Conduta diante de um acidente por extravasamento de hipoclorito de sódio
durante tratamento endodôntico: Relato de caso
Conduct facing a case of an accident due to the sodium hypochlorite leakage
during endodontic treatment: Case report
DOI:10.34117/bjdv6n6-218
Recebimento dos originais: 08/05/2020 Aceitação para publicação: 09/06/2020
Rosana Maria Coelho Travassos
Formação acadêmica: Doutora em Odontologia Instituição: Universidade de Pernambuco
Endereço: Av. General Newton Cavalcanti, 1650 Camaragibe – PE. CEP: 54.753-220 E-mail: travassos.rosana@gmail.com
Jhony Herick Cavalcanti Nunes Negreiros
Formação acadêmica: Doutorando em Odontologia com área de concentração em Clínica Integrada Instituição: Universidade Federal de Pernambuco
Endereço: Av. Prof. Moraes Rego, 1235 Recife – PE. CEP: 50670-901 E-mail: jhonyherick@gmail.com
Juliana da Costa Silva
Formação acadêmica: Cirurgiã-Dentista
Instituição: Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco – FOP-UPE.
Endereço: Rua Mario Bhering, 140 Recife – PE. CEP: 52.110-090 E-mail: ju.costa.s@hotmail.com
Lívia Mirelle Barbosa
Formação acadêmica: Doutoranda em Odontologia com área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Instituição: Universidade de Pernambuco
Endereço: Av. General Newton Cavalcanti, 1650 Camaragibe – PE. CEP: 54.753-220 E-mail: dra.liviabarbosa@gmail.com
Lívia Maria Lopes de Oliveira
Formação acadêmica: Doutoranda em Odontologia com área de concentração em Clínica Integrada Instituição: Universidade Federal de Pernambuco
Endereço: Av. Prof. Moraes Rego, 1235 Recife – PE. CEP: 50670-901 E-mail: livialopesperiodontia@gmail.com
RESUMO
O hipoclorito de sódio (NaOCl) é o irrigante endodôntico mais comumente utilizado durante o preparo químico mecânico dos canais radiculares, atuando como solvente tecidual. A ação do NaOCl pode não se restringir, entretanto, a parede dos canais radiculares, considerando o risco de extravasamento da solução para os tecidos periapicais, via forame. O objetivo deste relato é descrever um caso de complicação endodôntica de um incisivo lateral superior direito (dente 12), por extravasamento do NaOCl a 2,5%, com formação de edema e enfisema difusos em face, com a finalidade de discutir sobre a causa e conduta clínica diante desse tipo de complicação. A conduta
terapêutica imediata, por meio da irrigação do canal radicular com soro fisiológico, solução de hidróxido de cálcio e medicação intracanal associadas a prescrição medicamentosa, foi efetiva para o controle da dor e prevenção de complicações adicionais para esse caso.
Palavras-chave: Edema. Acidentes. Complicações intraoperatórias. Endodontia.
ABSTRACT
Sodium hypochlorite (NaOCl) is the most commonly used endodontic irrigator during the mechanical chemical preparation of root canals, acting as a tissue solvent. The action of NaOCl may not be restricted, however, to the root canal wall, considering the risk of leakage of the solution to the periapical tissues via the foramen. The purpose of this report is to describe a case of endodontic complication of an upper right lateral incisor (element 12), due to 2.5% NaOCl leakage, with the formation of diffuse edema and emphysema in the face, in order to discuss the cause and clinical conduct in the face of this type of complication. The immediate therapeutic approach, by irrigating the root canal with saline, calcium hydroxide solution and intracanal medication associated with drug prescription, was effective in controlling pain and preventing further complications in this case.
Key words: Edema. Accidents. Intraoperative complications. Endodontics.
1 INTRODUÇÃO
O hipoclorito de sódio (NaOCL) é o irrigante endodôntico mais comumente utilizado como substância química auxiliar durante o preparo de canais radiculares, em razão de sua atividade antimicrobiana, como solvente tecidual e pelo baixo custo.1 O íon hipoclorito oxida irreversivelmente as enzimas, encerrando assim as atividades metabólicas dos tecidos ou organismos com os quais entra em contato. A reação do NaOCl com lipídios e aminoácidos no tecido pulpar leva à necrose por liquefação em poucos minutos.2
A ação do NaOCl pode não se restringir, entretanto, ao tecido necrótico confinado entre as paredes dos canais radiculares, considerando o risco de extravasamento da solução para os tecidos periapicais, via forame.3 Em contato com os tecido vitais, o NaOCl promove hemólise e ulceração, inibindo a migração de neutrófilos e destruindo células endoteliais e fibroblastos.4 Os achados clínicos são variados, indo de queixa imediata de dor intensa, formação rápida de edema, com ou sem hematoma, além de hemorragia através do canal radicular, disfagia e dispneia.3,5
Algumas possíveis causas têm sido levantadas para explicar por que esses acidentes acontecem. Psimma e Boutsioukis5 (2019) mencionam àquelas relacionadas a diferenças de pressão
entre o fluxo do irrigante e a dos tecidos periapicais, associadas ou não a fatores anatômicos. As técnicas de irrigação, como às que aperfeiçoaram a penetração do NaOCl no terço apical da raiz, bem como agulhas de extremo aberto e sua altura no interior do sistema de canais radiculares também foram mencionadas. Há falhas, entretanto, relacionadas a compreensão dos mecanismos e fatores de risco associados a esse extravasamento.
A principal fonte de informações clínicas relacionadas a acidentes com NaOCl, são estudos retrospectivos não controlados, considerando que a elaboração de ensaios clínicos, não é factível em razão de considerações éticas. Apesar de relatos de caso fornecerem informações limitadas, por não haver controle de possíveis variáveis confundidoras, eles são importantes para nortear condutas e levantar eventuais fatores de risco relacionados em indivíduos com diferentes características. Nesse sentido, este relato teve por objetivo descrever um caso de complicação endodôntica de um incisivo lateral superior direito (dente 12) com NaOCl a 2,5%, com formação de edema e enfisema difusos em face, com a finalidade de discutir sobre a causa e conduta clínica diante desse tipo de complicação.
2 RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 18 anos, procurou a Clínica de Atenção Básica II (CAB II) da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco (FOP-UPE), para realização do tratamento endodôntico do 12 (incisivo lateral superior direito). Na anamnese, a paciente relatou não ter nenhum problema de saúde, como também não tomar nenhum tipo de medicação ou ter alergia à fármacos. Após o exame físico e análise radiográfica periapical, foram tidos os diagnósticos de necrose pulpar e lesão periapical crônica (lesão periapical circunscrita e visível radiograficamente).
A paciente foi submetida à abertura coronária e isolamento absoluto. O preparo cervical e médio foi realizado com brocas de Gates Glidden de números 5, 4, 3 e 2. A broca Gates Glidden de número 2, corresponde a uma lima tipo K de número 70. Dessa maneira, o preparo escalonado continuou com as limas K de números: #60, #55, #50, #45, #40, #35, #30, sendo utilizado como agente irrigante o hipoclorito de sódio 2,5% e usada a técnica de irrigação manual com seringa de 10ml, de formulação farmacêutica pronta para uso. Essa última lima atingiu o comprimento real do instrumento (CRI), este que é determinado pelo comprimento aparente do dente menos 2 mm (CAD – 2mm).
Em continuidade, foi realizada odontometria radiográfica, com o que se pôde determinar o comprimento real de trabalho (CRT). Definido o CRT, foi realizado o preparo apical com limas tipo K-Flexofile de número #35 e #40. Após essa etapa, o canal foi novamente irrigado no CRT, com hipoclorito de sódio 2,5% e, nesse momento, a paciente relatou dor intensa de grau 8 na escala visual analógica e queimação local (Imagem 1). Após poucos minutos, foi observado edema difuso na região infraorbitária de rápida evolução, associado à crepitação durante à palpação do local, compatível com enfisema subcutâneo, além de equimose e edema em lábio superior no lado direito (Imagens 2A e B), com sangramento abundante pela câmara pulpar do 12. Ademais, foi questionado se a paciente apresentava sensação de dispneia ou disfagia, tida a resposta negativa aos sintomas.
Imagem 1 – Aspecto imediato da lesão em mucosa bucal após extravasamento de hipoclorito de NaOCl a 2,5%.
Fonte: Autoria própria
Imagens 2 A e B – (A) Aspecto extraoral minutos após o acidente, com formação de edema e equimose em terço médio direito da face. (B) Aspecto intraoral evidenciando edema e equimose em mucosa do lábio superior no lado direito.
A B
Fonte: Autoria própria
Diante do acidente com o extravasamento da solução irrigadora na região periapical, foi iniciada a irrigação do canal radicular com soro fisiológico associado ao hidóxido de cálcio (água de cal). No canal, uma agulha Navitip 30ga (Ultradent©) foi introduzida com o objetivo de aspirar completamente o sangue e diminuir a quantidade de hipoclorito extravasado. Em sequência foi realizada a secagem do canal com pontas de papel absorvente Nº40 (Maillefer – Dentsply©), para assim preencher todo o conduto com a medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio, o Ultracal (Ultradent©), e selamento da câmara pulpar com pelota de algodão estéril na embocadura do canal e ionômero de vidro restaurador.
Foi realizada a prescrição medicamentosa por via oral de Predisin 20 mg – 1 comprimido a cada 12 horas por 5 dias; Dipirona monoidratada 1g – 1 comprimido a cada 6 horas por 3 dias e Amoxicilina 875 mg – 1 comprimido revestido a cada 12 horas por 7dias. Após 72 horas da complicação a paciente foi atendida e visualizou-se equimose periorbital residual e edema no terço médio da face no lado direito, podendo-se constatar involução do quadro associado à complicação por extravasamento, sem apresentação de áreas necróticas nos tecidos ósseo e conjuntivo mucoso afetados (Imagem 3). Nessa mesma consulta, realizou-se renovação do Ultracal e novo selamento da câmara pulpar.
Imagem 3 - Aspecto extraoral 72 horas após o acidente com extravasamento de NaOCl a 2,5%, com presença de equimose periorbital residual e edema no terço médio da face no lado direito.
Fonte: Autoria própria
No décimo dia de acompanhamento do caso, foi observada regressão completa do edema e equimose em face, como também ausência de queixa de sintomatologia dolorosa pela paciente (Imagem 4). O Ultracal foi mantido até a obturação do canal, a qual foi realizada após 15 dias da complicação, com cone de guta-percha Nº40 (Maillefer – Dentsply©) como principal e cones acessórios F (Maillefer – Dentsply©), o cimento utilizado foi Sealer 26 (Dentsply Sirona©), pela técnica da condensação lateral ativa. A câmara pulpar foi selada com cimento de ionômero de vidro para restauração e resina composta.
Imagem 4 – Aspecto extraoral 10 dias após o acidente, evidenciando regressão completa do edema e equimose em face.
Fonte: Autoria própria
3 DISCUSSÃO
O caso apresentado foi de um acidente por extravasamento periapical de solução de hipoclorito de sódio 2,5% durante tratamento endodôntico do dente 12 (incisivo lateral superior direito) em uma paciente do sexo feminino. Apesar da falta de evidências científicas, a diminuição da densidade óssea em mulheres quando comparada aos homens, como também a fina espessura do osso cortical alveolar que envolve as raízes dos dentes superiores, parecem ser dois fatores contribuintes que permitem a disseminação de NaOCl nos tecidos moles circundantes.3,5
Existem outros agentes irrigantes utilizados na endodontia como o peróxido de hidrogênio, a clorexidina e a solução salina. Entretanto, o hipoclorito de sódio é o irrigante comumente usado. As concentrações de hipoclorito de sódio variam de 0,5% a 5,2%, as quais são aplicadas aos canais durante e após a preparação mecânica, tendo a faixa efetiva de concentração de hipoclorito de sódio entre 2,5% a 5,25%. Mesmo com a disponibilidade de outros agentes irrigantes, justifica-se o uso do NaOCl devido a seu alto pH, aos íons hidroxila que alteram a integridade da membrana citoplasmática dos microrganismos, provocando inibição enzimática irreversível e às alterações biossintéticas no metabolismo celular e degradação de fosfolipídios por peroxidação líquida. Além disso, tem atividade antifúngica, interrompe ou remove biofilmes, tem forte ação dissolvente na presença de tecido orgânico e microrganismos, decompondo proteínas em aminoácidos, e propriedade hemostática.6
Entender os fatores de risco é importante para que se evitem acidentes como também melhorar a conduta clínica durante o tratamento endodôntico. As causas iatrogênicas são responsáveis pela maioria das lesões por extravasamento segundo Farook et al.7 (2014), tendo o mesmo acontecido neste caso. Ainda pelos autores, técnicas de irrigação inadequadas, a exemplo da ponta da seringa de
irrigação sendo inserida no canal radicular impedindo o fluxo passivo de irrigante, resultarão em força inadequada e irrigação contra resistência. Ademais, os sistemas de irrigação por pressão negativa são eficazes na desinfecção do terço apical, minimizando o risco de extravasamento. Deve-se atentar também à perfuração iatrogênica, o que pode resultar em comunicação entre o ligamento periodontal e o canal radicular. Outros fatores como diferença na angulação entre coroa e raiz, aumento da patência do forame apical, aumento da concentração do NaOCl, reabsorção da raiz, forame apical amplo (em dentes com rizogênese incompleta), anatomia dos dentes em relação ao osso alveolar ou reabsorção óssea em região de periápice, deixando a raiz em contato direto com tecidos moles, devem ser bem avaliados pois podem aumentar o risco de extravasamento.
Durante o processo de irrigação, Segundo Basrni8 (2015), deve-se considerar se os sistemas
escolhidos podem levar a irrigação até ao ápice do canal e se a irrigação é capaz de ir a áreas que não podem ser alcançadas com instrumentação mecânica, tais como canais laterais, canais acessórios e deltas. Lopes e Siqueira9 (2015) afirmam que no interior de um canal, o alcance do jato da solução irrigante alcança de 3 a 4 mm apical da ponta da agulha. Assim, na irrigação-aspiração convencional, a agulha de irrigação deve ser introduzida o mais próximo do comprimento de trabalho para aumentar a eficiência da irrigação-aspiração. A agulha de menor diâmetro recomendada para a irrigação é a de nº 30 (0,3 mm).
Segundo Chow10 (1983) Alguns fatores que demonstram melhorar a eficácia da irrigação convencional foram: maior proximidade da agulha de irrigação com o ápice radicular, e maior volume da irrigação, entretanto, quanto mais perto a agulha é posicionada do tecido periapical, maior a chance de extrusão periapical do irrigante. A introdução do irrigante, de forma lenta, em combinação com movimento contínuo das mãos, minimizará os acidentes causados com NaOCl, como o travamento da agulha dentro do canal radicular.11
Guivarc’h et al.3 (2017) realizaram uma revisão sistemática focada em relatos de casos endodônticos com o objetivo principal identificar, sintetizar e apresentar uma análise crítica dos dados disponíveis sobre acidentes com o uso de hipoclorito de sódio. De acordo com a sintomatologia, os autores afirmaram que 86,5% dos casos apresentaram dor severa após o extravasamento, mesmo que anestesiado, com 32,7% tido hemorragia pelo canal radicular, edema local perfazendo 94,2%, apresentando-se dentro de poucos minutos até algumas horas após o acidente, e hematomas faciais imediatos ou secundários (57,7%). Esses dados corroboram com os encontrados neste caso, com a paciente relatando sintomatologia álgica aguda no instante ao extravasamento, com aparecimento de tumefação local, hemorragia via canal radicular e hematoma na região interna e externa do lábio superior. Ainda pelos autores, o edema apresentado pode ser geralmente grande e difuso (semelhante à celulite), estendendo-se intra e extraoralmente além do local do dente afetado, podendo às vezes
resultar em oclusão palpebral decorrente do edema, o que também pôde ser observado neste caso. A presença de sintomas do tipo enfisema após extravasamento de NaOCl, com pacientes apresentando crepitação, foi de apenas 3,8% dos casos da revisão. Esse dado mostra que o enfisema, mesmo não sendo um sinal comum nesses casos, deve ser investigado clinicamente.
Foi realizada irrigação do canal radicular deste caso com água de cal. De acordo com a revisão sistemática,3 a irrigação do canal após o acidente foi realizada por 34,6% dos casos, principalmente com solução salina. Os autores também relataram o uso de clorexidina em vez de solução salina por alguns casos. No entanto, seu uso deve ser evitado para evitar a formação de um potencial precipitado tóxico, que pode ocorrer após a combinação com NaOCl. De acordo com os achados do estudo de Oliveira, Jorge, Carvalho, Koga-Ito e Valera12 (2007) justifica-se o uso do hidróxido de cálcio como
solução irrigante endodôntica pela propriedade desintoxicante de endotoxinas nos canais radiculares e por alterar as propriedades das lipoproteínas bacterianas, o que estimula a produção de anticorpos pelos linfócitos B, não sendo encontrados tais resultados com as soluções de hipoclorito de sódio (2,5% e 5,25%) e clorexidina a 2%. Os pesquisadores ainda afirmam que o hidróxido de cálcio apresenta um efeito desintoxicante de endotoxinas quando usado como medicamento intracanal por pelo menos 7 dias, alterando algumas propriedades biológicas das lipoproteínas bacterianas como a capacidade de estimular a produção de prostaglandina E2 e TNF- por monócitos e anticorpos por linfócitos B. Neste caso, o hidróxido de cálcio como medicação intracanal foi mantido por 15 dias até a obturação do canal, para que todas as propriedades esperados da medicação pudessem chegar aos efeitos desejáveis.
Diretrizes para o manejo de lesões por extravasamento de hipoclorito de sódio são descritas na literatura científica, divididas em duas modalidades: em relação à gravidade da lesão e relativo ao tempo da lesão, o que inclui tratamento imediato, inicial e tardio.7 Entretanto, mesmo que inúmeros relatos de casos e várias revisões abordem o manejo de acidentes com hipoclorito de sódio, ainda não há consenso. As intervenções sugeridas dependem da gravidade do acidente. Acidentes leves podem não exigir nenhuma intervenção especial, enquanto casos moderados podem ser administrados em ambulatório.5
Como forma de tratar, Bither e Bither13 (2013) sugerem que o controle inicial da dor aguda
pode ser alcançado pelo bloqueio nervoso anestésico. Podem ser usados analgésicos para diminuir a dor, cobertura antibiótica profilática por 7 a 10 dias para evitar infecção secundária ou disseminação de infecção presente e terapia esteroide com metilprednisolona por 2 a 3 dias para controlar a reação inflamatória. Muito importante o contato diário para monitorar a recuperação no tocante ao controle da dor, infecção secundária e segurança de modo geral, tranquilizar o paciente sobre a longa resolução da reação inflamatória e fornecer ao paciente instruções verbais e escritas dos cuidados domiciliares.
Todas essas medidas foram tomadas no presente caso, observando-se involução do quadro após 72 horas e regressão completa a partir do décimo dia de acompanhamento.
De acordo com Psimma e Boutsioukis5 (2019), a obturação do canal pode ser realizada após a diminuição dos sintomas agudos, como ocorreu com o caso apresentado, mas o protocolo de irrigação deve ser modificado para evitar a recorrência do acidente. As modificações podem incluir o uso de um irrigante inerte (por exemplo, solução salina) em vez de hipoclorito de sódio, irrigando a uma taxa de fluxo mais baixa ou mais longe do tempo de trabalho; introdução do irrigante de forma lenta, com movimento contínuo das mãos, evitando o travamento da agulha dentro do conduto; uso de uma agulha de ponta fechada com saída lateral, em vez de uma de ponta aberta ou até o uso de um sistema de irrigação por pressão negativa para a entrega de irrigantes em vez de uma seringa e agulha.
4 CONCLUSÕES
A conduta terapêutica imediata instituída para este caso, por meio de aspiração, irrigação com água de cal, medicação intracanal e associação de prescrição medicamentosa, foi efetiva para o controle da dor e prevenção de complicações adicionais. É de grande relevância respeitar o limite apical de introdução da agulha, evitando assim o extravasamento indesejado da solução irrigante para os tecidos periapicais. Ademais, cada situação clínica deve ser cuidadosamente avaliada antes da intervenção para diminuírem-se os riscos de acidentes durante o tratamento endodôntico.
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