Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca - ENSP
Potencialidades e fragilidades da incorporação da Saúde do Trabalhador
na Atenção Primária à Saúde
Ana Regina Carnevalli Parra
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana.
RIO DE JANEIRO 2015
na Atenção Primária à Saúde
Ana Regina Carnevalli Parra
Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana.
Orientador:
Jaqueline Alcântara Marcelino da Silva
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado em 11/11/2015 para a obtenção do título de especialista em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana.
RIO DE JANEIRO 2015
É expressamente proibida a comercialização deste documento tanto na sua forma impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, à Profa. Dra. Jaqueline Alcântara Marcelino da Silva pela orientação acadêmica, incentivo e amizade que muito contribuíram para o desenvolvimento deste trabalho.
Ao Dr. Pompeu de Miranda Sarmento Neto, Gerente do CRST - SA e Renata Pellegrini Falcioni Velzi pela confiança e apoio.
Ao Dr. Ricardo Fernandes de Menezes pela concretização deste Curso para os profissionais da Secretaria Municipal da Saúde.
Aos colegas do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro, especialmente a Maria Vera, Isaura, Nilza, Terezinha, Viviane, Hilda, Lucila e Fabrícia pelas discussões, aprendizagem para a construção de modelos e práticas inovadoras na área da Saúde do Trabalhador.
Dedico esse trabalho aos meus queridos, Samuel e Cláudia; pelo amor, incentivo e apoio.
Bom seria...
Bom seria se um dia ventos fortes levassem a dor,
a angústia e o sofrimento. Bom seria se trouxessem só alegria e mais sabedoria.
Com eles também,
forças geradoras de vontades vivas para construção do bem estar, individual e coletivo.
Bom seria, se todos os atores conscientes, participassem unidos nessa engrenagem.
Bom seria se de fato o SUS, se erguesse do papel como um gigante,
para atender a todos com qualidade. Bom seria isso virar logo
realidade!
RESUMO
Estudo de revisão integrativa realizado com o objetivo de analisar as potencialidades e fragilidades da incorporação da Saúde do Trabalhador na Atenção Primária à Saúde. Os objetivos específicos foram descrever os aspectos que interferem e potencializam o entendimento da complexidade dessa inclusão e relatar uma experiência profissional no Centro de Referencia em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro. Foram selecionados 24 artigos nas bases de dados LILACS, SciELO e CAPES publicados em língua portuguesa sobre o tema do estudo. As principais potencialidades e fragilidades identificadas se referem às questões do apoio institucional, gestão, qualificação das portas de entradas do Sistema Único de Saúde. Os resultados possibilitaram concluir que o sistema de saúde necessita qualificar o processo do cuidado em saúde e o desenvolvimento de ações/intervenções que levem em conta o trabalho como determinante da saúde.
Descritores: Saúde do Trabalhador, Atenção Primária, Educação Permanente e
ABSTRACT
Integrative review study aimed to analyze the strengths and weaknesses of Labour Health incorporation into primary health care. The specific objectives were to describe the aspects that affect and enhance the understanding of the complexity of this inclusion and report professional experience at the Center Reference of Health of Santo Amaro worker. We selected 24 articles in the databases LILACS, SciELO and CAPES published in English on the subject of the study. The main strengths and weaknesses identified relate to issues of institutional support, management, qualification of the gates of the Unified Health System entries. It was possible to conclude that the health system needs to qualify the health care process and the development of actions / interventions that take into account the work as a determinant of health.
Key words: Workers’ Health, Primary Health Care, Continuing Education and Matrix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AM Apoio Matricial
APS Atenção Primária à Saúde ACS Agente Comunitário de Saúde
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAT Comunicação de Acidente de Trabalho
CEREST Centro de Referência em Saúde do Trabalhador CLT Consolidação das Leis do Trabalho
CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde CRSS Coordenadoria Regional de Saúde Sul
CRST – SA Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro DRT Delegacia Regional do Trabalho
EP Educação Permanente ESF Estratégia Saúde da Família
INSS Instituto Nacional do Seguro Social
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde MEC Ministério da Educação
MSP Município de São Paulo
NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família
OS Organização Social
PNH Política Nacional de Humanização
PNSTT Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora
SciELO Scientific Electronic Library Online
SINAN Sistema de Informação de Agravo de Notificação SMS Secretaria Municipal da Saúde
SP São Paulo
ST Saúde do Trabalhador
STS S A – CA Supervisão Técnica de Saúde Santo Amaro – Cidade Ademar SUS Sistema Único de Saúde
SUVIS Supervisão de Vigilância em Saúde
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 15 2. OBJETIVOS ... 17 2.1 OBJETIVO GERAL ... 17 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 17 3. METODOLOGIA ... 18 4. REFERENCIAL TEÓRICO...22 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO...26 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 43 REFERÊNCIAS ... ...46 ANEXO...501. INTRODUÇÃO
A instituição da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT) prevê ações de Saúde do Trabalhador (ST) junto à Atenção Primária em Saúde (APS) no contexto da Rede de Atenção à Saúde (RAS), no Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2012).
A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) constituída pelos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) faz parte da RAS (BRASIL, 2012).
O objetivo da RAS é prestar uma atenção integral, de qualidade, resolutiva, de forma regionalizada, com integração entre os diversos pontos de atenção (locais que prestam atenção singular) que, de fato, atenda às necessidades da população adscrita (CONASS, 2015, p.11).
O desafio é tornar a ST parte integrante da clínica ampliada e garantir a integralidade, ou seja, reconhecer as necessidades de saúde da população e os recursos para abordá-la, em todas as instâncias e pontos da RAS, com articulação, produção de protocolos e linhas de cuidado (BRASIL, 2012).
Neste contexto, a clínica não deve se restringir apenas na identificação das doenças, mas também, aos seus determinantes que se expressam de modos diferentes nas pessoas e na clínica ampliada. É lidar com o usuário enquanto sujeito do seu projeto terapêutico, suas ideias, palavras, intenções em relação ao adoecimento (BRASIL, 2009).
...a proposta da Clínica Ampliada busca se constituir numa ferramenta de articulação e inclusão dos diferentes enfoques e disciplinas. A Clínica Ampliada reconhece que, em um dado momento e situação singular, pode existir uma predominância, uma escolha, ou a emergência de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a negação de outros enfoques e possibilidades de ação. Outro aspecto diz respeito à urgente necessidade de compartilhamento com os usuários dos diagnósticos e condutas em saúde, tanto individual quanto coletivamente(BRASIL, 2009, p.10).
De acordo com a PNSTT, uma das atribuições do CEREST é dar Apoio Matricial (AM) para desenvolvimento das ações de ST na APS (BRASIL, 2012).
O AM é uma nova tecnologia de gestão que procura promover um novo arranjo na organização dos serviços de saúde. Objetiva a integralidade do cuidado para a gestão do trabalho em saúde, complementando as equipes de referência,
como meio de assegurar retaguarda especializada e suporte técnico pedagógico a equipes e profissionais de saúde, para aumento da capacidade de intervenção e resolutividade (BRASIL, 2009).
Novas práticas de formação de equipes de referência com AM e Educação Permanente (EP) (BRASIL, 2012) são necessárias para aproximação com a equipe local, articulações e desenvolvimento de propostas, discussão de casos de trabalhadores, bem como, possibilidade de atendimento conjunto, para qualificar a clínica e valorizar as ações das equipes na ST.
As equipes da APS e de saúde do trabalhador devem atuar de forma articulada para garantir o desenvolvimento de ações no âmbito individual e coletivo, abrangendo a promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, a prevenção de agravos relacionados ao trabalho, o diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde (BRASIL, 2012, p.18).
Este trabalho visa contribuir para a construção de estratégias, elaboração de ações e o desenvolvimento dos profissionais no âmbito da ST na APS por meio do AM. Para tanto, busca-se apontar potencialidades e fragilidades da ST na APS, para incorporar, aperfeiçoar e sistematizar ações que possam identificar trabalhadores expostos a riscos ocupacionais no território, orientar nas questões de prevenção, promoção, intervir no território da UBS, reduzir doenças relacionadas ao trabalho e acidentes de trabalho, e promover mudanças substanciais nos processos de trabalho. Segundo STARFIELD (2002), uma APS forte é essencial para um sistema de saúde forte.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a contribuição da incorporação da Saúde do Trabalhador no âmbito da Atenção Primária.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
A. Identificar aspectos que interferem na incorporação da Saúde do Trabalhador no âmbito da Atenção Primária;
B. Identificar aspectos que potencializam a incorporação da Saúde do Trabalhador no âmbito da Atenção Primária;
C. Relatar a experiência do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro.
3. METODOLOGIA
O método utilizado neste trabalho é a revisão integrativa, que segundo Botelho et. al. (2011), possibilita a síntese da literatura empírica ou teórica, para fornecer uma compreensão mais abrangente de um fenômeno particular (BROME, 2006).
Para se elaborar uma revisão integrativa relevante é necessário que as etapas a serem seguidas sejam claramente descritas (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008)
O processo de revisão integrativa deve seguir uma sucessão de etapas bem definidas.
1ª. Etapa: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa
A primeira etapa serve como norte para a construção de uma revisão integrativa. Deve subsidiar um raciocínio teórico e incluir definições aprendidas de antemão pelos pesquisadores para definição de um problema e a formulação de uma pergunta de pesquisa (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
O próximo passo é a definição dos descritores ou palavras-chave, da estratégia de busca, bem como dos bancos de dados a serem utilizados (BROOME, 2006). Com a pergunta de pesquisa definem-se os descritores e constrói-se a estratégia de busca. A estratégia de busca é uma técnica ou um conjunto de regras para tornar possível o encontro entre uma pergunta formulada e a informação armazenada em uma base de dados. Isto significa que, a partir de um arquivo, um conjunto de itens que constituem a resposta de uma determinada pergunta será selecionado (LOPES, 2002).
No presente estudo, a questão norteadora formulada foi: Quais são as potencialidades e fragilidades da incorporação da ST na APS?
Para a busca dos artigos os descritores utilizados foram: ‘Saúde do Trabalhador’, ‘Atenção Primária’, ’Apoio Matricial’ e ‘Educação Permanente’. A busca foi realizada nos seguintes bancos de dados: do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Scientific
Library Online (SciELO), Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da
2ª. Etapa: estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão
Após a escolha do tema e a formulação da pergunta de pesquisa, inicia-se a busca nas bases de dados, para identificação dos estudos que serão incluídos na revisão. Essa etapa depende muito dos resultados encontrados ou delineados na etapa anterior. Frequentemente, a seleção de artigos inicia-se de forma mais ampla e afunila-se na medida em que o pesquisador retorna à sua questão inicial, pois o movimento de busca na literatura nem sempre é linear (BROOME, 2006).
Quanto aos critérios de inclusão definidos para a seleção dos artigos foram: artigos publicados em português; artigos que na íntegra retratassem a temática referente à revisão integrativa; artigos publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos últimos cinco anos; Brasil como país de afiliação e como assunto. Os critérios de exclusão foram teses, devido ao volume e exíguo tempo disponível para análise.
3ª. Etapa: Identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados
Para a identificação dos estudos, a leitura criteriosa dos títulos, resumos e palavras chave de todas as publicações completas localizadas pela estratégia de busca, para posteriormente verificar sua adequação aos critérios de inclusão do estudo. Nos casos em que o título, o resumo e as palavras-chave não sejam suficientes para definir sua seleção, busca-se a publicação do artigo na íntegra. A partir da conclusão desse procedimento, elabora-se uma tabela com os estudos pré-selecionados para a revisão integrativa (BROOME, 2006).
4ª. Etapa: Categorização dos estudos selecionados
A quarta etapa tem por objetivo sumarizar e documentar as informações extraídas dos artigos científicos encontrados nas fases anteriores. Essa documentação deve ser elaborada de forma concisa e fácil (BROOME, 2006).
5ª. Etapa: Análise e interpretação dos resultados
Trata-se da discussão sobre os textos analisados na revisão integrativa e o levantamento de possíveis lacunas na literatura para futuras pesquisas (URSI, 2005).
6ª. Etapa: Esta etapa tem por objetivo apresentar a revisão/síntese do conhecimento (MENDES; SILVEIRA; GALVÃO, 2008).
1 - No banco de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) foram encontrados os seguintes resultados:
a) Com a palavra- chave “Saúde do Trabalhador” a quantidade encontrada foi de 7790 resultados. Com o termo “Saúde do Trabalhador AND Atenção Primária” a quantidade obtida foi de 429 resultados. Utilizando-se os critérios de inclusão foram encontrados 10 artigos considerando os títulos e resumos que estavam relacionados ao estudo.
b) Com a palavra - chave “Educação Permanente” a quantidade obtida foi de 1660 resultados. Incluiu o termo “Educação Permanente AND Saúde do Trabalhador” a quantidade foi de 133 resultados. Utilizando-se os critérios de inclusão foram encontrados 04artigos.
c) Com a palavra - chave “Matrix support” a quantidade obtida foi de 247 resultados. Incluiu o termo “Apoio Matricial e Atenção Primária” a quantidade foi de 51 resultados. Utilizando-se os critérios de inclusão foram encontrados 07 artigos. A utilização das palavras “Matrix support” foi devido à pesquisa realizada no portal dos Periódicos da CAPES/MEC que só aceita a busca em língua estrangeira, neste caso, na língua inglesa.
d) Com a palavra - chave “Saúde do Trabalhador AND Atenção Primária AND Apoio Matricial AND Educação Permanente” a quantidade obtida foi de 01 resultado.
2 - No banco de dados da SciELO foram encontrados os seguintes resultados: Com a palavra - chave “workers’ health in primary care” a quantidade obtida foi de 155 resultados. Utilizando-se os critérios de inclusão foram encontrados 05 artigos. Além desses artigos encontrados, os artigos buscados em outras fontes com outras palavras chaves também foram publicados na SciELO, sendo por isso contabilizados como total de 12 artigos.
3 - No Portal dos Periódicos CAPES/MEC foram encontrados os seguintes resultados:
a) Com a palavra - chave “Matrix support” a quantidade de resultados obtida foi de 188. Incluiu o termo “Apoio Matricial e Atenção Primária” a quantidade foi de 03 resultados, utilizando-se os critérios de inclusão.
b) Com a palavra - chave “Educação Permanente” a quantidade obtida foi de 229 resultados. Incluiu o termo “Educação Permanente AND Saúde do
Trabalhador” a quantidade foi de 03 resultados, utilizando-se os critérios de inclusão.
c) Com a palavra- chave “Saúde do Trabalhador” a quantidade encontrada foi de 160 resultados. Com o termo “Saúde do Trabalhador AND Atenção Primária” a quantidade obtida foi de 03 resultados.
As buscas realizadas nas bases de dados possibilitaram a seleção de 16 artigos na LILACS, 12 na SciELO e nove na CAPES, totalizando 37 artigos, dos quais foram incluídos 24 no presente estudo considerando a exclusão das publicações repetidas nas diferentes bases de dados.
4. REFERENCIAL TEÓRICO
No Brasil o sistema de saúde, para atendimento ao cidadão, está estruturado em níveis de complexidade. O primeiro nível é a Atenção Primária à Saúde (APS), constituída pelas Unidades Básicas de Saúde (UBS), que é a porta de entrada de todo usuário no Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2011).
O segundo nível do sistema é composto basicamente pelos Ambulatórios de Especialidades, para os quais, os usuários são encaminhados conforme a complexidade do caso e avaliação, e no nível terciário estão os Hospitais para atendimentos de maior complexidade, com alta tecnologia de equipamentos. (BRASIL, 1990).
A APS é a porta de entrada de todo usuário para o Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2011). O modelo tecnoassistencial que pensa o sistema de saúde como uma pirâmide tem sido repensado como circulo, onde se associa a ideia de movimento, com múltiplas possibilidades de entrada. A estratégia é qualificar todas as portas de entrada do sistema, para acolhimento, reconhecimento de grupos mais vulneráveis, sujeitos a riscos, adoecimento e morte, e organizar a população para acesso adequado, com base em protocolos e responsabilidade pelo encaminhamento (CECILIO, 1997).
As UBS nos territórios formam uma rede de serviços interligada de acordo com o grau de complexidade do atendimento, mediante a referência e contra referência dos usuários, que inclui unidades ambulatoriais especializadas, centros de apoio, hospital com ambulatório de pronto atendimento, unidade de cirurgia ambulatorial, entre outros serviços ambulatoriais especializados, os serviços de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, entre outros, formando a Rede de Atenção à Saúde (RAS) (BRASIL, 2010).
A Portaria 4.279/10 estabelece diretrizes para a organização da RAS no âmbito do SUS.
A Atenção Primária à Saúde (APS) é o centro de comunicação da RAS e tem um papel chave na sua estruturação como ordenadora da RAS e coordenadora do cuidado. Para cumprir este papel, a APS deve ser o nível fundamental de um sistema de atenção à saúde, pois constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho
das pessoas e significa o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção (BRASIL, 2010b, p.7).
O Ministério da Saúde através do Caderno de Atenção Básica nº 5 pontua o papel dos Ministérios, relativos à Saúde do Trabalhador (ST), bem como, as ações a serem desenvolvidas no nível local, as atribuições gerais e específicas das equipes e, os procedimentos para as ações em ST (BRASIL, 2001).
A necessidade do usuário que procura o serviço de saúde deve ser cuidadosamente analisada com a consideração dos dados sobre a ocupação ou atividade exercida. A ST é um importante campo de práticas e conhecimentos que deve ser incluída na APS (BRASIL, 2001).
Na Lei 8.080/90, a ST encontra-se definida como um conjunto de atividades que se destina, através de ações de vigilância epidemiológica e sanitária, à promoção e proteção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho (BRASIL, 1990).
A Portaria 1823/12 institui a PNSTT e no seu artigo 8º, descreve os objetivos da política, entre os quais: o fortalecimento da Vigilância em ST, a identificação das necessidades, demandas e problemas de saúde no território, produção de protocolos, normas técnicas e regulamentares; promover a saúde e ambientes e processos de trabalhos saudáveis; garantir a integralidade que pressupõe a inserção de ações em ST em todas as instâncias da RAS. Define as estratégias para integração da vigilância em ST com os demais componentes da Vigilância em Saúde e com a APS, além da análise do perfil produtivo e da situação de saúde dos trabalhadores, e toda a estruturação da RENAST na RAS. Aponta a participação da comunidade, dos trabalhadores e do controle social, o desenvolvimento e capacitação de recursos humanos e o desenvolvimento de estudos e pesquisas (BRASIL, 2012).
O Caderno de Atenção Básica nº 5 fornece propostas de ações para o nível local de saúde no âmbito da ST. Aponta as atribuições gerais da equipe no território e para o serviço de saúde, que deve identificar a população economicamente ativa, por sexo, faixa etária e as atividades produtivas, os perigos e riscos potenciais para a saúde dos trabalhadores, seja do mercado formal, informal, no domicílio, rural, urbano, desempregados, trabalho precoce com crianças e adolescentes, e a ocorrência de acidentes e/ou doenças relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2001).
Ao considerar que os trabalhadores da APS são responsáveis pela organização dos dados levantados dos usuários, inclusão na ficha a ocupação e atualização. Também é importante destacar o estabelecimento de condutas para a clínica dos casos, ou seja, diagnóstico, tratamento e alta, para situações de menor complexidade e encaminhamento nos casos de maior complexidade para serviços especializados em ST, mantendo o acompanhamento dos mesmos até a sua resolução (BRASIL, 2001).
A vigilância em saúde no tocante às notificações, preenchimento da CAT e investigação do local de trabalho também são fundamentais e se referem às atribuições dos trabalhadores da APS (BRASIL, 2001).
A Política de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora do Município de São Paulo (BRAS, 2013) está inserida no Plano Municipal de Saúde 2014-2017, na Área Temática Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora. Esta política aponta no Módulo I, 31 metas específicas, com numeração de 203-332, para essa área (SÃO PAULO, p. 82-118, 2014).
A Diretriz “Aprimorar a capacidade gestora”, de número 218, uma das mais importantes do Plano, tem como um dos objetivos específicos “Valorizar a Categoria Trabalho como um dos determinantes do processo saúde-doença, pela inclusão do registro de dados de interesse da ST em todos os sistemas de informação da saúde, bem como, com a adequação dos serviços e das fichas de identificação dos pacientes do SUS – SP” (SÃO PAULO, p. 87, 2014).
A Meta 210, cujo objetivo específico é “disponibilizar os exames de diagnose necessários a ST”, é fundamental para o fechamento dos diagnósticos, estabelecimento de nexo com o trabalho, definição de tratamento e encaminhamento (SÃO PAULO, p. 85, 2014).
O objetivo geral da meta 217 é “adequar às equipes que atuam em ST às necessidades das Regiões de Saúde” e aponta como objetivo específico “repor e ampliar pessoal em regime estatutário” (SÃO PAULO, p. 86, 2014).
A meta 219 tem como objetivo específico “ter os serviços de saúde municipais notificando AT, doenças e intoxicações relacionadas ao trabalho, inclusive dos funcionários” (SÃO PAULO, p. 87, 2014).
A meta 220 tem como objetivo específico “incentivar e ampliar as notificações pelo aumento da tomada de consciência dos agravos à ST pelas equipes das unidades da RAS” (SÃO PAULO, p. 87, 2014).
O objetivo geral das metas 224 e 225 é “identificar e caracterizar as empresas geradoras de agravos decorrentes do trabalho e relacionar as informações com o perfil de morbimortalidade, para possibilitar intervenções efetivas na sua redução e ampliar a notificação de acidentes de trabalho (AT) graves, fatais, em menores de 18 anos e com exposição a material biológico e doenças e de intoxicações relacionadas ao trabalho no SINAN e melhorar as informações das empresas que os geram” (SÃO PAULO, p. 89, 2014).
A meta 227 tem como objetivo geral “assegurar intervenções oportunas e resolutivas em ambientes de trabalho, com vistas a diminuir o número de agravos relacionados ao trabalho” (SÃO PAULO, p. 89, 2014).
A diretriz da meta de número 230 é “fortalecer a participação popular e o controle social” e o objetivo geral é “valorizar a categoria trabalho pelo envolvimento das Centrais Sindicais e de sindicatos, na formulação e acompanhamento da política de saúde do trabalhador e da trabalhadora do MSP e conferir transparência à administração pública na saúde e resolver os problemas pertinentes apontados, por meio de mecanismos de participação de usuários” (SÃO PAULO, p. 91, 2014).
Todas as metas indicadas no Plano Municipal de Saúde são de altíssima relevância. As ressaltadas neste trabalho, como aprimorar a capacidade gestora, disponibilizar exames para diagnose, efetuar reposição de pessoal, ter os serviços de saúde notificando AT, doenças e intoxicações, inclusive de funcionários, identificar empresas geradoras de acidentes e doenças, assegurar intervenções nos ambientes de trabalho, fortalecer a participação popular e o controle social, são essenciais para a incorporação da ST e das suas práticas na APS.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A revisão integrativa possibilitou a seleção de 24 artigos relacionados ao tema de estudo publicados nas bases de dados LILACS, SCIELO e CAPES elencados no quadro em anexo (ANEXO 1).
A principal potencialidade da incorporação da ST no âmbito da APS é marcada pela publicação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora pelo Ministério da Saúde. Neste contexto, destacam-se diferentes aspectos que interferem diretamente na construção das práticas de saúde do trabalhador.
Os resultados da revisão integrativa mostram diferentes elementos que apontam para as potencialidades e fragilidades da incorporação da ST no âmbito da APS. Primeiramente, apresentam-se as potencialidades que se referem ao modelo de atenção à saúde, para o desenvolvimento de ações/intervenções, que considerem os determinantes sociais da saúde e acolha demandas de saúde físicas, psicoafetivas e sociais (CASANOVA et.al., 2013).
Também mostram aspectos relacionados à gestão do trabalho exemplificado no contrato de cogestão para ampliar o acesso, qualidade de forma humanizada e promover a saúde, num modelo participativo de gestão (CASANOVA et.al., 2013).
A EP e o apoio institucional constituem-se como estratégias para qualificar o processo do cuidado em saúde (CASANOVA et.al., 2013). O acompanhamento qualificado das equipes e a oferta de estratégias e metodologias possibilitam reformular modos de fazer e pensar cristalizados.
Ressalta-se a importância da eleição de Conselho territorial, com representação de gestores, trabalhadores e usuários, para trabalhar a natureza dos problemas e necessidade de saúde da população, para soluções complexas e sistêmicas com forte articulação intersetorial (CASANOVA et.al., 2013).
No que se referem às fragilidades, as limitações do modelo biomédico não comporta a complexidade das questões de saúde, dimensões da vida e do trabalho (CASANOVA et.al., 2013).
Os Agentes Comunitários são imprescindíveis para viabilizar o trabalho territorial e sua integração junto às equipes de saúde (ONOCKO-CAMPOS et.al., 2012; LACERDA e SILVA et.al., 2011). Conhecer as atividades produtivas no
território, os riscos que o trabalhador está exposto e utilizar essas informações mapeadas na UBS, com o CRST e a Supervisão de Vigilância em Saúde (SUVIS).
A fixação dos profissionais na APS (ONOCKO-CAMPOS et. al., 2012) é fundamental para a consolidação das ações de capacitações e EP. Nota-se uma grande rotatividade de profissionais nas UBS pelo contrato de trabalho. Também o CRST tem sofrido diminuição de pessoal, por aposentadorias, quase sem substituições, o que se constitui numa fragilidade para a integração das equipes, continuidade das discussões e construção do trabalho para a efetivação da ST na RAS.
O AM é estratégico para ações ST na APS e a reorientação do modelo Médico-Assistencial com a introdução da relação Trabalho – Saúde na saúde da família (SANTOS et. al., 2012) é capaz de produzir mudanças na estrutura gerencial e assistencial dos serviços. O diálogo com todos os profissionais estreita o vínculo, os casos são tratados de forma mais integrada, direta e torna as relações mais humanas.
A construção compartilhada de diagnósticos e medidas terapêuticas contribuem para a redução da fragmentação do cuidado (FITTIPALDI et. al., 2015). Essa é uma fragilidade da ST que necessita de apoio institucional para a construção com as equipes da UBS e ESF, com vistas para um projeto de Saúde no Território.
Uma grande potencialidade para a ST é a APS incluir na anamnese perguntas relativas ao trabalho, para estabelecer relação com a queixa (LACERDA e SILVA et.al., 2014) e o levantamento sobre condições de vida, saúde da população que reside na área de abrangência da ESF. Os profissionais nem sempre estão atentos para os aspectos do trabalho que interferem na saúde, sendo esta uma grande fragilidade para a ST, que requer aproximação entre os profissionais do CRST e das UBS.
É necessária a sensibilização e capacitação contínua das ESF para desenvolver e assumir práticas para atuação na ST (LACAZ et. al., 2013). As equipes devem atuar na territorialização e mapeamento dos grupos sociais, com formas de trabalhar e viver dos moradores e trabalhadores, e identificar os expostos a riscos. Nos cursos que a instituição promove está possibilitando o despertar para as questões de ST, o que constitui uma potencialidade, com o contato dos técnicos do CRST e da SMS para o conhecimento da realidade, levantamento de propostas
conjuntas no território da UBS, para atendimento das demandas de necessidades de saúde do trabalhador e trabalhadora.
A cogestão é o exercício compartilhado de governo que implica coparticipação das etapas de gestão (CUNHA et. al., 2011). A ST necessita de reformas e forte investimento dos gestores para enfrentar a tendência à fragmentação da atenção e desresponsabilização assistencial, uma fragilidade do sistema.
Ouvir o trabalhador, suas impressões e sentimentos, fazer um resumo no prontuário, para o estabelecimento do diagnóstico (DIAS et. al., 2013), além de desenvolver ações educativas, fornecer orientações para o trabalhador sobre perigos, medidas de proteção, prevenção de acidentes e doenças, visando o empoderamento dos mesmos por melhores condições de vida e trabalho. Na formação médica e de enfermeiros se dá pouca importância para a coleta da história ocupacional. Faz-se necessário o envolvimento dos trabalhadores para o foco de transformação das condições de trabalho geradoras de doença. Essa é uma potencialidade a ser desenvolvida junto aos profissionais da APS.
As “Rodas de Educação Permanente” (CARDOSO, 2012) são espaços nas UBS de discussão, que contribuem para a transformação das práticas de saúde, fortalecem o trabalho de equipe, organizam o processo de trabalho, constroem soluções, melhoram a qualidade do cuidado, humanizam as relações e promovem a participação do usuário na construção do SUS. Constituem-se potencialidade se incluírem também os temas relacionados a ST, com a equipe da UBS.
A proposta da Comissão de Integração Ensino e Pesquisa, Projetos Telessaúde e Inclusão Digital (ANDRADE et. al., 2011) contribuem para a crescente formulação de ações de EP e fortalecem ações intra e intersetoriais em instituições de ensino e saúde. A proposta de EP em Saúde é utilizada para aperfeiçoamento e ampliação de espaços de aprendizagem no local de trabalho. Trata-se de uma potencialidade para dar visibilidade, ampliação de ações em ST num grande território, como é o caso do município de São Paulo, avaliar processos de gestão e execução das ações em cada nível de atuação.
Buscar soluções originais vinculadas a prática cotidiana do trabalho (COTTA, et. al., 2013) para transformar a realidade, e o papel da gestão na implantação de política na busca integral à saúde. Levantar a situação problema, os impasses e criação de estratégias coletivas para a superação das dificuldades. A ST poderá
utilizar essa proposta de soluções como metodologia ativa de ensino-aprendizagem, a problematização com estratégia inovadora, para estimular discussões e promover uma análise crítica dos temas abordados. Contribuirá para efetuar transformações no processo de trabalho através da humanização das ações em saúde.
A coordenação do cuidado, ampliação do acesso, utilização e satisfação da população atendida pelos serviços ofertados (ALMEIDA et. al., 2011) se constitui uma fragilidade da ST. Não temos sistemas para agendamento on-line e o trabalhador tem dificuldade com realização de exames e procedimentos. Além da burocracia, exigência de relatórios e exames atuais, para concessão de benefícios previdenciários. É preciso ajustes entre as instituições, pois cuidam do mesmo trabalhador, como a Delegacia Regional do Trabalho, INSS, UBS, CRST, Ministério Público do Trabalho, entre outras.
Deve-se considerar o paciente em sua complexidade psicossocial, aproximando-se do conceito da clínica ampliada (SOUZA et. al., 2011), o estilo de vida determina os níveis de saúde da população. A ST deve proporcionar visões e crenças entre profissionais, gestores e usuários, para organização dos serviços, no encontro clínico e na determinação de sua eficácia. Importante à construção da realidade social e sanitária, grande potencialidade para a ST.
Quanto ao reconhecimento dos acidentes e doenças do trabalho como problema relevante (BALISTA et. al., 2011), nota-se que o atendimento vem sendo realizado por médicos e pela enfermagem, porém, não estão realizando preenchimento da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). Após o estabelecimento do nexo da doença com o trabalho, o CRST solicita junto à empresa do trabalhador a abertura da CAT. Caso a empresa não atenda a solicitação, o CRST realiza essa abertura, para que o trabalhador possa ter juntado ao INSS a comprovação da doença relacionada ao trabalho e garantir sua estabilidade no trabalho. O registro do acidente ou da doença é de interesse epidemiológico. A falta ou baixa qualidade da informação, a subnotificação são fragilidades para a ST. O modelo de Atenção à Saúde não incorpora componente da questão ambiental, relevante para a sociedade e cidadania.
Para atender o princípio da integralidade a assistência e a vigilância devem estar juntas (BALISTA et. al., 2011). O CRST tem promovido ações que indicam essa possibilidade. Trabalhadores atendidos no CRST podem desencadear ações
para a realização de inspeção no ambiente de trabalho, possibilitando intervenção e melhoria nesses locais. São chamados de caso índice, potencialidade para a ST.
É preciso rever o sistema de informação, fluxos entre os diferentes componentes do sistema de saúde (BALISTA et. al., 2011), estabelecer prioridades para atuação e intervenção nos locais de trabalho por parte da UBS. A ST tem como fragilidade essa questão que precisa ser trabalhada com as unidades, para atender os princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção. Além disso, há necessidade de formulação de políticas específicas para acolhimento do trabalhador informal (BALISTA et. al., 2011) pelo SUS.
A importância do estabelecimento dos fluxos de referência e contra referência (POÇO, et.al., 2010), garantir facilidades de transporte e comunicação, preparo e disponibilização de rotinas e formulários, preenchimento cuidadoso dos prontuários, uso de registro e banco de dados e acompanhamento das equipes nos processos de EP. A ST deve promover a elaboração de protocolos de atendimento para a APS, bem como, ter uma comissão de avaliação de prontuários no CRST, com rodízio de técnicos, para aperfeiçoamento dos registros e melhora na qualidade das informações. Esse fato, ainda se constitui uma fragilidade para a ST. Há ramos de atividades como marmoraria, Assédio Moral, Atendimento aos trabalhadores da Zoonoses que contam com protocolos para atendimento, o que são potencialidades, mas há outros ramos de atividade que necessitam de estudos para elaboração dessa ferramenta.
As ações de ST estão diretamente relacionadas à assimilação pela APS (SOUZA; VIRGENS, 2013) e o desafio é que seja incorporada na prática cotidiana, a compreensão do trabalho enquanto um dos determinantes do processo saúde-doença e o sistema de saúde garantir o cuidado integral aos trabalhadores, tornando-se a grande potencialidade para a ST.
O NASF pode potencializar e ampliar a abrangência (SOUZA; VIRGENS, 2013) e a diversidade das ações da APS, bem como a resolutividade. Através do NASF as ações da ST podem ser potencializadas.
A ESF propicia envolvimento da equipe com o seu território (DIAS et al., 2011) para considerar todos os problemas da sua região, inclusive o trabalho. Nota-se que essa é uma grande fragilidade porque as ocupações no território quaNota-se não são consideradas. Há oficinas, salão de beleza, açougues, comércio, atividades no domicílio, que podem envolver a família e as repercussões na saúde dela, que não
estão sendo observadas pelas UBS. Cabe ao CRST estar junto das unidades para despertar desse aspecto no território, que além do atendimento ao trabalhador, efetuar ações de intervenção voltadas para melhores condições do ambiente de trabalho.
A ST tem no AM uma estratégia para a promoção da interlocução (DIAS et al., 2011) para a efetiva implantação na APS. Trata-se de uma grande potencialidade para a incorporação da ST nas unidades, além da possibilidade de planejamento, avaliação, elaboração de material educativo em ST, comunicação de questões relevantes aos trabalhadores e comunicação institucional envolvendo equipes e parceria com especialistas.
A gestão colegiada (DIAS et. al., 2011) é um dispositivo potente para a democratização, que propicia a construção coletiva e a estruturação de uma assistência de qualidade. Leva à discussão dos problemas e à organização do cuidado, da gestão ou da vigilância à saúde. Temos que ajudar nessa potencialidade em defesa da vida dos trabalhadores.
A RENAST é uma das importantes potencialidades para o desenvolvimento de ações de ST (DIAS, 2013) e a participação social. O cuidado integral em uma prática clínica ampliada, a gestão participativa favorecem a inclusão da ST no cuidado, que pode ser fonte de satisfação aos profissionais e elemento protetor de saúde. É potencialidade para a ST, mas nota-se que há necessidade de maior participação social e apropriação de conhecimento sobre ST.
A gestão precisa abrir espaços democráticos, participativos, criativos e reflexivos no cotidiano das equipes (DIAS, 2013), para que o trabalho não seja alienado nem fragmentado. Essa é uma potencialidade que necessita ser trabalhada em todos os níveis da atenção. A gestão deve estar presente, ouvir e propor soluções conjuntas para os trabalhadores do território, e também, para os trabalhadores da saúde, que adoecem por conta das condições de trabalho, violência, riscos especialmente os biológicos e de organização do trabalho.
Há falta de prioridade para a execução de ações de educação em saúde na agenda da ESF (OLIVEIRA, 2014), e está associada à transmissão de informações sem levar em conta o saber popular. Deve-se levar o atendimento para mais próximo da população e favorecer a sua participação. Na ST é essencial ouvir o trabalhador e conhecer as suas necessidades, o porquê da não utilização do equipamento de proteção individual ou os motivos que levam a utilização de
maquinários de forma diferente ao recomendado. O saber do trabalhador deve ser considerado e as sugestões analisadas, com isso, a ST é reforçada e valorizada, criando vínculos com a comunidade e fortalecimento de laços com os equipamentos sociais existentes no território.
A existência de condições e situações de risco influencia o padrão de saúde das populações que sofrem alterações no perfil de morbimortalidade (PESSOA, 2013). O planejamento de ações para o território é fundamental para a ESF. Nota-se que essa é uma fragilidade para a ST porque a APS tem realizado o mapeamento das atividades no território, porém, as ações em ST ainda não estão sendo trabalhadas pela UBS em conjunto com o CRST.
O Apoio institucional é uma função gerencial para a cogestão (CAMPOS, et al., 2014) apoiar o grupo para construir objetos de investimento, para compor compromissos e contratos. A postura burocrática ainda é muito presente, fato que fragiliza a ST, pois depende também de fatores políticos, cognitivos, afetivos e de mediação.
O AM promove a ativação dos espaços de comunicação e de deliberação conjunta (DE OLIVEIRA et al., 2015) para o compartilhamento de saberes e para a organização de fluxos na RAS. É uma potencialidade para a ST, porém ainda precisa de construção e participação dos gestores e de efetivo apoio institucional.
Para atender as necessidades, os serviços precisam estabelecer vínculos mais estáveis e duradouros com os usuários e assegurar a longitudinalidade, através das linhas de cuidado (SILVA, 2011). Os componentes das redes são os espaços territoriais, os serviços de saúde, a logística que orienta e controla o acesso e o fluxo dos usuários e o sistema de governança. Temos encontrado precarização nas formas de contratação, com prejuízo aos direitos dos trabalhadores o que contribui com a rotatividade de profissionais. É preciso partir das necessidades dos usuários, dos trabalhadores para a realização da linha do cuidado, com utilização de tecnologias de gestão clínica, gestão da condição de saúde, gestão do caso, auditoria, protocolos e linhas guias. Constituindo fragilidade na ST a falta da construção de vínculos com os trabalhadores e com as equipes.
Relato da experiência no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro
Ao analisar a contribuição da incorporação da saúde do trabalhador no âmbito da Atenção Primária é relevante relatar a experiência no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro (SP) (CRST – SA). Com esta experiência também pode-se destacar algumas potencialidades e fragilidades dos avanços da saúde do trabalhador na APS.
A experiência profissional no referido contexto possibilita a identificação de que as unidades estão funcionando de forma desconectada das outras unidades de referência, os profissionais dificilmente conhecem aqueles que trabalham em outras unidades, suas especialidades, ações e atividades desenvolvidas, sejam individuais ou coletivas. Esse desconhecimento é uma grande fragilidade do sistema, embora com tentativas de aproximação, para fortalecer a integração, com discussões de casos.
Com a finalidade de articular a Atenção Primária com o campo da Saúde do Trabalhador, no período de 2007 a 2010 foi realizado um Curso denominado “Conhecendo e Promovendo a Saúde do Trabalhador na Atenção Básica”, voltado principalmente para os profissionais Médicos, Enfermeiros, promovido pela Supervisão Técnica de Saúde de Santo Amaro /Cidade Ademar (STS S A /CA) e o CRST-SA, da Coordenadoria Regional de Saúde Sul (CRSS).
Esse curso foi presencial e realizado para os profissionais das cinco Supervisões Técnicas de Saúde, sendo a primeira Santo Amaro - Cidade Ademar, onde também a pedido da Supervisora foram incluídos profissionais do Serviço Social e Agentes Comunitários de Saúde. As demais Supervisões capacitadas foram: Campo Limpo, Capela do Socorro, M’ Boi Mirim e Parelheiros.
O objetivo principal era possibilitar que os profissionais tivessem um olhar para a Saúde do Trabalhador, conhecessem as principais doenças relacionadas ao trabalho e elaborassem uma tarefa com os ramos de atividade do território da unidade, as ocupações, os riscos para o trabalhador, aspectos da vigilância, seu fluxo e elaborassem propostas para a unidade, preparando-os para uma melhor qualificação no atendimento e integração com o nosso serviço.
A continuidade de ações após esse curso seria o deslocamento de técnicos da equipe do CRST-SA, para acompanhamento dos profissionais nas unidades,
discussões de casos de pacientes com doença do trabalho, e/ou sequelas de acidentes de trabalho, com cronograma para contato nas unidades. Na época foi estabelecido pela CRSS, STS S A/CA e o CRST- SA, que a participação do CRST- SA seria em reuniões técnicas ou reuniões gerais das equipes nas unidades. Atendendo essa determinação, foram realizadas algumas participações da equipe do CRST-SA, nessas reuniões, mas sem avanços, pois nas reuniões técnicas a queixa era principalmente que seria mais uma atividade nas atribuições dos profissionais das unidades, já sobrecarregados por conta da agenda de atendimento, e nas reuniões gerais, com pauta extensa, demandas diversas e sem condições de espaços para outras discussões. Em 2012, com aumento de unidades de saúde e ampliação de novos arranjos, entrada de Organizações Sociais e Associações, houve a proposta de realizarmos um curso de Saúde do Trabalhador à distância, no território da CRSS, denominado “Saúde do Trabalhador - Capacitação para os profissionais da Atenção Básica”.
Com mudanças na Prefeitura, posse do Prefeito, houve alterações nas estruturas, em cargos e diretorias da SMS, inclusive na Gerência do CRST - SA com novas determinações, planos sobre a continuidade e formas de trabalho em relação à Educação Permanente.
O CRST- SA promoveu reuniões com os alunos dos cursos realizados, para participarem de reuniões chamadas de “Matriciamento” para apresentar “Quem somos”, “O que fazemos” e “O que pretendemos”, “Riscos no ambiente de trabalho”, e tentar trazer para a discussão casos de pacientes encaminhados pelas unidades ao CRST- SA, ou incentivar as unidades a levantar casos de pacientes com doença relacionada ao trabalho, na tentativa de aproximação, integração com as unidades e com os profissionais, com vistas para a intervenção no território. Essas ações ganharam força com a presença de Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais, Assistentes Sociais de Unidades, como da UBS Jardim Varginha, UBS Chácara do Conde, da Supervisão Técnica de Saúde da Capela do Socorro e na época da Organização Social Santa Catarina.
Foi estabelecido com aquela Supervisão um cronograma bimensal para a participação dos técnicos nos encontros. Há dificuldade da participação dos médicos e demais profissionais de saúde por conta das agendas de atendimento nas discussões e falta de sensibilização dos Gerentes das unidades.
A grande potencialidade é fazer com que o conjunto de profissionais e gestores do SUS incorporem na sua prática que o trabalho pode ser um determinante do processo de doença e o sistema de saúde deve garantir o cuidado integral aos trabalhadores.
A experiência profissional revela que em função da extensão territorial do município de São Paulo, com o grande número de unidades de saúde existentes, modelos de arranjos organizacionais diversificados, através de parcerias como Organizações Sociais, Associações, e rotatividade acentuada de profissionais nesses modelos, ainda estamos muito distantes desse cuidado integral. Isso se constitui numa grande fragilidade do sistema de saúde, pois não são produzidas informações e nem se perpetuam protocolos para o conhecimento sobre os trabalhadores, suas doenças, ocupações, riscos ocupacionais, ambiente de trabalho e as repercussões no meio ambiente.
Outra questão é a falta de valorização no mapeamento, das atividades produtivas existentes no território, e a importância do saber do Agente Comunitário de Saúde, que cadastra, recolhe informações sobre o perfil sócio demográfico da população, bem como, identifica atividades produtivas no domicílio, território e os possíveis fatores de risco (LACERDA e SILVA et al., 2014).
O papel do ACS constitui uma importante potencialização das ações de ST no território, porém, esse saber não está sendo utilizado na área de organização do cuidado. Esse profissional atua como elo entre a comunidade e a UBS, que nem sempre participa das discussões nas equipes. Além disso, possui habilidade de saber ouvir os usuários, o que é de grande relevância para o desenvolvimento de ações educativas. O ACS tem encontrado dificuldade para transformar as demandas da comunidade em ações resolutivas, no âmbito da vigilância e assistência. Há falta de reconhecimento dos problemas decorrentes da relação trabalho-saúde-doença, enquanto um problema de saúde pública, que, assim, não são priorizados pelas equipes da APS, o que se torna uma grande fragilidade para a incorporação das ações em Saúde do Trabalhador.
Em 2012, na STS SA/CA tivemos a oportunidade de reunir os ACS das unidades para identificação de riscos do trabalhador, sendo apontados vários relatos e queixas da situação de trabalho deste profissional, desde falta de uniformes, protetor solar, questão do assédio moral, depressão, pressão por parte dos usuários
para atendimento mais ágil, dificuldade do trabalho por conta da violência, situações relacionadas às drogas, falta de apoio e valorização na equipe da UBS.
As demandas referidas foram apresentadas na STS SA - CA para discussão e melhorias na condição de trabalho dos ACS da região. Medidas como uniforme completo, com sapatos adequados, protetor solar foram adotadas. Houve casos de afastamento de ACS por conta da violência na região. A STS SA-CA procurou levar as reivindicações junto aos empregadores.
É de fundamental importância envolver esses profissionais nos processos de capacitação e Educação Permanente para incorporar as questões que envolvem a relação trabalho-saúde-doença, permitindo o desenvolvimento de ações resolutivas de cuidado dos trabalhadores, que no momento, constituem uma fragilidade do sistema.
No ano de 2014, a proposta de elaborar um curso de Saúde do Trabalhador, de Ensino a Distância, para todo o município de São Paulo, baseado nos moldes do curso oferecido para os profissionais da CRSS, pelo CRST – SA e STS SA – CA, ganhou força, após discussão e com a participação dos demais CRST do município de São Paulo, ou seja: CRST da Lapa, Freguesia do Ó, Mooca, Leste, Sé e Santo Amaro, o projeto foi aprovado. O Curso denominou-se “Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora na Rede de Atenção à Saúde”. Realizada a I Turma, com 70 vagas, para cada uma das cinco Coordenadorias Regionais de Saúde, num total de 350 vagas por turma. No ano de 2015 realizamos as Turmas II e III.
Os técnicos do CRST – SA em discussão com a CRS e STS, realizaram reunião, em cada uma das STS, para sensibilização dos Gerentes de UBS a fim de conhecerem as atividades do CRST- SA, bem como, as atividades de Educação Permanente propostas, que incluem cursos de Ensino a Distância e o Apoio Matricial.
No município de São Paulo, não contamos com contrato de gestão entre a Secretaria Municipal da Saúde e instituição de ensino, para um acompanhamento qualificado das equipes e também com ofertas de estratégias e metodologias, o que poderia se tornar uma grande potencialidade para a incorporação das ações de ST, tanto para o CRST – SA como para as UBS do território. Esse colegiado poderia contar com apoiadores temáticos e para o fortalecimento dos princípios e atributos da APS sobre Informações em Saúde, Gestão do Cuidado, Apoio Matricial, Vigilância, Educação em Saúde, Ações Intersetoriais articuladas no território,
Comunicação, produção e divulgação de materiais educativos, processos de avaliação com equipes e gerentes, para revisão e reorientação das práticas.
Em relação às estratégias inovadoras, como Gestão Colegiada e Apoio Matricial, (ONOCKO-CAMPOS et al., 2012) há necessidade do desenvolvimento e implantação de mecanismos de fixação de profissionais na APS, nas grandes cidades. Também é imprescindível a participação do ACS para viabilizar o trabalho territorial. Nota-se que a forma de contratação de pessoal, estabelecida pelas OS e Associações pelo vínculo CLT, apresenta grande rotatividade de profissionais, e com isso, não estabelece continuidade com as atividades, capacitações, encontros e discussões.
Os trabalhadores da saúde lidam com a doença como foco principal do trabalho, sendo a assistência considerada fator de impedimento à realização de atividades de prevenção e promoção. A falta de preparo dos profissionais alocados na Atenção Primária também fragiliza o sistema. Os funcionários concursados estão aposentando-se, os contratados são por tempo determinado, e as organizações ficam na dependência do repasse do recurso financeiro destinado para pessoal, que pode ser cortado a qualquer tempo, deixando o quadro de pessoal comprometido e com déficit, acarretando prejuízo no atendimento e descontinuidade nas ações desenvolvidas, sendo estes fatores, razões para grande fragilidade na nossa realidade. Torna-se importante investir para que os serviços não funcionem de forma fragmentada, mas sim, coordenada e abrangente, desempenhando a função de prevenção na comunidade. O Apoio Matricial mostra-se capaz de promover a integração da equipe e auxilia na articulação da rede de serviços de saúde, quando adequadamente implantado, constituindo-se potencialidade para incorporação de ações em Saúde do Trabalhador.
Vale apontar que no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Santo Amaro por ocasião dos encontros de “Matriciamento”, com técnicos do CRST- S A e das UBS, para discussão de casos, há sempre novos profissionais, cuja apresentação dos nossos serviços e atividades nas áreas da Assistência, Vigilância e Educação Permanente se faz necessária, para a integração dos profissionais e no entendimento da Rede de Atenção à Saúde. A participação é fundamental, sobretudo, a valorização como sujeitos, dos processos de reflexão e tomada de decisão sobre os problemas vividos, o que fortalecem o grupo (PESSOA, et al., 2013).
Nas avaliações, os participantes expressam a importância dos encontros, a aprendizagem, se comprometendo com a multiplicação do conteúdo para a equipe da unidade. Há grande interesse na discussão de casos de pacientes, pois se apresentam situações e questionamentos, esclarecimento de dúvidas e busca de informações sobre os procedimentos dos profissionais, por exemplo, em encaminhamentos, os direitos previdenciários e trabalhistas, elaboração de relatórios, reforçando que é fundamental a aproximação entre os profissionais do serviço de referência com os profissionais da RAS.
A troca de saberes e orientações fortalece o trabalho dos profissionais e possibilita maior capacidade no atendimento das necessidades dos usuários e para o cuidado integral, o que gera potencialidade para a incorporação da Saúde do Trabalhador na RAS. Por outro lado, ainda não há um aporte capaz de subsidiar o planejamento conjunto, a elaboração de proposições e ações no contexto de mudanças socioambientais no território local, constituindo-se numa fragilidade da APS e o serviço de referência.
O AM possibilita reuniões temáticas, apoio às demandas, produção de informativos, troca de conhecimento e experiências (SANTOS; LACAZ, 2012) estabelecendo maior vínculo entre os técnicos, promove uma corresponsabilização dos casos. Muitas vezes, o encaminhamento de um caso ao CRST- SA, que não foi considerado elegível para o serviço, numa reunião de discussão de casos pode ser reavaliado e incluído para nova abordagem de inclusão. É necessário que a equipe do CRST-SA esteja preparada para rever casos de pacientes considerados inelegíveis. O usuário deve ser reencaminhado para o serviço de referência, tratado, orientado e após o tratamento e orientações voltar para a unidade de origem. O cuidado com a elegibilidade é de grande importância para o serviço de referência e quando não ocorre pode se caracterizar como uma falta de comunicação, entendimento e coerência na equipe, sendo uma fragilidade da Saúde do Trabalhador.
Houve um aumento do interesse dos profissionais com temas relacionados à Saúde do Trabalhador, da área da saúde, analisar também as suas condições de trabalho, sofrimentos, necessidade de denunciar, investigar e vistoriar os locais de trabalho (SANTOS; LACAZ, 2012). A mudança promove uma transformação significativa na produção de um olhar mais atento, tanto na modificação do atendimento ao trabalhador, quanto à própria situação do trabalhador da saúde, pois
essas questões não estavam presentes na formação ou na experiência pregressa em saúde, de forma que os profissionais passam a lidar com a saúde dos trabalhadores de maneira mais ampliada e integral, sendo potencialidade para a Saúde do Trabalhador.
De acordo com o “Caderno de Atenção Básica – Diretrizes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF” o Apoio Matricial (FITTIPALDI et al., 2015) tem uma dimensão assistencial, de produzir ação sobre as necessidades dos usuários e outra técnico-pedagógica, com responsabilidade de produzir material educativo para as ESF. A equipe do NASF se constitui como grande potencialidade para as ações de Saúde do Trabalhador no território.
O Apoio Matricial pode aumentar a capacidade na resolutividade, compartilhar responsabilidades e discutir em conjunto os casos. Os profissionais da Saúde do Trabalhador tem que se integrarem com os técnicos dos NASF das regiões para fortalecimento da incorporação da Saúde do Trabalhador nas ESF.
A questão da deficiência nos fluxos de referência e contra referência se apresenta como grande fragilidade, além da falta de estruturação de linhas de cuidado aos trabalhadores (LACERDA E SILVA, et al., 2014). Os pacientes atendidos no CRST- SA, que tem indicação para efetuarem exames específicos são encaminhados para unidades dentro da área da STS SA/CA, em muitas oportunidades distantes de sua moradia, ou são orientados para procurarem a regulação (sistema de fornecimento de vagas) dentro da área de moradia, ocasionando dificuldade para acesso. Por exemplo, caso haja a necessidade de outro especialista terá que deslocar-se para outra região, com dificuldades em relação a custo e deslocamento com transporte. É importante a melhoria do sistema para facilitar o acesso dos usuários aos serviços e ter a responsabilidade da gestão do cuidado com o usuário.
Há também a necessidade de reflexão sobre a omissão, no âmbito de atuação da ESF, de práticas voltadas para a saúde dos trabalhadores (LACAZ, et al. 2013) que devem atuar na territorialização e mapeamento das atividades produtivas, grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos (BRASIL, 2011).
Nota-se que há ausência de capacitação técnica em Saúde do Trabalhador para as equipes. Os Cursos de Ensino a Distância realizados são abertos, porém a adesão dos ACS é muito incipiente. Considero que há necessidade de se pensar em
cursos específicos para esses profissionais, o que dará maior visibilidade e potencialidade para a saúde do trabalhador no nosso município.
Verifica-se pouca permeabilidade de serviços especializados na relação com profissionais da Atenção Primária (CUNHA; CAMPOS, 2011), a coordenação de cuidado e o papel “de filtro”, ainda são pouco praticados, o que dificulta a construção da integralidade na rede assistencial.
No município de São Paulo a tentativa de aproximação da área técnica especializada em Saúde do Trabalhador tem sido praticada de forma pontual, em casos de divergência de elegibilidade e não há sistematização de encontros dos especialistas com a Atenção Primária. Há necessidade de se pensar em estratégias para um grande e complexo território, como promover teleconferências, o que requer equipamento de informática e de comunicação nas unidades. Atualmente esses recursos necessitam de maior investimento para compra e instalação, sendo uma fragilidade do sistema de saúde.
Temos de efetuar transformações organizacionais para evitar a fragmentação da atenção e da responsabilização assistencial. A estratégia da RAS visa superar a fragmentação (DIAS; LACERDA e SILVA, 2013). A RAS não é uma rede viva e consistente, há ausência de fluxos bem definidos eficientes de regulação, além da deficiência na formação e de suporte técnicos para o enfrentamento de situações de alta complexidade, e não há horário estendido para atender o trabalhador ativo, formal, informal, e do domicílio, tratando-se de uma fragilidade da Saúde do Trabalhador.
A participação dos trabalhadores é fundamental enquanto sujeitos das ações de saúde. O serviço deve facilitar o acesso de usuários trabalhadores. Os usuários com problemas relacionados ao trabalho procuram as unidades quando estão desempregados ou com dificuldades para obter benefício junto ao INSS, necessitando de readaptações para outras funções.
As Rodas de Educação Permanente, que se constituem espaço coletivo de discussão na UBS (CARDOSO, 2012), parecem ser um caminho para a integralidade. O CRST- SA participou na UBS Vila Império II de uma Roda com todos os técnicos e gerência daquela unidade para tornar vivo e presente o serviço especializado atuando na Unidade, levando o olhar que os profissionais devem ter no atendimento com usuário, sobre a ocupação, riscos e encaminhamentos mais
acertados para a unidade de referência. Há necessidade dessa atuação se estender para todo o território e se tornar uma potencialidade na RAS.
Torna-se importante a evolução na organização, articulação e pactuação das diretrizes da Política de Educação Permanente em Saúde (ANDRADE, et al. 2011), criação de Comissão de Integração Ensino e Serviço, o incentivo à qualificação dos servidores com a aprovação de Projetos Telessaúde e Inclusão Digital. No município de São Paulo, foram organizadas as Escolas Municipais de Saúde regionais, que apoiam a realização de Cursos em Saúde do Trabalhador – Educação à Distância para profissionais da RAS, propiciando e ampliando os espaços de aprendizagem no próprio local de trabalho. Outros investimentos em formulação de novos projetos e consolidação da Educação Permanente em Saúde do Trabalhador.
A Educação Permanente tem o papel relevante para garantir o cuidado mais humanizado (COTTA, et al. 2013). Os gestores precisam se preocupar com a demanda de equipes e técnicos serem capacitados para atender à população. Observa-se que os Gerentes das unidades trabalham com recursos humanos limitados, sobrecarregados e, com agendas com dificuldade de espaço para reuniões, encontros e liberação para cursos. A formação acadêmica fragmentada, a discrepância entre o aprendido e o real vivenciado contribui para o profissional de saúde ter dificuldades de lidar com os entraves enfrentados. A preocupação é tratar o paciente e não cuidá-lo. A escuta, o acolhimento, a negociação, a interpretação e a aprendizagem com a experiência nem sempre estão presentes, e em relação aos aspectos da ocupação, muitas vezes não observados, nem considerados, o que fragiliza muito o sistema.
A APS deve resolver a maior parte dos problemas de saúde, com acessibilidade e continuidade (ALMEIDA, et al. 2011) e ter valorização dos seus profissionais com investimentos em formação e apoio financeiro em eventos científicos. A SMS com as Escolas Municipais de Saúde regionais promovem cursos para capacitar os profissionais do CRST- SA, tornando a equipe mais competente para as atividades de Assistência, Vigilância e Educação Permanente.
O Apoio Matricial pode contribuir para a organização do processo de trabalho das equipes da ESF e atender as necessidades de saúde da população. Percebe-se através da avaliação realizada com os participantes nos encontros que melhoram a qualidade do atendimento e na ajuda para respostas aos usuários, grande
