Necrose cortical renal

Necrose cortical renal 

Necrose cortical renal (NCR) é uma variedade incomum de lesão renal, com nítida        redução na sua incidência nos últimos 20 anos. De caráter irreversível e com desfecho        potencialmente grave, em geral, resulta em algum grau de comprometimento de função        renal._​1­4  

Ela é resultado de importante isquemia renal por significativa redução da perfusão        tissular, sendo decorrente de coagulação intravascular, injúria microvascular ou        vasoespasmo grave. As causas são divididas em obstétricas, como aborto séptico, que é a        principal em países em desenvolvimento, e em não­obstétricas, como síndrome        hemolítica­urêmica (SHU). Na área cortical afetada, é possível observar necrose isquêmica        de todos os compartimentos renais: glomérulos, vasos sanguíneos e túbulos, com relativa        preservação medular_​.1­4 

Com base da histologia, a NCR é classificada em dois tipos: (1) necrose cortical        difusa, com destruição cortical global e confluente que se estende até coluna de Bertin e        com preservação da camada fina do tecido justaglomerular e subcapsular, capaz de resultar        em doença renal estágio terminal na maioria dos casos; e (2) necrose cortical parcial, que       

se apresenta com envolvimento de um terço à metade do tecido renal, com possível        recuperação  da função renal._​1,3,4 

Epidemiologia 

Nos países desenvolvidos, a NCR ocorre em menos de 2% de todas as causas de        lesão renal aguda (LRA) e é raramente reportada. Nas últimas décadas, apresentou        mudança no seu perfil, associando­se principalmente a sepse, SHU e pancreatite.                    _​1,3 _Em 

contraste, em países em desenvolvimento, a incidência é maior, atingindo 6­7%, com        complicações sépticas da gestação como principal causa. Um estudo indiano realizado por        Prakash J       _​et al com 1.882 pacientes, evidenciou prevalência de 3,12% de casos de NCR        levando à LRA, sendo que aborto séptico, como causa obstétrica, e SHU não        desencadeada pela gestação, como não­obstétrica, contribuiram com 1,7% e 0,98%,        respectivamente_​1​_{. Observado também nesta população estudada, uma queda na incidência}                   

total de NCR de 6,7% de 1984­1994 para 1,6% de 1995­2005, explicada, provavelmente,        por uma melhor assistência à gestação._​1 

NCR de origem obstétrica 

Aborto séptico, descolamento prematuro de placenta, sepse puerperal, eclâmpsia,        hemorragia obstétrica, óbito intrauterino e microangiopatia trombótica da gestação são        causa de NCR em gestante, sendo reportada em torno de 10­30% de todas as causas de        LRA na gravidez, contudo com queda de sua incidência nas duas últimas décadas de        20­30% para 5% em países em desenvolvimento._​1  

Em países desenvolvidos, o descolamento prematuro da placenta é responsável por        50­60% dos casos de NCR de origem obstétrica com LRA, enquanto que, em países em        desenvolvimento, o aborto séptico é o principal, com risco de desenvolver NCR em 20%        entre aqueles que evoluem com LRA.          _​1,4 _{Nestes casos, sabe­se que a injúria endotelial}             

isquemia renal.  _​1   _{A lesão renal irreversível é esperada em 10­25% de todos os casos de}                       

NCR de origem obstétrica, principalmente eclâmpsia e hemorragia obstétrica._​5 

NCR de origem não­obstétricas 

Queimaduras extensas, picadas de cobra, sepse, pancreatite, SHU, desidratação        infantil, malária, ateroembolismo de colesterol, rejeição hiperaguda após transplante renal,        drogas e toxinas são algumas das causas. Estas situações, são mais prevalentes em        homens._​1­7  

A incidência de NCR em pacientes com SHU é de 40%                    4_{​ e após picada de cobra,}​         

víbora de Russell e       _​Echis carinatus  _​, é em torno de 20­25%, podendo ocorrer também em        Bothrops_​, com grande mortalidade associada a tais casos._​4­6 

Fisiopatologia da NCR 

Os eventos fisiopatológicos que acarretam em NCR ainda são incertos, contudo uma        significativa diminuição da perfusão renal é um ponto comum, resultando em isquemia do        córtex do rim._​1 

Há duas principais hipóteses que podem contribuir para o desenvolvimento de NCR:        (1) hipoperfusão renal resultado da perda sanguínea ou hipotensão, como na hemorragia        pós­parto, e (2) dano endotelial capilar tóxico através de mecanismo direto (SHU, eclâmpsia        e picada de cobra) ou indireto, por liberação de substâncias na circulação sanguínea        (sepse, pancreatite e hemólise intravascular), com sobreposição de ações vasoconstritoras        à vasodilatação.   

É sabido que a endotelina­1 pode agir como fator final comum, levando a lesão renal        e subsequente NCR, já que tanto hipoperfusão renal e injúria endotelial estimulam a        liberação desta substância. A endotelina­1, derivada do endotélio, é um dos mais potentes        vasoconstritores conhecidos e, a vasculatura renal, aparenta ser 10 vezes mais sensível a        sua ação quando comparado a outros órgãos. Estudos mais detalhados são necessários        para avaliar a associação dela com NCR._​1 

A razão para maior frequência da NCR na gestação ainda é incerta. Estudos        sugerem que a vasculatura na gestação é mais sensível a agentes vasoconstritores,        principalmente no terceiro trimestre, possivelmente por ação hormonal que, acompanhado        do estado de hipercoagulabilidade, facilitaria a instalação da lesão renal._​1,3­5 

No ateroembolismo de colesterol, cristais de colesterol podem se desprender da        parede de vasos, associando­se a hemorragia localizada e obstruções e, a depender do        vaso acometido, pode acarretar em NCR. Essa doença pode ser uni ou bilateral._​7 

No transplante renal,      _​delayed graft function (DGF), termo clínico usado para          descrever disfunção aguda do enxerto renal no período imediato pós transplante,        caracterizada principalmente pela necessidade de diálise na primeira semana, tem diversas        etiologias, entre elas a necrose cortical. Sua extensão nem sempre é evidenciada na        biópsia do enxerto. Como causa, há o infarto segmentar secundário a transecção de        artérias menores durante o ato cirúrgico, fato não incomum. A depender da extensão e        gravidade do acometimento, é possível ter função satisfatória do enxerto, apesar da        ocorrência de necrose cortical ._​7 

Nas doenças que resultam em NCR, observa­se o comprometimento seletivo das        arteríolas interlobulares e aferentes, poupando as artérias principais até arteríolas        arqueadas, deste modo afetando o córtex renal, o que evidencia a gravidade da doença,        com possível evolução para doença renal terminal._​3 

Características clínicas 

NCR é uma forma catastrófica de LRA, tendo como principais sintomas oligúria        abrupta ou anúria prolongada, com duração de semanas a meses, na vigência de        hemorragia, sepse, choque e coagulação intravascular disseminada, com comprovação de        ausência de obstrução das vias urinárias.          1­7_{​ Este achado é visto em 78% dos casos}               

descritos na literatura.    _​3 _{Outra característica que pode sugerir NCR é a não recuperação da}                     

e dor lombar também podem estar presentes.            1­3,5_{​  Em razão da natureza sistêmica da}           

doença, a NCR é geralmente bilateral._​1­3 

Diagnóstico  

A biópsia renal é o padrão ouro para o diagnóstico da NCR, contudo pela frequente        associação com doenças instáveis hemodinamicamente, ventilação mecânica e/ou        coagulopatia, a realização deste procedimento nem sempre é praticável.                _​1,3 ​_{Além disso, ela é}       

capaz de mostrar apenas aproximadamente a extensão da lesão cortical, podendo sub ou        superestimá­la._​4 

É possível observar necrose isquêmica de todos os elementos do parênquima renal        da região cortical, parcial ou total, com glomérulos acelulares. Em geral,      o córtex    justamedular, a medula e o tecido cortical subcapsular (com irrigação por vasos        subcapsulares) são preservados, porém há congestão capilar.            _​1­4   _{A zona necrótica está}     

frequentemente limitada por uma área com infiltração leucocitária.              _​4 _{Podem ser vistos}     

trombos em arteríolas e artérias e, eventualmente, calcificação em áreas necróticas, além        de necrose fibrinóide na parede vascular._​2, 4 

Na autópsia, os rins têm uma superfície escurecida e uma aparência mosqueada,        com o córtex pálido e a medula congesta._​2  

A tomografia computadorizada (TC) com contraste é uma modalidade não invasiva        para diagnóstico precoce da NCR. Observa­se área de hipercaptação subcapsular em anel,        hipocaptação cortical, captação normal na medula e ausência da excreção de contraste        para o sistema coletor. A região subcapsular é poupada por ser irrigada pelas colaterais de        vasos extra­renais. O benefício deste exame é evidenciar também a área de acometimento        e avaliar prognóstico de recuperação da função renal. O mesmo pode ser avaliado através        da ressonância nuclear magnética (RNM), sem o potencial efeito nocivo do contraste        iodado.   

A TC sem contraste e ultrassom (USG) são úteis para avaliar calcificação cortical,        que se desenvolve tardiamente em alguns casos._​1,3, 4 

Curso clínico e desfecho 

O curso clínico dos pacientes com NCR podem ser divididos em 5 grupos: (1) óbito        durante a fase aguda urêmica, (2) sobrevivente sem necessidade de diálise (3) necessidade        tardia de terapia renal substitutiva (TRS), (4) sobrevivente em TRS e (5) recuperação tardia        de parte da função renal, suficiente para se manter independente de TRS.                      1_{​ Somente 1 em}     

cada 25 pacientes recupera função renal suficiente para manter­se sem TRS, e geralmente        representam os com acometimento cortical parcial.          _​3 _{Há a possibilidade disto ocorrer em}           

quem apresentou NCR difusa pois há hiperfiltração dos néfrons justamedulares que foram        poupados._​1,3 ​_{A deterioração da função renal tem sido reportada anos após o evento da NCR}                           

(1­10 anos) em significativo número de pacientes            1_{​, que podem evoluir com glomerulonefrite}​           

segmentar e focal (GESF) secundária e nefrocalcinose, que é caracterizada por depósitos        de sais de cálcio na região afetada.  

Pelo avanço na abordagem médica aos pacientes graves, houve diminuição da        mortalidade geral e, com isso, houve aumento dos casos de pacientes sobreviventes com        NCR. No estudo indiano citado previamente, observou­se aumento na proporção de        pacientes que evoluíram para doença renal crônica terminal secundária a NCR, de 16,6        entre 1984­1994 para 47,6% de 1995­2005._​1 

Além disso, o desfecho renal tem mudado nas últimas décadas nos países em        desenvolvimento em razão da diminuição da ocorrência de NCR obstétrica, com melhor        assistência à gestação._​1,3,5 

Conclusão 

Apesar de ser uma causa rara de LRA, a NCR é grave e com desfecho renal ruim,        devendo ser considerada uma hipótese diagnóstica, principalmente em paciente com        diminuição do débito urinário abrupto e LRA prolongada, em um contexto de sangramento,       

choque, alterações de coagulação e sepse, após afastar obstrução das vias urinárias. Com        o avanço da medicina e melhor assistência à gravidez, o perfil dos pacientes com NCR está        mudando nas últimas duas décadas. A biópsia renal é o padrão ouro para NCR, contudo        muitas vezes, pelas condições clínicas, não é realizada. Nestes casos suspeitos, há os        exames não invasivos que possibilitam o diagnóstico precoce e avaliação da área        acometida e assim, estimam o prognóstico renal. 

Referências Bibliográficas

1. Prakash J, Singh VP. Changing picture of renal cortical necrosis in acute kidney injury in        developing country. _​World J Nephrol_​ 2015; _​4(5)_​: 480­486.  

2._​http://www.kidneypathology.com/English_version/Vascular_diseases.html#NecrosisCortica  3. Farias Filho FT, Silva GV, Abdulkader RCRM. Cortical necrosis secondary to cholangitis        and septic shock.  _​J Bras Nefrol _​2003; _​25(3)_​:155­159. 

4. Skorecki K et al. Brenner and rector´s the kidney. Tenth Edition 2016. Imprint of Elsevier        Inc. 

5. Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. Fifth Edition 2015, by Saunders, an        imprint of Elsevier Inc. 

6. Santos MFL, Farani MC, Rocha PM. Acute kidney injury in Bothrops sp. and Crotalus sp.        envenomation: critical review of the literature. _​J. Bras. Nefrol._​ 2009; _​31(2)_​: 132­138. 

7. Lager DJ, Abrahams NA. Practical renal pathology: a diagnostic approach. 2013 by        Saunders, an imprint of Elsevier Inc.