O FINANCIAMENTO DOS HOSPITAIS NA BÉLGICA. Prof. G. DURANT

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O FINANCIAMENTO DOS

HOSPITAIS NA BÉLGICA

O FINANCIAMENTO DOS

HOSPITAIS NA BÉLGICA

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Cliniques universitaires Saint-Luc – Prof. G. DURANT

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Source:

A Bélgica (11 milhões de habitantes) é um país federal. PIB/capita: 39.860 dolares

Gastos totais com saúde 10,6% du PNB (Produit National Brut) -4.119 dollars/capita

O financiamento se organiza no nível nacional, exceto o financiamento das infraestruturas hospitalares (prédios e

equipamentos), que é descentralizado para as Regiões (Flandres, Bruxelas, Walonia e Região germanófona)

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Alguns indicadores

Esperança de vida ao nascer - homens -78 anos ; mulheres - 83 anos Taxa de mortalidade : 9,51/1000

Mortalidade infantil : 4 /1000 nascidos vivos

Causas de óbito : Doenças do aparelho circulatório = 33% Cânceres)= 27%

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Profissionais de saúde

Médicos - 39.690 ( 37% generalistas) Enfermeiros : 157.032

Auxiliares não graduados : 67.459 Parteiras = 8.618

Fisioterapeutas :26.491 Farmacêuticos : 16.368

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A enfermagem

• Os enfermeiros são formados num curso de 3 anos após o segundo

grau, não vinculado à Universidade.

Quando ele dura 4 anos: os formados são especialistas – em centro cirúrgico, em pediatria, geriatria, oncologia. Esses enfermeiros são chamados “qualificados”.

• Os auxiliares, que correspondem a 15% do total, não são enfermeiros

mas os ajudam – em procedimento de higiene, alimentação. Sua formação é apenas de nível secundário.

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O SISTEMA DE CUIDADOS À SAÚDE

Forças Fraquezas

• Seguro público obrigatório:

solidariedade entre ricos e pobres, doentes e sãos

• Sistema sem finalidade lucrativa • Acessibilidade geográfica

• Acessibilidade financeira (100% da população tem direito)

• Liberdade de escolha

• Acesso rápido aos cuidados

• Boa qualidade ( 90% dos cidadãos estão satisfeitos)

• Não se trata de um « sistema de cuidados » planejado/dirigido. O sistema se baseia em iniciativas espontâneas: ele é fragmentado/ repartido

• Não existe visões a médio e longo prazos, exceto um plano para

oncologia

• Grande crescimento das despesas: 2 a 3% acima da inflação

• A qualidade não é medida suficientemente

• A prevenção não é suficiente (2% das despesas)

• A co-participação dos indivíduos é bastante elevada (25%)

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O SISTEMA HOSPITALAR

• 50 % dos gastos com os cuidados em saúde

(os gastos com os cuidados em saúde representam 10,4 % do Produto Nacional Bruto)

• os hospitais são:

• OU privados SEM finalidade lucrativa = 65 % • OU públicos = 35 %

Mesmas regras de financiamento e de funcionamento

• forte autonomia (descentralização) dos hospitais, mas eles devem respeitar uma legislação e inúmeras regulamentações

• complexidade :

• da gestão administrativa e financeira • das regulamentações

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O SISTEMA HOSPITALAR (cont

1 )

• forte participação das associações –mutuelles - na gestão do seguro doença

• Essas associações são organizações sem finalidade lucrativa que recebem recursos da Previdência Social para pagar hospitais e reembolsar pacientes.

• São uma “jaboticaba” belga: todo cidadão é obrigado a se afiliar a uma dessas associações, a sua escolha (existem 6) : é junto a ela que ele recebe reembolso quando teve que

desembolsar para pagar diretamente o médico ou o hospital.

• Em caso de hospitalização, o hospital encaminha a fatura diretamente à associação à qual o paciente é afiliado. Ocorre algo semelhante em caso de seguro desemprego: não é o Estado que paga, mas o sindicato ao qual o trabalhar é vinculado

• Foi possível compreender que seriam um tipo de operadora do modelo de autogestão

• importância da « concertação » (diversas Comissões e Conselhos consultivos reunindo os atores)

• moderada co-participação dos pacientes no hospital (7 % em quarto com mais de um leito)

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O SISTEMA HOSPITALAR (cont

2 )

105 de agudos

• 135 hospitais gerais 22 especializados, en revalidação

(mas 200 sedes) 8 especializados em geriatria subaguda • 68 hospitais psiquiátricos

• dimensão média por sede : 250 leitos

• tempo médio de permanência em hospital de agudos - 6,6 dias • porcentagem média de ocupação: 73 %

• muitos leitos de agudos (5,6 leitos reconhecidos por 1000 habitantes), mas apenas 80 % deles justificados por sua atividade

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4 Fontes de financiamento

O ORÇAMENTO POR RECURSOS FINANCEIROS : em média 39 %

Os HONORÁRIOS MÉDICOS por serviços médicos prestados: em média 41 %

= remuneração dos médicos (mais frequentemente independentes) + todos os gastos diretos e indiretos relacionados aos serviços médicos

Os MEDICAMENTOS e os DISPOSITIVOS MÉDICOS ( opme) (15 %) outros : 5 %

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Distribuição das receitas segundo tipo de doente

hospitalização tradicional

75 % = doentes HOSPITALIZADOS

hospital dia

25 % = doentes EXTERNES (consultas + atos médico-técnicos)

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I. ORÇAMENTO POR RECURSOS FINANCEIROS

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Grandes princípios

o financiamento se baseia na ATIVIDADE ligada aos pacientes

Anualmente, é estabelecida uma atividade « justificada » por hospital, pelo

Ministério da Saúde pública, em função do número de do tipo de internações de um período anterior (2 anos anteriores).

As doenças são medidas por intermédio das APR-DRG (All Patient Refined Diagnosis Related Groups – grupos de diagnósticos refinados para todos os

pacientes): 355 grupos homogêneos de doentes x 4 níveis de gravidade x 3 grupos etários

A atividade justificada é transformada em leitos justificados (tempo médio de permanência atribuído a cada internação de dois anos antes) aos quais são atribuídos valores em euros.

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Sobre o orçamento

Existe um orçamento pre determinado,anual

O hospital recebe 85% desse orçamento em doze parcelas mensais. Os 15 % restantes são uma parte variável, paga em função da

produtividade

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Importância da CODIFICAÇÃO das doenças

• exaustividade

• O diagnóstico principal, os diagnósticos secundários e as

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Quem paga os hospitais ?

• As associações pelos cuidados aos pacientes internados

• As associações ou os próprios pacientes (que recebem reembolso)

pelos cuidados ambulatoriais

• O pagamento é demorado: leva em média 3 meses

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As infraestruturas hospitalares

• imóveis : Existe uma possibilidade de subsídio pago ao hospital pela

Região em uma vez – esse recurso corresponde a 10% do

investimento. Os outros 90% devem ser obtidos por empréstimo, que serão reembolsados ao hospital pelo governo federal, em 33 anos (1/33 ao ano).

• grandes obras de manutenção : o hospital recebe uma subvenção • equipamentos: material médico e não médico:não há reembolso

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O financiamento dos serviços gerais

(aquecimento, manutenção, administração, nutrição, roupa lavada...)

O hospital recebe uma média por unidade de serviço (m², diárias, ETP – Équivalents temps plein – full time equivalent, entre outros) do grupo (entre os cinco)a que ele pertence

O quadro de pessoal é definido em ETP – dois funcionários em meio período = 1 ETP; três em um terço = 1ETP

Se o hospital gasta menos do que ele recebe como orçamento fixo, quer dizer que ele tem um bom desempenho. Assim, não precisa devolver o recurso: é um incentivo a uma gestão eficiente

A b

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As unidades de cuidado

(clínica médica, cirurgia, maternidade, …)

• Cada hospital recebe um financiamento por 15 enfermeiros e

auxiliares para cada 30 leitos (0,5/leito)

• As unidades de cuidado que requerem maior intensidade de horas

de enfermagem podem receber de 0 a 30% de orçamento suplementar

A medida da atividade de enfermagem é feita pelo RESUMO

MÍNIMO DE ENFERMAGEM (78 parâmetros), preenchido para cada paciente, quatro vezes por ano, durante 15 dias.

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O Centro Cirúrgico

3 enfermeiros por sala cirúrgica

Quantas salas cirúrgicas? Determinado com base no número e no tipo de cirurgias e no tempo médio de atenção de enfermagem determinada por especialistas para cada uma das 2.153

intervenções cirúrgicas

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Diversas posições de trabalho são objeto de

remuneração

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Exemplos :

• médico-chefe

• equipes de codificação

• enfermeiros especializados em controle de infecção hospitalar • responsável pelo contato com os pacientes

• qualidade (baixa remuneração) • ….

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Existe um financiamento suplementar para os

hospitais de ensino (7)

a pesquisa clínica

• para financiar o ensino

o desenvolvimento de novas tecnologias

• Ele representa 4,6 % do total do orçamento de receitas do hospital

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Também existe um financiamento suplementar para os

hospitais que tratam de muitos pacientes com situação

econômica desfavorável (40 mios €)

• Porque seu tempo médio de permanência é mais elevado

• Porque são submetidos a menos procedimentos em regime de

hospital dia

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O HOSPITAL É ESTIMULADO A

Reduzir seu tempo médio de permanência

Aumentar a quantidade de procedimentos em regime de hospital dia (± 40 % das intervenções cirúrgicas)

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A regra geral é o financiamento por prestação de serviços (9.000 atos) mas há cada vez mais taxas

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BIOLOGIA CLÍNICA

75 % financiados por taxas (função do case-mix)

25 % por serviço

Utilização dos APR-DRG

RADIOLOGIA

30 % taxas

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Os valores dos serviços são fixados por uma negociação entre os prestadores médicos e as associações

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75 % financiados por uma taxa por internação (utilização dos APR DRG)

25 % por serviço

mas 300 medicamentos caros e inovadores são reembolsados totalmente (100 %)

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VANTAGENS DO FINANCIAMENTO

HOSPITALAR na BÉLGICA

• Visa a EQUIDADE, por meio da utilização de parâmetros objetivos

para distribuir os recursos

• É totalmente ligado às atividades de prestação de serviços • Ele estimula a redução do tempo médio de permanência e o

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FRAQUEZAS

• complexo e pouco transparente

• não tem visão de longo prazo sobre financiamento de diversos anos sucessivos = incerteza

• financiamento DUPLO : de um lado, orçamento, de outro honorários • sistema COMPOSTO : mistura de :

• por serviços

• por taxa

• parcialmente por taxa

• retrospectivo e prospectivo

•a tabela dos atos é obsoleta: os preços de venda dos serviços não representam mais o custo real para o hospital. Às vezes, os serviços recebem um bonus, mas com

frequencia seu valor é muito baixo

• o modelo é inflacionário : mais serviços = mais recursos • não há estímulos a desenvolver a qualidade

• subfinanciamento estrutural

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DECISÃO GOVERNAMENTAL DE REFORMAR O FINANCIAMENTO Um sistema : • estável • simples • equitativo

• que responsabiliza os atores

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PROVAVELMENTE

PAGAMENTOS « ALL IN » (GLOBAIS) POR CONDIÇÃO

• x euros por prótese de quadril

• y euros por uma ponte coronária

• z euros por …

COM INTEGRAÇÃO para algumas enfermidades crônicas :

• do que tiver ocorrido nos 30 dias anteriores à internação

• do que ocorrer nos 60 dias posteriores (revalidação)

valores fixados após estudos objetivos de custos (Activity Based Costing)

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Com financiamento separado para • urgências

• atividades de ensino

• DRGs muito heterogêneos

• internações muito longas (« outliers ») • medicamentos caros ou doenças raras • internações psiquiátricas

• cuidados paliativos • transplantes

e a expectativa de recompensar a qualidade por um sistema de bonus

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para 2016

Com aplicação progressiva