Tireoidectomia no idoso: 15 anos de experiência
1) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Médico Pós-graduando da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil.
2) Graduando da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. 3) Médico Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
4) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil.
5) Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professor Adjunto, Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil.
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. Correspondência: Rua Dr. Cesário Motta Jr., 112 – 01221-020, São Paulo, SP, Brasil.
Site: www.santacasasp.org.br/cabpesc E-mail: cabpesc@santacasasp.org.br / antonio.bertelli@terra.com.br
Recebido em: 08/04/2008; aceito para publicação em: 29/07/2008; publicado on-line em: 15/09/2008.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Artigo Original
Thyroidectomy in the elderly:
15 years institutional experience
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: As doenças mais prevalentes nos idosos têm-se tornado cada vez mais comum com o envelhecimento da população mundial. No paciente idoso, além do aumento da incidência de nódulos tireoidianos, há maior incidência de câncer, com comportamento mais agressivo. A idade elevada não contra-indica a cirurgia, porém, a conduta cirúrgica pode ser influenciada pelo número elevado de comorbidades. Objetivos: Estudar a freqüência da doença tireoidiana de indicação cirúrgica no idoso, caracterizando-a. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo com 69 pacientes entre 65 e 84 anos de idade (mediana, 71) submetidos a qualquer procedimento cirúrgico sobre a glândula tireóide em nosso serviço, entre 1991 e 2006. Avaliamos dados da identificação, história, comorbidades, dados pré-operatórios, exames complementares, dados cirúrgicos, anátomo-patológicos e da evolução, pormenorizando a ocorrência de complicações. Resultados: A queixa principal foi aumento do volume cervical, com duração média de 67 meses. O diagnóstico clínico mais freqüente foi de bócio multinodular atóxico. Em 62% foi realizada a tireoidectomia total, seguidas pela hemitireoidectomia e pela totalização. Comorbidades clínicas estavam presentes em 77% dos pacientes, prevalecendo a hipertensão arterial sistêmica, seguida pelo diabetes mellitus e arritmia cardíaca. A análise histológica revelou malignidade em 21,7% dos casos, sendo o principal tumor o carcinoma papilífero, seguido pelo carcinoma folicular e carcinoma anaplásico. Complicações foram descritas em 29%, sendo mais freqüente o hipoparatireoidismo transitório. Conclusão: No paciente idoso, as doenças associadas e a maior freqüência de tumores malignos agressivos demandam cuidados peri-operatórios adequados, com maior preocupação com o rigor da conduta cirúrgica.
Descritores: Bócio. Idoso. Tireoidectomia. Tireóide.
Introduction: The diseases prevalent in the elderly have been increasing with the aging of the world's population. In the elderly patient, besides the increasing incidence of thyroid nodules, there is a higher incidence of cancer, which behaves more aggressively. Old age does not rule out surgery. However, the surgical treatment can be influenced by a higher number of comorbidities. Objective: To study the frequency of the thyroid disease with surgical indication in the elderly, characterizing it. Methods: We did a retrospective study with 69 patients between 65 and 84 years of age (median, 71) who received any surgical proceeding at the thyroid gland in our hospital, between 1991 and 2006. Data collected were identification, history,
comorbidities, preoperative data, complementary exams, surgery, pathological data and the patient's evolution, with attention to possible complications. Results: The most frequent chief complaint was an increase of cervical volume, with average duration of 67 months. The most frequent clinical diagnosis was of nontoxic multinodular goiter. In 62% total thyroidectomy was carried out, followed by hemithyroidectomy and completion of previous surgery. Clinical comorbidities were present in 77% of the patients, mainly hypertension, followed by diabetes and arrhythmia. Histopatological exams revealed malignity in 21.7% of cases, being papillary carcinoma the most frequent, followed by follicular carcinoma and anaplastic carcinoma. Complications were described in 29% and transient hypoparathyrodism was most frequent. Conclusion: Due to increased comorbidities and more aggressive malignant tumors, the elderly demands close peri-operatory care and increased concern with the impact of the surgical treatment.
Key words: Goiter. Aged. Thyroidectomy. Thyroid.
1 Antonio Augusto Tupinambá Bertelli
2 Stefano Tincani
2 Marina Miyuki Maekawa
3 Luiz Cláudio Bosco Massarollo
4 Marcelo Benedito Menezes
5 Antonio José Gonçalves
INTRODUÇÃO
Os nódulos tireoidianos estão presentes em 5 a 7% da população ao exame de palpação, com uma freqüência cinco vezes maior nas mulheres. Utilizando a ultra-sonografia, essa
3 taxa eleva-se para 19 a 67% na população geral e sua
4,5
incidência está relacionada diretamente com a idade . Após os 60 anos, 90% das mulheres e 60% dos homens após os 80 anos
6
somente 5 a 10% dos nódulos são malignos, tornando a investigação diagnóstica essencial na escolha da conduta
1
terapêutica . Mesmo os tumores malignos podem ter crescimento lento, mas são insidiosos, podendo apresentar comportamento agressivo. Alguns estudos demonstram
7-9
recidivas tumorais em até 10 a 15% dos pacientes . Outros demonstraram carcinomas papilíferos tireoidianos latentes em
10-14
6,2 a 8,6% de autópsias . A maioria dos tumores malignos, contudo, tem bom prognóstico e é composta principalmente pelo carcinoma papilífero, o mais comum, com 80% dos
15 casos .
Além do aumento da incidência, os nódulos tireoidianos têm características especiais no idoso. Há uma maior incidência de câncer que têm, ainda, comportamento mais agressivo no idoso. O carcinoma anaplásico da tireóide apresenta-se quase exclusivamente após os 60 anos de idade e é o tipo histológico mais agressivo dos tumores tireoidianos: sempre são estádio IV, com sobrevida média de seis meses, mesmo com tratamento adequado. Respondem por 14 a 39% das mortes por carcinoma da tireóide, apesar de comporem apenas 2% do
16 total destes .
Existem estudos tratando de pacientes jovens com carcinoma da tireóide, contudo, as características dos nódulos
17
tireoidianos no idoso não estão bem estabelecidas . A idade em si não contra-indica a cirurgia, todavia, a conduta cirúrgica nos pacientes idosos pode ser influenciada pelo número elevado de comorbidades desses pacientes.
A correta caracterização da doença no idoso é cada vez mais importante. A população idosa em países ocidentais cresce constantemente, principalmente em países desenvolvidos. Aqueles que atingem os 70 anos de idade têm expectativa de mais 14 a 20 anos e, geralmente, com boa qualidade de vida,
18 em países ocidentais .
O objetivo desse estudo é caracterizar o idoso submetido à cirurgia da tireóide, visando evidenciar as características peculiares desse grupo de pacientes.
MÉTODOS
Avaliamos, de forma retrospectiva, através de revisão de 69 prontuários, dados de pacientes acima dos 65 anos de idade submetidos à cirurgia da glândula tireóide na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre 1991 e 2006. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
Foi elaborado um protocolo para coleta dos dados contendo identificação, história do paciente, comorbidades, dados pré-operatórios caracterizando o(s) nódulo(s) tireoideano(s), exames complementares, dados da cirurgia, anátomo-patológicos e da evolução do paciente, pormenorizando a ocorrência de complicações.
Entre os 69 pacientes, 90% eram mulheres. A idade variou entre 65 e 84 anos (mediana de 71 anos). Quanto à etnia, 84% eram caucasianos, 7% eram pardos e 9% eram negros.
RESULTADOS
O diagnóstico clínico mais comum foi bócio multinodular atóxico, correspondendo a 62,3% dos pacientes (Tabela 1), seguido do bócio uninodular atóxico com 24,6%, multinodular tóxico com 11,6%. Houve um caso de bócio difuso atóxico (1,4%). Desses bócios, 24,6% eram mergulhantes.
Tabela 1 – Tireoidectomia no idoso – diagnóstico clínico de 1991 a 2006*.
*Bócios mergulhantes somaram 17, representando 24,6%
À punção aspirativa, a citologia benigna representou 39,1% dos casos e a maligna, 14,5%. Laudos suspeitos de malignidade somaram 40,6% dos casos, sendo os mais freqüentes (Tabela 2). A indicação de cirurgia para 45% dos pacientes foi por nódulo maligno ou suspeito; 26% tinham nódulos maiores que 3 cm e 24,6% tinham bócios mergulhantes. Dois pacientes (3%) tiveram a cirurgia indicada por sintomas compressivos e um paciente por estética (nódulo menor que 3 cm visível, no istmo) – Tabela 3. Alguns pacientes com bócio mergulhante apresentavam citologia suspeita, entretanto a indicação cirúrgica considerada em nosso estudo foi a do fato do bócio ser mergulhante.
Tabela 2 – Tireoidectomia no Idoso - Laudo da PAAF, 1991 a 2006.
Tabela 3 – Tireoidectomia no Idoso - indicação cirúrgica, 1991 a 2006.
Muitos pacientes apresentavam comorbidades à época da cirurgia. Somente 23% não apresentavam comorbidade, sendo que 39% tinham uma, 19% tinham duas, 17% tinham 3 e um paciente (1,4%) apresentava quatro comorbidades. As mais freqüentes foram a hipertensão arterial sistêmica (71%), diabetes mellitus (17%) e arritmia (10%). A Tabela 4 demonstra a lista completa de comorbidades.
Diagnóstico
Número
Porcentagem
Bócio uninodular atóxico
17
24,6
Bócio multinodular atóxico
43
62,3
Bócio difuso atóxico
1
1,4
Bócio uninodular tóxico
-
-
Bócio multinodular tóxico
8
11,6
Bócio difuso tóxico
-
-
Total
69
100
Laudo Número Porcentagem
Benigno 27 39,1
Suspeito 28 40,6
Maligno 10 14,5
Não Realizado 4 5,8
Total 69 100,0
Indicação Número Porcentagem
Maior que 3cm 18 26,1
Malignidade (ou suspeito para malignidade) 31 44,9
Bócio Mergulhante 17 24,6
Sintomas Compressivos 2 2,9
Estética 1 1,4
Diagnóstico Anátomo-patológico Número Porcentagem Benignos 54 78,3 Bócio adenomatoso 29 42,0 Hiperplasia multinodular 12 17,4 Adenoma folicular 12 17,4 Tireoidite 1 1,4 Malignos 15 21,7 Carcinoma papilífero 8 11,6 Carcinoma folicular 3 4,3 Carcinoma anaplásico 3 4,3 Linfoma 1 1,4 Total 69 100
Tabela 4 – Tireoidectomia no idoso - freqüência de comorbidades à época da cirurgia, 1991 a 2006*.
* alguns pacientes apresentaram mais de uma comorbidade.
O procedimento cirúrgico mais utilizado na terapêutica foi a tireoidectomia total, em 62,3% (Tabela 5). A hemitireoidectomia foi realizada em 16% e em 10% foi totalizada uma cirurgia anterior da tireóide. Outros tipos de procedimento como nodulectomias e lobectomias foram efetuados mais raramente. As cinco traqueostomias praticadas foram em casos de tumores malignos. Destes, três eram carcinomas anaplásicos, um linfoma de tireóide e um caso com diagnóstico histopatológico definitivo de adenoma folicular, mas com diagnóstico clínico e de congelação sugestivos de malignidade. O tempo operatório médio foi de 3,5h.
Tabela 5 – Tireoidectomia no idoso - cirurgia realizada, 1991 a 2006.
A maioria dos pacientes não apresentou complicações pós-operatórias (71%, n=49). A freqüência de complicações foi de 29% (n=20), sendo que dois pacientes apresentaram duas complicações (Tabela 6). Dentre elas, o hipoparatireoidismo transitório foi o mais freqüente (8,7%), seguido de paralisia de prega vocal (5,8%) e hipoparatireoidismo definitivo, com 4,3%. A ocorrência de hematoma pós-operatório foi de 2,9%. Uma paciente com carcinoma anaplásico de tireóide apresentou broncopneumonia aspirativa e faleceu no 16º dia de pós-operatório.
Tabela 6 – Tireoidectomia no idoso – complicações pós-operatórias, 1991 a 2006.
*tomando como base o total de casos (n=69) **dois pacientes apresentaram duas complicações.
O diagnóstico anátomo-patológico dos produtos de tireoidectomia foi benigno em 78,3% dos casos (Tabela 7). Dentre os malignos, o carcinoma papilífero da tireóide foi o mais freqüente, com 11,6% do total de casos. Os carcinomas folicular e anaplásico apresentaram incidência igual, cada um representando 4,3% do total e 20% dos tumores malignos. Houve um caso de linfoma tireoideano.
Tabela 7 – Tireoidectomia no idoso – diagnóstico anátomo-patológico – 1991 a 2006.
DISCUSSÃO
O estudo das afecções no idoso, apesar de crescer em relevância com o envelhecimento da população, é dificultada por muitos fatores. A falta de padronização da idade analisada
19-21
freqüentemente gera dados não pareáveis . Além disso, existem poucos estudos abrangendo a população geriátrica, em especial referentes à cirurgia da tireóide no Brasil.
A literatura aponta para uma maior incidência de tumores 22
malignos da tireóide na população idosa . Entretanto, Passler 18
et al. não encontraram diferença estatística entre os grupos
etários apesar de obterem um número maior que o apresentado em nosso estudo para a mesma faixa etária (36,4% de
23
malignidade). Em contrapartida, Ríos et al. encontraram
24 somente 3,7% de tumores malignos e Chiovato et al.
demonstraram que a incidência de tumores malignos da tireóide não aumenta com a idade.
Comorbidade Número Porcentagem
Hipertensão 49 71,0 Diabetes mellitus 12 17,4 Arritmia 7 10,1 Depressão 2 2,9 Tabagismo 3 4,3 Alergia 2 2,9
Insuficiência cardíaca congestiva 5 7,2
Dislipidemia 3 4,3
Outros 5 7,2
Acidente vascular cerebral 1 1,4
Obesidade 1 1,4
Insuficiência coronariana 1 1,4 Doença pulmonar obstrutiva crônica 2 2,9
Total 86* -
Cirurgia Número Porcentagem
Tireoidectomia total 43 62,3
Hemitireoidectomia 11 15,9
Totalização de cirurgia prévia 7 10,1
Tireoidectomia total com traqueostomia 3 4,3
Tumorectomia com traqueostomia 2 2,9
Hemitireoidectomia e nodulectomia contralateral 1 1,4
Tireoidectomia subtotal 1 1,4
Istmectomia 1 1,4
Total 69 100,0
Complicações pós-operatórias Número Porcentagem Freqüência*
Hipoparatireoidismo transitório 6 27,3 8,7
Paralisia de prega vocal 4 18,2 5,8
Hipoparatireoidismo definitivo 3 13,6 4,3 Hematoma 2 9,1 2,9 Broncopneumonia aspirativa 2 9,1 2,9 Seroma 2 9,1 2,9 Paresia 1 4,5 1,4 Insuficiência Respiratória 1 4,5 1,4 Óbito 1 4,5 1,4 Total 22** 100,0 -
O carcinoma papilífero, tumor maligno mais freqüente, representa porcentagem menor entre os tumores malignos no idoso, devido ao aumento de freqüência de outros tipos de tumor, em especial o carcinoma anaplásico, que ocorre quase
18,24,25
exclusivamente nessa idade . Em nosso levantamento, 20% dos tumores malignos eram carcinomas anaplásicos,
18,23,24
valor semelhante ao de outros estudos . A elevada incidência desse tumor demonstra a gravidade do carcinoma da tireóide no idoso.
As comorbidades estão presentes em 50 a 95% dos idosos submetidos à tireoidectomia e esse número tende a crescer em
18
um corte populacional de maior idade . Um estudo espanhol encontrou comorbidades em 49% dos pacientes acima dos 65
23
anos , número inferior aos 76,8% que encontramos na mesma 18
faixa etária. Contudo, Passler et al. demonstraram uma
distribuição de comorbidades muito próxima à nossa.
18,19,23 A hipertensão arterial é a comorbidade mais prevalente .
19
Em segundo lugar, Kuijpens et al. encontraram a diabetes
mellitus dos 60 aos 74 anos, dado semelhante ao nosso. Contudo, no mesmo estudo, após os 75 anos, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares aumentam em 20%, ficando em segundo lugar em importância. Apesar dessa freqüência de comorbidades, a mortalidade per-operatória foi baixa (1,4%), o que demonstra que a tireoidectomia no idoso é segura, desde que realizada com os cuidados per-operatórios adequados. Cabe salientar que o óbito que apresentamos ocorreu em um caso de carcinoma anaplásico, com broncopneumonia aspirativa e insuficiência respiratória, apesar da traqueostomia realizada.
Outro dado que chamou a atenção foi a elevada incidência de bócio mergulhante (24,6%), sendo esse dado exclusivo da população mais idosa. Observamos também uma taxa de 13 % de bócio tóxico, especialmente o multinodular. Essa afecção tireoidiana também é mais freqüente no idoso e pode ser responsável por descompensações cardíacas.
Nosso estudo apresentou diversos procedimentos cirúrgicos diferentes porque a conduta para o tratamento dos nódulos tireoidianos vem modificando-se. Alguns procedimentos, como a lobectomia e a nodulectomia, não são mais praticados rotineiramente no serviço de cirurgia de cabeça e pescoço. Em contrapartida, a hemitireoidectomia (lobectomia com istmectomia) e a tireoidectomia total vem sendo cada vez mais indicadas, independente da idade do paciente, graças aos baixos índices de complicação dessas cirurgias. A realização de traqueostomia concomitante à cirurgia no tratamento de doenças malignas avançadas não é descrita com freqüência na literatura, no entanto, é a conduta de rotina para o tratamento do carcinoma anaplásico.
A tireoidectomia tem como principais complicações o hipoparatireoidismo e a paralisia de pregas vocais e ambas podem ser transitórias ou definitivas. Há relatos de aumento na
23,26
incidência dessas complicações no idoso , embora outros 18,27
autores não demonstrem diferenças . Para cirurgias mais extensas, uma maior freqüência de complicações é
28,29
conhecida , mas na cirurgia de tireóide ainda existem controvérsias. Nosso estudo demonstrou 4,3% de hipoparatireoidismo definitivo e 5,8% de paralisia definitiva de prega vocal. O comportamento mais agressivo dos carcinomas de tireóide no idoso pode explicar em parte esse fato. Podemos ainda justificar a alta taxa de complicações (29%) pelo fato de termos considerado qualquer tipo de complicações, como o seroma pós-operatório e as complicações transitórias nessa taxa global. Seguramente a alta freqüência de totalização de uma cirurgia prévia sobre a tireóide, demonstrada em nosso estudo, algumas delas realizadas nas décadas de 50 e 60, com técnica diferente da preconizada hoje em dia, também aumenta as taxas de complicação. A curva de aprendizado de um hospital escola também pode justificar esses números, mas, de qualquer forma, a indicação da tireoidectomia para o paciente
idoso deve levar em conta a possibilidade destas complicações.
CONCLUSÃO
O paciente idoso submetido à cirurgia de tireóide geralmente apresenta doenças associadas, que exigem cuidados peri-operatórios adequados. A freqüência de complicações não é desprezível, assim como a freqüência de tumores malignos mais agressivos. Além disso, existe uma maior taxa de bócios mergulhantes e de bócios tóxicos. Esses fatos obrigam a uma maior preocupação com o rigor na indicação cirúrgica da tireoidectomia e, se indicada, o preparo pré-operatório deve ser o mais criterioso possível.
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