UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
IANDRA MARIA PINHEIRO DE FRANÇA COSTA
AVALIAÇÃO DA FORÇA, EQUILÍBRIO E FUNCIONALIDADE DE INDIVÍDUOS COM A DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
ARACAJU 2016
IANDRA MARIA PINHEIRO DE FRANÇA COSTA
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR, DO EQUILÍBRIO E DA
FUNCIONALIDADE DE INDIVÍDUOS COM A DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
Tese apresentada ao Núcleo de Pós- Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Antunes de Souza Araújo Co-orientador: Prof. Dr. Eduardo Luís de Aquino Neves
ARACAJU 2016
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
C83 7a
Costa, Iandra Maria Pinheiro de França
Avaliação da força muscular, do equilíbrio e da funcionalidade de indivíduos com a doença de Charcot-Marie-Tooth / Iandra Maria Pinheiro de França Costa ; orientador Adriano Antunes de Souza Araújo. – Aracaju, 2016.
80 f. : il.
Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2016.
1. Charcot-Marie-Tooth, Doença de. 2. Neuropatia. 2. Equilíbrio. 3. Incapacidade - Avaliação. I. Araújo, Adriano Antunes de Souza, orient. II. Título.
IANDRA MARIA PINHEIRO DE FRANÇA COSTA
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR, DO EQUILÍBRIO E DA
FUNCIONALIDADE DE INDIVÍDUOS COM A DOENÇA DE CHARCOT-MARIE-TOOTH
Tese apresentada ao Núcleo de Pós- Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.
Aprovada em: _____/_____/_____
_______________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Adriano Antunes de Souza Araújo _______________________________________________
1º Examinador: Prof. Dr. Francisco do Prado Reis ________________________________________________
2º Examinador: Dr. André Sales Barreto
________________________________________________ 3º Examinador: Dr. Paulo Márcio Pereira Oliveira ________________________________________________
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho às minhas filhas Lara e Lavínia que serão sempre a melhor parte de mim e mesmo tão pequeninas me ensinam diariamente sobre as coisas mais importantes da vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiro e eternamente à Deus por seu amor infinito sobre mim, pela vida, por minha família, pela saúde e pelas oportunidades que tem me concedido, pelas pessoas que tem colocado na minha caminhada. Obrigada, Senhor;
Muitas e importantes foram as pessoas que me ajudaram, me acolheram e me incentivaram de alguma forma e a quem sou grata:
Jorge, meu esposo, companheiro em todos os momentos, pessoa que tem me ensinado muito não só no lado pessoal, mas também no lado profissional. Com certeza, foi a pessoa que mais tem sofrido comigo todas as angústias, mas é também quem mais se orgulha com o meu sucesso. Obrigada por seu amor, que foi fundamental para que eu conseguisse chegar até aqui;
Às minhas filhas Lara e Lavínia, sempre as minhas maiores inspirações para que eu prosseguisse adiante. Vocês me ensinam as coisas mais importantes da vida diariamente. Os melhores e maiores presentes de Deus. Obrigada, minhas filhas, pelo amor mais puro que há. Essa conquista também é de vocês duas;
Aos meus pais, Leninha e João Batista, por terem sido os primeiros a acreditarem e a confiarem em mim. Obrigada pelo exemplo, incentivo e preocupação. O apoio de vocês em vários momentos do meu doutorado foi essencial;
Às minhas irmãs, Carol e Roberta, cada uma do seu jeito, sempre me ajudando na rotina diária familiar, sempre disponíveis e sempre torcedoras a meu favor! Obrigada irmãs;
Ao meu orientador, Adriano Antunes, porque mesmo sempre tão requisitado me acolheu como aluna e confiou em mim. Você é meu exemplo de profissional, competência e dedicação àquilo que faz. Sou muito grata por toda a orientação nesses quatro anos;
Ao Dr. Eduardo Luis de Aquino Neves, pela oportunidade de fazer parte do grupo de pesquisa em ―Charcot-Marie-Tooth‖. Seus conhecimentos, ensinamentos e disponibilidade foram fundamentais para conclusão deste trabalho. Muito obrigada;
À Professora Paula Nunes, colega de trabalho que ao longo desses anos tornou-se amiga-irmã. Paula, nunca vou conseguir retribuir o que você fez por mim. As suas observações, leituras, paciência, horas e horas dedicadas a me auxiliar fizeram toda a diferença nesta tese. Você me mostrou forças e potencial que nem eu sabia que tinha! Obrigada por tudo;
Aos meus colegas do ―grupo de estudos em Charcot-Marie-Tooth‖, sempre tão disponíveis, principalmente na ajuda da coleta de dados, nas viagens à Tobias Barreto e no compartilhamento do conhecimento, a saber: Lidiane Barreto, Catarina Garcez, Cynthia Coelho e Gabriel;
Aos alunos de iniciação científica do curso de Fisioterapia da UFS, Luís Augusto e Viviane, por todo o auxílio na coleta de dados. O compromisso de vocês foi essencial para o resultado deste trabalho;
A todos os indivíduos com a doença de charcot-Marie-Tooth, que mesmo com muitas limitações físicas se disponibilizaram a contribuir com a pesquisa;
À Josefa, presidente da Associação dos indivíduos portadores de doença de Charcot-Marie-Tooth, que tem se dedicado a lutar por tudo aquilo que melhora a vida das pessoas acometidas pela doença;
Aos colegas que compõem o LEFT, representados por alunos de graduação, mestrado, doutorado e pós-doutorado, sempre disciplinados, unidos e ―respirando‖ pesquisa. Aprendi muito com vocês;
Ao professor Francisco do Prado Reis, o maior incentivador para que eu iniciasse o doutorado. Sua confiança em mim, anos atrás, foi muito importante para eu estar aqui hoje;
Ao professor Paulo Márcio, que nunca hesitou em compartilhar seus conhecimentos a respeito
EPÍGRAFE
“Mas os que esperam no Senhor renovarão as suas forças Subirão com asas como águias;
Correrão, e não se cansarão; Caminharão, e não se fatigarão. (Isaías 40:31)
RESUMO
Avaliação da força muscular, do equilíbrio e da funcionalidade de indivíduos com a doença de Charcot-Marie-Tooth. COSTA, Iandra Maria Pinheiro de França. Aracaju, 2016.
A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) é a neuropatia periférica geneticamente herdada mais frequente em todo mundo. A maioria dos casos de CMT pode ser classificada em duas grandes categorias quanto à natureza da lesão primária do nervo: CMT tipo 1 e tipo 2. As principais manifestações clínicas são fraqueza muscular e diminuição da sensibilidade nas pernas e pés, alterações na marcha e equilíbrio. Os objetivos deste estudo foram realizar uma revisão sistemática sobre o equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com a doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), assim como avaliar a força muscular, o equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com a doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2 (CMT2). Métodos: Uma pesquisa abrangente na literatura foi realizada utilizando como base de dados a MEDLINE-PubMed, Web of Science, Scopus (1980- 2015). Além disso, foi realizado um estudo observacional e transversal, por meio de entrevista e avaliação clínica de indivíduos com a doença de CMT2 no município de Tobias Barreto. A amostra foi composta por um grupo com 15 pacientes com CMT2(GCMT2) e um grupo controle (GC), com indivíduos saudáveis pareados por idades e gêneros com o grupo CMT2. Os indivíduos com CMT foram classificados pela escala neuropática de Charcot-Marie-Tooth (Charcot-Marie-Totth
Neuropathy Score - CMTNS) que avalia o grau de severidade da doença. A força muscular foi
avaliada através de um dinamômetro manual. O equilíbrio foi mensurado através do baropodômetro footwork e da escala de equilíbrio de Berg. A avaliação funcional foi mensurada pelo teste Timed Up Go (TUG). Resultados: Na revisão sistemática foram selecionados 18 artigos. Os tipos de estudo que prevaleceram foram sobre avaliação do equilibrio e funcionalidade, tratamento de reabilitação e evolução natural da doença de CMT. A maioria dos estudos encontrou que a fraqueza muscular e alterações da sensibilidade estavam relacionadas à perda de equilíbrio e menor desempenho das atividades funcionais. No segundo artigo, houve diferença estatisticamente significativa entre o GCMT2 e GC para força muscular de todos os músculos avaliados (dorsiflexores: p= < 0.0001, flexores plantares: p= < 0.0001, inversores: p= < 0.0001, eversores: p= 0.0016), para os parâmetros VCoPAP e DCopAP da estabilometria para olhos abertos e fechados respectivamente (p=
0,0123; p= 0,0183, p= 0,0132, p=0,0129), para a escala de equilíbrio de Berg (p=0,0066) e para o teste TUG ( p = 0.0003). As correlações mais evidentes foram entre todas as variáveis analisadas e o CMTNS. Além disso, indivíduos com CMT2 apresentam perda de equilíbrio no sentido ântero-posterior e com o aumento da severidade da doença esses indivíduos necessitam mais da visão para manutenção do equilíbrio. Conclusão: A maioria dos estudos da revisão sistemática que avaliaram equilibrio e/ou funcionalidade também incluiram em suas avaliações a mensuração da força muscular e sensibilidade. Além disso, os estudos mostraram que a fraqueza muscular distal, especialmente de dorsiflexores e flexores plantares, está associada à perda de equilíbrio em atividades dinâmicas e a posição estática, respectivamente. As avaliações clínicas, realizadas no grupo CMT2 e grupo controle, revelaram que pacientes com Charcot-Marie-Tooth têm menor equilíbrio e prejuízo das atividades funcionais quando comparados aos indivíduos saudáveis.
Descritores: Neuropatia Hereditária Motora e Sensorial. Doença de Charcot-Marie-Tooth.
ASTRACT
Evaluation of muscle strength, balance and functionality of individuals with the disease of Charcot-Marie-Tooth. COSTA, Iandra Maria Pinheiro de France. Aracaju, 2016.
The Charcot-Marie-Tooth disease (CMT) is peripheral neuropathy genetically inherited most common worldwide. The most cases of CMT can be classified into two major categories of the nature of the primary nerve injury: CMT type 1 and type 2. The main clinical symptoms are muscle weakness and decreased sensation in the legs and feet, changes in gait and balance. The objectives of this study were to conduct a systematic review of the balance and functionality of individuals with the disease of Charcot-Marie-Tooth (CMT), as well as assess the muscle strength, balance and functionality of individuals with the disease of Charcot-Marie-Tooth type 2 ( CMT2). Methods: A comprehensive literature search was performed using as a database MEDLINE, PubMed, Web of Science, Scopus (1980- 2015). Furthermore, an observational and cross-sectional study was conducted through interviews and clinical evaluation of individuals with CMT2 disease in the city Tobias Barreto. The sample consisted of a group of 15 patients with CMT2 (GCMT2) and a control group (CG), with healthy subjects matched for age and gender with CMT2 group. Individuals with CMT were classified by Neuropathic scale of Tooth disease (Neuropathy Scale Charcot-Marie-Tooth - CMTNS) that assesses the degree of severity of the disease. The muscle strength of the lower limbs was evaluated by a hand dynamometer. The balance was measured through
footwork stabilometer and Berg Balance Scale. Functional assessment was measured by the
Timed Up Go test (TUG). Results: In the systematic review were selected 18 articles, most of the cross-sectional and performed in Europe. The types of study were prevailed on assessment of balance and functionality, rehabilitation treatment and natural evolution of CMT disease. The number of participants per study ranged 6-211 affected individuals. In the second article, there was a statistically significant difference between the GCMT2 and GC for muscle strength of all assessed muscles (ankle extensor: p = <0.0001, plantarflexors: p = <0.0001, inverters: p = <0.0001, eversors: p = 0.0016).For the VCoPAP and DCopAP parameters stabilometry for open and closed eyes, respectively (p = 0.0123, p = 0.0183, p = 0.0132, p = 0.0129) for the Berg balance scale (p = 0.0066) and the TUG (p = 0.0003) test. The most evident correlations were between all variables and CMTNS. In addition, individuals with CMT2 have loss of balance in the anteroposterior direction and with increasing severity of the disease these individuals need more vision for maintaining balance. Conclusion: Most studies of the systematic review evaluating balance and /or functionality also included in their assessments to measure muscle strength and sensitivity. Furthermore, studies have shown that the distal muscle weakness, especially ankle extensor plantar flexors and is associated with loss of balance and dynamic activities in the stop position, respectively. Clinical evaluations, conducted in CMT2 group and control group, showed that patients with Charcot-Marie-Tooth have less balance and loss of functional activity as compared to healthy subjects.
Key Words: Hereditary Sensory and Motor Neuropathy. Charcot-Marie-Tooth Disease.
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO II
Tabela 1 Resumo dos detalhes dos estudos incluídos na revisão sistemática
41
CAPÍTULO III
Tablela 1 Dados antropométricos e valores da CMTNS. 51 Tabela 2 Valores de força muscular para o GC e GCMT2. 51 Tabela 3 Parâmetros da estabilometria, escala de equilíbrio de Berg e
teste TUG para os GC e GCMT2.
52
Tabela 4 Comparação intragrupo dos parâmetros de VcoP e DCoP de olhos abertos e fechados.
53
Tabela 5 Valores da VCoP para GCMT2, estratificados segundo a CMTNS.
53
Tabela 6 Valores do coenficiente de correlação entre a CMTNS e a força muscular, os parâmetros da estabilometria, a escala de equilíbrio de Berg e o teste TUG.
54
Tabela 7 Valores do coenficiente de correlação entre força muscular e parâmetros da estabilometria e entre força muscular e escala de equilibrio de Berg.
LISTA DE FIGURAS
CAPÍTULO I
Figura 1 Alterações musculoesqueléticas de pacientes em indivíduos com a doença de Charcot-Marie-Tooth.
23
CAPÍTULO II
Figura 1 Diagrama da sistematização e rastreio da pesquisa de literatura.
40
CAPÍTULO III
Figura 1 Gráfico de dispersão VCoP-AP de olhos abertos e fechados com a CMTNS.
55
Figura 2 Diagrama de dispersão da força dos músculos flexores plantares e teste TUG para os GC e GCMT2.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CMT Charcot-Marie-Tooth
HSMN Hereditary Sensory and Motor Neuropathy
CMT1 Charcot-Marie-Tooth Tipo 1
CMT2 Charcot-Marie-ToothTipo 2
CMT1A Charcot-Marie-Tooth Tipo 1A
SNC Sistema Nervoso Central
CMTX Charcot-Marie-Tooth TipoX
CMT8 Charcot-Marie-ToothTipo 8
CMT4 Charcot-Marie-Tooth Tipo 4
HNPP Hereditary Neuropathy with Liability to alsies
HMN Hereditary Motor Neuropathies
MRCS Medical Research Council Scale
CMTNS Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Score
CMTES Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Examination Score
ADLs Activities of Daily Living
APF Ankle Plantar Flexor
ADF Ankle Dorsi-Flexor
HF Hip Flexor
KF Knee Flexor
KE Knee Extensor
ONLS Overall Neuropaty Limitations Scale
VDT Vibration Detection Threeshold
VAS Visual Analogy Scale
NDS Neurological Desability Score
LDF Leg Dorsal Flection
LPF Leg Plantar Flection
NS Neuropaty Score
SF-36 Short Form-36
BDI Beck depression Inventory
BI Barthel Index
DI Deambulation Index
ISS Incat Sensory Sumscore
STS Sitting to Standing
SUMÁRIO
CAPÍTULO I 16
1. INTRODUÇÃO 17
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 20
2.1 História e Prevalência de CMT 20
2.2 Manifestações Clínicas e subtipos da doença 20
2.3 Antecedentes da pesquisa 23 3. OBJETIVOS 25 3.1 Objetivo geral 3.2 Objetivos específicos CAPÍTULO II – Artigo 1 Abstract Introduction 25 25 26 28 29 Methods Results Discussion Conclusion References
CAPÍTULO III – Artigo 2
Resumo Introdução Métodos Resultados Discussão Conclusão Referências CAPÍTULO IV 4. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXO C - Escala de severidade da doença de Charcot-Marie-Tooth
29 31 32 36 37 44 46 47 48 50 56 59 60 62 63 64 69 70 72
1. INTRODUÇÃO
A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) foi descrita inicialmente por Jean Martin Charcot e Pierre Marrie em Paris, na França, e Henry Tooth na Inglaterra, no ano de 1886, sendo denominada inicialmente como ―atrofia muscular peroneal‖ (HOWCROFT et al., 2009;
GEMIGNANI & MARBINI, 2001). A doença de CMT faz parte do grupo de polineuropatias com manifestações sensitivas e motoras (HSMN) e é a neuropatia periférica geneticamente herdada mais frequente em todo mundo, com incidência de cerca de 1 caso a cada 2500 pessoas (MURPHY et al., 2012).
A maioria dos casos de CMT pode ser classificada em duas grandes categorias quanto à natureza da lesão primária do nervo: CMT Tipo 1 (CMT1, padrão desmielinizante), que possui velocidade de condução motora nos membros superiores menor que 38m/s, é o tipo mais predominante ou, CMT Tipo 2 (CMT2, padrão axonal), que possui velocidade de condução motora maior que 38 m/s em memebros superiores. CMT1A é a forma mais comum, representando cerca de 40-50%, seguido por CMT2, com cerca de 20% de todos os casos de CMT (NEWMAN et al., 2007; FOLEY et al., 2012; SAPORTA et al., 2011; MURPHY et al, 2012). BARRETO et al. (2016) em um estudo de revisão sistemática sobre estudos epidemiológicos em CMT, encontraram uma freqüência dos principais subtipos de CMT que variou 37,6 a 84% para CMT1 e 12 a 35,9% para CMT2.
Apesar da grande heterogeneidade genética da doença, os fenótipos dos diferentes subtipos de CMT são relativamente semelhantes e caracterizam-se por fraqueza muscular simétrica e déficits sensoriais, que se iniciam acometendo os músculos intrínsecos do pé e podem progredir para os músculos da perna, afetando assim a locomoção e o equilíbrio. Os sintomas frequentemente se iniciam na infância e a doença segue um curso progressivo, embora exista uma ampla variabilidade da severidade (PAREYSON et al., 2009; NEWMAN
et al., 2007 e LENCIONI et al., 2014).
A fraqueza muscular, a diminuição da amplitude de movimento e desordens biomecânicas compensatórias podem causar disfunções motoras predominantemente distais com perda do equilibrio, limitações na marcha e comprometimento para realização das atividades da vida diária (SILVA et al., 2014).
Os pés cavos também são observados, com frequência, devido a atrofia dos músculos intrínsecos do pé e é comum o paciente apresentar uma aparência de ―garrafa de champagne invertida‖ nos membros inferiores. Em contraste, os membros superiores são menos acometidos, mas também parecem ser mais fracos quando comparados a indivíduos
saudáveis. Estas alterações podem também causar prejuízos na capacidade funcional destes pacientes, bem como gerar um aumento dos riscos de quedas e entorses de tornozelo (BURNS
et al., 2005; BURNS et al., 2006).
Um dos sintomas mais incapacitantes da doença consiste nos distúrbios da marcha, os quais são comumente influenciados pela fraqueza muscular e por déficits sensoriais (DON et
al., 2007). Clinicamente, o padrão de marcha é caracterizado pela queda do pé (capacidade
reduzida de levantar o antepé devido à fraqueza dos músculos dorsiflexores) e por um aumento compensatório da flexão de quadris e joelhos. Pacientes que também têm déficits em flexão plantar podem apresentar um padrão de marcha com redução da cadência e do comprimento do passo, com uma ampla área de suporte (NEWMAN et al., 2007; DON et al., 2007). Além disso, durante a marcha, os pacientes com CMT tentam compensar a fraqueza distal gerando um aumento no esforço dos músculos flexores do quadril, levando-os, muitas vezes, à fadiga e limitação da duração da marcha (RAMDHARRY et al., 2009).
As deformidades esqueléticas, a dor e a perda progresiva da propriocepção contribuem para um dos maiores problemas nos pacientes com CMT, que é a alteração de equilíbrio (LENCIONI et al., 2014). Essas limitações físicas potencialmente incapacitantes levam também à alterações de caráter emocional, social e comprometimento da qualidade de vida (VINCI et al., 2005; PADUA et al., 2008; JOHNSON et al., 2014).
No município de Tobias Barreto, situado a 180 Km de Aracaju, Sergipe, foi identificada uma família multigeracional, mapeada até a quinta geração, constituída por 145 indivíduos, sendo que 66 apresentam sinais, sintomas e eletroneuromiografia compatíveis com CMT2 (NEVES & KOK, 2011) e possivelmente representam a maior família já descrita no Brasil.
Durante a realização das avalições contínuas nessa população, tem-se observado a presença de sinais de liberação piramidal em quase 45% dos pacientes. Esses sinais não são típicos de neuropatias sensitivo-motoras, sugerindo, portanto, acometimento do sistema nervoso central. Além disso, a forma de transmissão autossômica dominante foi estabelecida, e a idade de início variou consideravelmente entre as gerações, sugerindo a presença do fenômeno de antecipação na família estudada (NEVES & KOK, 2011).
Assim, levando-se em conta as particularidades da família citada, as inúmeras limitações físicas, emocionais e sociais que a neuropatia promove aos pacientes, bem como, a escassez de estudos, justificam o interesse para realização de uma avaliação clínica detalhada dessa população. Além disso, para que possa ser traçado um plano de reabilitação, orientações
domiciliares, pevenção de quedas e melhora da qualidade de vida desses pacientes é necessário conhecer as principais limitações motoras e funcionais que a doença promove.
Enquanto as características clínicas da doença CMT são amplamente reconhecidas por neurologistas, informações cinemáticas e cinéticas do movimento humano nesta população ainda são escassas. Nesta perspectiva, o estudo atual tem como objetivos realizar uma revisão sistemática sobre equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com a doença de Charcot-Marie-Tooth e avaliar a força, o equilíbrio e a funcionalidade de indivíduos com doença de Charcot Marie Tooth tipo 2.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 História e prevalência de CMT
A doença de CMT representa a afecção neurológica geneticamente determinada mais comum em todo o mundo (PAREYSON & MARCHESI, 2009). Foi descrita pela primeira vez em Paris, na França, em 1886 por Jean Martin Charcot e Pierre Marie, quando associaram as manifestações clínicas da doença a uma mielopatia. No mesmo período, Henry Tooth, em Cambridge, na Inglaterra, relacionou a doença à disfunção dos nervos, descrevendo uma disfunção caracterizada por atrofia muscular progressiva que se iniciava nas pernas, principalmente nos músculos fibulares, tibial anterior, extensor longo dos dedos e gastrocnêmios (BEALS & NICKISCH, 2008; DE RENATA & POGGIO, 2011; GEMIGNANI & MARBINI, 2001).
Poucos anos depois, Dejerine e Sottas relataram uma variante mais grave e precoce da enfermidade. Em 1968, Dyck & Lambert, mediante estudos de condução nervosa e biópsia do nervo, dividiram a doença de CMT em subtipos e desde 1990 tem-se identificado múltiplas alterações genéticas causadoras da doença. A prevalência de todos os tipos de CMT varia de 20 a 40 casos por 100.000 habitantes, com uma incidência de 1 a cada 2500 indivíduos, afetando igualmente todas as raças (IBARRA-LÚZAR et al., 2008; HOWCROFT et al., 2009; NEWMAN etal., 2007; REDMOND et al, 2008).
2.2 Manifestações clínicas e subtipos da doença
Existe uma grande variabilidade na expressão clínica da CMT, as quais dependem não somente do fator genético, mas também da variação de penetrância em membros da mesma família. A classificação inicial se baseia no modo de transmissão e padrão eletrofisiológico (NEWMAN et al., 2007). Embora formas intermediárias da doença já sejam conhecidas, a maior parte dos casos de CMT pode ser classificada em duas grandes categorias: CMT tipo 1 (CMT1), padrão desmielinizante, ou CMT tipo 2 (CMT2), padrão axonal (FERRARIN et al, 2011).
A mais predominante forma genética é a CMT1A, representando cerca de 40-50%, seguido por CMT2, com cerca de 20 % de todos os casos de CMT (NEWMAN et al., 2007; FOLEY et al., 2012; SAPORTA et al., 2011; MURPHY et al, 2012). BARRETO et al., 2016, em um estudo de revisão sistemática sobre estudos epidemiológicos em CMT, encontraram uma frequência dos principais subtipos de CMT que variou 37,6 a 84% para CMT1 e 12 a 35,9% para CMT2.
Na forma CMT1, a velocidade de condução motora do nervo mediano é menor que 38 m/s e há hipertrofia de nervos. Na forma CMT2, a velocidade de condução pode estar normal ou moderadamente reduzida e geralmente não existe hipertrofia de nervos. Em formas intermediárias de CMT, a velocidade de condução pode estar entre 30 e 40 m/s (NEWMAN et
al, 2007).
A herança pode ser autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao X. No entanto, casos novos de mutação ocorrem com relativa frequência em CMT e, portanto, alguns pacientes podem não ter histórico familiar (MURPHY et al, 2012).
A doença de CMT é causada por mutações em genes que codificam proteínas com diferentes localizações e que estão envolvidas em diversas funções, tais como a manutenção da mielina e transporte axonal. Em qualquer um dos dois tipos de acometimento primário à mielina ou ao axônio, o resultado final é um processo degenerativo axonal. Apesar da grande heterogeneidade genética da doença, os fenótipos dos diferentes subtipos da doença de CMT são semelhantes. Do ponto de vista clínico, as duas formas genéticas mais comuns (CMT1 e CMT2) são similares (PAREYSON & MARCHESI, 2009; PAREYSON et al., 2006; NEVES & KOK, 2011).
Nos dois principais tipos (CMT1 ou CMT2) o processo degenerativo secundário explica o fenótipo típico de CMT, como consequência do acometimento dos componentes motor e sensitivo dos nervos periféricos que passam por desmielinização e degeneração, causando principalmente fraqueza e perda sensorial, seguindo um curso de progressão disto-proximal (VAN DER LINDER et al., 2010).
O início da doença ocorre geralmente na infância ou nas duas primeiras décadas de vida e segue um curso lentamente progressivo ao longo dos anos. Os sintomas motores começam a partir dos músculos intrínsecos dos pés, que se desenvolvem com arcos elevados, dedos em ―martelo‖, produzindo o pé cavo, causado pela fraqueza do músculo fibular curto, que não antagoniza a força inversora no músculo tibial posterior e fraqueza do músculo tibial anterior com relativa preservação do músculo fibular longo e tríceps sural. Posteriormente, a doença afeta gradualmente a perna e depois o terço inferior da coxa, produzindo a típica atrofia distal dos membros inferiores (FERRARIN et al, 2011).
Os membros inferiores são usualmente mais afetados que os membros superiores, mas a maioria dos pacientes apresenta, em graus variados, certo nível de acometimento de membros superiores. As mãos são atingidas primeiramente e em seguida os antebraços. Há também atrofia, diminuição da força e da precisão digital, que pode ter um impacto
significativo nas atividades da vida diária, já que estas requerem a força e destreza manual (BURNS et al, 2008; IBARRA- LÚZAR, 2008).
O acometimento sensitivo segue o mesmo curso da perda motora, principalmente envolvendo os pés e as mãos, comumente com diminuição da sensação de vibração, tato e dor; às vezes, perda sensorial proprioceptiva pode causar ataxia sensorial. Os déficits motores e o envolvimento somatossensorial podem afetar o tornozelo e o controle postural. Pacientes com CMT têm exibido aumento dos níveis de balanço do corpo e aumento da atividade regulatória durante a postura em repouso (VAN DER LINDER et al., 2010).
O envolvimento de nervos cranianos é raro, mas existem descrições de famílias com paresia em cordas vocais e surdez associada à CMT. É incomum que pacientes com CMT apresentem sintomas sensoriais subjetivos e dor neuropática e alguns outros sinais adicionais que podem ser encontrados são atrofia óptica, anormalidades pupilares e úlceras no pé. Em alguns indivíduos e famílias, sinais piramidais, tais como, hiperatividade de reflexos tendinosos e sinal de Babinski, sem espasticidade, podem ser detectados (NEVES & KOK, 2011). Nos casos em que há envolvimento do sistema nervoso central (SNC), as manifestações clínicas parecem ser mais severas que os casos clássicos, pelo comprometimento de outros sistemas (VINCI, 2003).
SOUZA et al., 2015, encontraram aumento da prevalência de ronco e má qualidade do sono devido à fragmentação do mesmo, em indivíduos com CMT2, interferindo na saúde física e mental.
Um dos mais deficitários sintomas como a perda do equilíbrio e distúrbios da marcha, são comumente influenciados pela fraqueza muscular e comprometimento sensorial, afetando a qualidade de vida desses pacientes (LENCIONI et al., 2014; JOHNSON et al., 2014). Clinicamente, o padrão de marcha é caracterizado por queda do pé, isto é, uma diminuição da capacidade de levantar o pé do piso durante a fase de balanço com compensações da flexão do quadril e joelho (marcha em steppage). Além disso, alguns pacientes parecem possuir também déficits em flexão plantar, o que pode influenciar o padrão de marcha, determinando diferentes estratégias motoras adaptativas (DON et al, 2007; FERRARIN et al., 2011).
A instabilidade do tornozelo é outra manifestação clínica comum em pacientes com CMT e que pode ser resultado, dentre outras variáveis, da degeneração comprimento-dependente dos nervos tibial e peroneal, que causam a fraqueza desproporcional e atrofia dos músculos eversores do tornozelo e dorsiflexores, enquanto os músculos flexores plantares e inversores do tornozelo são menos afetados, mantendo-se potencialmente mais fortes e dominando o grupo oposto, predispondo o tornozelo a recorrentes episódios de lesão em
flexão plantar e inversão, estando relacionados à altos índices de deformidades (BURNS et
al., 2005; Rose et al., 2015).
A instabilidade do tornozelo no plano sagital associada ao aumento da flexão plantar no contato inicial e à perda de impulsão representa uma grande limitação para a marcha normal em pacientes com CMT. Além disso, pacientes que apresentam queda do pé têm um gasto elevado de energia gerado pelo esforço mecânico ao realizar a flexão de quadril e joelho durante a marcha (MENOTTI et al., 2012).
Em 2006, Nardone et al., observaram que indivíduos com neuropatia diabética e com CMT2foram menos instáveis que indivíduos saudáveis e àqueles com CMT1, sugerindo que o subtipo de CMT poderia influenciar o equilíbrio.
Na Figura 1A, observa-se o acometimento distal de membros superiores com redução do trofismo, na 1B, o aumento do arco plantar denominado pé cavo e o dedo em martelo, já na Figura 1C, visualiza-se a deformidade em inversão de tornozelos e na 1D, a diminuição do trofismo em segmentos distais de membros inferiores.
Figura 1. Alterações musculoesqueléticas de pacientes em indivíduos com a doença de Charcot-Marie-Tooth. Fonte: Autor
2.3. Antecedentes da Pesquisa
A investigação clínica e neurofisiológica dos pacientes com a doença CMT2 dessa família foi inicialmente realizada e descrita pelo neurologista e professor Dr. Eduardo Luis de Aquino Neves (Universidade Federal de Sergipe/UFS) (NEVES & KOK, 2011). Após a
identificação desses pacientes, foi criado um Grupo de Pesquisa multidisciplinar, há cerca de cinco anos, composto por médicos, dentistas, fisioterapeutas e farmacêuticos, dentre eles alunos de pós-graduação e professores da UFS, que iniciaram vários estudos que objetivaram descrever as diversas características da doença.
Quatro dissertações de mestrado já foram defendidas por integrantes deste Grupo através do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe (NPGME-UFS, conceito 5 na Capes), dentre elas: ―Qualidade de vida e avaliação podiátrica de pacientes com a doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2‖; ―Avaliação do padrão de sono em pacientes com a doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2 associada a sinais piramidais‖; ―Caracterização orofacial e avaliação funcional do sistema mastigatório em pacientes portadores de Chacot-Marie-Tooth tipo 2‖ e ―Avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar em pacientes com a doença de Charcot Marie-Tooth tipo 2‖. Dois projetos de doutorado estão em andamento no NPGME-UFS, dentre eles: ―Perfil sócio demográfico, psicossocial e padrão do comportamento sexual de pacientes com a doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2‖ e ―Avaliação do equilíbrio e funcionalidade de pacientes com a doença de Charcot Marie Tooth Tipo 2 de uma família multigeracional‖. Cinco artigos foram publicados pelo grupo: ―Clinical and neurophysiological investigation of a large family with dominant Charcot-Marie-Tooth type 2 disease with pyramidal signs‖, em 2011; ―Oral Health, Temporomandibular Disorder, and Masticatory Performance in Patients with Charcot-Marie-Tooth Type 2‖, em 2013; ―Sleep pattern in Charcot-Marie-Tooth type 2: report of family case‖ e ―Evaluation of Respiratory Muscle Strength and Pulmonary Function in Patients with Charcot-Marie-Tooth Disease Type 2‖, em 2015 e ―Epidemiologic Study of Charcot-Marie-Tooth Disease: A Systematic Review‖, em 2016.
Outra vertente de estudo desse grupo de pesquisa foi identificar as possíveis alterações de força, equilibrio e funcionalidade, geradas pela doença de CMT e a correlação existente entre essas variáveis. Sendo assim, justifica-se a realização de uma etapa inicial de busca sistemática de artigos científicos relacionados às questões supracitadas e em seguida, a realização das avaliações clínicas de indivíduos com CMT2, apresentadas a seguir em formato de artigos científicos.Com isso, o grupo tem expectativasfuturas de desenvolver um protocolo de intervenção fisioterapêutica, que possivelmente atuará na manutenção e/ou melhora do quadro motor e funcional desses pacientes, refletindo de forma positiva na qualidade de vida desses indivíduos.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
- Realizar uma revisão sistemática sobre o equilíbrio e funcionalidade de indivíduos
com a doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT)
- Avaliar o equilíbrio e funcionalidade de indivíduos com doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2.
3.2 Objetivos específicos
- Investigar os instrumentos utilizados nas avalaições de equlíbrio e funcionalidade em
indivíduos com a doença de CMT;
- Verificar as principais variáveis presentes nas avaliações de equilíbrio e funcionalidade em indivíduos com a doença de CMT;
- Avaliar a força muscular de membros inferiores de indivíduos com a doença de CMT2; - Avaliar o equilíbrio e a funcionalidade desses indivíduos com a doença de CMT2; - Correlacionar a força muscular ao equilíbrio de indivíduos com a doença de CMT2; - Correlacionar a força muscular à funcionalidade de indivíduos com a doença de CMT2; - Correlacionar a força muscular e o equilíbrio estático ao escore da doença em indivíduos com a doença de CMT2.
CAPÍTULO II
Evaluation of balance and functionality in
patients with Charcot- Marie-Tooth disease: A
systematic review
Evaluation of balance and functionality in patients with Charcot- Marie-Tooth disease:
A systematic review
Iandra Maria Pinheiro de França Costaa*, Paula Santos Nunesb, Fernanda Oliveira de Carvalhoc, Catarina Andrade Garcez Cajueiroc, Lidiane Carine Lima Santos Barretoc, Eduardo Luis de Aquino Nevesc, Paulo Márcio Pereira Oliveiraa, Cynthia Coelho de Souzac, Jullyana de Souza SiqueiraQuintansd, Adriano Antunes de Souza Araújoc
1
Department of Physiotherapy, Federal University of Sergipe, Padre Álvares Pitangueira street 248, CEP 49400-000, Lagarto- SE, Brazil.
2
Department of Morphology, Federal University of Sergipe, Marechal Rondon Avenue s/n, CEP 49100-000, São Cristóvão-SE, Brazil.
3
Center for Postgraduate Medicine, Federal University of Sergipe-UFS, Cláudio Batista St, S / N BairroSanatório, CEP 49060 -100, Aracaju-SE, Brazil.
4
Departament of Fisiology, Federal University of Sergipe, Marechal Rondon Avenue s/n, CEP 49100-000, São Cristóvão-SE, Brazil.
* Corresponding author. Profª Msc. Iandra Maria Pinheiro de França Costa.1Department of Physiotherapy, Federal University of Sergipe, Padre Alvares Pitangueira street 248, Lagarto, SE, Brazil. Phone: +55 (79) 2105-6622; fax: +55 (79) 2105-6622.
Abstract
Background and purpose: Charcot-Marie-Tooth disease is the most common inherited neuropathy. Charcot-Marie-Tooth is classified into two main subgroups: type 1, demyelinating form and type 2, axonal form. The main clinical manifestations are muscle weakness followed by atrophy and decreased sensitivity in the legs and feet, changes in gait pattern and balance problems. Objective: A systematic review of studies evaluating balance and functionality in patients with Charcot-Marie-Tooth disease. Methods: Three databases (internet sources) were used for the search. These were the National Library of Medicine (MEDLINE, PubMed), Web of Science and Scopus. The databases were searched for studies up to August 2015 and written in English, Spanish or portuguese. The structured search strategy was designed to identify any published document which evaluated balance and functionality in patients with Charcot-Marie-Tooth disease. All abstracts and selected full-text articles found in the search were independently reviewed by a minimum of two reviewers. Results: 220 studies were initially identified, but only 18 met the inclusion criteria. Most studies evaluated European cross-sectional populations. Conclusion: This review reveals the gaps which still exist in the knowledge about the evaluation of balance and functionality in Charcot-Marie-Tooth patients, with few studies examining the relationship between balance and functional activities. Published studies have different methodologies and conclusions.
1. Introduction
Charcot-Marie-Tooth (CMT) disease is a hereditary motor and sensory neuropathy and is the commonest inherited disorder of the peripheral nervous system, with a prevalence of one case in 2500 people [1]. There is a wide variability in the clinical expression of CMT, which depends not only on genetic factors, but also on the variations in severity in members of the same family. The initial classification is based on the mode of transmission and standard electrophysiology [2]. Although intermediate forms of the disease exist, the majority of cases can be classified either into the CMT1 (demyelinating pattern of denervation) or CMT2 (axonal pattern of denervation) categories [3].
The clinical manifestations of CMT involve distal muscle weakness and atrophy, beginning in the intrinsic muscles of the foot and progressing to the leg muscles, distal sensory disturbance, skeletal deformities and altered deep tendon reflex. The lower limbs are usually more and earlier affected than the upper limbs [3, 4].
Muscle weakness, hypomobility and compensatory biomechanical disorders can cause predominantly distal motor dysfunction, with loss of balance, limitations in gait and compromise the ability to carry out the activities of daily living [5]. These changes can also cause damage in the functional capacity of patients, as well as generating increased risks of falls and ankle sprains [6, 7].
As a result of the serious motor and sensory changes caused by CMT disease, such as reduced muscle strength, loss of sensitivity, balance and functionality, a systematic review of the literature was performed for the first time in order to analyze the studies conducted evaluating balance and functionality in patients with CMT.
2. Methods
Three databases (internet sources) were used to search for papers which fulfilled the purpose of this study. These were the National Library of Medicine (MEDLINE, PubMed), Scopus and Web of Science, using different combinations of the following keywords: Charcot-Marie-Tooth disease, physical therapy modalities, disability evaluation, postural balance. The databases were searched for studies conducted in the period up to August 2015. The structured search strategy was designed to identify any published studies conducted evaluating balance and/or functionality in patients with CMT. An analysis of all the references of the selected articles was conducted, but no further items were identified. We did not contact the investigators, nor did we try to identify unpublished data.
2.2 Study Selection
All electronic search titles, abstracts and selected full-text articles were independently reviewed by a minimum of two reviewers (IMPFC, FSO, PSN and CAGC). Disagreements over inclusion/exclusion criteria were resolved by consensus. The following inclusion criteria were applied: studies assessing balance and/or functionality in CMT patients and written in English, Spanish or Portuguese.
Studies were excluded according to the following exclusion criteria: animal studies, review articles, meta-analyses, abstracts, conference proceedings, editorials/letters and case studies.
2.3 Data Extraction
Data were extracted by one reviewer using standard methods and were checked by a second reviewer. The information extracted included data regarding the setting of each study, the study population, type of CMT, evaluations performed (balance, muscle strength, functional assessment, score, sensitivity).
3. Results
In the literature search we found 127 articles in PubMed, 66 in SCOPUS, and 27 in the Web of Science. After deleting 81 duplicate articles, we proceeded to read 139 titles and abstracts: 113 articles in PubMed; 15 in SCOPUS and 11 in the Web of Science. 50 articles were then selected for a full reading. After the initial assessment of the articles, the removal of duplicates, case studies, articles not in English, Spanish or Portuguese or those whose theme did not match the target of our study, the 18 remaining articles were finally selected (Fig.1).
INSERT FIGURE 1
The selected studies were performed in 7 different countries: the Netherlands (3), Italy (9), France (2), Canada (1), Germany (1), Spain (1), and Slovenia (1). The publications occurred between the years of 1980 and 2015.
The types of studies that prevailed were the balance and functionality evaluation, rehabilitation treatment and natural history evolution in CMT disease, with ten transversal, five clinical trial, two longitudinal and one cohort studies (Table 1).
The number of participants per study varied widely, from 6 to 211 CMT affected individuals. The frequency of the main subtypes of CMT in the studies varied from CMT1 (the largest group), followed by CMT2, CMTX, CMT8, CMT4, HNPP and distal HMN (Table 1). Only 1 study evaluated just type 2 CMT.
INSERT TABLE 1
The CMT neuropathy score (CMTNS) evaluates the severity of CMT disease and was described in 5 studies. The average CMTNS showed that most of the studies looked at
individuals with mild to moderate levels of the disease. CMT examination score (CMTES), which considers sensory and motor symptoms only, was evaluated in three studies.
The evaluations described in the studies varied widely, the most commonly used instruments to assess balance were force platforms and scales, such as the Tinetti Balance Scale, Berg Balance Scale and the Dynamic Gait Index. There was a great deal of variety in the evaluation of functionality, with a predominance of walk tests and of activities of daily living that involved tasks such as sitting and standing (Table 1).
From 18 selected studies, 10 evaluated balance and 14 assessed some kind of task or functional test. Except 1 study, from 1980 [25], that evaluated only balance and another, from 2008 [26], which only evaluated functionality, every other study that investigated balance and/or functionality also used other variables, such as muscle strength and sensitivity.
4. Discussion
Although the physical deficits caused by CMT disease are well known, few studies have been conducted to assess the damage to balance and functionality in patients. Among the selected studies, 10 evaluated some kind of sensitivity and related it to balance and/or functionality. Some studies reported that compromising tactile and vibratory sensibility in associated to a decrease in balance. Nardone et al. [10] observed that patients with CMT1A had no significant loss of postural control during quiet stance, possibly because this activity does not require activation of the large sensory fibers that are affected in CMT1A, but activation of smaller diameter fibers not affected in this subtype. In addition, they stated that the fibers of smaller diameter are related to tactile sensitivity while large sensory fibers are related to vibration sensitivity.
Nardone et al. [11] assessed the potentially different effects of impaired proprioceptive input in balance control under static and dynamic conditions in neuropathic patients. They
showed that during quiet stance sway area was larger in CMT2 than in normal subjects or in CMT1A patients, under both eyes open and closed conditions. These results corroborate the findings of Nardone et al. [10] and indicate that CMT2 presents changes in the smaller diameter fibers, compromising static equilibrium.
Maggi et al. [19], analyzing results of a rehabilitation program on individuals with CMT, noted improve in balance and functional performance, attributed to a better proprioceptive input after training.
When analyzing the influence of sensorial deficits in patients with CMT, Van der Linden et al. [12] highlighted that proprioceptive sensibility was more important than exteroceptive sensibility to balance maintenance and observed a strong negative correlation between vibration sense and oscillation speed of the center of pressure, meaning that the loss of vibration sensitivity is related to a higher postural instability. Lencioni et al. [8] showed that in CMT patients worsening of postural stabilization was related to vibration sense deficit while quiet standing instability was related to the reduction of pinprick sensibility.
Compared to healthy subjects, postural stability of patient groups (CMT and distal type of Spinal Muscular Atrophy) was seriously impaired. However, increased visual dependency was only found in the CMT patients. The postural instability of the CMT patients correlated significantly with decreased vibration sensitivity only. The strength of the correlation increased with task complexity. This leads to the conclusion that somatosensory deficits substantially contribute to impaired postural stability and increased visual dependency in CMT patients [12], possibly having different implications depending on the type of CMT, something which is still not well understood, since most of the studies on CMT focus on CMT1, which is the most frequent type [10].
Among the selected studies, 15 evaluated muscle strength and related it to balance and/or functionality. Though some studies [10, 11] did not observe significant correlations
between balance and muscle strength in patients with CMT (possibly due to low variability of sample or because it was composed, mainly, by patients slightly affected), loss of static and dynamic balance was associated with muscle weakness in most studies, especially in the dorsiflexor and plantar flexor muscles for dynamic activities and stop position, respectively [8, 9].
Lencioni et al. [9] observed that patients with CMT1A were less stable in static posture than control group. This to keep an upright posture was related more to muscle weakness than to proprioceptive loss. In a posterior study with diverse disease subtypes, all CMT patients showed altered balance and postural stabilization compared to controls. Multivariate analysis showed that in CMT patients worsening of postural stabilization was to dorsiflexor weakness, while quiet standing instability was related to plantar flexor weakness [8].
Another study observed a relation between plantar flexors and dorsiflexors muscles and balance, however, the author acknowledge the lack evaluation of inverters and eversors muscles for more trustworthy results [14]. Monti Bragadin et al. [22] found significant relations between balance, translated by low scores on the performance of specific scales, and weakness of leg muscles [22].
Silva et al. [5], when evaluating muscle strength and balance in children with CMT, suggest that ankle muscles strength positively affect balance, although they did not find great balance deficits in their sample. Besides, patients with distal muscles deficits, such as individual stricken by CMT disease can use compensatory strategies for balance maintenance [12].
Recent studies suggest the influence of muscular deficit on functional abilities, which depend on required strength levels to achieve motor tasks. Some studies have shown functional loss in people with CMT when compared to healthy controls, often described by
measurement of the time taken to perform daily living activities [13].A study about natural evolution of CMT in patients with CMT1A, observed that the disability did not change significantly in a 2 years period, unlike muscle strength and sensory function. However, the authors recognize that the instrument used to measure disability was not sensitive to detect changes occurred in this neuropathy [23]. In patients with CMT2 was found muscle strength deterioration and incapacity to walk, evaluated in a 2 years period [24].
A study observed that, in individuals with CMT, muscle strength deficit affects more functional activities than balance. The authors also observed changes in postural control in an anteroposterior direction for every patient with CMT and only trouble to keep balance in a mediolateral direction for patients with a more severe muscle weakness [14]. Lencioni et al. [8] also confirm the relationship between muscular deficit and functional capability, both during postural stabilization and quiet standing.
In this review, only a few studies [18-22] evaluated the CMTNS and/or the CMTES [8, 9, 18] which are specific to grade disease severity into mild, moderate and severe stages. In studies that evaluated the disease severity, the results show that most patients were within the mild and moderate levels. According to Lencioni et al. [8], who measured the CMTES, a relationship exists between the score and vibration sensitivity deficit and dynamic balance. Under all postural and visual conditions bodys way area was within the normal range in the less severely affected patients, but was moderately increased in the patients with a more severe neuropathy score [10]. Monti Bragadin et al. [22] found strong negative correlation between CMTNS and muscle strength of lower limbs and between CMTNS and balance scales. For Maggi et al. [19], although they found CMTNS to be a valid instrument, it does not seem to be useful to measure the effects of rehabilitation.
5. Conclusion
Between selected studies, the most evaluated disease subtype was CMT1. The majority of them were cross-sectional and published in Europe. The studies that evaluated balance and/or functionality in patients with CMT included the analysis of variables, such as muscle strength and sensitivity, in their assessments. The most used instruments to evaluate balance were force platform and Tinetti and Berg's scales, and, to evaluate functionality, were performed walking tests and daily activities. The majority of those studies found that muscle weakness and sensitivity changes are related to loss of balance and to lower performance in functional activities. A few papers correlated balance changes and functionality to severity of the disease, translated by the small number of studies using CMTNS. Thus, it is suggested that future studies about balance and functionality include this scale, as well as investigate muscle strength and sensitivity in other subtypes of the disease, besides CMT1.
6. Acknowledgments
We would like to thank the National Scientific and Technological Development Council (CNPq) and the Brazilian Foundation for Research of the State of Sergipe (FAPITEC-SE) for their financial support.
7. Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper and there has been no significant financial support for this work that could have influenced its outcome.
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FIGURE CAPTION
Figure 1. Flow diagram for literature searching and screening
Records identified throughPubMed = 127; SCOPUS =66; and WEB OF SCIENCE=27: (n = 220)
80 studies deemed potentially relevant by title review
50 studies deemed relevant by title and abstract or needed full text to make determination
18 studies included in Systematic review
59 citations excluded not
relevant citations by title review
30 citations excluded: not relevant by abstract review
32 citations excluded: not relevant by full text review
TABLE CAPTION
Table1. Summary of study details for papers included in systematic review
Authors, Year, Country TypeofStudy Population CMT Type
Assessments Balance Muscle Strength/Area Functional Assessment CMTNS/ CMTES Sensitivity Lindeman et al. 1994 [13] Netherlands Randomised Clinical Trail
20 Patients with CMT and 20 healthy controls
16 CMT1- 80% 4 CMT2- 20%
No Tested Dynamometric/ lowerlimbs
Through time scoredactivities No No Tested
Nardone et al. 2000[10] Italy
Transversal 15 Patients with CMT and 46 healthy controls
15 CMT1A (100%) Dynamometric Platform
(NDS) – leg Muscle
Not Tested No VDT/TouchPressure (NDS)
Pagliano et al. 2011 [18] Italy
Transversal 21 Patients (children)
21 CMT1A No Tested Hand held Dynamometry/ hand and foot
Rolyan nine-hole peg test-Walk 12 m Questionnaire
CMTNS/ CMTES
Touch, pain and vibration sense
Van der Linden et al. 2010 [12] Netherlands
Transversal 9 patients with CMT 8 Patients with a distal type of spinal muscular atrophy (SMA)
11 healthy controls
9 CMT1A Dual-plate force platform with eyes open and closed
Distal Muscle Force (MRCS)/lower limbs 10 MWalkingtest VAS No VDT (Rydek-Seiffer Tuning Fork) and Superficial Tactile Sensation (Semmes-Weinstein Monofilaments)
Lencioni et al. 2014 [9] Italy
Transversal 47 Patients with CMT and 41 healthy controls 47 CMT1A Piezoelectric Force Platform MRCS (APF, ADF, HF, KF, and KE) Walk 12Questionnaire/Sit to stand CMTES
Pin sensibility and vibration sense
Nardone et al. 2006[11] Italy
Transversal 27 neuropathic patients and 20 normal subjects 5 CMT1A 8 CMT2 14 diabetic polyneuropathy Stabilometry/ Dynamometricplatfor m
NDS/Lower limbs No Tested No Touch-pressure prick pain Vibration Joint/NDS
Padua et al. 2008 [23] Italy
Transversal 211 Patients with CMT 137 CMT1A No Tested MRCS (upperandlower limbs)
Barthel Index (BI) and the Deambulation Index(DI)
No Sensory function (by lightly touching) and vibration sense (tuning fork perception)
Maggi et al. 2011[19] Italy
Clinical Trial 8 Patients with CMT 4 CMT1A 2CMT1 1CMTX 1CMT1B
Tinetti Balance Scale MRCS/lower limbs
Physical Performance Battery
Padua et al. 2010[24] Italy
Longitudinal 20 Patients with CMT 20 CMT2 No tested MRCS (upper and lower limbs)
DI No Sensory function (by lightly touching) and Vibration sense (by tuning fork perception) Chetlin et al. 2004 [15]
Canadá
Double blind clinical trial
20 Patients with CMT 18 CMT1A 2 CMT2
No tested *QMA/upper and lower limbs
ADL No No Lencioni et al. 2015 [8]
Italy
Transversal 66 Patients with CMT and 41 healthy controls 47 CMT1A 13 CMT2 16 CMTX1 Piezoelectric Force Platform MRCS/lowerLimb s
STS Task CMTES Pinprick sensation and vibration sense Verhammeet al. 2009 [20]
Netherlands
Cohort 46 Patients with CMT and 26 healthy controls
46 CMT1A No Tested MRCS/Dynamom etry/upper and lower limbs
Ambulation, Mobility and BodycareJebsan Test, Nine-Hole peg test, 50 m Walking test, TUG test
CMTNS adapted
*ISS
Touch pressure sensation (Semmes Weinstein monofilaments) Mauritzet al. 1980[25]
Germany
Transversal 6 Peroneal Muscular Atrophy individuals and 10 healthy controls No given Force Platform withElectromyography No Tested No Tested No No Pelayo-Negro et al. 2014 [21] Spain
Longitudinal 14Patients with CMT and 14 age- and sex-matched controls
CMT1 No Tested Dynamometry/M RC scale Lower and upper limbs
10 Meter Walking test /9-Hole peg test/
9-point Functional Disability Scale (FDS) CMTNS No MatjacicandZupan, 2006 [16] Slovenia RandomizedCli nicalTrial 16 Patients with CMT (8 experimental group a 8 test)
CMT1 Berg Balance Scale (BBS)
No Tested Up&go test 10 m walk test No No El Mhandi et al. 2008[26] France Randomized Clinical Trial
8 Patients with CMT 4CMT1A 4 CMT2
No Tested No Tested Functional Ability Testing (Lindeman Battery)
No No Guillebastreet al. 2013 [14]
France
Observational 26 Patients with CMT and 19 healthy controls
No Given
Posturography/double
force platform MRCS/lowerlimb s GaitAnalysis No No MontiBragadin et al. 2015 [22] Italy Observational 19 Patientswith CMT 5CMT1A 9 CMT1 4 CMTX 1CMT2B
Tinetti Balance Scale and Berg Balance Scale
MRCS/lowerlimb s
NoTested
CMTS No
Abbreviations: CMTNS: Charcot-Marie-tooth Neuropathy Score; CMTES: Charcot-Marie-Toot Examination Score; APF: ankle plantar flexor;
ADF: ankle dorsi-flexors; HF: hip flexor; KF: knee flexor; KE: knee extensor; ONLS: Overall neuropathy limitations scale; VDT: Vibration detection threshold; VAS: Visual analogue scale ; NDS: Neurological disability score; LDF: leg dorsal flection; LPF: leg plantar flection; NS:
neuropathy score; SF- 36: Short form- 36; NS: Neuropathy score; BDI: Beck depression inventory time-scoring activities; BI- Barthel index; DI: Deambulation index; QNA: Quantitative neuromuscular assessment; ADL: Activities of daily living; ISS: Incat sensory sum score; MRCS: Medical Research Council scale; CMTES: Charcot-Marie-Tooth examination score; STS task: sit-to-stand task; TUG: Timed Up Go
CAPÍTULO III
Avaliação do equilíbrio e funcionalidade
em indivíduos com doença de
Avaliação do equilíbrio e funcionalidade de membros inferiores
em
indivíduos com doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2
Iandra Maria Pinheiro de França Costa1*, Paula Santos Nunes2, Catarina Andrade Garcez1, Lidiane Carine Lima Santos Barreto1, Eduardo Luis de Aquino Neves1, Paulo Márcio Pereira Oliveira3, Cynthia Coelho de Souza1, Adriano Antunes de Souza Araújo1
1
Center for Postgraduate Medicine, Federal Universityof Sergipe-UFS, Claudio Batista St, S / N Bairro Sanatório, CEP 49060 -100, Aracaju-SE, Brazil.
2
Department of Morphology, Federal Universityof Sergipe, Marechal Rondon Avenue s/n, CEP 49100-000, São Cristóvão-SE, Brazil.
3
Department of Physiotherapy, Federal University of Sergipe, Padre Alvares Pitangueira street 248, CEP 49400-000, Lagarto- SE, Brazil.
* Corresponding author. Profª Msc. Iandra Maria Pinheiro de França Costa.1Center for Postgraduate Medicine, Federal Universityof Sergipe-UFS, Cláudio Batista St, S / N Bairro Sanatório, CEP 49060 -100, Aracaju-SE, Brazil.
