RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA: CLÍNICA MÉDICA E CIRURGIA DE PEQUENOS ANIMAIS

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ANGELINA MARIA CONCEIÇÃO CASTILHO

Tubarão 2020

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ANGELINA MARIA CONCEIÇÃO CASTILHO

Relatório de estágio apresentado ao Curso de Medicina Veterinária, da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de bacharel em Medicina Veterinária.

Orientador: Prof. Luísa Lemos Vieira.Msc.

Tubarão 2020

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ANGELINA MARIA CONCEIÇÃO CASTILHO

Tubarão, 06 de junho 2020

______________________________________________________ Profª. Orientador Luísa Lemos Vieira, Ms

Universidade do Sul de Santa Catarina

______________________________________________________ Médica Veterinária Ester Meire Costa Gouveia Blasius, Ms, Esp.

Hospital Veterinário Blasius

______________________________________________________ Médica Veterinária Jairo Balsini, Ms,Esp.

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O trabalho vai preencher uma grande parte da sua vida, e a única maneira de ser completamente satisfeito é fazer o que acredita ser um ótimo trabalho. É a única maneira de ser excelente profissional se amar o que você faz

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AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus e a vida, por me dar saúde e perseverança para chegar até aqui. Agradeço a minha família, meu esposo João Batista, minha filha Paulinha e minha mãe Maria Ana, pelo exemplo de vida, caráter e que não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa e foram fundamentais para que esse sonho se tornasse realidade e fez eu ser quem eu sou hoje. Não existe sentimento maior que gratidão e amor que sinto por vocês.

Por todos amigos que de alguma forma fizeram parte da trajetória até aqui e familiares próximos, que sempre estiveram presentes e torceram por mim.

Agradecer aos professores, nossos mestres, aqueles que nos mostram o caminho e nos servem de fonte de inspiração, pois sem eles não teria o conhecimento necessário para chegar até aqui. Agradeço também a minha orientadora, Luísa Lemos Vieira, pela paciência, confiança, incentivo que aceitou meu pedido para ser sua orientada e me ajudou nesta etapa final da graduação.

Agradecer a toda equipe da CLINVET, por me receberem e por contribuírem para minha formação, principalmente ao meu supervisor Édio de Souza Oliveira que contribuí muito para minha experiência e formação profissional.

E claro, não poderia deixar de agradecer a eles, meus amigos pets, aqueles que quero cuidar por muitos e muitos anos, só tenho gratidão!

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RESUMO

O presente relatório refere-se às atividades realizadas durante o estágio curricular obrigatório no departamento de clínica médica e cirurgia de pequenos animais, realizado na Clínica veterinária CLINVET, localizada na cidade de Imbituba, Santa Catarina. O período de realização do estágio foi do dia 2 de março até o dia 08 de maio de 2020, totalizando 360 horas de atividades. Neste relatório estão descritas as atividades realizadas no local, bem como a estrutura e a dinâmica de funcionamento da clínica. Estão descritos, aqui também, três casos clínicos acompanhados de revisão bibliográfica acerca do assunto, sendo eles: esplenectomia, cistite intersticial/idiopática obstrutiva felina e diabetes melittus. Durante o período do estágio curricular foi possível acompanhar a rotina dos veterinários, cirurgias, casos clínicos e procedimentos realizados, sendo de grande valia e suma importância para a formação na medicina veterinária.

Palavras-chave: Estágio curricular, esplenectomia, Cistite intersticial/idiopática obstrutiva Felina e diabetes mellitus.

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ABSTRACT

This report refers to the activities performed during the curricular internship in the department of medical clinic and small animal surgery, carried out at the CLINVET veterinary clinic, located in the city of Imbituba, Santa Catarina. The internship period wasfrom March 2 to May 8, 2020, totaling 360 hours of activities. This report describes the activities carried out on site, as well as the structure and dynamics of the clinic's operation. Also included here are three clinical cases with literature review on the subject, namely: splenectomy, feline obstructive interstitial / idiopathic cystitis and diabetic mellitus. During the curricular internship period, it was possible to follow up the routine of veterinarians and residents, clinical cases and procedures, being of great value and paramount importance for veterinary medical training.

Keywords: Curricular stage, splenectomy, feline obstructive interstitial / idiopathic cystitis and diabetic mellitus.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Fachada da Clínica Veterinária – CLINVET, Imbituba, SC………..… .17 Figura 1 – Comércio de produtos veterinários – Loja, CLINVET ...……… ..17 Figura 3 – Recepção da CLINVET- Clínica Veterinária………...18 Figura 4 – Consultórios. Consultórios 1 (Figura 4a,4b); Consultório 2 (Figura 4c)); consultório 3 sala de imunização...…….18 Figura 5 – Sala Diagnóstico por imagem. Sala ultrassom (4a); Sala raio x (4b)...…….19 Figura 6 – Diferentes salas. Farmácia (A); Administração (B); Banheiro 1 (C); Banheiro 2(D)……..20 Figura 7 – Sala de procedimentos veterinários. Ambulatória sala de fluídoterapia, coleta de sangue e outros procedimentos ...………21 Figura 8 – Laboratório da CLINVET- Clínica veterinária………...21 Figura 9 – Ala dos internados canino (Figura 8 A) e ala dos internados felinos (Figura 8B) ………...22 Figura 10 – Centro cirúrgico. Subdividida em 3 salas. Campo cirúrgico (A, B); paramentação e MPA (C); esterilização e assepsia (D, E)………...23 Figura 11 – Estética Animal………...24 Figura 12 – Cozinha………...24 Figura 13 – Imagem - canina, raça Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg, no momento que chegou na CLINVET extremamente apático………32 Figura 14 – Hemograma completo, do paciente Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos CLINVET………..33 Figura 15 – Bioquímico, do paciente Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos - CLINVET ………...33 Figura 16 – Imagem de exame ultrassonográfico abdominal evidenciando massa irregular no baço (A)

e presença de líquido livre na cavidade

(B)………..………34 Figura 17 – Manutenção e transfusão sanguinea, Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg,………...35 Figura 18 – Imagem, manutenção anestésica e transfusão,Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg,………..……...36 Figura 19 – Imagem esquemática esplenectomia……….37 Figura 20 – Imagem cirurgia baço A – baço é abordado através da incisão, B- sucção cirúrgica foi realizada e o baço é exposto para a retirada, C- sangue no abdome aspirado por hemorragia interna D-

Baço com aumento de tamanho apresentado macroscopicamente vários

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Figura 21 – Imagem, canina, raça Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg, segundo dia pós cirurgia………...39 Figura 22 – Imagem histopatológico, Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade,

pesando 37,8kg, segundo dia pós cirurgia

……….………..39 Figura 23 – Imagem desobstrução uretral realizado no primeiro dia de internação, do paciente felino, SRD com 16 anos………..46 Figura 24 – Imagem no primeiro dia de internação, do paciente felino, SRD com 16 anos………….47 Figura 25 – Imagem do exame ultrassom (A, B, C) realizado no primeiro dia de internação, do paciente felino, SRD com 16 anos………...47 Figura 26 – Imagem do terceiro dia de internação, alta do paciente felino, SRD com 16 anos……... 48 Figura 27 – Imagem, hipótese inflamação neurogênica da bexiga na cistite idiopática felina ………...50 Figura 28 – Imagem, Canino, macho, Cocker, com 8 anos, pesando 16 kg dentro de uma baía de internação no momento que chegou a clínica………58 Figura 29 – Imagem, canino, macho, Cocker, com 8 anos, pesando 16 kg dentro de uma baía no segundo dia de internação………60

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Distribuição de procedimentos acompanhados durante o Estágio Curricular em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária ………...28

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Procedimentos realizados sob supervisão durante o estágio curricular na CLINVET Clínica Veterinária………...27 Tabela 2 – Classificação dos exames acompanhados a durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária……….28 Tabela 3 – Classificação dos procedimentos ambulatorial durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária……….29 Tabela 4 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária……….29 Tabela 5 – Patologias acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais CLINVET — Clínica Veterinária ………...30 Tabela 6 – Imunizações de cães e gatos acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária……….31

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Protocolo hospitalar de diabetes mellitus aplicado ao paciente para redução dos valores glicêmico ………...59

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS °C Graus centígrados

% – Porcentagem µL – Microlitros

ALT – Amina alaninotransferase BID – Bis in die (duas vezes ao dia) Bpm – Batimentos por minutos DAP – Dermatite alérgica à picada

DTUIF – Doença do trato urinário inferior felino DTUI- Doença do trato urinário inferior

DM-Gel®- Dexametasona, DMSO - Dimetilsulfóxido dL – Decilitro

DM – Diabetes mellitus

DMC – Diabetes mellitus canino

DMID - Diabetes mellitus insulinodependente DMNID – Diabetes mellitus não insulinodependente FA – Fosfatase alcalina

FIV – Vírus da imunodeficiência felina FELV- Vírus leucemia felina

g – Grama IM - Intramuscular IV – Intravenoso K+ _{- Potássio} L – Litro Kg – Quilograma

MAM –Modificações ambientais multimodais mEq- Miliequivalente

mg- Miligrama mL-Mililitro min-minuto

mpm- Movimentos por minuto n° - Número

NPH - Neutral Protamine Hagedorn (Protamina neutra de Hagedorn) OMS – Organização Mundial da Saúde

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PAM – Pressão Arterial Média PAS - ´Pressão Arterial sistólica RM – Ressonância magnética

QID – Quater in die (quatro vezes ao dia) SC - Subcutâneo

SID – uma vez ao dia

SDTUI – Sinais doença do trato urinário inferior SPO2 – Saturação de oxigênio

S.R.D. – Sem raça definida

TC – Tomografia computadortizada TID – três vezes ao dia TPC – Tempo de preenchimento capilar U – Unidade UI – Unidades Internacionais

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15 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 16

2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ... 17

3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 26

4 CASUÍSTICAS ACOMPANHADAS ... 28

5 ESPLENECTOMIA/HEMANGIOSARCOMA ... 32

5.1.1 Resenha ... 32

5.1.2 Histórico ... 32

5.1.3 Exame físico geral ... 32

5.1.4 Exames complementares ... 33

5.1.5 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO DO CASO ... 34

5.1.6 Descrição da cirurgia ... 35

5.1.7 Pós-operatório ... 38

5.1.8 Revisão de literatura e discussão ... 40

6 CISTITE IDIOPÁTICA OU INTERSTICIAL OBSTRUTIVA FELINA ... 45

6.1 RESENHA ... 45

6.1.4 Tratamento e evolução do caso... 45

7 DIABETES MELITTUS ... 57

7.1.1 Resenha ... 57

7.1.5 Tratamento e evolução do caso... 58

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 69

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16 1 INTRODUÇÃO

Na Medicina Veterinária, o estágio curricular é uma grande oportunidade para o acompanhamento da intensa rotina do médico veterinário, sendo possível observar e colocar em prática o que é ensinado na teoria.

A área de escolha para realização do estágio curricular foi a clínica médica e cirurgia de pequenos animais. O estágio teve duração de 45 dias úteis e foi realizado na Clínica Veterinária CLINVET, localizada na cidade de Imbituba, Santa Catarina. O estágio totalizou 360 horas e foi supervisionado pelo Médico Veterinário Édio de Souza Oliveira.

A escolha em realizar o Estágio Curricular na CLINVET foi devido às excelentes oportunidades de aprendizado oferecidas pela clínica e por sua expressiva casuística, que fornece ao aluno uma excelente e vasta experiência a respeito da rotina da medicina veterinária em um local de referência – onde pude aprender sobre o mercado de trabalho fora de um ambiente universitário.

O objetivo principal do estágio curricular foi adquirir experiência prática da rotina de uma clínica veterinária, buscando colocar em prática todo o conhecimento teórico da graduação. O relatório de estágio foi divido em duas partes, primeiramente apresentar o local de estágio, atividades desenvolvidas e as casuísticas acompanhadas e desenvolvidas durante o estágio. E no final, relatar três casos clínicos acompanhados durante o período de estágio, sendo dois clínicos e um cirúrgico, abordando passo a passo cada caso até o seu desfecho. Além de revisão bibliográfica e discussão de diferentes temas acompanhados durante o estágio. Os casos relatados são: esplenectomia, cistite intersticial/idiopática obstrutiva felina e diabetes melittus.

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17 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO

A CLINVET- Clínica veterinária (Figura 1a, 1b, 1c) está situada na avenida Santa Catarina, nº 308, na cidade de Imbituba, Santa Catarina, sob direção do Médico veterinário Esp. Édio de Souza Oliveira. A CLINVET clínica veterinária, inaugurada em 1991, é um do centro de referência na cidade de Imbituba e região. Dispõem de um corpo clínico de 05 médicos veterinários. A clínica presta atendimento a animais de companhia, atendendo a comunidade 8 horas por dia, 7 dias por semana, oferecendo sobre aviso noturno para urgências e emergências.

Figura 1 – Fachada da CLINVET- Clínica Veterinária, Imbituba, SC. Placa de identificação visual.

Fonte: Arquivo pessoal, 2020.

A clínica oferece atendimento nas áreas como: clínica médica geral, cirurgias em geral, ortopedia, imunização, odontologia, diagnóstico por imagem, acupuntura, patologia clínica, farmácia e internações. Além disso, possui serviço de leva e traz (Figura 1c), hospedagem, loja de pet shop com diversos produtos veterinários e serviço de estética animal.

Com relação à estrutura física do local é composta por diversos setores e departamentos, sendo uma estrutura térrea bem ampla.

Figura 2 – Comércio de produtos veterinários. A – produtos pet. B – Rações. C – recepção.

A B _C

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18 Há uma recepção e farmácia (Figura 3a), onde os proprietários fazem o cadastro para atendimento inicial, todos os animais são pesados antes mesmo de iniciar a consulta (Figura 3b), e em seguidas são encaminhados para sala de espera dos consultórios ou direcionados para outros procedimentos.

Figura 3 – Recepção na CLINVET- Clínica Veterinária. A – Recepção. B – Sala de espera

Fonte: Arquivo pessoal, 2020

A Clínica dispõe de três consultórios médicos (Figura 4), sendo um destinado a imunização. Os dois consultórios possuem praticamente as mesmas dimensões e são equipados com otoscópio digital, negatoscópio, ar condicionado, uma mesa contendo um computador a disposição do clínico, uma mesa para realização da anamnese, realização do exame físico do paciente ou algum procedimento ambulatorial não invasivo.

Também consta uma pia para higienização das mãos com lixeira e outra de perfuro cortante, um armário com materiais para procedimentos ambulatoriais, medicação para testes diagnóstico e um pequeno acervo de livros. O terceiro consultório é destinado para atendimento de imunização, também equipada com mesa, computador, balança, geladeira com dispositivo de temperatura visível para armazenamento das vacinas.

Figura 4 – Consultórios para atendimento clínico. Consultório 1 (Figura 4a,4b); Consultório 2 (Figura 4c); consultório 3 sala de imunização (Figura 4d).

B A

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19

Conta com uma sala de diagnóstico por imagem equipada com ultrassom, radiografia digital e sala de laudos (Figura 5). Essa sala é composta também com pia para higienização das mãos, um armário com materiais para procedimentos ambulatoriais, ar condicionado e lixeiras.

Figura 5– Sala Diagnóstico por imagem. Sala ultrassom (5a, b); Sala raio x (5c)

5(A) _5(B) A B C D

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20

A clínica possui uma farmácia (Figura 6a), o qual contém medicações e insumos e é destinado para atendimento interno, 3 banheiros (Figura 6b, d) e uma sala do setor administrativo (Figura 6c). Figura 6 – Diferentes salas. Farmácia (A); Administração (B); Banheiro (C); Banheiro (D)

3(C)

6(A)

)) 6(B)

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21

A CLINVET dipõem de salas de procedimentos veterinários, para atendimentos emergenciais, acesso para fluidoterapia e outros procedimentos eletivos.

Figura 7 – Sala de procedimentos veterinários. Ambulatorio sala de fuídoterapia, coleta de sangue e outros procedimentos.

CLINVET possui um Laboratório equipado com um computador, pia para higienização das mãos e para lavagem de material, lixeira, armário com materiais para os exames e para testes diagnóstico, microscópio ( Fígura 8a), contador hematológico mindray BC 2800vet, bioquimíco mindray BA- 88A ( Fígura 7g) refratômetro,contador de células, centrifuga, banho maria.

Figura 8 – Laboratório da CLINVET- Clínica veterinária.

B A

D C

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22

Figura 9 – Ala dos internados canino (Figura 9 A) e ala dos internados felino (Figura 9 B), ala dividida em canil, gatil e isolamento.

Na ala de cirurgia, a sala está subdividida em 03salas. Sala cirúrgica e recuperação (Figuras 10a e 10b), equipados com aparelhos de anestesia inalatória brasmed e intravenosa, cilindro oxigênio, mesa automática em aço inox, foco cirúrgico, eletrocautério microem, aspirador brasmed, e drogas emergenciais. Uma sala esterilização contendo uma estufa odontobras, um autoclave da brasmed; sala assepsia (Figura 10c e, 10d); sala de paramentação cirúrgica e MPA (Figura 10e). Pós-operatórios animal permanece na sala de cirurgia até sua recuperação. Procedimentos pré-Pós-operatórios como tricotomia, acesso venoso, realizado na sala de procedimentos ambulatorial antes de ir para o centro cirúrgico. A 9(A) )) 9(B) B

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23 Figura 10 –Centro cirúrgico. Subdividida em 3 salas. Campo cirúrgico (A, B); esterilização e assepsia (C, D); paramentação e MPA (E).

10(A

) 10(B)

10(C 10(D

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24

A Clínica consta com um espaço anexo para atendimento de estética animal com uma recepção (Fígura 11 a) onde os proprietários fazem o cadastro para atendimento inicial, todos os animais são pesados antes de ir para o setor de banho e outros cuidados especiais de higiene. Também consta de tanques para o banho (Fígura 11 b), mesa para secagem com toalhas higienizadas, mesa com secadores para penteados manuais, máquina de secagem, armário com materiais para os procedimentos de banho e tosa. Dispõem de um ambiente para pós banho. As toalhas do banho e tosa são higienizadas por um serviço terceirizado.

Figura 11 - Estética Animal.

A estrutura ainda conta com uma cozinha para refeições dos funcionários, médicos veterinários e estagiários (Figura 11).

Figura 12 – Cozinha para refeições dos funcionários, médicos veterinários e estagiários.

A B

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25 A CLINVET possui uma sala para higienização dos tapetes do Canil e Gatil, nesse mesmo local fica o expurgo.

Para um melhor atendimento dos animais, os veterinários do setor de clínica médica de pequenos animais fazem um rodízio pelos departamentos (triagem, emergência, atendimentos), permanecendo de sobreaviso fora do horário de atendimento comercial. Inicialmente, quando o paciente chega à clínica, a recepcionista faz o cadastro e realiza a pesagem. Logo após, é encaminhado para a sala de espera ou até mesmo diretamente ao médico responsável que realiza a triagem, questiona o proprietário o motivo da consulta e regista todos os dados no computador do consultório. O veterinário responsável pelo animal faz o questionamento detalhado acerca do histórico do paciente. Durante a triagem, o animal, se não foi pesado, é pesado e a anamnese é realizada, assim como a medição dos parâmetros físicos do animal (frequência cardíaca e respiratória, avaliação TPC, tugor cutâneo, temperatura retal, palpação dos linfonodos e abdominal). A partir deste atendimento inicial, se necessário será encaminhado para exames complementares (coleta de sangue, procedimento ambulatorial, radiografia, ultrassonografia e cirurgia), sendo encaminhado para o exame de acordo com a suspeita clínica. O estagiário, quando presente, tem a função de auxiliar em consultório e nos exames complementares. Após a consulta, todas as informações relacionadas ao paciente como histórico, exame físico, diagnóstico presuntivo, diferencial ou definitivo, exames complementares solicitados, tratamento e ainda esclarecimentos ao proprietário, são registados no sistema. Todos os veterinários têm acesso ao sistema com as informações sobre o paciente, e o estagiário, com permissão do médico responsável, pode acessar para acompanhar e tirar dúvidas do caso clínico.

As coletas de sangue e demais procedimentos são realizados pelos médicos veterinários, já o estagiário tem permissão de realizar apenas sob supervisão. Os exames são enviados para os laboratórios da própria clínica e os tutores dos animais precisam aguardar ou então entrar em contato com o médico responsável para conhecimento dos resultados. Todos os exames de imagem são realizados pelo setor de diagnóstico por imagem, sendo que os exames de radiografia e ultrassonografia são realizados por ordem de chegada, sendo o resultado geralmente liberado no mesmo dia. Já a acupuntura e os exames solicitados de outros locais são realizadas apenas com agendamento.

Animais que necessitam de internamento, cuidados emergenciais, fluidoterapia ou outro procedimento permanecerão na clínica durante o tempo que o médico responsável julgar necessário e, como a CLINVET atende uma grande demanda de pacientes diariamente, é necessário que os tutores deixem seu animal para tratamento, não podendo ficar de acompanhante, somente sendo permitida a visita ao animal dentro dos horários estabelecidos pela clínica. A limpeza e desinfecção diária da clínica é realizada pela equipe de higienizadores que a clínica disponibiliza.

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26 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS

Durante o período de estágio, ocorrido entre 2 de março e 8 de maio, na empresa CLINVET, a acadêmica acompanhou as atividades dos médicos veterinários Aline Albuquerque, Carol Batisti, Stela Siqueira Alves, Angélica Kraemer Gehlen e principalmente pelo MV. Édio Souza Oliveira — diretor clínico e proprietário da CLINVET. O estágio foi realizado de maneira dinâmica, na qual foi possível acompanhar casos de diversas áreas, onde cada dia poderia passar por setores diferentes, sendo eles: consulta, emergência, imunização, diagnóstico, cirurgia, laboratório, internamento e outros cuidados. Era possível auxiliar no atendimento inicial do paciente assim como nos procedimentos da clínica geral. As atividades eram supervisionadas pelo médico veterinário responsável, Édio de Souza Oliveira.

A rotina iniciava pela manhã observando os animais internados e realizando todos os cuidados necessários, como: medicações, acesso venoso, desobstrução de acesso venoso, curativos, entre outros cuidados vitais e essenciais. Nos animais em pós-operatório eram realizados limpeza, massagem, exercícios e troca de curativo ou bandagem conforme indicação do veterinário responsável, sendo de rotina a limpeza com aplicação de iodo e se necessária massagem com DM-Gel® (Dexametasona, Lidocaína e DMSO (Dimetilsulfóxido). Na clínica a estagiária acompanhava as consultas e retornos pré-agendados, auxiliando no exame físico e na contenção do animal, assim como nas aplicações de medicamentos. Caso necessário era feito radiografia e ultrassonografia, e o paciente era encaminhado ao setor de diagnóstico por imagem, neste a estagiária auxiliava na contenção e posicionamento do paciente.

Na rotina do centro cirúrgico as intervenções também são pré-agendadas, os pacientes eram trazidos no início da manhã pelos tutores ou se já estivessem internados permaneciam nas divisórias da internação defronte ao centro cirúrgico, antes e após o procedimento. Era aplicada a medicação pré-anestésica, e o animal permanecia no seu local estabelecido até o momento da intervenção. A estagiária acompanhava o planejamento cirúrgico e a cirurgia, auxiliava na preparação do animal fazendo procedimentos como tricotomia, acesso venoso, aferição dos sinais vitais e antissepsia, além de auxiliar nos procedimentos cirúrgicos. Após os procedimentos a estagiária realizava a limpeza incisão cirúrgica, curativo, medicações pós-cirúrgicas ou outros procedimentos solicitados. Após a autorização do médico, o animal era levado de volta para o setor onde se encontrava para sua total recuperação.

Após cada procedimento a estagiária tirava suas dúvidas e os médicos explicavam os achados. Durante as consultas, foi possível realizar anamnese, exame físico, contenção dos pacientes e coleta de material biológico. No internamento foi possível realizar acesso venoso nos pacientes, exame físico e administração de medicações por via oral, aplicação de medicações subcutâneos, intravenosos e intramusculares.

A CLINVET possui um sistema informatizado o qual armazena todo o histórico do paciente, contendo anamnese, resultado de alguns exames, descrição de procedimentos e tratamento, permitindo dessa forma o acompanhamento dos casos.

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27 Tabela 1 – Procedimentos realizados sob supervisão durante o estágio curricular na

CLINVET — Clínica Veterinária.

Procedimentos Realizados Número de Procedimentos

Tartarectomia 7

Exérese tumor de pele Exérese de colo fémur

3 3 Retirada de sutura 10 Coleta de urina 1 Cistocentese 2 Cateterismo vesical 2 Lavagem de bexiga 3

Punção da veia cefálica 32

Punção da veia jugular 1

Punção da veia safena lateral 1

Necropsia

Drenagem de cirurgia Coleta de sangue Sutura sonda vesical Eutanásia

Limpeza glândula anal Coleta de Sangue Teste rápido Cinomose Teste rápido fiv e felv Teste com Fluoresceína Teste de schirmer Acupuntura Raio x 2 40 4 2 1 1 5 2 2 1 1 1 2 TOTAL 126

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28 4 CASUÍSTICAS ACOMPANHADAS

A casuísta acompanhada de casos clínicos e cirúrgicos durante o estágio curricular, serão apresentados em tabelas de acordo com o tipo de procedimentos, apresentado em forma de gráfico a distribuição de procedimentos (gráfico 1), classificação dos exames acompanhados (tabela 2), classificação dos procedimentos ambulatorial (tabela 3), procedimentos cirúrgicos acompanhados (tabela 4), casuística acompanhada ( figura 5), imunizações de cães e gatos acompanhadas ( figura 6). Gráfico 1 – Distribuição de procedimentos acompanhados durante o Estágio Curricular em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária.

Fonte: Elaboração do autor, 2020

Tabela 2 – Classificação dos exames acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária.

64% 16%

14%

6%

Ambulatorial Cirurgias Clínica Exames

Procedimento Espécie Canina Felina (%) Ultrassonografia 16 4 33,90% Radiografias 21 2 38,98% Acupuntura 2 0 3,39% Análise bioquímico 3 1 6,78% Análise hematológico 5 3 13,56% Urinálise 1 1 3,39% TOTAL 48 11 100 %

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29 Tabela 3 – Classificação dos procedimentos ambulatorial durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária.

Tabela 4 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária. Procedimento Espécie Canina Felina (%) Curativos 30 20 8,38% Drenagem cirúrgica 40 0 6,70% Estabilização de fratura 2 2 0,34%

Desobstrução trato urinário 1 6 1,17%

Sedação 4 2 1,01% Medicação subcutânea 236 123 60,13% Medicação endovenosa Tricotomia Sutura 23 98 3 3 4 2 4,36% 17,09% 0,84% TOTAL 437 160 100 % Procedimento Espécie Canina Felina (%) Orquiectomia 8 5 8% OSH eletiva 17 11 18% OSH terapêutica 6 0 4% Herniorrafia inguinal 1 0 1% Herniorrafia umbilical 1 0 1% Cesariana 2 0 1%

Denervação articular Coxo

Femoral 2 0 1%

Luxação patela 4 0 3%

Osteotomia da cabeça do

colo fêmur 4 0 3%

Ruptura ligamento cruzado 3 0 2%

Cisto mandibular 1 0 1% Redução Fratura 9 2 7% Amputação de dígito 2 0 1% Laparotomia exploratória 1 1 1% Reparo cirúrgico de ferimento 2 0 1% Reconstrutiva 5 1 4% Cistotomia 1 1 1% Esplenectomia 2 0 1% Exérese lipoma 3 0 2%

(30)

30

Tabela 5 – Clínica médica acompanhada durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET- Clínica Veterinária.

Procedimento Espécie

Canina Felina (%)

Fraturas exposta 2 1 2%

Cinomose 2 0 2%

Doença Renal Crônica 2 5 6%

Vírus leucemia felina 0 3 2%

Vírus imunodeficiência felina 0 3 2%

DTUIF 0 6 5%

Ferimentos por briga 2 0 2%

Cesariana 2 0 2% Diabetes Melito 2 0 2% Piometra 6 0 5% Pneumonia 1 0 1% Gastroenterite 5 0 4% Parvovirose 3 0 2% Displasia coxofemoral 4 0 3%

Envenenamento por picada de cobra 2 0 2%

Hemoparasitoses 2 0 2%

Doença do Disco Intervertebral 2 0 2%

Síndrome geriátrica 3 0 2% Esporotricose 0 1 1% Hiperadrenocorticismo 1 0 1% Lipoma 3 0 2% Mucocele salivar 0 1 1% Entrópio 2 0 2% Dermatite atópica 2 0 2%

Ruptura vesícula urinária 1 1 2%

Abscesso Subcutâneo 1 0 1% Úlcera de córnea 2 1 2% Tumor de pálpebra 3 0 2% Mastectomia 11 0 7% Toracocentese 1 0 1% Gengivoplastia 2 0 1% Lamenectomia 0 1 1% Osteossintese da coluna 0 2 1% Abcesso perianal 1 0 1% Entrópio 4 0 3% Palatoplastia 2 1 2% Tartarectomia 13 0 8% Retirada de pino intramedular 1 1 1%

Retirada fixador externos 1 1 1%

(31)

31

Intoxicação por butox 1 0 1%

Infecção urinária 2 0 2%

Crise epiléptica 3 0 2%

Corpo estranho palato mole 0 2 2%

Hiperplasia glândula anal 0 1 1%

Cardiopata 5 1 5% Otite bacteriana 1 1 2% Tumor de mama 3 0 2% Fistula dentária 1 1 2% Sarna otodécica 1 1 2% Clostridium tetani 1 0 1% Prolapso retal 1 1 2%

Fratura coluna lombar 0 3 2%

Miíase 4 2 5%

Balanopostite 1 0 1%

Ruptura ligamento cruzado 3 0 2%

Pielonefrite 0 1 1%

Corpo estranho intestino grosso 1 0 1%

Dermatite alérgica picada de pulga 1 0 1%

Encefalopatia hepática 1 0 1%

Pneumotórax 2 1 2%

Dermatite alérgica 1 0 1%

Dermatite por deficiência ácidos

graxos essenciais 1 0 0%

TOTAL 88 37 100%

Tabela 6 – Imunizações de cães e gatos acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais, CLINVET — Clínica Veterinária

Procedimento Espécie Canina Felina (%) Antirrábica 1 0 10% V10 5 0 50 % V5 0 4 40 % TOTAL 6 4 100 %

(32)

32 5 ESPLENECTOMIA/HEMANGIOSARCOMA

5.1.1 Resenha

Espécie canina, raça Golden Retriever macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg.

5.1.2 Histórico

O paciente foi apresentado na CLINVET- Clínica veterinária para consulta médica com queixa principal queda da escada. O tutor relatou que o paciente foi subir a escada de casa e caiu, e permaneceu deitado pós queda. O tutor tentou levantá-lo, mas com dificuldade o mesmo levantou, observando leve fraqueza. O tutor referiu que o animal estava com a vacinação, vermifugação e controle de ectoparasitas em dia. Informou também que a casa que estavam era de veraneio, o animal já estava acostumado com essa rotina. Sem outras queixas

5.1.3 Exame físico geral

Ao exame físico, o animal apresentou-se apático e prostrado, com frequência cardíaca de 174 bpm, taquicardia com pulso rápido, frequência respiratória aumentadas em 32 mpm com campos pulmonares limpos, temperatura 37,5ºC, mucosas hipocoradas, TPC maior 2 segundos. Animal apresentava distenção e aumento do volume abdominal, perda de peso fraqueza e abdominalgia.

Figura 13 – Imagem - canina, raça Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg, no momento que chegou na CLINVET extremamente apático, mucosa hipocorada

(33)

33 5.1.4 Exames complementares

Diante do histórico e quadro do animal, foi solicitada a realização de um hemograma, exames bioquímicos, assim como exames de imagem.

O resultado do hemograma (figura 14) o animal apresentava uma anemia regenerativa normocítica normocrômica, leve leucocitose de (16.900 /µL) e trombocitopenia de (115,0 /µL).

O leucograma mostrou uma leucocitose com desvio a esquerda regenerativo, que indica uma infecção com resposta medular ativa.

Figura 14 – Hemograma completo, do paciente Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos CLINVET.

Fonte: Clinvet, 2020

Nos exames bioquímicos (figura 15) pode-se observar que o animal estava com aumento de ureia e a creatinina no limiar máximo. Fosfatasse alcalina (FA) fora dos padrões normais (163 UI/L) Figura 15 – Bioquímico, do paciente Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos CLINVET.

Fonte: Clinvet, 2020

Hemácias 3,7 5,7 - 7,4 (x 10⁶/µL) Leucócitos Hemoglobina 9,1 14 - 18 (g/dL)

Vol. Globular 26,4 38 - 47 (%) Mielócitos 0 0 0 0 VGM 71,4 63 - 77 (fL) Metamielócitos 0 0 0 0 CHGM 34,4 31 - 35 (%) Bastonetes 0 0 - 1 0 0 - 200 PPT 6,8 6 - 8 (g/dL) Segmentados 91 55 - 80 15379 3.300 - 12.800 Plaquetas 115,0 175 - 500 (x 10³/µL) Linfócitos 5 13 - 40 845 780 - 6.400 Eosinófilos 0 1 - 9 0 100 - 1.450 Basófilos 0 0 - 1 0 Raros Monócitos 4 1 - 6 676 100 - 960 100 16.900 6 – 16 (x 10³/µL) Relativo (%) Absoluto (/µL)

Microscopia: Intensa anisocitose e policromasia. Policromatófilos. Corpúsculo de Howell-Jolly. Linfócitos reativos. Agregados plaquetários e macroplaquetas. Pesquisa negativa. Plasma com leve lipemia.

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34 O exame radiográfico torácico do animal apresentava-se dentro da normalidade e a ultrassonografia revelou dimensões do baço aumentadas (figura 16) contorno pouco definido, presença de nódulo medindo aproximadamente 3,76 cm x 1,93 cm e presença de líquido livre circulante no parênquima esplênico.

Através do resultado dos exames complementares, foi possível constatar que o animal apresentava tumor em baço.

Figura 16 – Imagem de exame ultrassonográfico abdominal evidenciando massa irregular no baço (A) e presença de líquido livre na cavidade (B).

5.1.5 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO DO CASO

Com base nos exames e diagnóstico do paciente, foi instituído esplenectomia total, como apresentava anêmico foi indicado fazer a transfusão sanguínea antes do procedimento cirúrgico. O paciente ficou internado para a realização do procedimento já no dia seguinte e iniciou o tratamento ambulatorial, com o objetivo aumentar hematócrito e trombocitopenia. Após ser internado, foi realizado o acesso venoso para fazer a fluidoterapia com cloreto de sódio 0,9% com Bionew® ( 0,2 ml/kg) e terapia com os seguintes fármacos: dexametasona (0,5 mg/kg, IV, SID), tramadol (4 mg/kg, SC, BID), shotapen ( 4 ml IM, SID), enrofloxacina ( 5 mg/kg, SC, SID ) e vitamina K ( 2 ml, IM,SID ). Foi fornecida alimentação (Recovery®), porém no primeiro momento o paciente não aceitou por estar debilitado.

No segundo dia de tratamento, continuou-se a mesma terapia medicamentosa. Foi instituída uma transfusão sanguínea com sangue total (figura 17) antes de entrar para o bloco cirúrgico. O paciente demonstrou-se um pouco mais ativo. Foi realizado teste de compatibilidade para garantir que os eritrócitos transfundidos tenham uma sobrevida aceitável, para que não haja destruição importante

(35)

35 das hemácias do receptor. Animais compatíveis minimizam o risco de reação transfusional, mas não é livre de risco; no entanto deve ser realizada somente quando for justificada, contudo animais com hematócrito inferior a 10 a 15% a literatura afirma que é necessário para tratamento de anemia (THRALL et al., 20070).

Figura 17 – Manutenção e transfusão sanguínea, Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg,

5.1.6 Descrição da cirurgia

O animal foi pré medicado com 1,5μg/kg de dexmedetomidina (5 μg /kg, IM) e metadona (0,2 mg/kg, IM). Após 10 minutos o paciente já sob os efeitos narcóticos das medicações possibilitou a realização da tricotomia. Feita a tricotomia, utilizou-se solução de diacetato de clorexidina 0,05% para fazer a limpeza dos ferimentos e diminuir a contaminação bacteriana. Para indução foi utilizado propofol (2 mg/kg, IV) e cetamina (0,5 mg/kg, IV). Assim, com o animal induzido foi feita a intubação endotraqueal para manutenção anestésica com isofluorano. A manutenção anestésica foi mantida com dexmedtomidina 1μg, fentanil 5μg, quetamina 0,6mg e lidocaína 1mg, sendo administrada por infusão continua na velocidade 1ml/kg/H e 0,2mg/kg/min e o propofol sendo reduzido gradativamente a cada 15 minutos (figura 18).

Fez-se monitoração multiparamétrica (FC, FR, PAS, PAM, PAD, TR e SpO2), sendo que durante a cirurgia o paciente manteve-se com os parâmetros dentro da normalidade esperada, como o animal já estava medicado com antibiótico pré não foi realizado durante o procedimento cirúrgico.

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36 Figura 18 – Imagem Anestesia inalatória e transfusão, Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg,

Realizou-se uma ampla incisão na linha média abdominal que se estende, desde o apêndice xifóide do esterno até o ponto caudal ao umbigo. Essa incisão permite a exploração minuciosa do abdome e a remoção do baço comprometido. As margens da incisão foram protegidas com compressas para a laparotomia, assim facilitando a exposição, com ajuda do auxiliar aplica-se um retrador balfor, sendo utilizadas outras compressas para o isolamento do baço. Nesse momento foi visualizado o baço com aumento de volume que corroboram com o exame de ultrassonografia, evidenciando grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal.

A sucção cirúrgica foi realizada e o baço é exposto para a retirada. Neste momento é imprescindível o manuseio com cuidado para manipulá-lo devido o aumento de tamanho e friável evitando ruptura iatrogênica, hemorragia e evitando disseminação do tecido neoplásico. Aplicado a técnica de três pinças para hemostasia. Foi aberto a bursa omental e isolado hilo esplênico em massa e ligaduras duplamente e todos os vasos transfixados, minimizando qualquer risco de declínio de irrigação vascular para os outros órgãos adjacentes. Ligadura de veias e artérias esplênicas e artérias gástricas curtas, os vasos menores são ligados individualmente. Identificado os ramos que suprem o pâncreas, união da curva maior do estômago ao baço e ligamento esplenorrenal união do baço ao rim esquerdo. Ligadura de todos esses ligamentos que estão conectados ao hilo esplênico em sua face medial, assim artéria esplênica que tem comunicação com o tronco celíaco com material de sutura absorvível. (Figura 19 a).

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37

Figura 19 – Imagem esquemática esplenectomia

Fonte: KONIG; LIEBICH, 2009

Fonte: FOSSUM, 2014

Feito a ligadura dupla e transeccionado a artéria esplênica distalmente a esse vaso é removido totalmente o baço. Nessas situações, esplenectomia total ou parcial após confirmação das alterações esplênicas é medida terapêutica usual. Avaliado todos os pedículos esplênicos apesar das precauções com cuidado de não deixar nenhum resquício do órgão, lava-se o abdome com rigor com soro e retirar todos os resquícios teciduais e a sucção é realizada novamente (figuras 20). Iniciou a síntese da cavidade abdominal com objetivo de restituir a forma e função da parede abdominal. Foi instituído a síntese em massa do plano do peritónio- músculo-aponeurótico. O tipo de fio utilizado foi inabsorvíveis com pontos isolados simples, consequentemente com pontos continuo, reduzido o espaço Morto. Encaminhada parte do baço para exame histopatológico.

Figura 20 – Imagem cirurgia baço A – baço é abordado através da incisão, B- sucção cirúrgica foi realizada e o baço é exposto para a retirada, C- sangue no abdome aspirado por hemorragia interna D- Baço com aumento de tamanho apresentado macroscopicamente vários nódulos.

(38)

38

5.1.7 Pós-operatório

Logo que chegou ao fim da cirurgia o animal foi para o setor de internados. Os seguintes medicamentos foram mantidos, o acesso venoso com a fluidoterapia com cloreto de sódio 0,9% com Bionew® ( 0,2 ml/kg no soro ), dexametasona (0,5 mg/kg, IV, SID), tramadol (4 mg/kg, SC, BID), enrofloxacina ( 5 mg/kg SC SID ), shotapen ( 4 ml, SC, SID ) e vitamina K ( 2 ml, IM, SID). alta prevista para o dia seguinte.

A cada 12 horas era feito controle dos parâmetros vitais e as medicações. Um dia após a

20(A 20(B)

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39 cirurgia (dia 10/mar), o animal apresentava evolução positiva, analgesia adequada e com a mucosa normocorada. Foram realizados novos exames de sangue (hemograma e bioquímicos) para correlacionar a melhora clínica, na qual os exames sofreram alterações com relação ao exame anterior. Figura 21 – Imagem - canina, raça Golden Retriever, macho, castrado com 10 anos de idade, pesando 37,8kg, segundo dia pós cirurgia.

No terceiro dia a paciente recebeu alta da clínica para continuar o tratamento em casa com as seguintes medicações: cefalexina dar 1comprimido e ½ por dia, durante 14 dias; Duotril® 150 mg, dar 1comprimido e ½ por dia, durante 4 dias; Predinisolona 20 mg, dar 1 comprimido SID durante 5 dias; Hemolitan® 3 comprimido /SID até acabar o frasco e novas recomendações.

Foi então indicado ao tutor que mantivesse o animal com o colar elisabetano, realizasse a limpeza dos pontos duas vezes por dia com soro fisiológico 0,9 % e colocar furanil ®spray na incisão cirúrgica, monitorando se havia secreções na ferida cirúrgica, massagear na região do abdome com DM-GEL®. Foi então solicitado ao tutor que procurasse um oncologista devido ao tumor visualizado no baço e com pontos miliar no fígado.

O paciente retornou 7 dias após, apresentando considerável melhora do quadro clínico. O tutor relatou que o animal estava mais ativo, apresentava ainda raros episódios de fraqueza. Foi recomendado também que o tutor retornasse a clínica para realização do acompanhamento do caso, o mesmo não retornou.

(40)

40

Fonte: Nex io Patologia Clínica, 2020 5.1.8 Revisão de literatura e discussão

O baço é o maior órgão do sistema linfático e desempenha múltiplas funções como formação de células sanguíneas, armazenamento do sangue, fagocitose e filtração do plasma quanto a presença de antígeno. O baço é situado caudal ao diafragma dentro da parte cranial do abdome, situa inteiramente dentro do peritonio em todos os mamíferos domésticos, e pode ser acometido por doença, seja ela de ordem primária ou secundária por enfermidade em outra região inicial, de especto ativo ou passivo (THRALL et al., 2007; KONIG; LIEBICH, 2009; VIEIRA; GOMES, 2015). No entanto é sensível a injurias neoplásicas e não neoplásicas, comprometendo a sua fisiologia, função e tamanho (KISSEBERTH; MCENTEE, 2008; FLORES et al., 2012). O baço não é essencial para sobrevivência, já que em sua ausência outros tecidos assumem a maioria de suas funções (KONIG; LIEBICH, 2009).

A esplenomegalia é definida como aumento do tamanho do baço, podendo ser localizado ou difuso. Esplenomegalia localizada é um terno pouco usado, em vez disso, dá-se prioridade á expressão massa esplênica. A esplenomegalia difusa ocorre por vários mecanismos, no qual compromete o parênquima esplênico: hiperplasia celular, congestão, inflamação e infiltrado celular (TILLSON, 2007; NELSON, 2015).

A esplenectomia total é utilizada como último recurso uma vez que, em sendo possível, deve-se predeve-servar parte do baço. A esplenectomia total por meio convencional ainda é muito realizada devido a alta casuística de neoplasia maligna no baço, torção esplênica, cirurgia esplênica mais comum e indicada quando há suspeita mediante de neoplasia.

O Hemangiosarcoma (HSA) são neoplasias malignas que originam de células do endotélio vascular, altamente metatásticos quando se apresenta na forma visceral e podendo manifestar de forma não visceral. Hemangioendotelioma maligno, como é conhecido também, é comumente encontrado em cães, quando comparado a outras espécies. O baço pode ser alvo de inúmeras injurias patológicas como: hematopoéticas, circulatórios, inflamatórias e neoplasias (KISSEBERTH; MCENTEE, 2008).

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41 A neoplasia ocorre a partir de células diferenciadas no revestimento endotelial dos vasos sanguíneos ou de células-tronco hemangioblásticas que sofrem mutações capazes de torná-las com potencial maligno, pois é difícil diferenciar visto que a evolução é rápida e raramente com diagnóstico precoce. O HSA tem característica agressiva com elevada chance de metástase, devido a origem de células endoteliais, desta forma, rápida disseminação de células tumorais por vias hematógenas. Alcança órgãos distantes, sendo os pulmões o local mais frequentemente afetado e também a outros órgãos por implantação transabdominal (PAGE; THRALL, 2008; KISSEBERTH; MCENTEE, 2008). A neoplasia esplênica é um tumor altamente vascularizado que corresponde a uma das proliferações esplênicas mais frequentes nos cães (COUTO,2015; SCHULTHEISS, 2004). O HSA pode atingir um único órgão, desenvolver metástases regionais ou distantes, ou ainda, apresentar-se sob a forma multicêntrica, atingindo principalmente o baço, átrio direito, tecido subcutâneo, fígado e o espaço retro perineal são locais mais envolvidos. O tumor no baço representa metade da percentagem total, seguido do átrio direito e simultaneamente em outros locais. Cerca de aproximadamente dois terços dos cães que apresentarem formações no baço terão a presença de tumor maligno e, aproximadamente, dois terços serão o hemangiossarcoma (COUTO,2015; SCHULTHEISS, 2004; FREITAS et al., 2019).

O HSA esplênico apresenta maior incidência na espécie canina quando comparado às demais espécies domésticas, sejam elas primárias ou metastáticas, que causam alterações, como nódulos e esplenomegalia. (COUTO, 2015; LARSON, 2010; FREITAS et al., 2019). HSA acomete animais com idade entre 8 e 14 anos, sendo mais encontrado em machos, e raças predisposta de grande porte como: pastor Alemão, Golden Retriever, Labrador Retriever, Poodle, Boxer, Setter Inglês, Dogue Alemão e Husky Siberiano (MAHARANI et. al, 2018; SCHULTHEISS, 2004).

Os sinais clínicos são inespecíficos e se apresentam conforme a localização e o comportamento biológico do tumor. Entretanto a distensão abdominal é decorrente do aumento da massa tumoral, pode apresentar de diversas formas que são infiltrativas e dão origem a metástases precocemente na doença (SCHULTHEISS, 2004; PAGE; E. THRALL, 2008; DALECK, 2016). O hemangiosarcoma pode apresentar animais sintomáticos como: letargia, sincope, fraqueza e mucosas hipocoradas, e os assintomáticos, porém pode haver associação com morte súbita devido a hemoperitônio secundário a síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) ao alterar a cascata de coagulação, ou por ruptura da neoplasia causando um hemoperitônio agudo e choque hipovolêmico (L. PAGE; E. THRALL, 2008, FOSSUM, 2015; COUTO,2015).

O HSA assim como outros tumores pode ser classificado macroscopicamente como: solitários, quando apenas um órgão é afetado; multicêntrico, quando vários órgãos são afetados (dificultando a definição do sítio inicial); e primários com metástase, quando são afetados apenas dois órgãos com presença de metástases (FLORES et al., 2012).

HSA histologicamente é um tumor que pode apresentar morfologia heterogênea dentro da mesma massa neoplásica. É um tumor que se apresenta de forma não encapsulado, mal delimitado e

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42 apresenta áreas difusas de hemorragia e necrose. O tumor é composto por células endoteliais imaturas ovóides a fusiformes que se arranjam em camadas sólidas formando canais rudimentares tortuosos contendo hemácias, e podem ser compostos de uma ou mais camadas de células endoteliais pleomórficas com núcleos hipercromáticos e citoplasma abundante (FLORES et al, 2012). O HSA são neoplasia invasiva para o parênquima, apresentando uma única lesão com diferentes tamanhos e coloração, podendo variar da cor cinza-claro ao vermelho-escuro e são nodulares e macios. É frequente observar a ruptura da cápsula que reveste a parênquima tumoral associada à hemorragia (WITHROW et al., 2014; FREITAS et al., 2019).

Animais comprometidos com HSA geralmente apresentam alterações hematológicas, sendo anemia, trombocitopenia e a coagulação intravascular disseminada (CID). A anemia é desencadeada pelo sangramento intracavitário e /ou hemólise diminuindo o concentrado de hemácias, hematócrito e hemoglobina no sangue. A redução de plaquetas, ou seja, a trombocitopenia, comum em neoplasia esplênica. A coagulopatia ou CID manifesta por consumo no animal por sangramento espontâneo (THRALL et al., 2007; VIEIRA; GOMES, 2015; FREITAS et al., 2019).

Diagnóstico do HSA esplênico é baseado em exames complementares, uma vez que os sinais clínicos são específicos e se se relacionam a hemorragia, seja de natureza episódica ou aguda. A radiografia e ultrassonografia (US) da cavidade abdominal são muito úteis, pois possibilitam a visibilização de esplenomegalia, massas, líquido livre cavitário. A radiografia do tórax indispensável para detecção de metástases. A tomografia computadorizada (TC) ou a imagem de ressonância magnética (IRM) estabelecem, de forma mais eficaz., mas o US, TC e IRM não diferenciam as metástases de outras lesões primárias do órgão como linfomas, hemangiomas, abscessos, hematomas. A citologia aspirativa não é muito recomendada para o diagnóstico de HSA, devido ao risco de provocar hemorragia. O procedimento de biopsia é crucial para o tratamento. O diagnóstico definito como teste ouro é obtido por exames histopatológicos de amostra do tumor seja ele primário ou metástase (L. PAGE; E. THRALL, 2008; WITHROW et.al, 2014; VIEIRA; GOMES, 2015; FREITAS et al., 2019)

O tratamento inicial é restabelecimento do paciente, para que tenha condições de submeter à realização de procedimentos mais invasivos, como a excisão cirúrgica do tumor, quimioterapias e outros procedimentos.

Segundo Page e Thrall (2008), o tratamento cirúrgico consiste na esplenectomia que é muito útil, que possibilitam a visualização de esplenomegalia, massas, líquido livre cavitário. Nos casos de consequências negativas como hemoperitônio, hemorragia por ruptura esplênica, é necessário realizar uma terapia de suporte e um acompanhamento do paciente pós-operatório.

Os protocolos utilizados envolvem normalmente a utilização de Doxorrubicina cada 3 semanas. Esta terapia é mais eficaz em doença microscópica, daí a sua utilização após remoção do tumor principal, mas há casos em que se documentam respostas mesmo na presença de metástases macroscópicas.

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43 ciclofosfamida e vincristina são indicados, pois aumentam a sobrevida. O uso da doxorubicina também teve sua eficácia em respostas totais ou parciais, confirmada em formações neoplásicas grandes demais para remoção. A esplenectomia seguida da quimioterapia por doxorubicina, ou doxorubicina associada a ciclofosfamida, pode ser um tratamento efetivo, onde o animal apresenta o tempo médio de sobrevida estendido (L. PAGE; E. THRALL, 2008; DALECK, 2016).

A quimioterapia metronômica visa estimular a resposta imune e diminuir a vascularização tumoral, consiste na administração de doses baixas e fixas sem interrupções a longo prazo. Já quimioterapia convencional, são administradas doses altas e em grandes intervalos. Fármacos comumente utilizados são doxorrubicina, vincristina e ciclofosfamida (L. PAGE; E. THRALL, 2008, FREITAS et al 2019). O estadiamento do tumor deve ser considerado um fator importante no prognóstico, por se tratar de uma neoplasia maligna, seu prognóstico é reservado, e considerado desfavorável em HSA esplênico

A diferença da quimioterapia convencional, quimioterapia metronômica é a utiliza de baixa dose do agente quimioterápico, administrado pela via oral em intervalos curtos e regulares. Estudos tem demonstrado que a quimioterapia metronômica altera o microambiente tumoral levando a redução da angiogênese e aumentando a imunidade do paciente contra o tumor, com o objetivo de induzir a “dormência tumoral” (PASQUIER et al., 2010)

O prognóstico é de reservado a ruim, já que cerca de 80% dos cães com diagnóstico de hemangiossarcoma esplênico já terão metástases instaladas. O órgão mais acometido pelo HSA é o baço, o que corrobora com o caso relatado, desenvolvendo a principal neoplasia esplênica de cães, porém outros órgãos podem ser sítios primários (SCHULTHEISS, 2004; VIEIRA; GOMES, 2015).

É necessário a prevenção, o diagnóstico precoce, e a intervenção cirúrgica seja ela curativa ou paliativa; o histopatológico é essencial para diferenciação do padrão morfológico para o tratamento de suporte adequado. O HSA tem alta disseminação deve ser sempre tratado como doença sistêmica, associado a esplenectomia seja ela total ou parcial em conjunto com protocolos de quimioterápicos com oncologistas, assim prolongar e dar melhor qualidade de vida ao animal, portanto o tempo de vida estimado é curto para os portadores desta patologia (SCHULTHEISS, 2004; PAGE; E. THRALL, 2008; DALECK, 2016).

Visto tudo isso, o paciente foi internado com suspeita de hemangiosarcoma e mesmo sem um diagnóstico definitivo em um primeiro momento iniciou-se o tratamento com fluídoterapia a base de cloreto de sódio 0,9%, pois não possui lactato que é metabolizado no fígado (NETA et. al, 2005).

Para cães com valor de hematócrito menor que 20%, a transfusão sanguínea é indicada (TERRA, 2010). O paciente apresentou um hematócrito de 12% e por isso foi feita uma transfusão sanguínea com sangue total, mas com o emprego de glicocorticosteróide que reduz a produção de anticorpos, a atividade das células T e a ação dos macrófagos (THRALL et al., 2007).

Para medicação anestésica foi administrado dexmedetomidina e metadona. A dexmedetomidina é um agonista dos receptores alfa 2 – adrenérgicos que produz sedação intensa,

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44 analgesia, miorrelaxamento e a metadona é um opióide, agonista µ puro, que produz um efeito analgésico sem provocar vômito (RANKIN, 2017; KUKANICH; WIESE, 2017).

Feito esse protocolo, o paciente foi induzido com o uso de propofol, um derivado fenólico que produz depressão do córtex e tálamo, e possui vantagens como curta duração, rápida metabolização e eliminação, e recuperação mais rápida. Juntamente com o propofol foi utilizado cetamina, um agente dissociativo, porém em baixas doses possui efeito analgésico. A finalidade do seu uso foi diminuir a dose e minimizar os efeitos depressores cardiovasculares produzidos pelo propofol. A manutenção foi feita com o uso do anestésico inalatório isofluorano (BERRY, 2017; STEFFEY et. al, 2017).

Para controle da dor e inflamação, foram utilizados os seguintes fármacos: tramadol que possui efeito analgésico por inibir a receptação de noradrenalina e serotonina, sendo indicado para o controle de dores agudas e crônicas e dexametasona, altera a concentração, distribuição e função dos leucócitos, resultando em uma diminuição da inflamação e diminuição da dor. (FERGUSON; HOENIG, 2013; KUKANICH; WIESE, 2017). Devido a trombocitopenia foi indicado a vitamina K que age no sistema enzimático carboxilase-dependente, presente na membrana microssomal hepática, responsável pela biossíntese dos fatores de coagulação

Devido a anemia, foi receitado um complexo vitamínico, o Hemolitan®, que combina vitaminas e oligoelementos como as do complexo B e ferro, que participam no metabolismo celular de células sanguíneas (THRALL et al., 2007).

Foi administrado antibiótico bactericida da classe da penicilina que causa a lise osmótica celular ao se ligarem e inibirem as enzimas (transpeptidases de membrana) que sintetizam um componente de parede celular bacteriana denominado peptideoglicano. As proteínas em que as penicilinas se ligam são denominadas proteínas fixadoras de penicilina (VADEN; RIVIERE, 2013; KUKANICH; WIESE, 2017 Para o controle crescimento de microrganismo patogénicos, foi administrado o tratamento com cefalexina é um antibiótico β-lactâmico dentro da classe da primeira geração de cefalosporinas, inibindo a síntese da parede microbiana, possuindo amplo espectro de ação contra bactérias positivos e algumas gram-negativas (VADEN; RIVIERE, 2013; KUKANICH; WIESE, 2017).

Também foi indicado um antibiótico a base enrofloxacina. Este bactericida atua destruindo bactérias por impedir a replicação e a transcrição do DNA bacteriano e tem boa atividade contra bactérias Gram-negativas (PAPICH; RIVIERE, 2013; VADEN; RIVIERE, 2013; KUKANICH; WIESE, 2017).

Dependendo destes fatores, ainda assim, a sobrevida do animal pode não ser maior que 15 a 86 dias devido a característica maligna e progressiva da neoplasia. Nessas situações, esplenectomia total ou parcial após confirmação das alterações esplênicas é medida terapêutica usual (Fossum 2014).

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45 6 CISTITE IDIOPÁTICA OU INTERSTICIAL OBSTRUTIVA FELINA

6.1 Resenha

Espécie felina, raça SRD macho, castrado com 16 anos, pesando 5,240 kg. 6.1.1 Histórico

O paciente foi apresentado na CLINVET- Clínica veterinária para consulta médica. O histórico era que o animal não estava urinando, apresentou êmese na noite anterior, não estava se alimentado, comia ração seca para gatos castrados, consumia pouca água. O tutor referiu que o animal não era vacinado e fazia controle de ectoparasitas. Informou também que o animal era de dentro de casa, mas conviviam com outros animais.

6.1.2 Exame físico geral

Ao exame físico, o animal apresentou-se apático e prostrado com frequência cardíaca normal de 180 bpm, frequência respiratória em 32 mpm com campos pulmonares limpos, temperatura 38,3ºC, mucosas normocorada, escore corporal 3. Animal apresentava distenção e aumento da vesícula urinária (bexiga repleta), perda de peso e dor na palpação. Foi realizado o teste para FIV e FELV deu negativo.

6.1.3 Exames complementares

Diante do histórico e quadro do animal, foi solicitada a realização de hemograma, exames bioquímicos, assim como exames de imagem que foi realizado no dia seguinte, pós desobstrução urinária. O resultado do hemograma e bioquímico do animal apresentava dentro dos padrões da normalidade.

6.1.4 Tratamento e evolução do caso

O paciente foi hospitalizado, foi instituído a terapia específica para alívio da obstrução uretral, foi realizada a sedação com midazolam (0,2-0,5 mg/kg IV) e cetamina (2 mg/kg IV), depois massagem uretral distal e suave compressão vesical. O animal foi posicionado em decúbito dorsal, tricotomizado a região perineal, realizado antissepsia e manipulado os materiais e a região com luvas estéreis. Para realização da desobstrução foi utilizado cateter intravenoso nº 22 sem o mandril e promover jatos de baixa pressão com auxílio de seringa de 10 ml e solução fisiológica 0,9% (figura 23). Após a

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46 desobstrução uretral, o animal foi sondado com uma sonda uretral macia n°4, foi realizado lavagens na bexiga.

Figura 23 - Imagem desobstrução uretral realizado no primeiro dia de internação, do paciente felino, SRD com 16 anos

Após o animal ser desobstruído restaurado a patência uretral e corrigido as alterações sistêmicas com reposição de fluidos e eletrólitos, foi mantido a sonda uretral n° 4 e fixada com fio nylon n° 3 por 48 horas após o alívio da obstrução primária. Foi colocado acesso venoso (figura 24) para fazer a fluidoterapia com solução fisiológica 0,9 % com Bionew® ( 0,2 ml/kg no soro ); vitamina C ( 1 ampola) metronidazol ( 15 mg/kg, IV na fluído) e terapia com os seguintes fármacos: dexametasona (0,5 mg/kg, SC, SID),tramadol (2 mg/kg, SC, TID), enrofloxacina ( 5 mg/kg, SC, SID ) e cerenia ® (1,0 mg/kg, SC, SID). Foi fornecida alimentação, porém no primeiro momento o paciente não aceitou. Figura 24 - Imagem no primeiro dia de internação, do paciente felino, SRD com 16 anos.

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No segundo dia de internação foi mantido a mesma medicação, porém realizado o exame de ultrassonografia que revelou presença de material radiopaco sobrenadante (mineral) em vesícula urinária com presença de material radiopaco formador de sombra acústica posterior (litíases). Rim direito com sinais de dilatação de pelve renal. Neste mesmo dia foi retirado a sonda uretral.

Figura 25 - Imagem do exame ultrassom (A, B, C) realizado no primeiro dia de internação, do paciente felino, SRD com 16 anos.

25(A

25(C) 25(B)

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48 Ao final do terceiro dia de internação o paciente estava um pouco melhor (figura 26) não obstruiu novamente, urina sem presença de sangue de cor amarela clara, e o proprietário não podia arcar com os custos de continuar o tratamento hospitalizado. Para continuar o tratamento em casa foi prescrito os seguintes medicamentos: norfloxacino (20 mg/kg, VO, BID), meloxicam (0,2mg, 2 comprimido, VO, SID), Suplemento Alimentar, Nutracêutico ( 1 medida SID, após dar ½ medida em dias alternados até terminar), ração urinary por 3 no mínimo meses.

Figura 26 – Imagem do terceiro dia de internação, alta do paciente felino, SRD com 16 anos.

O paciente acabou voltando em 8 dias apresentando êmeses, foi solicitado internação. Repetiu-se os exames e mantiveram dentro dos valores de referência. Foi colocado acesso venoso para fazer a fluidoterapia com solução fisiológica 0,9 % com Bionew® (0,2 ml/kg no soro) e Citrato de Maropitant (1,0 mg/kg, SC, SID). Animal não apresentou mais êmese e voltou a se alimentar, recebendo alta.

6.1.5 Revisão de literatura e discussão

O sistema urinário é dividido em trato superior, que é composto pelos rins, e em trato inferior, representado pelos ureteres, bexiga urinária e a uretra (COWGILL; ELLIOTT, 2008; SERAKIDES, 2011). O sistema urinário é avaliado diante de muitas manifestações clínicas concomitantes a ele como: polaciúria, hematúria, poliúria, incontinência, podendo ou não estar associada com cistite, uretrite e/ou