Utilização da crochetagem no tratamento fisioterapêutico da tendinite
do supra espinhal provocado por síndrome do impacto.
Rívian melo mendonca
rivian_melo@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia
Pós-graduação em Reabilitação em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual – Faculdade Ávila
Resumo
A tendinite do supraespinhal, causada por impactação subacromial, é uma queixa comum em clínicas de fisioterapia, sendo que a limitação funcional e a dor, dependendo da gravidade da lesão, podem gerar incapacitação do indivíduo para as atividades da vida diária. A necessidade de proporcionar um breve retorno, principalmente às atividades laborais, tem despertado o interesse de acadêmicos e profissionais sobre novas abordagens. Dentre os diversos recursos terapêuticos indicados para o tratamento de disfunções do sistema músculo esquelético, a diafibrólise percutânea, como também é chamada a crochetagem, é um dos que mais se propagam nas clínicas de fisioterapia do Rio de Janeiro. Este trabalho tem como objetivo descrever a síndrome do impacto como causa da tendinite do supraespinhal e a crochetagem como tratamento para esta lesão e é justificado pelo grande número de indivíduos acometidos pela disfunção e pelo crescente interesse deste tratamento em tendinites. O método utilizado foi a revisão bibliográfica, que levantou as origens da crochetagem, suas influências e as bases fisiológicas que inspiraram a criação e a evolução da técnica. Ao fim do estudo pôde-se verificar uma coerência entre os efeitos fisiológicos descritos e a forma pela qual se propõe alcançá-los. Concluiu-se que a crochetagem é uma abordagem adequada principalmente para o ganho de arco de movimento nos casos crônicos e pode ser associada a outros recursos terapêuticos. Ficou evidente, entretanto, que faltam estudos controlados capazes de demonstrar, na prática, a eficiência do tratamento da tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrólise percutânea.
Palavras-chave: Crochetagem; Tendinite; Supraespinhal
1 Introdução
A tendinite do supraespinhal causada por síndrome do impacto pode acometer indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades, sejam eles atletas ou não, sendo que o estágio de evolução clínica, com exceção do sexo, será determinado pelos fatores acima citados. Movimentos repetitivos do braço acima da cabeça no gestual desportivo ou laboral podem gerar a impactação da tuberosidade maior do úmero nas estruturas presentes no espaço subacromial. Dentre estas estruturas, encontra-se o tendão do músculo supraespinhal, que tem como função garantir a estabilização do ombro e evitar a impactação na abdução. Este mecanismo de lesão caracteriza-se por um ciclo vicioso que compromete a mobilidade e a funcionalidade do membro superior que pode evoluir com inflamação e posterior ruptura do tendão.
Diversas abordagens terapêuticas são indicadas para a reabilitação desta doença como, por exemplo, os recursos da eletrotermoterapia. Dentre os recursos de terapia manual empregados no tratamento da tendinite do supraespinhal causada por síndrome do impacto, a crochetagem, ou diafibrólise percutânea se destaca pelo crescente interesse despertado em profissionais e pela difusão da sua terapêutica em diversas clínicas de fisioterapia no tratamento de
disfunções do aparelho locomotor. Os efeitos fisiológicos proporcionados pelo uso da crochetagem são benéficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e restaurar a funcionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderências e corpúsculos fibrosos, gerar reação histamínica pela hiperemia profunda e orientar a deposição de fibras colágenas, acredita-se que a crochetagem é um recurso indicado, sendo que outros podem ser associados na otimização do tratamento.
A diafibrólise percutânea foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman após anos de trabalho com o Dr. James Cyriax, foram criados ganchos, que permitiam um maior alcance palpatório, e elaborada uma técnica chamada de crochetagem. Posteriormente foram incorporados conceitos da osteopatia e cadeias musculares, tornando o tratamento menos sintomático e mais abrangente.
Este trabalho tem o objetivo de descrever a síndrome do impacto como causa da tendinite do supraespinhal, e o tratamento desta disfunção pelo uso da crochetagem. Para isto foi utilizado um trabalho de revisão de literatura que abrangeu além das características clínicas da lesão, a história, as bases fisiológicas e a aplicação da crochetagem na tendinite do supraespinhal causada por síndrome do impacto.
2 Anatomia do ombro
2.1 Osteologia
Os ossos que formam a estrutura do complexo do ombro são: o esterno, a clavícula, a escápula e o úmero (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988), formam um conjunto funcional que permite unir o membro superior ao tórax (CALAIS-GERMAIN,1992).
O esterno é uma longa e estreita placa óssea mediana na parte anterior do tórax. Possui duas incisuras claviculares, uma de cada lado da incisura jugular, escavada para receber a extremidade superior da clavícula (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
A clavícula é um osso curto e cilíndrico que se estende entre o esterno e a escápula, cuja face superior é lisa e suas extremidades diferem-se: a medial, que se articula com o esterno, é globosa, enquanto a lateral é achatada, e se articula com a escápula. Os dois terços mediais mostram convexidade anterior, pois a clavícula deve adaptar-se à curvatura anterior da caixa torácica, ao passo que o terço lateral é de convexidade posterior (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988).
A escápula é um osso laminar que apresenta um corpo triangular com duas formações bem salientes, a espinha e o processo coracóide. A face anterior do corpo adapta-se à curvatura posterior da caixa torácica e por esta razão é côncava e denominada face costal. O acrômio se articula com a clavícula e as bordas medial, lateral e superior delimitam as margens da escápula formando os ângulos superior lateral e medial. O ângulo lateral corresponde à junção das bordas lateral e superior. Neste ponto ele se espessa para formar a cabeça da escápula onde se forma a cavidade glenóide, côncava, rasa e que recebe a cabeça do úmero. A espinha da escápula divide a face posterior em duas partes desiguais. A parte superior, menor, juntamente com a face superior da espinha forma a fossa do supraespinhal. A parte inferior, maior, juntamente com a face inferior da espinha constitui a fossa infraespinhal. As duas fossas se comunicam lateralmente, por meio da incisura espinoglenoidal. A espinha da escápula se expande lateralmente para formar o acrômio e na verdade é uma lâmina que apresenta lábios superior e inferior bem proeminentes para fixação de músculos (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988, DANGELO E FATTINI,2000 e DALLEY e MOORE, 2001). O úmero é um osso longo que se articula superiormente com a cavidade glenóide da escápula e inferiormente com os ossos do antebraço, rádio e ulna. Na extremidade proximal do úmero identifica-se a cabeça do úmero, superfície articular lisa e arredondada que se articula com a cavidade glenóide da escápula. A cabeça está voltada superior, medial e posteriormente e se
separa do restante da extremidade proximal por um sulco anular, o colo anatômico e em vista anterior, duas projeções podem ser identificadas, o tubérculo maior e o tubérculo menor, este último é antero medial. Estas duas massas ósseas, destinadas à fixação dos músculos, estão separadas pelo sulco intertubercular (DÂNGELO e FATTINI, 2000).
2.2 Artrologia
A região do ombro é formada por três articulações sinoviais- esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral- e uma articulação fisiológica, a escapulotorácica. O espaço subacromial também foi considerado como articulação fisiológica por alguns autores como Neer (1995).
Conforme Andrews, essas articulações, juntamente com os ligamentos, o manguito rotador e os motores primários da extremidade superior devem trabalhar em uníssono para produzir as várias amplitudes de movimento possíveis na articulação do ombro.. A disfunção de uma dessas articulações ou estruturas pode resultar em função limitada ou lesão do complexo do ombro (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
A articulação esternoclavicular é do tipo sinovial, em sela (Calais-German, 1992 e Andrews, Harrelson e Wilk, 2000). A extremidade medial da clavícula adapta- se à incisura clavicular do manúbrio esterno, esta adaptação não é perfeita, pois a extremidade medial da clavícula é globosa e a incisura do manúbrio é relativamente rasa e estreita. Para corrigir esta má adaptação a cápsula articular que envolve a juntura é reforçada por ligamentos capsulares. Estes ligamentos e o disco articular, fixado por um lado a clavícula e por outro na primeira cartilagem costal, impedem um deslocamento medial da clavícula. Funcionalmente é a única articulação que conecta o ombro ao tórax (GOULD, 1993, DÂNGELO E FATTINI, 2000 e DALLEY e MOORE, 2001).
A articulação acromioclavicular é formada pela extremidade lateral da clavícula e pelo acrômio sendo classificada por Andrews, Harrelson e Wilk, (2000) como uma articulação sinovial plana.
Segundo Dângelo e Fattini (2000), sua cápsula articular não é robusta e, além disto, o plano da juntura é oblíquo de modo que a clavícula tende a sobrepor-se ao acrômio. Para garantir estabilidade e evitar a sobreposição, o ligamento córaco clavicular estende-se entre a clavícula e o processo coracóide. Este ligamento está constituído de duas partes, o ligamento conóide e o trapezóide.
Conforme afirma Dângelo e Fattini (2000), a articulação escapuloumeral é do tipo sinovial, esferóide e triaxial, sendo formada pela cabeça do úmero e cavidade glenóide.
Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), é a mais móvel e menos estável de todas as articulações do corpo humano. A cápsula articular é relativamente fina e bastante frouxa, contribuindo para a mobilidade e a falta de estabilidade articular (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY , 1988, DANGÊLO e FATTINI, 2000 e DALLEY e MOORE, 2001). O labrum, ou lábio glenoidal, é uma orla fibrocartilaginosa, que circunda e aprofunda a cavidade glenóide, serve como fixação entre a cápsula articular e a reborda glenóide e funciona como superfície articular para a cabeça do úmero durante o movimento do ombro (NEER,1995, 2000, HAMMER 2000 e Hebert 2003). A estabilidade da articulação é garantida essencialmente pelos ligamentos e músculos do manguito rotador (NEER,1995). Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a cápsula apresenta espessamentos anteriores que são identificados como ligamentos escapuloumerais superior, médio e inferior, esses ligamentos formam um Z sobre a cápsula articular. Cada porção fica tensa e constitui um freio para certos movimentos do úmero, com todas as porções ficando tensas na rotação externa.
A cápsula articular escapuloumeral estende-se superiormente para incluir o tubérculo supraglenoidal e a fixação do tendão da porção longa do bíceps braquial. Este tendão é mantido em sua posição no sulco intertubercular pelo ligamento transverso. Os ligamentos
coracoumeral e coracoacromial participam diretamente, junto dos músculos do manguito rotador, da estabilização da articulação. O ligamento coracoumeral estende-se entre o processo coracóide e o tubérculo maior do úmero. Por sua vez o ligamento coracoacromial forma um arco sobre a articulação do ombro, juntamente com a parte horizontal do processo coracóide e o acrômio. Este “arco coracoacromial” está separado da articulação do ombro pelo tendão do músculo supraespinhal e para permitir o livre movimento deste tendão, uma bolsa sinovial subacromial situa-se entre o arco e o tendão do músculo supraespinhal. Além de fazer com que os tendões do supraespinhal e da porção longa do bíceps braquial deslizem suavemente por debaixo do acrômio, esta bolsa proporciona nutrientes para os músculos do manguito (NEER,1995, KAPANDJI, 2000 e SIZÍNIO, 2003).
A articulação escapulotorácica não é uma articulação anatômica verdadeira, trata-se de uma articulação fisiológica que flutua livremente sem contenções ligamentares, exceto onde gira ao redor da articulação acrômioclavicular (HEBERT,2003). A função essencial do movimento escapular consiste em orientar a fossa glenóide para um contato ideal com o braço e proporcionar uma base estável de apoio para o deslizamento e o rolamento controlado da superfície da cabeça do úmero. Cinco músculos controlam diretamente a escápula: o trapézio os rombóides, os levantadores da escápula, o serrátil anterior e, em menor grau, o peitoral menor. Esses músculos agem sincronicamente, proporcionando mobilidade e estabilidade à articulação escapulotorácica (HAMMER, 1999).
O arco coracoacromial também é considerado uma articulação fisiológica por proporcionar proteção contra o traumatismo direto das estruturas subacromiais e prevenir a luxação superior da cabeça do úmero. Esta estrutura é limitada pelo acrômio e pela articulação acromioclavicular superiormente, pelo processo coracóide anteriormente e pelo manguito rotador e a grande tuberosidade da cabeça do úmero inferiormente. As estruturas de tecidos moles, como os tendões do supraespinhal e do infraespinhal, localizadas entre as duas bordas articulares, correm o risco de sofrer lesões por impacto quando há mecânica anormal ou traumatismo da articulação glenoumeral. O espaço entre a cabeça do úmero e a face inferior depende da posição do braço, sendo que diminui quando o braço alcança 90º de abdução (GARDNER E GRAY, 1998, KAPANDJI, 2000, e HEBERT, 2003).
2.3 Manguito rotador
Os músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular formam o manguito rotador. Seus tendões se fundem à cápsula articular glenoumeral reforçando e contribuindo significativamente para a estabilidade dinâmica da articulação glenoumeral.. Os músculos do manguito rotador têm duas funções; rotação e estabilização articular. A função primária dos músculos estabilizadores consiste em comprimir a cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide e neutralizar as grandes forças de cisalhamento geradas pelos motores primários (grande dorsal, redondo maior, deltóide e peitoral). Alguns autores também consideram que a porção longa da cabeça do bíceps atua, também, como estabilizador da cabeça do úmero na cavidade glenóide, porém este músculo não faz parte do manguito rotador, que se caracterizam pela pequena distância entre as origem e inserções (NEER, 1995, HAMMER, 2000, GREENMAN 2001).
O músculo supraespinhal se origina na fossa supraespinhal da escápula, passa pelo arco coracoacromial e se insere no tubérculo maior do úmero, sendo suprido pelo nervo supraescapular do tronco superior do plexo braquial. Trata-se de um abdutor primário do ombro, que evita a impactação do úmero no espaço subacromial causada pelo deltóide. O infraespinhal se origina na fossa infraespinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. É inervado pelo supraescapular do tronco superior do plexo braquial e a sua ação é a rotação lateral do úmero. O redondo menor se origina na borda lateral da escápula (2/3 superiores) e se insere no tubérculo maior do úmero. O nervo axilar, fascículo posterior do
plexo braquial é responsável por este rotador lateral do úmero. O músculo redondo maior, se origina na face costal da escápula (1/3 inferior) e se insere na crista do tubérculo menor do úmero, é inervado pelos nervos subescapulares do fascículo posterior do plexo braquial e a sua ação é a rotação medial. A origem da porção longa do bíceps braquial é o tubérculo supraglenoidal e a inserção é a tuberosidade do rádio e, através da aponeurose do bíceps na fáscia do antebraço, sendo inervado pelo nervo musculocutâneo do fascículo lateral do plexo braquial. (GOULD, 1993, DÂNGELO E FATTINI, 2000, KAPANDJI, 2000 e SIZÍNIO, 2003).
2.4 Vascularização do supraespinhal.
No âmbito geral existe grande diversidade de opiniões sobre a vascularização de tendões. Estudos histológicos do tendão do supraespinhal não demonstraram qualquer evidência de alguma avascularidade desta estrutura. A “zona crítica” do manguito rotador corresponde à zona de anastomose entre os vasos ósseos e tendíneos e a idade, parece não representar influência decisiva na morfologia vascular da estrutura (GOLDIE e MOSELEY, 1963).
Andrews, 2000, relacionou alguns autores que realizaram pesquisas sobre a vascularização do tendão supraespinhal: Lindblom em 1939 defendeu a avascularidade na inserção do supraespinhal no tubérculo maior. Rathbun, Macnab (1970) e Sigholm (1998) propuseram dois mecanismos que podem comprometer o fluxo sanguíneo para o supraespinhal, a abdução e a flexão. Matzen e Arntz, (1990), interpretaram estes achados como insuficientes para comprovar a “zona crítica” do ombro. Brewer (1979) relatou que o suprimento sanguíneo no tendão diminui com a idade.
O músculo supraespinhal recebe a sua irrigação sanguínea da massa muscular e a “área crítica de Codman”, localizada ligeiramente próxima à inserção do músculo supraespinhal, é o local onde a patologia degenerativa do manguito se inicia (HEBERT, 2003). Essa área é hipovascularizada conforme diversos estudos, especialmente de Mc Nab,(1994), já que ela se encontra continuamente comprimida entre o acrômio e a tuberosidade maior do úmero.
3 Biomecanica do ombro
3.1 Ritmo Escapuloumeral.
Em 1934, Codman inicialmente referiu que a abdução do úmero a 180º necessita que a clavícula, a escápula e o úmero atuem em um padrão de interação ao longo de toda a amplitude do movimento. Ele descreveu o seguinte ritmo que existe ao longo da abdução, 10º de abdução acontecem na articulação glenoumeral e 5º de abdução acontecem como conseqüência do movimento escapular, lateral, anterior e superiormente.
A importância da rotação escapular superior para a fossa glenóide torna-se óbvia quando está sendo investigado o ritmo escapuloumeral. Durante os primeiros 30º a 50º de abdução do úmero ou flexão, a escápula está em fase de estabelecimento, mas move-se lateralmente. O movimento é localizado na glenoumeral, mas após 50º de abdução a escápula rola em relação a um eixo fixo através de um arco de aproximadamente 65º, conforme o ombro alcança elevação completa. Na maioria dos atletas de lançamento este movimento está numa razão de 2:1 entre abdução glenoumeral e uma rotação escapulotorácica (GOULD,1993). No plano escapular o movimento escapuloumeral totaliza 3:2 com uma razão de 4:1 durante os primeiros 30º de abdução do úmero e de 5:4 durante a abdução restante (JOBE et AL, 1983 e HAMMER,2000).
Mcquade e Smidt (1998) consideraram o cálculo dos coeficientes de ritmo quando o braço estava carregado, afirmando que: “Cargas leves no ombro causaram um aumento do ritmo escapolumeral (movimento escapular reduzido) de 3,1:1 para 4,3:1 conforme o braço foi
elevado. Cargas pesadas no ombro resultaram num ritmo escapuloumeral aumentado de 1,9:1 para 4,5:1 conforme o braço foi elevado.”
A articulação glenoumeral contribui com 60º a 120º para a abdução do ombro, dependendo da rotação do úmero. Os 60º restantes são proporcionados pela elevação escapular. Ainda Andrews (2000), sustenta que durante os primeiros 30º de abdução glenoumeral, é irrelevante a contribuição da elevação escapular, além de não ser coordenada com o movimento do úmero. É conhecida como fase de acomodação, durante a qual a escápula procura uma posição de estabilidade sobre a parede torácica em relação ao úmero (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
Foram descritas três fases de abdução, Na primeira o supraespinhal e o deltóide agem em sinergismo, vai até os 90º, quando a tuberosidade maior do úmero impacta contra a margem superior da glenóide. A segunda fase exige um movimento pendular da escápula, que dirige a glenoide diretamente mais para cima, a amplitude deste movimento é de 60º. Nesta fase há rotação longitudinal, do ponto de vista mecânico, das articulações esternoclavicular e acromioclavicular, cuja amplitude de movimento é de 30º cada uma. A terceira fase vai de 150º a 180º, e é necessário que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar à vertical (KAPANDJI,2000).
4 Síndrome do impacto
4.1 Definição
A síndrome do impacto foi descrita por Neer em 1972 e se caracteriza por estenose do espaço subacromial. Esta lesão ocorre na face inferior do acrômio, no terço anterior e na superfície inferior da articulação acrômioclavicular. Tanto a inserção do supraespinhal no tubérculo maior quanto o sulco bicipital estão localizados adiante do arco coracoacromial com o ombro na posição neutra, porém, com a flexão anterógrada do ombro, essas estruturas podem passar por debaixo do arco coracoacromial e sofrer impactação (NEER, 1995 e ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
Matzen e Arntz (1990), definiram a compressão como a colisão do acrômio, do ligamento coracoacromial, do processo coracóide ou da articulação acrômio clavicular sobre o mecanismo do manguito rotador que passa abaixo dessas estruturas quando a articulação glenoumeral é movimentada, particularmente em extensão e rotação interna.
Sobre a síndrome do impacto Gould (1993) afirma que entre 70º e 120º de elevação glenoumeral a tuberosidade maior avança sobre o teto formado pelo acrômio e ligamento coracoacromial. Microtraumas de repetição causam a inflamação com edema das estruturas subacromiais tornando o espaço cada vez mais restrito.
Andrews (2000) afirma que a síndrome do impacto é perpetuada pelo efeito cumulativo de muitas passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em irritação do tendão supraespinhal. Outras estruturas podem ser acometidas como a bursa subacromial.
4.2 Etiologia
No seu estudo sobre a etiologia das lacerações do manguito, Neer,1995, relaciona a opinião de diversos autores: Smith (1834) supôs que: “algum trauma seria a causa de uma laceração no supra espinhal”.Codman (1931 e 1934) também constatou o trauma como causa principal de uma lesão no manguito rotador. Porém, Meyer (1931 e 1937) acreditava que a ruptura do tendão do supraespinhoso e da porção longa do bíceps se devia ao atrito e ao uso excessivo (over use). Keyes (1935), relacionou a idade e o over use como causas principais deste tipo de lesão. Olsson (1953) , Rathbun e MacNab (1970), acreditavam em uma vascularização inadequada do supraespinhoso e da porção longa da cabeça do bíceps. Esta área isquêmica,
segundo os autores, é localizada logo acima da cabeça do úmero onde os dois tendões se cruzam e seria a principal causa de lesões do manguito. Goldie e Moseley (1963), entretanto, contrariaram a teoria da vascularização crítica do tendão do supraespinhoso. Para Andrews (2000), a etiologia da síndrome de compressão é, em geral, multifocal e o tendão do supraespinhal é a estrutura com maior probabilidade de ser acometida.
A estenose do portal do supraespinhal é a mais freqüente causa da síndrome do impacto. Pode ser causado, também, por diversos fatores menos comuns: o esporão acromial anterior decorrente da tração na inserção acromial do ligamento coracoacromial podem avançar até o trajeto do supra espinhal, causando impingi mento, estas lesões são mais freqüentes após os 40 anos de idade. Um acrômio protuberante, curvo ou alongado pode causar impactação sub acromial. O ângulo plano do acrômio também pode causar impacto. Protuberâncias da articulação acrômio clavicular podem estenosar o portal do supraespinhoso. As lesões dos músculos estabilizadores do ombro como o supra espinhal e a porção longa do bíceps podem comprometer a depressão do úmero na abdução gerando ciclo vicioso. Afrouxamento ligamentar e destruição das superfícies articulares da glenoumeral podem ser a causa do impigimento. A paralisia do trapézio e luxações acromioclaviculares antigas podem estar associadas à impactação, assim como lesões do acrômio, consolidações viciosas e pseudoartrose do acrômio. Espessamento da bolsa subacromial em casos de bursites crônicas ou de parte do manguito rotador devido a grande depósito crônico de cálcio podem também estar relacionados ao impingimento. O uso prolongado de muletas nas paraplegias, amputações e artrites crônicas pode levar a tuberosidade maior de encontro ao acrômio e desta forma causar a impactação (NEER, 1995, ANDREWS,HARRELSON e WILK, 2000 e SIZÍNIO, 2003).
Neer (1995), afirma que a impactação presente por debaixo do acrômio anterior e da articulação acromiaoclavicular é a causa mais freqüente das lesões no manguito rotador. A síndrome do impacto, ou impingimento, é descrita por diversos autores como a principal causa de lesões no tendão do supraespinhoso
Atletas cujo gestual desportivo exija movimentos repetitivos do braço acima da cabeça estão propensos a sofrer impactação subacromial. A fraqueza dos músculos estabilizadores da escápula, movimento escapulotorácico não sincrônico, músculos peitorais desenvolvidos demais em relação aos rotadores laterais, desequilíbrio de força, entre os rotadores mediais e laterais, fadiga do manguito, over use e o uso de uma técnica precária de natação são alguns dos principais fatores para a instalação da lesão. As fases críticas são a propulsão, quando o nadador pode aduzir e rodar medialmente em excesso causando impactação, e a recuperação na qual o ombro não abduz e não roda lateralmente o suficiente para livrar o tubérculo maior do úmero da impactação subacromial. A técnica precária de natação inclui a entrada na água dos dedos indicador e polegar antes do dedo médio, rotação diminuída do tronco, adução prolongada e padrão cruzando a linha média excessivamente na propulsão e cotovelos caídos (HAMMER,2000).
4.3 Estágios de Evolução.
A observação das características clínicas da síndrome do impacto, suas manifestações e evolução foram determinantes para a constatação de que este tipo de lesão apresenta estágios definidos. Neer (1995) introduziu o conceito de um continuum na síndrome do impacto”, ao descrever as lesões por ruptura do manguito rotador. Relatou três estágios progressivos da síndrome do impacto (Andrews,2000).
O estágio I caracteriza- se por edema, hemorragia e subluxação decorrente de uso excessivo com o braço acima da horizontal. É uma lesão reversível com o repouso e pode ocorrer em indivíduos de qualquer idade, principalmente abaixo dos 25 anos de idade. A impactação do úmero contra o acrômio também produz edema e hemorragia na bolsa, este tipo de lesão é
chamada de bursite subacromial traumática aguda. Pode ser facilmente confundida com uma laceração do manguito rotador pois possui os mesmos sinais e sintomas.
O estágio II é típico em atletas sêniors entre 25 e 40 anos de idade. Caracterizado por tendinite, fibrose e espessamento da bolsa subacromial causando insultos mecânicos repetidos. Neste estágio o ombro fica dolorido diante do uso vigoroso acima da horizontal. As áreas mais comuns de envolvimento em tendinites estão um pouco antes da inserção no tubérculo maior e na junção músculo tendínea.
No estágio III, o paciente, geralmente com mais de 40 anos, apresenta lacerações parciais ou completas por impactação do manguito rotador, rupturas do bíceps e as alterações ósseas decorrentes da impactação.
5 Avaliação Fisioterapêutica
Segundo Gould (1993), a chave para a reabilitação repousa em uma eficiente e contínua avaliação da lesão, da pessoa e das atividades exercidas.
A dor é a mais freqüente queixa relatada pelos pacientes com doenças no ombro. Deve-se investigá-la quanto: Ao início (insidioso, repentino ou quadro doloroso crônico), ao tipo (dor surda, contínua ou não, aguda, latejante ou em agulhada) e a sede (localizada ou difusa,irradiada). Na história clínica deve- se avaliar se há relação da dor com movimento ou com a posição do membro superior nas atividades diárias habituais. Deve-se também relacionar micro-traumas de repetição e esforços mais intensos feitos no trabalho, lazer e no esporte (HEBERT, 2003).
Exames clínicos, através dos testes específicos, palpação e exames complementares de 76 ombros com suspeita de síndrome do impacto com resultado positivo foram comparados ao achados de artroscopia destes mesmos ombros. O resultado foi a confirmação do diagnóstico, demonstrando que o exame clínico é um método avaliativo não invasivo eficaz para a síndrome do impacto (MALKI e KHAN, 2005).
A palpação do músculo supraespinhal, seu tendão e inserção foram descritas por Tixa (2000), podendo ser dolorosa dependendo da gravidade da lesão. O músculo supraespinhal é palpável acima da espinha da escápula, através do músculo trapézio. Hammer, 2000, sugere a flexão lateral e a rotação conta lateral da cabeça a fim de reduzir a atividade do trapézio e facilitar a palpação do supraespinhal. A abdução do braço permite percebê-lo melhor sob os dedos. A inserção umeral do supraespinhal pode ser palpada com o ombro em rotação medial e retropulsão (a face dorsal da mão e a face posterior do antebraço são colocados nas costas). A faceta superior do tubérculo maior do úmero, sobre a qual se insere a estrutura tendinosa pesquisada, é palpável na frente do acrômio. A fossa supraespinhal da escápula, situada na face posterior da escápula dá inserção ao músculo supra espinhal e deve ser palpada também (TIXA,2000).
Por muitos anos, Dr. Cyriax se deparou com imagens radiográficas que não condiziam com a queixa e a sintomatologia do paciente, nesses casos reinava uma incerteza em relação ao distúrbio. Este fato despertou no médico a consciência de que nenhum método satisfatório parecia existir para testar a função dos tecidos móveis radiotranslucentes, tais como a cápsula articular, ligamentos, fáscias, músculos, tendões, bursas, discos, a bainha dural, raízes nervosas e etc. Devido a esses fatores, Dr. Cyriax desenvolveu uma metodologia que consiste da avaliação em torno da função de cada tecido móvel, obtendo respostas positivas e negativas para selecionar a tensão, formando um dado padrão cuja análise tem como base a anatomia aplicada.Em 1942, após 12 anos de estudo e prática da medicina ortopédica Dr. Cyriax concluiu que movimentos ativos testam articulações e músculos; movimentos passivos testam apenas as articulações; movimentos resistidos testam somente os músculos.
Atualmente seus ensinamentos ainda são aplicados e aperfeiçoados, e podemos fazer sentir a sua influência nos testes para síndrome do impacto e para a tendinite do supraespinhal.
Os testes específicos para a síndrome do impacto foram citados por Hammer (1999). O teste de impactação de Neer, tem o paciente sentado enquanto o examinador fica de pé, atrás do paciente, com uma mão na escápula, com pressão descendente para prevenir a rotação da mesma. O ombro é levado à abdução máxima, provocando dor anterior já que a pressão do tubérculo maior está sendo forçada contra o acrômio anterior ou o arco coracoacromial. Este teste agrava a irritação da bolsa ou tendão supraespinhal, sendo considerado positivo se houver dor nos últimos 10º a 15º de abdução. No teste de Hawkins o ombro e o cotovelo do paciente são fletidos em 90º. O examinador roda o braço medialmente ao máximo enquanto estabiliza a escápula. Este teste faz o ligamento coracoacromial impactar a inserção do supraespinhal e o tubérculo maior.
O teste para tendinite do supraespinhal consiste na isometria do braço em 90 graus no plano escapular com os polegares virados para cima, diminuindo a atividade do infraespinhal e evitando-se a impactação subacromial, que poderia reduzir a segurança do teste (HAMMER, 1999).
Os exames complementares indicados para o diagnóstico de síndrome do impacto são a ultrasonografia e a radiografia, esta deve revelar artrose acromioclavicular e redução de espaço subacromial. A ultrasonografia apresenta uma imagem hipoecogênica no tendão e perda de padrão fibrilar, acompanhado de calcificações intratendíneas hiperecogênicas, podendo aparecer calcificações nas enteses. Uma área anecóica significa ruptura do tendão (CERRI e SERNIK, 1999).
6 Crochetagem
O fisioterapeuta sueco Kurt Ekman trabalhou com o médico inglês James Cyriax, na Inglaterra, nos anos pós segunda guerra mundial. Durante este período observou que os recursos terapêuticos utilizados no tratamento de diversas desordens do sistema músculoesquelético apresentavam limites palpatórios, inclusive a massagem de fricção utilizada por Cyriax. A partir daí, Ekman criou uma série de 10 instrumentos denominados “crochets”, em forma de ganchos, que poderiam mobilizar estruturas anatômicas com maior eficiência, e uma técnica de trabalho específica, a qual foi ensinada para alguns colegas entre eles os Drs. Burnotte e Duby. Os conceitos de osteopatia e cadeias musculares foram então aplicados á crochetagem, contribuindo para uma abordagem da lesão mais suave e menos sintomatológica de tendinites, epicondilites, fascites nevralgias e outras disfunções de tecidos moles (BURNOTTE e DUBY, 1988)
A influência de Cyriax em Ekman na elaboração da técnica de crochetagem é evidente quando se observa os efeitos fisiológicos da massagem de fricção transversa e longitudinal utilizada por Cyriax. Seus fundamentos orientaram Ekman, motivando-o a criar um instrumento que mobilizasse com maior eficiência as estruturas a serem tratadas, inclusive as inacessíveis aos dedos. (COLOMBO e EKMAN, 1968 e HAMMER,2000).
Observa-se que os efeitos fisiológicos da crochetagem são semelhantes, aos da massagem de fricção: as fibras colágenas se orientam paralelamente no processo de cicatrização, resultando em reparo, formação de tecido fibrótico diminuída, aumento da força do tendão acometido e aprimoramento da sua extensibilidade permitindo-lhe suportar maiores níveis de estresse longitudinal, destruição das aderências que fixam o tecido-alvo às estruturas ao seu redor e as existentes entre as fibras do próprio tecido alvo, destruição dos corpúsculos irritativos inter-aponeuróticos ou mio-inter-aponeuróticos , hiperemia profunda liberando bradicinina e histamina, resultando em vasodilatação e redução de edemas, aumento de fibroblastos e promoção de realinhamento de fibras do colágeno, ocorre também a estimulação de mecanorreceptores de
fibras grandes que causará a inibiçao pré-sináptica na medula espinhal, evitando a percepção da sensação transmitida pelas fibras de pequeno diâmetro, o chamado “efeito comporta” não se observa, porém, em tecidos inflamados moderada a gravemente e efeito reflexo ao nível dos trigger points. Os efeitos fisiológicos descritos oferecem melhores condições para o início da cinesioterapia ou retorno às atividades diárias, pois a formação de aderências e o aumento do tecido fibrótico limitam o movimento nos planos de deslizamento tissular, comprometendo a extensibilidade e a funcionalidade do tecido lesado, a perda de função resulta em reagravamento da lesão com micro lacerações, infamação e cicatrização. A crochetagem tem como importante objetivo interromper este ciclo vicioso (CYRIAX, 1985, BURNOTTE e DUBBY, 1988, ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000, HAMMER, 2000).
Os ganchos criados por Ekman apresentam curvaturas diferentes permitindo o contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a serem tratadas. Cada curvatura se acaba em uma espátula que permite reduzir a irritação cutânea provocada pelo instrumento. Além disso, cada espátula apresenta uma superfície externa convexa, uma superfície interna plana e entre as duas superfícies um bordo bisoté e desgastado, melhorando a interposição da espátula entre os planos tissulares profundos e permitindo a crochetagem das fibras conjuntivas delgadas ou dos corpúsculos fibrosos em vista de uma mobilização eletiva (COLOMBO e GAMBA, 1975).
O tratamento através da crochetagem se baseia numa abordagem do tipo centrípeta, abordando as cadeias musculares e fáscias lesionadas que estão em relação anatômica (mecânica, circulatória, neurológica) com a lesão, evitando-se o efeito rebote, ou seja, o aumento da dor como conseqüência de um tratamento puramente sintomático. A palpação digital das estruturas a serem tratadas é o passo inicial da crochetagem, em seguida realiza-se a palpação instrumental com o gancho escolhido em função do volume da estrutura a tratar, momento em que se localiza com precisão as fibras conjuntivas aderentes e os corpúsculos fibrosos. A terceira fase, a fibrólise, corresponde ao tempo terapêutico, na qual é feita uma tração complementar através do gancho para alongar ou romper fibras conjuntivas que formam as aderências ou para deslocar o corpúsculo fibroso. Há também a técnica perióstea, que consiste em uma fricção superficial das inserções ligamentares ou tendinosa. O deslizamento profundo também é um recurso terapêutico da crochetagem, assemelhando-se ao movimento homônimo da massoterapia, porém realizado com o gancho apropriado (EKMAN, 1972 e BURNOTTE e DUBBY, 1988).
7 A aplicação da crochetagem na tendinite do supraespinhal
Segundo a visão de Burnotte e Duby (1988), para que o tratamento não seja puramente sintomatológico, deve-se também abordar estruturas anatômicas relacionadas à lesão. Todas as inserções palpáveis dos músculos primários e estabilizadores da escápula e dos músculos do manguito rotador devem ser tocadas, tratadas com o uso da fricção, com a espátula menor e suas fibras submetidas à fibrólise e ao deslizamento profundo no sentido distal para proximal.
Este procedimento visa restabelecer a funcionalidade do movimento escapuloumeral, garantindo melhor mobilidade da articulação e evitando-se o efeito rebote. O tendão do supraespinhal será submetido a uma fricção em suas inserções escapular e umeral através da espátula menor. Além da técnica perióstea, será realizada a fibrólise e o deslizamento profundo no ventre muscular do supraespinhal; sentido distal-proximal. O tempo de tratamento varia conforme a habilidade do terapeuta, pois as inserções citadas devem ser friccionadas em toda a sua extensão.
Por ter um alcance anatômico diferenciado ao das mãos, o gancho não solicita tanto tempo de fricção quanto a massagem de fricção, portanto cada parte palpada da estrutura a ser tratada deve ser friccionada com a espátula pelo menos três vezes. A fibrólise dos músculos do
manguito rotador deve ser também realizada em toda a sua extensão palpável, sendo que três trações em cada parte do músculo devem ser o suficiente para romper parcialmente as aderências. O tempo e intensidade da fricção no tendão devem ser proporcionais à gravidade da lesão, à habilidade do terapeuta e ao cuidado para não exarcebar o quadro clínico. Qualquer desconforto, dor ou incômodo relatado será interpretado como sinal de que a técnica não está sendo bem executada ou é contra-indicada. Terapeutas agressivos, ulcerações, dermatoses, peles hipertróficas e maus estados cutâneos em geral são contra-indicações ao método (BURNOTTE e DUBY, 1988).
A crochetagem é indicada para o tratamento da tendinite do supraespinhal causada por síndrome do impacto nas fases I e II, momento em que se observam as formações de tecido fibrótico e aderências. Outros métodos podem ser associados à crochetagem. A quebra de aderências e de tecidos fibróticos, a orientação das fibras de colágeno no processo de reparo e a reação histamínica proporcionados pela crochetagem beneficiam a recuperação e aceleram o retorno às atividades da vida diária. A abordagem no manguito e nos músculos motores primários da escápula garante a extensibilidade do tecido e facilita a mobilidade escapuloumeral, contribuindo no tratamento da impactação subacromial (COLOMBO e GAMBA, 1975 e BURNOTTE e DUBY, 1998).
8 Metodologia
Foi realizada uma revisão de literatura, sobre a eficiência do método de crochetagem como parte integrante do tratamento fisioterapêutico de pacientes com tendinite do supra espinhal provocado por sindrome do imopacto, onde foram consultadas diversas fontes científicas, conforme referencias bibliograficas ao final deste estudo sobre o tema em questão.
9 Resultados e Discursão
A crochetagem causa resultado mecanicos nas aderências fibrosas, causadoras da limitação de movimento entre os planos de deslizamento tissulares; na cicatriz e hematomas onde ocorre a progressão de aderências entre os planos de deslizamento; nos corpúsculos fibrosos localizados quase sempre em lugares de estases circulatórios e bem perto das articulações; nas proeminencias ou deslocamentos periósteos (AMORIM, 2005).
Os efeitos fisiológicos proporcionados pelo uso da crochetagem são benéficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e restaurar a fucionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderências e corpúsculos fibrosos, gerar reação histamínica pela hiperemia profunda e orientar a deposição de fibras colágenas, acredita-se que a crochetagem é um recursso indicado, sendo que outros podem ser associados na otimização do tratamento (AMORIM, 2005).
Ficou evidente, entretanto, que faltam estudos controlados capazes de demonstrar, na prática, a eficiência do tratamento da tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrólise percutânea. A literatura sobre crochetagem é escassa, não foi encontrado nenhum artigo científico em sites especializados como PubMed ou MedLine.
10 Conclusão
A síndrome do impacto é uma lesão que pode acometer indivíduos de todas as faixas etárias, independente do sexo, atletas ou não, cujo gestual da vida diária exija movimentos repetitivos do braço acima da cabeça. Verifica-se uma perda do espaço subacromial na qual, estruturas moles, como o tendão do supraespinhal, sofrem atrito.
A tendinite do supraespinhal pode gerar a síndrome do impacto ao interferir no sistema estabilizador do ombro na abdução, como também pode ser uma conseqüência da impactação subacromial.
A massagem de fricção, utilizada pelo Dr. James Cyriax, e o seu estudo sobre reparo de tecidos moles e colágeno influenciaram a criação da crochetagem, que é indicada nos estágios I e II da síndrome do impacto.
Após o reparo tecidual e a quebra de aderências e corpúsculos fibrosos, é recomendado a cinesioterapia, a hidrocinesioterapia, o fortalecimento e a recuperação de um gestual funcional.
Referências
AMORIM, P. C. A técnica da diafibrólise percutanea no tratamento das aderencias e cicatrizes. Vassouras, 2005. Disponível em: www.crochetagem.com. Acessado em 15 agos 2012, as 15:00h.
ANDREWS, J., HARRELSON, G., WILK, K. :Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2000.
BURNOTTE J. e DUBY P.: Fibrolyse Diacutanée et Algies de L’Appareil Locomoteur. Kinésitherapie Scientifique, no. 271. 1988.
CERRI, Giovanni, SERNIK, Renato.: Ultrasonografia do Sistema Músculo Esquelético. Em Lesões do Manguito Rotador, pg 15. São Paulo. Sarvier. 1999.
CYRIAX, J.: Textbook of Orthopedic Medicine. London. Baillière-Tindall, 1985.
COLOMBO I., EKMAN K.: La fibrolisi diacutanea nuovo mezzo diagnostico e terapeutico in fisitria. Europa Medicophisica, vol. 4, N I, 1968.
COLOMBO I. e GAMBA E.: La fibrolisi diacutanea nella pratica fisiatrica: indicazioni cliniche. La Riabilitazione. Anno 8, N I. 1975.
DALLEY, Arthur F., MOORE, Keith: Anatomia Orientada para a Clínica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2001.
FOSS L. M., KETEYIAN S. J. : Bases Fisiológicas do Exercício e do Esporte. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,2000.
GARDNER, D., GRAY, J. e O`RAHILLY,R.: Anatomia, 4. ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1988. GOULD James A.: Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. São Paulo, Manole, 1993. GREENMAN, P.E. : Princípio da Medicina Manual. São Paulo. Manole, 2001.
GUYTON A.C., HALL, J.E. : Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,1996.
HAMMER I. W. : Exame funcional dos Tecidos Moles e Tratamento por Métodos Manuais. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999.
HEBERT, Sizínio et al.: Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre. Artmed JUNQUEIRA L. C., CARNEIRO José: Histologia Básica. Rio de Janeiro. Guanabara koogan, 1999. KAPANDJI, A.I.: Fisiologia Articular, volume 1. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2000.
KISNER, C., COLBY, L.: Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. São Paulo. Manole, 1998. MCQUADE KJ, SMIDT GL. Dynamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistence during
elevation of the arm in the scapular plane. J Ortoph sports phys ther, 1998;27:125-131.
MATSEN, F.A., and Arntz, C.T.: Subacromial impingement. In: Rockwood, C.A.,Jr. 1990.
MOSELEY H. e GOLDIE I.: The arterial Pattern of the Rotador Cuff of the Sholder. The journal of Bones
and Joint Surgery, Royal Victoria Hospital, Montreal.1963.
NEER, Charles. Cirurgia do Ombro. Rio de Janeiro. Revinter, 1995. NETTER, Frank. Atlas de Anatomia Humana. Porto Alegre. Atmed, 2001.
