COLONIZAÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS NAS MÃOS DE VISITANTES DE PACIENTES EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
COLONIZATION BY STAPHYLOCOCCUS AUREUS IN HANDS OF VISITORS OF INTENSIVE CARE UNIT
ROCHA, Jordana Mesquita da1; SOUZA, André Carvalho de2; CORREA, Weslei Goldner3; FORTUNA, Jorge Luiz4
Resumo
O contato entre pacientes e visitantes pode provocar mudanças na microbiota de ambos os indivíduos, promovendo transmissão cruzada que desencadeia infecções. Esta pesquisa teve como objetivo geral a identificação de Staphylococcus aureus nas mãos dos visitantes, após higienização, em uma UTI de uma instituição de saúde do Extremo Sul da Bahia, no município de Teixeira de Freitas-BA. Realizou-se a coleta de amostras da superfície das mãos dos visitantes da UTI, utilizando-se um swab, em dois momentos: na entrada da UTI após a higienização das mãos e na saída do visitante após a higienização das mãos, totalizando 30 amostras. Das amostras analisadas 40% foram positivas em ambas as coletas, 20% somente quando entraram e 20% após a visita. Identificou-se a presença de S. aureus nas mãos dos visitantes mesmo com a sua higienização, tanto antes como após a visita. Sendo que a maioria das cepas apresentou resistência à oxacilina e alta sensibilidade à vancomicina.
Palavras-chave: Staphylococcus aureus; MRSA; infecções nosocomiais, higiene das mãos.
Abstract
The contact between patients and visitors can cause changes in the microbiota of both individuals, promoting cross-transmission triggering infections. This research aimed to the identification of Staphylococcus aureus in the hands of visitors, after cleaning, in a hospital. Was held to collect the surface of the hands of the Intensive Care Unit (ICU) visitors using a swab, in two stages: in ICU entry after hand hygiene and visitor exit after hand hygiene, totaling 30 samples. Of the samples 40% were positive in both, 20% only when they entered and 20% after the visit. Was identified the presence of S. aureus in the visitors’ hands even with its cleaning, whether before or after the visit. Most strains showed resistance to oxacillin and high sensitivity to vancomycin.
Keywords: Staphylococcus aureus; MRSA; nosocomial infection; hand hygiene.
1
Licenciada em Ciências Biológicas pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB). Analista Clínica Auxiliar no Laboratório Municipal de Referência Regional de Teixeira de Freitas, LACEN-BA. Setor de Bacteriologia Clínica.
2 Bacharel em Farmácia Generalista pela Faculdade Pitágoras de Teixeira de Freitas-BA. 3
Professor do Curso de Farmácia da Faculdade Pitágoras de Teixeira de Freitas-BA
4 Professor de Microbiologia do Curso de Ciências Biológicas da Universidade do Estado da Bahia (UNEB).
Introdução
Cada vez mais se tornam constantes as infecções relacionadas aos cuidados de saúde, levantando uma série de discussões geralmente baseadas em dois aspectos: os impactos à recuperação do doente e os problemas envolvendo a saúde pública.
Em 1846, o médico húngaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865) ao investigar a causa da febre puerperal relatou que “partículas cadavéricas” eram
transmitidas da sala de autopsia para a sala obstétrica por meio das mãos de estudantes e médicos. Desde então a implantação da lavagem das mãos no atendimento ao paciente foi adquirindo importância significativa.
Segunda a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a colonização por microrganismo no homem é inevitável, ela pode ser classificada como transitória ou permanente. Os microrganismos que fazem parte da microbiota normal apresentam baixa virulência, já aqueles que pertencem ao grupo da flora transitória possuem potencial patogênico. Dentro desse grupo encontramos o Staphylococcus aureus, a quantidade dessa bactéria não é estável, sendo passível de alteração, principalmente em contato com o ambiente hospitalar e com pacientes em regime de internação (BRASIL, 2009).
Dependendo das circunstâncias, a proliferação do S. aureus implica no desenvolvimento de doenças e/ou infecções, principalmente em pacientes de Centros de Tratamento Intensivo (CTI) e/ou Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Para o desencadeamento de tal infecção acontecer são necessários, além dos fatores de virulência do patógeno, a presença de pacientes imunossuprimidos; o tempo de internação; grandes números de procedimentos invasivos; circulação constante de pessoas e uso constante de diversos antimicrobianos (CAMARGO et
al., 2004).
O uso de antimicrobianos beta-lactâmicos contra infecções causadas por S.
aureus foi utilizado por um longo período
até o surgimento de cepas resistentes. Atualmente existe uma preocupação em relação às infecções causadas por esta bactéria, pois a frequência de S. aureus resistente à oxacilina gradativamente tem aumentado. Essas cepas, antes só observadas em hospitais, também foram encontradas na comunidade em indivíduos sadios (JAWETZ et al., 2005).
A circulação de S. aureus resistente à oxacilina tem intensificado a dificuldade de tratamento de infecções pelos mesmos, sendo necessária à aplicação de novos grupos de antimicrobianos, como os glicopeptídios, sendo de escolha a vancomicina. Entretanto, algumas literaturas já apontam cepas resistentes e intermediárias também para este antimicrobiano (CAMARGO et al., 2004).
As mãos são os principais meios de disseminação de microrganismos, inclusive de S. aureus resistente à oxacilina que em condições favoráveis podem causar infecções, sendo preciso adotar medidas de controle eficiente para evitar a cadeia de transmissão desta bactéria a ponto de se tornar responsável pelo desenvolvimento de doenças, principalmente dentro do UTI que comporta paciente imunossuprimidos (BRASIL, 2007).
Dentro deste contexto, a pesquisa aqui proposta tem sua relevância reconhecida no âmbito da saúde pública, pois a disseminação de microrganismos em especial o S. aureus resistente à oxacilina é motivo de constante preocupação nas UTI, já que as mesmas comportam pacientes com o sistema imunológico debilitado, condição que predispõe o desenvolvimento de infecções hospitalares. Sendo assim, é necessário identificar a circulação destas cepas.
Os familiares dos internos podem ser disseminadores dessas cepas resistentes através do contato direto por mãos contaminadas, e os pacientes podem se comportar como portador das mesmas,
prática que favorece a transmissão aos visitantes (AMESTOY et al., 2005).
O contato entre pacientes e visitantes pode provocar mudanças na microbiota de ambos os indivíduos, promovendo transmissão cruzada que desencadeia infecções. A higienização das mãos trata-se então da ação mecânica que interrompe essa cadeia de transmissão e remove os microrganismos com facilidade. Ao efetuar uma higienização inadequada, os visitantes se comportam como agente transmissor aos pacientes internados, ou, carreadores de S.
aureus resistente à oxacilina para a
comunidade. Assim, é imprescindível verificar se a técnica de higienização das mãos é medida eficiente na eliminação de S.
aureus resistente à oxacilina, conforme
sugerido pela ANVISA (BRASIL, 2007). Torna-se importante a inserção de medidas padrões a fim que se minimizem os riscos dos pacientes das UTI a adquirir infecções por S. aureus resistente ou não à oxacilina, também proporcionar proteção aos seus visitantes. Considerando a prevenção da saúde coletiva e compreendendo a relevância da saúde humana, este trabalho teve como objetivo geral a identificação de S. aureus nas mãos dos visitantes, após higienização, em uma UTI de uma instituição de saúde do Extremo Sul da Bahia, no município de Teixeira de Freitas-BA; e como objetivos específicos: identificar a sensibilidade antimicrobiana dos S. aureus que foram isolados nas mãos dos visitantes da UTI utilizando os discos de antimicrobianos com oxacilina e vancomicina; relatar o procedimento de higienização realizada pelos visitantes antes e após a visita aos pacientes da UTI; e apontar a incidência, nas mãos dos visitantes após a higienização, de S. aureus e seu comportamento no teste de sensibilidade em relação à oxacilina e vancomicina.
Material e Métodos
Esta pesquisa teve como finalidade realizar um estudo de campo para identificar e quantificar o número de colonizados por S.
aureus através das mãos dos visitantes de
pacientes da UTI em um Hospital Público no Extremo Sul da Bahia, no município de Teixeira de Freitas-BA. Apresentou-se como metodologia escolhida a pesquisa de natureza qualitativa e quantitativa, modalidade de pesquisa aplicada em estudo de campo onde se faz necessário coletar dados para diagnóstico e quantificação.
O estudo foi realizado em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em um hospital localizado no Extremo Sul da Bahia, que tem como objetivo a prestação de serviços de saúde a pacientes graves, oferecendo atendimentos hospitalares com qualidade médico-hospitalar e tecnológica a toda população do Extremo Sul da Bahia. As coletas foram realizadas no horário de visitas, especificamente das 14 horas às 16 horas, durante três dias consecutivos.
Concedeu participar da pesquisa um total de 15 visitantes, formou-se então o grupo que compunham os sujeitos da pesquisa. Realizou-se a coleta em dois momentos: na entrada da UTI após a higienização das mãos e na saída do visitante após a higienização das mãos, totalizando 30 amostras. A higienização era realizada com sabão líquido. Importante ressaltar que o visitante condicionado a coleta na entrada da visita, também era abordado a uma nova coleta ao sair da visita. E como sugerem Abecassis et al. (2004) foram obtidas amostras da mão direita e esquerda dos visitantes, sendo padronizada a coleta em determinados locais anatômicos: ponta das falanges distais, entre as falanges proximais e região do metacarpo anterior e posterior.
Utilizou-se swab com meio de transporte Stuart esterilizado, umidificado com solução de cloreto de sódio (0,9%) esterilizada, para as coletas e para o transporte ao Laboratório Municipal de Referência Regional Nova Filosofia no setor de bacteriologia. No laboratório foram realizadas as análises bacteriológicas através do método de coloração de Gram, teste da catalase, semeadura em Ágar Manitol Salgado para isolamento e identificação de
S. aureus e Teste de Sensibilidade aos
Antimicrobianos (TSA) utilizando-se Ágar Müeller-Hinton e discos antimicrobianos de oxacilina e vancomina, conforme o método preconizado por Bauer et al. (1966), teste de sensibilidade por disco difusão.
Resultados e Discussão
Foram coletadas 30 amostras das mãos de 15 visitantes da UTI, grupo heterogêneo constituído por três (20%) visitantes do sexo masculino e 12 (80%) do sexo feminino. Dentro desse grupo dez (66,7%) usavam anel. Sobre o uso de anel, Ceni et al. (2009) relataram a importância de retirar joias
(pulseiras, anéis e relógios) para que a higienização das mãos seja eficiente, pois os objetos se comportam como reservatórios de microrganismos.
Logo ao entraram na UTI, os visitantes foram orientados a higienizar as mãos e foi observado que quatro (26,6%) dispuseram de menos de 40 segundos, dez (66,7%) ficaram mais de 40 segundos e menos que um minuto e apenas um (6,7%) mais que um minuto. Depois da visita, antes de sair, os visitantes foram orientados novamente a higienizar as mãos. Observou-se que 14 (93,3%) ficaram menos de 40 segundos e apenas um (6,7%) não passou de um minuto (Figura 1).
Figura 1. Tempo utilizado para a lavagem das mãos, antes (A) e depois (B) da visita.
De acordo com a ANVISA (BRASIL 2009) o tempo preconizado para a higienização simples das mãos com água, sabão e fricção mecânica é estimado entre 40-60 segundos e que o tempo influência na redução da microbiota transitória das mãos, mas não há interferência na microbiota residente mesmo após dois minutos. Detecta-se um problema na orientação a lavagem das mãos, situação que se alarma depois que encerram as visitas quando apenas um (6,7%) ficou de 40 a 60 segundos lavando as mãos.
Era disponibilizada aos visitantes uma preparação alcoólica a 70% para a complementação da lavagem das mãos, porém não foi relatado número de visitantes que efetivamente o usaram. A ANVISA
(BRASIL, 2009) relata a carência de estudos sobre a eficácia e o tempo necessário para a ação do álcool, no entanto alerta que se em dez a 15 segundos as mãos já estiverem secas a quantidade usada terá sido insuficiente. Observou-se que os visitantes assim que usavam o álcool a 70% se direcionavam aos seus entes, não obedecendo nenhum critério para tal eficiência.
Conforme os dados supracitados se observam que não há aplicação de Procedimento Operacional Padrão (POP) para higienização as mãos dos visitantes aumentando a probabilidade de transmissão interpessoal do S. aureus, afirmada por Locksley et al. (1982). Compreendendo-se necessária uma maior atenção, por parte da
administração hospitalar em conjunto com os profissionais envolvidos nos cuidados com os pacientes na orientação a higienização das mãos dos visitantes considerando que os mesmos podem apresentar um potencial risco aos pacientes internados.
Não se comprova com os resultados do presente estudo que a higienização das mãos dos visitantes seja um fator de risco tanto para o portador quanto para o paciente da UTI, no entanto deve ser considerada importante a inserção de procedimentos adequados para o controle e prevenção de infecções.
Complementando as informações, foi realizada uma entrevista com a psicóloga responsável pela orientação dos visitantes. Ela relatou que os orienta como devem proceder com o paciente e também a higienizarem as mãos antes e após a visita e que está disponível sabão líquido e álcool, porém afirmou que não existe POP exclusivo para a higienização das mãos dos visitantes, assim não se determina tempo e uso adequado do álcool 70% nesse procedimento.
Referente à presença dos S. aureus, Bresolin et al. (2005) relataram que as bactérias não foram eliminadas após a lavagem das mãos sendo relatados por eles a permanência em 37,41% nas mãos de manipuladores de alimentos em hospitais
por essa bactéria. No entanto, no presente trabalho 80% foram positivas para S.
aureus, referente a 12 visitantes colonizados
pela bactéria e 20% negativas.
Darini e Santos (2002) isolaram 41,8% de S. aureus em 55 amostras das mãos dos funcionários do centro de convivência, das mães que trabalham no serviço da enfermagem e das crianças de uma creche de um Hospital Universitário. Esses dados apontam para a presença de S.
aureus nas mãos dos seres humanos.
Os resultados tornam-se relevantes quando se consideram os fatores intrínsecos dos hospedeiros e o potencial patogênico do
S. aureus em causar infecções, como
afirmam Huang e Platt (2003). Esses dados retratam a presença de S. aureus nas mãos dos visitantes, mesmo após a higienização das mãos, proporcionando uma possível cadeia de transmissão dessa bactéria.
Foram coletadas amostras antes e após a visita para verificar a possível disseminação do S. aureus entre o ambiente exterior e interior da UTI, para isso das 30 amostras, 12 (40%) foram positivas em ambas as coletas, seis (20%) somente quando entraram e seis (20%) após a visita. Santos (2000) identificou amostras negativas em 11,9% nas mãos de alunos do curso de enfermagem e 26,9% positivas para 197 culturas (Figura 2).
Azevedo et al. (2009) relataram que o
S. aureus resistente à oxacilina era um
patógeno de origem nosocomial, contudo foi encontrado em todo o mundo infecções em adultos e crianças com a emergência do S.
aureus resistente à meticilina adquiridos na
comunidade. Porém, observa-se na Figura 2 que 20% das amostras positivas foram encontradas somente na segunda coleta, indicando que o visitante não apresentava S.
aureus antes da visita, mas o apresentou ao
deixar a UTI, levando-o a comunidade. Demonstra-se também que 20% dos visitantes apresentaram S. aureus no momento da primeira coleta e negativo na segunda, sendo um carreador da bactéria a UTI e possivelmente aos pacientes, esses valores somam-se aos 40% das amostras positivas em ambas as coletas, carreando tanto para o interior quanto exterior da UTI.
A condição do S. aureus apresentada na Figura 2 sugere uma circulação desse patógeno entre o ambiente da UTI e a comunidade, já que se nota a saída e entrada de visitantes com os microrganismos, onde seria uma forma de controle a eficiência da
higienização das mãos, conforme sugerido pela ANVISA (BRASIL, 2000).
Ao pesquisar o perfil de sensibilidade antimicrobiana, treze amostras foram identificadas como S. aureus no momento da coleta anterior a visita aos pacientes. Dessas, uma (7,7%) mostrou-se sensível a oxacilina, cinco (38,5%) intermediárias e sete (53,8%) resistentes ao antimicrobiano, evidenciando a presença de S. aureus resistente à oxacilina na comunidade como relatou Souza (2011) que identificou S.
aureus resistente à oxacilina causador de
infecções em indivíduos que não apresentavam contato direto ou indireto com o serviço de saúde para justificar a presença dessa bactéria. Já na segunda coleta, antes de deixarem o ambiente do UTI, após a visita, foi detectadoa uma (7,7%) amostra sensível, duas (15,4%) intermediárias e dez (76,9%) resistentes (Figura 3). O aumento da porcentagem de S. aureus resistente à oxacilina, comparado com a resistência das amostras da coleta anterior, pode ser considerado como um fator ao deslocamento da bactéria a comunidade.
Figura 3 Distribuição das cepas sensíveis, intermediárias e resistentes a oxacilina dos S. aureus isolados da
coleta anterior e posterior à visita.
A porcentagem maior de S. aureus resistente à oxacilina após a visita sugere a possível presença do mesmo dentro do UTI, sendo necessária a descolonização do ambiente hospitalar como prevenção de disseminação já que pacientes internados
são reservatórios para esta bactéria (MENEGOTTO; PICOLI, 2007).
Nas amostras identificadas como S.
aureus testou-se a vancomicina, já que esse
é um antimicrobiano alternativo para tratamento de infecções por Staphylococcus
aureus resistente à oxacilina ou em casos de
pacientes alérgicos a penicilina conforme NCCLS (2003). Mas já se relata cepas com sensibilidade reduzida (WEBER et al., 1999).
Foram identificados através do método de disco difusão em ágar (BAUER
et al., 1966), níveis intermediários, sensíveis
e resistentes à vancomicina, onde os valores dos intermediários somados aos sensíveis totalizaram 96% e relatou-se uma única amostra, representando 4%, onde seu halo de inibição se enquadrava como resistente. A junção de intermediários e sensíveis se deu de acordo com a NCCLS (2003) que ressalta que para essa classificação seriam indispensáveis testes confirmatórios para saber o valor da Concentração Inibitória Mínima (CIM). Esse teste é realizado inoculando-se em várias placas de Müeller-Hinton contendo concentrações diferentes do antimicrobiano (concentração terapêutica da prova) uma suspensão padronizada na escala 0,5 MacFarland de bactérias. O valor da CIM é estabelecido quando a placa não apresenta crescimento bacteriano (ABECASSIS et al., 2004).
Conclusão
Esta investigação oportunizou, através dos dados coletados, identificar a presença de S. aureus nas mãos de visitantes na UTI mesmo após aplicação da higienização das mãos e o perfil fenotípico das bactérias referente à oxacilina e vancomina. O primeiro por ser o antimicrobiano eleito nas terapias por infecções estafilocócicas e o segundo por ser alternativa terapêutica de baixo custo, do grupo farmacológico dos glicopeptídeos, usado quando o primeiro é ineficaz. Colaborando assim para o controle de infecções causadas por S. aureus no âmbito da UTI onde os pacientes já se encontram debilitados por outras doenças.
Com as coletas e análises identificou-se a preidentificou-sença de S. aureus nas mãos dos visitantes mesmo com a sua higienização, tanto antes como após a visita, e a maioria das cepas apresentou resistência à oxacilina
e alta sensibilidade à vancomicina. Sugere-se, através dos resultados obtidos, a necessidade de uma reavaliação na técnica de higienização das mãos aplicada aos visitantes. Pois as mãos desses visitantes podem se comportar como um veículo de transmissão de bactérias patogênicas aos pacientes. Assim como também os pacientes e o ambiente hospitalar podem promover a contaminação dos visitantes, sugerindo assim a propensão ao fluxo Comunidade/UTI de S. aureus resistente à oxacilina.
O uso não gerenciado na UTI de vancomicina ou outro glicopeptídeo é uma prática que pode induzir bactérias que atualmente são sensíveis a apresentarem baixa tolerância a esses medicamentos e então, com o método de barreira como a higienização das mãos deficiente, a bactéria se resistente, também a vancomicina, pode oferecer mais um risco à saúde pública.
Desde modo, a transmissão Comunidade/UTI favorece risco a ambos ambientes, formando um ciclo de infecções cada vez mais graves associadas ao S.
aureus resistentes a diferentes
antimicrobianos. Para interromper essa cadeia de disseminação a higienização das mãos apresenta-se como método eficiente, não dispendioso e profilático de acordo com parâmetros desenvolvidos e postulados pelas literaturas. Existe, então, a necessidade de aplicação do conhecimento teórico à prática, orientando os visitantes a seguir padrões de higienização das mãos favorecendo sua segurança e dos seus entes internados.
Torna-se importante ressaltar à possibilidade de que outras pesquisas na área retomem esta discussão com outras populações da área da saúde pública e da percepção da importância do tema para mobilização política e social, bem como a possibilidade, dos profissionais de saúde repensar a importância da higienização das mãos e o estudo da circulação do S. aureus resistente ou não à oxacilina para a saúde da comunidade do Extremo Sul da Bahia. Referências Bibliográficas
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