JÚLIA COZER SIVIERO
FATORES ASSOCIADOS À INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO EM MULHERES PRATICANTES DE CROSSFIT
Trabalho de Conclusão de Curso julgado adequado como requisito parcial ao grau de médico e aprovado em sua forma final pelo Curso de Medicina, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, __de ___________ de 2018.
______________________________________________________________ Profª. e Orientadora, Luisa Aguiar da Silva.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Profa. Raquel Gomes Aguiar da Silva.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________________ Dr. Bruno Cardoso.
Fatores associados à incontinência urinária de esforço em
mulheres praticantes de CrossFit.
Associated factors to stress urinary incontinence in female CrossFit
practitioners.
Julia Cozer Siviero1, Fabiana Oenning da Gama2, Luisa Aguiar da Silva3,
1Universidade do Sul de Santa Catarina
Resumo
Objetivo: Identificar os fatores associados à Incontinência Urinária de Esforço em mulheres praticantes de CrossFit.
Métodos: Estudo caso-controle, realizado através da aplicação de um questionário estruturado às mulheres de 18 a 40 anos praticantes de CrossFit na grande Florianópolis no período de fevereiro a junho de 2018. Foram selecionadas 250 participantes numa razão de 1 caso (incontinência urinária presente) para 1 controle (incontinência urinária ausente). As variáveis do estudo foram: idade, paridade, partos normais, índice de massa corpórea, hábito de levantar peso fora da academia, hábito de urinar durante o treino, hábito de urinar antes do treino, constipação e tempo de realização de atividade física. Foram apresentados intervalo de confiança de 95% e o valor de p no nível de significância de 5%.
Resultados: A média de idade encontrada foi 29,6 anos para casos e 29,5 para controles. 86,3% dos casos apresentaram índice de massa corpórea < 30 e o mesmo dado foi obtido para 82,2 dos controles. Observou-se risco 4,8 vezes maior para ocorrência de Incontinência Urinária de Esforço em mulheres que urinavam durante o treino (p=<0,001). Mulheres com partos prévios obtiveram maior risco da ocorrência de perda urinária (p<0.002), assim como as que já tiveram partos vaginais (p<0.001; casos: 0,27 e controles: 0,04). Grupo dos casos apresentou média de 1,6 anos a mais de treino ao comparar com grupo controle (p=<0.052).
Conclusão: Não se pode avaliar os fatores associados à Incontinência Urinária de Esforço em mulheres que não apresentam fatores de risco habituais, porém foi possível realizar associação positiva entre ocorrência de perda urinária e a paridade, partos normais e o hábito de urinar preventivamente durante o treino. Há necessidade da realização de novos estudos com uma população específica de atletas com maior número de dias e intensidade de treino para poder realizar associação com fatores de risco não habituais à incontinência urinária. Palavras-chave: incontinência urinária de esforço, atividade física, ginecologia.
Abstract
Objective: To identify associated factors to stress urinary incontinence in female CrossFit practitioners.
Method: Case control study, in which 250 women between 18 and 40 years, who were practicing CrossFit in the period of February to June of 2018 in the Metropolitan region of greater Florianopolis, answered a structured questionnaire. The population was divided into a
study group, composed of women with urine loss during exercise, and a comparative group, composed of women without urine loss during exercise. The variables were: age, parity, vaginal delivery, body mass index, habit of lifting weight besides at the gym, habit of urinating during class, habit of urinating right before class, constipation and years of exercising. It was considered a confidence interval of 95% and a significance of p of 5%.
Results: The mean age was 29,6 for the case group and 29,5 for the control group. 86,3% of the participants in the study group had body mass index < 30 and the same data was obtained in 82,2% in the control group. The study found a 4,8 greater risk for occurrence of stress urinary incontinence in women who urinate during exercise (p=<0,001). Women who had given birth had greater risk of suffering of urine loss (p<0.002), as well as those who had vaginal delivery in the past (p<0.001; study: 0,27 and control: 0,04). The study group reported an average of 1,6 more years of exercising than the control group (p=<0.052).
Conclusion: This study was not able to evaluate the factors associated to Stress Urinary Incontinence in women with no usual risk factors, however the study shows positive association between the occurrence of urine loss and parity, vaginal delivery and the habit of urinating preventively during class. More studies are required to cover a specific population of athletes, who perform more days and daily hours of high impact exercises, to clarify the association between stress urinary incontinence and unusual risk factors of this condition. Keywords: stress urinary incontinence, exercise, gynecology.
1 Estudante do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina. Endereço eletrônico:
julia@siviero.com.br.
2 Enfermeira e mestre pela Universidade do Sul de Santa Catarina. Professora do curso de Medicina da
Universidade do Sul de Santa Catarina. Endereço eletrônico: oenning@yahoo.com.br.
3 Esp em Ginecologia e Obstetrícia pela AMB e Professora do curso de Medicina da Universidade do Sul de
Santa Catarina. Endereço eletrônico: luisa@urogine.com.br.
Introdução
Incontinência Urinária (IU) consiste na perda involuntária de urina1 sendo caracterizada como um problema social2. Somente no fim da década de 80 começaram a ser realizadas pesquisas relacionando a IU e atividade física em mulheres3, mostrando a associação da
realização de atividades de alto impacto com o desenvolvimento de incontinência em mulheres atletas, com prevalência entre 28% a 80%4. A partir de 1998 a IU passou a ser considerada uma
doença pela Classificação Internacional de Doenças, pois até então era considerada apenas um sintoma5,6.
A IU se divide em três tipos mais comuns: Incontinência Urinária de Esforço (IUE), definida como a perda de urina concomitante a pequenos, médios e grandes esforços que aumentam a pressão intra-abdominal, sendo comum ocorrer em situações desde tosse e espirro até durante a realização de exercícios físicos7; incontinência de urgência, que é a perda
involuntária de urina relacionada com forte desejo de urinar e incontinência urinária mista quando os tipos mencionados previamente coexistem8.
Há evidências de que ao longo da realização de atividades físicas a IU ocorra com frequência em mulheres jovens e fisicamente ativas, apesar dos fatores de risco e da fisiopatologia ainda necessitarem de esclarecimentos. Sendo assim, ocorre um abandono da prática de atividades físicas, a fim de evitar a perda durante o exercício9,10.
Incontinência urinária é comum em mulheres, afetando em torno de 40% da população feminina entre 18 e 60 anos. Aproximadamente 30% das mulheres com queixa de incontinência reclamam sobre a perda urinária durante a realização de atividade física11 e a IUE é a mais prevalente, variando entre 12,6% a 48%10. Quando se trata de mulheres que realizam regularmente atividades físicas de alto impacto, a prevalência de IUE aumenta para 28-68%4, considerando ainda que 51,9% das mulheres atletas queixam-se de perda urinária durante atividades físicas e durante atividades de vida diária12,13.
O fato da incontinência ser mais frequente em mulheres é consequência do enfraquecimento do assoalho pélvico decorrente de mudanças hormonais, partos e gestações14. O assoalho pélvico é constituído por grupos musculares, fáscias e ligamentos localizados na parede inferior da pelve. A principal função da musculatura do assoalho pélvico (MAP) é manter a continência, tanto urinária quando fecal. A resposta de contrações musculares involuntárias durante o aumento da pressão intra-abdominal, alongamento e passagem do feto durante o parto vaginal e contrações durante o orgasmo feminino também são funções da MAP.15-16
Além de partos e gestações, há outros fatores de risco que são considerados, como: idade, obesidade, menopausa, cirurgias ginecológicas, constipação intestinal, fatores hereditários, uso de drogas, consumo de cafeína, tabagismo e exercícios fisicos17.
O exercício é mais significativo como fator de risco para IU em mulheres nulíparas e nuligestas18. As atividades de impacto dos pés com o solo possibilitam uma força máxima de
reação que multiplica o peso corporal em até 16 vezes19. Esse tipo de impacto afeta a continência na mulher, alterando a força transmitida à musculatura do assoalho pélvico5. As
modalidades com maior frequência de queixas são as de alta intensidade como CrossFit e Bootcamps13.
Ainda hoje, acredita-se que a IU seja um problema que afeta, na maioria das vezes, idosas e mulheres que já gestaram4, porém, estudos recentes mostram relatos de IU em mulheres jovens, nulíparas e fisicamente ativas4,20,21. Fozzati et al. 22 citaram que mulheres jovens sem fatores de risco para IU seriam mais propensas a desenvolver IU se realizassem
atividades de alto impacto. Isso porque mulheres fisicamente ativas aumentam a pressão intra-abdominal mais frequentemente que mulheres sedentárias4. Ree et al.23 mostraram que mulheres jovens nulíparas, depois de 90 minutos de atividade física exaustiva, apresentaram uma queda de 17% da pressão média máxima de contração voluntária, indicando fadiga da musculatura do assoalho pélvico.
Existem algumas teorias que tentam explicar a perda urinária em atletas. Uma delas reconhece que mesmo com a musculatura do assoalho pélvico fortalecida, o aumento da pressão intra-abdominal causada pela prática de exercícios físicos extenuantes ocasionaria IU.24 Outra teoria afirma que tais atletas apresentam sobrecarga, estiramento e enfraquecimento do assoalho pélvico.4,25 Por fim, a amenorreia hipotalâmica consequente à prática de atividade física intensa e distúrbios alimentares, contribuiria para a ocorrência de IUE decorrente da diminuição dos níveis de estrogênio.26
Mesmo com inúmeros estudos sobre IU e atividade física, existe ainda uma carência de dados que avaliem o impacto da IU na vida das mulheres praticantes de atividade de alta intensidade2 e o porquê essas mulheres, que não possuem fatores de risco tradicionais para IU, permanecem perdendo urina durante o exercício físico27. Considerando o crescente interesse por pesquisas sobre IU na mulher e os diversos recursos diagnósticos utilizados, é importante mencionar que o diagnóstico clínico pelo auto-relato da paciente é subsidiário para o diagnóstico de IU21. Assim, este estudo objetiva identificar os fatores relacionados à incontinência urinária de esforço em mulheres praticantes de CrossFit.
Métodos
Estudo caso-controle, realizado através da aplicação de um questionário estruturado às mulheres praticantes de CrossFit, entre as 20 instituições credenciadas pelo Official CrossFit
affiliate map da grande Florianópolis.
Fizeram parte do estudo mulheres entre 18 e 40 anos que praticavam CrossFit no mínimo 2 vezes por semana no período de fevereiro a junho de 2018.
A amostra selecionada foi de 250 participantes numa razão de 1 caso (incontinência urinária presente) para 1 controle (incontinência urinária ausente) sendo considerada suficiente para medir diferenças entre os grupos quanto à ocorrência das variáveis de interesse. A frequência de nulíparas foi estimada em 23,7% nos casos e 41,7% nos controles. Da mesma forma, uma frequência estimada de 18,7% de participantes acima dos 30 anos e de 28,8% de Índice de Massa Corpórea (IMC) maior que 25 nos casos. Já nos controles, a frequência
estimada foi de 35,1% e 12,8% para as mesmas variáveis, num nível de confiança de 95% e 80% de poder estatístico.
Após a autorização das academias de CrossFit, foram agendados os horários em que o questionário seria aplicado, levando em consideração as informações quanto aos dias de maior fluxo de mulheres.
As mulheres que fizeram parte do grupo de interesse foram abordadas após a realização da atividade física, em local privado na própria academia. A aplicação do questionário não excedeu o tempo de 5 minutos. Assim, inicialmente foram esclarecidas sobre o tema da pesquisa e após o aceite receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias de igual teor, juntamente com o questionário estruturado. Após a entrega do questionário respondido pela participante, foi realizada a conferência das respostas, solicitando à entrevistada as respostas dos itens que não haviam sido respondidos.
No estudo não foi avaliada a quantidade e frequência das perdas urinárias, pois segundo definição Sociedade Internacional de Continência (ICS), o relato de perda mínima deve ser considerada28.
O questionário foi elaborado pelos autores, especificamente para o estudo, contendo informações quanto às características demográficas, clínicas, comorbidades, hábitos de vida, atividade física e a presença ou não de incontinência urinária durante o exercício.
Os dados foram analisados por meio do programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS). Version 18.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009. Foi
apresentada, primeiramente, a distribuição das variáveis independentes de acordo com o desfecho (incontinência urinária) ao comparar casos e controles. A significância estatística das diferenças na ocorrência da exposição, ao comparar casos e controles, como parte da análise bivariada, foi obtida pelo Teste do Qui-quadrado ou Prova Exata de Fisher. A medida de associação foi representada pelo Odds Ratio (OR), que mede a chance de encontrar um indivíduo exposto entre os casos comparados aos controles. Foram apresentados o valor de p no nível de significância de 5% (p<0,05) e o intervalo de confiança (IC95%) para o OR.
Projeto aprovado sob CAAE nº81167417.0.0000.5369. Os autores declaram ausência de conflitos de interesse entre os pesquisadores e os participantes da pesquisa.
Resultados
Ao associar os hábitos de vida das mulheres participantes do estudo observou-se associação com significância estatística entre o hábito de urinar voluntariamente durante o
treino (p=<0,001) e incontinência urinária, com 4,8 mais chances de apresentar incontinência urinária de esforço nas mulheres que urinavam voluntariamente durante o treino.
Não foi encontrada associação entre Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus e incontinência urinária, uma vez que apenas duas participantes apresentavam as primeiras comorbidades descritas.
Ao associar a incontinência aos demais hábitos de vida e características clínicas não foram encontradas associações com significância estatística (Tabela 1).
Tabela 1 - Associação entre as características clínicas e hábitos de vida com a presença de
incontinência urinária.
Variáveis
Incontinência Urinária
Sim Não OR (IC95%) Valor de p
n (%) n (%)
Hábito de levantar peso fora da academia
Sim 66 (50) 47 (40) 1,51 (0,914 – 2,496) 0,107
Não 66 (50) 71 (60)
Hábito de urinar antes do treino Sim 114 (86,4) 103 (87,3) 0,92 (0,442 – 1,924) 0,830 Não 18 (13,6) 15 (12,7) Hábito de urinar (preventivamente) durante o treino Sim 52 (39,4) 14 (11,9) 4,83 (2,5 – 9,32) <0,001 Não 80 (60,6) 104 (88) Constipação Sim 11 (8,3) 4 (3,4) 2,59 (0,802 – 8,37) 0,100 Não 121 (91,7) 114 (96,6) IMC† <30 114 (86,3) 97 (82,2) 1,37 (0,69 – 2,72) 0,360 >30 18 (13,7) 21 (17,8)
†Índice de Massa Corpórea.
Quando analisada a diferença entre médias das características clínico-obstétricas das participantes do estudo, encontrou-se associação com significância estatística entre a paridade (p<0.002) e incontinência urinária, com uma diferença de 0,29 gestações a mais no grupo de mulheres com incontinência urinária. Da mesma forma, ao comparar a média dos partos normais realizados entre os casos e controles, associado ao desfecho, foi obtida significância (p<0.001) com valores 0,27 e 0,04, respectivamente, para cada grupo.
A média do tempo de realização de atividade física entre os dois grupos foi comparada, apresentando uma diferença de 1,6 anos de treino a mais para mulheres continentes em relação às que apresentavam incontinência urinária, num valor de p=<0.052.
Ao associar a incontinência às demais características demográficas, de atividade física e clínico-obstétricas não foram encontradas associações com significância estatística (Tabela 2).
Tabela 2 – Diferença entre médias das características demográficas, de atividade física e
clínico-obstétricas das participantes com a presença de incontinência urinária.
Variáveis
Incontinência Urinária
Sim Não Valor de p
Média±DP* Média ± DP*
Idade 29,66 ± 7,667 29,49 ± 6,56 0,854
Paridade 0,52 ± 0,815 0,23 ± 0,633 0,002
Partos Vaginais 0,27 ± 0,564 0,04 ± 0,241 <0,001
Tempo de realização de Atividade Física (em anos)
7 ± 6 8,6 ± 6,8 0,052
Tempo de realização de CrossFit (em anos)
1,8 ± 1,7 1,7 ± 2,85 0,802
* Desvio Padrão Discussão
Incontinência urinária de esforço durante a realização de exercícios físicos é relatada em um grande espectro de atividades, porém as mais mencionadas são aquelas de alto impacto e de maior contato repetitivo dos pés ao solo, como pode-se observar dentro da modalidade
CrossFit. O objetivo do presente estudo foi avaliar os fatores associados à incontinência
urinária de esforço em mulheres praticantes de CrossFit.
Foi obtida, numa população de 250 participantes, uma média de idade de 29,6 para casos e 29,5 para controles, apresentando a grande maioria IMC<30.
A literatura traz diferenças importantes na prevalência de IUE durante a prática de exercícios físicos assim como seus fatores associados. Estudo realizado no Piauí1 com mulheres entre 18 e 49 anos mostrou relato de perda urinária em 37,5% das entrevistadas. O estudo traz uma média de idade de 31,5 anos, próxima a encontrada neste trabalho, e demonstra que todas as participantes acima de 40 anos apresentavam incontinência urinária durante a prática de exercício físico.
Hagosvka M. et al.2 obtiveram média de idade de 21 anos e uma prevalência de IUE na prática de atividade física de 13,5%. Além disso, diferença com significância estatística foi encontrada com aumento do IMC e maior chance da ocorrência de perda urinária durante a atividade física. Jacome C. et al.21 também relataram que mulheres com IMC menor não apresentaram IUE ao avaliar mulheres incontinentes.
Outros estudos que abordaram a IU em jovens expõem que 7% a 37% das mulheres com idade entre 20 e 39 anos relatam alguma perda urinária29. Isso mostra que a incontinência
urinária atinge mulheres de diferentes faixas etárias.
Já se sabe que gestações e partos vaginais prévios são fatores de risco para incontinência urinária. No presente estudo, foi encontrada associação com significância entre o número de partos vaginais e gestações com a ocorrência de perda urinária. Estudos mostram essa associação, com chance 1,2 vezes maior de apresentar IU entre as mulheres que possuíam pelo menos um filho1. Porém, Bo e Sundgot-Borgen30 ao compararem mulheres entre 15 e 39 anos com um grupo controle, encontraram que 4% das atletas possuíam filhos, sendo a prevalência de IUE neste grupo maior que a encontrada no grupo controle, onde 33% tinha filhos. Tal fato pode estar relacionado com estudos realizados em populações distintas e, consequentemente, com diferenças importantes entre fatores de risco e fisiologia da perda urinária.
Estudo realizado na Austrália31 com 361 mulheres (18-83 anos) mostrou que IUE é prevalente em mulheres que praticam atividade física recreativa. Das participantes que apresentavam IUE, 74.5% possuía pelo menos um filho, associação esta com significância estatística. Em contraponto, Eliasson K. et al.32 ao comparar grupo recreativo e competitivo de trampolinistas, encontraram uma prevalência de 67% de perda urinária entre as participantes, sendo que 87% não possuía filhos. Isso mostra que, apesar de gestação prévia já ser um fator de risco conhecido, mulheres nulíparas também apresentam risco para ocorrência de perda urinária durante a realização de atividades físicas de alto impacto.
Alguns estudos abordam hábitos em torno da atividade física e meios preventivos à ocorrência da perda urinária.1,13,22,31 O hábito de urinar voluntariamente durante o treino
mostrou um risco 4,8 vezes maior para a ocorrência de perda urinária. Isso pode estar relacionado à micção preventiva, pois, mulheres já sabidamente incontinentes tendem a prevenir a perda durante a realização de atividade física.
No estudo realizado no Piauí1, já mencionado acima, as mulheres que urinavam durante a realização de jump apresentaram 6 vezes mais risco da ocorrência de IUE. Outro estudo,
realizado no Canadá13, mostrou que este hábito estava presente em 62,7% das participantes com incontinência urinária. E não só urinavam preventivamente durante o treino, mas também um número significante de mulheres com incontinência (93,2%) urinava logo antes do treino.
Fozzatti et al.22 mostraram em 2012 num estudo realizado com 488 mulheres nulíparas uma prevalência de 14,3% de IUE relatada, onde 57,4% destas também relataram urinar logo antes do treino como medida preventiva. No presente estudo, não foi obtida associação com significância entre o hábito de urinar antes do treino e IUE, pois a grande maioria, sendo continente ou incontinente, possuía este hábito. McKenzie et al.31 também não obtiveram
associação estatística entre o hábito e a ocorrência de perda (43.8% nas incontinentes e 56,3% nas continentes).
O hábito de levantar peso fora da academia como um fator de risco adicional para a ocorrência de perda urinária durante a realização de atividade física é embasado na fisiopatologia do enfraquecimento do assoalho pélvico devido ao aumento da pressão intra-abdominal repetitiva. Neste estudo, o mesmo número de participantes com incontinência urinária relatou levantar ou não peso fora da academia. No estudo de McKenzie et al. 31 32.4% das participantes com incontinência urinária levantava peso fora da academia, sem ter sido encontrada associação com significância estatística.
O tempo de realização de atividade física entre as participantes do estudo foi em média 7,8 anos, com média de tempo maior (8,6 anos) entre as continentes, não sendo encontrada associação com significância estatística. Divergente ao presente estudo, Eliasson K. et al.32 mostraram associação com significância estatística entre a variável e o desfecho. O tempo de realização de atividade física entre incontinentes foi maior em relação às continentes (8 e 3 anos). Essa divergência pode ter ocorrido, pois, a diferença de tempo de realização de atividade física encontrada nesta investigação foi próxima entre os dois grupos, não sendo possível avaliar o real risco da ocorrência do desfecho.
Mesmo sabendo-se que constipação é um fator de risco para perda urinária, o presente estudo não encontrou associação com esta variável, assim como outros estudos que não mostraram associação positiva entre a IUE e essa comorbidade30, 31.Isso pode ter ocorrido, pois a realização de atividade física melhora significativamente o hábito intestinal e normalmente as praticantes de atividade física também têm dieta balanceada, beneficiando a evacuação.
Até então, a incontinência urinária é vista como uma comorbidade de mulheres multíparas e com idade avançada. No entanto, os estudos mostram a ocorrência de perda
urinária em mulheres jovens, fisicamente ativas e nulíparas, sem outros fatores de risco a não ser a realização de exercício físico, evidenciando o surgimento de uma nova modalidade, a incontinência da mulher atleta. Apesar de IUE também ser relatada em atividades recreativas, as principais modalidades de queixa são aquelas de alto impacto, como o CrossFit. Por fim, vale ressaltar que não foram avaliadas mulheres de alta performance e desempenho nesta pequisa e sim, mulheres praticantes da atividade recreativa e os fatores de risco se confundem com o da população normal, não atleta.
Conclusão
Embora o estudo englobe na sua maioria mulheres que praticam CrossFit de forma recreativa, não podendo avaliar os fatores associados à IUE em mulheres que não apresentam fatores de risco habituais, foi possível realizar associação positiva entre ocorrência de perda urinária e a paridade, partos normais e o hábito de urinar preventivamente durante o treino.
Estes resultados são importantes para o entendimento da IUE em mulheres nas suas atividades dentro de seu cotidiano, entretanto é necessária a realização de novos estudos com população especifica de atletas, com maior número de dias e intensidade de treino para poder, assim, buscar associações entre os fatores de risco não habituais para IUE e esta comorbidade. Referências
1. Almeida PP, Machado LRG. A prevalência de incontinência urinária em mulheres praticantes de jump. Fisioter. Mov. Curitiba. 2012; 25(1): 55-65.
2. Hagovska M, Švihra J, Buková A, Hrobacz A, Dračková D, Švihrová V, et al. Prevalence of Urinary Incontinence in Females Performing High-Impact Exercises. Sports Med. 2017; 38(3): 210-6.
3. Bo K. Stress urinary incontinence, physical activity and pelvic floor muscle strength training. Scand J Med Sci Sports. 1992; 2: 197-206.
4. Bo K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med. 2004; 34(7): 451–64.
5. Caetano AS, Tavares MCGCF, Lopes MHBM. IU e a pratica de atividades fisicas. Rev Bras Med Esporte. 2007; 13(4): 270-4.
6. Martinez MA, Kraievski ES. O advento da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço. Rev. Conexão Eletrônica. 2017; 14(1): 190-9.
7. Kluber L, Moriguchi EH, Cruz IBM. A influência da fisioterapia na qualidade de vida de mulheres com incontinência urinária: revisão. Rev Med PUCRS. 2002; 12(3): 243-9.
8. Henkes DF, Fiori A, Carvalho JAM. Tavares KO. Frare JC. Incontinência urinária: o impacto na vida de mulheres acometidas e o significado do tratamento fisioterapêutico. Semina cienc. Biol.saúde. 2015; 36(2): 45-56.
9. Santos ES, Caetano AS, Tavares MCGCF, Lopes MHBM. Incontinência urinária entre estudantes de educação física. Rev. Esc. Enferm USP. 2009; 43(2): 307-12.
10. Patrizzi LJ, Viana DA, Silva LMA, Pegorari MS. Incontinência urinária em mulheres jovens praticantes de exercício físico. R. Bras. Ci. e Mov. 2014; 22(3): 105-10.
11. Nygaard I, MS, Girts T, Fultz NH, Kinchen K, Pohl G, Sternfeld B. Is urinary incontinence a barrier to exercise in women? Obstet Gynecol. 2005; 106(2): 307-14.
12. Thyssen HH, Clevin L, Olesen S, Lose G. Urinary incontinence in elite female athletes and dancers. Int Urogynecol J. 2002; 13:15–7.
13. Brennand E, Mirazo ER, Tang S, Fine SK. Urinary leakage during exercise: problematic activities,adaptive behaviors, and interest in treatment for physically active Canadian women. Int Urogynecol J [internet] 2017 [acesso em 2017 Ago 06]. Disponivel em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28685262.
14. Moura JFAL, Marsal AS. Cinesioterapia para o fortalecimento do assoalho pélvico no período gestacional. Visão universitária. 2015; 3: 186-201.
15. Bo K, Sherburn M. Evaluation of Female Pelvic-Floor Muscle Function and Strength. Phys Ther. 2005 Mar;85(3):269-82.
16. Laycock J, Jerwood D. Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy. 2001 Dec; 87(12): 631-42.
17. Huang AJ, Brown JS, Kanaya AM, Creasman JM, Ragins AI, Van Den Eeden SK, et al. Quality of life impact and treatment of urinary incontinence in ethnically diverse older women. Arch Intern Med. 2006; 166(18): 2000-6.
18. Crist T, Singleton HM, Koch GG. Stress incontinence and the nulliparous patient. Obstet. Gynecol. 1972; 40(1): 13-7.
19. Hay JG. Citius, altius, longius (faster, higher, longer): the biomechanics of jumping for distance. J. Biomech. 1993; 26(1): 7-21.
20. Poświata A, Socha T, Opara J. Prevalence of Stress Urinary Incontinence in Elite Female Endurance Athletes. J Hum Kinet. 2014; 44: 91-6.
21. Jacome C, Oliveira D, Marques A, Sá-couto P. Prevalence and impact of urinary incontinence among female atletes. Int J Gynaecol Obstet. 2011; 114: 60-3.
22. Fozzatti C, Riccetto C, Herrmann V et al. Prevalence Study of stress urinary incontinence in women who perform high-impact exercises. Int Urogynecol J. 2012; 23(12): 1687-91. 23. Ree ML, Nygaard I, Bo K. Muscular Fatigue in the pelvic floor muscles after strenuous physical activity. Acta Obstet Gynecol. 2007; 86(7): 870-6.
24. Broso R, Subrizi R. Gynecologic problems in female athletes. Minerva Ginecol. 1996; 48:99-106.
25. Kruger JA, Murphy BA, Heap SW. Alterations in levator ani morphology in elite nulliparous athletes: a pilot studt. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005; 45:42-7.
26. Oliveira FP, Bosi MLM, Vigário OS, Vieira RS. Comportamento alimentar e imagem corporal em atletas. Rev Med Esp. 2003; 9:348-56.
27. Justina LBD. Prevalência de incontinência urinária feminina no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Inspirar Movimento e Saude [internet] 2014 Out [acesso em 2017 Set 01]; 6(3) 7-13. Disponivel em: https://www.inspirar.com.br/revista/prevalencia-de-incontinencia-urinaria-feminina-no-brasil-uma-revisao-sistematica-2/.
28. Luz SCT, Kaestner KT, Oliveira MC, Luz CM, Honório GJS, Santos, AH et al. Educação em Saúde e incontinência urinária feminina. UDESC [Internet] 2012 [Acesso em 2017 Set 26];
6(1):1-6. Disponível em:
http://www.revistas.udesc.br/index.php/udescemacao/article/viewFile/2496/pdf_96
29. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children–current evidence: indings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology. 2010; 76(2): 265-71.
30. Bo K, Sundgot-Borgen J. Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes and controls. Med Sci Sports Exerc, 2001; 33: 1797–802.
31. McKenzie S, Watson T, Thompson J, Briffa K. Stress urinary incontinence is highly prevalent in recreationally active women attending gyms or exercise classes. Int Urogynecol J. 2016; 27(8): 1175-84.
32. Eliasson K, Edner A, Mattsson E. Urinary incontinence in very young and mostly nulliparous women with a history of regular organised high-impact trampoline training: occurrence and risk factors. Int Urogynecol J. 2008; (19):687–96.
