Método quantitativo para análise bacteriológica de queimaduras

Loreno Brentané

= MÉTODO QUANTITATIVO» PARA ANALISE BACTERIOLÓGICA DE QUEIMADURAS

Tese apresentada para concorrer ao Título de Docente Livre da Cadeira de Clínioa Propedêutica CinJrgioa, da Faculdade de Medicina, da Uni- versidade Federal do Rio Grande do Sul.

Kv í.

m Porto Alegre

w 2 = 5/Y í/VI Ao /'lín"* n i" (,■ V,/ v/ X.^"' Ao Dr. Moyer:

(1) Cirurgião oom espírito olínioo sutil| (2) Professor Universitário com didática ex-

cepcional 5

(3) Pesquisador clínico sedimentado em ciên- cias fundamentais}

- 3 = 1 N D I C E 1 - Introdução 2 - Material e Métodos 3 - Resultados 4 - Discussão 5 - Sumário © Conolusões 6 - Bibliografia

Introdução

Tem havido notável progresso no entendimento hiolágioo dos traumatismos causados por agentes térmi- cos. A aplicaçao clínica dSsses oonheoimentos melhorou a sobrevida do grande qüeimadò (19» 22). Ao produzir neorose da epiderme, a^queimadura destrái uma barreira eficaz contra a infecçao. Se ê extensa, provoca de- pressão dos mecanismos de defesa looaisegerais (1,16, 23,24). 0 fator mectnioô âssooiado ao fatôr imunolégi- 00 condioionam a ooorrênoia sistemática de infeoçao no grande queimado que sobrevive à fase Inicial de ohoque (2,19,21). Surpreende a limitação do conhecimento no que conoerne^ao comportamento dos agentes etiolégieos dessa infecçao. A primeira investigação baoteriolégioa em queimaduras, oom alguma sistemática, foi relatada por Cruishank, em 1935 (?)• Pensou-se que os antibió- ticos dariam solução ao problema, mas a esperança não durou muito (14) Pesquisas recentes, em niímero grande de enfermos, onde culturas foram tomadas com regulari- dade, tomaram olara a alta inoidênoia de Staohilo- oooous aureus e Pseudomonas aeruginosa. tanto na feri- da queimada oomo em disseminações sistêmicas (3,8,15, 18,25,27,28).

fisses estudos restringiram-se a análises qua- litativas. Pouops esforços foram dispendidos na inves- tigação bacteriológica quantitativa da ferida queima- da. Monorief e seu grupo fizeram detalhados estudos dessa natureza em material de neorópsia (20). Lindberg comenta a baixa densidade baoteriana em feridas de pa- cientes tratados oom "Sulfamylon" tópioo (l?).

Não existia, no entanto, análise quantitativa sistemática que compreendesse todo o período evolutivo da doença, por falta de um método adequado. Esta tese analisa o método utilizado em trabalho recentemente publicado (6). 0 mesmo foi realizado enquanto o autor participava nas atividades de um dos grupos que mais

=» 5 ^

influência teve no desenvolvimento recente do estudo de queimaduras nos EE.UU. (24»26), e foi comunicado ao dltimo Congresso da Amerioan Society for Miorobiology

(5).

0 mátodo, após testada sua validade em labora- tório, foi tomado rotina na "Hartford Foundation Burn Unit", do Bames Hospital, filiado ê. Washington Uni- versity O0 dados foram colhidos em pacientes, cujas queimaduras cobriam 23^ ou mais da superfície corporal, tratados com nitrato de prata a 0,5^.

A tese analisa, tanto a validade do método es- tudada em laboratório e em tecido proveniente dos pa- cientes, quanto os resultados obtidos com a aplioaçao- do método em ^investigação sistemática feita durante têda a evolução hospitalar de 26 pacientes com queima- duras extensas. Os resultados evidenciaram sua utili- dade e demonstraram a eficácia antibaoteriana do ni- trato de prata no tratamento de queimaduras.

A nomenclatura e taxonomia baoterianas» segui- das neste trabalho, obedecem á liltima edição de Bergey (4)» oom exceção das enterobaoteriáoeas, para as quais sao adotados os pontos de vista de Edwards e Bwing (10).

\*o \o

o V f ^ o d o ãon8^#

Esta tese analisa nm método 'baoteriolégioo para cultura quantitativa em queimaduras. Propoe-se-lhe a designação de "gase molhada". Compressa de gase, em 4 camadas, medindo 25 om^, com espessura mádia de 0,4 cm, impregnada com solução estéril de cloreto de sédio a 0,9$, é oolooada, oom mão envolta em luva estéril, s8- hre a área escolhida e aí mantida durante 5 minutos. Logo apés, a mesma é levada, ainda oom luva estéril, para um frasco de Erlenmeyer oom 125 ml, de capacidade, contendo 50 ml. de caldo tripticase-soja HBL. 0 frasco é mantido em temperatura ambiente e em período de tempo que varia de 20 a 30 minutos, sao feitas:

- diluições pelo método "pour plate^, com razão incrementai de l/lO, usando solução de clore- to de sédio a 0,9$ como diluente - para aná- lises quantitativas}

- semeadura em placas de Petri contendo meios de ágar-sangue, ágar-eosina-azul de metileno (Teague) e ágar-sangue-alcool fenílioo (9) - para análises qualitativas.

Frascos e placas, sao então incubados a 37o* As placas oom inéoulo qualitativo analisam-se^no dia se- guinte, ^as bactérias são identificadas através de sub- inooulaçoes, e .seu mlmero proporcional é contado nas placas. As "pour plates" contam-se 48 horas apés inoou- laçao.

A averiguação da densidade baoteriana por uni- dade de área é feita da maneira descrita a seguir» De- termina-se o námero do bactérias prcse r.os era cada mili- litro de oaldo triptioasc-soja do frasco dc Erlenmeyer. Multiplica-se esse dado por 50fVolumc de oaldo no fras- co e obtém-se a quantidade total de bactérias existen- tes no frasco e, por oonsegüinto,o námero total de bac- térias que impregnam a gase posta sSbre a queimadura.

=3 7 11

Divide-se esse resultado por 25» área da gase em centí- metros quadrados, determinando-se a oonoentração baote- riana recebida, de cada centímetro quadrado de área quei- mada. Assim, se houver contagem de 3 x 104 bactérias por mililitro de caldo tripticase-soja, obter-se-áí 3 x 104 bact/mix f" om^se ^ 6 x Io4 Daot/cm2 de á- rea queimada, ou seja, multiplica-se, simplesmente, por dois, o número de bactérias determinado para cada mili- litro de caldo. No casoj

3 x 104 baot/ml caldo x 2 => 6 x 104 bact/om2 área quei- mada.

A solução de cloreto de sédio a 0,9^ foi esco- lhida como veículo líquido por ser de obtenção fácil em forma estéril e por ter demonstrado em 10 experiências um recebimento bacteriano comparável ao demonstrado si- multâneamente com caldo tripticase-soja e tioglioolato

líquido (fig. l).

0 tempo de permanência da gase em contaoto com a área analisada foi determinado por tentativas. Fize- ram-se 10 experiências em que 5 gases, impregnadas com cloreto de sodio a 0,9?5, foram colocadas simultâneamen- te sobre uma mesma área queimada, de superfície homogê- neamente igual. As gases eram retiradas uma a uma, apés 2, 3, 5 e 7 minutos de contaoto, e tratadas da mesma forma descrita acima. Verificou-se que entro 3 e 7 mi- nutos o recebimento bacteriano foi comparável e nitida- mente maior do que em períodos menores do que 3 minutos (fig. 2). Daí a decisão de manter o contaoto durante 5 minutos.

As bactérias, quando passam de um meio ambiente para outro, entram na fase "lag", durante a qual não e- xiste multiplicação significativa (29). A duração dês- se período varia com a espécie baoteriana, os meios de cultura utilizados e a temperatura. 0 período entre 20 e 30 minutos apés incoulaçao dos frascos de Jrlenneyer, contendo caldo tripticase-soja, o comprooncLlo na faso "lag" para as bactérias recolhidas das queimaduras e permite livre disseminação das mesmas da rede de gase para o caldo. Em 5 culturas, as contagens baoterianas foram feitas aos 10, 20, 30, 45 ® ^0 minutos e nao hou- ve diferença significativa nos resultados (fig. 3).

=3 B = S O I ft II " m i O 'O •3 o m $ i •H U <D O f—• W "T^ 5 +» p H +• i! -s li ,r_m * " £2 !! p çV^nr<!^ ■P o a o) O Q *H Jí m 525 a 4» m to i gl8 s

W M \P v %■/ Ir- ■v<f\ U ti] v jk: o " o ^ ÜS $1% . 3 vo II CM 11 O ll l—f ITN li rT) !! 0 CM O â H cS n-) || ü o . 3 r-. I CM i! 1 -P +> l» 8 g I ^ ã I B o _{o _j} 2 g c ' 3 M M _{<^1 CO} • • • rn 00 CM S 3 1 3 3 3 3 • • • g> _cO UA ro O o XT ■fl 'S H K _{00 CO CO} 3 S ^ 3 3 3 3 _{• • • .} CO f-! C— CO cp\ ia ire 2 O O o 3 3 3 3 _{■> d « #} ^ C~ CM "çj- O ~~ 2 o o o 00 LA CM ^ • • • r-< H CM o í í T 3 3 3 3 • • » o- co r- { O o o | o 3 ^ ^ rs IA t- 6.1 ; * r Ü • • J ô CM 0> r*2 ! OO 5 M C0 LA CO O Ô 3 « _IA O O a ^ IA v cO w- o ò 3 3 3 3 CM I rÓ | PQ I s ^ a 'g .3 ^ _{ã b} CM j ro j LA j t— II vu •> ü a «J J | ê 9 0 II 0) -j! 2 -í» § i

= 10 r^í-CIC/^ 'd _{ra co 11} 11 in IT) m g O o rH iH rH M M M 00 t— • ■ • VO rO IA n} cq •o <D | I o +» VI) «. 0 -3 •3^ It S ° § 0' I £ 1 * _{o o} 11 % S ij M 8 "o pi

=3 H a

* * *

O mátodo da "gase molhada'1 foi "testadot

- no laboratdrio, antes de sua introdução olf- nioaf

- em pacientes, na fase inioial do trabalho.

Ho laboratório; dois mililitros de culturas de S. aureui e P. aeruginosa. agi- tadas durante 6 horas e quantificadas pelo método "pour plate", foram estendidos sobre placas e deixados secar durante 15 minutos à temperatura ambiente. A seguir, culturas foram tomadas dessa superfície pelo método dá "gase molhada". Foram 3 os tipos ds placas utilizadas?

- Placa de Petri,de 15 om. de diâmetro, conten- do ágar-simples, de superfície lisa}

- Placa de Petri,de 15 om. de diâmetro, conten- do ágar-simples, cuja superfície foi tornada rugosa através da gase estéril posta sâbre a mesma, imediatamente antes do endurecimento

do âgarj

- Placa finamente rugosa de aço inoxidável, me- dindo 15 om. de diâmetro.

.fv<*

No paciente» sessenta culturas foram colhidas simultâneamente com "swab" e com "gase molhada", 30 antes e 30 depois de colonização da ferida por bactérias gram-negativas, tendo sido 17 cul- turas obtidas de um mesmo paciente. Essas culturas,tan- to as obtidas ccm "swab" quan-o as oltidm com "gaso molhada", foram analisadas qualitativa e quantitativa- mente.

Vinte e quatro porções de esoaras e oito biép- sias de tecido foram retiradas de áreas estudadas si- multâneamente com "gase molhada". As esoaras e os teci-

= 12 =

dos biopsiados foram triturados, ap�s pesagem, e os ho­

mogencizados, analizados qualitativa e quantitativamen­

te.

*

* *

Obtiveram-se culturas de 26 pacientes, todos

com queimaduras extensas, cobrindo

25%

a.

85%

da. 'rea.

co

�

ora.l, e tratados pelo

m�to2-o introduzB.o

por Moyer

(22,

• Consiste ôste na. aplioa.ça.o oon·t!nua., desde a. ad­

missão

na unidade de queimados at� a.

oice,triza.ção

_d.a.s

ferida.sv

de compressas umedecidas em nitrato de prata a

13 -

Resultados

Os dados obtidos neste trabalho serão analisa- dos sob dois aspectos!

I. 0 da avaliaçao do método de cultura quan- titativa;

II. 0 dos dados olfnioos obtidos.

I. - Da avaliaçao do método da "gase molhada,,í

0 método foi testado de diversas formas, abaixo consideradass

A - No pacientes - com "swab"!

- com teoidos esoaras e biépsias.

< tABDíç B - No laboratérios

&/ .irfk il - em placa de ágar-liso;

- em placa de ágar-rugoso; St \ P ' v R - em placa metálica rugosa. f jst

avaliação no paciente oom "i

fons' "Sessenta culturas foram tomadas ttiraultâneamente oom "swab" e com "gase molhada", 30 antes da ooloniaa- çao e 30 depois da colonização da queimadura por bacté- rias gram-negativas; 1? dessas cultur-s provieram de um mesmo paciente. Das 60' culturas oc:i "swab" , 24 foram negativas, 20 antes e 4 depois de cclcnizaç o da ferida por bactérias gram-negativas. Sftmento 2 culturas foram negativas coto "gase molhada",ambas, antes dé ocorrer co- lonização por bactérias gram-negativas.

a» 14 =

Do ponto de vista quantitativo oa resultados variavam muito mais oom "swab" do que com "gase molha- da". Demonstram-no os dados obtidos de um paciente on- de a evolução clínica transcorreu uniformemente bem, desde a internação na unidade de queimados atô a alta hospitalar (fig» 4)^

As 36 culturas com "swab", em que houve cresci- mento, evidenciaram 69 espécies baoterianas. Culturas correspondentes, pelo método da "gase molhada", demons- traram 81 espécies e compreenderam sempre as espécies isoladas oom "swab". As bactérias evidenciadas íinioa- mente pelo método da "gase molhada" foram isoladas sem- pre numa proporção bem menor do que as bactérias predo- minantes, isoladas oom ambos os métodos (fig. 5)*

Da avaliaoao no paciente oom teoidot

Vinte e quatro culturas de esoaras e 8 biépsias teoiduais foram feitas simultaneamenteetonadas da mes- ma área em que se obtiveram culturas pelo método da "gase molhada". Os dados mostraram sempre um paralelis- mo quantitativo e as espécies identificadas foram sem- pre as mesmas tanto no tecido como na gase, oom exoeção de uma cultura de esoara onde foi reconhecido a mais um Strertococous foeoalis. (fig. 6).

Da avaliaoao laboratorial Laoasí

0 recebimento bacteriano ^das placas é demons- trado nas figuras 7? 8 e 9. Supõe-se que as bactérias ficaram distribuídas homogêneamente nas placaseque não se multiplicaram durante cs 15 minutos de exposição em temperatura ambiente. Os dado3 evidrr.ctaran um recebi- mento médio de 2Q0/ot 26% e 22%, respectivamente, da pla- ca lisa, da plaoa rugoea e da placa metálica. Esta por- centagem foi calculada em relação â quantidade de bac- térias que estiveram na área coberta pela "gase molha- da", conforme o exemplo abaixos dois mililitros de uma cultura oom 3 x 10 bactérias por mililitro foram es—

,, �

�

" ' oC "'""

I

� . _.... r. _{. �} :11 a

I

! I

. •

J

I I I I I I I • •

\

I

\ \ ' ,+

•

\

; / ; .f( • ... ...

\

.... ... ... + ... •

I

... •

\

... -+-' • / / / / / "" +"' \ \

�,

•

I

' ' '+

\

I I I +,

\

_',

•"'-+ ...

_- ... ... ... ... -... f

·'fi

í�

o 'O

�

�

"' 'Ir'

"

:;;

o ,.,

li

"" 'V '1 o "' "' ..

S 11 o i I! ^

■■ jj K M H

= 17 = M M K | M H M -sf oj m "tco • • • • • CP\ si* C— r-4 ^}" ! 1 ^0 ^1 o j <5 (5 s> ^ ^ +> +» 43 ^ 43 n § ã § ,0,0 ^3 ^3 CM *i ■<i rí-| q o 00 o rH 1—t r—i 1—f r-i M W M M M MD CM ■iMD 'i CDS CM CO 43 43 43 ífl 8 rQ 3 P O O q o o ,—I rH , M M H >' <i ■«i CM S CQ t§ m & O tu o <ü CR c f o? •ri O | -H C/ r-i S) bO1 S) bfl.H o! «í â 3 01 R .S ' "•'. P, -H !•> m r P N «5 m t 'm Ê ^ _{O f-4 -H} ■ Ã rH p, K»-rl P P Q o o3 • Ü CP W I

fO ro CM CM CSi I CVÍ •S O.S W Q Tf 0) ti ^3 8 0) <D O. u a £ o o rt ■p o t? a § <D O í § g «•ca o a) a) 0) +> 03 " ã g t O ^ 3 w 00 vo c~- VO vo M3 O Q O O O CM H LTS • • ..< Í-» CO ri O <U Q 53 +» 'O 3I1 'ioi1' f>f-■; 3 3 a I | i fjoni*'

9 ,,, ^ 1 m <M : §> CU (M e n >> % % & & ITN \0 O o a 3 o © o C -P T) 00 CM CM CM CM CM 44Jjj4 •p +» -p +> +> -p I s | s § g X* & & p & vo ITv vo vo vo vo g g o o o o 3 S 3 3 * ^ O m O 00 o CO • »•••« tr» m r-< PQ m 44444^ _{-p +» ^> ^ ^p- .p-} | | g 8 8 H rQ ,0 ^5 ,£) ,0 ,0 CO t— CO CO 00 00 g q g o o o • ••••• CO "sí- 00 CO CM C\ f O o ra a m 3 •i M £ a i © 3 (3 ci * X/i Pu o5 • « ^ « 1 ili li

O O rt •P ü "O § o á a q a 0 C H •h 3 o -S V _(D s ü Ü) O a? -p ra M -rt q u . fl) 0) c3 fi -p ü ® • B -p ^ rQ O CM CM CM s 0 0 >0 ■X? > •P > 8 8 8 ^3 & IA IA VO O O o CVJ ro LP\ ^ rH r-) a J .a J ^ ^ ■p +> +> -p +> -p | | § 8 § § & & & CO ON OO CO 00 OS Q O O o O O ^ 3 33 H 3 c— C\J ^ rH 00 co ra o o .2 g 2 .« . S) J) 0) 9) : 2 2 0) 0) tí «3 * • • * • &< W CO p. 00 CTv LTS in _{MD VO} rH OJ II I § Sy^fn o ^ / / i- -■ r ^íSiECk, ! i Ç ; y i i _/ W ' , V. ■ í ' rtuf % —X^/A 1 StU' .; o/|J, ^ ^NV.,/ ' (J * JÀ ■â 'D>C ^onlX»

= 21 ai

tendidos sobre uma placa de 170 centímetros quadrados de área (15 centímetros de diâmetro), onde as bactérias se distribuíram com uma densidade de 3,4 x 10" bacté- rias por centímetro quadrado» Ora, se o recebimento pela "gase molhada" foi de 8,5 x 105 bactérias por cen- tímetro quadrado, corresponde isto a 25% do rnSmero to- tal de bactérias existentes na área examinada pelo mé- todo da "gase molhada".

II» - Pa avaliação dos dados clínicos obtidos:

Os dados clínicos são considerados separadamen- te para os grupos A e B de pacientes.

Nos pacientes do Grupo A, tratados "ab initio" com nitrato de prata a 0,5^, bactérias da flora cutânea normal estiveram presentes em niímero pequeno, que va- riou de 0 a 102 bactérias por centímetro quadrado, por 0 de ^ a dias, com média de 9^7 dias (fig.io). (o). Pepois, subitamente, a população baoteriana au- mentou para níveis de 104 a 10" por centímetro quadra- do, e as bactérias da flora cutânea normal foram siste- maticamente substituídas por bactérias gram-negativas. Usualmente, estas foram do grupo Klebsiella-Aerobaoter. e raramente, PseudSmonas (6). Esta última espécie ocor reu ulteriormente em todos menos um dos doentes. A cur- va exponenoial manteve-se nos níveis citados em todos os pacientes que sobreviverão (fig. ll). Nos demais au- mentou bruscamente nos dias que precederam a morte (fig*

Cabe aqui^frisar que o ^aumento quantitativo brusco da população baoteriana não oondioionou modifi- cações clínicas nem gerais nem nas feridas dos pacien- tes, Hipertermia, por ventura presente, existira ante- riormente (fig. 13). Hemograna não modificou. Apetite permaneceu inalterado ou melhorou.

Èm todos^os pacientes do Grupo B, as culturas feitas na admissão, evidenciaram elevada concentração de bactérias patogênicas, sendo presenças pràtioamente constantes o S. aureus e a P. aeruginosa. A densidade

•%3U-"uoo,i& "qoxig- _{- sxiq i J pídTS • 55T>Q —i} iiiiy 4fN NO KN ITV (M rv CM .*• <* <VJ III 11» H "i M u? M A +. +\

^au-vrxur l >-SX>qijoA<h)ç —' ■• + ♦ ' \ ' -V ;; / ? ! ■■* \ V ^ n ^ ^ m ír\ -f • • • • • S 5 5 Ü5 fi M e e e e <y <y cr cf cr g o o 8 § 5 9 555 r- ir\ t" K\ ÇQ cv & r* ^ *1*1 i •-t 5» M o

"^omv* " / Ay © ' W. >«. V*. V», _{rt w} oo oo r~ d- • • • • 5 S S S e g g B » c* S § W CO co eo 2 2 2 ® 5 5 9 5 «> 0\ ri .» _{fy irv f*j t--}

"■Xíon^- \ / \ \ . \ \ \

= 26 =

ba.oteriana diminuíu bruscamente a.p6s insti

tuiçrão

_{do tra­}

tamento oom nitrato de prata e manteve-se depois e2l oon ..

oentragÕes semelhantes As do grupo ant9riôr, onda tra­ tamento fôra insti tu:!do "ab ini tb"

(ng.

14).

_{Com o}

tratamento houve desaparecimento sistélnático do S. a.u ....

re'l.\2 e permanênoia de p, aeru

gi

_{nosà, �ssooi:1da. ou tla()}

com outr.as bactérias _{gram-ne�tivas, especialmente do}

I • I I • I ' • _•• \ ·. \ . \ :

r .

I : I .• I ,· .

t•

f,i

• I : I

f•'\

• I

f!

I

·�, .\

\'e

. \ : \ : \ . ···-::.-� . . .

l

i

I I I I I I I • ..

.,.

. ... � · · ....• ---� -- __, .:• . . -� · ----.�· _{- ·- -; . ..,.,} -...- ..-

.,.,.

. . -- _.. .... . . . . •• • • • ,..o - "'ó -.. o -... o� "'o - o - � -... -fiJ -o

« 28 «s

Di souBsão

A infecçao constitui um dos problemas fundamen- tais da grande queimadura» Os vários métodos terapêuti- cos que .tinham a finalidade de, ou evitá-la ou debelá- la, ^mostravam-se ineficazes (22). Daí o relativo desin- teresse em seu estudo. A volta à quimioterapia tépica mostrou—se promissora recentemente. Se nao resolveu o problema, diminuiu-lhe a intensidade (19,22). Deu, tam- bém, nova enfase â investigação detalhada da infecçao e de seus agentes etiolégioos.

* * *

0 significado da quantificação baoteriolégioa é sobejamente conhecida. A injeção suboutânea de S. au- reus pode produzir funlnoulo, desde que se introduza um numero mínimo de bactérias. Demonstrou-o Slek em "anima nobilis" (ll). A bacteriologia urirária foi bem estuda- da, resultando uma sistematizaçao aplicável clinicamen- te, onde ressalta a importância fundamental da quanti- ficação baoteriana. Concentrações menores do que 104- bactérias por mililitro sao consideradas simples bacté- ridria. Concentrações maiores do que^lo5 bactérias por mililitro5 interpretam-se como infecçao urinária. Entre êsses dois limites paira a dívidaj pode o resultado cor- responder tanto a simples contaminação baoteriana quan- to a infecçao estabelecida (13). r T,

* * 1\//

. - 29 ...

Sondo a urina um _l!quido, é fácil _{detemirla..r-lhe} a concentração bacteriana por unidade de volume. Mas a

área queimada & Nconstitu!da por um meio heterog@neo, oontendo ... exsudaçao, tecido morto sob forma de esoara e teo!do nao d�svitaliza�o sob forma de tecido de gra,nu­

la.ç�o, que contém ou nao, ilhas de epi ttSlio em regene­ ra.çao. Vários métodos têm sido ... utilizados para. fazer a análise quantitativa da populaçao baoteriana. de feridas

queimadas:

- "swab"J

- métodos de oontacto;

- homogeneizaç

ã

o de escaras;

- homogeneização de biópsias teoiduais.

O volume de amostra tomado com "swa.b'' varia

mui to. A colhei ta será mui to pequena na superf!oie de escaras firmes,relativament2 grande em exsudatos e dia�

oreta em tecido de granulaçao. O m�todo nunca permitiu

estudo sistemático uniforme. Os resultados obtidos nes­ t! trab_al_ho _confirmam-no

_{(fig. 4).}

Em 24 de 60 oul turas nao houve evid�noia de crescimento _{baoteriano. Em} 5 des­

tas oul tura.s negativas havia mtmero elevado de bacté­

rias presentes na _{ferida queimada.}

Os métodos de _contacto consistem na aplicaç

_ã

o de um mei o de _{cultura sólido sabre uma superfície a e­}

xaminar, e _análise da _{contaminação} da mesma pelo desen­ volvimento de colônias bacterianas após

incubação.

Ba­

seiam-se no pri_ncípio _teórico de que cada baotéria ou aglomerado bacteriano produz _{desenvolvimento de uma co­}

lônia na superfície do meio sólido. Mas oomo pode ser muito grande o ndmero de bactérias presentes na ferida queimada, haverá, ou crescimento c.onfluente na plaoa� ou

� ...

as eolonias ex_istentes representa.rao simplesmente

gran-des oonglo�era.dos baoterianos sôbre o teoido queimado.

Por tais raz

_Õ

es os métodos de conta.oto

_não

quantificam adegua.da.mentG as bactéria_s por unidade de área.. Kodifi­ caçoes do �étodo, como a ''pancake" de Lindbcrg facili­

tam a colheita de amostras, ma.s não fogem do mesmo in­ conveniente funda.mQntal

(17).

O estudo bacteriológico quantitativo de escaras

baoteriol6-... 30 baoteriol6-...

gica é feita em homogeneizado proveniente de trituraç

ão

da. escara.. A trituraç

ã

o é trabalhosa ROr causa da fir­

meza. do te�ido dérmicoJ além disso� nao é f�il evitar

contaminaça.o

durante o manuseio. Na.o há escaras dispo­ níveis no início do tratamento por n

ã

o despren

�

rem,nem

tardiamente

qUando

_{existe s� tecido de granulaçao. Es­} ses aspectos, somados aos problemas t

§

cnico s citados,

impossibilitam seu use para. uma. ava.liaça.o ba.cteriol�gi­

ca de tôda a. evoluç

ã

o da ferida queimada.

Bi6psia.s de tecido não podem ser feitas eom re­ gularidade por motivos 6bvios. Seria o mais fidedigno

dos métodos se

não

houvesse o inconveniente da bi6psia

expSr tecidos profundos, sem defesa adequada,

��

bacteria.na. �"t ·-� ltr..t � * * * �� J,-#·"�1

�

····< <� �

_(',:}�I�

\'.(,

�

�

:: ·,

I ��

f \ ';;:-, .... • ' i ;-. .• í ""·

t)

..

,,. . ' ... ,!( _{�·;;_:·_r,} ; -�o � \f _�I ' ; i:à

� J i ,L;;

-

j/�;;

IS

� �..lOI1i\i.9

O método da "ga.se molhada" p

Õ

e a lrea a ser cul­

tivada em contaoto com um meio líquido onde bactérias

flutuam livremente. _Uma interf'ase líquido-gasosa na su­

perfície livre da. gase, produz acentuada press

ã

o de ca­ pilaridade que &trai pequenas part!cula!1inclusive bac­

térias,para a rede da. "ga.se molhada". Sao atraídas tan­

t� b�otérias flageladas quanto

não

flagelada.sJ a ·atra­

çao tias mesmas para dentro da·gase faz-se precipuamente

por

pressão

capilartsendo a motilidade pr�pria. das bac­

térias de importância seoundt.�ria.. Este a.speoto ficou bem evidenciado pelo recebimento proporcional de S.

a:a­

.t2S!t bactérias sem motilidade, e P.

acru.snos�,

ba.ct

-rias com motilidade, de placas do Petri com

liar (fig.

7,8,9).

A �·30 oolh.::�d:l' r,;. ":'!:�.:mc•;cnrto c l oc.ntc..c '·.c, C<_,, 1 ).

área anal:izad.-1. por ter.::.�o oufioi:lt�tc,y·r:1itn qt·..) .:1z :,-.c­

térias se distribuam coe homogeneidade entre o líquido

e a. superfície queimada. A análise da gase impregnada

de bact�rias possibilita fazer uma amostragem represen­

= 31 ...

outro meio líquido,oono no frasco de Erlenmeyer conten­ do caldo tripticase-soja, ocorre dissem1na9ão inversa das bact�rias, da rªd.e da ga.se para. o meio de oul tura.. O período de 20 a. 30 minutos mant&m as ba.ot�rias na fa­

se "lag" da curva de reproduyão, enquanto elas se dis­ tribuem pelo líquido

lfig.

3). As contagens feitas re­ produzem a ooncentraçao de ba.c

!

�rias no líquido a.nali­ za.do, prop2roional à oonoentraçao que existiu dentro da

gase e serao representativas da densidade ba.oteriana. na

superfície da ferida queimada. _<'\�

_{1'-��:.��v,1}

L. V- ... ·' '-.1 '< ,1) * * * "0--v 1"'. L·'.":·· "i• ... , -<

��(�-r-�

.

:

��

�_li \·t

o-4 .: • ,j

�

.--! �- .,.

B

. � .. ,,

.

. . ...

�

ol":ll. �f

f:}:

·.

,

: I'

/

'

.1'•"'·'

��·

.,.1--- ,,; •.. / '�'i;''

A avaliação do m�todo da "gase molhada'

_�

.i.,[Cfttà.Cõ 41

tanto em laborat6rio quanto em estudos clínicos, atesta

sua validade.

A recuperação de ba.ct�ria.s de placas lisa. e ru­

gosa evidenciam-no. Vinte e dois a

28%

� excelente ín­

dice de recuper�ão baoteria.na, pois 2onsideram-se os dados numa. funça.o exponencial cuja razao inoremental �

10. A análise das curvas exponenciais apresentadas mos­

tra que há insi�fioante diferença funcional entre

1,5 x lo4 e 6 x 104 ba.ot�rias por centímetro quadrado.

A compara.bilida.de ... dos dados obtidos com a "ga.se molhada" e col'l a. tritura.çao de teoido (fig.

6),

imprime

confiança no m�todo.

Mas � sobretudo a. regularidade dos resultados

clínicos que valoriza o método da. "ga.se molhada.", para. o estudo b�cteriol6gico da. ferida queimada, durante ta­

da sua evolução. A superfície da queimadura. varia. mui­ to. � coberta por escara. firme e sêca. nos dias que se­ guem ao acidcr..to. A uo::na. torn:\-SIJ fr.L i.vo'!. e tende n.

destaoa.!"-·Se erJ. tÔd1. OU Cffi parte do OU:J. OSpcssur·�··• }\';

substi tuida posterio!'!!}ente por tecido de

granulação

ou

epit�lio em regencraçao. A possibilidade de obter cul­ turas oompa�veis, dessas diferentes superfícies, res­ salta a importância do m�todo, pois que permite a

ava.-= 32 =

liação bacteriológi2a continuada desde o dia do aciden­ te até à epitelizagao completa da ferida queimada.

*

* *

Durante a evolug

ã

o clínica dêsses 2acientes ob­ servou-se uma aparente tolerância à invasao bacteriana da ferida queimada. A mud.anga brusca da flora, com a­ centuado aumento quantitativo da populaç

ã

o bacteriana, deixou de produzir quadro séptico que se esperaria pu­ desse ocorrer. Nao cabe neste trabalho procurar inter­ pretaç

ã

o para o fato clínico surpreend�nte. Ousa-se su­ gerir, no entanto, a acentuada depressao dos mecanismos imunológicos como fator causal dessa deficiente reati-vidade orgânica

(

61

7),

<-'Y��

���

� * * *

��J

·.

".>'�·

.I

(.j�i .

. ... ·.· . . :. ...

(

; •. '·. t7 / ·� -� ... . ' ' .'' t ' fi:� � • I, ,� ,1 ·, \ �..., u ,.

,

. _ , � - · . . . � (}

.,(, t'

().:'f

; . i . . ·: ·. .j :::.• ... ' I · ,, . ... � ··'ól·" � . • :.: .·;,� r.>. ''t,.,..v ·. .. ' � ... ... �-' · .. '•-...- ./ />:{::/ ... ..) ... ..._ ""' ,,

.

...

:.t'Joii'S,�

�·

Bactér1as da flora cutanea normal, em número discreto, foram demonstrados nas culturas tomadas nos dias subs�qUentes ao traumatismo térmico. S�bitamente, na _{evolugao dêsses pacientes,o reconhecimento bacterio­} lógico foi limitado, pràticamente, a espécies patogêni­

cas em_elevada concentrag

ã

o. Isto pode significar suba­ titui9ao da flora saprofítica por bactérias patogêni­

cas. � bem possível, porém, que as bactérias da flora cutânea normal foram simplesmente obscurcoi"' w:'l.B �· .:Jl", grande massa de bactérias patog��ioas.

*

= 33 w

Os dados bacteriológicos obtidos evidenciaram a eficácia do nitrato de prata como agente anti-baoteria- no. Nos doentes do Grupo A, em que o tratamento argíri— co foi iniciado imediatamente após o acidente térmico| houve retardamento^da colonização das feridas queimadas por densas popul^ões de bactérias patogênicas (23). A importância dêste fato fundamental porque no grande queimado só ocorre reação inflamatória^looal durante a segunda ou terceira semanas de evolução da doença (3). Em todos os pacientes do Grupo recebidos tardiamente na unidade de queimados^ as feridas apresentaram sempre maciça colonização por uma multiplicidade de bactérias patogênicas, incluindo quase sempre S. aureus e P. ae- ruginosa. Isto contrasta maroadamente com os pacientes do grupo anterior. Mas a eficácia anti-baoteriana do tratamento ficou demonstrada com a diminuição quantita- tiva brusca produzida nesses pacientes, e pela marcada modifloaoão da flora baoterlana da ferida queimada

(fig. 14). í- ! ' ! i V, ; -í '■! •; : , :.,y v ■;/ ^ o

Sumário C o n o J/y ^ V Y < : ! 1 \<> gjí ^ Y Yâ /\J(y , r'</t-7$ <AV(J: Y yY "^ons^

0 presente trabalho disoute um método bactéria légioo para determinação quantitativa da flora baote-* riana de queimaduras. Propoe-se-lhe a denominação de "gase molhada".

0 método consiste na aplioaçao de tuna gase im^ pregnada com solução de oloreto^de sédio a 0,<$ sSbre a ferida queimada, para a qual sao atraídas as bactérias por pressão capilar.

 avaliação laboratorial demonstrou que o méto- do é fidedigno e delimitou os detalhes técnicos para a colheita de amostras. 0 mesmo foi utilizado para es- tudo baoteriolégioo sistemático de 26 pacientes porta- dores de queimaduras extensas, tratados com solução de nitrato de prata a 0,3%' Tem a vantagem, sôbre os ou- tros métodos, de ser mais preciso e permitir a análise continuada da ferida queimada durante toda sua evolu- ção, sem prejudicar o doente.

Os resultados demonstrados ollnioamente permi- tiramjque se fizesse uma avaliaçao sistematizada da e-* volução baoteriolágica de queimaduras extensas. Ressal» ta a substituição brusca de pequena população de bacté- rias da flora outanea normal por elevada densidade de bactérias patogênicas, nos diasjjue seguem ao acidente térmico, sem que haja modificação aparente no quadro clínico apresentado pelos pacientes. Em doentes que morreram houve demonstração de concentração bacteriana extremamento elevada na área queimada,nos dia# que pre- cederam a morte.

0 método demonstrou, também, a eficácia "rir.- bacteriana do nitrato de prata. Houve rc-ra_"damcr+-> aa colonização da ferida queimada por população densa de bactérias gram-negativas, quando o tratamento foi ins- tituído preoocemente. Nos doentes em que o tratamento argírico foi começado apos 48 ou mais horas da queima-

= 35 ^

•s/ »v

dura, houve diminuição acentuada da populagao haotena- na da ferida queimada, bem oomo modificação importante na flora da mesma.

^ ^ C/Ar

mm '•i L. Ji i í •' / " / ( n

= 36 = "

B i b 1 i o g r a f i

1. ALEXANDER, J .M. & MONCRIEF, J .A. - Al terations of

the imune re sponse following severa thermal in­

jury.

�· Surg., _2l:75, 1

9

6

6.

2. ALTEMEIER, W.A. - Comunicação pessoal.

3. BIRKE, G.J LILJEDAHL, S.O. J WICKMAN, K. - Studies

on burns -VI Ba.oteriology.

�· �· Soand•

Supi?.!•

259·

4, BREED, R.s., MURRAY, E.G.D.f SMITH, N.R. - Berg:ey's

Manual � �terminativa Baoteriologr. - The

Williams & Wilkins, Co. , 1957.

5. BRENTANO, L. & GRAVENS, D.L. - Baot. Prooeedings,

1966.

6. BRENTANO, L.; GRAVENS, D.L.; MOlW'O, W.W.J MOYER, C. A. - Baoteriology of human burns 'trea.ted with

silvar nitrate.

�· Surs., �:322,

1966.

7.

CRUICKSHANK, E. - The baoterial infeotion of burns.

i• l!!!ho ! �·f .ll,:367

t 1935.

8. DECOULX, P.; AMOT.JDRU, C.' CLA.EYS, C. J HAMON, C. J MONOT, G.- La baotériologie des pla.iea cutan4es chez les grande brul�s.

A!m• .9J:l!.I•

Pla.st. ,

.§:

265, 1963.

9· DOWELL, V.R;; HILL1 E.O.; ALTEMEIER, W.A. - Use of

phenethy1 aloohol in metia f�r i co� �dio'l of ana.erobio ba.cteria..

l• �!�·, .§S:J�.ll� 19úG.

10. EDWARDS, P.R. & EWING, W.H� - Identification of En­

11. 12.

13. KASS, E.H. - Baoteriuria and the Pathogenesis of

Pyelonephrites.

�·

Invest., �:110, 1960.

14. KEFALIDES, N.A.; ARANA, J.A.J BAZAN, A.; VELARDE, N.J ROSENTHAL, S.M. - Evaluation of antibiotio

prophy1e.:x:is and gamma-g1obulin, plasma, albumin and saline-solution in severe burns. Bacterio­ logia and immunologio studies.

!!'m•

Surg.,

1.22=

496, 1964.

15. KORLOF, :S. - Infeotion of burns.

A21!· �·

Soand. Suppl., 209, 1956.

16. LANCHI,NTIN, G.F. & DEA.DNICK, R.E. - Serum protein ohanges in therma1 trauma. I Electrophoretia analysis at pH 8,6.

i• Ql!n.

Invest.,

J1:1736,

1958.

17. LINDBERO, R.B. - Bact. Prooeedings, 1965.

18. MA.RKLEY, K.; GURMENDI, O.; MORI-CHmZ, P.; BAZAN,

A. - Fatal Pseudomonas septicemia in burned pa­ tients.

_�·

Surg.,

_�;

_{175, 1957.}

19. MONCRIEF, J .A.; LINDBERO, R.B.; SWITZER, W .. E. & ool.

Use of tc;pioal antibaoteria1 therapy in the

treatment of the burn

wound. �·

Surg.,

,2ga

558, 1966.

20, MONCRIEF, J .A. & TEPLITZ, C. - Choncinc ocnocpt::: �.1

burn sepsis.

l•

Trauma., 1:233, 1964.

21. MOYER, C.A. - Some effeots

of 0,5%

silver nitrate and high humidity upon the il1ness assooiated wi th large burns. _l.Nat.�·�·, Jls95, 1955•

=

38

=

22. MOYER, C.A.; BRENTA!'W� L. J GRAVENS, D.L.; MARGRAF, H.W.; _{UONAFO, w.w. - Treatment of 1a.rge human}

bur.ns

with

0,5%

si1ver nitrato 8o1ution. Aroh.

Surs-•,

_22:812, 1965.

-23.

ORDER, E.S. J MASON, ol!.�D.; WALKER, H. L.; LINDBERG, R.F.; SWITZER, l'l.E.J MONCRIEF, J.A. - The patho­ genesi s of seoond. a.nd

third

degree burns a.nd oonversion to fu

1

1 thiokness. injury.

_Surg.,.Qm.

! .21?!1·' _gQ:983,

1965.

24. PEACOCK, _{E.E.- Wha.t} 1 s new in Su.rgery. Tissue trans­

p1a.ntati.on a.nd plastio surgery�

�rs•, i\YJ!• 1

Obst.,

�z290,

1966.

25.

RUSSO, _{A .. C. - r.tueima.dura.s. Livraria. Luso-Espanho­} la. e Brasileira,

Rio

de Janeiro, 1959.

26.

THAL, A.P. - :•lh11t 1 s now i.n surgery. Shook and me­

ta.bolism,

��·

9

G;J"!l• .� .0º-.s!

..

, ,!gg:283,

1966.

27. TORRES PEREIRC�, A. ··· A oontribuiç:�o da bacteriolo­

gia pura o pr�blema

das

queü�n.dura.s..

l•

·

.§2g_.

Cieno. Med.

1.2•n408·,

1962�

. ---

--28 .. TUMBUSCH, 'tloT.; 'lOGEL, E. H.; BUTICIEWIOZ, J .V.; GRA­

BER, C.D.; l.J1.RSON, D. L.; MITCEL, E.R. - Septi­

cemia. in burn injucy. i·

�'!!S!·, ],.

:

22

, 1961.

29. WILSON, G.S. _{& MILER, A.A.} -

'l'9p�ez s2:

Wilson's

prinoipl�

g! baotori,olo&I �\ jlmlxqni

ty. Edwaad Arnold

Publishers

Ltd., 51 EÇc� 9 1964.