Apelação Cível 0036007-71.2009.8.19.0001 Apte.: AMICO SAÚDE LTDA
Apdos.: SANDRA VIVENCIA DE SANTANA Relator: Des. Fernando Foch
Processo originário: 0036007-71.2009.8.19.0001 (2009.001.036069-0)
Juízo de Direito da 35.ª Vara Cível da Comarca da Capital
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. SEGURO-SAÚDE. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS NAS RELAÇÕES DE CONSUMO. EXEGESE MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. RECUSA DE COBERTURA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA DO CONTRATO. ILICITUDE. DANO MORAL IN RE IPSA. Ação proposta por usuária de plano de saúde em face da respectiva seguradora que se recusa a custear internação de emergência para transfusão sanguínea, em virtude de anemia aguda, ao argumento de que não havia decorrido o prazo de carência. Sentença de procedência que a condena arcar com os custos do procedimento e a reparar dano moral.
1. Configura ato ilícito negativa de autorização para a realização de procedimento em caso de emergência (Lei 9.656/98, art. 35-C, I).
2. A recusa ilícita de custeio de procedimentos prescritos pelo médico como de urgência causa dano moral e não decorre de mero inadimplemento de obrigação.
3. Não sendo manifestamente desarrazoada não se modifica indenização de dano moral arbitrada em primeiro grau de jurisdição, se a parte inconformada não demonstra objetivamente sua exiguidade ou exasperação (Enunciado 116 deste tribunal).
4. Recurso ao qual se nega seguimento na forma do art. 557, caput, do CPC.
DECISÃO
Trata-se de ação de conhecimento proposta por SANDRA VIVENCIA DE SANTANA em face de AMICO SAÚDE LTDA e CASA DE SAÚDE SANTA THEREZINHA, pelo rito sumário, visando com que a primeira ré autorizasse e assumisse os custos com procedimentos médicos de urgência, em especial a transfusão sanguínea prescrita pelo profissional, bem como para que a segunda ré permitisse a internação em suas dependências para implementação do tratamento. Além disso, a
Assinado por FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA:000007581
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autora pleiteia indenização por danos morais decorrentes da recusa indevida da assistência. A tutela buscada com o primeiro pedido foi objeto de antecipação no plantão judiciário do dia 11.2.09 (fl. 19).
A primeira ré baseou sua defesa na alegação de que a recusa é legítima, em razão da carência prevista no contrato e rechaçou a tese de dano moral (fls. 84/90). A segunda ré alega que não recusou a internação ou deixou de fornecer o tratamento prescrito, que foram garantidos por antecipação da tutela (176/87).
Sentença (fls. 219/25) condenando a primeira ré a arcar com todos os custos do procedimento a que foi submetida a autora e arbitrando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, firme no princípio de que ainda que houvesse cláusula contratual afastando expressamente a cobertura, a disposição não seria suficiente para afastar aquilo que constitui a essência do contrato, que é a proteção à saúde e que deve estar em consonância com o sistema de proteção ao consumidor. Julgou improcedentes os pedidos em relação à segunda ré, considerando que esta agiu dentro da legalidade, não encontrando prova de recusa do atendimento que justificasse a condenação.
Apelação da primeira ré às fls. 229/48, novamente defendendo que a recusa foi legítima, em razão da carência prevista no contrato. Aduziu que a Lei 9.656/98 e a Resolução 13, do CONSU lhes autorizam a não arcar com despesas de internação em caso de emergência, impondo-lhe somente a suportar os custos decorrentes do atendimento ambulatorial nas primeiras 12 horas.
Contrarrazões ao recurso à fl. 260 prestigiando a sentença. Relatei, decido.
Estão presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso.
De início, há que se registrar que a assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esta garantia está disposta na Constituição Federal do Brasil, mas por não ser suficientemente eficaz para atender toda a população, o Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma de assistência complementar à saúde. Assim surgiram os planos de saúde.
A primeira ré, operadora de plano de saúde que é, enquadra-se na definição de fornecedor insculpida no art. 3º, da Lei 8.078/90. É de rigor, portanto, a aplicação das normas do CDC.
Na qualidade de fornecedora de serviço, a primeira ré tem o dever de observar os direitos básicos dos consumidores dos serviços que presta, além de guardar a boa-fé objetiva em qualquer relação contratual. Na hipótese em tela, a autora contratou com a primeira ré um determinado plano de saúde. Vigorava ainda o período de carência quando a consumidora necessitou de transfusão sanguínea considerada urgente pelo médico assistente, em razão de anemia aguda, conforme se
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constata no documento de fl. 16. Alegando que o contrato entre as partes não possuía mais de 180 dias de vigência, a primeira ré não autorizou a transfusão, restando patente a sua recusa na realização do procedimento prescrito em caráter de urgência, diante da necessidade de acionamento judicial através do plantão noturno.
A transfusão sanguínea foi realizada mediante antecipação da tutela que garantiu à autora o direito de proteção da vida. A paciente recuperou-se e recebeu alta hospitalar no dia seguinte, permanecendo internada por pouco mais de 24 horas, de acordo com as informações contidas no documento de fl. 189.
Instada a se defender, a ré argumentou que a autora “somente teria direito à cobertura de 12 horas em ambulatório, e nada mais”. E acrescenta: “essa cobertura, como reconhece a própria autora, foi dada pela empresa”.
Ora, se a ré se disse obrigada a prestar atendimento limitado a apenas doze horas, por qual razão teria denegado de plano a autorização para hemotransfusão da qual necessitava a autora, colocando em risco a vida da paciente?
Não bastasse a evidente ausência de boa-fé objetiva, a ré olvidou-se de que a Lei 9.656/98 dispõe em seu art. 12, II, alínea “a”, que deve ser respeitada a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos.
Para esses casos, a Lei 9.656/98 dispõe no art. 35-C, I, ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. É a hipótese ob oculu.
Assim, não tendo concedido a autorização exigida por lei, irrefutável a ocorrência de ato ilícito. Não se trata de mero, portanto, simples, ordinário e banal inadimplemento, uma vez que a autora encontrava-se em situação que implicava risco de vida. A negativa da autorização do procedimento necessário para fazer cessar a anemia aguda implica angústia, incerteza e sofrimento que extrapolam a esfera de mera contrariedade.
O dano moral é evidente e resultou do desprezo pela honra e dignidade da consumidora, o que impõe a condenação de a ré indenizar o dano extrapatrimonial.
Em suma, houve malferimento a direito fundamental (CRFB, art. 5.º, X), tendo a demandante seguro apoio no art. 6.º, VI e 14 do Código de Defesa do Consumidor — Lei 8.078/90, certo ser evidente ter sido defeituoso o serviço. E nos arts. 188, 927 e 944 do Código Civil.
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Não é demais lembrar que o procedimento do qual necessitou a usuária, equivale a serviço hospitalar. Não é algo que se compare a uma mera coleta e simples análise de sangue e outros humores excretais. Em sendo assim é de se aplicar a Súmula 209 deste tribunal:
Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. Nesse sentido, a jurisprudência desse tribunal de justiça é unânime no que tange à compensação do dano moral. Eis alguns exemplos:
DES. MARÍLIA DE CASTRO NEVES - Julgamento: 25/04/2012 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL - Agravo Interno na Apelação Cível alvejando Decisão proferida pelo Relator que negou seguimento ao recurso. Processual Civil e Civil. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Internação de Urgência. Carência. Dano moral. Ocorrência. Ação de Obrigação de Fazer visando compelir a seguradora a custear a internação de urgência a paciente em risco de vida e saúde. Abusividade da cláusula contratual excludente da responsabilidade por se encontrar o contrato em período de carência. Injusta recusa da seguradora do Plano de Saúde em custear as despesas médico-hospitalares emergenciais a paciente em risco de vida. Circunstâncias que excederam o mero descumprimento contratual. Reparação moral devida. Valor fixado que atende ao princípio da razoabilidade. Decisão desprovida de ilegalidade, abuso ou desvio de poder, prolatada dentro da competência do relator, não passível, na hipótese, de modificação.
DES. MAURO DICKSTEIN - Julgamento: 24/04/2012 - DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL - AGRAVO INOMINADO CONTRA DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO A APELAÇÃO, COM BASE NO ART. 557, CAPUT, DO CPC. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. PACIENTE, MENOR IMPÚBERE, APRESENTANDO QUADRO DE GASTROENTERITE AGUDA
COM DESIDRATAÇÃO. RECUSA DA OPERADORA.
CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA, TORNADA
DEFINITIVA NA SENTENÇA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. IRRESIGNAÇÃO. SOLUÇÃO ALCANÇADA NOS AUTOS COM RESPALDO NA LEI Nº 9.656/98. SITUAÇÃO EMERGENCIAL, DEFINIDA PELO ART. 35-C, DESSE DIPLOMA, CUJA
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CARÊNCIA MÁXIMA É DE 24 HORAS, CONSOANTE SE DEPREENDE DE SEU ART. 12, V, "C". DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. BEM JURÍDICO INDISPONÍVEL, QUE DEVE SER SOPESADO DIANTE DO CASO CONCRETO. PRÁTICA ABUSIVA. DIAGNÓSTICO QUE CONFIRMOU SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, CONSOANTE ATESTADO DE FLS. 16. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SITUAÇÃO QUE REFOGE AO RAZOÁVEL E DO QUE
LEGITIMAMENTE SE ESPERA POR OCASIÃO DA
CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE, OU SEJA, PRESERVAÇÃO DO OBJETO QUE SE BUSCA PROTEGER, ALÉM DO BEM ESTAR DO CONTRATANTE. CONFIRMAÇÃO DO DECISUM. RECURSO AO QUAL SE NEGOU SEGUIMENTO. MANTIDA A SOLUÇÃO ANTERIOR DESTE RELATOR. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
DES. GILBERTO GUARINO - Julgamento: 17/04/2012 - DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL - AGRAVO "REGIMENTAL". CONVERSÃO EM AGRAVO INOMINADO. APELAÇÕES CÍVEIS DE AMBAS AS PARTES. MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO À INTERPOSTA PELA AUTORA, NEGANDO-O À DA RÉ, ORA AGRAVANTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 469-STJ. CAUSA REGIDA PELO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR. EMPRESA QUE EXERCEU O DIREITO DE RESCINDIR O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO, EM RAZÃO DE FALTA DE PAGAMENTO. FALTA DE DISPONIBILIZAÇÃO À CONSUMIDORA DA POSSIBILIDADE DE MIGRAÇÃO PARA PLANO INDIVIDUAL, SEM CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA, CONFORME PRECEITUA A LEGISLAÇÃO PERTINENTE. ART. 1º DA RESOLUÇÃO N.º 19, EDITADA PELO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ART. 30, §2º, DA LEI 9.656/98. PRECEDENTES DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECUSA DESARRAZOADA E INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL QUE SE CORPORIFICA IN RE IPSA (SÚMULA N.º 209-TJRJ). PRECEDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CONSUMIDORA QUE COMPROVOU O PROBLEMA DE SAÚDE QUE A AFLIGE, JÁ TENDO SIDO
SUBMETIDA AO IMPLANTE DE TRÊS STENTS
CONVENCIONAIS. VERBA COMPENSATÓRIA FIXADA EM R$
5.800,00 (CINCO MIL E OITOCENTOS REAIS),
EQUIVALENTES À MÉDIA ARITMÉTICA DAS QUANTIAS
MANTIDAS EM TRÊS DECISÕES DESTA CORTE.
CONSTRUÇÃO PRETORIANA FIRME. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. DESCABIMENTO DO PEDIDO DE "ESCLARECIMENTOS" A JUIZ OU TRIBUNAL. CONSULTAS QUE SE LIMITAM À JURISDIÇÃO ELEITORAL. INOMINADO QUE NADA APORTA DE NOVO, SEJA NO
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PLANO DOS FATOS, SEJA NA DIMENSÃO JURÍDICA, DE MODO QUE NÃO SE PRESTA A EMBASAR A REFORMA DE MONOCRÁTICA ISENTA DE ERROR IN JUDICANDO. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
É de bom aviso observar que não sendo manifestamente desarrazoado, mantém-se o quantum indenizatório arbitrado em primeiro grau de jurisdição se a parte inconformada não demonstra objetivamente, como na espécie versada, sua exiguidade ou exasperação.
Esse, aliás, é o entendimento que predomina neste tribunal. Sintetiza-o o Enunciado 116, do Aviso TJ 100/11, segundo o qual “a verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação.”
Diante disso, o quantum arbitrado em primeira instância deve ser mantido, uma vez que a apelante não comprovou ser o valor exasperado.
Exsurge de todo o exposto a manifesta improcedência do apelo, razão pela qual, e com fulcro no art. 557, caput, do CPC, lhe nego seguimento.
Rio de Janeiro, 24 de setembro de 2012
Des. Fernando Foch Relator
