UNICA.MP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS
DANIELA DE CASSIA FAGLIONI BOLETA
Cirurgiã-Dentista
EFEITO DA DEXAMETASONA E DO MELOXICAM
SOBRE O EXTRAVASAMENTO PLASMÁTICO
INDUZIDO POR CARRAGENINA NA ATM DE RATO.
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração Fisiologia Oral.
Piracicaba-SP
-2002-
UNICAMP
BIBLIOTECA CENTRAL
SEÇÃO CIRCULANTE
UNICAMP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS FISIOLÓGICAS
DANIELA DE CASSIA FAGLIONI BOLETA Cirurgiã-Dentista
EFEITO DA DEXAMETASONA E DO MELOXICAM
SOBRE O EXTRAVASAMENTO PLASMÁTICO
INDUZIDO POR CARRAGENINA NA ATM DE RATOS
Dissertação apresentadaà
Faculdade de Odontologia de Piracicaba da UniversidadeEstadual de Campinas, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração Fisiologia Oral.
Comissão Examinadora: Prof'. Dr.0
: Antonio Renzi Prof'. Dr.a: José Ranali
Prof'. Dr.a: Maria Beatriz Duarte Gavião
Piracicaba-SP
-2002-UNIDADE _,.Ç})"-e::;:---N" CHAMADAT/ iJtJ! C-11('!1 P
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DX PREÇO 11..:$ ..f-17 ,-0-:0-DATA -/ 9/ofi/Cl "<. N•CPD __________ _ C t~·!OO 1692'72-C}5
B637e Ficha CatalográficaBoleta, Daniela de Cassia Faglioni.
Efeito da dexametasona e do meloxicam sobre o extravasamento plasmático induzido por carragenina na ATM de ratos. I Danie~ de Cassia Faglioni Boleta. --Piracicaba, SP: [s.n.], 2002. ~
X, 89f. : il.
Orientadora : Prof"
nr•
Maria Cecilia Ferraz Arruda Veiga.Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual lle Campinas, F acuidade de Odontologia de Piracicaba.
I. Antiinflamatórios. 2. Articulação temporomandibular. I. Veiga, Maria Cecilia Ferraz de Arruda. TI. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. ill. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8-6159, da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba- T.JNICAMP.
UNICAMP
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO, em
sessão pública realizada em 12 de Março de 2002, considerou a
DEDICATÓRIA
"A Deus, que se revela a cada momento, seja por um sorriso, seja pela
brisa que inspira um instante de reflexão e concede-me oportunidade
para lutar por dias melhores"
"Aos meus pais, Antonio e Therezinha, pelo empenho e esmero com
que me encaminharam para a vida, pelo precioso consolo nos
momentos de aflição, pelo carinho sempre farto e pelo amor
transmitido desde meu nascimento"
"Ao meu irmão Douglas que, apesar dos desentendimentos comuns
entre irmãos, tanto prezo"
"Ao meu noivo Ricardo, que mesmo enfrentado a distância soube
compreender e me apoiar nos momentos difíceis, sempre com muito
~~
AGRADECIMENTO ESPECIAL
I~
A Deus por ter me permitido conquistar mais essa batalha na
grande guerra da vida, da qual
já
sou vencedora desde o momento de
minha concepção.
À
professora Dr.a Maria Cecília Ferraz de Arruda Veiga,
AGRADECIMENTOS
Aos professores doutores Cláudia Herrera Tambeli, Cecília
Gatti Guirado, Maria Cristina Volpato, Silvana Pereira Barros, Antonio
Renzi, José Ranali e Maria Beatriz Duarte Gavião, por dispensarem
seu tempo na análise deste trabalho e pelas sugestões dadas.
À
professora Fernanda Klein Marcondes pelos conselhos que
tanto me ajudaram a superar obstáculos.
À
secretária Shirley Rosana Sbravatti Moreto, além da ajuda
profissional, obrigada pelas conversas que muitas vezes me fizeram
distrair, enquanto criava coragem para recomeçar.
Ao senhor Carlos Alberto Feliciano, pela ajuda, não apenas
técnica, mas moral no sentido de que nada é fácil, portanto, nunca se
deve desistir.
A toda a equipe do laboratório de histologia, sem eles não
seria possível a realização de parte desse trabalho.
À
Heloísa Maria Ceccoti, pela revisão das referências
bibliográficas.
Aos amigos Ana Paula, Dany, Marcelo, Eduardo, Alexandre,
Franco, Leonardo e Elizabeth, pelos momentos de alegria que
compartilhamos e pela força nos momentos de tristeza.
À minha
2a
mãe, Dona Marlene, pelo· calor e carinho de um
outro lar, pelos cuidados e dedicação dados a uma estudante fora do
aconchego da família.
A todas minhas companheiras de residência e amigas, que
compartilharam
comigo
cada
passo
para chegar até
aqui,
principalmente
à
Rosana, lsa e Belkys, obrigada pelo carinho.
Ao professor Cleto M. Piazzeta, se não fosse pelo seu
incentivo desde a graduação, hoje não estaria aqui no árduo, porém,
gratificante caminho da docência.
À Universidade Paranaense (UNIPAR) por ter me dado a
oportunidade de ausentar-me parcialmente de minhas atividades para
a concretização desse sonho.
A todos aqueles que direta ou indiretamente possibilitaram a
realização deste trabalho.
Sumário:
Lista de abreviaturas
Lista de figuras 0102
04 05 0709
11 12 12 16 16 Lista de tabelas RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO 2. PROPOSIÇÃO 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Disfunções Temporomandibulares 3.2 Inflamação 3.2.1 Considerações Gerais3.2.2 Eventos vasculares e celulares da reação inflamatória 18
3.2.3 Inflamação e dor 22
3.2.4 Mediadores inflamatórios e as DTMs 22 3.2.5 Inflamação neurogênica e não-neurogênica 25 3.2.6 Carragenina e a inflamação não-neurogênica 25
3.3. Antiinflamatórios 35
3.3.1 Mecanismo de ação das drogas antiinflamatórias 35
3.3.2 Meloxicam 38
3.3.3 Dexametasona 42
4. MATERIAL E MÉTODOS 48
4.1 Animais experimentais 48
4.2 Soluções utilizadas 48
4.3 Preparo cirúrgico e indução da inflamação 49
4.4 Quantificação do EP do corante AE 52
4.6. Indução do EP por diferentes concentrações de CA 54
4.7 Efeito da terapia medicamentosa 55
4.8 Avaliação morfológica 56
4.9 Análise estatística 57
5. RESULTADOS 58
5.1 Avaliação temporal do EP induzido por CA na ATM de ratos 58 5.2 Avaliação do EP induzido por diferentes concentrações 59
deCAna ATM de ratos, no período de 60 minutos
5.3 Efeito da administração i.p. de diferentes doses de 61 dexametasona (2,3; 4,6 e 6,9 mg/Kg) 2 h antes da
administração de CA (300J.tg/50J.tL) na região da ATM de ratos, sobre o EP pari-articular
5.4 Análise do efeito da injeção i.p. de diferentes doses de 62 meloxicam (7, 14 e 21 mg/Kg) 60 minutos antes da injeção
de CA (300J.tg/50J.tL) sobre o EP pari-articular 5.5 Análise morfológica 64 6. DISCUSSÃO 66 7. CONCLUSÕES 75 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 76 APÊNDICE 86
ANEXO 1 -Protocolo de Aprovação do Comitê de Ética em 89 Experimentação Animal
Lista de abreviaturas:
DTM: Disfunção temporomandibular ATM: Articulação temporomandibular OM: Óleo de mostardaPA: periarticular IP: intraperitoneal
EP: Extravasamento plasmático AE: Azul de Evans
CA: Carragenina PGs: Prostaglandinas PGE2: Prostaglandina E2 PGI2: Prostaciclina
TNF-o.: Fator de necrose tumoral o. TXA2: Tromboxano A2
lgG: lmunoglobulina G lgM: lmunoglobulina M HE: Hematoxilina e eosina
AINE: Antiinflamatório não esteróide DEXA: Dexametasona
MEL: Meloxicam INDO: lndometacina
Lista de Figuras
FIGURA 1- Resumo de algumas das interações entre os produtos de 37 células imunes, alguns mediadores químicos e fibras sensoriais durante hiperalgesia inflamatória. Nem todos os mediadores são mostrados. CGRP; COX-2; 5-HT; IL-1, IL-6, IL-8, interleucinas 1, 6 e 8; FCN; PGs e TNF-a
FIGURA 2- Canulação da veia femural, inicialmente com injeção 51
de salina
FIGURA 3- Injeção do corante Azul Evans 51
FIGURA 4- Demonstração do local para a punção da agulha durante a 51 injeção (à direita) e Agulha calibre 30 acoplada a uma
microseringa Hamilton por intermédio de uma cânula
de polietileno PE 50
FIGURA 5 - Demonstração do local correto da injeção do corante após 52
perfusão e do tecido a ser coletado para análises
FIGURA 6- Leitor de microplacas (Anthos 2020, versão 1.2) 52
FIGURA 7 - Extravasamento plasmático (Jlg/g) induzido por CA 100 Jlg/50!ll 59
nos períodos de 60, 120 e 180 minutos e seus respectivos controles (salina 0,9%)
FIGURA 8 - Extravasamento plasmático induzido por diferentes
concentrações de carragenina (100, 300 e 450 llg) no
período de 60 minutos
FIGURA 9 - Efeito da administração de diferentes doses de dexametasona (2,3; 4,6 e 6,9 mg/Kg) sobre o EP
induzido por CA 300).tg
62
FIGURA 1 O - Efeito da administração de diferentes doses de meloxicam 64
(7, 14 e 21 mg/Kg) e de salina sobre o EP induzido pela
CA (300 llg/50).tl)
FIGURA 11 - Biópsia da região da ATM de ratos 3 horas após a injeção de 65
CA 300 ).tg/501-lL Note-se a destruição do trabeculado ósseo.
Coloração HE (125x)
FIGURA 12 - Biópsia da região da ATM de ratos submetidos ao pré- 65 tratamento com meloxicam (21 mg/Kg), 2 horas antes da administração periarticular de CA 300 llg/50 1-1L, revela que a matriz óssea exibe um trabeculado característico (setas). Coloração HE (125x)
Lista de tabelas:
TABELA 1: Grupos nos quais foram divididos os animais da primeira 53
fase do experimento, com os respectivos tempos utilizados
TABELA 2: Grupos nos quais foram divididos os animais para o estudo do 54 efeito de diferentes concentrações de CA sobre o EP periarticular TABELA 3: Grupos nos quais foram divididos os animais para o estudo 55
do efeito de diferentes doses de dexametasona e de meloxicam TABELA 4: Grupos nos quais foram divididos os animais para o estudo 56
histológico do processo inflamatório induzido pela CA
TABELA 5: Valores médios do EP (J.lg/g) induzido porCA 100 J.lQ/50).11 58 e seus respectivos desvios-padrão, nos diferentes tempos
estudados. Os valores representam a média ± desvio-padrão
TABELA 6: Valores médios do EP (J.lg/g) induzido por 100 J.1Q/50J.11, 300 e 60 450 J.1Q/50J.1I e salina, juntamente com seus respectivos
desvios-padrão, no tempo de 60 minutos. Os valores representam a média ±desvio-padrão
TABELA 7: Efeito da administração IP de diferentes doses de DEXA sobre o 61 EP induzido pela administração de CA (300 J.19) na ATM de ratos Dados expressos como média ± desvio-padrão
TABELA 8: Valores médios do EP (J.lg/g) induzido porCA 300 J.JQ/50 J.JI, 63 após o tratamento intra-peritoneal com salina e meloxicam
nas doses de 7, 14 e 21 mg/Kg, acompanhado de seus desvios-padrão, no tempo de 60 minutos. Os valores representam a média± desvio-padrão
RESUMO
Pouco se sabe sobre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos com a
inflamação e a dor inflamatória que acompanham as disfunções
temporomandibulares. O objetivo desse trabalho foi padronizar um modelo para o
estudo da inflamação aguda na região da articulação temporomandibular (ATM)
de ratos utilizando carragenina (CA) e verificar os possíveis efeitos de drogas
antiinflamatórias nesse modelo. Para tanto, CA 100 1Jg/501JL (ATM esquerda) e
salina (ATM direita) foram administradas periarticularmente para determinar o
extravasamento plasmático segundo a técnica descrita por FlORENTINO, et ai.,
(1999), em diferentes tempos (60, 120 e 180 minutos) (3 grupos n=5). A seguir, foi
realizada a administração periarticular deCAem diferentes concentrações (100,
300 e 450 IJg/50 IJL) (ATM esquerda) e salina 0,9% (ATM direita) e o
extravasamento plasmático foi avaliado no tempo de 60 minutos (4 grupos n=6).
Em grupos adicionais foram administrados dexametasona {2,3; 4,6 e 6,9 mg/Kg) e
meloxicam (7, 14 e 21 mg/Kg) intra-peritonealmente 2 horas antes da
administração periarticular de CA 300 !lg/50 11L (ATM esquerda) e de salina (ATM
direita), após 60 minutos o extravasamento plasmático foi determinado.
Realizou-se um estudo morfológico em outros 2 grupos de animais (n=3), nos quais
meloxicam (21 mg/Kg) ou salina 0,9% foram administrados via intraperitoneal, 2
horas antes da administração periarticular de CA 3001Jg/50 IJL (ATM esquerda) e
salina (ATM direita), após 180 minutos os animais foram sacrificados, as cabeças
HE. Os resultados demonstraram que a administração de CA 100 J,tg/50 !J.L produz
um extravasamento plasmático quantificável somente no período de 60 minutos.
Entre as diferentes concentrações de CA utilizadas, a análise de comparações
múltiplas indicou que apenas as de 300 e 450 !lg diferem significativamente
(p<0,05) em relação ao controle. O pré-tratamento com dexametasona (4,6 e 6,9
mg/Kg) e com meloxicam (14 e 21mg/Kg) foi capaz de inibir significativamente o
extravasamento plasmático induzido pela CA 300 IJ.Q/50 J.tL quando comparado ao
controle salina 0,9%. A análise morfológica demonstrou que o pré-tratamento com
meloxicam (21 mg/Kg) foi capaz de minimizar a destruição óssea provocada pela
CA Dessa forma, pode-se concluir que o pico de EP induzido pela administração
periarticular de CA ocorre em 60 minutos; o EP induzido pela CA pode ser inibido
pelos antiinflamatórios dexametasona e meloxicam e que a destruição óssea
desencadeada pela administração de CAna ATM de ratos pode ser minimizada
ABSTRACT:
Little is known about the mechanism(s) involved in both initiation and
maintenance of inflammation and pain related to the temporomandibular joint
(TMJ). Thus, in 1992, HASS, et ai, developed an orofacial model of acute
inflammation in the rat, quantifying the protein plasma extravasation induced by
mustard oil (MO). The carrageenan (CA) is different from the MO because it
causes a non-neurogenic inflammation. The purposes of this work were to
standardize a study model using CA in the TMJ of rats, test the effect of
intra-peritoneal (IP) administration of anti-inflammatory drugs on the plasma
extravasation and on the histological aspect of inflammation induced by CA. Firstly,
CA 100 ~g/50~L and the control saline (contralateral joint) were used to test
different times (60, 120 e 180 minutes) of plasma extravasation caused by CA (3
groups n =5), measured by the Evans blue method using the technique developed
by FlORENTINO, et ai., 1990. This study confirmed that there is a significant
difference of the plasma extravasation after CA intra-articular administration in 60
minutes compared to the contrai. Secondly, we tested different concentration of CA
(100, 300 e 450 ~gl50 ~L) and saline administered into TMJ (3 groups n = 5), in 60
minutes. Although CA 100 IJ.Q/501J.L was different from the control, multiple
comparison (Dunn test) demonstrated that among the concentrations used, only
300 and 450 IJ.Q/501J.L were statistically significant (p<0,05). Meloxicam (7, 14 e 21
drugs were able to reduce the plasma extravasation significantly only in high doses
(meloxicam 14 and 21 mg/Kg and dexamethasone 4,6 e 6,9 mg/Kg). A
morphological study was accomplished to prove the inflammation induced by CA
and the inhibition caused by the meloxicam. The results showed that the CA could
cause bone destruction in the TMJ and that the pre-treatrnent with meloxicam
reduced this destruction. In conclusion: 1) the intra-articular administration of CA in
rats can induce a quantified plasma extravasation in 60 minutes; 2) the
pre-treatment with meloxicam and dexamethasone minimizes the plasma extravasation
induced by CA, 3) the intra-articular CA administration causes bone destruction
1. INTRODUÇÃO
As condições dolorosas relacionadas às disfunções
temporomandibulares (DTMs) representam um importante desafio à Odontologia
em virtude da sua alta incidência, do grande desconforto que causam nos
pacientes e dos numerosos casos de insucessos no tratamento das mesmas.
Apesar da alta incidência dessas disfunções, particularmente as que
afetam a ATM (articulação temporomandibular) e da dor orofacial estar
comumente relacionada a processos inflamatórios muitas vezes refratários aos
tratamentos existentes, há poucos estudos específicos sobre a inflamação nos
tecidos orais e faciais (HARGREAVES & COSTELLO, 1990).
Em 1992, HASS et ai, desenvolveram um modelo específico para o
estudo do processo inflamatório agudo em ATM de ratos, no qual usaram óleo de
mostarda (OM), agente inflamatório e estimulante de fibra-C, através da
administração periarticular (PA), e provaram que este produz um extravasamento
plasmático (EP) quantificável nos tecidos periarticulares.
A técnica de HASS consistiu na injeção, em diferentes tempos, de
diferentes volumes de OM a 20% em uma das ATMs de ratos, sob anestesia,
seguida pela administração endovenosa do corante Azul de Evans (AE). Após 10
minutos da administração do AE, os animais eram sacrificados e os tecidos
visto que o AE tem a propriedade de se ligar às proteínas plasmáticas
extravasadas durante o processo inflamatório agudo.
Outros agentes irritantes também são empregados em estudos de
processos inflamatórios; dentre estes, se destaca a carragenina (CA), um
polissacáride de algas marinhas, descrito pela primeira vez como inflamógeno em
1962, por WINTER,
et
a/., ao demonstrarem o edema induzido por este agente na pata de ratos. Esses autores, após testarem uma variedade de substâncias,consideraram a CA um excelente agente para avaliar drogas anti inflamatórias.
Os agentes antiinflamatórios desempenham um importante papel como
coadjuvantes no tratamento das DTMs, principalmente nas primeiras fases, em que
o alívio da dor é imprescindível. Além disso, permitem a realização de tratamentos
subseqüentes mais específicos (análise oclusal, desgastes oclusais, fisioterapia,
instalações de placas oclusais, administração de corticóides intra-articulares).
A utilização de modelos experimentais para a avaliação da inflamação
em tecidos profundos como a ATM, pode contribuir para a elucidação do
mecanismo de ação de drogas antiinflamatórias normalmente utilizadas no
tratamento das DTMs. O uso de CA como agente inflamatório na ATM de ratos é
inexistente. Sendo assim, este trabalho tem por objetivo padronizar um modelo de
estudo da resposta inflamatória induzida porCA na ATM de ratos e testar o efeito
2. PROPOSIÇÃO:
1) Padronizar um modelo de estudo da resposta inflamatória aguda
induzida porCA na ATM de ratos;
2) Avaliar o efeito da dexametasona e do meloxicam sobre a inflamação
provocada pela CA;
3) Analisar, histologicamente, o processo inflamatório induzido pela CA
3. REVISTA DA LITERATURA
3.1. Disfunções Temporomandibulares
DTM é um termo geral que engloba um grande número de problemas
clínicos, os quais envolvem a musculatura mastigatória, a ATM e estruturas
relacionadas. As DTMs, termo sinônimo de desordens craniomandibulares
(DCMs), têm sido identificadas como a maior causa de dor de origem não dentária
na região orofacial e são consideradas como uma subclassificação das desordens
músculo-esqueléticas (BELL, 1989).
O sintoma mais freqüente apresentado por aqueles que sofrem de DTM
é a dor, que usualmente se localiza nos músculos locais, na área pré-auricular
e/ou na ATM e que é usualmente agravada pela mastigação ou por outra função
mandibular. Além da dor, os pacientes apresentam freqüentemente movimentos
mandibulares limitados ou assimétricos, e apresentam ruídos articulares
(McNEILL, 1993). Outras queixas comuns dos pacientes incluem dor nos
maxilares, dores de ouvido, cefaléias e dor facial. Os subtipos mais comuns de
DTMs nas populações clínicas parecem ser a dor miofacial e a artralgia, seguidas
por deslocamentos de disco sem redução (TRUELOVE, et a/., 1992).
O histórico das DTMs revela um processo de evolução notável; ganhou
um grande ímpeto após a publicação de COSTEN, em 1934, que observou que
sensação de pressão no ouvido e dificuldade na mastigação, pareciam ter a
sintomatologia minimizada com a alteração da dimensão vertical de oclusão.
Devido ao fato da má-oclusão ter sido percebida como uma provável causa das
DTMs, o tratamento destas desordens e de uma grande variedade de outros
fenômenos de dor orofacial, passou a ser da alçada do cirurgião dentista
(McNEILL, 1993).
Pouco tempo depois os dentistas especialistas em oclusão perceberam
que a desarmonia oclusal, mais do que a alteração da dimensão vertical era o
fator etiológico primário, e muitas técnicas restauradoras para equilibrar ou
estabilizar a oclusão surgiram durante o período do final da década de 30 até a
era pós Segunda Guerra Mundial (McNEILL, 1993).
O verdadeiro papel da oclusão na etiologia das DTMs tornou-se claro
no final dos anos 50, com ênfase sobre o equilíbrio ou ajuste oclusal
(KROUGH-POULSON & OLSON., 1966). Nos anos 60, a qualidade da investigação clínica e a pesquisa nas áreas básicas se tornaram cada vez mais sofisticadas
(THILANDER, 1961; STOREY, 1968) e houve uma gradual redução da ênfase
quanto ao papel da oclusão na etiologia das DTMs.
A década de 70 trouxe avanços nas técnicas de diagnóstico por
imagens, o que resultou numa melhor visualização das estruturas intra-capsulares
(McNEILL, 1993). Tais técnicas, especialmente a imagem por ressonância
forneceram informações para um diagnóstico articular mais específico (DWORKIN
etal, 1990; NITZAN & DOLWICK, 1991).
Nos anos subseqüentes, tornou-se evidente que linhas guias para o
diagnóstico e o tratamento das DTMS eram de essencial importância, gerando
uma grande proliferação de métodos diagnósticos e terapêuticos para essas
patologias. Em 1982, a American Dental Association (ADA) realizou uma
conferência sobre exame, diagnóstico e tratamento das DTMs (GRIFFITHS,
1983). A partir de então, o reconhecimento das dores orofaciais crônicas e o uso
de programas multi e interdisciplinares se tornaram comuns.
A etiologia das DTMs, assim como ocorre com problemas ortopédicos
em geral, freqüentemente é multifatorial e difícil de ser claramente determinada.
Contudo, CLARK et a/ (1987) declararam que as cinco maiores causas que podem
ser consideradas como as etiologias mais prováveis das DTMs são: macrotrauma,
microtrauma, doença artrítica, carga biomecânica anormal e tensão muscular.
Por não haver uma definição precisa para DTMs como um termo global,
agrupando uma variedade de subtipos, os graus de prevalência relatados para
essa síndrome têm variado largamente. Em 1997, LeRESCHE elaborou uma
revisão sobre a distribuição e prevalência da dor temporomandibular na
população, verificando que a prevalência desse tipo de dor era maior entre as
Com relação à idade, a revisão de LeRESCHE (1997) demonstrou que
a dor na região temporomandibular é menos freqüente em crianças dos 7 aos 17
anos, e tende a aumentar com o avançar da idade. A prevalência maior detectada
em mulheres na fase adulta não foi observada entre crianças e adolescentes.
Em 1992, ALDER et ai, sugeriram que cerca de 32% da população
adulta estaria sujeita a algum tipo de DTM e que 70% dos casos seriam
3.2. Inflamação
3.2.1. Considerações Gerais
A inflamação é definida como uma reação tissular que ocorre no tecido
conjuntivo devido a uma agressão local. Ela pode ser considerada como uma
resposta estereotipada dos tecidos, de caráter defensivo, com a pretensão de
eliminar a causa e proteger a integridade dos mesmos quando estes estão sob os
efeitos de estímulos nocivos (COTRAN, et ai., 1996).
Os seres primitivos possuem suas próprias respostas a uma agressão
local, entre elas a fagocitose do agente agressor, a inibição do agente irritante por
células especializadas, que depois o ingerem, e a neutralização dos estímulos
nocivos por hipertrofia da célula ou de uma de suas organelas. Já nas formas
superiores de vida, o que caracteriza o processo inflamatório é a reação dos vasos
sangüíneos, levando ao acúmulo de líquidos e de células sangüíneas (COTRAN,
et a/., 1996).
A inflamação, cuja história é rica e antiga, já era citada desde o primeiro
século pelo escritor romano Comelius Celsus, que descreveu os quatro sinais
cardinais da inflamação: rubor, tumor, calor e dor.
O processo inflamatório divide-se em agudo e crônico. A inflamação
aguda tem uma duração relativamente curta, perdurando alguns minutos, algumas
líquido e de proteínas plasmáticas, o que ocasiona edema, e a migração de
leucócitos, principalmente neutrófilos. Entretanto, independente da natureza do
agente que a tenha iniciado, a inflamação aguda é mais ou menos estereotipada,
isso é, obedece a um padrão semelhante de desenvolvimento. Já a inflamação
crônica é menos homogênea; tem uma maior duração, e caracteriza-se,
histologicamente, por certo número de linfócitos e macrófagos e pela proliferação
de vasos e de tecido conjuntivo.
As causas que levam à inflamação são múltiplas e de natureza bastante
variável, podendo ser relacionadas aos seguintes tipos de agentes flogogênicos:
(1) biológicos: como bactérias, helmintos, vírus, protozoários, etc; (2) físicos: calor
excessivo, frio exagerado, raios ultravioleta, eletricidade, radiações ionizantes ou
fatores mecânicos, como traumas, fraturas, incisões; (3) químicos: são de
natureza muito vasta como álcalis, ácidos, óleo de croton, cáusticos, terebentina,
nitrato de prata 5-10%, mercúrio, formaldeído, proteínas vegetais (carragenina), e
também substâncias liberadas de células hipóxicas lesadas ou por tumores em
necrobiose; (4) imunes: embora sempre de natureza defensiva, química ou celular,
por si só podem constituir causa freqüente de inflamação (DOUGLAS, 1998).
O processo inflamatório está intimamente relacionado ao processo de
reparo. A inflamação visa destruir, diluir ou imobilizar o agente agressor, que com
o tempo deflagra uma série de eventos fisiológicos que induzem a cura e a
fases da inflamação, mas atinge seu auge geralmente após ter sido neutralizada a
influência agressora (COTRAN, et ai., 1996).
Por outro lado, a inflamação, em determinados casos, pode ser
potencialmente nociva, devido a isso se busca incessantemente o
desenvolvimento de drogas antiinflamatórias que sejam capazes de potencializar
os efeitos benéficos da inflamação e ao mesmo tempo minimizar os seus efeitos
nocivos.
3.2.2
Eventos
vasculares e celulares
da
reação
inflamatória:
A maioria das respostas vasculares e celulares da inflamação é
mediada por fatores químicos decorrentes da ação do estímulo inflamatório sobre
o plasma ou sobre as células (COTRAN, et ai., 1996). Esses mediadores, agindo
conjuntamente ou em seqüência, são decisivos na evolução da resposta
inflamatória.
As alterações vasculares surgem logo no início da lesão e são
diretamente proporcionais à gravidade da mesma. A primeira resposta é o
desenvolvimento de uma vasoconstrição transitória das arteríolas, que em lesões
discretas, dura apenas 3 a 5 segundos. Depois ocorre uma vasodilatação,
envolvendo primeiramente as arteríolas, e em seguida ocorre aumento do fluxo
hemodinâmicas iniciais da inflamação aguda e leva ao desenvolvimento do calor e
rubor. Durante este período, com o aumento do volume sangüíneo pode-se ter
elevação da pressão hidrostática local, gerando uma exudação transitória de
líquido com escassa quantidade de proteínas para o interstício. Na seqüência,
devido ao aumento da permeabilidade vascular, ocorre extravasamento de líquido
rico em proteínas para os tecidos extravasculares, iniciando o edema local
(COTRAN, et ai., 1996). Todavia, as alterações nos vasos da região lesionada não
acontecem ao acaso. Elas são mediadas por certas substâncias químicas
liberadas no local, denominadas de mediadores químicos do processo
inflamatório.
Dentre estas substâncias, o grupo das aminas vasoativas (serotonina
(5HT) e histamina, substância P (SP), bradicinina (iBK), C3 e Cs, os leucotrienos
C4, D4 e ~e o fator de ativação plaquetária (FAP), são os principais responsáveis
pelo aumento da permeabilidade vascular, enquanto que a vasodilatação resulta
da associação de outros mediadores químicos que agem sobre o endotélio
vascular como as prostaglandinas (PGs), o peptídeo relacionado com o gene da
calcitonina (CGRP) e o óxido nítrico (ON) (DRAY, 1995; COTRAN, et ai., 1996).
Os leucotrienos-84 (LB4) e as PGs são substâncias que surgem à partir
do metabolismo do ácido aracdônico, um ácido graxo que constitui as membranas
celulares e é liberado por intermédio de fosfolipases celulares quando estas são
da inflamação. Quando liberado, o ácido aracdônico pode ser metabolizado por
duas diferentes enzimas, a cicloxigenase (COX) e a lipoxigenase (LIPOX).
Em 1995, VANE & BOTTING verificaram que há duas isoformas de
cicloxigenase: a cicloxigenase-1 (COX-1) e a cicloxigenase-2 (COX-2). A COX-1 é
denominada de "enzima constitutiva" pelo fato de ser encontrada normalmente em
tecidos e células como plaquetas, no endotélio vascular, na mucosa gástrica e nos
rins, sendo que a sua ativação causa a liberação de tromboxano-A2 (TXA2),
prostaciclina (PGI2) ou prostaglandina E2 (PGE2), que exercem efeitos fisiológicos
nos tecidos e órgãos onde são liberados. Como exemplo, temos a ação da PGE2
na mucosa gástrica que é de suma importância na citoproteção, impedindo que o
ácido estomacal aja contra o tecido local.
Em 1995 acreditava-se que a COX-2 não se encontrava nos tecidos em
estados normais e era produzida rapidamente durante um processo inflamatório,
cujo resultado final era a liberação de PGs que, nessas condições, agiriam como
mediadores inflamatórios. Contudo, estudos mais recentes (SIMON, 2001) têm
proposto que a COX-2 desempenha um importante papel no balanço de eletrólitos
e água, visto que, em indivíduos desidratados ou em pacientes com estados
patológicos associados a reduções no fluxo plasmático renal, assim como
insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose, a atividade da COX-2 e da COX-1 é
aumentada para ajudar a maximizar o fluxo sangüíneo nos rins, tanto por efeitos
diretos sobre os vasos renais quanto por aumentar a reabsorção de água através
A SP e o CGRP, neuropeptídeos constitutivos de fibras nervosas sensoriais, possuem a sua produção regulada pelo fator de crescimento neuronal (FCN), que é normalmente liberado pelos tecidos que formam os campos receptivos de tais fibras, por fibroblastos e pelas células de Schawnn (DRAY, 1995). Todavia, durante a inflamação, mediadores inflamatórios provenientes de macrófagos, como a interleucina 1 f3 (IL-1 [3), interleucina 6, 6), interleucina 8 (IL-8) e o fator de necrose tumoral (FNT), induzem uma maior produção e liberação de FCN junto aos neurônios sensoriais. O FCN causa aumento na produção dos neuropeptídeos SP e CGRP, que por sua vez passam a exercer efeitos pró-inflamatórios, produzindo, respectivamente aumento da permeabilidade vascular e vasodilatação local (DRAY, 1995).
O ON é considerado um fator de relaxamento endotelial e, em condições fisiológicas, um regulador da pressão sangüínea, do tônus vascular, da sinalização neuronal e da função imunológica. Mas, em processos inflamatórios, uma forma induzida da enzima óxido nítrico sintetase (ONs) é ativada, e o ON assim formado atua como mediador inflamatório por produzir vasodilatação (HUGHES et a/., 1990).
Outro aspecto importante da inflamação aguda é a migração leucocitária para a periferia dos vasos. Os leucócitos começam a se aderir às paredes do endotélio e migrar por diapedese para o tecido inflamado, obedecendo à ação de fatores quimiotáticos (LB4, Cs, FAP, IL-1, IL-8, FNT-a
e
proteínasfim de que eles alcancem o agente irritante no tecido lesado e possam, na
seqüência, neutralizá-lo (COTRAN, et ai., 1996).
3.2.3 Inflamação e dor
Segundo DRAY (1995), a dor associada à resposta inflamatória resulta
da ação de mediadores inflamatórios sobre os nociceptores, que ao terem sua
estrutura alterada, ficam mais excitáveis. O aumento da sensibilidade a estímulos
dolorosos recebe o nome de hiperalgesia, ao passo que, ao fenômeno de
sensibilização dos nociceptores a estímulos que normalmente não provocariam
dor dá-se o nome de alodinia. A ação dos mediadores químicos sobre os
nociceptores pode ser através da interação com proteínas da membrana, as quais
formam canais iônicos, e assim, modificam a permeabilidade da célula ou, o que
ocorre mais comumente, é a interação com receptores de membrana que estão
ligados com intermediários regulatórios como a proteína G e segundos
mensageiros, que são capazes de regular a excitabilidade da membrana,
resultando em um aumento da excitabilidade.
3.2.4 Mediadores inflamatórios e as DTMs
Muitos estudos têm sido conduzidos com o intuito de detectar as
possíveis células e mediadores inflamatórios que participam no processo de
inflamação associado com as DTMs.
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Em 1983, KOPP et ai, analisando amostras de fluido sinovial de pacientes com DTMs, notaram a presença de proteínas plasmáticas características do processo inflamatório como a haptoglobulina, a seruloplasmina, o C3, e o fibrinogênio. Também foram identificadas as imunoglobulinas lgG e lgM.
QUINN & BAZAN (1990), analisando amostras de pacientes que sofriam de dor e desarranjo interno de disco, e que tinham se submetido à cirurgia de artroscopia da ATM, verificaram uma correlação positiva entre os níveis de PGE2, L TB4 e FAP e a presença de inflamação.
Em 1992, ALDER et ai., induzindo inflamação na ATM de coelhos pela administração intra-articular de partículas de sílica, demonstraram que era possível detectar, através de espectroscopia por ressonância magnética, a redução do pH e o aumento dos metabólitos de fosfato de alta energia nos tecidos adjacentes à ATM inflamada. Durante o processo inflamatório agudo, as alterações vasculares induzem um estado de isquemia e anóxia. Assim, ocorre a inibição da fosforilação oxidativa, moléculas de alta energia como a fosfocreatina e a adenosina trifosfato (ATP) são hidrolisadas e a via glicolítica se torna a única fonte energética. Como resultado há um aumento na produção de ácido láctico e de fósforo inorgânico e redução do pH.
SHAFER et ai. (1994) notaram a presença de TNF-a no fluído sinovial de pacientes que se apresentavam com desarranjo interno de disco articular.
FU
et
a/. (1995) observaram que os níveis de IL-6 no fluído sinovial depacientes com DTM correlacionavam-se positivamente com a presença de dor e
com as alterações radiográficas características das doenças degenerativas das
articulações.
Estudos de inflamação sinovial feitos em modelos experimentais de
artrite têm demonstrado que o ON está relacionado com a inflamação sinovial
apresentada nestes modelos. TAKAHASHI
et ai.
(1996), através de coleta eanálise do fluido sinovial de pacientes com tais alterações observaram aumentos
nos níveis de ON e concluíram que o ON pode estar relacionado com a patogenia
da sinovite, bem como as alterações degenerativas de cartilagem e osso de
algumas DTMs.
Em 1997, KUBOTA
et
a/. detectaram a presença de IL-1~ no líquidosinovial de pacientes que apresentavam osteoartrite na ATM.
Posteriormente, TAKAHASHI
et
a/. (1998), analisaram o fluido sinovialde pacientes com desarranjo interno de disco e osteartrite e observaram a
presença de citocinas IL-1~, IL-6, IL-8 e FNT-cr, o que os levou à conclusão de que
há uma forte relação entre dor e a presença da IL-1~ próximo à articulação em
3.2.5. Inflamação neurogênica e não-neurogênica
Desenvolver modelos de estudo experimental de inflamação é de suma
importância para que se possa entender as patologias relacionadas a processos
inflamatórios, bem como para se testar drogas que possam ser eficazes para
prevenção, controle ou tratamento definitivo das respostas inflamatórias, às quais
o organismo está vulneráveL
Com o objetivo de desenvolver tais modelos, vários agentes irritantes
como o OM, levedura, ácido acético, CA, caulim, formalina, 5-HT e outros são
utilizados em cobaias para a indução de inflamação e/ou dor (WHEELER-ACETO,
et ai., 1990). Esses agentes são capazes de induzir processos inflamatórios de dois tipos distintos, que recebem o nome de inflamação neurogênica e inflamação
não-neurogênica. Segundo DONNERER, et a/. (1991), para a indução de
inflamação neurogênica e não-neurogênica, podem ser utilizados,
respectivamente, o OM e a CA.
A inflamação neurogênica é decorrente da liberação de neuropeptídeos
pelos nervos sensoriais de pequeno diâmetro, ao passo que a inflamação
não-neurogênica é evocada pela liberação de mediadores (PGs, histamina,
5-hidroxitriptamina) de células migratórias tissulares (DONNERER, et ai., 1991).
3.2.6. Carragenina e a inflamação não-neurogênica
única de formar uma variedade quase infinita de géis à temperatura ambiente. A
família da CA inclui as formas denominadas kappa, iota e lambda, que são bem
diferenciadas em termos de suas propriedades e reatividade protéica.
Em 1960, GARDNER analisou a capacidade da CAem produzir artrite.
Para tanto, realizou um estudo experimental utilizando mini-porcos e coelhos; nos
primeiros o autor injetou CA intra-dermicamente e intra-articularmente e nos
últimos foram feitas somente injeções intra-articulares. Após as injeções de O, 1 ml
de diferentes concentrações de CA (0,25; 0,5; 1 e 2%), a pele dos porcos foi
retirada e submetida à análise histológica, demonstrando que a concentração de
1% induzia urna inflamação significativa. Da mesma forma, para a injeção
intra-articular a concentração de 1% foi a que melhor produziu a reação inflamatória.
Quando foram analisados os resultados das injeções intra-articulares de CA 1%
em coelhos, feitas em intervalos de 3 a 7 dias para produzir uma resposta artrítica
prolongada, verificou-se que entre 6 a 1 O semanas a região articular mostrava
uma proliferação inflamatória com aumento da celularidade. Posteriormente, foram
comparadas as articulações dos animais do estudo com aquelas de pacientes que
tinham ido a óbito e sofriam de artrite reumatóide, e encontraram áreas
morfologicamente muito similares entre os tecidos animais e os humanos.
Segundo o autor, a CA não é conhecida como antigênica, não causa efeitos
sistêmicos e tem um alto grau de reprodutividade e, além disso, é de fácil
mucopolissacarídeos sendo, portanto, uma substância bastante adequada para o
estudo do processo inflamatório.
Da mesma forma, WINTER, et ai. em 1962, após testarem uma
variedade de agentes causadores de edema, concluíram que a CA é uma droga
flogística indicada para o estudo de antiinflamatórios, por possuir vantagens
distintas sobre as outras substâncias indutoras de inflamação. Uma das vantagens
se refere ao fato de que doses orais únicas de antiinflamatórios, em níveis não
tóxicos, são efetivas para coibir a inflamação causada por esse irritante.
Em 1973, GARCIA LEME, et ai., através da análise do processo
inflamatório agudo induzido pela injeção de CA na pata de rato, observaram que o
EP do corante AE e o edema produzido não tinham uma correlação temporal
positiva, visto que o EP alcançava seu pico 1 hora após a injeção do agente
irritante, sendo reduzido posteriormente, enquanto que o edema continuava
aumentando até 4-5 horas após a injeção da CA e era proporcional à dose
utilizada. Assim, há uma resposta vascular precoce, na qual as proteínas
plasmáticas extravasam para os tecidos intersticiais e o edema continua
aumentando nos períodos subseqüentes devido à saída de água dos vasos,
sendo esta fase menos influenciada pelas drogas antiinflamatórias.
BOLAM et ai. (1974}, estudaram a atividade antiinflamatória de uma
fração de plasma humano, sobre o edema induzido por CA na pata de ratos. Os
fração isolada do plasma humano afeta tanto o desenvolvimento do edema quanto
à infiltração de proteínas plasmáticas no teste de edema de pata induzido porCA.
Contrariando os achados de GARCIA-LEME et ai (1973}, os presentes autores
não observaram diferenças significativas em relação ao tempo entre o EP e o
edema induzido pela injeção de CA, pois verificaram que o EP ocorria durante
todo o processo de formação do edema. Os autores ainda discutem a
possibilidade da fração de plasma empregada no estudo ter sua ação
antiinflamatória devido à interação com outros mediadores químicos, como o
sistema complemento, as PGs e os fatores que afetam a migração leucocitária.
Segundo DOHERTY & ROBINSON (1975}, a fase precoce da reação à
injeção sub-plantar de CA é devido ao trauma de injeção, pois também é
observada após a injeção de salina (0,9%) e independa da quantidade de CA
injetada e, segundo os mesmos autores, não é visualizada após a injeção
intra-pleural.
VI NEGAR, et a/. (1976) estudaram os cursos de tempo da formação de
edema após a injeção de CA na região intra-pleural e sub-plantar de ratos, e
observaram que, na pata, a curva tempo-edema tinha dois períodos de formação
acelerada, sendo uma resposta bifásica. O desenvolvimento da primeira fase
iniciava-se logo após a injeção do irritante, acelerava-se rapidamente e depois
diminuía entre 20 minutos e 1 hora e a segunda fase desenvolvia-se a partir da
cavidade pleural uma mesma dose de CA (500 !lg), produziu uma resposta
edematosa monofásica durante as primeiras 7 (sete) horas.
ZANIN & FERREIRA (1978), realizaram um estudo para comparar a relação entre edema e EP na inflamação produzida por CA na pata de ratos. Para
tanto, os autores usaram duas doses diferentes de CA, uma alta (500 !lg) e uma
baixa (100 !lg), que mostraram padrões distintos na produção de edema e na
exudação. A dose menor de CA causou um aumento transitório no EP, que atingiu
seu valor mais alto na primeira hora e depois foi diminuindo progressivamente,
estando baixo no ponto em que o edema era máximo. Já altas doses de CA
causaram um EP estável durante as 4 horas estudadas, enquanto o edema
aumentava de forma progressiva. Os autores concluíram que enquanto o EP
estava sendo reduzido, a permanência do edema poderia ser resultado de uma
combinação de insuficiência da ação dos linfáticos associada a um aumento da
pressão oncótica pelas proteínas restantes e pelas liberadas de células lesadas.
Ao estudarem a ação da indometacina, na dose de 2 mg/kg injetada por via IP, no
mesmo experimento, concluíram que esse antiinflamatório não-esteróide (AINE)
inibia tanto o EP quanto o edema quando aplicado antes da injeção de 100 llg de
CA, mas se utilizado 2 h após a injeção do agente, inibia somente o EP, isso
porque ao se usar baixas doses do agente irritante, esses dois fatores não se
correlacionam. Entretanto, quando se utilizou uma alta dose do agente irritante
edema, pois ainda havia agente irritante para ser fagocitado, o que mantinha o EP
pela geração de mediadores químicos.
LABRECQUE, et ai., (1981) estudaram a variação circadiana do edema
induzido por carragenina na pata de ratos adrenalectomizados e de ratos "sham"
operados, e demonstraram que nos animais "sham" o aparecimento do edema era
muito mais rápido de madrugada do que à tarde (edema produzido depois de 2 e 5
horas, respectivamente, no período das 3:00 h e 15:00 h), já nos ratos
adrenalectomizados, o edema máximo ocorria 4 horas após a administração do
agente, ou seja, em um tempo maior. Quando era feita a reposição de
corticosteróides nos ratos adrenalectomizados, com o objetivo de produzir o
mesmo efeito causado nos ratos "sham" operados, os autores notaram que uma
dose menor de hidrocortisona (abaixo de 2 mg/kg) era necessária no período das
20:00h, comparada à dose necessária para se atingir o mesmo objetivo às 9:00 h
(18 rng/kg). Assim sendo, os resultados sugeriram que o ritmo do edema
produzido por carragenina está relacionado à variação circadiana do sistema
corticosteróide. Além disso, os autores acreditam que o fato do pico de edema não
coincidir com o do EP pode ser devido à escassez de vasos linfáticos na região,
ou seja, continua ocorrendo um extravasamento de líquidos sem proteínas, capaz
de exacerbar o edema.
VINEGAR, et a/., (1982) estudando a ação de drogas na inflamação
causada pela injeção intrapleural de CA, observaram que a primeira fase
(aspirina e indometacina), e que apesar dos neutrófilos serem requeridos para
iniciar o primeiro processo exudativo, as células da pleura produzem um
intermediário reativo de PG que aumenta a permeabilidade vascular resultando na
formação de exudato. Os autores observaram que a segunda fase era altamente
sensível a hidrocortisona (20 mg/Kg).
Posteriormente, LABRECQUE, et a/., (1984) analisaram o curso do
tempo da exudação de proteínas plasmáticas e da formação do edema após a
injeção de CA na pata de ratos e demonstraram que o grau do EP e da formação
do edema em resposta à injeção intra-plantar de CA, não é constante durante
todos os períodos do dia. Os autores realizaram experimentos em diferentes
horários para observarem a variação circadiana do EP induzido pela CA e notaram
que nos experimentos realizados nos períodos da 19:00 h, 21:00 h e 1:00 h , os
graus de exudação e de aparecimento de edema foram mais rápidos do que em
qualquer outro momento. Também foi demonstrado através desse estudo, uma
diferença estatisticamente significante entre os experimentos realizados nos
horários supra citados e aqueles realizados às 16:00 horas. Além disso, os
autores demonstraram uma relação diretamente proporcional entre o EP e o
edema na pata, e sugeriram a possibilidade das variações circadianas observadas
estarem relacionadas a alterações no número de leucócitos, uma vez que essas
células são requeridas para a produção do edema induzido por CA e também
estão envolvidas no controle do efluxo de fluído pela parede do endotélio, o que
Em 1987, VINEGAR et ai. estudaram os mecanismos envolvidos na
inflamação induzida por CA na pata de ratos e concluíram, a partir de análises
histológicas, que a resposta inflamatória a CA era composta por duas fases.
Primeiramente, os autores fizeram o exame histológico do tecido subplantar 20
minutos após a injeção do agente e não detectaram nenhuma alteração celular,
quando compararam aos tecidos não injetados. Em seguida, foram feitos estudos
180 minutos após a injeção de CA, e nestes, eles observaram uma intensa
resposta inflamatória fagocítica com grande número de neutrófilos e edema
tissular, a qual era precedida por uma resposta inflamatória não fagocítica.
OTTERNESS & MOORE (1988), testaram a produção de edema em
pata de rato após a injeção de CA através de medidas do aumento do volume da
mesma, e observaram que o inchaço é sensível à temperatura. Dessa forma, os
autores declararam a importância em se manter constante a temperatura no
laboratório durante os experimentos que estudam edema produzido por CA.
Tem sido demonstrado que o peptídeo relacionado ao gene da
calcitonina e a substância P podem desempenhar um papel nas respostas
inflamatórias neurogênicas. LOUIS et ai., (1989), estudaram em ratos imunizados
com peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, os efeitos desse peptídeo sobre
as respostas à inflamação induzida por OM, na qual acredita-se ter um
componente neurogênico e naquela induzida por CA, ou seja, inflamação do tipo
não-neurogênica, e demonstraram que a depleção do peptídeo relacionado ao
OM, mas não aquela causada por CA, o que solidifica a idéia de que a inflamação
causada por CA é do tipo não neurogênica.
DONNERER
et
a/., (1991) realizaram estudos para determinar acontribuição de fibras noradrenérgicas simpáticas nas respostas mediadas por
neurônios e na inflamação não-neurogênica realizados na pele de pata de ratos.
Demonstraram que o EP neurogênico é quase que exclusivamente controlado
pelos nervos aferentes, pois o pré-tratamento com capsaicina, que afeta somente
as fibras C aferentes na pele, torna ausente o EP produzido por OM, mas não
afeta aquele induzido pela CA.
Em 1998, SWIFT
et
a/., numa tentativa de melhor compreender aprodução de mediadores inflamatórios e a sua liberação na doença articular
inflamatória, estabeleceram um modelo de inflamação aguda na ATM de coelhos,
no qual examinaram os efeitos de drogas administradas sistemicamente (I.P.) ou
localmente (PA) sobre a modulação dos níveis tissulares de dois mediadores
inflamatórios, a prostaglandina E2 (PGE2) e a bradicinina (iBK). Para tanto,
administraram CAna ATM de coelhos para induzir o processo inflamatório, o qual
foi avaliado através de alterações da temperatura local, por meio de um micro
termômetro inserido numa cânula colocada no espaço articular superior, e através
de uma sonda de microdiálise inserida nas áreas pré-auriculares, com o objetivo
de perfundir com salina (0,9%) a articulação, para fazer a recuperação de PGE2 e
atingindo um máximo de 2°C de temperatura acima da temperatura normal em
150 minutos. Os níveis máximos de concentração de PGE2 no espaço articular
inflamado ocorreram 240 minutos após a injeção de CA e os níveis de iBK foram
máximos 270 minutos após a administração do agente inflamatório, quando
comparados com um grupo controle no qual foi injetado o veículo da carragenina
(salina). As drogas antiinflamatórias testadas neste modelo de estudo foram o
Ketorolac (50 J.!g), um AINE e a dexametasona (DEXA) (dose de 1 a 1,2 mg/Kg),
que suprimiram, respectivamente, 88% e 65% a produção de iBK. Tanto a injeção
intra-articular quanto a intra-peritoneal de Ketorolac reduziram os níveis de iBK e
de PGE2, ao passo que a injeção de DEXA, por ambas as vias, apenas foi capaz
de reduzir os níveis de iBK, não tendo efeitos sobre a produção de PGE2.
TONUSSI & FERREIRA (1999), estudaram a relação do TNF-u, uma citoquinina com grande potencial no desenvolvimento de hiperalgesia inflamatória,
com a inflamação induzida por CA no joelho de ratos; os resultados obtidos
sugerem fortemente que o TNF-u seja um importante mediador da resposta
3.3. Antiinflamatórios
3.3.1 Mecanismo de ação das drogas antiinflamatórias.
Drogas antiinflamatórias têm sido constantemente utilizadas na clínica
odontológica como coadjuvantes no tratamento de condições dolorosas
temporomandibulares. Entretanto, o mecanismo e o sítio de ação dessas drogas
ainda são pouco conhecidos (BEREITER & BEREITER, 2000).
Os efeitos analgésicos e anti inflamatórios dos AINEs são primariamente
devido à inibição da enzima COX. As duas isoformas da cicloxigenase catalisam o
passo inicial na formação de prostanóides biologicamente importantes, assim
como a PGE2 e o TXA2, em uma variedade de processos patofisiológicos. Estes
incluem a modulação da reação inflamatória, a citoproteção e a ulceração
gastrointestinal, angiogênese e câncer, hemostasia e trombose, hemodinâmica
renal e progressão de doenças renais. Dessa forma, não é surpresa que as
drogas que inibem a atividade das isoenzimas cicloxigenase possam ter efeitos
desejáveis, bem como indesejáveis, quando utilizadas em uma variedade de
doenças (PATRONO, et ai 2001; SIMON, L. S., 2001).
Outro mecanismo pelo qual os esteróides promovem seus efeitos
antiinflamatórios é pela ativação de receptores intracelulares específicos que
regulam a transcrição de alguns genes importantes na regulação de certas
cicloxigenase 2 e a óxido nítrico sintetase. A ativação de receptores intracelulares,
também inibe a transcrição gênica responsável pela formação das citocinas L-1 e
TNF-a., importantes para a manutenção de inflamação do tipo crônica (VANE & BOTTING, 1995).
Os AINEs, na sua maioria, inibem de forma não seletiva a COX-1 e a
COX-2, ou têm seletividade um pouco mais alta para a COX-1, fato que explica
seus efeitos colaterais sobre o trato gastrointestinal. Por exemplo, a indometacina,
um AINE bastante conhecido pelo seu potente efeito lesivo sobre o trato
gastrointestinal, é 60 vezes mais seletiva para a COX-1 do que para a COX-2.
Felizmente, outros AINES são mais seletivos para a COX-2, caso do diclofenaco e
do naproxeno (VANE & BOTTING, 1995).
Desde a descoberta da COX-2, os laboratórios lançaram-se à procura
de novas drogas que fossem mais seletivas para a COX-2, como é o caso do
meloxicam (MEL), que demonstrou ser 3 vezes mais seletivo para a COX-2,
através de um estudo "in vitro" realizado por ENGELHARDT et ai. (1996), em
macrófagos intactos, provenientes do peritôneo de cobaia.
Os glicocorticóides são substâncias com ação antiinflamatória mais
ampla do que os AINEs. Os corticóides têm a capacidade de inibir a atividade da
fosfolipase A2 (PLA2), que reduz a liberação de ácido aracdônico. Portanto, essas
drogas, em última análise, inibem a formação de PGs, TXA2 e leucotrienos (Figura
corticóides, de uma proteína inibitória denominada lipocortina (WALLNER et ai., 1986). Lesão Tecidual ----+ neutró:filo
CJ
l
rf:j
macrófagol\-o.
tcox-2<U~/
j
r
i
Receptbradior~
a cmma H+braf"
/ )cmma .. Sensibilidade/dor Extravasamento plasmático nemogênicoFIGURA 1 - Resumo de algumas das interações entre os produtos de
células imunes, alguns mediadores químicos e fibras sensoriais durante
hiperalgesia inflamatória. Nem todos os mediadores são mostrados. Peptídeo
relacionado ao gene da calcitonina (CGRP); cicloxigenase-2 (COX-2); serotonina
(5-HT); interleucina-1 (IL-1}, interleucina-6 (IL-6}, interleucinas-8 (IL-8); fator de
crescimento neuronal (FCN); prostaglandinas (PGs) e fator de necrose tumoral
a
3.3.2. Meloxicam:
O MEL é um antiinflamatório que possui atividade analgésica,
antipirética e antiinflamatória similares ou superiores às de outros AINEs, dos
quais difere por possuir ação seletiva na inflamação. Seu melhor perfil
farmacológico pode ser explicado através da inibição de forma seletiva da enzima
cicloxigenase-2 demonstrada por vários métodos de pesquisa "in vitro", incluindo
células animais, enzimas recombinantes humanas e células humanas, bem como
"in vivo", quando foi analisada a inibição da síntese de PGs em tecidos normais
(estômago e rim) e em tecidos inflamados (ENGELHARDT et ai., 1996).
TÜRCK et ai (1996) analisaram a absorção do MEL pelas vias
intramuscular, via oral e retal. Este antiinflamatório é quase que completamente
absorvido via oral, com biodisponibilidade de 89% após dose única de 30 mg, a
absorção não é alterada pela ingestão concomitante de alimentos.
Após sua absorção, 99% ou mais do MEL liga-se às albuminas
plasmáticas. Em ratos e miniporcos, a farmacocinética do MEL sugere que as
concentrações mais elevadas desse antiinflamatório podem ser encontradas nos
rins, fígado e pulmões e mais baixas no sistema nervoso central (TÜRCK et ai,
1996).
O MEL é metabolizado em quatro metabólitos principais biologicamente
A sua meia vida de eliminação é de aproximadamente 20 h, o que o torna ideal
para ser utilizado em dose diária única (TÜRCK et a/, 1996).
Numerosos estudos têm sido realizados em modelos experimentais
clássicos para investigar os efeitos do MEL na exsudação e na migração celular:
edema de pata de rato induzido por carragenina e caulim, teste de bolsa de
granuloma, pleuris induzida por carragenina e formação de granuloma após
implante de pelotas de algodão em ratos. Os resultados indicam que o MEL
apresenta um efeito antiinflamatório mais prolongado e sustentável no edema
induzido por carragenina do que o piroxicam. naproxeno e diclofenaco. Além
disso, o MEL (1-8 mg/Kg) foi eqüipotente ao piroxicam (0.5-8 mg/Kg), à INDO (2-8
mg/Kg) e ao diclofenaco (2-16 mg/Kg) no controle de edema induzido por caulim
(ENGELHARDT et a/., 1995).
No teste de pleuris induzida por carragenina. o MEL (4 mg/Kg) em dose
4 vezes menor que o piroxicam (16 mg/Kg) foi capaz de inibir de forma
dose-dependente o exsudato e a migração leucocitária. Já na técnica da bolsa de
granuloma, o MEL teve efeito anti-exsudativo máximo inferior ao da hidrocortisona.
No teste da pelota de algodão demonstrou um efeito inibitório, dose-dependente,
sobre a formação de granuloma de corpo estranho, mais potente que o piroxicam,
diclofenaco e a INDO (ENGELHARDT et ai., 1995).
O MEL também foi testado num modelo de artrite adjuvante em ratos e
que em ratos Lewis o MEL exerceu uma redução dose~dependente do edema de pata, tanto na reação primária não específica proveniente da injeção de micobactéria, como no edema induzido pela reação secundária mediada imunologicamente. Além do mais, o MEL apresentou-se mais eficiente que o piroxicam, o diclofenaco e o tenidap na diminuição de ambas as reações (ENGELHARDT et ai., 1995).
O MEL também foi eficaz
em
reduzir a febre induzida pela administração subcutânea de levedura dissolvida em solução fisiológica (ENGELHARDT et ai., 1995).O aparecimento de úlceras gástricas, efeito adverso limitante para o uso dos AINEs, foi testado em ratos por ENGELHARDT et ai. (1995). A totalidade de AINEs testada causou lesões gástricas em uma forma dose-dependente. Entretanto, o MEL teve um menor potencial em causar úlceras do que o piroxicam. A determinação do risco/benefício da droga, contra a reação secundária do rato com artrite adjuvante, indicou que o MEL tem uma pequena ulcerogenicidade, quando comparada à sua eficácia antiinflamatória. Nestes casos, o MEL (1-8 mg/Kg) teve uma eficiência antiinflamatória 3 vezes maior do que o piroxicam (0,5-8 mg/Kg), a indometacina (2-(0,5-8 mg/Kg) e o diclofenaco (2-16 mg/Kg)) e 100 vezes maior que o naproxeno (2,5-20 mg/Kg). Além disso, esses autores também demonstraram que o MEL é um fraco inibidor da síntese da PGE2 na mucosa gástrica de ratos.
Em 1995, AUVINET et a/, em um estudo com 114 pacientes portadores
de dor ciática, administraram MEL na dose de 15 mg/Kg (administração única), e
verificaram que esse antiinflamatório era eficaz quando administrado tanto por via
oral quanto por via intra-articular.
Administrações diárias de supositórios de MEL (15 mg) ou piroxicam (20 mg) em 325 pacientes foram igualmente eficazes para o tratamento de
osteoartrite de quadril ou de joelho (CARRABBA et ai., 1995).
Muitos estudos clínicos também têm comparado os feitos
antiinflamatórios do MEL com outros AINEs. Dessa forma, GHOZLAN et a/.
(1996), trataram pacientes portadores de osteoartrite e de artrite reumatóide com
MEL numa dose intramuscular de 15 mg/kg ou com piroxicam na dose de 20
mg/kg pela mesma via. Os autores verificaram uma melhor eficácia no tratamento
3.3.3. Dexametasona
Desde que HENCH
et
ai (1949) descobriram as potentes propriedadesantiinflamatórias da cortisona, este composto e uma série de outros novos
corticosteróides têm sido utilizados em quase todas as especialidades da
medicina. Na literatura há muitos trabalhos demonstrando o sucesso do emprego
clínico dos corticosteróides, particularmente nas áreas de reumatologia,
dermatologia, alergia e oftalmologia.
Em doses farmacológicas, os glicocorticóides são potentes inibidores
inespecíficos da resposta inflamatória, por bloquear o aumento da permeabilidade
capilar produzida por fatores como a histamina e as cininas, reduzindo assim a
formação de edema (SCHAVER, 1974). O corticosteróide interfere com a
migração de neutrófilos e fagócitos mononucleares para o local da inflamação e
também reduz a capacidade fagocítica e digestiva dos macrófagos. Em geral, a
potência anti inflamatória dos glicocorticóides advém de sua capacidade de inibir a
síntese de proteínas. Esta relação sugere que uma redução da capacidade de
síntese protéica dos tecidos e de células inflamatórias é básica para a ação dos
glicocorticóides na inflamação (YAGIELA & NEIDLE, 2000).
DI ROSA
et
a/ (1985) sugeriram que o mecanismo de ação doscorticosteróides está centralizado na formação de um complexo receptor-esteróide
citoplasmático que, penetrando no núcleo de células alvo estimula um RNA, que
por sua vez induz a síntese de proteínas efetoras. Essas proteínas seriam as
