FICHA DE INSCRIÇÃO
CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA - UNILUS
OPERAÇÕES DE JANEIRO DE 2016
INFORMAÇÕES GERAIS
NOME: SEXO: M ( )
F ( )
CURSO: ANO: PERÍODO:
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/_________ IDADE:
CIDADE DE NASCIMENTO: UF:
RG: ORGÃO EXPEDIDOR: CPF:
Nº PIS: ESTADO CIVIL:
NOME DA MÃE:
PLANO DE SAÚDE: Nº DO PLANO:
PLANO DE SAÚDE COBERTURA NACIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) OUTROS ESPECIFICAR:
E-MAIL: FACEBOOK:
ENDEREÇO: Nº COMPL.
CEP BAIRRO
CIDADE UF:
TEL. RES.: ( ) TEL. CELULAR: ( )
PESSOA PARA CONTATO: TELEFONE DE CONTATO: ( )
DADOS SOBRE SUA SAÚDE
TIPO SANGUÍNEO: FATOR RH:
ESTÁ GRÁVIDA? ( ) SIM ( ) NÃO DE QUANTOS MESES? SE TIVER FILHOS IDENTIFIQUE QUANTOS:
POSSUI ALGUMA DOENÇA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? QUAL O PROCEDIMENTO A SER TOMADO CASO A ALERGIA SE MANIFESTE?
TEM ALGUM PROBLEMA DENTÁRIO, DE COLUNA, ORTOPÉDICO E /OU POSTURAL? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? TOMA REMÉDIO DE USO CONTÍNUO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? TOMA REMÉDIO DE USO CONTROLADO? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? POSSUI ALGUM PROBLEMA DE PELE? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
VOCÊ JÁ PASSOU POR ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE (CONVULSÕES, CRISES DE EPILEPSIA OU OUTRO TIPO QUALQUER DE PROBLEMA DE SAÚDE) NOS ÚLTIMOS DEZ ANOS? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
ATENÇÃO: NÃO OMITA NENHUMA INFORMAÇÃO PARA SUA PRÓPRIA SEGURANÇA E DE TODOS COM OS QUAIS CONVIVERÁ DURANTE A OPERAÇÃO DO PROJETO RONDON.
VOCÊ TEM OU JÁ TEVE ALGUMA DAS DOENÇAS INDICADAS ABAIXO? ( ) SIM ( ) NÃO
HEPATITE B ( ) SIM ( ) NÃO
CATAPORA ( ) SIM ( ) NÃO
COQUELUCHE ( ) SIM ( ) NÃO
SARAMPO ( ) SIM ( ) NÃO
RUBÉOLA ( ) SIM ( ) NÃO
SÍFILIS ( ) SIM ( ) NÃO
VARÍOLA ( ) SIM ( ) NÃO
DENGUE ( ) SIM ( ) NÃO
HIPERTENSÃO ( ) SIM ( ) NÃO
DEPRESSÃO ( ) SIM ( ) NÃO
JÁ FEZ OU FAZ TRATAMENTO TERAPÊUTICO, PSIQUIÁTRICO OU PSICOLÓGICO? ( ) SIM ( ) NÃO JÁ CONTRAIU OU ENCONTRA-SE EM TRATAMENTO CONTRA ALGUM TIPO DE DST? ( ) SIM ( ) NÃO INDEPENDENTE DA SUA RESPOSTA, QUAL A SUA PRESSÃO ARTERIAL NORMALMENTE?
Foto
3 x 4
CASO PRATIQUE ALGUM TIPO DE ESPORTE, CITE-O:
JÁ TOMOU VACINA PARA FEBRE AMARELA? ( ) SIM ( ) NÃO QUANDO?
JÁ TOMOU VACINA PARA TÉTANO? ( ) SIM ( ) NÃO QUANDO?
FUMA? ( ) SIM ( ) NÃO CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA? ( ) SEMPRE ( ) AS VEZES ( ) NUNCA QUANTOS DIAS VOCÊ CONSEGUE FICAR SEM BEBER BEBIDAS ALCOÓLICAS?
É USUÁRIO DE DROGAS? ( ) SIM ( ) NÃO VOCÊ É MUITO NERVOSO? ( ) SIM ( ) NÃO VOCÊ É VEGETARIANO? ( ) SIM ( ) NÃO
POSSUI ALGUMA RESTRIÇÃO ALIMENTAR? ( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUAL?
DADOS SOBRE SUAS HABILIDADES E APTIDÕES
VOCÊ TOCA ALGUM TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL? QUAL A SUA CRENÇA RELIGIOSA?
VOCÊ ESTARIA DISPOSTO A CONHECER:
OUTRAS CRENÇAS RELIGIOSAS ? ( ) SIM ( ) NÃO OUTRAS COMIDAS? ( ) SIM ( ) NÃO OUTROS TIPOS DE DANÇA? ( ) SIM ( ) NÃO OUTRAS CULTURAS? ( ) SIM ( ) NÃO FALA, ESCREVE, LÊ EM OUTRA LÍNGUA? ( ) SIM ( ) NÃO QUAL?
SABE UTILIZAR A LÍNGUA BRASILEIRA DE SINAIS (LIBRAS)? ( ) SIM ( ) NÃO
CITE CINCO QUALIDADES QUE VOCÊ POSSUI.
CITE CINCO DEFEITOS QUE VOCÊ POSSUI.
QUAIS SÃO SUAS ATIVIDADES PREFERIDAS DE LAZER?
O QUE O(A) MOTIVOU A INSCREVER-SE PARA PARTICIPAR DO PROJETO RONDON?
VOCÊ TEM FACILIDADE DE TRABALHAR EM EQUIPE? COMENTE.
CITE HABILIDADES OU TALENTOS NATURAIS QUE VOCÊ POSSUI PARA TRABALHAR EM GRUPO.
VOCÊ FAZ OU FEZ PARTE DE ALGUMA ATIVIDADE VOLUNTÁRIA? CASO A RESPOSTA SEJA SIM, CITE-O(S) NOME(S) DA(S)
ATIVIDADE(S), SUA FUNÇÃO E O TEMPO QUE PERMANECEU NA MESMA, JUNTANDO OS RESPECTIVOS COMPROVANTES.
VOCÊ TEM DIFICULDADES EM ACEITAR/CUMPRIR ORDENS DE SUPERIORES? ( ) SIM ( ) NÃO
O PROJETO
DURANTE A REALIZAÇÃO DO PROJETO RONDON PODERÁ SER NECESSÁRIO DIVIDIR ALOJAMENTO COM COLEGAS DA UNILUS E, POSSIVELMENTE, DE OUTRAS IES. ESTARÁ PREPARADO PARA ESTE TIPO DE CONVIVÊNCIA?
( ) SIM ( ) NÃO
É OBRIGATÓRIO QUE SUA FAMÍLIA ESTEJA CIENTE SOBRE SUA PARTICIPAÇÃO COMO VOLUNTÁRIO(A), PARA UMA DAS OPERAÇÕES DO PROJETO RONDON (EM ALGUMA LOCALIDADE DO TERRITÓRIO BRASILEIRO) PARA SUA SEGURANÇA. CONCORDA EM INFORMAR? ( ) SIM ( ) NÃO
O PROJETO RONDON NÃO É TURISMO. VOCÊ ESTÁ REALMENTE CIENTE SOBRE ISTO? ( ) SIM ( ) NÃO
HÁ RISCO DE CONTRAIR DOENÇAS TÍPICAS DA REGIÃO ONDE FOR ATUAR, COMO, POR EXEMPLO, MALÁRIA, LEISHMANIOSE, LEPTOSPIROSE, DENGUE, VERMINOSES, DENTRE OUTRAS. ESTÁ CIENTE DESTE RISCO?
( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ TOMARIA BANHO FRIO DURANTE VINTE DIAS SEM RECLAMAR? ( ) SIM ( ) NÃO SE INCOMODARIA DE TOMAR BANHO ONDE TIVESSE RACIONAMENTO DE ÁGUA? ( ) SIM ( ) NÃO
A ALIMENTAÇÃO GERALMENTE É MONÓTONA E RELACIONADA COM A DISPONIBILIDADE FINANCEIRA DA PREFEITURA ONDE IREMOS ATUAR. VOCÊ CONCORDA COM UMA DIETA POUCO VARIADA E SEM REGALIAS? ( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ SE SENTE CAPAZ DE CAPACITAR OUTRAS PESSOAS NOS TEMAS PROPOSTOS PELO PROJETO? ( ) SIM ( )NÃO
ESCOLHA TRÊS DESSES TEMAS QUE VOCÊ JULGA QUE TERIA MAIS FACILIDADE EM TRABALHAR, OU QUE SEJA DE SEU MAIOR DOMÍNIO: ( ) SAÚDE, ( ) COMUNICAÇÃO, ( ) TECNOLOGIA, ( ) EDUCAÇÃO, ( ) JUSTIÇA, ( ) MEIO AMBIENTE, ( ) CULTURA, ( ) PRODUÇÃO, ( ) TRABALHO E ( ) DIREITOS HUMANOS.
VOCÊ TERIA CONDIÇÕES DE ATUAR EM ALGUM DESSES SEGMENTOS? ESCOLHA TRÊS DE SUA PREFERÊNCIA. ( ) ELABORAÇÃO DE EVENTOS
( ) CINEMA: EXIBIÇÃO E DISCUSSÃO DE FILMES ( ) COMO ELABORAR FOLDERS
( ) TRABALHO EM RÁDIO ( ) FOTOGRAFIA
( ) FEIRAS DE PROFISSÕES ( ) ESPORTE E LAZER
( ) PROGRAMA DE INCLUSÃO DIGITAL ( ) DANÇAS ( ) CANTIGAS DE RODA ( ) MONTAGEM DE BIBLIOTECA ( ) ELABORAÇÃO DE PROJETOS ( ) CONTADORES DE HISTÓRIA ( ) RECREAÇAO INFANTIL ( ) RECREAÇÃO COM IDOSOS
( ) DESENVOLVIMENTO PESSOAL (MOTIVAÇÃO, SENSIBILIZAÇÃO PERA AÇÃO) ( ) ELABORAÇÃO DE UM DOCUMENTÁRIO
QUAIS ATIVIDADES RELACIONADAS COM O SEU CURSO DE GRADUÇÃO, VOCÊ PODERIA REALIZAR DURANTE O PROJETO RONDON? RECORDE-SE QUE A INTENÇÃO É ATINGIR UM PÚBLICO DE MULTIPLICADORES - FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS, REPRESENTATES DA COMUNIDADE, AGENTES
COMUNITÁRIOS DE SAÚDE, PROFESSORES, ETC. INFORME-SE SOBRE POLÍTICAS PÚBLICAS QUE PODEM SER DESENVOLVIDAS OU APRESENTADAS.
INDIQUE OUTRAS TRÊS ATIVIDADES/AÇÕES QUE VOCÊ PODERIA MINISTRAR NA OPERAÇÃO. NÃO REPITA OS ITENS ANTERIORES.
ATIVIDADE/AÇÃO: BREVE DESCRIÇÃO: MATERIAIS NECESSÁRIOS: PÚBLICO: ATIVIDADE/AÇÃO: BREVE DESCRIÇÃO: MATERIAIS NECESSÁRIOS: PÚBLICO:
ATIVIDADE/AÇÃO: BREVE DESCRIÇÃO:
MATERIAIS NECESSÁRIOS: PÚBLICO:
ABAIXO SÃO APRESENTADAS SITUAÇÕES HIPOTÉTICAS ACERCA DO PERÍODO PASSADO NA OPERAÇÃO. INDIQUE EM CADA UMA DELAS O CURSO DE AÇÃO PELO QUAL VOCÊ OPTARIA.
1 - A ESCOLA EM QUE SERIAM REALIZADAS AS ATIVIDADES ESTÁ FECHADA OU NÃO PODE MAIS SER USADA.
2 - UM DOS INTEGRANTES DO SEU GRUPO BRIGOU COM VOCÊS E QUER TRABALHAR SOZINHO DAQUI EM DIANTE.
3 - OUTRO INTEGRANTE DO SEU GRUPO NÃO ESTÁ CUMPRINDO COM AS TAREFAS QUE FORAM DELEGADAS A ELE.
4 - A PROFESSORA QUE ESTÁ ACOMPANHANDO A EQUIPE SENTIU-SE MAL. COMO VOCÊ SE COMPORTARIA.
5 - ACABOU A ÁGUA PARA BANHO E DESCARGA. QUAL A SUA REAÇÃO? COMO VOCÊ SOLUCIONARIA O PROBLEMA?
6 - A COMIDA ESTÁ CADA VEZ PIOR. SUA FOME E PACIÊNCIA CADA VEZ MENOR. QUAL A SUA CONDUTA?
Estou ciente de que caso não me enquadre no perfil exigido para as atividades do Núcleo Rondon, poderei ser desligado deste a qualquer momento do desenvolvimento do Projeto. ( ) Ciente.
OBS: CONSTAM NESTA FICHA DADOS ESSENCIAIS. CASO OUTROS DADOS IMPORTANTES/COMPLEMENTARES DEVAM SER MENCIONADOS, FAVOR ANEXAR A PRESENTE FICHA.
Autorizo a gravar em vídeo ou fotografia e veicular minha imagem e depoimentos participando de todas as etapas envolvidas com o Projeto Rondon, em qualquer meio de comunicação, para fins didáticos, de pesquisa e principalmente de divulgação deste Projeto, sem quaisquer ônus e restrições.
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos da veiculação, não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração.
Autorizo ( ) Não autorizo ( )
ASSINATURA: _____________________________________________________________ DATA: ______/_______/____________
