UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

INSTITUTO DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS

DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA BACHARELADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA - PNAP

LUCIANO MESENTIER DA COSTA

HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO: AÇÕES

ESTRATÉGICAS DE GESTÃO DA INFORMAÇÃO PARA O

REGISTRO DE CÂNCER

Volta Redonda

2016

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

INSTITUTO DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS

DEPARTAMENTO DE ADMINISTRAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA BACHARELADO EM ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA - PNAP

LUCIANO MESENTIER DA COSTA

HOSPITAL FEDERAL DE BONSUCESSO: AÇÕES

ESTRATÉGICAS DE GESTÃO DA INFORMAÇÃO PARA O

REGISTRO DE CÂNCER

Trabalho de Conclusão de Curso, na modalidade Relatório Técnico, apresentado ao Curso Semipresencial de Graduação em Administração Pública, do Instituto de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Administração Pública.

Orientador: Prof. Ricardo Thielmann

Volta Redonda

2016

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LISTA DE SIGLAS

5W1H What, Why, Where, Who, When, How AIH Autorização de Internação Hospitalar APAC Autorização de Procedimento de Alto Custo CAU Central de Atendimento ao Usuário

CID-O Classificação Internacional de Doenças para Oncologia DATASUS Departamento de Informática do SUS

DGH Departamento de Gestão Hospitalar DTI Divisão de Tecnologia da Informação

e-SUS Sistema de Gestão Hospitalar do DATASUS

Gestão RHC Sistema de Gestão das Informações do Registro Hospitalar de Câncer HFB Hospital Federal de Bonsucesso

HOSPUB Sistema de Informatização de Ambiente Hospitalar do DATASUS INCA Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial da Saúde RHC Registro Hospitalar de Câncer SIS Sistema de Informação em Saúde

SISRHC Sistema de Registro Hospitalar de Câncer SUS Sistema Único de Saúde

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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO – RELATÓRIO TÉCNICO

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Hospital Federal de Bonsucesso: ações estratégicas de gestão da informação

para o registro de câncer.

Luciano Mesentier da Costa – mesentier@gmail.com – UFF/ICHS

Resumo

O combate ao câncer deve ser efetuado com ações planejadas e programas de controle, nesse sentido, é necessário dar atenção aos sistemas de informação que servem de base para a tomada de decisão. O Hospital Federal de Bonsucesso foi um dos primeiros, da Rede de Hospitais Federais do Rio de Janeiro, a implantar o Registro Hospitalar de Câncer (RHC) e a entregar o primeiro lote de produção de registros de tumores ao Instituto Nacional de Câncer. Este relatório técnico tem como objetivos específicos: relatar os processos adotados no RHC; informar os problemas de gestão da informação; e avaliar a qualidade do banco de dados dos tumores, através da análise de completude e consistência. O objetivo geral é propor ações estratégicas para o enfretamento dos problemas quanto a gestão das informações utilizadas para o registro de câncer, para melhoria do planejamento e administração da saúde pública.

Palavras-chave: Registro Hospitalar de Câncer; Sistema de Informação em Saúde; Hospital

Federal de Bonsucesso.

1 - Introdução

A preocupação com a prevenção e o controle do câncer tem conquistado cada vez mais espaço nas agendas de políticas e técnicas governamentais (INCA, 2014). Para o biênio 2016-2017, estima-se cerca de 600 mil novos casos de câncer no Brasil (INCA, 2015). Desde o início da década de 90, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) tem sido responsável em assistir o Ministério da Saúde (MS) na formulação da Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer, atuando também como seu respectivo órgão normativo, coordenador e avaliador (KLIGERMAN, 2001).

A Portaria MS n°. 741, de 19 de dezembro de 2005, determinou que os estabelecimentos de saúde, habilitados em alta complexidade em oncologia deveriam implantar em sua estrutura, o Registro Hospitalar de Câncer (RHC) e que os arquivos eletrônicos dos dados consolidados deveriam ser encaminhados anualmente para o INCA (BRASIL, 2005). Os RHC são fontes sistemáticas de informações que funcionam dentro da estrutura hospitalar. Têm o objetivo de coletar dados referente ao diagnóstico, tratamento, e evolução dos pacientes diagnosticados com neoplasia maligna e atendidos nessas instituições com o propósito de atender às necessidades da administração hospitalar, do programa de controle do câncer nele desenvolvido, e do paciente em particular (INCA, 2010).

Em 2012, o Departamento de Gestão Hospitalar no Rio de Janeiro (DGH) com o apoio do INCA, iniciou o processo de implantação dos RHC em sua rede de hospitais federais, através da seleção e formação dos recursos humanos para atuarem como coordenadores e registradores de câncer. O Hospital Federal de Bonsucesso (HFB) foi o primeiro a implantar o RHC e a entregar o primeiro lote de base de dados dos tumores.

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5 Tendo como referência a implantação e o desenvolvimento das atividades do RHC/HFB, este estudo de caso, num formato de relatório técnico, tem como objetivos específicos: relatar os processos adotados para o funcionamento do RHC/HFB; informar os problemas na gestão da informação que afetam o desenvolvimento das atividades de identificação, análise e registro dos novos casos de câncer; e avaliar a qualidade do banco de dados dos tumores do RHC/HFB, através da análise de completude e consistência. O objetivo geral é propor ações estratégicas para o enfrentamento dos problemas quanto a gestão das informações utilizadas para o registro de câncer. Sua importância está na melhoria da disseminação e da qualidade das informações sobre caracterização do diagnóstico, dos tumores e dos tratamentos dos pacientes de câncer, para uma melhor qualificação no planejamento e administração da saúde pública.

2 – Apresentação do caso

O HFB é um hospital geral, de nível terciário-quaternário de atenção, com atuação na média e alta complexidade, órgão da Administração Direta do Poder Executivo Federal, possuindo autonomia orçamentária na execução de despesas. Desde 2007 é habilitado como Unidade de Alta Complexidade em Oncologia (BRASIL, 2007), implantando o seu RHC no final de 2013, tendo como recursos humanos: um coordenador médico oncologista; dois registradores de câncer; e dois estagiários de ensino médio.

Além do apoio do DGH e o auxílio do INCA, a Alta Direção do HFB também foi fundamental para a implantação do RHC, pois montou uma equipe multisetorial com alto poder de decisão, formada pelo chefe da Divisão de Planejamento, pela assessora da Direção Técnica, por um médico oncologista, e por um agente administrativo.

A estratégia utilizada pelo HFB para a identificação dos novos casos diagnosticados e/ou tratados com neoplasia maligna ou in situ (não apresentam padrão infiltrativo), que tiveram a sua primeira consulta no ano de 2012, pode ser vista abaixo (Ilustração 1):

ILUSTRAÇÃO 1

Estratégia para identificação dos novos casos de câncer, Registro Hospitalar de Câncer, Hospital Federal de Bonsucesso, janeiro de 2012 a março de 2013.

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6 Cada hospital, devido suas características e o perfil da clientela atendida, deve definir qual a melhor estratégia para a identificação dos novos casos. Num hospital geral, como o HFB, a estratégia de análise de todos os prontuários abertos no ano deve ser evitada devido a sua quantidade expressiva, pois nem todos terão patologia tumoral. O INCA recomenda a busca direcionada nos serviços de atendimento e diagnóstico que servirão como fontes para identificação dos novos casos (INCA, 2010).

2.1 – Processamento das informações para o registro de câncer

Para identificar os casos que seriam analisados para registro de tumor, foi necessário efetuar a busca ativa (Anatomia Patológica, Hematologia e no Faturamento) e a busca passiva (Central de Atendimento ao Usuário – CAU, e Dermatologia) de informações de neoplasia maligna e in situ de janeiro de 2012 até março de 2013. A data da primeira consulta é que define o ano base do registro do tumor, logo, a escolha desse período justifica-se, para compreender os casos que tiveram sua primeira consulta no final de 2012 com diagnóstico até o primeiro trimestre de 2013.

Na Anatomia Patológica, para o resgate dos exames positivos de câncer, foi necessário efetuar pesquisas no sistema, utilizando diferentes palavras-chaves (morfologias malignas: nomes dos cânceres), obedecendo períodos de trinta dias, para identificar no campo de conclusão, se a palavra-chave encontrada era uma confirmação ou afastamento de diagnóstico. Para cada exame foi necessário navegar em três diferentes módulos (pesquisa, exame, cadastro paciente), registrando as informações numa planilha eletrônica.

Na Hematologia não existia um controle para identificação dos pacientes neoplásicos hematológicos (leucemia e linfomas). O levantamento foi iniciado através de pesquisa nos arquivos da clínica. Havia dois arquivos, um com conjunto de envelopes pardos identificados com o nome e matrícula do paciente e organizados em ordem alfabética, aonde eram guardadas fichas médicas, prescrição de quimioterapia, exame patológico e o encaminhamento ao HFB. O outro arquivo era o acondicionamento das laminas de exames diagnósticos dos pacientes (mielograma, esfregaço de sangue), que não eram registrados em sistema informatizado. As lâminas eram envolvidas por fichas e organizadas em ordem alfabética.

No Faturamento, foram obtidas as informações das Autorizações de Procedimentos de Alto Custo (APAC) de quimioterapia, no ano de 2012, sendo também registradas em planilha eletrônica.

A Central de Atendimento ao Usuário (CAU) é responsável por efetuar a marcação da primeira consulta na Oncologia, assim como efetuar a marcação da radioterapia externa (o HFB não tem o serviço de radioterapia). Para ambos os casos, o paciente deve ter a confirmação diagnóstica em câncer. A CAU registra os dados dos agendamentos em planilhas eletrônicas desde 2010. Além de enviar o histórico desses agendamentos, se comprometeu de enviar, semanalmente, os novos agendamentos, como forma de identificar os novos casos.

A Dermatologia enviou planilhas eletrônicas com as informações dos pacientes que efetuaram cirurgia ambulatorial para remoção de carcinomas nos anos de 2010 até 2012.

Todos esses dados foram agrupados em uma única planilha eletrônica, contendo informação do número de prontuário, nome do paciente, data da primeira consulta, data do diagnóstico; morfologia da doença; topografia da doença; nome da fonte da informação; e data da obtenção da informação.

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7 Para uma melhor gestão dos dados, o RHC desenvolveu “Gestão RHC”, uma aplicação em Microsoft access, que funcionava em 3 (três) computadores em rede. Os registradores de câncer e os estagiários de nível médio preenchiam as sinalizações de novos casos, assim como atualizavam as informações através de pesquisas nos sistemas Hospub e e-SUS Hospitalar (sistemas hospitalares). A “Gestão RHC” também foi útil para o controle de solicitações de prontuários, pois:

• Evitava a dupla análise do prontuário, pois registrava informações sobre os exames patológicos, identificando casos de biópsia, cirurgia e recidiva;

• Relacionava os casos de tumores em ordem cronológica pela data da primeira consulta, data da informação, ou data do diagnóstico, facilitando assim o planejamento do RHC;

• Marcava a quantidade de solicitações do prontuário feito ao Arquivo Central, para marcação de não localizado, após 5 solicitações; e

• Sinalizava a quantidade de possíveis tumores primários do paciente, devido a quantidade de notificações.

A capacitação técnica dos registradores de câncer, foi feita pelo INCA, através do curso de formação técnica em registro de câncer. A ficha de registro de tumor é utilizada na coleta dos dados do prontuário médico, tendo seu conteúdo definido de acordo com as necessidades de informações dos hospitais com RHC, seguindo as orientações sugeridas pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O manual “Registro hospitalares de câncer: planejamento e métodos”, fornecido pelo INCA, explica cada item, dando as instruções de preenchimento.

O INCA também forneceu, como parte de pacote de facilidades, o Sistema de registro hospitalar de câncer (SISRHC), um programa informatizado que armazena os dados coletados e geram informações em “estrita concordância com as fichas de registro de tumor, com recursos de crítica para minimizar a possibilidade de erro na entrada de dados” (INCA, 2010, p. 36), logo, as atividades do registro de câncer, seguiram o fluxo abaixo (Ilustração 3). ILUSTRAÇÃO 3

Fluxo do Trabalho de Identificação dos Casos, Análise e Registro dos Tumores, Registro Hospitalar de Câncer, Hospital Federal de

Bonsucesso, 2012 a 2016.

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3 – Referencial teórico

Um processo de decisão é iniciado através da identificação das necessidades, do que se pode fazer, das informações disponíveis e da comunicação que precisa ser efetuada. Esses elementos, ordenados logicamente, aumentam a possibilidade de uma melhor decisão, porém, a incerteza pode se manter presente, até mesmo quando estamos diante de informações pertinentes e confiáveis. Quando sabemos qual é o problema, e temos em mãos informações fundamentais para serem examinadas, nos damos maior chance de termos concepções de alternativas mais precisas (PRÉVE; MORITZ; PEREIRA, 2010).

Considerando a complexidade e o impacto das tomadas de decisão no âmbito da saúde, já que o gestor precisa estar atento ao sistema que está inserido, pois “toma decisões levando em conta a efetividade e eficácia de suas ações, o impacto no sistema e o cenário político e social do momento” (ANDRADE, 2008, p. 9), é perceptível a necessidade de informações que embasem suas ações. Essas informações devem ser precisas, coletadas e distribuídas nos seus diversos níveis organizacionais, e diante da grande quantidade de dados e informações, se faz necessário ter uma estrutura integrada e um sistema de informação que possa, de maneira eficaz e rápida, distribuí-las para os gestores e profissionais de saúde, afim de gerar conhecimentos.

As informações geradas a partir dos hospitais são importantes para o conhecimento da situação de saúde da população, pois através delas, é possível constituir:

[...] elementos imprescindíveis ao atendimento individual e a abordagem de problemas coletivos, recorrendo-se a elas desde a assistência direta nas unidades de saúde até a fixação de políticas específicas e a formulação de planos e programas de saúde. (MEDEIROS, 2001, p. 41).

O MS ratifica que o Sistema de Informação em Saúde (SIS) deve ser concebido como um instrumento para o processo de tomada de decisões técnicas e/ou políticas, a serem formuladas e implantadas, assegurando a avaliação permanente da situação de saúde da população e dos resultados das ações tomadas, fornecendo elementos para contínua adequação aos objetivos do SUS (FERREIRA, 2001). A Organização Mundial de Saúde (OMS) entende o SIS como

[...] um conjunto de componentes que atuam de forma integrada, através de mecanismos de coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária e oportuna para implementar processos de decisões no Sistema de Saúde. (OMS, 1981 apud SANTOS, 2009, p. 24).

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) completa dizendo que:

[...] quando se concebem e utilizam de maneira adequada, os sistemas de informações em saúde têm o potencial de produzir valiosa informação clínica e administrativa orientada a gestão para o funcionamento de serviços, programas e para a atenção do paciente. (OPAS, 1998 apud SANTOS, 2009, p. 24).

O SIS não deve ser considerado apenas um repositório de dados, tais sistemas devem ter “dinamismo latente nos processos de troca, transferência, comunicação e uso das

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9 informações” (MOTA, 2009, p. 70), mas para que a informação tenha valor, é necessário que a mesma tenha a "[...] capacidade [...] de alterar o estado do conhecimento" (BRANCO, 2001, p. 164). Para que o SIS seja produtor de conhecimento, descritor de uma realidade e formulador de ações planejadas, os seus dados precisam ter qualidade.

A análise do atributo de qualidade dos dados passa por aspectos como confiabilidade, cobertura, validade, oportunidade e não duplicidade. Quanto aos dados gerados num RHC, devido a sua importância na vigilância do câncer, a análise de completude e consistência se torna fundamental (PINTO et al., 2012).

O termo completude tem a ver com a completa descrição ou preenchimento de um modelo, com o universo que ele envolve. Refere-se “aos campos em branco (informação incompleta de cada variável) assim como os códigos atribuídos à informação ignorada, especificado no manual do preenchimento do sistema” (ALMEIDA et al., 2012, p. 428), ou seja, é “o grau de preenchimento de campo analisado, mensurado pela proporção de notificações com campo preenchido com categoria distinta daquelas indicadoras de ausência do dado” (GLATT, 2005 apud FELIX et al., 2012, p. 946-947). Neste caso é a avaliação da completude dos campos de preenchimento da ficha de registro de tumor registrada no SISRHC, pois baixo índice reflete inadequações operacionais, e “[...] limitam a análise dos dados dos sistemas de informação em saúde, podendo comprometer as ações para o controle da doença” (SANTOS et al., 2013, p. 223).

Já a consistência é a análise da validade dessas informações, através da “[...] coerência do dado de determinada variável com o de outra relacionada” (ABATH et al., 2014, p. 133), é a “conformidade com a experiência anterior, ausência de variabilidade” (BARBOSA, 2000, p. 2), como por exemplo, um registro de um tumor primário em pulmão com tipo histológico de carcinoma basocelular, se torna inconsistente pois basocelular só pode ser localizado em pele.

4 - Metodologia da análise

Nesta pesquisa aplicada, foram utilizadas técnicas qualitativa e quantitativa, tendo como objeto de estudo o RHC/HFB, nos procedimentos adotados para identificação, análise e registro dos casos, diagnosticados e/ou tratados, de câncer, que tiveram sua primeira consulta no hospital em 2012. Os dados foram obtidos através da pesquisa bibliográfica, observação participante, consulta de documentação, e análise de dados secundários. O RHC/HFB disponibilizou os dados secundários, sem as identidades dos pacientes, em 4 de março de 2016, atendendo o item III das Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução 466/12, do Conselho Nacional de Saúde).

Quanto aos dados secundários, foi utilizado o levantamento da quantidade de prontuários da “Gestão RHC”, apresentando informações sobre identificação dos prontuários a serem analisados; e a base de dados do SISRHC, apresentando os registros, analíticos e não analíticos, que tiveram a sua primeira consulta, no HFB, no ano de 2012.

A primeira parte utilizou a junção dos dois bancos de dados para mensurar: a quantidade de prontuários identificados para análise dos registradores; quantos foram analisados gerando ou não registro de tumor; quantos que serviram para registro de tumores da base de 2012, e quantos ainda ficaram faltando para serem analisados. Para a quantidade de “prontuários identificados” para análise dos registradores, foram selecionados todos os casos selecionados quanto a estratégica utilizada (Ilustração 1). Para quantificação dos “prontuários analisados”, foi selecionado todos aqueles que foram solicitados ao arquivo central, que

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10 geraram registro de tumor, e os que tem data de diagnóstico ou data de consulta referente ao tumor anterior ao ano de 2012 (que já não tinham sido informados antes com data anterior à 2012). Os que tiveram tumores registrados na base de 2012 são classificados como prontuários da “base de tumores 2012”. Os que ainda constam com data da primeira consulta ou data do diagnóstico inferior a março de 2013 e não tiveram registro de tumor, são classificados como prontuários a “serem analisados”.

A segunda parte engloba a análise de completude e consistência do banco de dados do SISRHC. Para a avaliação da completude das informações foi analisado a proporção dos campos de preenchimento obrigatório que aceitam a opção de “sem informação” (sexo, idade, raça/cor, escolaridade, ocupação principal, diagnóstico e tratamento anteriores, base mais importante para o diagnóstico, data do primeiro diagnóstico e data do início do tratamento; localização do tumor primário, tipo histológico, estadiamento, TNM - classificação tumor-nódulo-metástase, clínica do primeiro tratamento, primeiro tratamento recebido no hospital, estado da doença ao final do primeiro tratamento).

Na avaliação de consistência, além da proporção dos casos com formatos incorretos de dados ou com códigos inexistentes na ficha de registro de tumor para os mesmos campos da análise de completude, também foi analisado a consistência dos campos: 1) data da primeira consulta e data de diagnóstico segundo o campo de diagnóstico e tratamentos anteriores; 2) sexo e topografia, onde inconsistente sãos os casos do sexo masculino, com localização primária em órgãos genitais femininos e sexo feminino, com localização primária em órgãos genitais masculinos; 3) topografia e morfologia, conforme a Classificação Internacional de Doenças para a Oncologia (CID-O, 3ª edição) e a correlação quanto ao tipo histológico do tecido tumoral (INCA, 2010); e 4) TNM e estadiamento, utilizando a Classificação TNM da União Internacional Contra o Câncer (UICC, 2004), considerando apenas os casos com códigos possíveis, excluindo os casos de “sem informação” ou “não se aplica” quando não possuem dados contraditórios.

Com a finalidade de avaliar os graus de não completude e não consistência das variáveis, foi adotado o seguinte escore (ROMERO; CUNHA, 2006 apud PINTO et al., 2012): excelente (menor do que 5%); bom (5 a 10%); regular (10 a 20%); ruim (20 a 50%); e muito ruim (50% ou mais).

Como sugestão de um conjunto de ações e estratégias para o enfrentamento dos problemas identificados, será utilizado a ferramenta 5W1H, criada pelos japoneses da indústria automobilística, durante os estudos sobre qualidade total. Consiste num plano de ação como método de apoio à resolução de problemas. (MEIRA, 2003). Seu objetivo central é responder a seis questões e organizá-las, conforme apresentação abaixo (Ilustração 2).

ILUSTRAÇÃO 2 Etapas para a estruturação da ferramenta 5W1H.

5W

What O Que? Que ação será executada?

Why Por Quê? Por qual motivo a ação será executada? Where Onde? Onde a ação será executada?

Who Quem? Quem será o responsável pela execução da ação?

When Quando? Qual prazo para a execução da ação?

1H How Como? Como será executada a ação?

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5 – Análise e interpretação

De acordo com a análise dos dados secundários extraídos do SISRHC (714 tumores registrados no ano base 2012) e da “Gestão RHC” (sinalizações de prontuários com casos de neoplasia maligna ou in situ), 4.049 prontuários para análise de elegibilidade dos casos de neoplasias malignas e in situ. Os registradores conseguiram analisar 76,5% do total dos prontuários identificados, deixando os outros 23,5% para posterior análise (Ilustração 4). ILUSTRAÇÃO 4 Distribuição de status dos prontuários oncológicos, Registro de Câncer, _{Hospital Federal de Bonsucesso, janeiro de 2012 a março de 2013.}

Fonte: Autor, 2016.

Dos prontuários analisados, 82,1% foram classificados como tumores de pacientes que tiveram sua primeira consulta para investigação diagnóstica ou tratamento antes do ano de 2012, ou seja, seriam casos de seguimento. Os 557 prontuários restantes geraram 714 registros de tumores dentro dos critérios do ano base de 2012 (Ilustração 4). A produção, apresentada pelos dois registradores de câncer do HFB, ficou bem abaixo do parâmetro utilizado pelo INCA de 1.000 novos casos de câncer registrados por ano por registrador (INCA, 2013), devido, principalmente, aos problemas identificados abaixo:

• No processo de identificação dos novos casos de câncer:

A. Baixa efetividade na sinalização dos novos casos de câncer, o que gerou

grande quantidade de prontuários a serem analisados (Ilustração 4);

B. Software de exames utilizado no serviço de Anatomia Patológica não é

adequado, pois não se comunica com os sistemas hospitalares (Hospub e e-SUS Hospitalar), não suporta a classificação internacional de doenças para oncologia, não personaliza os relatórios, o número da matrícula do paciente no exame impresso é diferente do sistema hospitalar (Hospub e e-SUS Hospitalar), além de não ter suporte técnico, impossibilitando a instalação em novas máquinas e o acesso à sua base de dados criptografada, pois conforme informação da Divisão da Tecnologia da Informação (DTI), a empresa que forneceu o software faliu;

C. Falta de controle para identificação dos pacientes com neoplasia maligna

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D. Não confecção de APAC para as quimioterapias dos pacientes com

neoplasia maligna hematológica.

• No processo de análise para registro dos tumores:

E. Falta de prontuário único. Desde 2005, o MS diz ser indispensável o uso de

prontuário único em hospitais de alta complexidade em oncologia (BRASIL, 2005), devendo o mesmo possuir:

[...] um único prontuário para cada usuário, que inclua todos os tipos de atendimento a ele referentes (ambulatorial e internação, de rotina e de urgência, estadiamento, planejamento terapêutico global, cirurgia, radioterapia e quimioterapia, dentre outros), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas por todos os profissionais de saúde envolvidos, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento. (BRASIL, 2014, p. 73).

Em 2011, com a finalidade de atender do prontuário único, foi iniciado na Rede Hospitalar Federal a implantação do e-SUS Hospitalar, novo sistema de gestão hospitalar com prontuário único eletrônico, porém, muitas clínicas mantêm, arquivos, fichas e prontuários dos pacientes em paralelo ao Arquivo Central. A descentralização dessas informações dificulta o desenvolvimento das atividades do RHC/HFB, pois tem 42 mil metros quadrados de área construída, com 6 prédios de 4 a 7 andares.

• No processo de registros dos tumores:

F. Baixa completude de dados nas variáveis raça/cor, escolaridade e ocupação

principal (5.1 - Completude dos dados). São informações de preenchimento da área administrativa, na abertura da matrícula do paciente no sistema hospitalar;

G. Baixa completude de dados nas variáveis estadiamento, TNM e estado da

doença ao final do primeiro tratamento (5.1 - Completude dos dados). São informações de preenchimento da área assistencialista (médico); e

H. Maiores inconsistências nas variáveis TNM e estadiamento, por erro dos

registradores ao atendimento das regras de classificação de tumores malignos quanto a dispensa de codificação (5.2 - Consistência dos dados).

5.1 – Completude dos dados

Dos 714 registros de tumores, apenas 2 apresentaram codificação C80.9 (localização primária de tumor desconhecida), apresentando excelente grau de avaliação (0,3%).

Observou-se que as variáveis como idade, sexo, diagnóstico e tratamento anteriores, base mais importante para o diagnóstico, topografia, clínica do início do primeiro tratamento, primeiro tratamento recebido no hospital, data do diagnóstico e data do início do tratamento apresentaram excelente grau de completude (Tabela 1).

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13 Raça/cor e estado da doença ao final do primeiro tratamento apresentaram uma situação ruim de grau de completude. Situação muito ruim foram identificadas nas variáveis: escolaridade, ocupação principal, estadiamento e TNM (Tabela 1).

No ano de 2000, o MS passou a trabalhar as informações sobre a variável raça/cor no intuito de melhorar as estatísticas vitais, para identificação das diferenças entre as raças/cores, assim como a análise como fatores determinantes de desigualdades na saúde (FELIX et al., 2012). O câncer tem características de um indicador social e econômico, assim, quando maior a escolaridade, menor a prevalência do risco. Essa relação se faz de acordo com a topografia dos tumores: por exemplo, cânceres de boca e do colo uterinos são mais frequentes entre adultos jovens de baixa renda e escolaridade, já os cânceres de pulmão e de próstata são mais frequentes entre idosos de condição socioeconômica melhor. Essa diferença ocorre porque eles têm expectativas de vida diferentes e apresentam ou se submetem a diferentes fatores de riscos de adoecimento e morte (KLIGERMAN, 1999).

TABELA 1

Completude e consistência das variáveis, segundo proporção de casos sem informação e proporção de códigos inconsistentes, Registro de Câncer, Hospital Federal de Bonsucesso, 2012.

Variáveis Completude Consistência Casos "Sem Informações" Códigos inconsistentes N % N % Idade 0 0,0 0 0,0 Sexo 0 0,0 0 0,0 Raça/cor 342 47,9 0 0,0 Escolaridade 520 72,8 0 0,0 Ocupação principal 452 63,3 0 0,0

Diagnóstico e tratamento anteriores 3 0,4 0 0,0 Base mais importante para o diagnóstico 2 0,3 0 0,0

Topografia 0 0,0 0 0,0

Estadiamento 561 78,6 34 4,8

TNM 550 77,0 34 4,8

Clínica do início do 1º tratamento 10 1,4 2 0.3 Primeiro tratamento recebido no hospital 9 1,3 5 0,7 Estado da doença ao final do 1° tratamento 217 30,4 6 0,8

Data do diagnóstico 3 0,4 0 0,0

Data do início do tratamento 10 1,4 4 0,6 Fonte: Registro de Câncer do Hospital Federal de Bonsucesso, 2016.

Adaptado do layout da Tabela 1, de PINTO, I. V. et al (2012, p. 116). TNM: sistema de estadiamento tumor-nódulo-metástase

As variáveis sobre estadiamento e TNM informam o estágio da doença, o que pode representar a qualidade da organização e do acesso ao sistema de saúde, independente da maior ou menor complexidade de meios diagnósticos. Assim como, também pode representar, a carência de outros fatores, como a falta de prevenção e a qualidade da assistência médica prestada anteriormente.

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5.2 – Consistência dos dados

Foi verificado que todas as variáveis apresentaram excelente grau de consistência. As variáveis TNM e estadiamento apresentaram os maiores índices de inconsistência (Tabela 1). Apesar de apresentarem o mesmo índice, só tiveram em comum um único registro, apresentando juntas, 67 registros com sinalizações de inconsistências. Dos 34 casos inconsistentes na variável TNM: 33 apresentaram código de "sem informação" (999) ou aplicado um código TNM, quando sua topografia não utiliza a classificação, devendo ter sido registrado como "não se aplica" (888); e 1 caso em que foi colocado “não se aplica” (888), quando era aplicável. Dos 34 casos da variável estadiamento: 25 casos com TNM preenchido e que foram colocados “sem informação” (99) no estadiamento (o registrador, tendo em mãos a informação completa do TNM pelo médico, pode classificar o estádio do tumor); e 9 casos que foram codificados como "não se aplica" (888), quando deveria ter sido aplicado.

Na análise de consistência entre topografia e sexo, assim como entre a topografia e a morfologia, não foram encontradas inconsistências. Já as variáveis data da primeira consulta e data de diagnóstico, segundo o campo de diagnóstico e tratamentos anteriores, apresentaram 6 inconsistências, que foram validadas pelo coordenador médico do RHC/HFB: três com diagnóstico na primeira consulta, mas sem o registro da data do diagnóstico; e outras três com as datas informadas, porém sem a informação de diagnóstico e tratamentos anteriores. Essas inconsistências, dos 714 registros analisados, apresentaram excelente grau de avaliação (0,8%).

6 – Plano de ação

Para sugerir um conjunto de ações e estratégias para o enfrentamento dos problemas sinalizados nesse relatório técnico, em prol da melhoria da gestão das informações utilizadas no registro de câncer no HFB, foi utilizada tabela 5W1H (Ilustração 5).

ILUSTRAÇÃO 5 Plano de Ação 5W1H - Hospital Federal de Bonsucesso (continua).

O que fazer Por Quê Onde Quem Quando Como

(What) (Why) (Where) (Who) (When) (How)

Efetuar APAC de quimioterapia das

neoplasias hematológicas

Informar os procedimentos de alto custo, melhorando a completude das informações

e a identificação dos pacientes com neoplasia hematológica (problemas C e

D)

Faturamento Hematologia 3 meses

Efetuar o preenchimento dos formulários necessários para o faturamento das APAC Tornar os campos de Raça/Cor; Grau de Instrução; Ocupação; e Estado Civil de preenchimento obrigatório no e-SUS, adicionando a variável "Sem Informação" Tornar obrigatório o preenchimento desses

campos pelo setor de matrícula do hospital, a fim

de diminuir a nulidade de informação (problema F) HFB Chefia da Divisão de Tecnologia da Informação 3 meses Verificar com o suporte técnico do e-SUS as alterações propostas ao sistema

(16)

15 ILUSTRAÇÃO 5 Plano de Ação 5W1H - Hospital Federal de Bonsucesso (continua).

Treinamento dos funcionários da CAU/HFB quanto ao registro do paciente no sistema hospitalar Correto preenchimento de dados de registro dos pacientes, tais como raça/cor;

grau de instrução; ocupação, entre outros. Aumentando a

completude das variáveis (problema F) HFB Chefia da Central de Atendimento ao Usuário 3 meses Conscientizar os funcionários através de curso de capacitação sobre informações em saúde, orientando sobre os procedimentos que devem ser adotados

Conscientizar os profissionais da área assistencial a utilizar o prontuário único eletrônico do e-SUS Aumentar a adesão ao e-SUS. O trabalho e o tempo

utilizado para analise do prontuário físico, é maior do que se fosse pelo prontuário único eletrônico, e o seu uso,

melhoraria a baixa completude das variáveis

(problemas E e G) HFB Chefia da Divisão Médica Assistencial 3 meses Identificar os empecilhos para o uso

do e-SUS pelas clínicas; remover os empecilhos identificados; e fortalecer, através de palestras, os benefícios ao uso do prontuário único eletrônico Nomear Comissão Assessora de Registro Hospitalar de Câncer (INCA, 2010, p. 39-40)

Validação das condutas do RHC; elucidação das dúvidas

quanto ao diagnóstico e tratamento; interface com as

clínicas e serviços, análise dos casos duvidosos e na divulgação dos resultados do RHC (envolve a melhoria de

todos os problemas)

HFB Direção Geral 3 meses

Nomear uma equipe que representem as diversas atividades assistenciais, e que tenham visibilidade no hospital Padronizar os formulários assistenciais no Prontuário. Diminuir a duplicidade de informações nos diversos formulários clínicos. Dando maior organização estrutural ao prontuário, facilitando a localização das informações

(problemas E e G)

HFB Comissão de _Prontuários 6 meses

Analisar os formulários utilizados pelas clínicas, gerando um formulário padrão, e outros específicos para utilização de cada

clínica Criar rotina

automatizada no sistema para a identificação dos pacientes que realizaram

procedimento oncológico ou tiveram exames positivos para

câncer

Para dar suporte às atividades do RHC na identificação dos pacientes oncológicos (problema A) HFB Chefia da Divisão de Tecnologia da Informação 8 meses Desenvolver uma forma de extrair dos

sistemas de forma automatizada, e conforme critérios estabelecidos, a identificação dos pacientes oncológicos Unificar os prontuários das clínicas no arquivo

central

Atender à exigência legal do prontuário único que vem desde a Portaria MS/SAS n°

741 de 2005 (problema E) Arquivo Central Chefia da Divisão de Documentação Científica 8 meses

Formar equipe, com no mínimo 4 pessoas,

para unificação dos prontuários dos ambulatórios com os

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16 ILUSTRAÇÃO 5 Plano de Ação 5W1H - Hospital Federal de Bonsucesso (conclusão).

Substituição do software de exames da anatomia

patológica

Software atual não adequado às novas necessidades e sem suporte técnico (problema B)

Anatomia Patológica Chefia da Divisão da Tecnologia da Informação 8 meses Definir a especificação básica para o novo

software e, caso necessário, abrir processo de licitação Treinamento de reciclagem dos registradores de câncer Reforçar os procedimentos de registro, dando ênfase na

classificação dos tumores malignos que podem ser

executados pelos registradores (problema H)

INCA Hospitalar de Registro

Câncer

1 ano

Verificar com o INCA o treinamento de reciclagem dos registradores (treinamento anual - setembro/outubro) Fonte: Autor, 2016. 7 – Conclusão

Concluindo, podemos verificar que o RHC/HFB enfrenta alguns problemas na operação, tais como: a) identificação dos pacientes oncológicos - o processo utilizado, gerou uma grande quantidade de prontuários para análise, resultando em apenas 17,9% utilizados para o efetivo registro de tumor, o que, juntamente com a desfragmentação das informações, causado pela falta de prontuário único efetivo e de um sistema de maior integração das informações hospitalares, acabou afetando a produção dos registradores; b) registro das informações nos prontuários – algumas variáveis apresentam níveis ruins de grau de completude, o que demonstra a carência de informações importantes nos prontuários analisados; e c) melhora na capacitação dos registradores - variáveis estadiamento e TNM apresentaram maiores índices de inconsistências, devido a erro de classificação dos tumores.

Os principais problemas do HFB - influenciado pela sua estrutura, interesses, financiamento, e etc. - que afetam o desenvolvimento das atividades do RHC são gerados devido: a manutenção das informações ambulatoriais dos pacientes sob a guarda das clínicas, desfragmentando as informações e dificultando a criação do sistema de prontuário único; a falta de maior integração dos sistemas de informações; e a não confecção de APAC de quimioterapia dos pacientes com neoplasias malignas hematológicas.

Com a implantação do plano de ação e o mesmo colocado em prática, com a supervisão da Divisão de Planejamento, apoio da Direção Geral e da Divisão Médica Assistencial, espera que haja um ganho de eficiência e eficácia não apenas no âmbito dos processos administrativos e clínicos do HFB, pois com uma melhor gestão das informações, os SIS (registro de câncer, registro das autorizações de procedimento de alta complexidade, prontuário único e eletrônico, e etc.) darão maior suporte à Gestão Pública de Saúde, no planejamento efetivo e eficiente dos programas de combate, e para o monitoramento e avaliação de seu desempenho.

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17

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