setor destinado as atividades de gerenciamento do HVU/UFSM.
- Salas de professores:
Setor destinado para as atividades de planejamento pedagógico.
- Salas de técnicos veterinários e demais servidores:
Setor destinado para as atividades de administração do HVU/UFSM
- Setor de arquivamento veterinário - SAVE:
Setor destinado para o arquivamento das fichas de registro de pacientes atendidos HVU-UFSM.
- Farmácia interna:
Setor com função de realizar o fornecimento de fármacos e materiais por meio de requisições, para atender as demandas dos atendimentos ambulatoriais, e abastecer com fármacos e materiais, os ambulatórios clínicos, os setores de internação, a unidade de terapia intensiva (UTI), a sala de emergência, a sala de curativo e o bloco cirúrgico.
- Laboratório de análises clínicas veterinário - LACVET:
Setor de apoio diagnóstico por meio de análises de amostras coletadas durante os atendimentos clínicos e cirúrgicos nos setores de clínica médica e cirúrgica de pequenos e grandes animais. Neste laboratório realizam-se exames de eritrograma, leucograma, pesquisa de enzimas e metabólitos (Alanina aminotransferase [ALT], aspartato aminotransferase [AST], albumina, fosfatase alcalina [FA], proteínas totais, creatinina quinase [CK], creatina, ureía, triglicerídeos, glicose, gamaglutiltransferase [GGT] e colesterol), citologia por esfregaço (coletados por imprint, ou aspirado por meio de agulha fina) e testes rápidos por meio de imunocromatografia.
- Setor de imagem:
Setor de apoio diagnóstico por meio da realização de exames de imagem, como ultrassonografia, radiografia e mielografia. Neste setor existe uma sala de ultrassom, uma sala de radiografia (equipamento de raio x digital) e duas salas para funcionários e residentes.
- Setor de neurologia e fisioterapia
Setor destinado ao atendimento ambulatorial de animais acometidos por alterações neurológicas e realização de sessões de fisioterapia reabilitadora.
- Ambulatórios clínicos:
O setor de pequenos animais é composto por cinco ambulatórios clínicos dotados de computadores (programado com sistema único do HVU/UFSM, para agilizar e registrar as atividades diárias neste local), mesas com gabinetes (contendo receituários, requisições de exames de ultrassom e radiografia, requisição de exames de hemograma, bioquímico e CAAF [coleta de amostras por agulha fina], autorizações de procedimentos anestésicos e eutanásia) mesas de atendimentos (contendo máquinas de tricotomia, baldes e suporte de soro), cadeiras (para os clínicos e proprietários), pias de higienização (dotadas de caixa de perfuro-cortante, dispenser de sabão e álcool 70% em gel, e toalhas de papel) e armários (contendo frascos de
solução fisiológica, álcool 70%, água oxigenada, iodo povidine e clorexidine degermante, rolos de esparadrapo e micropore pacotes de gazes e compressas estéreis, caixa de algodão, caixa de lâminas, caixas de luvas e caixa de hastes flexíveis com algodão na ponta. Seringas de 5 mL, coletores sem anticoagulante para exames bioquímicos, coletores contendo EDTA para hemograma e agulhas de variados calibres). Ainda existem dois ambulatórios clínicos didáticos, com estrutura semelhante, já descrita anteriormente, entretanto dotada de mesas para estudantes e quadro branco. Estes ambulatórios são utilizados para as aulas da graduação
- Sala de emergência:
Espaço destinado a função de reverter o risco iminente de morte de animais severamente descompensados. Constituída de mesa de para procedimentos (contendo suporte de soro, colchão térmico e máquina de tricotomia), cilindros de oxigênio (com fluxômetro, sondas endotraqueais e máscaras de vários tamanhos), pias de higienização (com despejador de sabão), nicho anexo à parede (contendo traqueotubos de vários calibres, laringoscópio e bisnagas de lidocaína em gel) e armário (contendo fármacos de emergência como epinefrina, atropina e diazepam, frascos de solução fisiológica, álcool 70%, frascos de água oxigenada, iodo povidine e clorexidine degermante, caixas de luvas, pacotes de ataduras e gazes, caixa de algodão, rolos de esparadrapo e micropore, cateteres de vários calibres, frascos de solução de ringer lactato e solução fisiológica, extensores de soro, equipos macro e micro gotas, ambus, sondas uretrais e nasofaringeas de variados calibres).
- Sala de curativo
Local de trocas de curativos de animais internados e preparação de pacientes (tricotomia e colocação de acesso venoso por meio de cateter) para a entrada no bloco cirúrgico.
Constituída de duas mesas de procedimento (posicionadas ao lado de máquinas de tricotomia e suportes de soro), armários (contendo compressas, cobertas, antissépticos, gazes, ataduras, cateteres, rolos de esparadrapo, algodão comum e ortopédico), pia com dispenser para sabonete líquido, lixeiras de resíduos contaminantes e não contaminantes.
- Unidade de internação de pequenos animais – UIPA
>Canil: Setor destinado à abrigar pacientes internados e em período pós-cirúrgico. Constituído de sala contendo vinte e sete boxes de variados tamanhos paraacomodar confortavelmente pacientes de portes diversos, suportes de soro, armário para guardar alimentos, comedouros, jornais, cobertas e produtos de limpeza, e lixeiras para dejetos contaminantes, não contaminantes e perfuro-cortantes;
>Gatil: Setor destinado à abrigar pacientes internados e em período pós-cirúrgico. Este é constituído de um espaço próprio, contendo doze boxes de tamanhos uniformes, pés de soro, armário para guardar alimentos, comedouros, jornais, cobertas, areia para gatos e produtos de limpeza, frascos de álcool 70%, água oxigenada e clorexidine degermante, compressas, jornais, lençóis e produtos de limpeza, e lixeiras para dejetos contaminantes, não contaminantes e perfuro-cortantes;
> Unidade e terapia intensiva (UTI): Setor destinado ao atendimento/internação de pacientes com risco iminente de morte e/ou que apresentam necessidade de atenção e suporte intensivo (ASA 3, 4 e 5). Este é constituído de espaço próprio
,
contendo dez boxes de tamanhos uniformes, incubadora, mesa de procedimento e armário contendo em seu interior bombas de infusão, monitores aferidores de parâmetros fisiológicos e manguitos.- Bloco Cirúrgico (Bloco 2)
Setor destinado à realização de práticas cirúrgicas para restabelecer a saúde dos animais. Este setor atende à demanda oriunda de pequenos animais encaminhados de atendimentos clínicos do HVU-UFSM. Sua estrutura física é dotada de uma área suja e limpa:
> Área suja:
- Vestiários masculino e feminino: para a troca de roupas casuais por pijamas cirúrgicos, toucas, mascaras e sapatos. Neste, encontram-se dois espaços separados por sexo, para a troca de roupas, contendo armários e cabides, e um espaço comum,
contendo um armário com pijamas cirúrgicos, toucas e máscaras, e outro com sapatos específicos para a área limpa (de variados tamanhos);
- Banheiro unissex: para atender exclusivamente às necessidades dos usuários do bloco cirúrgico.
> Área limpa:
- Três salas de cirurgia: Cada sala contém uma mesa cirúrgica (com calha e colchão térmico, um foco cirúrgico de teto, um aparelho de anestesia inalatória (acoplado com gavetas contendo fármacos anestésicos, anti-inflamatórios e antibióticos, dotado de vaporizador específico para isoflurano e ventilação mecânica), um monitor multiparamétrico para aferição de parametros fisiológicos (temperatura, frequência cardíaca, saturação, capnografia, pressão arterial média, sistólica e diastólica), um cilindro de oxigênio, um aspirador de resíduos líquidos, um armário-mesa de suporte ao anestesista (contendo fármacos anestésicos, anti-inflamatórios e antibióticos, seringas variadas, agulhas de variados calibres, traqueotubos de variados calibres e larigoscópio com abaixadores de língua de diversos tamanhos), duas mesas móveis para instrumentais, uma mesa auxiliar com compartimentos para fios cirurgicos, lâminas de bisturi, frascos de iodo povidine, álcool 70%, clorexidine tópico, degermante e alcoólico (para antissepsia), compressas estéreis, gazes estéreis e esparadrapo. Além de lixeiras para materiais contaminados com resíduos orgânicos e não contaminados, compartimento para descarte de panos de campo, compressas e aventais usados;
- Uma sala de pós-operatório imediato: Esta sala contém um box para abrigar animais recém operados em fase de recuperação pós-operatória
,
duas mesas para animais na fase inicial de recuperação pós-anestésica (contendo suporte de soro e colchões térmicos, e contendo cobertas e bolsas de aquecimento), três aquecedores e uma mesa de suporte, contendo em sua superfície termômetros, frascos com algodão e gaze, frascos com álcool 70% e clorexidine degermante;- Um lavatório: Ambiente destinado a antissepsia cirúrgica do cirurgião e equipe, contendo pias e torneiras por acionamento de pedal (duas torneiras), dispenser de iodo tópico e clorexidine degermante por acionamento de pedal, um armário suspenso contendo luvas estéreis e pacotes com aventais estéreis, e uma mesa de suporte;
-Sala de apoio: Nesta sala encontra-se diversos armários e compartimentos organizados, contendo itens variados, ferramentas e fármacos para suprir as demandas do bloco cirúrgico;
- Uma copa: local para convivência dos usuários do bloco. Possui ambiente adequado para abrigar e/ou refrigerar fármaco termo instáveis, aquecimento de bolsas térmicas; -2 janelas comunicantes: passagem dos instrumentais cirúrgicos, panos de campo, aventais e traqueotubos utilizados para o setor de higiene e esterilização;
-Mesa de prescrição e organização de prontuários: destinado a elaboração de prescrições de fármacos, cuidados pós-cirúrgicos, requisições de biópsia, internações e altas medicas.
2.2 CORPO TÉCNICO DO SETOR DE CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
O setor de clínica cirúrgica de pequenos animais possui 6 médicos veterinários residentes, sendo 3 residentes de primeiro ano (R1) e 3 de segundo ano (R2), além de 2 médicos veterinários concursados da Instituição e 3 docentes do curso de Medicina Veterinária. Todos os profissionais realizam atendimentos clínicos e procedimentos cirúrgicos, sendo que os médicos veterinários concursados e os docentes atuam como preceptores dos residentes no programa de residência multiprofissional.
3 ATIVIDADES REALIZADAS DURANTE O ESTÁGIO
Durante o estágio curricular as atividades foram realizadas em sistema de revezamento com os demais estagiários entre os setores da clínica cirúrgica. Este revezamento entre setores com grupos de 4 estagiários em cada grupo teve a finalidade de organizar as atividades do hospital, aumentando o grau de entrosamento e interação entre os estagiários, evitar a superlotação do bloco cirúrgico, favorecendo
o aprendizado dos estagiários durante os procedimentos cirúrgicos. Os dois grupos eram divididos por turno para acompanhar as atividades ambulatoriais e do bloco cirúrgico, ou seja, pela manhã um grupo acompanhava os residentes e técnicos veterinários nos atendimentos ambulatoriais e outro grupo as cirurgias realizadas do bloco cirúrgico, já pela tarde, os grupos invertiam suas funções.
Nos atendimentos ambulatoriais e no bloco cirúrgico, desempenhávamos as seguintes funções:
- Atendimentos clínicos ambulatoriais:
Realizávamos o acompanhamento de atendimentos da clínica cirúrgica de naturezas diversas em cães e gatos depois de terem sido atendidos na triagem, quando eram direcionados para os atendimentos ambulatórios de clínica cirúrgica ou clínica médica.
A participação durante os atendimentos possibilitou inúmeras experiências e aprendizado, por meio do conhecimento de cada paciente, seu histórico, exame físico, condutas clinicas realizadas favorecendo a correlação com conteúdo estudado em sala de aula. Na maioria dos atendimentos clínicos, ao ser concluído, os residentes discutiam conosco brevemente e concisamente o que foi observado, para nos auxiliar a direcionar o raciocínio do caso clínico acompanhado.
Junto à isso, muitas vezes tivemos a oportunidade de realizar a anamnese (interagindo com o proprietário e trabalhando o raciocínio de perguntas), o exame físico do animal e a coleta sanguínea, mediante acesso à veia cefálica e jugular de muitos animais. Acompanhávamos os proprietários junto ao paciente ao setor de imagem, os auxiliando no posicionamento e contenção física do animal para a obtenção da imagem. Em alguns casos eram necessários a contenção química realizada pelo residente anestesista, dependendo do grau de dor que o posicionamento induzia, ou devido ao temperamento do animal e no fim observado o resultado e o discutindo com os residentes deste setor. Algumas vezes auxiliávamos na emergência, ajudando na reanimação dos animais instáveis e em risco iminente de morte.
- Bloco cirúrgico:
No bloco cirúrgico eram realizadas diariamente 3 cirurgias não emergenciais pela manhã e outras 3 pela tarde, estas eram agendadas previamente, além disto, uma cirurgia de caráter emergencial era realizada por turno conforme necessidade. Aqueles animais em estado de emergência que surgiam inesperadamente, e não havia como encaixar, eram então encaminhados para outro hospital ou clínica veterinária.
Antes dos animais adentrarem no bloco, tínhamos a tarefa de recebe-los na recepção, dar orientações aos proprietários a respeito do horário de busca-los após sua alta e sanar demais dúvidas que os mesmo poderiam apresentar. Assim que recebidos, os animais eram alocados em seus boxes e identificados. Logo a região a ser operada era tricotomizada e estabelecido o acesso venoso na veia cefálica com cateter. Assim que o animal estava prestes a entrar no bloco, o anestesista responsável nos passava a medicação pré-anestésica e então aplicávamos, dentro de poucos minutos o animal era conduzido ao bloco cirúrgico mediante janela de comunicação entre o bloco e o corredor do hospital.
Assim que conduzíamos os animais do turno ao interior do bloco cirúrgico, nos paramentávamos também para entrar (pijamas cirúrgicos, toucas, máscaras e sapatos, sendo todos estes itens oferecidos pelo hospital.
No bloco cirúrgico nos concediam a liberdade de atuar como volantes, instrumentadores, auxiliares e até mesmo algumas vezes como cirurgião (mediante observação e auxilio de algum residente ou técnico veterinário). No fim do procedimento, muitas vezes tínhamos também a liberdade de realizar a descrição da cirurgia e algumas vezes, de redigir receitas de fármacos pós-cirúrgicos (mediante auxilio de residente ou técnico veterinário).
4 CASUÍSCAS ACOMPANHADAS DURANTE O ESTÁGIO
4.1 AMBULATORIAL
Quadro 1 – Representação dos casos clínicos acompanhados nos atendimentos ambulatoriais do setor de clínica cirúrgica durante estagio curricular supervisionado realizado no HVU/UFSM. Divididos por sistema orgânico, natureza específica do distinto sistema e espécie.
Sistema Natureza Cães Gatos
Locomotor Ortopédico 34 3 Neoplasia 3 0 Neoplasia 8 0 Tegumentar Sínus 1 0 Abscesso 2 0 Laceração 1 0 Piometra 1 0 Distocia fetal 3 1 Neoplasia do sistema reprodutor 1 0
Reprodutor Neoplasia mamária 7 0
Mamite 1 0
TVT 1 0
Necrose peniana 1 0
Fístula oronasal 1 0
Gastrointestinal Sialocele 1 0
Ingestão de corpo estranho 1 0
Alteração hepática 1 0
Órgãos do sentido Protrusão ocular 1 0
Úlcera de córnea 2 0
18
Sistema Natureza Cães Gatos
Nervoso Lesão medular 1 1
Hérnia de disco 2 1
Neoplasia 1 0
Total de animais acompanhados 75 6
Fonte: arquivo pessoal. (TVT): tumor venéreo transmissível.
4.2 BLOCO CIRÚRGICO
Quadro 2 – Representação dos procedimentos cirúrgicos acompanhados no bloco cirúrgico do setor de clínica cirúrgica durante estagio curricular supervisionado realizado no HVU/UFSM. Divididos por sistema orgânico, tipo de procedimento realizado e espécie.
Sistema Procedimento Cães Gatos
Amputação de membro anterior 3 0
Osteossíntese 6 1
Correção de luxação patelar 4 0 Reconstrução da articulação do joelho 0 1
Locomotor Reconstrução de ligamento cruzado 6 0
Colocefalectomia 2 0
Biópsia óssea 2 0
Redução de luxação escapular 1 0 Retirada de projéteis 1 0
Tegumentar Exérese de nódulo 12 0
Sutura de ferida 1 1
(Continua) (Conclui)
Sistema Procedimento Cães Gatos
Cesárea 1 0
Mastectomia unilateral total + OSH 12 1
Reprodutor OSH terapêutica 6 0
Orquiectomia de criptorquida 1 0 Ablação escrotal + orquiectomia 3 0
Penectomia 1 1
Correção de eventração 1 0 Correção de hérnia perineal 2 0
Gastrointestinal e Cavidade
Abdominal
Correção de torção gástrica 1 0
Enterotomia 1 0 Esofagorrafia 1 0 Correção de sialocele 2 0 Gastrotomia 2 1 Colectomia 1 0 Gastropexia 1 0 Enterectomia parcial + enteroanastomose 1 0 Urinário Cistectomia parcial 1 0 Uretrostomia 2 1 Cistotomia 1 0
Nefrectomia unilateral total 2 0
Respiratório Traqueorrafia Toracorrafia 2 1 0 0 Correção de Pectus excavatum 0 1 Correção de otohematoma 2 0 Cochectomia terapêutica 0 1
Órgãos do Ablação de pavilhão auricular 1 0
Sentido Enucleação de globo ocular 3 0
Flape de pedículo conjuntival 1 0
(Continua) )
Sistema Procedimento Cães Gatos Órgãos do
sentido
Aplicação de flape de pedículo conjuntival
1 0
Nervoso Exérese de schwannoma 1 0
Hemolinfático Linfonodectomia 1 0
Esplenectomia 2 0
Total de animais acompanhados 96 9
Fonte: arquivo pessoal. (OSH): ovariosalpingohisterectomia.
5 Relato de Caso 01
Luxação escapular dorsal em um cão – Relato de Caso.
Daniel Dourado Guerra Segundo 1*
*danielguerradourado@hotmail.com
RESUMO
A Luxação escapular dorsal é uma afecção decorrente de um trauma musculoesquético, que culmina com a ruptura de musculaturas de sustentação, fixação e movimentação da escápula, ocasionando luxação dorsal da escápula e claudicação. O tratamento pode ser conservativo ou cirúrgico, entretanto, o cirúrgico é preferível. Neste relato um cão sofreu um traumatismo e foi levado ao atendimento clinico 5 dias após o trauma. Ao exame físico foram observados a luxação dorsal da escápula e claudicação, e na radiografia não constatou-se contusão pulmonar ou fratura de escápula. O paciente foi então submetido ao tratamento cirúrgico, reposicionando e fixando a escápula ao tórax. Transcorridos 15 dias após o procedimento cirúrgico, o animal apresentou recuperação satisfatória, apoiando o membro, com claudicação leve e ausência de luxação de escápula.
Palavras-chave: luxação; escápula; cão
INTRODUÇÃO
Luxação escapular trata-se de uma afecção decorrente de traumas físicos associados à quedas, saltos e mordidas, que culminam com a ruptura múltipla da inserção de várias musculaturas, como os músculos serrátil ventral, latissimus dorsi, trapézio e romboide, que desempenham a função de sustentação, fixação e movimentação da escápula (DECAMP et al., 2016; DENNY; BUTTERWORTH, 2000; LEIGHTON, 1977; VOSS; LANGLEY-HOBBS; MONTAVON, 2009).Este tipo de lesão musculoesquelética, é um achado incomum em cães e gatos (DECAMP et al., 2016;
JONES et al., 2017), entretanto, com maiores casuísticas em gatos do que em cães (SCHULZ, 2013).
Os animais afetados por este tipo de lesão, apresentam edema do tecido mole depois de vários dias após a lesão, geralmente com ausência de dor, claudicação e evidente posicionamento anormal da escápula, pois uma vez que animal encontra-se em pé, a escápula do membro traumatizado desloca-se demasiadamente sentido ao dorso e quando este é aduzido, a parte proximal da escápula movimenta-se lateralmente (DECAMP et al., 2016; PARKER, 2002).
O diagnóstico baseia-se na anamnese e naquelas apresentações clínicas supracitadas (DECAMP et al., 2016; DENNY; BUTTERWORTH, 2000; ÖZER et al., 2017; SCHULZ, 2013). Exames radiográficos são validos pois revelam sintomatologias traumáticas torácicas às vezes não evidenciadas pelo exame físico e de grande relevância clínica, como fraturas de costelas, contusão pulmonar e pneumotórax (SCHULZ, 2013).
O tratamento utilizado para este tipo de lesão é cirúrgico, pois oferece bons resultados estéticos e restabelece a função do membro. Contudo, existem relatos de que o tratamento conservativo utilizando somente bandagem Velpeau, têm apresentados bons resultados em gatos (PERRY et al., 2012; SCHULZ, 2013).
Este trabalho tem o objetivo de relatar o caso clínico de um cão com luxação escapular dorsal e descrever a técnica cirúrgica corretiva utilizada.
RELATO DE CASO
Um cão macho, de um ano de idade, pesando 15 quilos e sem raça definida, com queixas principais de claudicação e instabilidade no membro torácico esquerdo, foi atendido pelo setor de clínica cirúrgica no Hospital Veterinário Universitário das Universidade Federal de Santa Maria (HVU/UFSM). O animal apresentava edema na região escapular, claudicação e instabilidade do membro torácico esquerdo à 5 dias antes da consulta e o proprietário não soube descrever a causa, somente relatou que o cão era dócil, que tinha acesso à rua e em um dia retornou apresentando os sinais clínicos descritos, tendo-o feito suspeitar de atropelamento. No exame físico foi evidente a presença de edema, suspeitando-se de hematoma, neste momento a manipulação não foi possível, suspeitando-se de fratura escapular.
O animal então foi submetido à radiografia, entretanto, não foi observada nenhuma fratura de escápula, costela e contusão pulmonar, mas confirmou-se o posicionamento anormal da escápula, chegando-se ao diagnóstico definitivo de luxação escapular. Para reduzir o edema, a inflamação e conter mecanicamente a luxação, foram prescritos carprofeno 75mg SID (uma vez por dia) durante 5 dias, dipirona 500mg/mL TID (três vezes por dia) durante 7 dias, tramadol 100mg/mL TID durante 7 dias, bandagem Velpeau e solicitou-se o retorno do animal uma semana depois para uma reavaliação. Na semana posterior, o animal retornou com redução de edema, e novo exame físico foi realizado. Com o animal em estação, a escápula deslocava-se dorsalmente de forma anormal e quando palpando, era evidente a flacidez articular e a ausência de aderência ao tórax (figura 1). O animal não apresentava dor, febre e nem prostração, apoiava o membro ao solo, mas devido à ausência de resistência do membro, claudicava e logo caía no chão.
Figura 1. Paciente apresentando luxação escapular dorsal (seta), atendido no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria.
Como preconizado nas literaturas, foi então indicado o tratamento cirúrgico. No dia do procedimento, com o animal em jejum prévio, a região torácica lateral esquerda foi tricotomizada, horizontalmente do pescoço até a última costela e verticalmente da margem dorsal até a região ventral do tórax. Como medicação pré-anestésica o animal recebeu metadona, foi induzido com propofol e como manutenção utilizou-se isoflurano. A região tricotomizada foi então submetida à antissepsia, utilizando clorexidine degermante 2% associado à clorexidine solução alcoólica 0,5%.
Uma incisão de pele retilínea foi realizada sobre a espinha da escápula em todo seu comprimento e o tecido subcutâneo foi levemente divulsionado ao redor da incisão. Uma incisão foi então realizada na inserção dos músculos infra-espinhal e deltoide à espinha escapular. Por meio de um formão, estes músculo foram separados da espinha escapular e da fossa infraescapular, findando com a sua ablação completa da escápula, com o intuito de criar um espaço para realizar duas perfurações na escápula. Com o uso de uma furadeira acoplada a um pino intramedular, cautelosamente para evitar a perfuração do tórax, dois orifícios lado a lado e no eixo horizontal da escápula, foram criados na sua porção dorsal. A escápula foi reposicionada manualmente e um fio de aço cirúrgico agulhado nº 3, foi então transpassado sentido ao tórax por um orifício, ancorando à uma costela, transpassado sobre a fossa infra-escapular, por meio de um porta agulha de fio de aço, portanto, aproximando, aderindo e fixando novamente a escápula ao tórax. As musculaturas em que realizou-se a ablação, foram novamente reposicionadas suturadas à estruturas musculares marginais, com fio multifilamentar sintético absorvível nº 2-0, utilizando padrão cruzado.
Dorsalmente à escápula, foi realizada uma pequena divulsão de tecido subcutâneo, buscando identificar e recompor as musculaturas rompidas que originaram a alteração, dentre estas, foram encontrados rompidos os músculos serrátil ventral, romboide e trapézio, sendo então, suturados aos músculos supra e infra espinhais por meio de fio multifilamentar sintético absorvível nº 2-0, utilizando padrão cruzado. O tecido subcutâneo foi aproximado com fio multifilamentar sintético absorvível nº 3-0, utilizando sutura em padrão zigue-zague, e a dermorrafia foi realizada com fio monofilamentar sintético não absorvível nº 3, utilizando sutura em padrão cruzado.
A cirurgia ocorreu sem complicações e foi possível reposicionar e fixar a escápula em sua posição natural. No pós-operatório foram prescritos analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides, aplicação de bandagem Velpeau e o repouso em espaço limitado, restrito para movimentação.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após 15 dias de pós-criúrgico, o animal retornou ao HVU/UFSM para uma reavaliação pós-cirúrgica e retirada de pontos de pele. O mesmo retornou apoiando
muito bem o membro, com leve claudicação e ausência de luxação da escápula, desta forma, proporcionando reparação estética e restabelecimento da função normal do membro, assim como relatado por Schulz (2013), quando se é empregado o tratamento cirúrgico para esta condição clínica.
Como descrito por DeCamp et al. (2016), foi possível localizar as rupturas musculares associadas à luxação escapular dorsal, que neste caso clínico, foram os músculos romboides, trapézio e serrátil ventral.
Seguiu-se as recomendações de DeCamp et al. (2016), no pós-cirúrgico utilizou-se a bandagem Velpeau por 2 semanas, e após o retorno (15 após a cirurgia), recomendou-se somente o repouso e restrição de exercícios por mais 3 semanas. Uma vez que o repouso é instituído por 3 a 5 semanas, a cicatrização é bem estabelecida, e o prognóstico é excelente (Parker, 2002).
Özsoy e Güzel (2013), utilizaram a mesma técnica de correção cirúrgica aqui relatada, porem em um felino, empregando repouso e restrição de movimento por 4 semanas sem bandagem Velpeau no pós-operatório obtiveram bom prognóstico e a recuperação do animal.
Concordando com Özsoy e Güzel (2013), e Jones et al. (2017), o relato deste caso foi motivado pela escassez de informações encontradas na literatura bem como de artigos científicos abordando o tema.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A técnica de correção de luxação escapular utilizada neste caso clínico demonstrou ser eficiente, favorecendo o prognóstico, pois reconstituiu o membro esteticamente e reestabeleceu as habilidades de locomoção e sustentação do corpo sobre o membro.
REFERÊNCIAS
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Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 5. ed. Saint Louis:
DENNY, H. R.; BUTTERWORTH, S. J. The shoulder. In: DENNY, H. R.; BUTTERWORTH, S. J. A guide to canine and feline orthopaetic surgery. 4. ed. Londres: Blackwell Science, 2000. p. 303-340.
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Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology. v. 30, n. 1, p.
75-80, 2017.
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ÖZER, K. et al. Surgical Treatment of Dorsal Scapular Luxation in Cats: Six Cases (2010-2016). Kafkas Universitesi Veteriner Fakultesi Dergisi. v. 23, n. 3, p. 503-506, 2017.
ÖZSOY, S.; GÜZEL. Ö. Dorsal luxation of the scapula in a cat. Turkish Journal of
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SCHULZ, K. S. Diseases of the joints. In: FOSSUM, T, W. Small animal surgery. 4. ed. Saint Louis: Elsevier, 2013. p. 1215-1374.
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6 Relato de Caso 02
Exérese de tumor de bainha de nervos periféricos de alta complexidade associada a amputação de membro anterior em um cão – Relato de Caso
Daniel Dourado Guerra Segundo 1*
*danielguerradourado@hotmail.com
RESUMO
Tumores de bainha de nervos periféricos são neoplasias mesenquimais, que se originam da inervação periférica, em plexos ou raízes nervosas, desenvolvendo-se especialmente na região da cabeça, pescoço, plexos braquiais e lombossacraias. Representam cerca de 26,6% das neoplasias nervosas em cães e o seu tratamento é cirúrgico. O prognóstico do paciente é melhor quando os tumores se localizam na face distal do membro mas longe do corpo, e, no entanto, aqueles localizados próximos ao corpo do paciente apresentam prognóstico ruim. O objetivo deste trabalho é relatar o caso clínico de um cão apresentando a terceira recidiva de tumor de bainha de nervos periféricos, bem como o procedimento cirúrgico para exérese do referido tumor. Por se tratar de paciente com histórico de sucessivas recidivas dentro de 12 meses, o caso mostrou-se com prognóstico desfavorável
Palavras-chave: Neoplasia nervosa; cão; cirurgia, recidiva
INTRODUÇÃO
O tumores de bainha de nervos periféricos, são tumores mesenquimais, derivados do tecido conectivo e que frequentemente desenvolvem-se localmente ou se dispersam, invadindo o tecido subcutâneo e epidérmico. Dentro da classe dos tumores de bainha de nervos periféricos, existem variedades de neoplasias inclusas, dentre estas, existem o schwannoma, neurofibroma e neurofibrossarcoma. Trata-se
de um tumor com a ocorrência mais comum em cães e rara em gatos (RYAN et al., 2012; CHUN, 2016). Em cães representam cerca de 26,6% das neoplasias do sistema nervosos (LECOUTEUR, 2001).
Estes tumores surgem de nervos periféricos e de plexos e raízes nervosas, desenvolvendo-se localmente e infiltram-se no tecido adjacente (pele e tecido subcutâneo). O seu crescimento e desenvolvimento resulta em compressão nervosa e consequentemente paralisia, atrofia muscular e dor (BREHM et al. 1995). São tumores invasivos e de crescimento lento, podem surgir em qualquer lugar do corpo, mas comumente desenvolvem-se em nervos cranias, raízes nervosas medulares, plexos braquiais e lombossacrais (BREHM et al. 1995; GRAHAM, 2006; KIM et al., 2003; KOSTOV et al., 2008).
O diagnóstico deste tumor é realizado por meio da exame histopatológico, imunohistoquímico ou por microscopia eletrônica (BREHM et al. 1995; KIM et al., 2003; KOSTOV et al., 2008). Os exames de imagem como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, são muito úteis para o estudo do tumor, pois fornecem grandes subsidios para o planejamento cirúrgico, avaliando a extensão do tumor e permitindo verificar as possibilidades cirúrgicas (CHUN, 2016; RYAN et al., 2012).
Para o tratamento deste tumor, a principal alternativa é a remoção cirúrgica. Quando este afeta membros é preferível a realização da amputação do membro afetado, devido a necessidade da exérese do tumor com grande margem cirúrgica além da remoção da massa tumoral que geralmente comprometendo a função do membro. Nos casos onde o tumor compreenda raízes nervosas, é indicado a laminectomia. A utilização da radioterapia seguida da incompleta remoção do tumor, têm trazido excelentes resultados (CHUN, 2016).
Aqueles tumores localizados mais proximalmente nos membros, presentes em plexos e raízes nervosas, possuem alta probabilidade de recidiva (alcançando mais de 72% de casos), contudo, aqueles localizados mais distalmente, presentes em nervos periféricos, possuem um melhor prognóstico e a probabilidade de recidiva é menor (CHUN, 2016; RYAN et al., 2012).
Neste relato de caso foi descrita a história clínica de um cão, bem como do procedimento cirúrgico para a exérese da terceira recidiva de tumor de bainha de nervos periféricos de alta complexidade associada a amputação de membro torácico.
RELATO DE CASO
Um cão macho, de 11 anos de idade, pesando 3,6 quilos, da raça yorkshire, chegou ao Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria (HVU/UFSM), para consulta no setor de clínica médica, com a queixa principal de claudicação do membro torácico direito e dores esporádicas.
O proprietário relatou que o problema se iniciou há 4 meses atrás. No exame físico foi observada a presença de nódulos de consistência firme e aderida à região escapular e peitoral direito, além disto, o animal também apresentava atrofia muscular do membro torácico direito. Baseado na avaliação e história clinica suspeitou-se de neoplasia nesta região. Foram realizados exames complementares como radiografia torácica na investigação de metástases em órgãos internos, além de hemograma, leucograma e exames bioquímicos (albumina, ALT, creatinina, FA e uréia), além de biópsia para a análise histopatológica e identificação da massa tumoral. Na radiografia torácica não foi constatado nenhum indício da presença de metástase, nos exames de hemograma, leucograma e bioquímico, também nenhuma alteração significativa, entretanto, na histopatologia foi confirmada a presença de tumor maligno de bainha de nervo periférico. Duas semanas após a consulta inicial, o paciente já havia sido submetido ao primeiro procedimento cirúrgico para exérese total do tumor e na ocasião este já era considerado de alta complexidade.
Transcorridos 4 meses após o primeiro procedimento, o animal retornou novamente ao HVU/UFSM apresentando uma nova formação nodular na região cervical. Na ocasião o tutor relatou que o nódulo começou a se desenvolver 1 mês após a primeira remoção cirúrgica, tendo crescido progressivamente. A neoformação apresentava, ao exame físico, consistência firme e aparentava estar bastante aderida à musculatura adjacente. O animal foi novamente encaminhado para cirurgia, para o segundo procedimento de exérese do tumor da região cervical, passando a receber terapia imunossupressora com prednisolona 5mg ao dia em esquema de retirada gradual a partir da data da retirada das suturas.
Aproximadamente 3 meses decorridos do segundo procedimento de remoção cirúrgica do tumor, o animal retornou para atendimento, apresentando perda de função do membro (paraparesia) e nova formação da massa tumoral bem desenvolvida abrangendo escápula direita e a região cervical e peitoral direita (figura
1). Devido ao grande crescimento da massa tumoral e perda de função do membro o animal foi submetido a nova cirurgia, considerada de alto risco em função da grande magnitude da massa tumoral, sendo necessária inclusive a amputação completa do membro torácico direito, buscando obter a maior margem de segurança.
No dia pré-agendado para a cirurgia a região torácica lateral direita foi tricotomizada, horizontalmente do pescoço até a última costela e verticalmente da margem dorsal até a região ventral do tórax. Como medicação pré-anestésica o animal recebeu metadona, em seguida foi induzido com propofol. Para a manutenção, utilizou-se isoflurano. A região tricotomizada foi então submetida à antissepsia, utilizando clorexidine degermante 2% associado à clorexidine solução alcoólica 0,5%. Uma incisão retilínea de pele foi feita em todo o comprimento da escápula direita e outra em toda a circunferência da parte proximal da membro torácico direito, até a axila do paciente. Logo, dissecação e divulsão das musculaturas peitorais foram realizadas buscando localizar e ligar os vasos arteriais e venosos axilares, e incisionar o plexo nervoso braquial (figura 2), para remover o membro torácico sem riscos de hemorragia. Quando concluída esta etapa do procedimento a região foi totalmente explorada buscando estudar o grau de expansão do tumor. O mesmo encontrava-se distribuído tanto na face lateral quanto medial da escápula e aprofundava-se na região axilar, portanto, sendo necessária a remoção completa da escápula juntamente com as musculaturas que se inseriam a ela (figura 3 e 4). Além de migrar sobre a escápula, o tumor também migrava na direção da região cervical lateral, sendo também necessária a remoção de musculaturas desta região (figura 5). O tumor também estava infiltrado nas musculaturas torácicas e suspostamente penetrava a cavidade torácica, frente a este fato, decidiu-se não mais aprofundar a exérese do nódulo, pois a cirurgia poderia oferecer mais riscos à vida do animal. As musculaturas foram reaproximadas com suturas em padrão cruzado, utilizando fio multifilamentar sintético absorvível, o tecido subcutâneo com sutura em padrão zigue-zague, utilizando o mesmo fio, e a dermorrafia foi realizada por meio de suturas interrompidas simples, utilizando fio monofilamentar sintético não absorvível (figura 6).
No local foram aplicadas bandagens compressivas, para evitar a formação de seroma na região. No pós-operatório, foram prescritos analgésicos, anti-inflamatório não esteroide, antibiótico e o repouso.
Figura 1. Representação externa do tumor. Local; circunscrito em vermelho representa externamente os limites visíveis do tumor.
Figura 2. Exposição do plexo nervoso braquial após divulsão das musculaturas peitorais; Seta indica plexo braquial; Cabeça de flecha indica linfonodo axilar reativo.
Figura 3. Escápula direita exposta e apresentação da dispersão do tumor na face lateral da escápula. Locais circunscritos em branco representam os limites do tumor na face lateral da escápula.
Figura 4. Membro torácico direito amputado e apresentação da dispersão do tumor na face medial da escápula e região axilar; Local circunscrito em vermelho representa os limites do tumor na face medial da escápula e região axilar.
Figura 6. Oclusão de todas as camadas e o resultado final da amputação.
Figura 5. Tumores removidos da região cervical.
Fonte: arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal
Fonte: arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Devido ao histórico de sucessivas recidivas, da quantidade de estruturas envolvidas além da possível infiltração do tumor para a região torácica o prognóstico do paciente foi considerado desfavorável, e o proprietário foi conscientizado.
Conforme observado neste relato de caso e descrito por diversos autores como Chun (2016) e Ryan (2012), tumores localizados na porção proximal dos membros, presentes em plexos ou raízes nervosas, possuem alta probabilidade de recidiva. Mesmo sem a realização de tomografia computadorizada neste animal, a suspeita é que este tumor tenha sido originado de algum ramo do plexo braquial, devido a sua localização e apresentação, além da ocorrência de inúmeras recidivas dentro de um curto período de tempo. Este comportamento e os tempos da apresentação das recidivas do tumor, foram semelhantes ao observado por Sawamoto (1999) em um cão que possuía este mesmo tipo de neoplasia na região bucal, tendo o cão vindo a óbito 6 meses após a cirurgia.
Em estudo que diagnosticou tumor de bainha de nervos periféricos em felinos com localização distal no membro foram observados bons resultados, com apenas 20% de recidiva após a remoção cirúrgica (SCHULMAN et al., 2009), portanto, tumores distalmente localizados, possuem um prognóstico melhor quando comparados aos de localização proximal (CHUN, 2016; RYAN, 2012), como o observado no presente relato de caso
A atrofia muscular e paraparesia observadas neste relato, foram decorrentes do grande avanço de crescimento do tumor, que culminaram com a compressão nervosa e consequentemente à interrupção da comunicação nervosa e ausência de estimulação da musculatura do paciente (BREHM et al. 1995). Esta sintomatologia, também foi observada por Kim (2003) em um cão com tumor de bainha de nervos periféricos intramedular, entre os segmentos C6-C7.
Quanto à sobrevida do animal, o prognostico pode ser considerado desfavorável pois, como observado no decorrer da cirurgia, o tumor penetrava a cavidade torácica e devido a sua agressividades e seu poder de crescimento, o mesmo possui grandes chances de adentrar esta cavidade e afetar órgãos vitais, podendo eminentemente provocar algum colapso circulatório/hemodinâmico no animal.
Bagley et al. (1998) realizou um estudo aonde foram avaliados os tempos de sobrevida de 10 cães diagnosticados com tumores de bainha de nervos periféricos no nervo trigêmeo, tratados cirurgicamente ou não. Observou-se que aqueles não submetidos a cirurgia apresentaram a sobrevida de 21 meses, enquanto que a sobrevida dos animais tratados cirurgicamente era de 27 meses, representando um incremento pouco significativo de expectativa de vida neste pacientes.
Com relação a possibilidade de tratamento quimioterápico nestes casos específicos, segundo Chun (2016), não existe nenhum fármaco quimioterápico com a possibilidade de promover a regressão de tumores de bainha de nervos periféricos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O prognóstico deste animal é considerado desfavorável, mesmo depois de inúmeras cirurgias de exérese do tumor, as recidivas eram recorrentes em curto espaço de tempo. As possibilidades de tratamento e informações disponíveis sobre as possibilidades terapêuticas para o tratamento deste tipo de tumor são escassas, evidenciando a necessidade de pesquisas na área visando favorecer a sobrevida de pacientes acometidos por este tipo de afecção, pois como já descrito por alguns autores, em cães esta é a causa de um quarto das neoplasias do sistema nervoso, possuindo altíssima agressividade e persistência.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Journal American Animal Hospital Association. v. 34, n. 1, p. 19–25, 1998.
BREHM, D. M. et al. A retrospective evaluation of 51 cases of peripheral nerve sheath tumors in the dog. Journal American Animal Hospital Association. v. 31, n. 4, p.349–359, 1995.
CHUN, R. Schannoma. In: TILLEY, L. P.; SMITH JUNIOR, F. W. K. Five-minute
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Veterinary surgical oncology.1. ed. West Sussex: Wiley-Blackwell, 2012. p. 61-87.
SAWAMOTO, O. et al. A Canine Peripheral Nerve Sheath Tumor Including Peripheral Nerve Fibers. Journal of Veterinary Medical Science. v. 61, n. 12, p. 1335–1338, 1999.
SCHULMAN, F .Y. et al. Feline peripheral nerve sheath tumors: Histologic, immunohistochemical, and clinicopathologic correlation (59 tumors in 53 cats).
7 Relato de Caso 03
Penectomia total seguida de uretrostomia em cão com trauma peniano – Relato de Caso
Daniel Dourado Guerra Segundo 1*
*danielguerradourado@hotmail.com
RESUMO
Os traumas penianos são lesões mais comumente observadas em animais jovens, e muitas de suas causas são atribuídas à lesões por mordeduras, atropelamentos, maus-tratos e traumas durante o coito. Algumas destas injúrias podem ser tratadas clinicamente, entretanto, lesões mais extensas e graves, exigem a remoção cirurgia total ou parcial do órgão genital do macho. Este relato de caso descreve o histórico de um cão macho, que supostamente teve o pênis lesionado durante a cópula, culminando com a obstrução uretral e necrose do órgão genital. O mesmo foi tratado clinicamente, entretanto, devido ao insucesso da terapia instituída, foi conduzido ao tratamento cirúrgico por meio da penectomia total seguida de uretrostomia. Após o procedimento cirúrgico o animal apresentou ótima recuperação, voltou a urinar normalmente e restabeleceu suas funções fisiológicas.
Palavras-chave: lesão peniana, canino, cirurgia
INTRODUÇÃO
A amputação parcial ou total do pênis seguida de uretrostomia é indicada em casos de más formações congênitas, traumas, priapismo, neoplasias e em casos recorrentes de prolapso uretral e parafimose (ALLEN, 1990; BURROW et al., 2014; BOOTHE, 2013; HOBSON, 2014; MACPHAIL, 2013; VOELKL, 2013).
As causas frequentes de traumas penianos, são decorrentes de lesões por mordeduras, acidentes automobilísticos ou de rotina, traumas durante o coito e maus-tratos, sendo mais frequentemente observados em animais jovens. Os sinais clínicos apresentados são hematoma e edema na região, estrangulação ou extensiva necrose do pênis, secreção serosanguinolentas, hemorrágicas ou purulentas, dor, disúria, anúria, extravasamento de urina, obstrução ou laceração da uretra (GAVIOLI et al., 2014; GRAVES, 2013; MACPHAIL, 2013; PAPAZOGLOU; KAZAKOS, 2002).
No exame físico, geralmente são observadas lesões na mucosa prepucial e dificuldade ou impossibilidade de exteriorização do pênis. Algumas vezes o edema difuso do pênis, pode ocorrer devido a ruptura da uretra e difusão da urina pelo tecido peniano. Em casos onde não é possível exteriorizar o pênis, a radiografia pode ser útil para revelar as lesões ocultas, além de permitir verificar ocorrência de fratura do osso peniano (MACPHAIL, 2013).
Alguns tipos de injúrias penianas podem curar-se espontaneamente, contudo, em traumas severos, quando existe tecido necrosado evidente, se torna imprescindível a realização de intervenção cirúrgica com amputação do pênis para restabelecer as funções fisiológicas e a saúde do animal (HOBSON, 2014; MACPHAIL, 2013).
A amplitude da amputação peniana irá depender da extensão da lesão, podendo esta ser total ou parcial. A uretrostomia escrotal (preferencial) e perineal são indicadas após remoção total do pênis (BOOTHE, 2013; BURROW et al., 2014), uma das possíveis complicações oriundas da cirurgia podem ser a estenose uretral (BOOTHE, 2013), hipertônus do esfíncter uretral (MICHELS et al, 2001) e hemorragia no local da uretrostomia (BILBREY et al., 1991).
Este relato de caso tem o objetivo de descrever a história clínica de um cão com lesão peniana necrosante, bem como a técnica operatória utilizada para a amputação total do pênis.
RELATO DE CASO
Um cão macho, sem raça definida, de 10 anos de idade, pesando 27,5 quilos, chegou ao Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria (HVU/UFSM), mediante encaminhamento de outra clínica da cidade, para consulta no setor de clínica cirúrgica, com a queixa principal de apatia, anúria, vômitos e a
presença de secreção serosanguinoleta no prepúcio. O proprietário relatou notar estas alterações há 2 dias antes da consulta, o cão vivia em um sítio, então não soube dar detalhes sobre o ocorrido com o animal. Na clínica que o encaminhou, o animal teve a vesícula urinária sondada obtendo-se um grande volume de urina.
No exame físico, a vesícula urinária foi palpada e a mesma encontrava-se repleta, o pênis foi exteriorizado com dificuldade, apresentava-se bastante ingurgitado e com coloração roxa, durante esta manipulação o animal demonstrou sentir dor. Na radiografia não constatou-se fratura do osso peniano, e na ultrassonografia foi visualizada a presença excessiva de cálculos na uretra peniana e na vesícula urinária. O hemograma e leucograma não apresentavam alterações, entretanto, na bioquímica sérica, a creatinina (4,8 mg/dL), a fosfatase alcalina (536 UI/L) e a uréia (142mg/dl), encontravam-se alteradas. Devido a falta de informação do proprietário, imputa-se diante dos achados clínicos e anamnese, que animal tenha sofrido um trauma através da cópula.
O paciente foi então internado e instituiu-se tratamento clínico terapêutico com a intenção de recuperar suas funções fisiológicas por meio de fluidoterapia, antibioticoterapia, sondagem uretral contínua em sistema fechado e a utilização de anti-inflamatórios para reduzir o edema e inflamação. Transcorridos 10 dias constatou-se que o tratamento terapêutico não atingiu o objetivo e o estado do orgão constatou-se agravara com a progressão da necrose. Devido ao insucesso do tratamento clínico foi decidido realizar intervenção cirúrgica. Como o nível de desvitalização peniana abrangia grande parte o órgão (figura 1), se optou pela remoção completa do pênis, associada à cistotomia, orquiectomia, ablação e uretrostomia escrotal.
Previamente a cirurgia a região abdominal foi tricotomizada desde a região xifoide até a margem perineal. Como medicação pré-anestésica o animal recebeu metadona e em seguida foi induzido com propofol, sendo mantido em anestesia geral inalatória com isoflurano. O paciente teve sua vesícula urinária sondada com uma sonda uretral flexível número 12, lubrificada com lidocaína 2% em gel, ato contínuo a região tricotomizada foi submetida à antissepsia, utilizando clorexidine degermante 2% associado à clorexidine solução alcoólica 0,5%.
Uma incisão retroumbilical abrangendo pele, tecido subcutâneo e musculatura com desvio peniano foi realizada, acessando-se a cavidade abdominal. A vesícula urinária foi então localizada, exteriorizada e aplicou-se a ela duas suturas de arrimo. Em seguida esta foi elevada, isolada com compressas ao redor, acessada por incisão
em estocata e a incisão ampliada com uma tesoura de metzenbaum. Por meio da sonda uretral a bexiga foi lavada 4 vezes com solução fisiológica, removendo-se todos os cálculos presentes em seu interior. Quando concluída a lavagem, foram suturadas as 3 camada da vesícula urinária por meio de sutura em dois planos, utilizando padrão simples contínuo, com fio monofilamentar absorvível sintético nº 4-0. A musculatura do abdômen foi justaposta com suturas em padrão cruzado, utilizando fio absorvível multifilamentar sintético nº 2-0.
A ablação escrotal associada à orquiectomia foi realizada mediante incisão de pele elíptica ao redor da bolsa escrotal. Em seguida suas margens foram divulsionadas manualmente e com auxílio de uma tesoura de mayo. Quando localizados, os testículos foram removidos mediante abertura da túnica vaginal, ligadura do cordão espermático com fio absorvível multifilamentar sintético nº 3-0, excisão dos testículos e oclusão da túnica vaginal com suturas em padrão cruzado, utilizando o mesmo fio de sutura. Após o divulsionamento completo do tecido escrotal o saco escrotal foi removido.
A porção peniana do acesso escrotal foi divulsionada até localizar a uretra sondada. Quando identificada, no seu plano médio, uma incisão em estocada foi realizada e ampliada com tesoura de metzenbaum. Pequenas quantidade de solução fisiológica gelada foram utilizadas para induzir a constrição dos vasos sanguíneos e amenizar a hemorragia. Resquícios de cálculos foram removidos após a incisão da uretra (figura 2). Em seguida, as margens de mucosas uretrais foram suturas diretamente à pele, mediante suturas simples interrompidas, utilizando fio inabsorvível monofilamentar sintético nº 4-0. A sonda uretral primeiramente colocada foi retirada e em seguida outra de mesmo calibre foi introduzida no óstio uretral sintetizado cirurgicamente.
Na amputação peniana total, uma incisão elíptica de pele foi realizada ao redor do prepúcio desde a sua porção inicial até a margem pré-escrotal. Em seguida, o pênis foi rebatido mediante a divulsão e separação de sua aderência ao abdômen, utilizando uma tesoura de mayo. Ligaduras foram realizadas em ramos da artéria pudenta externa e veia superficial da glande na porção cranial do pênis, na porção caudal foram ligadas as artérias dorsais do pênis e os ramos da veia pudenta interna. Por fim, uma incisão circundante ao redor do prepúcio (figura 3) e corpo do pênis, foi realizada na porção peniana pré-escrotal, removendo completamente o pênis e sua porção prepucial de cobertura (figura 4). Vasos penianos ativos e a uretra foram
ligados. As margens de tecido subcutâneo foram aproximadas com suturas em padrão zigue-zague associada com padrão walking-suture, utilizando fio absorvível multifilamentar sintético nº 3-0, a dermorrafia foi realizada com suturas em padrão cruzado, utilizando fio inabsorvível monofilamentar sintético nº 3-0 (figura 5).
No pós-cirúrgico o paciente recebeu terapia com anti-inflamatórios, antibióticos e analgésicos. O uso do colar elizabetado também foi solicitado visando evitar que o animal tivesse acesso a região operada.
Figura 1. Aspecto externo da genitália do animal com a presença de gangrena.
Figura 2. Cálculos urinários removidos cirurgicamente da uretra peniana.
Figura 3. Incisão prepucial; Seta branca indica o corpo peniano
Figura 4. Parte remanescente do pênis amputado; Seta branca indica o corpo peniano.
Figura 5. Aspecto final da penectomia total seguida de urestrostomia.
Fonte: arquivo pessoal
Fonte: arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal
Fonte: arquivo pessoal
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Posteriormente ao procedimento cirúrgico, o paciente foi novamente internado por uma semana e meia. O animal foi mantido com a sonda uretral por 3 dias. A complicação pós-operatória observada foi leve hemorragia no local da uretrostomia, que também foi presente nos relatos de casos de Burrow et al. (2014), Bilbrey et al. (1991), Campelo Júnior et al. (2017), Cruz et al. (2015), Faria et al. (1983) e Gavioli et al. (2014). Segundo Burrow et al. (2014), a hemorragia apesar de ser um problema, não possui muita significância no pós-operatório.
Concluído o período de internação, o paciente voltou para o seu domicílio e 15 dias depois retornou para a remoção dos pontos e reavaliação. No retorno, o proprietário relatou que o animal estava urinando bem e que nos primeiros dias ainda exibia leve hemorragia, mas que se conteve ao longo dos dias. O animal voltou aos seus comportamentos normais, porém, sem procura e disputa por fêmeas em períodos de cio.
Um estudo que avaliou 185 cães com lesões de prepúcio e pênis, relata que 19% dos casos correspondiam à lesões traumáticas, sendo esta a terceira maior causa de lesões de pênis e prepúcio, ficando somente atrás das neoplasias e balanopostites (NDIRITU, 1979). Segundo Macphail (2013), o prognóstico oferecido por este tipo de cirurgia é considerado bom, assim como, o resultado encontrado no presente relato.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A penectomia total seguida de uretrostomia como tratamento cirúrgico para o animal deste relato foi satisfatória para a resolução da condição clínica que o paciente apresentava, pois reestabeleceu as funções do trato urinário e reequilibrou seu estado de saúde geral e qualidade de vida.
REFERÊNCIAS
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8 CONCLUSÃO
O estágio curricular foi uma excelente experiência de vida, certamente contribuiu enormemente para minha formação profissional e pessoal. Fortaleceu o apreço pela Medicina Veterinária e pela clínica cirúrgica de pequenos animais, área de atuação a qual pretendo me dedicar. Evidenciou a importância de continuar estudando mesmo depois da conclusão do curso de graduação, buscando aperfeiçoamento e novos conhecimentos que possam favorecer a promoção da saúde e bem-estar dos animais.
Durante o período de estágio também pude exercitar a interação e relação interpessoal com todos os envolvidos na atmosfera de trabalho, evidenciando a importância do trabalho em equipe.
Neste momento finalizo esta etapa de minha formação acreditando que a tenha cumprido com sucesso, pois coloquei em pratica os conhecimentos que adquiri durante a graduação e conquistei muitos conhecimentos novos acompanhando a rotina de casos clínicos e cirúrgicos e estudados muito nos livros de referência. Adicionalmente fiz inúmeras amizades e me adaptei muito bem a tudo que me orbitava no ambiente de convívio.
