Eletroestimulação funcional associada a facilitação neuromuscular
proprioceptiva de tronco em indivíduos com sequelas de acidente
vascular encefálico isquêmico
Functional electrical stimulation associated with the proprioceptive
neuromuscular facilitation in trunk with sequelae of ischemic
cerebrovascular accident
DOI:10.34117/bjdv6n11-520Recebimento dos originais: 23/10/2020 Aceitação para publicação: 24/11/2020
Thayanne Nathália Oliveira
Fisioterapeuta, formada pela Universidade Católica de Pernambuco, Rua do Príncipe, 526. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.050-900
Email: oliveira.thayanne1@gmail.com Ana Karolina Lima
Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco, Mestrado em Psicologia Clínica pela Universidade Católica de Pernambuco, Especialização em Neurogerontologia pela Faculdade Redentor, Rua do Príncipe, 526. Recife, PE, Brasil. CEP:
50.050-900
Email: ana.karolina.pontes@gmail.com Silvana Maria Uchoa
Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Pernambuco, Mestrado em Fisioterapia pela UFPE, Especialista Profissional em Fisioterapia na Saúde da Mulher, Rua
do Príncipe, 526. Recife, PE, Brasil. CEP: 50.050-900 Email: silvanammu@gmail.com
RESUMO
Introdução: O acidente vascular encefálico isquêmico é uma doença vascular com pelo menos 24horas de duração apresentando perturbação focal da função cerebral caracterizada por uma oclusão vascular diminuindo oxigênio e nutrientes aos tecidos cerebrais. Objetivo: Analisar eficácia da eletro estimulação funcional no controle postural e equilíbrio de indivíduos com sequelas de acidente vascular encefálico isquêmico. Métodos: Estudo do tipo ensaio clinico piloto controlado e randomizado com uma amostra inicial de 6 indivíduos. Os dados foram coletados por aplicação das escala de avaliação do controle postural (PASS) e escala de equilíbrio de berg (EEB). Para análise das variáveis foi aplicado o teste de Wilcoxon para a comparação dos grupos momentos pré e pós-intervenção. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo software SPSS STATISTICS versão 22.0. Todas as conclusões foram baseadas em um intervalo de confiança de 95% e p <0,05. Resultados: O grupo experimental apresentou melhora do equilíbrio (p=0.002) em relação ao grupo controle (p= 0.516). O grupo experimental apresentou melhora na escala de PASS com (p=0,034). Conclusão: Dados relevantes que demonstram a importância do papel da fisioterapia na reabilitação de tronco e do equilíbrio em indivíduos com sequelas de acidente vascular encefálico isquêmico e consequente melhoria na qualidade de vida da população avaliada.
Palavras-chave: Acidente Vascular Encefálico, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, EletroEstimulação Funcional.
ABSTRACT
Background: Cerebrovascular accident is an ischemic vascular disease with at least 24 hours showing focal brain function disorder characterized by a vascular occlusion by decreasing oxygen and nutrients to the brain tissue. Objectives To analyze effectiveness of electro stimulation on postural control and functional balance of individuals with sequelae of ischemic cerebrovascular accident. Methods: Study of type pilot controlled and randomized clinical trial with an initial sample of six individuals. The data were collected by application of postural control assessment scale (PASS) and berg balance scale (EEB). For analysis of the variables the Wilcoxon test was used for comparison of the pre-and post-intervention moments groups. All processing was supported by statistical software SPSS STATISTICS version 22.0. All findings were based on a 95% confidence interval and p < 0.05. Results: The intervention group showed improved balance (p = 0.002) compared to the control group (p = 0.516). The experimental group showed improvement in PASS with scale (p = 0.034). Conclusion: Relevant data that demonstrate the importance of the role of physical therapy in the rehabilitation of trunk and balance in patients with sequelae of ischemic cerebrovascular accident and consequent improvement in the quality of life of the population evaluated. Keywords: Stroke, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Functional ElectroStimulation.
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define o Acidente Vascular Encefálico (AVE) como um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração.1 O AVE isquêmico (AVEi), tem sua principal causa por uma oclusão vascular localizada, ocasionando à interrupção na oferta de oxigênio e glicose ao tecido cerebral, afetando subsequentemente os processos metabólicos do território envolvido.2 Duplicando a cada década após os 55 anos, a incidência de AVE,
possui posição de destaque entre a população da segunda e terceira idade. Com percentual estimado em 0,5% a 0,7%, é previsto prevalência mundial da doença na população geral, além de elevada mortalidade, a grande maioria dos sobreviventes apresenta sequelas, com limitação das atividades físicas, intelectuais e elevado custo social.3,6
As manifestações clínicas assiduamente estão relacionadas com a fraqueza muscular, a espasticidade e padrões motores incomuns. Na grande parte dos casos, estão envolvidas com lesão da área que é irrigada pela artéria cerebral média com danos funcionais ao membro superior. As consequências neuromusculoesquléticas da doença dificulta ou impossibilita o membro superior em sua funcionalidade, o que pode vir a comprometer suas atividades de vida diária. As sequelas desta patologia vem demonstrado a grande dificuldade no controle no início do movimento, como o controle motor voluntário. Vindo a partir disto como principal causa
desta interferência a espasticidade, trazendo ao paciente acometimento da habilidade em produzir e regular o movimento voluntário.4,5
No Brasil, mesmo ocorrendo decaimento das taxas de mortalidade, o AVE retrata a primeira causa de morte e incapacidade no país, o que tende a criação de grande impacto socioeconômico. Portanto, a valorização da autonomia e preservação da independência física e psicológica desta população, é de suma importância para prevenção capacidade funcional e reduzindo os efeitos negativos que o evento irá acarretar.6
A marcha destes pacientes é caracterizada por um padrão ceifante, induzindo o indivíduo a realizar uma abdução exagerada do membro inferior durante a fase de balanço, tendo em vista que há uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho e em dorsifletir o pé.7 Segundo O’sullivan8, há um descontrole de tônus muscular, causando hipertonia de forma espástica, a
qual é eletiva, acometendo a musculatura agonista antigravitacional. A incapacidade de gerar o torque deixa claro estar relacionada com o desempenho em várias atividades funcionais, seja ela transferências, levantar a partir de sentado, velocidade da marcha e desempenho ao subir lances de escadas, propondo que o treinamento de força teria capacidade em determinado grau de melhora no desempenho funcional.9
Existem inúmeros recursos terapêuticos que podem ser designados com objetivo de reabilitar pacientes portadores de sequelas de AVE. A Estimulação elétrica funcional, (FES) utiliza pequenas correntes elétricas para estimular os nervos que se conectam à músculos paralisados, provocando ativação de unidades motoras, portanto faz com que os músculos se contraiam. O FES pode ser usado para estimular os nervos no tronco, membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), para o alcance de movimentos funcionais.10,11,26
A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) tem como principal meta estimular as aferências neurais decorrentes dos mecanorreceptores, muscular, articular, dos tendões e tecidos mais profundos, sendo transmitidas em forma de impulso neural para os vários níveis do sistema nervoso central, para posteriormente os dados a respeito das condições estáticas ou dinâmicas, equilíbrio ou desequilíbrio possam ser verificados. O equilíbrio postural está ligado diretamente a propriocepção, uma vez que, é um dos sistemas responsáveis pela aferência sensorial, juntamente com os sistemas visual e vestibular. O equilíbrio garante a manutenção da postura por sua integração sensória motora.7,12,13
Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo principal analisar a eficácia da eletroestimulação funcional associada a facilitação neuromuscular proprioceptiva no controle postural e equilíbrio de indivíduos com sequelas de acidente vascular encefálico isquêmico. Sendo assim dessa forma, apresentar novas fontes de informações e a atuação fundamental da
fisioterapia na reabilitação de tronco, posteriormente contribuindo para uma melhora na qualidade de vida dos indivíduos.
2 METODOLOGIA
O presente estudo está vinculado a Universidade Católica de Pernambuco, ao Centro de Ciências Biológicas e Saúde-CCBS e ao curso de Fisioterapia. É parte integrante do projeto de pesquisa intitulado “Intervenção fisioterapêutica em indivíduos com alteração motoras e/ou sensitivas’’, sob a coordenação de Silvana Maria Macedo de Uchôa. Cadastrado sob o Nº09993313.4.0000.5206 e encaminhado ao Comitê de ética de pesquisa com seres humanos, obedecendo às orientações da Resolução 466/12 da comissão Nacional de Ética em pesquisa, órgão do Ministério da Saúde, aprovado pelo Nº014969/2013.
Este projeto está vinculado ao grupo de pesquisa Fisioterapia Baseada em Evidência. O mesmo foi desenvolvido nos laboratórios da Corpore Sano, da Universidade Católica de Pernambuco, localizada na Rua do Príncipe, 526 - Boa Vista, Recife - PE, no período de Outubro de 2016 a Abril de 2017.
O estudo é do tipo Ensaio Clínico Piloto Controlado e Randomizado, e foi realizado com a amostra composta por conveniência por pessoas com AVEi que estiveram aptos a participarem. Os critérios de inclusão eram pessoas de ambos os sexos, na faixa etária de 45 a 65 anos, com pelo menos 12 meses após o AVEi. Foram excluídos do estudo os que se recusaram a participar, os que tinham comprometimento cognitivo que os impedissem de responder os questionários, os que apresentassem perdas de visão, audição e outras doenças associadas que comprometeria a qualidade de vida e os que tinham patologias prévias como: amputações, sequelas de traumas e presença de deformidades severa.
As variáveis dependentes ou de desfecho da amostra foram o controle e equilíbrio postural, qualidade de vida. E as variáveis independentes ou preditoras foram, sexo, faixa etária, estado civil, tipo do AVE, nível de escolaridade, local de moradia, tempo de tratamento fisioterapêutico e os exercícios proprioceptivos e eletroestimulação funcional de tronco.
Na primeira etapa para elaboração do estudo foi realizada uma explicação minuciosa a respeito da pesquisa para os participantes, visando a importância, benefícios e o objetivo da mesma, sendo solicitado em seguida, assinatura Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento (TCLE) pelos mesmos, autorizando sua participação no estudo, conforme as normas éticas da resolução 466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa com seres humanos.
Na segunda etapa, foi aplicada aos indivíduos a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB), para avaliar a capacidade e o desempenho do equilíbrio, desenvolvida por Katherine Berg, traduzida e adaptada a versão brasileira por Miyamoto. A escala é composta por 14 itens comuns ao dia a dia com objetivo de avaliar controle postural estático e dinâmico. Sua pontuação máxima é de 56 pontos e mínima de 0, onde cada teste possui cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos.13
Para avaliar e monitorar o controle postural foi aplicada a Escala de Avaliação Postural para Pacientes após AVE (PASS), que pode ser aplicada em diferentes níveis de dificuldade, mesmo em indivíduos com grande déficit de postura. É formada por 12 itens que possuem o objetivo de avaliar a capacidade do indivíduo, alterando ou mantendo uma dada postura, na posição de pé, sentado ou deitado. Foi utilizado um cronômetro na aplicação da escala. Sua pontuação mínima é 0, sendo prevista a pior função e a máxima é 36, obtendo melhor função.15 Na terceira etapa, ocorreu a separação dos grupos, através dos números randômicos copyright©2017 Intemodino Group s.r.o, sendo 2 de grupo controle e 2 grupo experimental. O Grupo Controle, foi submetido ao treinamento de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) com técnica antagonistas, sendo escolhida a reversão de estabilização de tronco, com o indivíduo permanecido sentado, o terapeuta posicionado anteriormente ao mesmo, utilizando contato abaixo das clavículas, com as mãos em forma de concha. Foram realizadas 3 series de 4 minutos contínuos e 1 minuto e 30 segundos para descanso entre as atividades. Segundo Adler16, a FNP promove contrações estáticas com resistência oposta suficiente para prevenir o movimento do paciente. Com o intuito em auxiliar o indivíduo no processo de reabilitação ou na melhora de sua condição física, coordenação motora e aumento de amplitude de movimento. Foram realizadas 2 sessões por semana em dias alternados, com duração de 45 minutos cada sessão, durante 2 meses, completando total de 10 sessões de treinamento. O Grupo Experimental, teve o treinamento também designado com exercícios proprioceptivos, porém associados a eletroestimulação funcional Fes Vif 995 Dual Quark, utilizando eletrodos, posicionados nos músculos grande dorsal e obliquo externo, não coláveis tamanho médio e gel condutor tradicional. Foram utilizados os seguintes parâmetros: Largura de pulso 250 µs; Frequência de 30Hz e intensidade a nível de contração muscular visível, o tempo da rampa de contração utilizado foi 6 segundos e o tempo da rampa de relaxamento 6 segundos, com duração de 15 minutos. Através de pequenas correntes elétricas o FES estimula nervos que se conectam à músculos paralisados, provocando ativação de unidades motoras, consequentemente ocorre contração dos músculos. Foram realizadas 2 sessões por semana em dias alternados, com a duração de 5 minutos para cada sessão, durante 2 meses, completando
total de 10 sessões de treinamento. Os participantes de ambos os grupos foram avaliados em dois momentos distintos, no início do tratamento fisioterapêutico e na última sessão do tratamento. Sendo, submetidos aos mesmos instrumentos de avaliação inicial no sentido de comparar se houve diferença entre os grupos com relação ao controle/equilíbrio postural.
A estatística descritiva foi utilizada para determinar as medidas de tendência central e variação, tais como, número mínimo, número máximo, média, desvio padrão. Foi utilizado o teste de Wilcoxon, na escala PASS, para determinar se 2 populações relacionadas (Antes e Depois) possuíam a mesma distribuição. Previamente fixado o nível alpha = 0,05 para rejeição da hipótese de nulidade. Todo o processamento estatístico foi suportado pelo software SPSS STATISTICS versão 22.0.
3 RESULTADOS
A amostra inicial foi composta por 6 voluntários, porém por motivos como falta de disponibilidade, problemas de saúde e desistências, a amostra final contou com 4 voluntários. Sendo três indivíduos do sexo feminino (75%) e um do sexo masculino (25%), com idades variando de 45 a 65 anos e apresentando diagnostico topográfico variado com prevalência de hemiplegia a esquerda (75%), possuindo média de idade em 54 anos.
Na EEB, as médias dos valores obtidos na pré-intervenção comparados a pós intervenção fisioterapêutica, um grupo apresentou diferença significativa, o Grupo Experimental (GE), (P=0.002) e GC (P=0.516). Verificou-se no equilíbrio dinâmico e estático, de modo geral que houve ganhos positivos no GE de maneira que demonstrou antes da intervenção uma redução bastante significativa. (Tabela 1)
Tabela 1- Distribuição descritiva dos dados quanto às características na escala de equilíbrio de Berg.
Grupos Mínim o Máxim o Mé dia D P Experimental Antes 39 51 46 7. 071 Experimental Depois 51 53 52 1. 414 Controle Antes 43 46 44 2. 828 Controle Depois 49 51 50 2. 828
Na PASS foram observados ganhos em ambos os grupos pós-intervenção com valores diferentemente significativos nas médias de porcentagens obtidas. Tendo o GE demonstrado um significativo ganho no controle postural do tronco, evidenciado no item 7 (De sentado na extremidade da marquesa para decúbito dorsal). Os itens 2, 3, 4, 5, 6, foram observados ganhos posturais em ortostatismo, os demais itens avaliados não ocorreram alternância nas médias dos valores das avaliações antes e após a intervenção, desta maneira, evidencia de forma positiva a intervenção fisioterapêutica no GE. (Tabela 2)
Tabela 2- Distribuição das indivíduos no controle postural caracterizada pela PASS.
Grupos Itens Pré-intervenção (%) Pós intervenção (%) P-Valor Controle
Sentar-se sem apoio 80.00 100.00
0.516
Estar de pé com apoio 100.00 100.00
Estar de pé sem apoio 60.00 100.00
De pé sobre a perna não hemiparética 70.00 50.00
De pé sobre a perna hemiparética 16.66 33.33
De pé para sentado 83.33 100.00
De sentado na extremidade da
marquesa para decúbito dorsal 76.66 100.00
De decúbito dorsal para o lado afetado 83.33 100.00 De decúbito dorsal para o lado não
afetado 93.33 100.00
De decúbito para sentado na
extremidade da marquesa 100.00 100.00
De sentado para a posição de pé 100.00 100.00
Em pé, apanhar uma caneta no chão 100.00 100.00
Experimental
Sentar-se sem apoio 100.00 100.00
0.034*
Estar de pé com apoio 60.00 100.00
Estar de pé sem apoio 83.33 100.00
Estar de pé sobre a perna não
hemiparética 33.33 83.33
De pé sobre a perna hemiparética 16.66 33.33
De pé para sentado 83.33 100.00
De sentado na extremidade da
marquesa para decúbito dorsal 83.33 100.00
De decúbito dorsal para o lado afetado 100.00 100.00 De decúbito dorsal para o lado não
afetado 100.00 100.00
De decúbito para sentado na
extremidade da marquesa 100.00 100.00
De sentado para a posição de pé 100.00 100.00
Em pé, apanhar uma caneta no chão 100.00 100.00
4 DISCUSSÃO
Na presente pesquisa houve uma maior frequência do sexo feminino (75%) tendo em vista que há um maior número de mulheres coletadas por conveniência e disponibilidade. Porém a prevalência de homens com AVE foi evidenciada de forma oposta, segundo Botelho16, com 19% a mais do que relacionado ao sexo feminino. Corroborando com botelho, bensenor17, afirma que 1,6% da população mundial afetada pela doença pertence ao sexo masculino. Conforme relacionado com este dado, é possível mencionar que a população feminina, tende a preocupar-se mais em procurar serviços de saúde e, devido a isto apresenta maior expectativa de vida.18
Quanto a idade dos voluntários, no presente estudo foi observado uma média de 54 anos, a qual concorda em parte, com Falcão19 que foi de 52 anos. Segundo a organização Mundial de AVC (World Stroke Organization) relata que ao menos uma a cada seis indivíduos no mundo terá um AVEI ao longo de sua vida.
Em relação avaliação EEB era esperado com a utilização da estimulação elétrica funcional nos músculos grande dorsal (GD)e obliquo externo(OE) do lado hemiparético dos indivíduos no GE, que houvesse aumento das medidas em função de ganho de equilíbrio, de fato ocorreu melhora na propriocepção desta população após intervenção fisioterapêutica. Sendo possível visualizar, o ganho nas média da pós avaliação no GE.
A visão, sensibilidade vestibular e periféricas associados aos comandos centrais e respostas neuromusculares proveniente da força adjunto ao tempo de execução compõem o equilíbrio.20 Segundo Kenneth e Behm21, afirmam em sua pesquisa melhora significativa na marcha de um indivíduo que recebeu fortalecimento muscular (17,6%).
Quanto aos dados da escala de PASS, foram verificadas alterações posturais importantes no tronco e nos seguimentos acometidos quando comparados a região contralateral, onde nenhum dos pacientes citou ter realizado consciência corporal, antes da intervenção fisioterapêutica. A imagem corporal é “a percepção da localização precisa e relacionamento das partes corporais”, onde de maneira geral é composta por fatores que favorecem ao auto conhecimento do corpo.22 Corroborando, Campelo23 e Lajoie24 afirmam que alguns estudos, a percepção de partes corporais é de grande importância para a manutenção postural.
Após a intervenção realizada com a utilização da eletroestimulação funcional no ventre dos músculos GD e OE, foi visto que houve ganho significativo do controle postural e propriocepção. Vários itens da PASS relataram melhora, sendo a mais evidente no GE, a qual após intervenção obteve (P=0.034) e o GC obteve (P=0.516). Concordando com Santos25 afirmando que a “hipertrofia tecidual, o incremento de força e a melhora da endurance muscular
alcançados ao longo de uma intervenção prolongada com a FES podem estar diretamente relacionados à recuperação motora funcional”.
Existe grande escassez na literatura de estudos científicos que utilizem a eletroestimulação em músculos do tronco com objetivo de se obter ganhos posturais, tendo em vista uma forma positiva na comparação dos resultados desta pesquisa com outras já publicadas. Corroborando, foi verificado por Santos25, em sua revisão sistemática de literatura,
ao comparar artigos sobre a atuação da fisioterapia utilizando eletroestimulação funcional, datados de 2000 a 2014 disponíveis em várias bibliotecas de dados, sendo avaliada com mínimo de 5 pontos na escala PEDro, o qual constatou carência de estudos na área.
5 CONCLUSÃO
Diante do exposto foi possível verificar com os estudos realizados a partir da presente pesquisa, que o uso da estimulação elétrica funcional nos pontos motores dos músculos oblíquo externo e grande dorsal, associado ao FNP de tronco, foi eficaz no ganho de controle postural, propriocepção e relativo ganho da mobilidade dos membros acometidos.
Mediante a falta de estudos e número de amostra ter sido pequeno, torna-se necessário a realização de mais estudos acerca do tema na tentativa de explorar melhor a utilização da eletroestimulação no AVE isquêmico e, desta forma, contribuir positivamente na vida da população estudada.
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